Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Denition, clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate
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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Definicin,manifestacionesclnicas,eldiagnsticoyla
estadificacin
autores: MeiLanKingHan,MD,MS,MarkTDransfield,MD,FernandoJMartinez,MD,MS
EditordelaSeccin: JamesKStoller,MD,MS
Editorsecundario: HelenHollingsworth,MD
Todoslostemasseactualizancomonuevapruebaestdisponibleynuestroprocesoderevisinseha
completado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:febrerode2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:
Mar06,2017.
INTRODUCCINenfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)esunaenfermedadrespiratoriacomn
caracterizadoporunalimitacindelflujodeaire[1,2].Afectaamsde5porcientodelapoblacinyseasocia
conunaaltamorbilidadylamortalidad[3].EseltercerclasificadocausademuerteenlosEstadosUnidos,
matandoamsde120.000personascadaao[4].Comoconsecuenciadesualtaprevalenciaycronicidad,
COPDcausaaltautilizacinderecursosconfrecuentesvisitasclnicodeoficina,hospitalizacionesfrecuentes
debidoaexacerbacionesagudas,ylanecesidaddetratamientocrnico(porejemplo,laterapiadeoxgeno
suplementario,lamedicacin)[1].
EstablecerundiagnsticocorrectodelaEPOCesimportanteporqueunagestinadecuadapuededisminuirlos
sntomas(especialmentedisnea),reducirlafrecuenciaygravedaddelasexacerbaciones,mejorarelestadode
salud,mejorarlacapacidaddeejercicio,yprolongarlasupervivencia[5].Comolosfumadoresactualesy
anteriorestambinestnenriesgoparaunnmerodeotrosproblemasmdicosparalosqueeltratamientoes
muydiferente,sntomasrespiratoriosnodebenseratribuidasalaEPOCsinlaevaluacinyeldiagnstico
apropiado.
Ladefinicin,lasmanifestacionesclnicas,laevaluacindediagnsticoypuestaenescenadelaEPOCse
discutenenestarevisindetema.Losfactoresderiesgo,historianatural,pronsticoytratamientodelaEPOC
seanalizanporseparado.(Ver"Enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Losfactoresderiesgoylareduccin
delriesgo"y"enfermedadobstructivacrnicapulmonar:Losfactoresdepronsticoycondicionescomrbidas"y
"tratamientodelaenfermedadpulmonarobstructivacrnicaestable"y"Gestindelasexacerbacionesdela
enfermedadpulmonarobstructivacrnica").
DEFINICIONESLadefinicindelaEPOCysussubtipos(enfisema,bronquitiscrnicayasmaobstructiva
crnica)ylasinterrelacionesentrelostrastornosestrechamenterelacionadosquecausanlimitacindelflujo
areoproporcionanunabaseparalacomprensindelaespectrodepresentacionesdepacientes.
VariascaractersticasdelospacientesconEPOCidentificanindividuoscondiferentespronsticosy/ola
respuestaaltratamiento.Siestascaractersticasseidentifican"fenotipos"separadasdelaEPOCoreflejanla
gravedaddelaenfermedadsiguesiendopococlara[6].Sinembargo,laevaluacindeestascaractersticas
puedeayudaraguiarlagestinclnica,ysuusoenlaclasificacindelospacientesahoraserecomienda[7,8].
(Ver'Staging'acontinuacin).
https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-denition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear 1/51
EPOCLaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD),unproyectoiniciado
porelInstitutoNacionaldelCorazn,PulmnylaSangre(NHLBI)ylaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),
laEPOCsedefinedelasiguiente[7]:
"LaEPOCesunaenfermedadcomn,prevenir,ytratablequesecaracterizaporsntomasrespiratorios
persistentesylimitacindelflujoareoquesedebealasvasrespiratoriasy/oanormalidadesalveolares
generalmentecausadaporlaexposicinsignificativaapartculasogasesnocivos.Lalimitacincrnicadelflujo
areoquecaracterizalaEPOCescausadaporunamezcladeenfermedaddelasvasrespiratoriaspequeas
(porejemplo,bronquiolitisobstructiva)ydestruccinparenquimal(enfisema),lascontribucionesrelativasdelos
cualesvarandepersonaapersona.lainflamacincrnicaprovocacambiosestructurales,vasrespiratorias
pequeasestrechamiento,yladestruccindelparnquimapulmonar.unaprdidadelasvasareaspequeas
puedecontribuiralflujodeairedeimitacinyladisfuncinmucociliar,unrasgocaractersticodelaenfermedad
".
LabronquitiscrnicaBronquitiscrnicasedefinecomounatosproductivacrnicadurantetresmesesen
cadaunodedosaossucesivosenunpacienteenelquesehanexcluidootrascausasdetoscrnica(por
ejemplo,bronquiectasias)[7].Sepuedeprecederoseguireldesarrollodelalimitacindelflujoareo[7,9].
Estadefinicinsehautilizadoenmuchosestudios,apesardeladuracindelossntomasseleccionado
arbitrariamente.
ElenfisemaElenfisemaesuntrminopatolgicoquedescribealgunosdeloscambiosestructurales
asociadosavecesconEPOC.Estoscambiosincluyenlaampliacinanormalypermanentedelosespacios
areosdistalesalosbronquiolosterminalesqueseacompaadedestruccindelasparedesdelespacioareo,
sinfibrosisobvia(esdecir,nohayfibrosisvisiblealojodesnudo)[10].Laexclusindelafibrosisobviafue
objetodistinguirladestruccinalveolardebidoalenfisemaporquedebidoalasneumonasintersticiales.Sin
embargo,muchosestudioshanencontradoaumentodecolgenoenlospulmonesdepacientesconEPOCleve,
loqueindicaquelafibrosispuedeseruncomponentedeenfisema[11,12].Mientraselenfisemapuedeexistir
enindividuosquenotienenobstruccindelflujoareo,queesmscomnentrelospacientesquetienenuna
obstruccindelflujodeairemoderadaograve[7,13].
Losdiversossubtiposdeenfisema(porejemplo,acinarproximal,panacinar,acinardistal)sedescribena
continuacin.(Ver'Pathology'acontinuacin).
AsmaLaIniciativaGlobalparaelAsma(GINA)dalasiguientedefinicindeasma:"Elasmaesuntrastorno
inflamatoriocrnicodelasvasrespiratoriasenlaquemuchasclulasyelementoscelularesdesempeanun
papelLainflamacincrnicaestasociadaconlacapacidadderespuestadelavaareaqueconduceala
recurrente.episodiosdesibilancias,disnea,opresinenelpecho,ytos,particularmenteporlanocheoporla
maanatemprano.Estosepisodiosseasocianporlogeneralcongeneralizada,perovariable,obstruccindel
flujodeairedentrodelpulmnqueamenudoesreversibleespontneamenteocontratamiento[14]."
Interrelacionesentreasma,bronquitiscrnica,yenfisemaLosprimerosdefinicionesdeEPOCdistinguen
diferentestipos(esdecir,labronquitiscrnica,enfisema,asma),unadistincinquenoseincluyeenladefinicin
actual[1517].Sinembargo,lospacientesindividualespresentesconunespectrodemanifestacionesde
COPDylosprocesosrelacionados,porloquelacomprensindelostiposdeEPOC,comoseilustraenlafigura
(figura1),puedensertilesparaeldiagnstico.Puntosimportantessobrelarelacinentreellasseincluyen:
Lospacientesconasmacuyaobstruccindelflujoareoescompletamentereversible,noseconsideraque
tienenEPOC(subconjuntonuevedelafigura).
Lospacientesconasmacuyaobstruccindelflujoareonoremiteporcompletoseconsideraquetienen
EPOC(subconjuntosseis,siete,yochoenlafigura).LaetiologaylapatognesisdelaEPOCentales
pacientespuedenserdiferentesdeladelospacientesconbronquitiscrnicaoenfisema.
Labronquitiscrnicayenfisemaconobstruccindelflujoareocomnmenteocurrenjuntos(subconjunto
decincoenlafigura)[18].Algunosdeestospacientespuedentambintenerasma(subconjuntodeocho
enlafigura).
Losindividuosconasmapuedendesarrollarunatosproductivacrnica,yaseadeformaespontneao
debidoalaexposicin(porejemplo,humodecigarrillos,alergeno).Talespacientesserefierenamenudo
comoteniendobronquitisasmtica,aunqueestaterminologanohasidoaprobadaoficialmenteenlasguas
deprcticaclnica(subconjuntodeseisenlafigura).
Laspersonasconbronquitiscrnica,enfisema,oambos,noseconsideraquetienenlaEPOCamenosque
tenganobstruccindelflujoareo(subconjuntosuno,dosyonceenlafigura)[19,20].
Lospacientesconobstruccindelflujoareodebidoaenfermedadesquetienenunaetiologaconocidao
unapatologaespecfica(porejemplo,fibrosisqustica,bronquiectasia,bronquiolitisobliterante)nose
consideraquetienenCOPD(subconjunto10enlafigura).Sinembargo,estasexclusionessedefinen
vagamente[21].
AsmaoEPOCsolapamientoEnconsonanciaconlaideadequeexisteunsolapamientosignificativoentre
losdiferentestiposdeEPOC,muchaspersonastienenlainflamacinbronquialconcaractersticastantode
asmacrnicaybronquitis/enfisema[7,22,23].Delmismomodo,lanaturalezadelainflamacinbronquialvara
ampliamenteinclusoentrelosindividuosconunsolotipodeEPOC.Enreconocimientodeestasuperposicin,el
oroyGINAemitieronunadeclaracindeconsensosobreelasma,COPD,ysndromedesuperposicinasmao
EPOC(ACOS,tambinreferidocomoelasmaoEPOCsolapamiento[ACO])[24],quedescribela
superposicincomo"caracterizadoporlimitacindelflujoareopersistenteconvariascaractersticas
generalmenteasociadasconlascaractersticasdelasmayvarioslogeneralasociadosconlaEPOC.porlo
tanto,ACOSseidentificaenlaprcticaclnicaporlascaractersticasquecomparteconelasmaylaEPOC".
Senecesitanmsestudiosdeestasuperposicinparadeterminarconcertezacmolosalgoritmosde
tratamientodebenadaptarseaestospacientes[23].Comounejemplo,unsubgrupodepacientescon
eosinofiliaenelesputopuedenexperimentarunamejoradelafuncinpulmonarconunanticuerpoanti
interleuquina5receptormonoclonalqueagotalasangreydeesputoeosinfilos[25]ydelainvestigacinen
estemedicamentoclaseestencurso.Delmismomodo,unaliteraturaenevolucinsugiererespuestas
diferencialesalosglucocorticoidesinhaladosenpacientesconosinaumentodeeosinfiloscirculantes[26,27].
PATOLOGALoscambiospatolgicospredominantesdelaEPOCseencuentranenlasvasrespiratorias,
peroloscambiostambinseobservanenelparnquimapulmonarylavasculaturapulmonar.Enunindividuo,el
patrndecambiospatolgicosdependedelaenfermedadsubyacente(porejemplo,bronquitiscrnica,
enfisema,alfa1antitripsina),lasusceptibilidadposiblementeindividual,ylagravedaddelaenfermedad[7].
Mientrasquelosmtodosradiogrficosnotienenlaresolucindelahistologa,dealtaresolucintomografa
computarizadapuedeevaluarparnquimapulmonar[28],lasvasrespiratorias[29],ylavasculaturapulmonar
[30].
AirwaysanormalidadesvasrespiratoriasenlaEPOCincluyenlainflamacincrnica,elnmerode
clulascaliciformes,hiperplasiadelaglndulademoco,fibrosisaumentado,elestrechamientoyla
reduccinenelnmerodevasrespiratoriaspequeas,yelcolapsodelasvasrespiratoriasdebidoala
prdidadelainmovilizacincausadaporladestruccindelaparedalveolarenelenfisema[13].Entrelos
pacientesconbronquitiscrnicaquetienenlahipersecrecindemoco,unaumentodelnmerodeclulas
caliciformesyglndulassubmucosasagrandadossontpicamentevisto.Lainflamacincrnicaenla
bronquitiscrnicayelenfisemasecaracterizaporlapresenciadeCD8+Tlinfocitos,neutrfilosyCD68+
monocitos/macrfagos(imagen1)enlasvasrespiratorias[3135].Encomparacin,lainflamacin
bronquialdelasmasecaracterizaporlapresenciadeCD4+Tlinfocitos,eosinfilos,yaumentodela
interleucina(IL)4yIL5(algoritmo1)[22,36,37].Sibienestosparadigmassontilesconceptualmente,
nosondiagnsticosyexistensolapamientos.Porejemplo,puedehaberunconjuntodepacientesasmticos
queprogresanparadesarrollarEPOC.
parnquimapulmonarenfisemaafectaalasestructurasdistalesalosbronquiolosterminales,que
consisteenlosbronquiolosrespiratorios,conductosalveolares,sacosalveolaresyalvolos,conocidos
colectivamentecomoelacino.Estasestructurasencombinacinconsuscapilaresyelintersticioasociados
formanelparnquimapulmonar.Lapartedelaacinoqueseveafectadaporladilatacinpermanenteo
destruccindeterminaelsubtipodeenfisema.
acinarproximal(tambinconocidocomocentrolobulillar)enfisemaserefierealadilatacinanormalo
destruccindelbronquiolorespiratorio,laporcincentraldelaacino.Seasociaconelconsumode
cigarrillos,perotambinsepuedeverenlaneumoconiosisdelosminerosdelcarbn.
enfisemapanacinarserefierealaampliacinoladestruccindetodaslaspartesdelacino.Enfisema
panacinardifusaesmscomnmenteasociadoconalfa1antitripsina,aunquepuedeverseen
combinacinconenfisemaproximalenlosfumadores.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,el
diagnsticoylahistorianaturaldelaalfa1antitripsina").
Enacinardistal(tambinconocidocomoparaseptal)enfisema,losconductosalveolaresestn
predominantementeafectados.Distalenfisemaacinarpuedeocurrirsolooencombinacinconacinar
proximalyenfisemapanacinar.Cuandosepresentasolo,laasociacinhabitualesdeneumotrax
espontneoenunadultojoven.(Ver"Elneumotraxespontneoprimarioenadultos".)
vasculaturapulmonarLoscambiosenlavasculaturapulmonarincluyenhiperplasiadelantimayel
msculolisohipertrofia/hiperplasiapiensaqueesdebidoalavasoconstriccinhipxicacrnicadelas
pequeasarteriaspulmonares[38].Ladestruccindelosalvolosdebidoaenfisemapuedeconducirala
prdidadelasreasasociadasdelacamacapilarpulmonarylapodadelavasculaturadistal,quepueden
serdetectadosradiogrficamente[30].
CARACTERSTICASCLNICAS
FumarylaexposicinporinhalacinhistoriaElfactorderiesgomsimportanteparalaenfermedad
pulmonarobstructivacrnica(EPOC)eseltabaquismo.Otrasexposicionesincluyendoelhumopasivoyeluso
decombustiblesdebiomasatambinjueganunpapel[7,39,40].
Lacantidadyduracindelhbitodefumarcontribuyenalagravedaddelaenfermedad.Porlotanto,unpaso
claveenlaevaluacindepacientesconsospechadeEPOCesdeterminarelnmerodeaospaquetefumado
(paquetesdecigarrillospordamultiplicadoporelnmerodeaos),yaquelamayora(80porciento)delos
pacientesconEPOCenelEstadosUnidostieneunahistoriadetabaquismo[41,42].Losantecedentesde
tabaquismodebeincluirlaedaddeinicioylaedaddedejardefumar,yaquelospacientespuedensubestimarel
nmerodeaosquefumaban.Consuficientedefumar,casitodoslosfumadoresdesarrollanlafuncin
pulmonarreducidamensurable[5].Mientrasquelosestudioshanmostradouna"curvadosisrespuesta"global
parafumarylafuncinpulmonar,algunaspersonasdesarrollanlaenfermedadgraveconunmenornmerode
paquetesalaoyotrostienenunmnimooningnsntomaapesardemuchosaosdecarga[5].
Elumbralexactodeladuracin/intensidaddelconsumodecigarrillosquesetraducirenlaEPOCvaradeun
individuoaotro.Enausenciadeunagentica/ambiental/ocupacionalpredisposicin,fumarmenosde10a15
aospaquetedecigarrillosespocoprobablequeresulteenlaEPOC.Porotrolado,lanicavariablequemejor
parapredecirquadultostendrnobstruccindelflujoareoenlaespirometraesunahistoriademsde40
aosdelhbitodefumar(razndeprobabilidadpositiva[LR],[ICdel95%,2,750]12)[43,44].
Elcronolgicamentetomadoocupacional/ambientalhistoriapuederevelarotrosfactoresderiesgoimportantes
paralaEPOC,comolaexposicinaloshumosopolvosorgnicosoinorgnicos.Estasexposicionesayudana
explicarel20porcientodelospacientesconEPOC(definidosporlafuncinpulmonarasolas)yel20por
cientodelospacientesquemuerenporEPOCquenuncahafumado[42,45,46].Unahistoriadeasmatambin
sedebebuscar,comolaEPOCsediagnosticaamenudocomoelasma.Adems,elasmapuedeprogresarala
limitacindelflujodeairefijoyCOPD[45].(Ver"obstructivacrnicaenfermedadpulmonar:Losfactoresde
riesgoylareduccindelriesgo"y'solapamientoasmaoEPOC'.Arriba)
LossntomasyelpatrndeinicioLostressntomascardinalesdelaEPOCsondisnea,toscrnicay
produccindeesputoyelsntomatempranomscomnesladisneadeesfuerzo.Lossntomasmenos
comunesincluyensibilanciasyopresinenelpecho(tabla1A).Sinembargo,cualquieradeestossntomasse
puedendesarrollardeformaindependienteyconintensidadvariable.
HaytresformastpicasenlasquelospacientesconEPOCpresentan[47]:
Lospacientesquetienenunestilodevidamuysedentario,peropocasquejasrequierenuninterrogatorio
cuidadosoparaproducirunahistoriaqueessugerentedelaEPOC.Algunospacientes,sinsaberlo,evitarla
disneadeesfuerzoporelcambiodesusexpectativasylimitandosuactividad.Ellospuedennoser
conscientesdelamagnituddesuslimitacionesoquesuslimitacionessedebenasntomasrespiratorios,a
pesardequepuedenquejarsedefatiga.
Lospacientesquesepresentanconsntomasrespiratoriosgeneralmentesequejandedisneaytoscrnica.
Ladisneapuedeserobservadoinicialmentesloduranteelesfuerzo.Sinembargo,coneltiemposevuelve
msnotableconcadavezmenosesfuerzooinclusoenreposo.Latoscrnicasecaracterizaporla
aparicininsidiosadelaproduccindeesputo,queseproduceenlamaanainicialmente,peropuede
progresaraocurrirdurantetodoelda.Elvolumendiarioraravezsuperalos60ml.Elesputosueleser
mucoide,perosevuelvepurulentadurantelasexacerbaciones.
Lospacientesquepresentanepisodiosdeaumentodelatos,esputopurulento,sibilancias,fatigaydisnea
queseproducendeformaintermitente,conosinfiebre.Eldiagnsticopuedeserproblemticoenestos
pacientes.Lacombinacindesibilanciasmsdisneapuedeconduciraundiagnsticoincorrectodeasma.
Porelcontrario,otrasenfermedadesconmanifestacionessimilaresamenudosondiagnosticados
incorrectamentecomounaexacerbacindelaEPOC(porejemplo,insuficienciacardaca,bronquiectasia,
bronquiolitis)(tabla2).Elintervaloentrelasexacerbacionesdisminuyeamedidaquelagravedaddelos
aumentosdelaEPOC.(Vase"Gestindelasexacerbacionesdelaenfermedadpulmonarobstructiva
crnica".)
Aproximadamenteel62porcientodelospacientesconmoderadaaseveravariabilidaddelinformedelaEPOC
enlossntomas(porejemplo,disnea,tos,esputo,sibilancias,opresinenelpechoo)eneltranscursodeldao
semanaasemanamaanaestpicamentelapeorhoradelda[48].
LospacientesconEPOCpuedenexperimentaraumentodepeso(debidoalimitacionesenlaactividad),la
prdidadepeso(posiblementedebidoaladisnea,mientrasquecomer),limitacindelaactividad(incluyendo
sexual),tossncope,osentimientosdedepresinoansiedad.Laprdidadepesoengeneral,reflejauna
enfermedadmsavanzadayseasociaconunpeorpronstico.Sinembargo,lamayoradelospacientescon
EPOCtienensobrepesoosonobesos.
EnfermedadescomrbidasquepuedenacompaaralaEPOCincluyencncerdepulmn,bronquiectasias,
enfermedadcardiovascular,osteoporosis,sndromemetablico,debilidaddelmsculoesqueltico,laansiedad,
ladepresinydisfuncincognitiva.LospacientestambinpuedenreportarunahistoriafamiliardeEPOCuotra
enfermedadrespiratoriacrnica[7,4954].
Tambinesimportantetenerencuentaquelosfumadoresactualesyanterioressinevidenciadeobstruccindel
flujoareoespirometrapuedentenerunsntomarespiratoriosustancialylacargaradiolgicadelaenfermedad.
Mientrasquetalesindividuosseestninvestigandoactivamente,lahistorianaturaldeestaspersonasnohasido
completamenteestudiadoyactualmentenohaybasedepruebasparaguiareltratamientoentalesindividuos[
55,56].
ElexamenfsicoLoshallazgosenelexamenfsicodelpechovariarconlagravedaddelaEPOC(tabla
1AB).
principiodelaenfermedad,elexamenfsicopuedesernormalopuedemostrarsloespiracinprolongada
osibilanciasenlaexhalacinforzada.
comolagravedaddelosaumentosdeobstruccindevasrespiratorias,elexamenfsicopuederevelarla
hiperinflacin(porejemplo,aumentodelaresonanciaalapercusin),disminucindelossonidos
respiratorios,sibilancias,crepitantesenlasbasespulmonares,y/oruidoscardacosdistantes[57].
Caractersticasdelaenfermedadseveraincluyenundimetroanteroposterioraumentodelpecho(pecho
"enformadebarril")yundiafragmadeprimidoconmovimientolimitadobasadoenlapercusindeltrax.
LospacientesconunafaseterminaldelaEPOCpuedenadoptarposicionesquealivianladisnea,como
inclinadohaciaadelanteconlosbrazosextendidosypesosoportadoenlaspalmasoloscodos.Esta
posturapuedeserevidenteduranteelexamenopuedesersugeridoporlapresenciadecallosobursas
hinchadaenlassuperficiesextensorasdelosantebrazos.Otroshallazgosdelexamenfsicoincluyeneluso
delosmsculosrespiratoriosaccesoriosdelcuelloycinturaescapular,decaducidadatravsdeloslabios
fruncidos,retraccinparadjicodelosespaciosintermediosmsbajosdurantelainspiracin(esdecir,el
signodeHoover)[58,59],cianosis,asterixisdebidoalahipercapniasevera,yunhgadosensibley
agrandadodebidoalainsuficienciacardacaderecha.Neckvenadistensintambinsepuedeobservar
debidoaaumentodelapresinintratorcica,especialmentedurantelaespiracin.
manchasamarillasenlosdedosdebidoalanicotinayelalquitrndeltabacoencombustinsonunaclave
paraelconsumodecigarrillosencursoypesado[60].
ParrandadelosdgitosnoestpicoenlaEPOC(inclusoconhipoxemiaasociada)ysugierecomorbilidades
talescomocncerdepulmn,enfermedadpulmonarintersticial,obronquiectasia.
EVALUACINEvaluacinparalaEPOCesapropiadoenadultosquedeclarandisnea,toscrnica,
expectoracincrnicaohantenidounadisminucingradualenelniveldeactividadmxima,sobretodosi
tienenunahistoriadeexposicinafactoresderiesgoparalaenfermedad(porejemplo,elconsumodecigarrillos
,humodebiomasa)[7,43].Todoslospacientessonevaluadosmedianteunaespirometrayparapacientesque
tienenestudiosdepruebasdelaboratorioydiagnsticoporimgenes.Nohayevidenciaparaapoyarelbeneficio
delcribadobasadoenlapoblacindeadultosasintomticosparalaEPOC[61],perolaIniciativaGlobalparala
EnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD)haceabogaractivadecasosentreindividuosenriesgo.(Ver
"obstructivacrnicaenfermedadpulmonar:Losfactoresderiesgoylareduccindelriesgo".)
LaboratorioNopruebadelaboratorioesdiagnsticoparalaEPOC,perociertaspruebasavecesseobtiene
aexcluirotrascausasdeenfermedadesdedisneaycomrbidas.
Evaluacindelaanemiaesunpasoimportanteenlaevaluacindeladisnea.Medicindelpptido
natriurticocerebralplasma(BNP)oconcentracionesdeNterminalproBNP(NTproBNP)estilcomoun
componentedelaevaluacindesospechadeinsuficienciacardaca(HF).Laglucosaensangre,nitrgeno
deurea,creatinina,electrolitos,calcio,fsforo,yhormonaestimulantedeltiroidespuedeserapropiado
dependiendodelgradodesospechaclnicaparaundiagnsticoalternativo.(Ver"Estudiodelpacientecon
disnea",seccin'Laspruebasinicialesdeladisneacrnica').
EntrelospacientesconEPOCestableconfuncinrenalnormal,unbicarbonatosricoelevadopuede
identificarindirectamentehipercapniacrnica.Enpresenciadehipercapniacrnica,elbicarbonatosricose
incrementatpicamentedebidoaunaalcalosismetablicacompensatoria(figura2).Losresultados
anormalesdebenserconfirmadasconlamedicindegasesensangrearterial.(Ver"trastornossimplesy
cidobasemixta",seccinen'trastornoscidobaserespiratorias').
Pruebasparaladeficienciadealfa1antitripsina(AAT)sedebeobtenerentodoslosadultossintomticos
conobstruccindelflujoareopersistenteenlaespirometra.Especialmentesubconjuntossugestivos
incluyenlapresenciadeenfisemaenunindividuojoven(porejemplo,edad45aos),enfisemaenunno
fumadorofumadormnima,enfisemacaracterizadoporcambiospredominantementebasilaresenla
radiografadetrax,ounahistoriafamiliardeenfisema[62].Sinembargo,ladeficienciadeAATpuede
estarpresenteenunpacienteconEPOCdeotromodo"tpico".UnnivelensuerodeAATpordebajode11
micromol/L(~57mg/dlpornefelometra)encombinacinconungenotipodeficienteseveraesde
diagnstico.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,eldiagnsticoylahistorianaturaldealfa1antitripsina",la
seccinresponsabledelaevaluacinyeldiagnstico').
Pruebasdefuncinpulmonarpruebasdefuncinpulmonar(PFT),enparticulardeespirometra,sonla
piedraangulardelaevaluacindediagnsticodepacientesconsospechadeEPOC[63].Adems,pruebasde
funcinpulmonarseutilizanparadeterminarlagravedaddelalimitacindelflujoareo,evaluarlarespuestaa
losmedicamentos,yseguirlaprogresindelaenfermedad.(Ver'diagnstico'deabajoy"espirometraOficina").
LaespirometraAlevaluarunpacienteparasuposibleEPOC,laespirometraserealizalaadministracin
preypostbroncodilatador(porejemplo,lainhalacindealbuterol400mcg)paradeterminarsilimitacindelflujo
areoestpresenteysiesparcialototalmentereversible.Limitacindelflujodeairequeesirreversibleoslo
parcialmentereversibleconbroncodilatadoreslacaractersticafisiolgicacaractersticadelaEPOC.
Actualmentenoserecomiendaelcribadoespirometra.Encontraste,laespirometrasedeberealizarenlos
pacientesconsntomassugestivos[39].(Ver"Oficinaespirometra",enlaseccin'espirometrapost
broncodilatador'y'seleccin'acontinuacin).
Losvaloresmsimportantesmedidosdurantelaespirometrasonelvolumenespiratorioforzadoenunsegundo
(FEV1)ylacapacidadvitalforzada(FVC).LarelacinposbroncodilatadordeFEV1/FVCdeterminasi
limitacindelflujoareoestpresente[7]elvalorpredichoposbroncodilatadorporcientoparaFEV1
determinalagravedaddelalimitacindelflujodeairecomosemuestraenlatabla(tabla3).
LmiteinferiordelaFEV1normal/FVCguaGOLDdesoporteutilizandoelFEVposbroncodilatador
tradicional1/FVCrelacindemenosde0,7comoelumbralqueindicalimitacindelflujoareo[7].Sin
embargo,elFEV1/FVCrelacindisminuyeconlaedad,porloqueelusodelquintopercentillmiteinferiordela
normalidad(LLN)delFEV1/FVCrelacin,msqueelvalorabsolutode<0,7,sehaabogadoporalgunoscomo
unadivisoriapuntoparaeldiagnsticodelaEPOC[6468].Sinembargo,ladistincinentrelaLLNylarelacin
fijacomodividirpuntosespocoprobablequeconduzcaaimportantesproblemasclnicosdebidoalas
recomendacionesactualescombinanevaluacinfisiolgicaconlaevaluacindelossntomasylas
exacerbacionesenlaorganizacindelagravedad.Adems,enunestudiode13.847sujetos,unaumentodela
mortalidadseobserventreaquellosconunFEV1/FVC<0,7,pero>LLNFEV1/FVC,encomparacincon
aquelloscuyosFEV1/FVCfuede0,7osuperior[69].(Ver"espirometraOficina",seccin'RelacindeFEV1/
FVC').
ElvolumenespiratorioforzadoenseissegundosElvolumenespiratorioforzadoenseissegundos
(FEV6),queseobtienedeteniendoelesfuerzoespiratoriodespusde6segundosenlugardeenlacesacin
delflujodeaire,esunsustitutoaceptableparaelFVC[7074].LasventajasdelaFEV1/FEV6incluyen
menosfrustracinporelpacienteyeltcnicotratandodelograrunamesetaalfinaldelaprueba,menos
posibilidadesdesncope,mscortoeltiempodeprueba,yunamejorrepetibilidad,sinprdidadesensibilidado
especificidad.ElLLNapropiadoparaFEV1/FEV6deNHANESIIIsedebeutilizarparadiagnosticarlimitacin
delflujoareo.(Ver"Oficinaespirometra",seccin'volumenespiratorioforzadoenseissegundos'y"Oficina
espirometra",seccin'RelacindeFEV1/FVC').
PicodeflujoespiratorioPicodeflujoespiratoriomximo(FEM)seutilizaamenudocomounamedidade
lalimitacindelflujoareoenelasma,peropuedesubestimarelgradodelimitacindelflujoareoenlaEPOC
[7].Adems,unbajoPEFnoesespecficoparalalimitacindeflujodeaireyrequierecorroboracinconla
espirometra.(Ver"Controldevelocidaddeflujoespiratoriomximoenelasma".)
Losvolmenespulmonareslamedicindelvolumenpulmonarnoesnecesarioparatodoslospacientes
consospechadeEPOC.Sinembargo,cuandounreducidoFVCseobservaenlaespirometra
posbroncodilatador,lamedicindelvolumenpulmonarporpletismografacorporalseutilizaparadeterminarsila
reduccinenFVCesdebidoalatrapamientoareo,lahiperinflacin,oundefectoventilatoriorestrictivo
concomitante.Disminucindelacapacidadinspiratoria(IC)ylacapacidadvital,acompaadodeunaumentode
lacapacidadpulmonartotal(TLC),lacapacidadresidualfuncional(FRC),yelvolumenresidual(RV)son
indicativosdelahiperinflacin.UnaumentodelaFRCconunaTLCnormalesindicativodeatrapamientodeaire
sinhiperinflacin.(Vase"Visingeneraldelaspruebasdefuncinpulmonarenadultos",seccinsobre'Los
volmenespulmonares'y"hiperinflacindinmicaenpacientesconEPOC").
LacapacidaddedifusinLacapacidaddedifusindelmonxidodecarbono(DLCO)esunexcelente
ndicedelgradodeenfisemaenlosfumadoresanatmicaconlimitacindelflujoareo,peronoesnecesario
paralaevaluacinderutinadelaEPOC.LasindicacionesparalarealizacindeunamedicinDLCOincluyen
hipoxemiaporoximetradepulso(porejemplo,latensindeoxgenoarterial[PaO2]<92mmHg),faltade
alientofueradeproporcinconelgradodelimitacindelflujodeaire,ylaevaluacinparalareseccin
pulmonarocirugadereduccindevolumenpulmonar.LaDLCOdisminuyeenproporcinalagravedaddel
enfisemaSinembargo,nopuedeserutilizadoparadetectarenfisemaleveporquenoesniunsensibleniuna
pruebaespecfica.
Laoximetradepulsoylosgasessanguneosarterialesoximetradepulsoesunapruebanoinvasiva,
defcilrealizacinqueevalalasaturacindeoxgenoensangre.Sehareducidoelnmerodepacientesque
requierengasesensangrearterial(GSA),comooxgenosuplementarionoesnecesariocuandolasaturacinde
oxgenodepulso(SpO2)es>88porciento.Sinembargo,laoximetradepulsonoproporcionainformacin
acercadelaventilacinalveolarohipercapnia(PaCO2>45mmHg),ylaevaluacindelaoxigenacinpor
oximetradepulsopuedeserinexactaenelentornodeunaexacerbacinagudadelaEPOC[75].(Ver"La
oximetradepulsoenadultos"y"gasesarteriales"y"Laevaluacin,diagnsticoytratamientodelpaciente
adultoconinsuficienciarespiratoriaagudahipercpnica").
LasindicacionesparalamedicindeABGs(porejemplo,PaO2,PaCO2,ylaacidez[pH]),quedebeser
consideradoenelcontextoclnico,incluyenlossiguientes:
LowFEV1(porejemplo,<50porcientopredicho)
bajodelasaturacindeoxgenoporoximetradepulso(porejemplo,<92porciento)
disminucindelniveldeconciencia
exacerbacinagudadelaEPOC
Evaluacindehipercapniaenpacientesderiesgo30a60minutosdespusdelainiciacindeoxgeno
suplementario(vase"Laevaluacin,diagnsticoytratamientodelpacienteadultoconinsuficiencia
respiratoriaagudahipercpnica")
EnlospacientesconasmaleveaEPOCmoderada,gasesensangrearterialgeneralmenterevelanhipoxemia
leveomoderadasinhipercapnia.Amedidaquelaenfermedadprogresa,lahipoxemiasevuelvemsgravee
hipercapniapuededesarrollar.HipercapniasehacecadavezmsprobablecuandoelFEV1enfoquesocaepor
debajoaunlitro.Alteracionesdelosgasessanguneosempeorandurantelasexacerbacionesagudasytambin
puedenempeorarduranteelejercicioyelsueo.Lasrespuestascompensatoriasaacidosisrespiratoriaaguday
crnicasemuestranenlafiguraydiscutenporseparado(figura3).(Ver"trastornossimplesycidobase
mixta",seccinsobre'acidosisrespiratoria'.)
Imagingradiografadetraxylatomografacomputarizada(CT)sellevanacabotpicamenteenpacientes
conEPOCcuandolacausadeladisneaoproduccindeesputonoestclaraydurantelasexacerbaciones
agudasparaexcluirprocesosquecomplican(porejemplo,neumona,neumotrax,insuficienciacardaca).De
imagennoesnecesariaparaeldiagnsticodelaEPOC.Sinembargo,enpacientesconEPOCgrave,laTC
identificaalosindividuosconenfermedadpredominantementedellbulosuperiorquepuedensercandidatos
paralacirugadereduccindevolumenpulmonar.(Ver'diagnstico'msabajo).
LaradiografadetraxLasprincipalesrazonesparaobtenerunaradiografadetraxenlaevaluacinde
unpacienteparalaEPOCsonparaexcluirdiagnsticosalternativos,evaluarparacomorbilidades(porejemplo,
cncerdepulmnconobstruccindelasvasrespiratorias,bronquiectasia,enfermedadpleural,enfermedad
pulmonarintersticial,insuficienciacardiaca),oabuscarcomplicacionesdelaEPOC(porejemplo,neumona,
neumotrax)quepuedensersugeridosporuncambioenlossntomas.
LasradiografassimplesdetraxtienenunabajasensibilidadparaladeteccindelaEPOC.Comounejemplo,
sloaproximadamentelamitaddelospacientesconEPOCdeseveridadmoderadasonidentificadoscomoque
tieneCOPDporunaradiografasimplepecho(esdecir,lasensibilidaddel50porciento).
RadiogrficasugestivosdelaEPOC(porlogeneralseveenlaenfermedadavanzada)incluyen:
Rpidamenteseestrechasombrasvasculares,aumentodelaradiotransparenciadelpulmn,undiafragma
plano,yunalarga,sombradelcoraznestrechoenunaradiografafrontal(imagen1).
Uncontornodiafragmticaplanayunaumentoenelespacioareoretrosternalenunaradiografalateral(
imagen2).Estosresultadossedebenalahiperinflacin.
bullas,definidocomoreasradiolcidasdemsdeuncentmetrodedimetroyrodeadodesombrasfinas
arqueadas.Sedebenalaenfermedadlocalmentesevera,ypuedenonopuedenestaracompaadosporel
enfisemageneralizado(imagen3).
CuandoEPOCavanzadaconducealahipertensinpulmonarycorpulmonale,prominentessombras
vasculareshiliaresylainvasindelasombradelcoraznenelespacioretrosternalpuedeverse[76,77].
Elagrandamientocardacopuedellegaraserevidentesloporcomparacinconlasradiografasdetrax
anteriores.(Ver"Descripcingeneraldelahipertensinpulmonarenadultos").
TomografacomputerizadaTCtienemayorsensibilidadyespecificidadquelaradiografadetrax
estndarparaladeteccindeenfisema.EstoesparticularmenteciertoconCTdealtaresolucin(esdecir,la
colimacinde1a2mm)[7881].Elusodeexploracionesespiratoria,particularmentecuandoseusaen
conjuncinconlasexploracionesinspiratorios,tambinsepuedeutilizarparaevaluarelatrapamientodeaireno
enfisematosacomounamedidasustitutadeanormalidaddelavaareapequea[82](vase"altaresolucin
detomografacomputarizadadelospulmones").Sinembargo,noesnecesarialaTCparaeldiagnsticode
rutinadelaEPOC.Porlogeneral,sellevaacabocuandouncambioenlossntomassugiereunacomplicacin
delaEPOC(porejemplo,neumona,neumotrax,bullasgigante),undiagnsticoalternativo(porejemplo,
enfermedadtromboemblica),ocuandoestsiendoconsideradounpacienteparalacirugadereduccinde
volumenpulmonaropulmntrasplante[7].(Ver"Evaluacinymanejomdicodebullasgigante",seccinen
'Evaluacin'y"cirugadereduccindevolumenpulmonarenlaEPOC",seccin'Seleccindelospacientes'y
"Lapresentacinclnica,evaluacinydiagnsticodeladultonoembarazadaconsospechapulmonaraguda
embolia".)
CiertasfuncionesdeescaneoCTpuededeterminarsielenfisemaescentroacinar(centrolobulillar),panacinar,o
paraseptal,aunqueestonoesgeneralmentenecesarioparalagestinclnica[81,83].
enfisemacentroacinarseproducepreferentementeenloslbulossuperioresyproduceorificiosenelcentro
deloslbulospulmonaressecundarias.Lasparedesdeespaciosenfisematosossongeneralmente
imperceptible,perovasoscentralespuedenservisible(imagen4).Encontraste,lasparedesdelosquistes
enpulmonarhistiocitosisdeLangerhans,otraenfermedadqusticapulmonardelosfumadoresde
cigarrillos,sonmsgruesas(imagen5).(Ver'Pathology'msarriba).
enfisemapanacinarinvolucramscomnmentelasbasespulmonareseimplicatodoellbulopulmonar
secundaria(imagen6).Enfisemapanacinarpuedecausarunaescasezgeneralizadadeestructuras
vasculares.Entrelospacientescondeficienciadealfa1antitripsina,enfisemapanacinareselpatrnms
comn.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,eldiagnsticoylahistorianaturaldelaalfa1antitripsina",
seccinen'Lasmanifestacionesclnicas').
paraseptal(acinardistal)enfisemaproducepequeascolecciones,subpleuralesdegassituadoenla
periferiadellbulopulmonarsecundaria(imagen7).Seconsideraqueeselprecursordebullas(imagen8
).(Ver'Pathology'msarriba).
LosnuevosequiposdeTCconunaresolucinmsaltaylosnuevosmtodosanalticospuedenresolverlas
dimensionesdelasvasrespiratorias,aunquelaimportanciaclnicadeestasmedidasnoestdefinido[
81,84,85].Parmetroscuantitativosbasadosenladensidadpulmonar,medidaportomografacomputarizada,
https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-denition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea 10/51
sehanestablecidoparamedirelenfisema,peroactualmenteseutilizanprincipalmentecomoherramientasde
investigacin.
ElusodeexploracionesdebajasdosisdeTCparadetectarelcncerdepulmnseexaminaporseparado.(Ver
"Ladeteccindecncerdepulmn",enlaseccin'DosisbajasdeTCdetrax').
DIAGNOSISLapresenciadesntomascompatiblesconEPOC(porejemplo,disneaenreposoodeesfuerzo,
tosconosinproduccindeesputo,limitacinprogresivadeactividad)sonsugestivosdeldiagnstico,
especialmentesihayunahistoriadeexposicinalosfactoresdesencadenantesdelaEPOC(porejemplo,el
humodeltabaco,polvoocupacional,humodebiomasadeinterior),unahistoriafamiliardeenfermedad
pulmonarcrnica,opresenciadecomorbilidadesasociadas(tabla4).EldiagnsticodelaEPOCseconfirma
porelsiguiente[86]:
espirometrademostrandolimitacindelflujoareo(esdecir,unvolumenespiratorioforzadoenunsecond/
forzadocapacidadvital[FEV1/FVC]relacindemenosde0,7omenorqueellmiteinferiordela
normalidad[LLN]PLUSunFEV1inferioral80porcientodepredijo)queesincompletamentereversible
despusdelaadministracindeunbroncodilatadorinhalado(tabla1AB).(Ver'pruebasdefuncin
pulmonar'anteriormente).
Ausenciadeunaexplicacinalternativaparalossntomasylimitacindelflujoareo(tabla2)[7].El
diagnsticodiferencialdelaEPOCsediscuteacontinuacin.(Ver'diagnsticodiferencial'abajoy"Estudio
delpacientecondisnea".)
DespusdeconfirmarlapresenciadelaEPOC,elsiguientepasoesconsiderarlacausa.Paralamayoradelos
pacientes,laetiologaeselhbitodefumaralargoplazo.Sinembargo,esimportanterevisarconelpacientesi
elasmasubyacente,laexposicinlaboral,usoeninterioresdecombustibledebiomasa,unahistoriapreviade
tuberculosisolapredisposicinfamiliarescontributivo,debidoalamitigacindelasexposicionesencurso
puedereducirlaprogresindelaenfermedad.
Enlaszonasdealtaprevalenciadeladeficienciadealfa1antitripsina(AAT),esapropiadoparadetectartodos
lospacientesconEPOCmediantelaobtencindeunniveldesuerodeAATyAATgenotipado[7,87].(Ver
'laboratorio'arribay"enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Losfactoresderiesgoylareduccindelriesgo"
y"Lasmanifestacionesclnicas,diagnstico,ylahistorianaturaldelaalfa1antitripsina",seccinsobre'Las
pruebasdelaboratorio').
DiagnsticodiferencialEntrelospacientesquesepresentanamediadosotempranolavidacondisnea,tos
yproduccindeesputo,eldiagnsticodiferencialesamplio(porejemplo,insuficienciacardaca,EPOC,
enfermedadpulmonarintersticial,enfermedadtromboemblica)(tabla2).Tpicamente,elhallazgodelimitacin
delflujoareopersistenteenlaspruebasdelafuncinpulmonarylaausenciadecaractersticasradiogrficas
delainsuficienciacardacaoenfermedadpulmonarintersticialparticularelclnicoaundiferencialmsestrecho
delaEPOC,asmaobstructivacrnica,bronquiectasias,tuberculosis,bronquiolitisconstrictiva,ypanbronquiolitis
difusa[7].Esimportantedestacarqueestascondicionessepresentahabitualmentejuntos,porejemplo,los
pacientesconasmapuedendesarrollarEPOCylospacientesconEPOCpuedetenerbronquiectasias
concurrente.
asmacrnicaobstructivaEnalgunospacientesconasmacrnica,unadistincinclaraentrelaEPOCno
esposible.Amododeejemplo,unpaciente,quehatenidoasmaatpicadesdelainfanciaycigarrillos
fumadosdurante15aosensusaosveinteytreintapodrapresentarensuscincuentaaosconuna
combinacindeasmayEPOC.Laimportanciadereconocerlacoexistenciadeestasenfermedadesesen
laelaboracindeunplandetratamientoqueestadaptadoparareflejartantolosprocesosdeenfermedad
subyacentes.(Ver'Interrelacionesentreelasma,labronquitiscrnicayenfisema'porencimaypor"El
diagnsticodeasmaenadolescentesyadultos".)
LabronquitiscrnicaconespirometranormalUnapequeapartedelosfumadoresdecigarrillos
tienenunatosproductivacrnicadurantetresmesesendosaossucesivos,peronotienenlimitacindel
flujoareoenlaspruebasdefuncinpulmonar.NoseconsideraquetienenEPOC,apesardequepueden
desarrollarEPOCsicontinanfumando.AlgunostratamientosparalaEPOCpuedenmejorarsutos.(Ver
'Interrelacionesentreelasma,labronquitiscrnicayelenfisema'msarriba).
obstruccindelavaareacentralobstruccindelavaareacentralpuedesercausadapor
numerososprocesosbenignosymalignosysepuedeimitarlaEPOCconunadisnealentamenteprogresiva
deesfuerzoseguidodedisneaconunaactividadmnima(tabla5).Sibilanciasmonofnicooestridor
puedenestarpresentes.Lossntomassemejoranmnimamenteporbroncodilatadorinhalado,entodo
caso.Unaltondicedesospechaesnecesariocomoradiografasdetraxconvencionalessonraramente
dediagnstico.Aunquebuclesinsensibles,volumendeflujopuedenmostrarloscambioscaractersticosde
obstruccindelavaareacentral,confrecuenciaantesdequeseobservaronanormalidadesenlos
volmenesespiromtricos(figura4yfigura5)[88].Unatomografacomputarizadadealtaresolucincon
reconstruccintridimensionalpuedesertil.Elestndardeoroparaeldiagnsticoeslavisualizacin
directa.(Ver"Lapresentacinclnica,evaluacindiagnsticayeltratamientodelaobstruccincentralen
adultos",seccin'Evaluacindediagnsticoymanejoinicial'.)
bronquiectasiabronquiectasia,unacondicindeensanchamientoanormaldelosbronquiosquese
asociaconlainfeccincrnicaorecurrente,compartemuchascaractersticasclnicasconEPOC,
incluyendoinflamadasyfcilmenteplegablesvasareas,obstruccinalflujodeaire,ylasexacerbaciones
caracterizadasporaumentodeladisneaylaproduccindeesputo.Bronquiectasiassesospechasobrela
basedelossntomasprominentesdelatosyproduccindeesputomucopurulentodiaria.Eldiagnsticose
establecegeneralmenteclnicamentebasadoenlatoscaractersticayproduccindeesputoylapresencia
deengrosamientodelaparedbronquialyladilatacinluminalenlasexploracionestomogrficas
computarizadadetrax(CT).(Ver"Lasmanifestacionesclnicasydiagnsticodebronquiectasiasen
adultos".)
LainsuficienciacardacaLainsuficienciacardacaesunacausafrecuentededisneaenlospacientesde
medianaedadydeedadavanzadayalgunospacientesexperimentanopresinenelpechoysibilancias
conlasobrecargadelquidosdebidoaunainsuficienciacardaca.Ocasionalmente,seobservlimitacin
delflujoareo,aunqueunpatrnrestrictivoesmscomn.Lainsuficienciacardacaesporlogeneral
diferencianporlapresenciadecrepitantesbasilaresfinas,evidenciaradiogrficadeuntamaodelcorazn
aumentadoyedemapulmonar.Elpptidonatriurticocerebralseincrementatpicamenteenlainsuficiencia
cardaca,perotambinsepuedeaumentardurantelacepacoraznderechadesdeelcorpulmonale.(Ver
"Laevaluacindelpacienteconsospechadeinsuficienciacardaca".)
TuberculosisEnunazonaendmicaparalatuberculosis,laprevalenciaglobaldeobstruccindelflujo
areofuedel31porcientoentrelosquetienenunahistoriadetuberculosisencomparacinconel14por
cientoentrelosqueno.Estaasociacinsemantuvosincambiosdespusdelajusteparalaenfermedad
respiratoriaenlainfancia,elfumarylaexposicinalpolvoyalhumo[89,90].Porlotanto,latuberculosis
estantounfactorderiesgoparalaEPOCyunacomorbilidadpotencial[7].(Ver"Lasmanifestaciones
clnicasycomplicacionesdelatuberculosispulmonar".)
constrictivabronquiolitisbronquiolitisconstrictiva,tambinconocidocomolabronquiolitisobliterante,se
caracterizaporlasubmucosayfibrosisperibronquialquecausaestrechamientoconcntricodelaluz
bronquiolar.Bronquiolitisconstrictivaseobservamscomnmentedespusdeunalesinporinhalacin,el
trasplante(porejemplo,mdulasea,pulmn),oenelcontextodepulmnreumatoideoenfermedad
inflamatoriadelintestino(tabla6).Lossntomasincluyenlaaparicinprogresivadelatosyladisnea
asociadaconhipoxemiaenreposooconelejercicio.Cracklespuedenestarpresentes.Pruebasdefuncin
pulmonarmuestranunalimitacindelflujoareoprogresivaeirreversible.HallazgosenlaTCinspiratoria
incluyenengrosamientocentrolobulillarbronquialpared,ladilatacinbronquiolar,patrnderbolenbrote,y
unpatrndeatenuacinenvidriodeslustradomosaico.(Ver"Labronquiolitisenlosadultos",enlaseccin
'Labronquiolitisobliterante'.)
difusapanbronquiolitispanbronquiolitisdifusaseobservasobretodoenlosnofumadoresvaronesde
origenasitico.Casitodostienensinusitiscrnica.Enlaspruebasdefuncinpulmonar,undefecto
obstructivaescomn,aunqueunpatrnobstructivorestrictivomixtatambinpuedeservisto.Las
radiografasdetraxylatomografacomputarizadadealtaresolucinmuestrandifusaynodular
centrolobulillaropacidadeslinealescorrespondientesaengrosadayparedesbronquialesdilatadoscon
taponesmucososintraluminales.(Vase"Difusapanbronquiolitis",enlaseccinde'diagnstico').
Linfangioleiomiomatosislinfangioleiomiomatosis(LAM)seobservaprincipalmenteenmujeresjvenes
enedadfrtil.Laspruebasdefuncinpulmonarconfrecuenciarevelalaobstruccindelflujodeairesuave,
aunqueunpatrnobstructivorestrictivomixtopuedeservisto.Lastomografascomputarizadasdemuestran
tpicamentequistespequeos,deparedesfinasquepuedenavecesserconfundidosconenfisema.Sin
embargo,losespaciosareosenelenfisemanosonrealmentequistes,perosoncausadasporla
destruccindelasparedesalveolaresylaampliacinpermanentedelosespaciosareosdistales,porlo
quelas"paredes"sontpicamenteinaparente.(Ver'diagnstico'arribay"lymphangioleiomyomatosis
espordica:Epidemiologaypatognesis".)
PROYECCINespirometradeteccinderutinageneralmentenoestindicadaparalosadultosqueno
tienenningunadelascaractersticasquesugierenlaEPOC(porejemplo,sindisnea,tos,produccindeesputo
odeterioroprogresivodelaactividad),comoasintomticosobstruccindelflujoareolevesnorequieren
tratamiento[43,91].Sujetosasintomticosynofumadoresconobstruccindelflujodeairesuave,perosin
antecedentesdeasma,notienenelmismodeterioroprogresivodelafuncinpulmonarqueseobservaentrelos
individuosquetienenungradosimilardeobstruccindelflujoareoysonsintomticososiguenfumando[92].
Porotrolado,alaesperadelospacientesqueinformensntomaspuedenperderunagrancantidadde
pacientesquetienenEPOC,yaqueel20porcientodelaspersonasconobstruccinrespiratoriaseveradebido
alconsumodetabacooelasmanopresentarsntomas.Disminuyeenelvolumenespiratorioforzadoenun
segundo(FEV1),inclusodentrodelagamanormal,estnasociadosconunmayorriesgodeeventoscardacos
agudosindependientesdelaedad,elsexoylahistoriadetabaquismo[49].Porlotanto,elrendimientodela
espirometraparecerazonablesiemprequelaEPOCesunaconsideracindediagnstico.Eldiagnsticodela
EPOCalteraelmanejodelascondicionesconcurrentesypuedeafectarelenfoqueparahacerejercicio.La
exclusindelaEPOCamenudopuedecontribuiralagestinclnicatantocomosudiagnsticoalconducira
diagnsticosalternativos.
ESTADIFICACINLaIniciativainicialGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD)
directricesutilizaelvolumenespiratorioforzadoenunsegundo(FEV1expresadocomoporcentajedel
predicho)alaetapagravedaddelaenfermedad.Sinembargo,elFEV1slocapturauncomponentede
gravedaddelaEPOC:dospacientesconelmismoporcentajepredichoFEV1puedentenerunatoleranciaal
ejerciciosustancialmentediferenteypronstico.Otrosaspectosdelaenfermedad,talescomolagravedadde
lossntomas,elriesgodeexacerbaciones,ylapresenciadecomorbilidades,sonimportantesparala
experienciadelaenfermedadyelpronsticodelpacienteyseincluyenenlossistemasdeestadificacinms
recientes,comolaclasificacinGOLDrevisada[7,93].
Sehanpropuestovariasherramientasparaevaluarlagravedaddelsntoma.LasdirectricesGOLDsugierenel
usodelaHerramientadeEvaluacindelaEPOC(CAT)[7,9498]olaescaladedisneamodificadadelMedical
ResearchCouncil(MMRC)(tabla7),aunqueesteltimonoevalalossntomasrelacionadosconlaEPOCque
noseandealiento.Laherramientadeinvestigacinmsampliamenteutilizado,CuestionarioRespiratoriodeSt.
George(SGRQ),esuncuestionariode76temqueincluyetrespuntuacionesdeloscomponentes(esdecir,
sntomas,laactividadyelimpactoenlavidadiaria)yunapuntuacintotal.Mientrasvaliosaparafinesde
investigacinenpacientesconEPOC,asma,bronquiectasiasy,esdemasiadolargoycomplicadoparasuuso
enlaprcticaclnicahabitual[99101].
SistemaGOLDLaestrategiateraputicadelaIniciativaGlobalparalaspautasenfermedadpulmonarcrnica
obstructiva(oro),actualizadaen2017,sugiereelusodeunaevaluacindelimitacindelflujoareoenparalelo
conunaevaluacincombinadadelossntomasdeunindividuoylahistoriaexacerbacinparaguiarlaterapia[
7].LagravedaddeldeteriorodelafuncinpulmonarseestratificasobrelabasedelaFEVposbroncodilatador1
,utilizandolaclasificacinGOLD(tabla3).GOLDsigueprefiriendousandolarelacinde0,70paraelFEV1/
forzadocapacidadvital(FVC)comoumbralparadeterminarlapresenciadelimitacindelflujoareo.(Ver'La
espirometra'msarriba).
GravedaddelossntomasseevalumediantelaCAToMMRC(tabla7)[97].Lafuncinpulmonar,adems
delnmerodeexacerbacionesyhospitalizacionesporexacerbacionesenlos12mesesanterioressepuede
utilizarparapredecirelriesgofuturo.Unahistoriadeceroounaexacerbacinenlosltimos12mesesyGOLD
1o2nivelespiromtricasugiereunbajoriesgofuturodelasexacerbaciones,mientrasquedosoms
exacerbacionesounaexacerbacinoGOLD3o4nivelesespiromtricahospitalizadossugierenunaltoriesgo
futuro[7].Estoscomponentessecombinanencuatrogruposcomosigue:
GrupoA:bajoriesgo,menossntomas:0a1exacerbacinporaoysinhospitalizacinpreviapor
exacerbacinylapuntuacinCAT<10oMMRCgrado0a1.
GrupoB:Bajoriesgo,mssntomas:0a1exacerbacinporaoysinhospitalizacinpreviapor
exacerbacinyCATpuntuacin10ogrado2MMRC.
GrupoC:Altoriesgo,menossntomas:2exacerbacionesporaoo1hospitalizacinporexacerbaciny
lapuntuacinCAT<10oMMRCgrado0a1.
GrupoD:Altoriesgo,mssntomas:2exacerbacionesporaoo1hospitalizacinporexacerbaciny
CATpuntuacin10ogrado2MMRC.
BODEElndiceBODE,queesotrosistemaparaevaluarlagravedaddelaEPOCyelpronstico,secalcula
enfuncindelpeso(IMC),laobstruccindelasvasrespiratorias(FEV1),disnea(MMRCpuntuacinde
disnea),ylacapacidaddeejercicio(caminatadeseisminutosdistancia)(calculadora1),sehautilizadopara
evaluarelriesgodeunindividuodelamuerte.Estendiceproporcionaunamejorinformacindepronsticoque
elFEV1soloysepuedeusarparaevaluarlarespuestateraputicaalosmedicamentos,laterapiade
rehabilitacinpulmonar,yotrasintervenciones[102105].(Ver"Enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Los
factoresdepronsticoycondicionescomrbidas",seccinen'ndiceBODE').
SistemadeCOPDFoundationLaFundacinEPOChaintroducidounsistemadeclasificacinqueincluye
sietedominiosdegravedad,cadaunodeloscualestieneimplicacionesteraputicas(figura6)[8,43].Estos
dominiossebasanenlaevaluacindelaespirometra,lossntomashabituales,elnmerodeexacerbaciones
enelaopasado,laoxigenacin,elenfisemaenlatomografacomputarizada,lapresenciadelabronquitis
crnica,ylascomorbilidades.Dentrodeestosdominios,laFundacinEPOCutilizacincogradosespiromtricos:
SG0:espirometranormal
SG1:Suave,FEVposbroncodilatador1/FVCrelacin<0,7,FEV160porcientopredijeron
SG2:Moderada,FEVposbroncodilatador1/FVCrelacin<0,7,30porcientoFEV1<60porcientopredijo
SG3:grave,FEVposbroncodilatador1/FVCrelacin<0,7,FEV1<30porcientopredijo
SGU:Indefinido,posbroncodilatadorFEV1/FVCrelacin>0,7,FEV1<80porcientopredijo
Unaventajadeestesistemadeestadificacinesquesimplificalainterpretacindelaespirometraningn
resultadohallazgodelaespirometraenunaclasificacin,locualnoeselcasoenoro.
MientrasFEV1seutilizaparamedirlagravedad,elFEV1/FVCrelacinnoseutilizaparaestepropsitoporque
lamedicindeFVCsehacemenosfiablecomolaenfermedadprogresa(laslargasexhalacionessondifciles
paralospacientes),conloquelarelacindemenosprecisa.(Ver"Enfermedadpulmonarobstructivacrnica:
Losfactoresdepronsticoycondicionescomrbidas",seccinen'volumenespiratorioforzadoenunsegundo').
ENLACESDEREFERENCIADELASOCIEDADEnlacesalasociedadydirectricespatrocinadasporel
gobiernodelospasesyregionesdetodoelmundoseproporcionanporseparado.(Ver"sociedadenlaces
ORIENTACIN:enfermedadpulmonarobstructivacrnica").
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,Lo
BsicoyMsalldelobsicoLaspiezaseducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguaje
sencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpaciente
podratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquedeseanuna
visingeneralyqueprefieren,materialescortosdefcillectura.MsalldequeelpacienteFundamentos
piezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a
12gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesienten
cmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaeninformacindelpacienteylapalabraclave(s)de
inters.)
Conceptosbsicosdetemas(vase"Laeducacindelpaciente:enfermedadpulmonarobstructivacrnica
(EPOC),incluyendoelenfisema(TheBasics)"y"Laeducacindelpaciente:Labronquitiscrnica(The
Basics)"y"Laeducacindelpaciente:Medicamentosparalaenfermedadpulmonarobstructivacrnica
(EPOC)(TheBasics)")
MsalldelostemasConceptosbsicos(vase"Laeducacindelpaciente:enfermedadpulmonar
obstructivacrnica(EPOC),incluyendoelenfisema(apartedelasbsicas)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
LaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD)definelaEPOCcomosigue:
"enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)esunaenfermedadcomn,prevenir,ytratablequese
caracterizaporsntomasrespiratoriospersistentesylimitacindelflujoareoquesedebealasvas
respiratoriasy/oanormalidadesalveolaresgeneralmentecausadaporlaexposicinsignificativaa
partculasogasesnocivos.LalimitacincrnicadelflujoareoquecaracterizalaEPOCestcausadapor
unamezcladeenfermedaddelasvasrespiratoriaspequeas(porejemplo,bronquiolitisobstructiva)y
destruccinparenquimal(enfisema),lascontribucionesrelativasdeloscualespuedevariarencadade
personaapersona.lainflamacincrnicaprovocacambiosestructurales,vasrespiratoriaspequeas
estrechamientoydestruccindelparnquimapulmonar.unaprdidadelasvasrespiratoriaspequeas
puedecontribuiralflujodeairelimitacinyladisfuncinmucociliar,unrasgocaractersticodela
enfermedad.(Ver'Definiciones'anteriormente).
existesolapamientosustancialentreEPOCylosotrostrastornosquecausanlalimitacindelflujoareo
(porejemplo,enfisema,bronquitiscrnica,asma,bronquiectasia,bronquiolitis)comoseilustraenlafigura(
figura1).(Ver'Interrelacionesentreelasma,labronquitiscrnicayelenfisema'msarriba).
presentacionescomunesdelaEPOCincluyenpacientesconpocasquejas,sinounestilodevidamuy
sedentariopacientesconsntomascrnicos,diariasrespiratorios(porejemplo,disneadeesfuerzo,tos)y
lospacientesconexacerbacionesagudarecurrente(porejemplo,respiracinsibilante,tos,disnea,fatiga).
ElexamenfsicodelpechovaraconlagravedaddelaEPOC,peroamenudoesnormalenlaenfermedad
leve(tabla1AB).(Ver''Lascaractersticasclnicasmsarriba).
EldiagnsticodeEPOCsedebeconsideraryespirometrarealizadaentodoslospacientesquereportan
cualquiercombinacindedisnea,toscrnica,olaproduccindeesputocrnica,especialmentesihay
antecedentesdeexposicinalosfactoresdesencadenantesdelaEPOC(porejemplo,elhumodeltabaco,
elpolvoocupacional,humoenelinteriordelabiomasa),antecedentesfamiliaresdeenfermedadpulmonar
crnica,opresenciadecomorbilidadesasociadas(tabla4).(Ver'pruebasdefuncinpulmonar'arribay
'diagnstico'anteriormente).
EPOCseconfirmacuandounpacienteconsntomascompatiblesseencuentraquetienelimitacindelflujo
areoirreversible(esdecir,unbroncodilatadorpostevolumenespiratorioforzadoenunsegundo[FEV1]/
forzadocapacidadvital[CVF]relacindemenosde0,7[omenorqueelmenorlmitedelanormalidad]yun
FEV1<80porcientopredicho)yningunaexplicacinalternativaparalossntomasylaobstruccindelflujo
deaire.(Ver'pruebasdefuncinpulmonar'arribay'diagnstico'anteriormente).
Enlaszonasdealtaprevalenciadeladeficienciadealfa1antitripsina(AAT),todoslosadultossintomticos
conobstruccindelflujoareofijosenlaespirometradebeserprobadoparaladeficienciadeAATconun
niveldesuerodeAAT.(Ver'laboratorio'arribay"Lasmanifestacionesclnicas,diagnstico,ylahistoria
naturaldeladeficienciadealfa1antitripsina",seccinen'Evaluacinydiagnstico').
EnlaevaluacindelospacientesconEPOC,laradiografadetraxserealizanormalmenteparaexcluir
diagnsticosalternativos,evaluarlapresenciadecomorbilidades,oevaluaruncambioenlossntomasque
sugierenunacomplicacindelaEPOC.Tomografacomputarizadadetraxserealizaparaevaluar
anomalasobservadasenlaradiografadetraxconvencional,paraexcluirciertascomplicacionesdela
EPOC(porejemplo,enfermedadtromboemblica,cncerdepulmn),ocuandounpacienteestsiendo
consideradoparalacirugadereduccindevolumenpulmonarotrasplantedepulmn.(Ver'Imaging'ms
arriba).
ElFEVoriginalde1sistemadeestadificacinGOLDbasadosemuestraenlatabla(tabla3).Aunquebien
conocidaydeusocomn,quehasidocriticadoporsubestimarlaimportanciadelasmanifestaciones
extrapulmonaresdelaEPOCenlaprediccindelresultado.LaestrategiarevisadaOROutilizauna
combinacindesntomasyantecedentesdeexacerbacionesyhospitalizacionesdeunindividuodebidoa
lasexacerbacionesparaevaluarelriesgodeexacerbacinyguiarlaterapia.Otrossistemasdeclasificacin
multidimensionalesincluyenelndiceBODE(calculadora1)yelsistemadelaFundacinEPOC.(Ver
'Staging'msarriba).
EltratamientodelaEPOCylasestrategiasparadejardefumarseanalizanporseparado.(Vase"Gestin
delaenfermedadpulmonarobstructivacrnicaestable"y"Visingeneraldelagestindedejardefumaren
adultos".)
RECONOCIMIENTOElequipoeditorialdeAlDiadeseareconocerStephenRennard,MD,quecontribuya
unaversinanteriordeestarevisindetema.
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103.CelliBR.CambioenelndiceBODEreflejamodificacindelaenfermedadenlaEPOC:leccionesdeuna
cirugadereduccindevolumenpulmonar.Pecho2006129:835.
104.PuhanMA,MadorMJ,HeldU,etal.Interpretacindeloscambiosdetratamientoen6minutosenla
distanciacaminadaenpacientesconEPOC.EurRespirJ200832:637.
105.CostaCG,PintoPlataVM,MarinJM,etal.ElndiceBODEmodificado:lavalidacinconlamortalidaden
laEPOC.EurRespirJ200832:1269.
Tema1455Versin30.0
GRFICOS
Enfermedadpulmonarobstructivacrnica
EstediagramadeVennnonproportionalmuestrasubconjuntosdepacientescon
bronquitiscrnica,enfisemayasma(crculosnegros).Lossubconjuntosdefinidoscomo
EPOCestnsombreadosengris.reasdesubconjuntosnosonproporcionalesalos
tamaosrealesdesubconjuntosrelativos.Elasmaes,pordefinicin,asociadacon
obstruccinreversiblealflujoareoenvariantedeasma,maniobrasespecialespueden
sernecesariasparahacerquelaobstruccinevidente.Lospacientesconasmacuya
obstruccindelflujodeaireescompletamentereversible(subgrupo9)noseconsidera
quetienenEPOC.Enmuchoscasosesprcticamenteimposiblediferenciarlospacientes
conasmacuyaobstruccindelflujoareonoremitirporcompletodelaspersonascon
bronquitiscrnicayelenfisemaconobstruccindelflujodeaireparcialmentereversible
conhiperreactividaddelasvas.As,lospacientesconasmaincesanteseclasifican
comoquetienenEPOC(subconjuntos6,7y8).Labronquitiscrnicayenfisemacon
obstruccindelflujoareosueleocurrirjuntos(subconjunto5),yalgunospacientes
puedentenerasmaasociadaconestosdostrastornos(subconjunto8).Losindividuos
conasmaexpuestosalairritacincrnica,comodelhumodelcigarrillo,pueden
desarrollartosproductivacrnica,unacaractersticadelabronquitiscrnica
(subconjunto6).TalespacientesserefierenamenudoenlosEstadosUnidosquetienen
bronquitisasmticaolaformadeasmadelaEPOC.Laspersonasconbronquitiscrnica
oenfisemasinobstruccindelflujoareo(subconjuntos1,2y11)noseclasificancomo
EPOC.Conelfindehacerhincapienquelatosyelesputosonanormales,laspersonas
conestossntomasylafuncinpulmonarnormalseclasificaroncomoGOLDetapa0,en
situacinderiesgo,enlaclasificacinoriginaldeoro[1].Estaetapasehaeliminadoen
larevisin2006debidoalaincertidumbreacercadesiesprogresiva[2].Lospacientes
conobstruccindelasvasrespiratoriasdebidoaenfermedadesconetiologaconocidao
patologaespecfica,comolafibrosisqusticaolabronquiolitisobliterante(subconjunto
10),noseincluyengeneralmenteenladefinicindelaEPOC.
1.Losdatosde:IniciativaGlobalparalaenfermedadpulmonarobstructivacrnica(GOLD).
Informedeltaller:Estrategiaglobalparaeldiagnstico,manejoyprevencindela
enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Actualizacin2005.
2.Losdatosde:IniciativaGlobalparalaenfermedadpulmonarobstructivacrnica(GOLD).
Informedeltaller:Estrategiaglobalparaeldiagnstico,manejoyprevencindela
enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Actualizacin2006.
Grfico66708Versin1.0
lainfiltracindeleucocitosenlaEPOC
Fotomicrografaquemuestralainfiltracindeleucocitosenunapequeava
areadeunfumadorconEPOCgrave(A)yladeunfumadorconEPOCleve
(B).LainmunotincinconanticuerpomonoclonalantiCD45.Losleucocitosse
tienderojo.Aumentooriginal:X400.
Reproducidoconpermisode:TuratoG,ZuinRMiniatiMetal.inflamacindelasvas
respiratoriasenlaenfermedadpulmonarobstructivacrnicagrave:relacinconla
funcinpulmonaryelenfisemaradiolgico.AmJRespirCritCareMed2002166:
105.Copyright2002SociedadTorcicaAmericana.
AsmaylaEPOC
ReproducidodelaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica,
basadoenunareunindelaNationalHeart,Lung,andBloodInstituteyla
OrganizacinMundialdelaSaludabrilde1998.
Diagnsticodelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica
Historia
Factoresderiesgo
Historiafamiliar
historiadetabaquismo
Laedaddeinicio
Cantidadmediafumadospordadesdeelinicio
Fechaenlaquedejdefumarounfumadoractual
Lahistoriaambiental
LahistoriaambientalcronolgicamentetomadapuederevelarimportantesfactoresderiesgoparalaEPOC
Asma
Lossntomas
disnea
Preguntaracercadelacantidaddeesfuerzorequeridoparainducirlarespiracinincmoda.Muchaspersonas
negarnlossntomasdedisnea,perosehanreducidosustancialmentesusnivelesdeactividad.
Tos
Tosconosinexpectoracindebeserunaindicacindelaespirometra.Lapresenciadetoscrnicayesputoseha
utilizadoparadefinirlabronquitiscrnica.
sibilancias
Sibilanciasoruidoschirriantesqueocurrendurantelarespiracinindicanlapresenciadeobstruccindelflujo
areo
enfermedadesagudasdelpecho
Preguntaracercadelaocurrenciayfrecuenciadelosepisodiosdeaumentodelatosylaexpectoracincon
sibilancias,disnea,ofiebre
Examenfsico
Todosloshallazgosfsicossongeneralmentepresentessloconenfermedadgrave
Pecho
Lapresenciadeenfisema(slocuandoesgrave)seindicapor:sobredistensindelospulmonesenelestadoestable
(pechomantenidascercadelaposicininspiratoriocompletoalfinaldelaespiracinnormal,bajaposicin
diafragmtica),disminucindelaintensidaddelarespiracinylossonidosdelcorazn,yprolongadaespiratoriofase
Laevidenciadeobstruccindelflujoareo:sibilanciasdurantelaauscultacinenunarespiracinlentaoforzadayla
prolongacindeltiempoespiratorioforzado
observafrecuentementeconlaenfermedadgrave(caracterstica,peronodediagnstico):respiracinconlabios
fruncidos,elusodelosmsculosrespiratoriosaccesorios,laretraccindeespaciosintermediosinferiores
Otro
posicionesinusualesparaaliviarladisneaenreposo
discotecasdigitalnoestpicoenlaEPOC(inclusoconhipoxemiaasociada)ysugiereotrosdiagnsticos(porejemplo,
cncerdepulmn,bronquiectasias,fibrosispulmonar)
edemadependientelevepuedeverseenausenciadeinsuficienciacardacaderecha
EldiagnsticodiferencialdelaEPOC
Diagnstico Caractersticassugerentes*
EPOC Elinicioenlaedadmadurainicioenlaedadadulta
tempranadebellevaralasospechadedeficienciade
alfa1antitripsina
Lossntomasdeprogresinlenta
largahistoriadetabaquismo,aunquepuedeocurriren
losnofumadores
Disneaduranteelejercicio
limitacindelflujoareoengranmedidairreversible
Asma Eliniciotempranoenlavida(amenudolainfancia)
Lossntomasvarandeundaaotro
Lossntomasdelamaanaporlanoche/temprano
Alrgicos,rinitis,y/oeczematambinpresente
antecedentesfamiliaresdeasma
limitacindelflujoareoengranpartereversible
obstruccindelasvasrespiratoriascentral(porejemplo, sibilanciasoestridormonofnico
cncerbroncognicoometastsico,linfadenopata,cicatrices
inspiratorioVariableoralentizacinfijaenbucle
detuboendotraqueal)
volumendeflujo
Laradiografadetraxsuelesernormal
Lavaareaestrechamientoenlareconstruccin
tridimensionaldeexploracinHRCT
Lainsuficienciacardaca basilarfinacrepitantesenlaauscultacin
Laradiografadetraxmuestraelcorazndilatado,
edemapulmonar
pruebasdefuncinpulmonartpicamenteindican
restriccindevolumen,perolimitacindelflujoareo
avecespuedenverse
bronquiectasia Losgrandesvolmenesdeesputopurulento
Comnmenteasociadosconrecurrenteoinfeccin
bacterianapersistente
Gruesacrepitantesenlaauscultacin,discotecasde
dgitos
Radiografadetrax/TCARmuestrabronquial
dilatacin,engrosamientodelaparedbronquial
Tuberculosis Eliniciotodaslasedades
Laradiografadetraxmuestracicatrizacinsuperior
zonapulmonary/ogranulomascalcificado
PPDpositivooIGRA
laaltaprevalencialocaldelatuberculosis
bronquiolitisobliterante Inicioenlaedadmstemprana,losnofumadores
Puedentenerantecedentesdeartritisreumatoideola
exposicindelhumo
HRCTenlaexpiracinmuestrareashipodensas,
patrndemosaico
PBD Lamayoradelospacientessonvaronesylosno
fumadores
prevalenciamsaltadeAsiaOriental
Casitodostienensinusitiscrnica
radiografadetraxyTCARmuestrandifusapequeas
opacidadesnodularesylahiperinflacin
TCAR:TACdealtaresolucinPPD:derivadodeprotenapurificadaIGRA:ensayodeliberacindeinterferngamma.
*Estascaractersticastiendenasercaractersticasdelasrespectivasenfermedades,peronosedanentodosloscasos.Por
ejemplo,unapersonaquenuncahafumadopuededesarrollarEPOC(especialmenteenelmundoendesarrollo,dondeotros
factoresderiesgopuedensermsimportantesqueelconsumodecigarrillos)elasmapuededesarrollarseenadultose
inclusolospacientesdeedadavanzada.
AdaptadoconelpermisodelaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica.estrategiaglobalparael
diagnstico,lagestinyprevencindelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica:Revised2011.IniciativaGlobalparala
EnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD),www.goldcopd.org(accedidoel10deagostode2012).
Diagnsticodelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica:PFP
Laespirometra
LaespirometraeslapruebaesencialparaconfirmareldiagnsticoyestablecerlapuestaenescenadelaEPOC.Si
losvaloressonanormales,unapruebapostbroncodilatadorpuedeserindicada.limitacindelflujodeairequees
irreversibleosloparcialmentereversibleconbroncodilatadoressugestivadelaEPOCenlugardeasma.Una
relacinposbroncodilatadordeFEV1/FVC<0,7o<LLNdeFEV1/FVCseutilizaparaestablecerlapresenciade
limitacindelflujoareo.
EnpresenciadeunFEV1bajo/FVC,elporcentajedeFEV1predichoseutilizaparadeterminarlagravedaddela
limitacindelflujoareo.
GOLD1:leve(FEV180porcientopredicho)
GOLD2:moderada(50porcientopredijoFEV1<80porcientopredicho)
GOLD3:grave(30porcientopredijoFEV1<50porcientopredicho)
GOLD4:Muygrave(FEV1<30porcientopredicho)
Losvolmenespulmonares
pletismografadecuerpoparaevaluarlosvolmenespulmonaresnoesnecesariaexceptoenpacientesconunbajo
FVCenlaespirometra(<80porcientopredicho)ocuandolaenfermedadpulmonarintersticialconcomitantese
sospecha.
Capacidaddedifusindelmonxidodecarbono
LamedicindelaDLCOpuedeayudaraestablecerlapresenciadeenfisema,peronoesnecesarioparaeldiagnstico
derutinadelaEPOC.
Laradiografadetrax
Slodediagnsticodeenfisemagrave,peroseobtieneconfrecuenciaparaexcluirotrasenfermedadespulmonares.
losgasesensangrearterial(GSA)
obstruccindelflujoareodeleveamoderadaABGporlogeneralnoesnecesario.
ModeradamenteseveraobstruccindelflujoareoABGesopcional,perosedebehaceroximetra.ABGsseobtienen
silasaturacindeoxgenoes<92porciento.
obstruccindelflujoareograveymuygraveGSAsonesencialesparaevaluarlahipercapnia.
PFP:pruebasdefuncinpulmonarEPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrnicaFEV1:volumenespiratorioforzadoen1
segundoFVC:capacidadvitalforzadaLLN:lmiteinferiordelnormalORO:IniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonar
ObstructivaCrnicaDLCO:capacidaddedifusindelmonxidodecarbonoABG:degasesensangrearterial.
Compensacinalaacidosisrespiratoriacrnica
NoventaycincobandasporcientodesignificacindepHplasmaylas
concentracionesdeH+yHCO3enhipercapniacrnica.Debidoalaumento
compensatorioenlaconcentracindeHCO3plasma,haymuchomenoscambio
enlaconcentracindeH+ypHqueenlahipercapniaaguda.
SchwartzWB,BrackettNCJr,CohenJJ.JClinInvest196544:291.Conpermisode
derechosdeautordelaSociedadAmericanaparalaInvestigacinClnica.
LagravedaddelalimitacindelflujoareoenlaEPOC(basadoenFEV
posbroncodilatador 1 )
EnpacientesconFEV 1 /FVC<0,7:
GOLD1 Templado FEV 1 80porcientopredijo
Gold2 Moderar 50porcientoFEV 1 <80porciento

predijo
GOLD3 Grave 30porcientoFEV 1 <50porciento

predijo
GOLD4 Muysevero FEV 1 <30porcientopredijo
FEV 1 :volumenespiratorioforzadoenunsegundoFVC:capacidadvitalforzadainsuficienciarespiratoria:presinparcial
arterialdeoxgeno(PaO 2 )demenosde60mmdeHg(8kPa),conosinpresinparcialarterialdeCO 2 (PaCO 2 )mayor
de50mmHg(6,7kPa)mientrasrespirabaaireambienteaniveldelmar.
ApartirdelaEstrategiaGlobalparaeldiagnstico,manejoyprevencindelaEPOC2013,laIniciativaGlobalparala
EnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(GOLD),www.goldcopd.org.
rangosdecompensacinprevistosparalostrastornoscidobasesimples
Reproducidoconautorizacinde:HarringtonJT,CohenJJ,KassirerJP.Alteracionescidobasemixta.En:
cido/base,CohenJJ,KassirerJP(Eds),Little,Brown,Boston:1982.Copyright1982LippincottWilliams&
Wilkins.www.lww.com.
enfisemapanacinarenladeficienciadealfa1
antitripsina
Traxmuestralaradiografamarcadoshiperexpansinconescasezdestrucures
vascularesenlasbasesylaredistribucindelflujovascularaloslbulos
superioresinvolucradosmenores.Estosresultadossontpicosdeenfisema
gravepanacinar.
CortesadePaulStark,MD.
Chestenfisemaderayosx
Elposteroanterior(A)y(B)radiografasdetraxlateralesdeunahembrade71aosdeedadcon
espectculoenfisemaaumentaronlosvolmenespulmonaresconhemidiafragmasaplanadasenel
examenlateral(flecha)yaumentodelespacioretrosternal(puntadeflecha).Elespacioareo
retrosternalnormalesdemenosde2,5cm.Unaarteriapulmonarprominenteenlavistaposteroanterior
(flechadiscontinua)reflejalahipertensinpulmonarsecundaria.
Laradiografadetraxdeunbullasbilateralesgigante
enjovenfumador
Laradiografadetraxmuestragrandescoleccionesbilateralesdegas
desprovistodecualquierestructurasvascularesconuncncavabordeafilado
lateralmente,queesunacaractersticadiferenciadoradeneumotrax.El
pulmnfuncionamientoseretraealasbases.
hipertensinpulmonarenfisemacentrolobulillar
imgenesTCaxialconfirmanlapresenciadecentrolobulillar(centroacinar)enfisema(A)ylahipertensin
pulmonar(B).ElparnquimapulmonarmuestraespaciosLucentdedestruccindelparnquima
intercaladosentreeltejidopulmonarnormalseapreciamejorenellbulosuperiorderecho(A).La
arteriapulmonarprincipal(flecha)mide3,8cm(normal<2,9cm).Laarteriapulmonarylaaortadebe
seraproximadamentedelmismotamaoyenestecasolaarteriapulmonarprincipalesmsgrandeque
laaortacompaeroascendente.
CT:tomografacomputarizada.
PulmonarhistiocitosisdeclulasdeLangerhans
TCdealtaresolucinconseccindelgadamuestralosquistesenpulmonar
histiocitosisdeclulasdeLangerhans(HPCL),quevarannotablementeen
tamaoypuedesermayorque10mm.Losquistessonextraasenforma,a
menudoestrechamenterelacionadoconlasarteriaspulmonares,y
bronquiectasiassinptico.Pocosndulosestnpresentesenestecaso.
CT:tomografacomputarizada.
CortesadeTalmadgeEKingJr,MD.
enfisemapanlobulillar
HRCTmuestraunaescasezdeestructurasvascularesenamboslbulos
inferiores,msevidentesenelsegmentoanteriorbasaldellbuloinferior
derecho.
TCAR:TACdealtaresolucin.
enfisemaparaseptal
Variosespaciosenfisematosossubpleuralesestnpresentesenlaperiferiadel
lbulosuperiorizquierdo(flechas)enunpacienteconelacompaamientode
enfisemacentrolobulillargrave.
enfisemaparaseptalconbullas
enfisemaparaseptalenlaperiferiadeamboslbulossuperioresyenellbulo
inferiorizquierdosobreunfondodeenfisemacentrolobulillar.Variosgrandes
bullassubpleuralessonvisiblesenambospulmonesysonelresultadode
enfisemaparaseptal.
LosindicadoresclaveparalavaloracindeundiagnsticodelaEPOC
Lossntomas
disnea
Tos
Esputo
Factoresderiesgo
Defumar
laexposicincombustibledebiomasa
Asma
infeccionesdelainfancia
Precocidad
Historiafamiliar
comorbilidades
Enfermedaddelcorazn
Sndromemetablico
Osteoporosis
Apneadelsueo
Depresin
Cncerdepulmn
arrugasenlapiel
ConsidereeldiagnsticodelaEPOCyrealizarlaespirometrasicualquieradeestosindicadoresestnpresentes.Estos
indicadoresnosondiagnsticosporsmismos,perolapresenciademltiplesindicadoresclaveaumentala
probabilidaddeundiagnsticodelaEPOC.LaespirometraesnecesariaparaestablecerundiagnsticodelaEPOC.
Condicionesasociadasconlaobstruccindelavaareacentral
Maligno Nomaligno
neoplasiamalignaprimariaendoluminal Lostumoresbenignosdelasvasrespiratorias
broncognico papilomadeclulasescamosas
adenoidequstico hamartoma
mucoepidermoide linfadenopata
carcinoide sarcoidosis
plasmocitoma Infecciosa(esdecir,latuberculosis)
Elcarcinomametastsicodelavaarea Vascular
broncognico anillovascular
declulasrenales aneurismavascular
Pecho Cartlago
Tiroides policondritisrecidivante
Colon Tejidodegranulacin
Sarcoma Lostubosendotraqueales
Melanoma tubosdetraqueotoma
Laringeyelcarcinomanasofarngeo Losstentsdelasvasrespiratorias
carcinomadeesfago Cuerposextraos
Lostumoresdelmediastino anastomosisquirrgica(porejemplo,depost
reseccinotrasplante)
Elcarcinomatmico
GranulomatosisdeWegener(Wegener)
carcinomadetiroides
Rinoescleroma(infeccinKlebsiella)
tumoresdeclulasgerminales(porejemplo,
teratoma) pseudotumor
linfadenopata seudotumorendobronquial
Asociadoconcualquieradelasmalignidades hiperdinmica
anteriores
traqueomalacia
linfoma
broncomalacia
Webs
estenosissubglticaprogresivaidioptica
Tuberculosis
sarcoidosis
Otro
Coto
Tapndemoco
parlisisdelascuerdasvocales
hematomadelavaarea
Quemaduralesin/humo
epiglotitis
Cogulodesangre
Amiloide
Modificadoconpermisode:ErnstA,FellerKopmanD,BeckerHD,MehtaAC.obstruccindelavaareacentral.AmJRespir
CritCareMed2004169:1278.Copyright2004SociedadTorcicaAmericana.
lascurvasdeflujovolumenenlaobstruccindelasvasrespiratoriassuperiores
(A)normalbucledeflujovolumen:laparteespiratoriadelacurvaflujovolumensecaracterizaporunrpidoaumentodelatasa
mximo,seguidodeunacadacasilinealenelflujo.Lacurvainspiratoriaesunacurvarelativamentesimtrico,enformadesilla.
(B)fijalaobstruccindelavaareasuperior(puedeserintratorcicaoextratorcica):limitacindeflujoyaplanamientoseobse
tantoenelinspiratorioyespiratorioextremidadesdelbucledeflujovolumen.
(C)dinmico(ovariable,nofija)obstruccinextratorcica:conlimitacindeflujoyaplanamientoseobservanenlaparteinspira
bucle.
(D)dinmico(ovariable,nofija)obstruccinintratorcica:limitacindeflujoyaplanamientoseobservanenlaramadeexpiraci
bucle.
TLC:lacapacidadpulmonartotalRV:volumenresidual.
Adaptadode:StollerJK.CleveClinJMed199259:75.
Importanciadelgradodeobstruccindelasvas
respiratoriassuperiores
Volumen(comolitros[L]delacapacidadpulmonartotal[TLC])serepresenta
frentealosflujosdeinspiracinyespiracin.Lalneaazul(C)eselesfuerzode
controlelnmerodecadacurvaserefierealdimetrodelorificioenmm.Las
lesionesdebenestrecharellumentraquealamenosde8mmantesde
anomalaspuedenserdetectadosporespirometra.
ReproducidadeMillerRD,HyattRE,MayoClinProc196944:145.
Condicionesasociadasconelhallazgohistolgicodelabronquiolitisconstrictiva
Lainhalacindepolvosotoxinas
polvosmineralesasbesto,slice,xidodehierro,xidodealuminio,talco,mica,yelcarbn
ToxinasNO 2 ,dixidodeazufre,amonaco,cloro,yfosgeno
reaccindeDrogas
Infeccinviral,micoplasma
enfermedaddeltejidoconectivo,artritisreumatoideespecialmente
Elrechazocrnicodecoraznpulmn,pulmn,ylosreceptoresdetrasplantedemdulasea
Lasreaccionesdehipersensibilidad
Colitisulcerosa
idioptica
NO 2 :dixidodenitrgeno.
AdaptadodeMyersJL,ColbyTV,ClinChestMed199314:611.
ModificadadelMedicalResearchCouncil(MMRC)escaladedisnea
Grado Descripcindeladisnea
0 Solomedanalientoconelejerciciovigoroso
1 Mefaltaelairealprecipitarsesobreterrenoplanoosubiendounacolina
2 Enunterrenollano,caminomslentoquelaspersonasdelamismaedadacausadefaltadeaire,otener
quepararpararespirarcuandocaminaamipropioritmo
3 Paropararespirardespusdecaminarunos100yardasodespusdeunosminutossobreelniveldelsuelo
4 Soydemasiadoalientoasalirdelacasaoestoysinalientocuandoseviste
Adaptadode:FletcherCM,ElmesPC,FairbairnMB,etal.Laimportanciadelossntomasrespiratoriosyeldiagnsticode
bronquitiscrnicaenunapoblacintrabajadora.BritishMedicalJournal19592:257.
guaFundacinEPOCparaevaluarlagravedaddelaEPOC
EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrnicaFEV 1 :volumenespiratorioforzadoenunsegundoFVC:capacidad
vitalforzadaSG:gradoespirometraPaO 2 :tensinarterialdeoxgenoCT:tomografacomputarizada.
ReproducidoconpermisodelaFundacinEPOC.sehicieronmodificacionesleves.(ThomashowB,CrapoJ,bostezoB,
etalThePocketConsultantCOPDFoundationGuadeenfermedadespulmonaresobstructivascrnicas:...Diariodela
FundacinEPOC20141(1):8387).Copyright2014InformaPlc.
Revelaciones del contribuyente

MeiLan King Han, MD, MS subvencin / Apoyo a la Investigacin: Novartis [EPOC (indacaterol, indacaterol /
glicopirrolato, bromuro de glicopirronio)]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Novartis [COPD (indacaterol,
indacaterol / glicopirrolato, bromuro de glicopirronio)]; GSK [EPOC [Umeclidinium, umeclidinium y vilanterol,
furoato de uticasona y vilanterol)]; BI [COPD (de tiotropio, bromuro de tiotropio y olodaterol)]; AstraZeneca
[COPD (budesonida deshidratado / fumarato de formoterol, glicopirrolato / fumarato de formoterol); Sunovion
[COPD (indacaterol; glicopirronio; indacaterol y glicopirrolato)]. Mark T Dranseld, MD subvencin /
Investigacin / Soporte de Ensayos Clnicos: BI, GSK, Novartis, Yungjin, AstraZeneca, PneumRx, Pulmonx
[EPOC (medicamentos inhalados)]. Consultor / Juntas de asesoramiento: BI, GSK, Genentech, AstraZeneca
[EPOC (numerosos medicamentos inhalados)]. Fernando J Martinez, MD, MS subvencin / Investigacin /
Soporte de Ensayos Clnicos: aferente [FPI]; Bayer [IPF]; Gilead [IPF]; Bosque [EPOC]; GSK [EPOC]; Takeda
[COPD (CS / LABA; roumilast)]. Ocina del altavoz: CME Acadmico; Annenberg; ATS; Educacin continua;
CSAII; Falco; Haymarket; integritas; Molinero; Paradigma; PeerVoice; Potomac; WebMD [EPOC / IPF (ICS /
LABA, roumilast, pirfenidona, nintedanib)]. Consultor / Juntas de asesoramiento: AZ; BI; Concierto; Genentech;
GSK; ikaria; En pensamiento; Lcido; Novartis; Perla; Roche; Sunovion; Theravance; Unidad [EPOC (ICS /
LABA, LAMA, LABA / LAMA, roumilast)]; Clarn; Veracyte [IPF (pirfenidona; nintedanib)]. Otro inters nanciero:
Stromedix; GSK DSMB [IPF, COPD (ICS / LABA)]. James K Stoller, MD, MS subvencin / Research / Clinical
Trial Soporte: CSL Behring [Alpha-1 antitripsina deteccin (agrupado humano alfa-1 antiproteasa)]. Consultor /
Juntas de asesoramiento: CSL Behring; Grifols; Baxalta [-1 alfa deteccin antitripsina (agrupado humano alfa-1
antiproteasa)]; La punta de echa farmacuticos [Alpha-1 antitripsina]. Helen Hollingsworth, MD nada que
revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de
pruebas.
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Denition, clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Gold2 Moderar 50porcientoFEV 1 <80porciento

GOLD3 Grave 30porcientoFEV 1 <50porciento

GOLD4 Muysevero FEV 1 <30porcientopredijo

Revelaciones del contribuyente

Poltica de conicto de intereses

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