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DIABETES MELLITUS
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da
rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-2059-5
Quadro 6 Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1 ..... 49
Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM ..... 103
Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM ... 143
Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos ........... 143
LISTA DE TABELAS
Referncias.....................................................................................................................................................23
2R
astreamento, Diagnstico e Acompanhamento da Pessoa com Diabetes Mellitus
na Ateno Bsica.................................................................................................................. 25
2.1 Introduo................................................................................................................................................27
2.2 Rastreamento...........................................................................................................................................27
2.4 Diagnstico..............................................................................................................................................30
2.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvel.............34
2.6.1 Histrico.........................................................................................................................................35
2.7.1 Histria...........................................................................................................................................38
3.1 Introduo................................................................................................................................................47
3.5 Acompanhamento...................................................................................................................................60
Referncias.....................................................................................................................................................62
4.1 Introduo................................................................................................................................................67
4.2.2 Hipoglicemia..................................................................................................................................69
Referncias.....................................................................................................................................................83
5.1 Introduo................................................................................................................................................93
5.2 Fisiopatologia..........................................................................................................................................94
5.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM para preveno da ulcerao nos ps......103
Referncias...................................................................................................................................................106
6.1 Introduo..............................................................................................................................................111
6.2 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel para adultos com
glicemia alterada ou diabetes mellitus na AB...........................................................................................111
Referncias..................................................................................................................................................122
7.1 Introduo..............................................................................................................................................129
Referncias..................................................................................................................................................133
8.1 Introduo..............................................................................................................................................137
8.2 Consulta de Sade Bucal para pessoas com DM tipo 2 na Ateno Bsica........................................138
Referncias..................................................................................................................................................145
Apndices................................................................................................................................ 147
Anexos..................................................................................................................................... 157
Anexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino.....158
Anexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino........ 159
DIABETES MELLITUS
Nesta Coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for
Evidence Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of
Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico.
Grau de
Nvel de Evidncia Exemplos de Tipos de Estudo
Recomendao
Ensaios clnicos randomizados e reviso de
A Estudos consistentes de nvel 1.
ensaios clnicos randomizados consistentes.
Estudos de coorte, caso-controle e
Estudos consistentes de nvel ecolgicos e reviso sistemtica de estudos
B 2 ou 3 ou extrapolao de de coorte ou caso-controle consistentes ou
estudos de nvel 1. ensaios clnicos randomizados de menor
qualidade.
Estudos de nvel 4 ou
Sries de casos, estudos de coorte e caso/
C extrapolao de estudos de
controle de baixa qualidade.
nvel 2 ou 3.
Opinio de especialistas desprovida de
Estudos de nvel 5 ou estudos
avaliao crtica ou baseada em matrias
D inconsistentes ou inconclusivos
bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com
de qualquer nvel.
animais).
Fonte: CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2009.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de
diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American
College of Physicians, AmericanThoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL,
2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da
avaliao da fora da recomendao.
14 A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma
determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel
que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.
O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, moderada, baixa ou de muito baixa
qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias.
Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta
qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade e de sries/relatos de casos como
de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE:
<www.cebm.net>, <www.gradeworkinggroup.org>.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels
of Evidence (March 2009). 2009. Disponvel em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>.
GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength
of recommendations. BMJ, London, v. 336, p. 924-6, 2008a.
GUYATT G. H. et al. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ,
London, v. 336, p. 995-998, 2008b.
Panorama do
Diabetes Mellitus e a
Organizao da Linha 1
de Cuidado
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A prevalncia de DM nos pases da Amrica Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhes de
pessoas e projetada para 40 milhes, em 2030. Nos pases europeus e Estados Unidos (EUA) este
aumento se dar, em especial, nas faixas etrias mais avanadas devido ao aumento na expectativa
de vida enquanto que nos pases em desenvolvimento este aumento ocorrer em todas as faixas
etrias, sendo que no grupo de 45 a 64 anos, a prevalncia ser triplicada e, duplicada nas faixas
etrias de 20 a 44 anos e acima de 65 anos (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). No
Brasil, dados da Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito
Telefnico (Vigitel), de 2011, mostram que a prevalncia de diabetes autorreferida na populao
acima de 18 anos aumentou de 5,3% para 5,6%, entre 2006 e 2011. Ao analisar esse dado de acordo
com o gnero, apesar do aumento de casos entre os homens, que eram 4,4%, em 2006, e passaram
para 5,2%, em 2011, as mulheres apresentaram uma maior proporo da doena, correspondendo
a 6% dessa populao. Alm disso, a pesquisa deixou claro que as ocorrncias so mais comuns
em pessoas com baixa escolaridade. Os nmeros indicam que 7,5% das pessoas que tm at oito
anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das pessoas com mais de 12 anos de estudo, uma
diferena de mais de 50% (BRASIL, 2011). O levantamento apontou, tambm, que o DM aumenta
de acordo com a idade da populao: 21,6% dos brasileiros com mais de 65 anos referiram a
doena, um ndice bem maior do que entre as pessoas na faixa etria entre 18 e 24 anos, em que
apenas 0,6% so pessoas com diabetes. Com relao aos resultados regionais da pesquisa, a capital
com o maior nmero de pessoas com diabetes foi Fortaleza, com 7,3% de ocorrncias. Vitria teve
o segundo maior ndice (7,1%), seguida de Porto Alegre, com 6,3%. Os menores ndices foram
registrados em Palmas (2,7%), Goinia (4,1%) e Manaus (4,2%) (BRASIL, 2011).
estimado que o Brasil passe da 8 posio, com prevalncia de 4,6%, em 2000, para a 6
posio, 11,3%, em 2030. Os fatores de risco relacionados aos hbitos alimentares e estilo
de vida da populao esto associados a este incremento na carga de diabetes globalmente
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
indivduos diagnosticados com DM tipo 2 desconheciam ter a doena, o que contribui de forma
significativa para que, no momento do diagnstico, j tenhamos a presena de alteraes micro
e macrovasculares no organismo.
Na maioria dos pases desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa bsica do bito, verifica-se
que o DM aparece entre as principais causas, entre a quarta e a oitava posio (SCHMIDT et al., 2011).
20 No Brasil, ocorreram, em 2009, 51.828 mortes por diabetes. Houve um aumento de 24%, entre 1991 e
2000 (de 34/100.000 bitos para 42/100.000 bitos), seguido por um declnio de 8%, entre 2000 e 2009
(de 42/100.000 para 38/100.000) (BRASIL, 2011).
Estudos internacionais sugerem que o custo dos cuidados relacionados ao diabetes cerca de
duas a trs vezes superior aos dispensados a pacientes no diabticos e est diretamente relacionado
com a ocorrncia de complicaes crnicas (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2009).
A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vivem com DM
mostra a necessidade da implantao de polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades
dessas pessoas e de suas famlias, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida.
Por que no se consegue alcanar melhores resultados nos indicadores em relao ao DM?
Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das
Linhas de Cuidado (Apndice A).
Vale ressaltar que, apesar de em geral as linhas de cuidado ainda serem organizadas por
doenas, essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente o DM
est associado a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar que no h necessidade
de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo
fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual
problema ela possui.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Referncias
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construo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sade
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24
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999.
Rastreamento, Diagnstico
e Acompanhamento da
Pessoa com Diabetes 2
Mellitus na Ateno Bsica
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
2.1 Introduo
Algumas aes podem prevenir o diabetes e suas complicaes. Essas aes podem ter como
alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doena (preveno primria) e assim iniciar
cuidados preventivos; alm de rastrear quem tem diabetes, mas no sabe (preveno secundria),
a fim de oferecer o tratamento mais precoce.
2.2 Rastreamento
As pessoas com fatores de risco para DM devero ser encaminhados para uma consulta de
rastreamento e solicitao do exame de glicemia. No existem evidncias para a frequncia
do rastreamento ideal. Alguns estudos apontaram que as pessoas que apresentam resultados
negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013).
28 Casos de tolerncia diminuda glicose, glicemia de jejum alterada ou diabetes gestacional
prvio, podem ser testados mais frequentemente, por exemplo, anualmente (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013).
2.3 Classificao do DM
O DM tipo 2 abrange cerca de 90% dos casos de diabetes na populao, sendo seguido em
frequncia pelo DM tipo 1, que responde por aproximadamente 8% (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2010). Alm desses tipos, o diabetes gestacional tambm merece destaque, devido
a seu impacto na sade da gestante e do feto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Outros tipos especficos de diabetes so mais raros e podem resultar de defeitos genticos da funo
das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias,
efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao DM.
O termo tipo 1 indica o processo de destruio da clula beta que leva ao estgio de
deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir
cetoacidose. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo autoimune
(tipo 1 autoimune ou tipo 1A), que pode ser detectado por autoanticorpos circulantes como 29
antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Em menor
proporo, a causa desconhecida (tipo 1 idioptico ou tipo 1B). A destruio das clulas beta
em geral rapidamente progressiva, ocorrendo principalmente em crianas e adolescentes (pico
de incidncia entre 10 e 14 anos), mas pode ocorrer tambm em adultos.
O DM tipo 2 costuma ter incio insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral,
em adultos com longa histria de excesso de peso e com histria familiar de DM tipo 2. No
entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianas, observa-se um aumento na incidncia
de diabetes em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes.
O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina, isto , h um
estado de resistncia ao da insulina, associado a um defeito na sua secreo, o qual menos
intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Aps o diagnstico, o DM tipo 2 pode evoluir
por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, no visa evitar a
cetoacidose, mas alcanar o controle do quadro hiperglicmico.
A cetoacidose nesses casos rara e, quando presente, em geral ocasionada por infeco ou
estresse muito grave. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica
por vrios anos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Mais informaes sobre o diabetes gestacional leia em Cadernos de Ateno Bsica Ateno
ao Pr-Natal de Baixo Risco, disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
30
2.4 Diagnstico
No havendo urgncia, prefervel solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por
laboratrio. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apre-
sentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliao por TTG-75 g
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
No TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia medida antes
e 120 minutos aps a ingesto. Uma glicemia de duas horas ps-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL
indicativa de diabetes e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL, indica tolerncia glicose diminuda.
Pessoas com hiperglicemia intermediria (glicemia de jejum entre 110 mg/dl e 125 mg/dl, e duas
horas ps-carga de 140 mg/dl a 199 mg/dl e HbA1c entre 5,7% e 6,4%), tambm denominadas de
casos de pr-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doena, devero ser orientadas para
preveno do diabetes, o que inclui orientaes sobre alimentao saudvel e hbitos ativos de
vida, bem como reavaliao anual com glicemia de jejum.
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33
Sintomatologia tpica de DM2?*
SIM NO
NO
Glicemia casual Possui critrios para
>200 ml/d? rastreamento de DM2?**
SIM SIM NO
Diagnstico de DM:
encaminhar para Consulta de
Solicitar glicemia enfermagem para
consulta mdica
de jejum orientaes sobre
estilio de vida saudvel
Fonte: DAB/SAS/MS.
* Ver Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM.
** Ver Tabela 1 Critrios para o rastreamento de DM para adultos assintomticos.
MEV = Mudanas de estilo de vida.
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Como j foi descrito no tpico anterior, os indivduos com presena de fatores de risco requerem
34 investigao diagnstica laboratorial. O teste laboratorial que dever ser utilizado na suspeita de
diabetes a glicemia de jejum (nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas).
A avaliao inicial visa determinar se existe um problema associado que requeira tratamento
imediato ou investigao mais detalhada. Para estabelecer um plano teraputico preciso
classificar o tipo de diabetes e o estgio glicmico.
Voc encontrar mais informaes sobre como apoiar as MEV em Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo, e
tambm no curso de educao a distncia Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes,
que est acessvel na pgina <http://dab.saude.gov.br/portaldab/cursos.php>.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A assistncia de enfermagem para a pessoa com DM precisa estar voltada para um processo
de educao em sade que auxilie o indivduo a conviver melhor com a sua condio crnica,
reforce sua percepo de riscos sade e desenvolva habilidades para superar os problemas,
mantendo a maior autonomia possvel e tornando-se corresponsvel pelo seu cuidado. As aes
devem auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema de sade e os fatores de risco correlacionados,
identificar vulnerabilidades, prevenir complicaes e conquistar um bom controle metablico
que, em geral, depende de alimentao regular e de exerccios fsicos.
Apresenta-se a seguir um resumo dos passos da consulta de enfermagem para pessoas com DM.
2.6.1 Histrico
Abordar/orientar sobre:
Avaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas e o seu
grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudana a cada
retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou adaptao no processo de cuidado e
reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar em pronturio todo o processo
de acompanhamento.
A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de DM ser realizada pelo mdico
da Ateno Bsica. Nesta consulta, o profissional precisar identificar os fatores de risco, avaliar as
condies de sade, estratificar, se necessrio, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar quanto
preveno e ao manejo de complicaes crnicas (abordado no Captulo 4 deste Caderno).
A consulta mdica dever incluir quatro aspectos fundamentais: histria da pessoa, exame fsico,
avaliao laboratorial e estratificao do risco cardiovascular. Vamos ver estes aspectos a seguir.
2.7.1 Histria
A histria e o exame fsico da pessoa com DM devem ser obtidos de forma completa. O Quadro
3 resume os principais aspectos a serem observados na histria do paciente.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
H
istria pregressa: infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC)
prvios; intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia etc.);
passado cirrgico e histria gestacional.
H
istria familiar: de diabetes mellitus (pais, filhos e irmos), doena cardiovascular e
outras endocrinopatias.
P
erfil psicossocial: hbitos de vida (incluindo uso de lcool e outras drogas), condies
de moradia, trabalho, identificao de vulnerabilidades, como analfabetismo e dficit
cognitivo, potencial para autocuidado, rede de apoio familiar, entre outros.
A
valiao de consumo alimentar: incluindo o consumo de doces e acar, sal, gordura
saturada e cafena.
M
edicaes em uso: uso de medicaes que alteram a glicemia (tiazdicos,
betabloqueadores, corticosteroides, contraceptivos hormonais orais, por exemplo);
tratamentos prvios e resultados.
Toda mulher com diabetes em idade frtil deve receber orientaes sobre planejamento da
gravidez. A gestao da mulher com diabetes , por definio, de alto risco para complicaes,
mas muitas delas podem ser evitadas com planejamento prvio.
Mulheres que querem engravidar devem receber atendimento para otimizar o controle
metablico, rastrear complicaes e avaliar medicamentos utilizados. As mulheres que no
desejam engravidar no momento devem receber orientaes sobre mtodos anticoncepcionais
disponveis e planejamento familiar.
O exame fsico da pessoa com DM muito importante, visto que pode detectar complicaes
da doena e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e
influenciam no tratamento.
40
O Quadro 4 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico.
M
edidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de
massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas
antropomtricas em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da
Pessoa com Doena Crnica Obesidade.
E
xame da cavidade oral: ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos
e candidase.
Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos,
um minuto, com paciente em posio sentada.
E
xame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas,
calos e deformidades. Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros
inferiores; exame neurolgico sumrio. Leia mais sobre o exame e cuidados com os ps
no Captulo 5 deste Caderno.
oA
frao LDL pode ser calculada utilizando-se a frmula de Friedewald: LDL = CT HDL 41
TG/5 (para triglicerdeos abaixo de 400 mg/dL).
Creatinina srica.
Fundoscopia.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Tambm podem ser solicitados exames para avaliao cardiolgica, conforme necessidade
individual, como eletrocardiograma (ECG). Atualmente, no h benefcio do rastreamento
adicional em pacientes assintomticos com ECG normal [GRADE C] (YOUNG et al., 2009). Dessa
maneira, avaliao adicional para identificao de doena coronariana est indicada apenas
nos pacientes com sintomas cardacos tpicos ou atpicos e quando ECG de repouso alterado
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).
Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano,
nas situaes em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicmica estabelecida e, a cada trs
meses, se acima da meta pactuada. Os demais exames podero ser solicitados uma vez ao ano,
considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
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Tratamento das Pessoas
com Diabetes Mellitus na 3
Ateno Bsica
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
3.1 Introduo
O manejo clnico da insulinizao no DM tipo 2, com aporte de mltiplas doses dirias, deve
ser prioritariamente realizado na Unidade Bsica de Sade (UBS), mas pode ser realizado em um
ambulatrio de especialidade em casos especficos, ou com apoio matricial, se for necessrio.
A pessoa com DM tipo 1, apesar de geralmente ser acompanhada pela Ateno Especializada,
tambm deve ter seu cuidado garantido na Ateno Bsica. essencial que a equipe conhea
essa populao e mantenha a comunicao constante com os demais nveis de ateno.
O controle dos nveis glicmicos essencial para o tratamento do DM. Com a realizao do
controle metablico o paciente mantm-se assintomtico e previne-se das complicaes agudas
e crnicas, promovendo a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.
O controle glicmico pode ser monitorado por glicemias de jejum, pr-prandial (antes das
refeies), ps-prandial (aps as refeies) e pela hemoglobina glicada (HbA1c). As glicemias
so utilizadas para orientar o ajuste de dose da medicao empregada, uma vez que apontam
os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de sua ao. A HbA1c o
parmetro utilizado para avaliar o controle glicmico em mdio e em longo prazos, pois reflete
os nveis glicmicos dos ltimos dois/trs meses.
Dois ensaios clnicos randomizados clssicos (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS
RESERCH TRIAL GROUP, 1993; HOLMAN et al., 2008) mostraram que o controle glicmico mais
estrito pode prevenir complicaes crnicas e mortalidade. Reduo dessas complicaes pode
ser obtida pelo controle glicmico intensivo (HbA1c 7,0%) e pelo manejo dos demais fatores
de risco cardiovasculares (GAEDE et al., 2008; GAEDE; PEDERSEN, 2005). Em pessoas com DM tipo
1, o controle glicmico intensivo previne o desenvolvimento e a progresso de complicaes
micro (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993) [GRADE B] e
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A deciso de qual grau de controle buscar precisa ser pactuado entre equipe e usurio,
considerando possveis benefcios, riscos e disponibilidade dos recursos tcnicos necessrios. As
metas tambm precisam considerar a idade/expectativa de vida da pessoa, a durao da doena,
e as comorbidades. Alvo menos rigoroso (HbA1c entre 7% e 7,9%) pode ser considerado em
casos mais complexos, como pessoas com histrico de hipoglicemias frequentes, doena micro ou
macrovascular avanada e/ou dificuldade em obter bom controle glicmico, apesar da associao
de diversas medicaes antidiabticas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).
Maior flexibilidade recomendada tambm para pessoas com diabetes tipo 2 cujo incio
ocorreu aps 60 65 anos. Quando for difcil alcanar o controle glicmico desejado, bom
considerar a potencialidade do controle de outros parmetros, como peso e presso arterial,
ou fatores de risco, como sedentarismo e alimentao inadequada (DUNCAN, 2013; AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013).
Um estudo de coorte que acompanhou pacientes com DM tipo 2 mostrou que a relao entre
nveis de HbA1c e mortalidade (mdia de cinco anos de acompanhamento) tem a forma de U,
ou seja, com uma faixa de menor risco ocorrendo naqueles valores de HbA1c em torno de 7,5%
(CURRIE et al., 2010). Modesto benefcio e maior risco foi verificado com tratamentos intensivos
por aproximadamente cinco anos em pacientes com DM tipo 2 (NNT1 de 140 para cardiopatia
isqumica, 768 para AVC, 272 para cegueira mono-ocular e 627 para insuficincia renal terminal;
NNH2 de 328 para mortalidade total e 21 para hipoglicemia grave). possvel que seguimentos
mais longos obtenham maior benefcio (TURNBULL et al., 2009).
As metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1 tambm so mais
flexveis, conforme o Quadro 6 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).
1
NNT = Nmero Necessrio para Tratar. Mostra o nmero de doentes que tm de se tratar com a medicao (ou outra forma de tratamento) em estudo para se
evitar um evento definido (desfecho). Leva em considerao o intervalo de tempo em que a teraputica foi efetuada no estudo correspondente.
2
NNH = Number Needed to Harm (Nmero Necessrio para Causar Dano). Indica quantas pessoas precisam ser expostas a um fator de risco ao longo de um
perodo de tempo para causar danos. Quanto menor o nmero necessrio para causar danos, pior o fator de risco .
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A HbA1c deve ser medida no incio do tratamento e a cada trs meses, podendo ser realizada
duas vezes ao ano para aqueles com bom controle metablico. Hemlise, sangramentos, anemia
e hemoglobinas variantes podem interferir na sua aferio, devendo ser considerados quando a
glicemia capilar e a HbA1c no forem compatveis (DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE,
2011; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).
A pesquisa de corpos cetnicos na urina (cetonria), precisa ser aferida em pessoas com
DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl, se houver estresse agudo ou sintomas de
hiperglicemia/cetose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). No h indicao de seu uso no
DM tipo 2.
Todas as pessoas com DM, independente dos nveis glicmicos, devero ser orientados sobre
a importncia da adoo de medidas para MEV (NATHAN et al., 2009; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2011; MCCULLOCH, 2011a) [Grau de Recomendao A] para a efetividade do
tratamento. Hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode
ser acrescido ou no o tratamento farmacolgico. Seus elementos fundamentais so manter
uma alimentao adequada e atividade fsica regular, evitar o fumo e o excesso de lcool e
estabelecer metas de controle de peso (GUSSO; LOPES, 2012).
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Pessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanas em seu estilo de vida e instrudas
sobre como faz-lo. Uma reviso recente mostra que diversos ensaios clnicos sobre programas
intensivos para MEV em pessoas com DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como
glicemia, HbA1C e peso corporal, foram apoiados com estratgias cognitivo-comportamentais
(SPAHN et al., 2010). A reviso mostra ainda que a entrevista motivacional, uma estratgia
que visa desencadear mudana de comportamento auxiliando a pessoa a explorar e resolver a
50
ambivalncia na mudana, aumenta a aderncia a recomendaes e melhora desfechos como
controle glicmico e perda de peso. importante tambm instruir as pessoas sobre sua doena e
as formas de enfrent-la para obter o melhor desfecho possvel.
Leia mais sobre MEV e estratgias cognitivo comportamentais no Cadernos de Ateno Bsica,
n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivduos com diabetes, exige tratamento
no farmacolgico, em geral complementado com antidiabtico oral e, eventualmente, uma ou
duas doses de insulina basal, conforme a evoluo da doena. Casos que requerem esquemas
mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro
injees ao dia), so em geral acompanhados pela ateno especializada (DUNCAN et al., 2013)
e sero apenas brevemente abordados aqui.
Pessoa com
diagnstico de DM*
52
NO
MEV
NO
NO
Fonte: DAB/SAS/MS.
* Introduzir metformina ao diagnstico para pessoas com sobrepeso e obesos.
** Quando h o diagnstico, nessa situao, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporria.
AMGC automonitorizao da glicemia capilar.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg),
nica ou duas vezes ao dia, durante ou aps as refeies (caf da manh e/ou jantar) para prevenir
sintomas gastrointestinais. Aps cinco a sete dias, caso no surjam efeitos adversos, a dose poder
ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. Na presena de efeitos gastrointestinais, a dose
poder ser diminuda e, em outro momento, uma nova tentativa de aument-la poder ser feita.
A dose efetiva geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade
acima de 2,5 g ao dia.
54
3.4.4 Tratamento farmacolgico: 2 linha
A associao de um segundo frmaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em
virtude do carter progressivo da doena (NATHAN, 2009). Cerca de metade das pessoas que
atingiram o controle glicmico com monoterapia requerem a associao de outra medicao
dois anos depois. Em nove anos, 75% necessitam utilizar mais de uma medicao para o
controle glicmico (POLONSKY et al., 2011). Combinando-se dois agentes antidiabticos orais
com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora
do quadro metablico confirmado pela dosagem de HbA1C. O acrscimo do segundo frmaco
tambm pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado
(metformina) e no se ter obtido uma resposta satisfatria.
Se as metas de controle no forem alcanadas aps trs a seis meses de uso de metformina,
pode-se associar uma sulfonilureia [GRADE B]. As sulfonilureias tambm podem ser utilizadas
como primeira escolha quando h perda de peso e teores glicmicos mais elevados, indicando
secreo insuficiente de insulina (BRASIL, 2010). A prescrio da sulfonilureia como segunda
medicao baseia-se na longa experincia com seu uso [GRADE D].
As sulfonilureias exercem sua principal funo sobre as clulas beta, estimulando a secreo
de insulina e reduzindo o nvel plasmtico de glicose (RANG et al., 2003) e a HbA1C entre 1%
e 2%. A glibenclamida e a glicazida so as sulfonilureias disponveis no SUS. A glibenclamida
e a glicazida possuem eficcia, toxicidade e farmacocintica similares, sendo praticamente
intercambiveis (BRASIL, 2010).
Seus maiores efeitos adversos so hipoglicemia (NATHAN, 2009) e ganho de peso (PHUNG
et al., 2010). Embora associadas a esses efeitos adversos, so medicaes bem toleradas e, em
geral, de baixo custo. So contraindicadas em pacientes com insuficincia renal (com exceo da
glicazida, que pode ser utilizada quando a perda da funo renal leve) e insuficincia heptica.
Antes de iniciar uma sulfonilureia, a pessoa deve ser instruda sobre os sintomas e o manejo da
hipoglicemia. As orientaes sobre sintomas e manejo da hipoglicemia est descrita no Captulo
4 deste Caderno.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
As insulinas reduzem a HbA1c em at 3,0% (GROSS et al., 2010), sendo as hipoglicemias o principal
limitante (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998). O uso de insulina no estudo UKPDS reduziu
eventos microvasculares (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998) [GRADE B] e macrovasculares
[GRADE C] (HOLMAN, 2008). Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e
lipodistrofia. No entanto, a preveno das hipoglicemias realizada com a adequao da dose de
insulina dieta e ao exerccio e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia.
A via de administrao usual da insulina a via subcutnea, mas a insulina regular tambm
pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situaes que requerem um efeito
clnico imediato.
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A aplicao subcutnea pode ser realizada nos braos, abdmen, coxas e ndegas. A velocidade
de absoro varia conforme o local de aplicao, sendo mais rpida no abdmen, intermediria
nos braos e mais lenta nas coxas e ndegas.
Para correo das hiperglicemias de jejum ou pr-prandial, escolhe-se uma insulina basal
(intermediria ou lenta), enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada refeio,
56 seleciona-se uma insulina de curta ao ou rpida.
A introduo da insulina NPH em dose nica, antes de deitar, associada a antidiabticos orais
costuma ser bem recebida pelos usurios, tem o benefcio de requerer menores doses de insulina e
reduz o risco de hipoglicemia. A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para
as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme mdia de trs glicemias capilares
de jejum consecutivas, at atingir meta glicmica (GUSSO; LOPES, 2012), conforme fluxograma.
O uso da insulina NPH antes de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum. No caso
de necessidade do uso da insulina regular, til no tratamento da hiperglicemia ps-prandial, a
administrao deve ocorrer 30 minutos antes da refeio (MCCULLOCH, 2011c). A pessoa em uso de
insulina deve ser instruda sobre a deteco e o manejo da hipoglicemia, conforme Captulo 4 deste
Caderno. Na ocorrncia de hipoglicemia, recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose
(NATHAN et al., 2009).
A metformina pode ser mantida aps o incio do uso de insulina (NATHAN et al., 2009). As
sulfonilureias tambm podem ser mantidas por resultarem em necessidade de doses menores de insulina
(LANDSTEDT-HALLIN et al., 2009; NYBCK-NAKEL et al., 2007). As pessoas com DM tipo 2 no obesas,
bem como aqueles mais jovens, podem ter indicao de iniciar insulinoterapia mais precocemente.
Denominao
Interaes medicamentosas
genrica
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se
a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de
distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia.
Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o
surgimento de efeitos adversos associados ao cloridrato de metformina e avaliar reduo da dose.
Ciprofloxacino, outras fluoroquinolonas: alterao do metabolismo da glicose, com hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.
Contrastes radiolgicos iodados: risco de acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo contraindicado. Interromper
tratamento se houver necessidade de exames radiolgicos com administrao intravenosa de contrastes radiolgicos iodados;
Cloridrato de restabelecer tratamento aps normalizao da funo renal.
Enalapril: pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Evitar uso simultneo em pacientes com insuficincia renal.
Metformina Glucomanano: risco de reduo da absoro do cloridrato de metformina. Administrar os medicamentos em diferentes perodos do dia.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular secreo de insulina provocando hipoglicemia, depresso do sistema
nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose
de cloridrato de metformina.
Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero
so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego
(Trigonella foenum graecum) ou produtos derivados: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar
glicose sangunea periodicamente.
Topiramato: pode alterar a biotransformao de ambos os frmacos. Monitorar glicose sangunea quando o topiramato for adicionado
ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.
cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no esteroides (Aine): pode haver aumento no risco de hipoglicemia. Intensificar o controle
da glicemia durante o uso concomitante com Aine, pois pode ser necessrio reduzir a dose do hipoglicemiante quando um anti-inflamatrio
for adicionado ao esquema do paciente. Monitorar tambm ao descontinuar o uso do anti-inflamatrio.
lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem
ser orientados a no ingerirem bebidas alcolicas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios
glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia.
Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser
avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral.
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Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose
Glibenclamida
de ciclosporina.
Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida, com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada
claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e
sintomas de hipoglicemia.
continua
concluso
Denominao
Interaes medicamentosas
genrica
Disopiramida: o uso em associao pode levar hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante. Fluoroquinolonas
como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia
concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Glucomanano: pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos
do dia.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de
glibenclamida.
Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol: podem inibir o metabolismo heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar
glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento conjunto.
Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero
so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego
(Trigonella foenum graecum) ou fitoterpicos derivados destas espcies: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente.
Rifapentina e rifampicina: podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose
sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado.
Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo
de protrombina e avaliar ajuste da dose de varfarina.
Anti-inflamatrios no esteroides (Aine): inibem o metabolismo heptico de gliclazida, com aumento do efeito hipoglicemiante.
Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose de gliclazida durante o tratamento com um Aine.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem allterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se
Gliclazida
a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos
distrbios glicmicos e o risco de mascarar sintomas hipoglicmicos, como tremor, reduzido.
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente e avaliar reduo da dose de gliclazida.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): estimulam a secreo de insulina, causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar nveis sanguneos de glicose quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da
dose de gliclazida.
Rifampicina: induz o metabolismo heptico de gliclazida, com reduo do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar
ajuste da dose de gliclazida durante o tratamento com rifampicina.
lcool: pode provocar hipoglicemia e efeito semelhante ao do dissulfiram. Recomendar a reduo do consumo de lcool, sempre
acompanhado de alimentos, a fim de amenizar o efeito hipoglicemiante do lcool.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico, prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios
glicmicos, com menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia.
Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a
Insulina humana associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente. Avaliar reduo da dose de insulina.
NPH e insulina Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum), tansagem (espcies do gnero Plantago,
humana regular designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica charantia) e goma guar: podem aumentar
o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de
insulina.
Fonte: Gusso; Lopes, 2012.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
59
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Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertenso e/ou alto risco cardiovascular
60 e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doena. Os
betabloqueadores e os diurticos tiazdicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a
outros anti-hipertensivos no diurticos [GRADE B] (MESSERLI; BANGALORE; JULIUS, 2008).
Leia mais sobre o tratamento da HAS em pessoas com alto risco de diabetes em Cadernos de
Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso
Arterial Sistmica, desta Coleo.
3.5 Acompanhamento
O Quadro 10 traz uma sugesto de estratificao de risco para a pessoa com DM de acordo
com o controle metablico.
concluso
Risco Critrio
Pessoa com DM diagnosticado e:
Mau controle metablico (HbA1c >9) ou pressrico apesar de mltiplos
esforos prvios
Mltiplas internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses
Sndrome arterial aguda h menos de 12 meses AVC, acidente isqumico
transitrio (AIT), IAM, angina instvel, doena arterial perifrica (DAP) com
61
interveno cirrgica
Gesto de caso
Complicaes crnicas severas doena renal estgios 4 e 5, p diabtico de
risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infeco.
Comorbidades severas (cncer, doena neurolgica degenerativa, doenas
metablicas entre outras)
Risco social idoso dependente em instituio de longa permanncia;
pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado,
dependncia e ausncia de rede de apoio familiar ou social
Fonte: DAB/SAS/MS.
A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor controle metablico
possvel antes da concepo (HbA1C <7%). Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtrao
glomerular e a microalbuminria. Alm disso, deve ser feita uma avaliao oftalmolgica.
Quanto aos frmacos utilizados, necessrio suspender as estatinas, caso esteja fazendo
uso destas medicaes, que esto contraindicadas em mulheres com probabilidade razovel
de engravidar. Embora com menos estudos, os antidiabticos orais, os inibidores da ECA e os
bloqueadores dos receptores da angiotensina tambm podem ter a sua suspenso avaliada.
Para mais detalhes referentes a HAS na gestao, ver Cadernos de Ateno Bsica, n 32
Ateno ao pr-natal de baixo risco em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
62 ______. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care, Alexandria, v. 35, Suppl. 1,
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Preveno e Manejo das
Complicaes Agudas e Crnicas do
Diabetes Mellitus na Ateno Bsica
4
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
4.1 Introduo
O diabetes mellitus (DM) no controlado pode provocar, a longo prazo, disfuno e falncia
de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. Estudos
epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis
67
sanguneos de glicose e a doena cardiovascular. Tambm est associado ao aumento da
mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares, bem
como de neuropatias. Desta forma, o DM considerado causa de cegueira, insuficincia renal e
amputaes de membros, sendo responsvel por gastos expressivos em sade, alm de substancial
reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (SCHMIDT et al., 2010).
Por isso, a deteco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e p diabtico deve ser realizada
em tempo oportuno, com definio de responsabilidades compartilhadas entre a Ateno Bsica
e os demais nveis de ateno, para acompanhamento e seguimento do caso.
Cetoacidose
Os principais sintomas so: polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva,
nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado
mental. O diagnstico realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e
68 acidose metablica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a
complicaes como choque, distrbio hidroeletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao,
sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas (KITABCHI et al., 2006;
MAGEE; BHATT, 2001).
4.2.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de
70 mg/dL (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Os sintomas clnicos, entretanto, usualmente
ocorrem quando a glicose plasmtica menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais
alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo para aqueles
que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas (BRASIL, 2012).
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor
de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese,
taquicardia, apreenso, tremor) (CRYER, 2008). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade
avanada, abuso de lcool, desnutrio, insuficincia renal, atraso ou omisso de refeies, exerccio
vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A
hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes
precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de
hormnios contrarreguladores deficiente, o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo
esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
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A deteco precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto necessrio identificar
os sinais precoces como sudorese, cefaleia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel
de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos e colegas fundamental;
eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi percebida pelo
paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g
a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto
70
presentes em duas colheres de ch de acar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas (Quadro 11).
Leia mais sobre o manejo das complicaes agudas do diabetes no Cadernos de Ateno Bsica,
n 28 volume II Acolhimento Demanda Espontnea, disponvel em: <http://189.28.128.100/
dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
O risco de desenvolver complicaes crnicas graves muitas vezes superior ao de pessoas sem
diabetes 30 vezes para cegueira, 40 vezes para amputaes de membros inferiores, 2 a 5 vezes
para IAM e 2 a 3 vezes para AVC (DONELLY, 2000).
Alm disso, pessoas com DM apresentam algumas particularidades no seu manejo, que sero
discutidas a seguir.
Todas as pessoas com DM devem ser alertadas quanto presena dos seguintes fatores de risco
para doena macrovascular: tabagismo, dislipidemia, hipertenso, hiperglicemia e obesidade
central (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2010). Um plano de ao pode ser
desenvolvido para dar apoio s pessoas no controle destes fatores de risco. A equipe precisa
auxiliar e apoiar as pessoas com DM na suspenso do tabagismo, adoo de uma dieta saudvel
e realizao de atividade fsica de forma regular.
Uma situao que merece ateno especial no tratamento anti-hipertensivo de pessoas com DM
a presena de hipotenso postural como sinal de neuropatia autonmica. Frequentemente, essas
pessoas apresentam nveis pressricos mais elevados na posio de decbito em relao ao ortostatismo,
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Retinopatia diabtica
As mulheres com DM que planejam engravidar devem ser alertadas sobre os riscos de piora
da retinopatia diabtica (FONG et al., 2003; KLEIN; MOSS; KLEIN, 1990; THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 2000). Antes da gravidez e no primeiro trimestre
desta, deve ser feita avaliao da retina. O acompanhamento na gravidez dever ser estabelecido
de acordo com as alteraes observadas, mas dever ser feito, no mnimo, a cada trs meses.
O controle ser mais frequente se a paciente mostrar modificaes retinianas ou apresentar
hipertenso arterial. As mulheres cujo diabetes inicia na gravidez (diabetes gestacional) no
necessitam ser rastreadas para retinopatia diabtica.
Deve-se buscar o controle dos fatores de risco descritos anteriormente, com nfase no controle
glicmico e pressrico adequados [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013). O controle metablico intensivo (HbA1c <7%) reduz a taxa de progresso subclnica da
retinopatia leve em 54% e previne em 76% o surgimento de retinopatia em pacientes com DM
tipo 1 [GRADE B] (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).
O manejo da hipertenso arterial (com alvo menor de 150/85 mmHg) diminui a progresso
da retinopatia (MATTHEWS et al., 2004; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998a; CHATURVEDI,
1998; CHATURVEDI, 2008; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998b; ESTACIO et al., 2006;
SCHIRIER, 2002) [GRADE B]. O tratamento mais intensivo da presso no evidenciou benefcio de
forma consistente para desfechos mais importantes, como para desenvolvimento de hemorragia
vtrea ou amaurose (ESTACIO et al., 2006; MATTHEWS et al., 2004; CHEW et al., 2010).
de sombra ou cortina sobre parte do campo da viso) precisam ser avaliados de forma imediata.
Os casos de retinopatia proliferativa ou pr-proliferativa grave, suspeita de maculopatia (pela
presena de exudatos a uma distncia menor do que um dimetro de disco ptico do centro da
fvea ou exudatos circinados ou em grupo dentro da mcula) tambm precisam ser considerados.
Nefropatia diabtica
Todo teste de microalbuminria anormal deve ser confirmado em duas de trs amostras
coletadas em um intervalo de trs a seis meses, devido variabilidade diria da excreo urinria
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de albumina (GROSS et al., 2005). A Tabela 6 descreve os pontos de corte diagnsticos adotados
para caracterizar os estgios da nefropatia diabtica de acordo com o tipo de coleta de urina.
Algumas situaes podem elevar a excreo de albumina na urina e devem ser levadas
em considerao: exerccio fsico intenso, doena aguda febril, hematria e/ou leucocitria,
contaminao com secreo vaginal, descompensao diabtica, crise hipertensiva e insuficincia
cardaca congestiva. Os anti-inflamatrios no esteroides em doses elevadas e os inibidores da
enzima conversora da angiotensina (Ieca) reduzem a excreo de albumina, e a necessidade da
suspenso ou no desses frmacos para realizao do rastreamento depende do julgamento
mdico (KRAMER et al., 2009).
Equao de Cockroft-Gault:
a filtrao glomerular, muitas vezes atribuindo rtulo de doena para pessoas com
funo renal normal.
o Negra 77
Mulheres = 166
Homens = 163
o Branca/outras
Mulheres = 144
Homens = 141
Para b:
o Mulheres = 0,7
o Homens = 0,9
E para c:
o Mulheres
o Homens
O limite ideal para alvo do tratamento da hipertenso no est definido (ARGUEDAS; PEREZ;
WRIGHT, 2009), mas deve se tratar pacientes com hipertenso e com microalbuminria persistente
ou estgios mais avanados da nefropatia diabtica com alvo de PA ao redor de 130/80 mmHg
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O acompanhamento das pessoas com doena renal crnica (DRC) em estgio 3b poder ser
mantido na UBS para tratamento dos fatores de risco modificveis para a progresso da doena
renal e cardiovascular. Havendo necessidade, os servios de ateno especializada podero realizar
o matriciamento das equipes de Ateno Bsica em relao ao atendimento desse paciente.
Neuropatia diabtica
O controle glicmico estrito previne a neuropatia clnica [GRADE A] (THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995; REICHARD, 1991). Estudo em pacientes
com diabetes tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES
CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).
Neuropatias sensitivo-motoras
Neuropatias focais:
Neuropatias autonmicas
Cardiovascular: caracterizada pela resposta anormal da frequncia cardaca a diferentes
estmulos (respirao profunda, levantar-se do decbito, manobra de Valsalva), mas pode
permanecer assintomtica por muito tempo. Esse tipo de neuropatia est associado
maior mortalidade cardiovascular, provavelmente por arritmias ou isquemia silenciosa,
devendo ser suspeitado na presena de taquicardia de repouso e/ou hipotenso postural.
Hipotenso postural: muito comum e pode ser suspeitada quando a pessoa se
queixa de nuseas, astenia, tonturas, alteraes visuais e at sncope ao se levantar.
Tais sintomas acentuam-se com o uso de diurticos, vasodilatadores e fenotiazinas.
O diagnstico confirmado quando h uma reduo da presso sistlica menor ou
igual a 20 mmHg e/ou da diastlica menor ou igual a 10 mmHg 3 minutos aps a
mudana da posio deitada para de p. No existe tratamento especfico.
Gastrointestinal: Alteraes do hbito intestinal so manifestaes comuns de neuropatia
autonmica. As formas mais graves encontradas so a gastroparesia associada com
anorexia, emagrecimento, dispepsia, nuseas e vmitos de estase , e a enteropatia
manifestada por diarreia noturna, incontinncia fecal, constipao. O diagnstico sempre
de excluso, sendo necessria investigao de leso estrutural do trato gastrointestinal, m
absoro ou at mesmo excluso da causa por uso de metformina, laxativos ou adoantes,
como o sorbitol. Uma vez excludas outras causas, o tratamento sintomtico.
Urogenital: A bexiga neurognica leva reteno, incontinncia e infeces
urinrias. O diagnstico baseia-se na demonstrao de resduo vesical aps a mico
espontnea e deve ser considerado na presena de infeces urinrias de repetio,
dilatao do sistema coletor renal ou perda de funo renal. Manobras regulares de
esvaziamento completo da bexiga devem ser orientadas (manobra de Crede3). Pode
haver necessidade de cateterismo intermitente. Havendo dificuldade nesse processo
ou infeces urinrias persistentes, pode-se avaliar a necessidade de encaminhamento
ao urologista. A impotncia e a ejaculao retrgrada so complicaes frequentes
no homem com diabetes. Na mulher, podem ocorrer dispareunia e reduo da libido.
Neuropatia sudomotora: manifesta-se pela anidrose plantar, com pele seca, fissuras e
hiperqueratose nos ps, favorecendo o surgimento das lceras neuropticas.
Neuropatia pupilar: causa hemeralopia ou dificuldade para viso noturna, que exige
cuidados ao conduzir veculos noite.
3
Colocar as mos, imediatamente, abaixo da rea umbilical; uma mo acima da outra, pressionar, firmemente, para baixo e em direo ao arco plvico; repetir
seis ou sete vezes, at que no seja expelida mais urina; esperar alguns minutos, e repetir, novamente, para garantir o esvaziamento completo) [GRADE D]
(MAGALHES; CHIOCHETTA, 2002).
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O tratamento da neuropatia na maioria das vezes sintomtico. Como visto acima, timo
controle glicmico importante para a preveno de neuropatia [GRADE A] bem como para evitar
sua progresso [GRADE B] (ALBERS et al., 2010; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS
TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995). Casos que apresentam muita dor e que no respondem ao
80 controle metablico podem inicialmente ser manejados com analgsicos no opioides.
As pessoas com DM so acometidas de depresso com prevalncia pelo menos trs vezes maior
que a verificada na populao adulta no diabtica. A depresso um sofrimento marcado pela
diminuio da autoestima, que acomete pessoas aparentemente saudveis do ponto de vista
orgnico, mas que est presente em proporo muito maior nas pessoas doentes, em especial
naquelas acometidas de doenas crnicas. As limitaes de diversas ordens impostas pelo diabetes,
tais como as restries nutricionais, a necessidade do uso contnuo de medicamentos, frequentemente
sob forma injetvel, a frustrao pela dificuldade de alcanar as metas de controle, a possibilidade
de discriminao no ambiente social e no mercado de trabalho e as incapacidades decorrentes
das complicaes em estado avanado, fragilizam emocionalmente e psicologicamente as pessoas
diabticas e comprometem sua autoestima, abrindo o caminho para a depresso.
Uma vez estabelecida a depresso, sua influncia negativa no controle do diabetes evidente.
Pessoas deprimidas ficam desmotivadas para aderir s recomendaes e ao plano de autocuidado.
O quadro a seguir apresenta duas perguntas que podero ser realizadas pela equipe de
Ateno Bsica no rastreamento de possveis sintomas de depresso nas pessoas com DM em
acompanhamento na Unidade Bsica de Sade. Se a resposta for sim* para as duas perguntas a
pessoa poder ser investigada com mais profundidade para a depresso.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
1) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por estar triste, desmotivado, deprimido
ou sem esperana?
2) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em
fazer as coisas?
Fonte: (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION adaptada de WHOOLEY et al., 1997; ANDERSON et al., 2008).
*Critrio diagnstico: Sim para as duas questes (sensibilidade de 96% a 97% e especificidade de 57% a 67%). 81
Em estudo de pacientes com diabetes atendidos em ateno primria na Esccia, 86% tinham
outra condio crnica e 47% trs ou mais condies crnicas adicionais (THE SCOTTISH SCHOOL
OF PRIMARY CARE, 2011). A presena da multimorbidade pode dificultar a adeso ao tratamento.
Por exemplo, um paciente com depresso ou artrose significativa pode ter mais dificuldade em
seguir a recomendao de mudana do estilo de vida, por diminuio da motivao no primeiro
caso e limitao funcional no segundo. Alm disso, a adeso s medicaes prescritas pode
ser menor no caso da pessoa que necessita utilizar medicamentos para diferentes condies
(polifarmcia). A Tabela 7 descreve algumas comorbidades, alm daquelas j discutidas,
frequentemente encontradas em pessoas com diabetes, com observaes e condutas sugeridas
em relao elas (ANDERSON et al., 2001; COLQUHOUN, 1997).
concluso
Comorbidade Observaes Conduta Sugerida
H aumento do risco
de cncer, em geral, em
Recomendao de controle dos
aproximadamente 40%, e
fatores de risco (obesidade,
Cncer especificamente de fgado,
tabagismo e sedentarismo) e
82 pncreas, endomtrio, clon,
ateno para sinais de cncer.
mama e bexiga (SUH; KIM,
2011).
Pessoas com DM tipo 1 Acessar histria de fraturas; instituir
apresentam diminuio da medidas preventivas nos pacientes
massa ssea e os com DM em maior risco de fratura (reduo
Fraturas tipo 2 apresentam aumento, de risco de quedas, evitar drogas
mas os dois tipos de DM que reduzem a massa ssea como
apresentam maior risco de glicocorticoides); rastrear e tratar
fraturas. osteoporose em pessoas idosas.
O diabetes est associado a Estar ciente da maior possibilidade
maior risco de demncia por de dficits cognitivos, investigando
Alteraes cognitivas
todas as causas (OHARA et al., declnio em funo cognitiva
2011). quando suspeitado.
A tuberculose mais Investigao de tuberculose como
Tuberculose frequente em pacientes com causa de sintomas como tosse
diabetes (GOINS, 2012). persistente.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
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5.1 Introduo
Estudos estimam que essa complicao responsvel por 40% a 70% das amputaes no
traumticas de membros inferiores. Aproximadamente 20% das internaes de indivduos com
diabetes ocorrem por leses nos membros inferiores. Oitenta e cinco por cento das amputaes
de membros inferiores no DM so precedidas de ulceraes, sendo que os principais fatores
associados so a neuropatia perifrica, deformidades no p e os traumatismos (GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).
Neste captulo ser abordada a avaliao dos ps de adultos com DM na Ateno Bsica, bem
como a classificao do risco de complicaes nas extremidades.
A preveno, por meio do exame frequente dos ps de pessoas com DM, realizado pelo mdico
ou pela enfermeira da Ateno Bsica, de vital importncia para a reduo das complicaes.
H evidncias sobre a importncia do rastreamento em todas as pessoas com diabetes a fim de
identificar aquelas com maior risco para ulcerao nos ps, que podem se beneficiar das intervenes
profilticas, incluindo o estmulo ao autocuidado (SINGH; ARMSTRONS; LIPSKY, 2005).
O estmulo ao autocuidado faz parte das aes de preveno de lcera nos ps. Ao avaliar
o potencial para o autocuidado, o profissional precisar observar alguns aspectos, listados no
Quadro 12.
Fonte: DAB/SAS/MS.
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5.2 Fisiopatologia
recomendado que toda pessoa com DM realize o exame dos ps anualmente, identificando
fatores de risco para lcera e amputao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A consulta
de acompanhamento de pessoas com DM dever incluir uma rotina sistemtica de avaliao da
sensibilidade protetora e da integridade dos ps com vistas a prevenir danos.
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Vrias condies contribuem para a ulcerao nos ps da pessoa com DM, das quais a
neuropatia geralmente o evento inicial mais importante, levando formao de lceras (SINGH
et al., 2005). Alm da neuropatia, a presso plantar excessiva e o trauma repetitivo tambm so
95
causas de lcera nos ps (WU et al., 2007). O Quadro 13 lista alguns fatores de risco para lcera
nos ps (BOULTON et al., 2008).
Amputao prvia
lcera nos ps no passado
Neuropatia perifrica
Deformidade nos ps
Doena vascular perifrica
Nefropatia diabtica (especialmente em dilise)
Mau controle glicmico
Tabagismo
Fonte: DAB/SAS/MS.
Como j foi dito no captulo anterior, o controle glicmico rigoroso previne a neuropatia
clnica [GRADE A] (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998; The Diabetes Control and
complications Trial Research Group, 1995; Reichard et al., 1991 ). Estudo em pacientes com DM
tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1995).
Em seguida, a pessoa dever retirar os calados e meias. Uma cuidadosa inspeo dos ps
dever ser realizada em local bem iluminado. O profissional dever avaliar se os calados so
apropriados aos ps da pessoa, observando se so ajustados e confortveis. Neste momento,
importante observar seis caractersticas do calado: estilo, modelo, largura, comprimento,
material e costuras na parte interna. O calado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o
conforto e a reduo das reas de presso. prefervel que o sapato tenha cano alto, couro
macio que permita a transpirao do p, alargamento da lateral para acomodar as deformidades
como artelhos em garra e hlux valgus e caso tenha salto, recomendado que seja no estilo
Anabela (PRAZERES, 2009). Calados desgastados, com palmilhas deformadas, muito curtos ou
apertados podem provocar vermelhido, bolhas ou calosidades (BOULTON et al., 2008).
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A redistribuio da carga pressrica, assim como o uso de calados que corrijam as alteraes
biomecnicas e que protejam as reas ulceradas, tem papel no tratamento das leses estabelecidas,
bem como na preveno de novas leses (UCCIOLI et al., 1995).
O segundo passo o exame fsico minucioso dos ps que didaticamente pode ser dividido em
quatro etapas:
96
Avaliao da pele;
Avaliao musculoesqueltica;
Avaliao vascular;
Avaliao neurolgica.
Avaliao da pele
A inspeo da pele deve ser ampla, incluindo observao da higiene dos ps e corte das
unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo mictico,
pesquisando-se a presena de bolhas, ulcerao ou reas de eritema.
Avaliao musculoesqueltica
A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos ps e se apresenta como eritema,
calor, edema, perda da concavidade da regio plantar causando uma grosseira deformidade.
Nesta situao, a equipe deve avaliar a necessidade de encaminhamento a ateno especializada
(BOULTON et al., 2008).
Avaliao vascular
A palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presente ou
ausente. Alm do pulso importante observar a temperatura, os pelos, o estado da pele e dos
msculos. Ao verificar-se a ausncia ou diminuio importante de pulso perifrico, atrofia da
pele e msculos, rarefao dos pelos, deve-se avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao
cirurgio vascular (BOULTON, 2008).
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Avaliao neurolgica
Sero abordados quatro testes clnicos que so prticos e teis no diagnstico da PSP:
monofilamento de 10 g, diapaso de 128 Hz, percepo de picada e reflexo aquileu. Recomenda- 97
se que sejam utilizados, pelo menos, dois destes testes para avaliar a PSP. A literatura recomenda
a utilizao do teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste. Um ou dois testes
anormais sugerem PSP, enquanto pelo menos dois testes normais (e nenhum anormal) descartam
a PSP. Em todos os testes, deve-se aplicar, no mnimo, trs repeties, intercalada com uma
aplicao falsa. Um teste normal quando o paciente afirma que sente, no mnimo, duas das
trs repeties.
Recomenda-se que o profissional de Sade utilize pelo menos o teste com monofilamento de
10 g associado a outro teste [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013). Sempre que possvel o teste de avaliao de reflexos deve ser includo nessa avaliao.
Comear o teste com o fio a uma distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele
com o filamento mantendo sua curva por 2 segundos. Evitar movimentos bruscos ou
muito lentos.
Repetir aplicao duas vezes no mesmo local, mas alternar com, pelo menos, uma
aplicao simulada, quando nenhum filamento aplicado (em um total de trs
perguntas em cada ponto).
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98
O uso desta ferramenta uma forma prtica de avaliar a sensibilidade vibratria. O cabo do
diapaso deve ser posicionado sobre a falange distal do hlux (Figura 4). Alternativamente, o
malolo lateral pode ser utilizado. O teste considerado anormal quando a pessoa perde a sensao
da vibrao enquanto o examinador ainda percebe o diapaso vibrando (BOULTON et al., 2008).
Primeiro, aplique o diapaso nos punhos do paciente (ou cotovelo ou clavcula) para que ele saiba
o que esperar. A pessoa no deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapaso. O
diapaso aplicado sobre uma parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux. O diapaso
deve ser aplicado perpendicularmente com presso constante, repita esta aplicao duas vezes, mas
alterne esta com pelo menos uma aplicao simulada em que o diapaso no esteja vibrando.
O teste positivo se o paciente responde de forma incorreta pelo menos duas de trs aplicaes e
99
negativo com duas das trs respostas corretas. Se o paciente incapaz de sentir as vibraes no hlux,
o teste repetido mais proximalmente (tuberosidade tibial, malolo) (BOULTON et al., 2008).
Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepo ttil dolorosa da picada como uma agulha
ou palito, na superfcie dorsal da pele prxima a unha do hlux. A falta de percepo diante da
aplicao do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulcerao (BOULTON et al., 2008).
Na consulta mdica e de enfermagem para pessoas com DM na Ateno Bsica, ser possvel,
por meio da avaliao sistemtica dos ps, prevenir, suspeitar ou identificar precocemente
neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, deformidades, insuficincia vascular e
lcera em membro inferior. fundamental o adequado registro em pronturio dessa avaliao.
Se forem identificadas anormalidades durante a avaliao tambm dever ser registrado o
manejo com cada um dos achados especficos.
No Quadro 14, apresenta-se um resumo dos achados mais frequentes e sugestes de manejo
para cada uma das situaes.
concluso
Achados Sugestes de manejo
Orientar calado apropriado e considerar avaliao com
Deformidades em ps
ortopedista ou encaminhar para rtese.
Escuta para identificar fatores que no permitem a
Higiene inadequada
higiene adequada e orientaes sobre o tema.
100
Implementar estratgias educativas e de apoio para
Calados e/ou meias inadequadas realizar as orientaes sobre calados e meias adequados
(Veja Quadro 15).
Orientar e anotar no pronturio a necessidade de
avaliao frequente com reforo das orientaes.
Desconhecimento sobre
Implementar estratgias para desenvolvimento do
autoavaliao e autocuidado
autocuidado, identificar rede de apoio e manter apoio
at que a pessoa ou sua rede tenha autossuficincia.
Fonte: Adaptado de CURITIBA, 2010.
Aps as informaes e dados obtidos por meio da histria e do exame fsico, a equipe poder
classificar o risco de futuras complicaes (lceras, internaes e amputaes) avaliar a necessidade
de referncia ao servio especializado e definir a periodicidade de acompanhamento e avaliao
dos ps.
Os ps podero ser avaliados por intermdio de uma escala de quatro categorias de risco
para complicaes em membros inferiores para pessoas com DM, apresentada no Quadro 15. As
recomendaes de acordo com a classificao podero ser adaptadas conforme a realidade local.
Categoria
Definio Recomendao Acompanhamento*
de Risco
Sem PSP Orientaes sobre calados Anual, com mdico ou
0 Sem DAP apropriados. enfermeiro da Ateno
Estmulo ao autocuidado. Bsica.
onsiderar o uso de calados
C
PSP com A cada 3 a 6 meses com
adaptados.
1 ou sem mdico ou enfermeiro da
Considerar correo cirrgica caso
deformidade Ateno Bsica.
no haja adaptao.
continua
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
concluso
Categoria
Definio Recomendao Acompanhamento*
de Risco
Considerar o uso de calados A cada 2 a 3 meses com
adaptados. mdico e/ou enfermeiro
DAP com ou
2 Considerar necessidade de da Ateno Bsica. Avaliar
sem PSP
encaminhamento ao cirurgio encaminhamento ao cirurgio 101
vascular. vascular.
Considerar o uso de calados
adaptados.
A cada 1 a 2 meses com
Histria de Considerar correo cirrgica caso
mdico e/ou enfermeiro da
3 lcera ou no haja adaptao.
Ateno Bsica ou mdico
amputao Se DAP, avaliar a necessidade de
especialista.
encaminhamento ao cirurgio
vascular.
Fonte: Adaptado de BOULTON, 2008.
Nota: PSP = Perda da sensibilidade protetora; DAP = Doena arterial perifrica.
* recomendado que o acompanhamento seja includo na rotina de cuidado definido para aquela pessoa.
Aps a classificao do risco da pessoa ter complicaes nos ps, deve-se explicar a ela o
significado dessa categoria e os aspectos fundamentais para a preveno de leses e cuidados
com os ps, pactuando com ela o plano teraputico e acertando a periodicidade com que dever
ir unidade de Sade.
isquemia crtica; ou
Pessoas com infeces moderadas (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, necrose
leve a moderada, osteomielite ou manifestaes sistmicas de infeco), podem ser encaminhadas
para tratamento hospitalar. A presena de lcera maior de 2 cm, teste probe-to-bone positivo
(sentir que atingiu o osso por meio da lcera com uma sonda romba metlica estril), VSG maior
de 70 mm/H ou Raio X anormal sugerem a presena de osteomielite (BUTALIA et al., 2008). Nestes
casos, a primeira escolha antibitico endovenoso.
A pessoa com infeco grave (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, gangrena
ou necrose extensa, osteomielite, bacteremia ou toxocidade sistmica) precisa ser encaminhada
para tratamento hospitalar imediato. Na presena de osteomieltite o tratamento pode ser
prolongado por at seis semanas, associado ou no ao desbridamento cirrgico.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
O Quadro 16 resume alguns cuidados essenciais para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM.
Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM 103
Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da lcera).
Limpeza diria com soluo fisiolgica 0,9% aquecida.
N o usar em nenhuma fase dos curativos: soluo furacinada, permanganato de potssio
ou pomadas com antibiticos.
E m caso de crosta ou calosidades, o desbridamento pode ser dirio, avaliando a
necessidade de encaminhamento ao cirurgio.
U so de preparados enzimticos que no contenham antibiticos de acordo com
protocolo local. Nestes casos, na fase inicial, a limpeza da leso deve ser feita duas vezes
ao dia.
Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele.
lceras infectadas e superficiais que no tenham comprometimento sseo ou de tendes
devem ser tratadas com antibiticos via oral (ver texto).
O rientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado, proteger o
calcneo e a regio maleolar para que no surjam novas lceras e no apoiar o p no
cho.
Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001.
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
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Recomendaes Nutricionais
de Apoio Pessoa com
Glicemia Alterada ou 6
Diabetes Mellitus
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
6.1 Introduo
A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira tambm est disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>.
O Quadro 18 apresenta os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, com orientaes
especficas voltadas preveno e ao cuidado no diabetes e os contedos que justificam cada
mensagem.
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Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM
Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais. Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Sudeste II.
Nota: No Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade
voc encontrar anexas tabelas por grupos alimentares com a lista de equivalncia das pores de alimentos em gramas,
medidas usuais e correspondentes de consumo com o seu respectivo contedo calrico.
Os Dez Passos resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL,
2006a) e contemplam as recomendaes das sociedades mdicas baseadas em evidncias
cientficas. A sua utilizao vai depender da atividade que ser desenvolvida e do quanto o
profissional est apropriado para utilizar esse instrumento. Por exemplo, em grupos de educao
em Sade, as orientaes podem ser mais bem aproveitadas se expostas de maneira geral e
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A perda de peso por meio de mudana intensiva do estilo de vida, em especial atividade fsica e
modificaes dietticas, aliada a benefcios como controle da hiperglicemia, resulta em melhoria
dos demais fatores de risco cardiovasculares [GRADE B], especialmente para os indivduos com
alto risco de desenvolverem o DM ver Quadro 19 (WING et al., 2010; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013).
As recomendaes nutricionais prescritas para esse fim podem restringir calorias ou reduzir
carboidratos, j que o benefcio observado semelhante entre as diferentes dietas (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2011; 2012). Dietas com baixo teor de carboidratos tm benefcio no
controle glicmico, na perda de peso (mesmo sem focar na restrio calrica), na reduo do uso
de medicaes e nos fatores de risco cardiovascular como aumento do HDL-colesterol, quando
comparadas com dietas tradicionais (WESTMAN et al., 2008; ESPOSITO et al., 2009). Dietas
com baixo ndice glicmico tambm apresentam benefcio no controle glicmico (reduo de
0,43% na HbA1c) e nveis de HDL-colesterol (BRAND-MILLER et al., 2003; JENKINS et al., 2008). A
ingesto de gordura saturada deve ser <7% do valor energtico total (VET) e a de gordura trans
deve ser mnima (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011; 2012). Entretanto, perfil lipdico,
funo renal e consumo proteico no caso de nefropatias precisam ser monitorados (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013).
Avaliao antropomtrica
(IMC e CA)
Obesidade ou
sobrepeso e/ou
CA aumentada?
SIM NO Glicemia
alterada ou
presena de outros
fatores de risco
Apoio do nutricionista Orientao nutricional SIM
relacionados
ou de outro profissional (individual ou em grupo) alimentao?
da UBS e/ou Nasf com estabelecimento de metas
NO
Seguem as
orientaes?
SIM
NO
Reestabelecer metas
Metas em conjunto com a
alcanadas? pessoa e com a equipe
multiprofissional
SIM NO
Orientaes gerais
e acompanhamento
conforme fluxograma de
tratamento de DM
Fonte: DAB/SAS/MS.
IMC = ndice de Massa Corporal.
CA = Circunferncia Abdominal.
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A perda de peso indicada para todas as pessoas com excesso de peso e diabetes ou risco de
desenvolver diabetes. A meta pode ser o peso saudvel com IMC abaixo de 24,9 kg/m2 (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2010), mas a reduo de 7% do peso corporal mostra-se capaz de
diminuir a resistncia insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; 2005; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2005; SANTOS et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. A manuteno desse percentual de perda
de peso ao longo de seis meses e continuidade da perda ponderal moderada de 5% ao longo
de trs anos esto associadas reduo da resistncia insulina, melhoria dos ndices glicmicos
e lipdicos, reduo da presso arterial e, em longo prazo, reduo do valor da hemoglobina
glicada em adultos com diabetes tipo 2 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A perda de
peso acelerada no indicada porque provoca a perda de massa magra e de lquidos, dificultando
ainda mais o emagrecimento e influenciando negativamente o metabolismo (BRASIL, 2006a;
BRASIL, 2006c).
Alm da perda de peso, a diminuio da gordura central com modificao no perfil de gordura
corporal precisa ser objetivada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005). O acmulo de gordura na regio do abdmen
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Quanto consome de alimentos como pes integrais, cereais integrais, arroz integral,
farelos de aveia ou de trigo, semente de linhaa, feijes, entre outros?
Qual a quantidade de latas de leo utilizadas por ms? Para quantas pessoas?
Orientao nutricional
Carboidrato (CHO)
na funo renal, perfil lipdico, risco de hipoglicemia e do seu efeito ter sido demonstrado apenas
em curto prazo [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; 2010;
SANTOS et al., 2009; ANDERSON et al., 2004).
O ndice glicmico (IG) nos alimentos o incremento sobre a curva glicmica causado pela
ingesto de uma poro de 50 g de um alimento fonte de CHO comparado a um alimento padro
(ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007).
A utilizao de dietas com baixo IG pode servir como estratgia complementar no plano
alimentar para o diabtico, principalmente em perodos de hiperglicemias (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2005; 2010; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010). A diminuio da carga
glicmica da dieta mostrou-se um mtodo efetivo para perda de peso e melhoria do perfil lipdico
(THOMAS, ELLIOTT; BAUR, 2008).
Outros fatores podem influenciar na resposta glicmica, tais como: o tipo de preparao,
combinao com outros alimentos, grau de maturao e processamento dos alimentos e o nvel
de glicemia pr-prandial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007) como mostra o Quadro 20.
Os carboidratos simples como acar, mel, acar mascavo, garapa, melado, rapadura, doces
em geral e alimentos industrializados que contenham acar devem ser evitados ou substitudos
por adoantes no calricos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; SANTOS et al., 2009;
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ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). O acar comum poder ser utilizado com restrio,
respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. A ingesto eventual poder ser
permitida em pequenas quantidades (10 g a 15 g) como sobremesas, j que nesta quantidade e
nesta forma so minimizados os picos hiperglicmicos decorrentes da sua ingesto (BANTLE et
al., 2008). O Consenso de 2002 recomenda a ingesto de 6 a 11 pores de CHO por dia, a mesma
utilizada no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA
118
DE DIABETES, 2003). Deve-se levar em considerao o peso, sexo, idade e atividade do indivduo
ao determinar a quantidade de pores e fracion-las ao longo do dia nas 5 a 6 refeies (BRASIL,
2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Alimentos dietticos
Os alimentos dietticos podem ser recomendados, desde que se conhea sua composio
nutricional. Os produtos diet isentos de sacarose podem ser bastante calricos, alm de conter
gordura trans ou saturada como, por exemplo, os chocolates, sorvetes e biscoitos. Os refrigerantes,
sucos e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero, mas contm uma grande
quantidade de sdio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007). Os produtos light, de valor calrico reduzido em relao
aos alimentos convencionais, podem conter acar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).
Fibras
A recomendao diria de fibra de 25g para mulheres e de 38g para homens ou 14g a cada
1.000 Kcal da dieta [Grau de Recomendao B], a mesma para a populao em geral (AMERICAN 119
DIABETES ASSOCIATION, 2013). O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis,
portanto seu consumo deve ser estimulado (BRASIL, 2012). As fibras alimentares tambm
esto relacionadas melhoria do trnsito intestinal; porm seu consumo no deve exceder
recomendao, pois a fibra interfere na biodisponibilidade de minerais (ANDERSON et al., 2004).
Protena
A recomendao da ingesto proteica para pessoas com DM 2 a mesma utilizada para a populao
em geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/Kg de peso para homens (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2005; BRASIL, 2006a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Micronutrientes
O profissional, nas consultas de acompanhamento das pessoas com DM tipo 2, dever sempre
questionar sobre os hbitos alimentares, buscando possveis inadequaes ou dificuldades para
seguir as orientaes nutricionais.
No caso do controle glicmico estar insatisfatrio, necessria uma abordagem mais especfica
na alimentao, principalmente quanto ingesto de carboidratos, e uma investigao mais
rigorosa quanto aos horrios, qualidade e quantidade das refeies relacionadas com os horrios
da medicao e/ou utilizao de insulina. A contagem de carboidratos como base para o ajuste das
doses de insulina prandial foi parte da interveno intensiva utilizada em pessoas com diabetes
tipo 1 no estudo Diabetes Control and Complications Trial DCCT (ANDERSON et al., 1993) e, como
tal, pode ser indicada para esses usurios [GRADE D]. Contudo, seu custo-benefcio e aplicabilidade
na prtica clnica usual no esto estabelecidos. Em usurios com diabetes tipo 2 a contagem de
carboidratos no parece adicionar benefcios [GRADE C] (BERGENSTAL et al., 2008).
Nos casos em que necessria a perda de peso, o acompanhamento deve ser, no mnimo,
mensal. A avaliao antropomtrica e o reforo das orientaes alimentares, bem como a busca
de solues para as dificuldades de adeso s orientaes, so fundamentais para motivao,
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
As pessoas com glicemia controlada ou no, mas com hbitos alimentares saudveis, peso
e circunferncia abdominal conforme indicado para sua idade seguiro seu acompanhamento
clnico conforme as indicaes do Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica, com reavaliao
antropomtrica e identificao de inadequaes alimentares nas consultas de rotina.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
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Atividade Fsica para
Pessoas com Diabetes 7
Mellitus
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Neste captulo sero abordadas as recomendaes essenciais para as pessoas com diabetes
mellitus (DM) quanto s prticas corporais e de atividade fsica. Voc encontrar mais informaes
sobre os conceitos de atividade fsica, exerccio fsico e prtica corporal no Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.
129
7.1 Introduo
Vrias pesquisas j avaliaram os benefcios da atividade fsica para a pessoa com DM. O
estudo Action for Health in Diabetes avaliou o efeito de dieta e atividade fsica nos desfechos
cardiovasculares em pessoas com DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Aps quatro anos
de seguimento, as pessoas que realizaram mudana intensiva do estilo de vida apresentaram
benefcio na perda de peso, no controle glicmico, na capacidade funcional, no controle pressrico
e no aumento do HDL-colesterol (WING, 2010) [GRADE B]. O estudo tambm constatou que estas
estratgias reduziram os custos associados ao tratamento medicamentoso (REDMON et al., 2010).
Antes de iniciar a prtica de atividade fsica, necessrio avaliar as condies atuais do paciente,
o controle metablico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicaes. O teste de esforo,
quando disponvel, poder ser um dos recursos utilizados na avaliao e acompanhamento
do usurio para a prtica da atividade fsica, principalmente quando apresenta histria de
complicaes cardiovasculares.
4
Atividade fsica qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior que os nveis de repouso.
Modernamente, o termo refere-se em especial aos exerccios executados com o fim de manter a sade fsica, mental e espiritual.
5
Exerccio fsico qualquer atividade fsica que mantm ou aumenta a aptido fsica em geral, isto uma atividade fsica realizada de forma planejada,
estruturada e de forma repetitiva, com o objetivo de melhorar a performance fsica. Pode ter o objetivo de alcanar a sade e tambm a recreao. A razo
da prtica de exerccios inclui: o reforo da musculatura e do sistema cardiovascular, o aperfeioamento das habilidades atlticas, a perda de peso e/ou a sua
manuteno.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
5) orientar a pessoa a carregar consigo uma fonte de glicose rpida para ser utilizada
em eventual hipoglicemia (ex.: suco adoado e balas).
Independente da modalidade, a atividade fsica deve ser iniciada de forma gradual. Por exemplo,
iniciar com caminhadas rpidas por 5 a 10 minutos em terreno plano, aumentando em 30 a 60 minutos
dirios, 5 a 7 dias por semana, aumentando tambm a intensidade. Nesse processo, qualquer aumento
de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma frustrao de
meta no alcanada. Cabe lembrar que essa orientao sempre deve vir acompanhada de orientao
nutricional, tendo em vista que a orientao para aumentar atividade fsica isoladamente no resulta
em reduo significativa da HbA1c (UMPIERRE et al., 2011).
Quando a pessoa com DM realizar exerccios fsicos, mesmo com a superviso de um profissional,
deve-se observar algumas particularidades, que sero descritas a seguir.
Pessoa com
glicemia alterada
ou DM na consulta
mdica ou de
132 enfermagem
Apoio do educador
fsico ou de outro
Glicemia >300mg/dl?
profissional da UBS
e/ou do Nasf
SIM NO
Orientar
atividade fsica Retinopatia diabtica Avaliar medicao
leve a moderada*
Referncias
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8.1 Introduo
O acesso facilitado para o cuidado odontolgico das pessoas com DM deve ser considerado.
Recomenda-se que estes usurios sejam encaminhados para avaliao e cuidado odontolgico,
pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose (BRASIL,
2006). A presena de infeces, como a doena periodontal, leva ao estmulo da resposta
inflamatria, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, o que provoca a piora do controle
glicmico. H evidncias de que o manejo adequado das infeces periodontais nas pessoas
com DM sem controle glicmico pode restabelecer valores normais da glicemia (VERNILLO, 2003;
TAYLOR, 2003) [Grau de Recomendao D].
Anamnese
138
A primeira etapa do atendimento odontolgico d-se por meio da realizao da anamnese.
Existem perguntas importantes para verificar se h suspeita de a pessoa ser portadora de DM e
para se apropriar das condies dos casos j confirmados.
Caso a pessoa no tenha DM ou no saiba sobre seu estado de sade, o dentista poder
realizar perguntas que auxiliem na identificao de um caso suspeito de DM. Leia mais sobre o
Rastreamento do DM no Captulo 2 deste Caderno de Ateno Bsica.
Nas pessoas que relatam diagnstico prvio, o dentista precisa informar-se sobre o tipo
da doena (tipo 1, tipo 2, gestacional ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta,
insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima
refeio, o nvel de controle metablico (por meio da hemoglobina glicada), presena de
complicaes secundrias da doena (nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular,
doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e hipertenso arterial), sintomas de
hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal-estar,
uso de antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes
associadas ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de lcool (causa de hipoglicemia)
e tabagismo (SOUSA et al., 2003).
Exame fsico
Deve-se atentar para as manifestaes bucais observadas na pessoa com DM que, embora
no sejam especficas da doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole
glicmico (ALVES et al., 2006). Os distrbios da cavidade bucal mais frequentes na pessoa com
DM so:
Encontra-se presente em 75% dos casos e pode ser considerada como uma complicao
microvascular do diabetes (GRANT-THEULE, 1996).
Vrios estudos tm demonstrado que pessoas com DM tipo 1 com pobre controle metablico
tm doena periodontal mais extensa e mais grave do que quem mantm um controle rigoroso 139
da sua glicemia. Estudos realizados com pessoas com DM tipo 2 sobre a doena periodontal
tm apontado que esses pacientes tm trs vezes mais probabilidade de desenvolver doena
periodontal que as pessoas sem diabetes (VERNILLO, 2003; KAUR, 2009) [Grau de Recomendao
D]. Estudo clnico controlado sugere que usurios com DM tipo 2 apresentam maior prevalncia
de abcessos periodontais quando comparados aos no diabticos (KAUR, 2009).
B) Xerostomia e hipossalivao:
A hipossalivao pode causar glossodinia, lceras, queilites, lngua fissurada, leses cariosas e
dificuldade de reteno das prteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces
(VERNILLO, 2003; DAWES, 2004) [Grau de Recomendao D]. Ela tende a se agravar em fases
de descontrole metablico, pelo fato da desidratao aumentar os gradientes osmticos dos
vasos sanguneos em relao s glndulas salivares, limitando a secreo de saliva. O uso de
drogas com ao anticolinrgica outra condio que leva reduo da produo e do fluxo
salivar (ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. A tumefao da glndula partica uma
alterao menos frequente, relacionada a glndulas salivares, que pode afetar indivduos com
DM (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D].
C) Candidase oral
E) Distrbios de gustao
O gosto um componente crtico da sade bucal que afetado negativamente em pessoas com
DM. Um estudo verificou que mais de um tero dos adultos com diabetes tinham hipogeusia ou
o paladar diminudo, o que poderia resultar em hiperfagia e obesidade. Esta disfuno sensorial
pode inibir a capacidade de manter uma dieta adequada e pode levar m regulao glicmica
(SHIP, 2003) [Grau de Recomendao D].
O DM est associado com uma maior probabilidade de desenvolver certas desordens da mucosa
bucal, sendo que h relatos de prevalncias maiores de lquen plano e estomatite aftosa recorrente.
Foi verificado em um estudo de caso-controle que a prevalncia do lquen plano bucal era signi-
ficativamente maior em pessoas com DM tipo 1 e ligeiramente maior em indivduos com DM tipo
2 em comparao com a amostra de controle sem DM. A partir dos resultados, sugeriu-se que o
sistema imune pode desempenhar um papel fundamental no aparecimento de lquen plano na DM
tipo 1 (PETROU-AMERIKANOU, 1998) [Grau de Recomendao C].
G) Crie dentria
Existe controvrsia sobre a associao entre DM e crie dentria (VERNILLO, 2003; SHIP,
2003; ROSA, ROCHA; LOPES, 1993) [Grau de Recomendao D]. Poderia se supor que h maior
susceptibilidade crie entre as pessoas com DM devido maior concentrao de glicose salivar,
aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade, diminuio do fluxo salivar e
hipocalcificao do esmalte. J outro fator como menor ingesto de sacarose poderia contribuir
para diminuir sua ocorrncia (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D]. Os estudos que
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
H) Hipoplasia de esmalte
H uma maior incidncia de defeitos hipoplsicos no esmalte, assim como alterao na formao 141
e erupo dentria devido a efeitos da hiperglicemia ocorrida em etapas do desenvolvimento
dentrio de crianas e de adolescentes com DM tipo 1 (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999)
[Grau de Recomendao D].
O atendimento clnico de pessoas que referem ter DM durante a anamnese pode seguir as
orientaes do seguinte fluxograma (Figura 7).
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Pessoa com DM
em consulta odontolgica
142
Avaliar o risco da pessoa
para o procedimento
odontolgico
Executar Tratamento
procedimento de paliativo.
controle de forma Adiar procedimento
mais simples at estabilizar
possvel glicemia
Encaminhar
para avaliao
mdica
Fonte: DAB/SAS/MS.
geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser melhor tolerados (ALVES et al.,
2006; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Apresentam-se, no
Quadro 23, cuidados importantes na consulta odontolgica do paciente com DM.
R
eduzir ansiedade: Consultas curtas no incio da manh. Utilizar sedao auxiliar quando 143
necessria (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
A
limentao: Normal antes da consulta (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; SOUSA et al.,
2003) [Grau de Recomendao D].
A
nti-inflamatrios no esteroides e cefalexina: potencializam efeito de hipoglicemiantes
orais (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].
A
nti-inflamatrios esteroides: aumentam hiperglicemia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999)
[Grau de Recomendao D].
V
asoconstritores adrenrgicos: hiperglicemiante (contraindicao em DM no controlado)
(WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Fonte: DAB/SAS/MS.
Atendimento de rotina
144
As pessoas com DM e bom controle metablico podem ser tratadas pelo odontlogo da mesma
forma que uma pessoa sem o distrbio metablico, uma vez que respondem ao tratamento de
forma favorvel como as pessoas que no possuem diabetes (ALVES et al., 2006; SOUSA et al.,
2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Orientaes gerais sobre controle da glicemia, cuidados com a alimentao, reduo do estresse
e risco de infeco so importantes para estas pessoas. Elas podero ser submetidas a procedimentos
de exame, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes dentrias, profilaxia supragengival,
raspagem e polimento radicular subgengival e endodontia. Cirurgia bucal moderada a extensa
(exodontias simples, mltiplas ou de dentes inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode
ser executada apenas aps consulta com o mdico da pessoa. Pode ser avaliada com o mdico a
necessidade de ajustes na dosagem de insulina (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Pessoas com DM mal controlada possuem maior risco de desenvolver infeces, sendo
necessria a prescrio de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico nos casos em que,
associado ao controle glicmico mal executado, houver alguma infeco dentria. A prescrio
d-se de forma semelhante utilizada para preveno de endocardite bacteriana (ALEXANDER,
1999) [Grau de Recomendao D]. Ateno tambm deve ser dada ao ps-operatrio, pois a
hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangramento devido a uma dissoluo excessiva
do cogulo (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Pessoas com DM e alto risco para procedimentos odontolgicos podem apenas ser submetidas
a exames bucais aps medidas para reduo do estresse. Qualquer tipo de procedimento deve ser
adiado at que suas complicaes sistmicas estejam estabilizadas, sendo o tratamento apenas
paliativo (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Uma exceo importante so as pessoas cujo controle glicmico est comprometido por uma
infeco dentria ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento mais simples para a
manuteno do controle. Em alguns casos a necessidade de insulina pode diminuir e um melhor
controle metablico pode ser obtido (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
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continuao
concluso
A prescrio de insulina na Ateno Bsica exige que a equipe domine os ajustes de dose
152 em cada tipo de esquema, a tcnica de preparao, aplicao e armazenamento. Tambm
importante que esses conhecimentos sejam revisados periodicamente com a pessoa e a famlia.
Armazenamento:
aps aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar
dor no local da injeo, entre 15C e 30C, ou tambm em refrigerao, entre 2C
a 8C;
no congelar a insulina;
orientar sobre o aspecto normal das insulinas (Tabela 4) e sua observao antes da
aplicao, descartando o frasco em caso de anormalidades.
Transporte e viagens:
colocar o frasco em bolsa trmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco;
Seringas e agulhas:
o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente prprio
para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Bsica de Sade (UBS), ou
em recipiente rgido resistente, como frasco de amaciante. No recomendado o
descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente
estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faa o
descarte adequado.
Preparao e aplicao:
o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mos para mistur-la,
antes de aspirar seu contedo;
o local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida
completamente, em ngulo de 90 graus;
155
Referncia
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