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Revisin de las guas vigentes | 13 MAR 17

Colitis isqumica
Consejos prcticos y recomendaciones para no especialistas destinados al diagnstico, tratamiento y guas en
el contexto agudo de la colitis ulcerosa
Autor:JMTrotter,LHunt,MBPeterBMJ2016355:i6600(Published22December2016)

Pgina 1
Introduccin

Laincidenciadecolitisisqumica(CI)haaumentadode6casos/100.000aospersonaen197680a22,9/100000en
200509.LosequiposmdicosyquirrgicosgastroenterolgicosdeagudosvernpocospacientesconCIcadames.
Laprevalenciaaumentaconlaedadylacomorbilidad,loquepodraconduciraunaumentodesuincidenciaamedida
quelapoblacinenvejece.Unapequeaproporcindepacientespresentarunaformadecolitisisqumicams
crnica.

Queslacolitisisqumicayculessuetiologa?

LaCIylaisquemiamesentricasondiferentesperosuelenserconfundidas.

Diferenciasentrelacolitismesentricaylacolitisisqumica
Caractersticas Colitismesentrica(intestinoisqumico) Colitisisqumica
Comienzodelos
Brusco Horas
sntomas
Causa Emblica Multifactorial
Prdidadela
irrigacin Segmentototalmenteafectado Transitoria
sangunea
Dolorabdominal
moderadoydolorimiento
Sintomasde Dolorabdominalsinproporcinconlos
sobreelsegmento
presentacin hallazgosclnicos.
afectado.Diarrea
sanguinolenta.
Usualmenteconservador,
Manejo Cirugaurgente peroalgunoscasos
requierenciruga.

LaCIseproducecuandohayuncompromisoagudotransitoriodelflujosanguneo,pordebajodelrequeridoparalas
necesidadesmetablicasdelcolon.Estoconducealaulceracindelamucosa,inflamacinyhemorragia.Laduraciny
gravedaddelahipoperfusindeterminasilalesindelcolonespredominantementeisqumicaocomoconsecuencia
delareperfusin.

Figura1SuministroarterialdelcolonylossitiosmscomunesparalaCI.Elcolonrecibesangredelasarteriasmesentricassuperioreinferior,perohaypuntosdbiles,o

"cuencas",enloslmitesdelterritorioirrigadoporcadaunadeestasarterias,comolaflexinesplnicaylaporcintransversaldelcolon.Estasreasdecuencas
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hidrogrficassonmsvulnerablesalaisquemiacuandoelflujosanguneodisminuye,yaquetienenmenornmerodecolateralesvasculares.
 Figura1SuministroarterialdelcolonylossitiosmscomunesparalaCI.Elcolonrecibesangredelasarteriasmesentricassuperioreinferior,perohaypuntosdbiles,o

"cuencas",enloslmitesdelterritorioirrigadoporcadaunadeestasarterias,comolaflexinesplnicaylaporcintransversaldelcolon.Estasreasdecuencas
hidrogrficassonmsvulnerablesalaisquemiacuandoelflujosanguneodisminuye,yaquetienenmenornmerodecolateralesvasculares.

Amenudo,laCItieneunorigenmultifactorialylospacientesconcomorbilidadesextensastienenunriesgoparticular.

Causascomunesdelacolitisisqumica

Fisiolgicas

Sistmicas:insuficienciacardiaca,sndromederespuestainflamatoria
sistmica(SIRS),aterosclerosis
Emblica:fibrilacinauricularTrombtica:Tumormalignoconcurrentey
trastornoshematolgicos

Iatrognicas

Farmacolgicas:Quimioterapia,hormonassexuales,terapiaconinterfern,
pseudoefedrina,glucsidoscardacos,diurticos,estatinas,antiinflamatoriosno
esteroides(AINE),inmunosupresores,vasopresores
Quirrgica:aneurismadeaortaabdominal
Endoscpica:colonoscopiayconmediosdepreparacinintestinalpara
colonoscopia

Culessonlossntomasysignosdecolitisisqumica?

Comnmente,lossntomasagudosdepresentacinsonladiarrea,elsangradoyeldolorabdominalclico.Engeneral,
elexamenreveladolorabdominalleveydefensavoluntariasobreelsegmentodelcolonafectado.Lapresenciade
peritonitissugiereunaisquemiadetodoelespesordelcolon,perforacino,undiagnsticoalternativo.Laaparicin
agudadelossntomasesunfactordistintivoentrelaCIylacolitisinflamatoriaocolitisinfecciosa,dondeeldolor
abdominalsueleteneruncomienzomsinsidioso.LossntomasdeCIsemanifiestanencuestindehorasy,a
diferenciadelacolitisinfecciosaoinflamatoria,continanempeorando,coninestabilidadsistmica.

LaCIpuededarcomoresultadounarespuestainflamatoriasistmica(SIRS,siglasdelingls)acompaadade
taquicardia,hipotensin,taquipneay,ocasionalmente,fiebresinfocoinfeccioso.Lospacientespuedenpresentaren
estadodeshock,quesinosetratacorrectamentedalugaraunfallomultiorgnico.

Clnicamente,esdifcilencontrardiferenciasentrelospacientesconposiblecolitisinfecciosa,inflamatoriaoisqumica,
einclusoconpruebasdediagnsticosiguesiendopococlaro.Losmdicosgeneralesnecesitanestarpreparadospara
reconoceralospacientesconsntomasdecolitisqueestnempeorandoyderivarlosaunaopininespecializada.

Cmosediagnosticalacolitisisqumica?

InvestigarconurgenciaalospacientesconposibleCI.Latomografacomputarizada(TC)eslainvestigacindiagnstica
deeleccin.LaguadelAmericanCollegeofGastroenterologyrecomiendarealizarlaTCenlasprimerashorasdela
admisin,bajolasupervisindeunclnicoexperimentado.Paravisualizarlamucosayconfirmareldiagnsticose
recomiendaquelaevaluacincolonoscpicasehagadentrodelas48horas.

LasradiografassimplesoecografasabdominalesnosontilesparaeldiagnsticodeCI,aunquesonestudios
frecuentementeutilizadosenlaprcticaantelapresenciadedolorabdominal.Lainformacinquepuedendarlas
radiografassobreCIesla"huelladactilar"ounespesamientoyelflujosanguneoenlaecografayelDoppler.Sin
embargo,lamismainformacin,yms,esbrindadaconmayordetalleconlaTC,quenodependedeloperadorysuele
estarmsfcilmentedisponiblefueradedelashorasquelaecografa.

Loquenecesitassaber

Lacolitisisqumicaesdiferentedelaisquemiamesentricao"intestino
isqumico"
Lacolitisisqumicaestpicamentedeinicioagudoytieneunaaltatasade
mortalidad
Lospacientesconsospechadecolitisisqumicanecesitanuningreso
urgenteaunaunidadgastroenterolgicaconserviciosquirrgicos
especializados

Algunospacientesconcolitisisqumicapuedensermanejadosdeforma
conservadora
Latomografacomputarizadaeslainvestigacindeeleccinparael
diagnsticoinicialdelacolitisisqumica,utilizandocolonoscopiaen48horas
paradarInformacinpronsticaadicionalyparaconfirmareldiagnstico

Pruebasdelaboratorio
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Pruebasdelaboratorio

Enpresenciadesangradorectal,realizarestudiosdecoagulaciny
determinacindelaconcentracindehemoglobina.LosmarcadoresinflamatorioscomolaproteinaqCreactivayel
recuentodeneutrfilosprobablementeestnelevados.Evaluarlafuncinrenalyaquelospacientesestnenriesgode
lesinrenalagudadebidoalarespuestainflamatoriaenlaCI.Losnivelessricosdelactatopuedenaumentarcomo
resultadodeladisfuncinylahipoperfusin.Elpapeldellactatoenestecontextotienelugarenelseguimientodela
progresindurantelareanimacin.Laelevacindellactatosriconoindicaisquemiagastrointestinal,yunnivelde
lactatonormalnoexcluyelaisquemiadelespesortotalelcolon.

Tomografacomputarizadamejoradaconcontraste

EstaTCproporcionainformacinrpida,conhallazgospositivoshastaenel98%deloscasosdeCI.Estos
Incluyenengrosamientodepared,realcedelaparedanormaloausente,dilatacin,encallamientodelaarteria
mesentrica,engrosamientovenoso,ascitis,neumatosis(gasdentrodelaparedintestinal)ygasvenosoportal.

Figura2TCdelabdomen(envistaaxialycoronal)quemuestranaumentodeladensidaddegrasa(signodeunprocesoinflamatorio)yengrosamiento(flechas)alrededor
delnguloesplnicosecundariaalaisquemia.

LoshallazgosdelaTCsugiereneldiagnsticodeCIperopuedenestarpresentesindependientementedelagravedad,
limitandosuvalorpronstico.Lapresenciadetalescaractersticas(particularmente
enlacuencaentrelasarteriasmesentricassuperioreinferior)sugiereundiagnsticodeCIperonopuededistinguirla
enformaabsolutaotrostiposdecolitis.LaTCpuedebridarotrosdiagnsticosycomplicacionescomolaperforacin,lo
quemodificareltratamiento..

Evaluacinendoscpica

Laendoscopiatempranapuedeconfirmareldiagnsticoporvisualizacindirectayproporcionarinformacinpronstica
paradistinguirloscasosquepuedenestablecersedeaquellosquerequierenlareseccindeemergencia.

LascaractersticastransitoriasnogangrenosasdelaCIobservadasenlacolonoscopiaincluyen:

Hemorragiaspetequiales
Mucosaedematosayfrgil
Eritemasegmentario
Erosionesdispersas
Ulceracioneslongitudinales(signodeunasolarayadelcolon)
Unsegmentodelaafectacinclaramentedefinido.

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Figura3Hallazgosendoscpicosdelamucosainflamadaysignodeunasolaraya(unanicatiralongitudinaldelcolonulceradooinflamadodel(flecha))enelsegmentode

laCI

Lapresenciadecianosisyseudoplipossugierenunaisquemiatransmural.Lamayoradelosestudiosrecomiendala
colonoscopiaynohayevidenciadequesuusoenlaevaluacindelaCIseainsegurosilaprcticaesrealizadapor
mdicosexperimentados.

Estudiosretrospectivosdeuntotalde659casosnoinformaroncasosdeperforacinsecundariaalacolonoscopia.

Qutratamientoestdisponible?

Reanimacininicial

NoexisteunaguaespecficaparalareanimacindelospacientesconCI.Seaplicanlosprincipiosgeneralesde
resucitacin,incluyendo:

Reanimacinconlquidosintravenosos
Monitoreodelbalancedelquidosconcateterismovesical
Evaluacindelestadocidobaseconmuestreodegasesarteriales

Controlymonitoreodelaglucemiaenpacientesdiabticos.

AunquenohayevidenciaespecficasobrelaresucitacinconlquidosenlaCI,lareanimacinagresivayprontadeun
pacienteconSIRStieneefectosprofundosenlosresultadosyexistenalgoritmosparacondicionestalescomolasepsis
ylapancreatitis.

Enalgunospacienteslasmedidasapropiadasdereanimacinestabilizanlainflamacindelcolonylossntomas
asociadossinnecesidaddeciruga.Losdatossobrelaproporcindepacientesqueseesperaqueseestablezcansin
intervencinquirrgicavaranampliamenteureflejanlasdiferenciasenlaprcticaclnicaconrespectoalaCIylaactual
faltadeorientacinfehaciente.

Intervencinquirrgica

Considerarlaintervencinquirrgicasihayevidenciaradiolgicadeperforacin,peritonitisgeneralizadaohemorragia
quecausainestabilidadorequerimientorepetidodetransfusinsangunea.Paralospacientessinestascaractersticas,
lasdecisionesparadecidiroperacuandoeltratamientoconservadornoesefectivodebentoarseenbasealas
caractersticasdecadapaciente.base.

Losfactoresasociadosaepisodiosgravesquenosepuedenresolverconeltratamientoconservador
incluyen:

Distribucindelacolitisenelladoderecho
Sexomasculino
Ausenciadesangradorectal
Disfuncinrenal
Estenosisdelcolon
Peritonitis.

Cuandoexistaunaomsdeestascaractersticas,hacerlarevisindiariaporpartedeunmdicoexperimentadoyestar
alertaalossignosdedesarrollodeIsquemiadelespesortotal,talcomoempeoramientodeldoloroperitonismo.Para
lospacientescuyacondicinclnicanoestmejorando,considerarlosanlisisdelaboratoriopararevisarlos
marcadoresbioqumicos.Enelcasodecualquierdeteriorobioqumico,considerarlanecesidadderepetirlaimagenyla
intervencinquirrgica.

Lospacientesquerequierenintervencinquirrgicaparalacolitisisqumicatienenmayormortalidad(3748%)quelos
tratadosenformaconservadora(6,2%enunagranrevisinsistemtica).Laintervencinquirrgicasueleincluirla
reseccinsegmentariaylaformacindecolostoma.Enlospacientesinestables,lacirugacomplejapuedeempeorar
losresultados.

Atencindelospacientesconcolitisisqumica

Anticoagulacin

Serecomiendalaanticoagulacinprofilctica,peronoestindicadalaanticoagulacinteraputica.Paralamayorade Page 4 / 7
 Anticoagulacin

Serecomiendalaanticoagulacinprofilctica,peronoestindicadalaanticoagulacinteraputica.Paralamayorade
losgruposdepacientesquenotienencontraindicaciones,incluyendoaquellosconcolitisisqumicalaguaactualdel
NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE)abogaporlaprofilaxismecnicayfarmacolgica,paraevitarel
tromboembolismovenoso.LaguaNICErecomiendacontinuarlaprofilaxispostoperatoriaparaelromboembolismo
venoso"hastaquelamovilidadyanoestsignificativamenterestringida".

Emboliacardiaca

Sehanhalladoemboliascardacasenel43%delospacientesconcolitisisqumicaencomparacinconel23%delos
controlespareados.Estoshallazgospuedensercoincidentes,perosedebenhacermsestudiosenaquelloscon
sntomasosignoscardiacos.

Soportenutricional

DespusdelaadmisinporsospechadeCI,lamayoradelospacientesdeberestarenayunashastaquesetomeuna
decisinsobrelaciruga.Enlaprcticaquirrgicamodernahayunalejamientodelayunoprolongadoparalas
situacionesagudasyelectivas.Indicaralimentacinenteraldietticaparaayudararestaurartempranamentelafisiologa
intestinalnormalylaflora.Cuandoexistelaposibilidaddequeencasosseveroselayunoduremsdeunasemana
puedesernecesarialanutricinparenteral.

Terapiaantimicrobiana

LasltimasrecomendacionessobrelaCIdelCollegeofGastroenterologyrecomiendalaterapiaantimicrobiana,aunque
hayescasaevidenciaalrespecto.

Conlaayudadelaorientacinmicrobiolgicaseutilizanagentesespecficosateniendoencuentalosprotocoloslocales
ylaresistenciamicrobiana.

QueselmanejoalargoplazodeColitisisqumica?

LaCItieneunorigenmultifactorialysuelepresentarseenpacientespacienteconmltiplescomorbilidades.Sedebe
ofrecerapoyoparamodificarelestilodevidaconelfindeevitarlarecurrenciaoeldeteriorodeotrascondiciones,
incluyendoelasesoramientopara:

Dejardefumar

Reducirlaingestadealcohol

Hacerejerciciocreciente.

NohayningunaguaoevidenciaquesugieraquelosantiplaquetariossonbeneficiososeneltratamientodelaCI.Noes
unacondicinaterosclertica,porlosolanoesunaraznparacomenzarlaterapiaantiplaquetaria.

Medicacin

LospacientesquehantenidoCIpuedentomarmedicamentosquepuedenafectarelflujosanguneodelcolon.Estos
medicamentossoncomnmenteprescritosparalaprevencinprimariaolacardiopataisqumicatalcomolaenzima
convertidoradeangiotensina,losInhibidoresobloqueantesadrenrgicos.Silosmedicamentosparalasafecciones
cardacashansidosuspendidostemporalmenteduranteellaenfermedaddebenserreintroducidosconprecaucinpara
evitarlosperodosdehipotensin,losquepodraexacerbarlacolitisisqumica.

Cuidadosenelseguimiento

LaCInocomplicadasueleserseguidaunavezdespusdelaadmisinporpartedelequipoquirrgicoluego,el
pacientevuelvealaatencindelacomunidad.LaCIcrnicaorecurrenteocurreenel6,816%delospacientesloque
puedepresentarsecomoepisodiosimilaresaldelaadmisin.PuedendesarrollarseestrechesesenelsitiodelaCI,
causandohinchazn,estreimientoydolordetipoclico,ascomoulceracincrnicapropensaalsangradoquepuede
manifestarsesolocomoanemia.LossntomasmscrnicosymsbenignosdelaCIsoninespecficos.Sise
encuentran,estindicadalaprontaremisinenunservicioespecializadoparaconfirmareldiagnstico.

Preguntasparalainvestigacinencurso

LaanticoagulacinprotegelarecurrenciadelaCI?

LaecografaDopplerdeberaestarmsdisponibleenloscentrosquese
ocupandelaCI?

Deberealizarselaangiografaformalyeltratamientoendovascularenlas
estenosismesentricasencontradasenlatomografacomputarizadade
pacientesconCI?
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 estenosismesentricasencontradasenlatomografacomputarizadade
pacientesconCI?

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MartaPapponetti

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