INTRODUCERE

Valva de uretr posterioar reprezint cea mai comun cauz de obstrucie la

nivelul colului vezical la nou-nascut, cu o inciden de 1/5000 de nateri si reprezint
10% din uropatiile diagnosticate antenatal.

Diagnosticul afeciunii este de obicei ecografic, din al doilea trimestru de

sarcin, obiectivndu-se prezena hidronefrozei bilaterale oligohidramniosului.

Exist trei tipuri de valv de uretr posterioar, clasificate de Young i n

toate cazurile se nregistreaz obstacolul n scurgerea urinii dinspre vezic.

Tipul I const n doua falduri care pornesc proximal de veru montanum i se

ndreapt spre peretele anterior al uretrei la nivelul diafragmului urogenital

Tipul II, mai rar, se extinde dinspre veru montanum anterior pn spre
sfincterul intern al uretrei si colul vezical.

Tipul III este reprezentat de un diafragm incomplet, plasat distal de veru

montanum

Cel mai frecvent tip de valva este tipul I (90%). Cea mai sever obstruc ie
este produs de valvele de tipul II.

Aspectul clinic este caracteristic: glob vezical, falimentul creterii, infecii

urinare trenante, ascit urinoas. Uneori se constat repermeabiliarea uraci. Pentru
sugar valva de uretr posterioar reprezint principala cauz de retenie acuta de
urin.

Pentru un diagnostic corect, se practic ecografia renal si pelvin,

apreciindu-se gradul leziunii parenchimului renal. Uretrocistografia mictional
evideniaz evideniaz gradul refluxului vezicoureteral.
 Fig.1 uretrocistografia micional

ANATOMIA APARATULUI UROGENITAL

RINICHIUL este un organ pereche, a crui form este asemnat, clasic, cu o boab
de fasole.

n stare proaspt, el are o culoare mari roietic, suprafa neted si

regulat, strlucitoare i consisten ferm. Fiecare rinichi are aproximativ 12 cm
lungime, 6 cm lime si 3 cm grosime i greutatea de 130-150 g. Rinichiul drept este
adesea mai puin voluminos dect cel stng. Dimensiuni mai mici apar in maformaii
congenitale (rinichi hipoplazic rinichi miniatural) sau stari patologice (rinichi
scleroatrofic, pielonefrit acuta), iar dimensiunile mai mari apar in stari patologice
(hidronefroza, pionefroza) sau in cazul absenei congenitale dobndite a celuilalt
rinichi, atunci cnd apare marirea ompensatorie.

Rinichii sunt situai in partea superioar a regiunii retroperitoneale laterale,

n anurile paravertebrale limitate medial de corpurile vertebrelor coloanei
toracolombare. Axul mare al rinichiului are o direcie oblic inferolateral, polul sau
inferior fiind mai departat de linia median dec polul superior. De asemenea, axul
transversal este indreptat oblic posterolateral, astfel nct fa a anterioara este
orientat anterolateral, iar cea posterioar, posteromedial.

Raprotai la coloana vertebrala, rinichii sunt situai intre T12 si L3, rinichiul
drept, de obicei puin mai jos dect cel stng (1,5 cm). Nivelul fiecrui rinichi
depinde de miscrile respiratorii i de postur, fr ca aceast variaie s dep easc
2,5 cm. Polii superiori sunt situai in epigastru, fiecare la 2,5 cm de linia median, iar
cei inferiori la aproximativ 5 cm deaspra punctului celui mai nalt al crestei iliace, la
7,5 cm de linia median. Fiecare rinichi este situat intr-o lojmfibroas reprezentat
de fscia renala a lui Gerota rezultat din condensarea estului cinjunctiv
retroperitoneal in jurul rinichiului, pelvisului si glandei suprarenale. Aceasta are
doua foie, anterioar si posterioar (fascia lui Zuckerkandl), care, superior, se unesc
si se insera pe diafragma. Medial,ele se continu de-a lungul vaselor mari cu foi ele
corespunztoare ale fasciei renale controlaterale, iar ibferior raman separate i se
continu de-a lungul ureterului pna in pelvis. ntre fascia renala si rinichi se gaseste
grsimea perirenala (capsula adipoasa) care nconjoar elementele pediculului
renal i, prin hil, ptrunde n sinusul renal. nafara fasciei renale, ntre aceasta si
diafragm i peretele posterior al abdomeului se gseste grsimea pararenal.

Raporturile rinichilor se realizeaz prin intermediul fasciei renale si a

capsulei adipoase. Raporturile posterioare sunt comune pentru ambii rinichi, cele
anterioare sunt diferite, pe dreapta si pe stnga.

Raporturile anterioare ale rinichilor se realizeaza prin intermediul foiei

prerenale a fasciei renale si a grsimii pararenale, care aici este subire i discontinu,
a peritoneului parietal posterior sau a fasciilor de acolare.

Polul superior al ambilor rinichi este acoperit de glanda suprarenal

respectiv de care sunt separai prin fascia intersuprarenorenal. Cel drept este mai
aproape de vena cav inferioar dect cel stng de aort. Polul inferior vine in raport
cu muchii psoas mare i ptrat lombar fiind situat la distan variabil de creasta
iliac, 3-4 cm pe dreapta si 5 cm pe stnga.

Suprafaa rinichilor este acoperit de capsula fibroas care, odat incizat,

poate fi uor indepartat. Sub capsula fibroas se gasete parenchimul renal, care, pe
seciune longitudinal, apare format din dou componente: cortexul, situat la
periferie, sub forma unei benzi continui subiacent capsulei i medular, format din
piramidele lui Malpighi. Corticala se prelungete intre piramide sub forma
coloanelor lui Bertin. Vrful piramidelor se numete papil renal si proemin in
sinusul renal.

Fiecare rinichi are 8-10 pappile renale. Cortexul renal, palid, dens i omogen
pe seciune, conine corpusculii renali Malpighi. Piramidele sunt alctuite din tubii
colectoi care le confera un aspect striat i care se deschid pe suprafaa papilei renale
prin 10-20 de orificii, care formeaz aria cribiform. Striaiile piramidelor se extind
de la baza spre medular i poart numele de radiaii medulare (piramidele lui
,,Ferrein).

Urina produs in rinichi la nivelul nfefronilor este condus prin tubii

colectori in calicele mici. Acestea sunt pungi membranoase de 10/3-5 mm dispuse in
jurul vrfului piramidelor renale si reprezint segmentuk ubuial al cilor excretorii.
n numr de 10-15 n fiecare rinichi, calicele mici se unesc n grupe de 2-3 si
formeaza 3 calice mari (superior,mijlociu si inferior) situate, de asemenea, n sinusul
renal. Prin unirea calicelor mari e frmeaz pelvisul renal (bazinet). Acesta are forma
unei plnii membranoase cu baza superolateral si vrful inferomedial, situat sub
polul inferior al rinichiului, unde se continu cu segmentul iniial al ureterului. n
funcie de dispoziia calicelor, pelvisul poate fi ampular ( larg, cu calice scurte) sau
ramificat (calice lungi, care se unesc tardiv, in hilul renal)

Arterele renale iau natere pe parile laterale ale aortei, puin sub originea
arterei mezenterice superioare, corespunznd discului dintre vertebrele L2-L3. Artera
renal dreapt trece napoia venei cave inferioare, ambele artere renale gasindu-se
napoia venelor renale.

Vascuularizaia venoas a rinichiului i are originea in reeaua venoas

cortical (stelele lui Verheyen) i in venele din piramidele renale. Acestea dreneaz
prin ramuri descendente si respectiv, ascendente, n venele interlobare care
conflueaz la marginea medial a sinusului renal si formeaz vena renal. Vena
renal stng este mai lung i ncrucieaz anteruir airtam fiind situat inapoia
arterei mezenterice superioare (pensa aortomezenteric). Venele renale se vars n
vena cav inferioar, cea dreapt sun un unghi ascuit deschis inferior.

Limfaticele rinichiului formeaz dou trunchiuri situate n jurul venei

renale. Cele drepte dreneaz in nodurile limfatice juxta-aortice drepte i retrocave, iar
cele stngi, in nodurile juxta-aortice stngi.

Nervii rinichiului provin din plexul celiac i au o dispoziie plexiform n

jurul arterei renale.

URETERELE sunt ducte excretorii ale sistemului urinar situate

retroperitoneal, ntre pelvisul renal si vezica urinar/ fiecare ureter are o lungime de
25 cm i prezint dou segmente: abdominal i pelvin. Calibrul ureterului nu este
uniforrm pe toat lungimea acestuia, ci prezint ngustri la nivelul jonciunii pielo-
ureterale, la ncruciarea cu vasele iliace i la ptrunderea in vezic, la locuri de
elecie pentru oprirea calculilor urinari.obstrucia ureterului este nsoit de dilatarea
n amonte a acestuia i a rinichiului (ureterohidronefroz) i de durere (colic renal)
care iradiaz, datorit raporturilor nervoase, n regiunea lombar, organele genitale
externe i partea anterosuperioar a coapsei.

Vascularizatia ureterului este asigurat de artere cu origine n diversele vae

cu care acesta vine n raport in traiectul su: artera renal, aorta, artera testicular,
arterele iliac comun i iliac intern, artera vezical inferioar.

Inervaia ureterului este autonom, simpaticmsi parasimpatic, i asigurat

de ramuri provenite din plecurile renal,testicular si hipogastric.

VEZICA URINAR este un organ muscular situat in spaiul subperitoneal,

napoia simfizei pubiene. La adult vezica goal este de form piramidal i prezint
patru fee (anterioar, inferolaterale i posterioar), vrf i gt. Faa superioar
este acoperit de peritoneu, prin intermediul cruia vine in raport cu ansele
intestinale sau colonul sigmoid. Feele inferolaterale vin n raport cu esutul
conjunctiv lax, grsimea i plexul venos din spaiul retropubian. Faa posterioar
(baza) privete n jos i posterior i, la brbat, vine in raport, prin intermediul
septului rectovezical (fascia lui Denovilliers), cu veziculele seminale (situate lateral),
ampulele ductelor deferente (situate medial) i ntre ele, prin intermediul unui esut
cinjunctiv lax, cu faa anterioara a rectului. Ea prezinta o zon relatic inextensibil
corespunztoare trigonului. n unghiurile superolaterale ale feei posterioare se
deschid ureterele, avnd o distan de 5 cm ntre ele. Peretele vezical este format
dintr-o ptura groas de fibre musculare netede (detrusor),submucoas i mucoas cu
un epiteliu de tranzitie cu numerioase pliuri care dispar cnd vezica se umple.
Trigonul este o zon neted n care mucoasa ader puternic de tunica muscular,
limitat de orificiile ureterale, superolateral i cel uretral, inferior. La nivelul
trigonului poate proemina, deasupra orificiului uretral, lobul mijlociu al prostatei.

Vascularizatia vezicii urinare este realizat de arterele vezicale superioare,

mijlocii i inferioare. Venele dreneaz n plexul venos prostatic. Inervatia provine din
plexurile hipogastrice i nervii splahnici pelvini.

PROSTATA este o gland anex a aparatului genital masculin avnd forma

unei castane turtite n sens antero-posterior. Structura sa interioar,glandular.poate fi
comparat cu un ciorchine de strugure, n care boabele reprezint glandele prostatei
iar ciorchinele pripriu-zis reprezint canalele excretoare ale glandelor

URETRA brbatului se ntinde de la gtul vezicii urinare la orificiul uretral

extern situat la nivelul glandului penisului. Are o lungime de aproximativ 20 cm i
prezin trei poriuni: prostatic, membranoas i penian Uretra prostatic strbate
prostata de la baz spre apex, fiind mai aproape de peretele su anterior. Descrie o
curb cu concavitatea anterior i este, n segmentul su mijlociu, partea cea mai
dilatat a uretrei. Pe peretele su posterior prezint creasta uretral care n partea
mijlocie este mai dilatat. La nivelul su se deschide, median, urticula prostatic,
iar lateral, canalele ejaculatorii. de o parte i de alta a crestei uretrale se gsesc
sinusurile prostatice n care se deschid ductele acinilor prostatici. Uretra
membranoas are aproximativ 1 cm lungime i reprezint segmentul uretrei care
strbate diafragma urogenital. Uretra penian este situat in corpul spongios fiind
nconjur de esut erectil pe toat suprafaa sa. Partea perineal este fix, iar cea
distal variaz n funcie de poziia penisului. La nivelul glandului prezint fosa
nvicular pe peretele superior al creia se gaseste valvula lui Guerin, cu marginea
liber anterior

TESTICULELE sunt organe pereche situate in scrot, cel stng, de obicei,

puin mai jos, fiecare testicul are form ovoidal, aoroximativ 4,5/3/2,5 cm, axul
mare orientat vertical si prezint doua fee laterale, doua margini rotunjite si doi poli.
De pe fata profund a tunicii albuginea, aflat la exteior, se desprind septuri care
mpart testiculul in lobuli. Acestia conin tubulii seminiferi care se continua cu tubulii
drepi ce se anastomozeaz n mediastinul testicular formnd reeaua testis. De aici se
desprind 15-18 ducte eferente care strbat albugineea si ptrund n capul
epididimului. Testiculul este vascularizat de artera testicular , ramur din aorta
abdominal, artera cremesterian si artera ductului deferent, formeaza un plex
vascular pe faa profund a albugineei. Venele converg spre marginea posterioara i
formeaz plexul pampiniform care se continu cu vena testiculara.

Nervii testiculului provin din plexul aorticorenal.

EPIDIDIMUL este o structur cu lungime de 5 cm, format prin plierea

ductului epididimar (6 m). El prezint cap, corp i coad i este n raport cu
marginea posterioar a testiculului. Capul este situat deasupra polului superior al
testiculului, corpul este separat de testicul printr-un spaiu n care tunica vaginala ( n
care, de altfel, este inclus mpreun cu testiculul) formeaz un reces (sinusul
epididimului), iar coada situat inferior se continu cu ductul deferent.

DUCTUL DEFERENT (45 cm) se ntinde la coada epididimului pn la

unirea cu veziculele seminale, pe faa posterioar a vezicii urinare. Fibre simpatice
din plexul hipogastric care favorizeaza deplasarea spermatozoizilor spre ampul prin
contracia fibrelor musculare din peretele ductului si producnd ejacularea.

VEZICULELE SEMINALE (4-5 cm) reprezint stricturi multisaculare

rezultate prin plierea unui tub de 9 cm, sunt situate pe fa a posterioar a vezicii
urinare. Fiecare vezic are o forma ovoidal cu axul mare ndreptat inferomedial si
anterior reprezinta o extremitate superioar, rotunjit, acoperit parial de peritoneu.
Veziculele seminale secret lichidul seminal, care prin coninutul de fructoz i
coiln, asigur un suport energetic spermatozoizilor. Ele nu au rol de stocare a
spermatozoizilor.

DUTUL EJACULATOR (2,5 cm) se fomeaz prin unirea ductului

deferent cu cel al veziculei seminale corespunztoare. Cele dou ducte se ndreapta
antero-inferior, strbat napoia lobului median i se deschid in uretra prostatica.

PENISUL, organul copulator al brbatului, este alctuit din trei strucuturi

erectile, corpi cavernoi i corpul spongios, i o serie de nveliuri n ansamblu,
penisul reprezint o rdcina situat n spaiul perineal superficial i un corp liber. La
nivelul rdcinii, corpul spongios este reprezentat de bulbul penisului, situat pe linia
median i acoperit de muschiul bulbospongios, iar corpii cavernosi sunt ataai
ramurilor ischiopubiene i sunt nonjurai de muchii ischiocavernosi. La nivelul
corpului, cele trei structuri sunt alturate,corpul spongios este situat ventral, conine
uretra penian i se termin cu glandul penisului, iar corpii cavernoi sunt situai
dorsal, formeaz feele dorsala si laterale ale penisului si se termina prin dou
extremiti rotunjite ce ptrund in gland, delimitnd cu coroana acestuia gtul
glandului. Corpii cavernoi corpul spongios reprezint la interior esut erectil, iar la
suprafa tunica albugineea. Strucura special a penisului asigur eficacitatea
forajului penian in priapism. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din
arterele pudendale intern i extern, iar venele se vars prin vena dorsal a penisului
n plexul prostatic.

Fig.2 viscerele pelvine si perineul la sexul masculin

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

 Functiile rinichilor:

Excreta cea mai mare parte a produsilor finali de metabolism ai

organismului;
Controleaza concentratiile majoritatii contituentilor organismului, ei
contribuind astfel la mentinerea homeostaziei si a echilibrului acido-
bazic al organismului;
Formarea si eliberarea reninei;
Formarea si eliberarea eritropoietineiactivarea vitaminei D3;
Glucogeneza.

Cei doi rinichi contin impreuna aproximativ doua milioane de nefroni,

fiecare nefron fiind apt de a produce urina.

Unitatea functionala a rinichiului, nefronu, este alcatuita din glomerul, ce

are asociate arteriolele eferenta si aferenta, si din tub renal.

Glomerulul este alcatuit din casula Bowman so 20-40 anse capilare,

adapostite de acesta.

Tubul renal incepe cu capsula bowman si se continua cu tubul proximal;

acesta este urmat de ansa Henle (alcatuita dintr-o portiune descendenta subtire si o
portiune ascendenta prevazuta cu doua segmente), tubul distal, tubul colector cortical
si tubul colector medular. Mai multe tuburi colectoare conflueaza formand tuburi din
ce in cemai mari, care se vor deschide la nivelul pelvisului renal prin varful papilelor
renale. Papilele sunt proeminente conice ale medularei, care proemina in calicele
renale si care sunt recesuri ale pelvisului renal. In fiecare rinichi sunt aproximativ
250 de tuburi colectoare mari, fiecare adunand urina de la aproximativ 4000 de
nefroni.

MICTIUNEA este procesul de golire a vezicii urinare atunci cand este

plina. In esenta vezica urinara se umple progresiv, pana ce tensiunea intraparietala
atinge o anumta valoare prag, moment in care se declanseaza un reflex nervos, numit
reflex de mictiune, care fie determina mictiunea, fie, daca nu este posibil, produce o
dorinta constienta de a urina.

TRANSPORTUL URINII PRIN URETERE

 Ureterele sunt mici tuburi musculare netede care incep in pevisul fiecarui
rinichi si coboara pana la vezica urinara. Pe masura ce urina colecteaza in pelvis,
presiunea din pelvis creste si initiaza o contractie peristaltica ce se raspandeste de-a
lungul ureterului pana la vezica urinara. Unda peristaltica poate deplasa urina
impotriva unui obstacl cu o presiune de pana la 50-100 mmHg. Transmiterea undei
peristaltice se produce probabil datorita unui potential de actiune care se propaga de-
a lungul muschiului neted sincitial al peretelui ureteral. Stimularea parasimpatica
poate creste, iar stimularea simpatica poate scadea frecventa undelor peristaltice si,
probabil, pot afecta si intensitatea contractiei.

In portiunea inferioara, ureterul penetreaza oblic vezica urinara, ureterul

trece cativa centimentri sub epiteliul vezical, astfel ca presiunea intravezicala
comprima ureterul, prevenind refluxul urinii in ureter in timpul mictiunii, cand
presiunea din vezica urinara creste foarte mult.

REFLEXUL DE MICTIUNE

Pe masura ce vezica urinara se umple, incep sa apara multiple cntractii de

mictiune suprapuse peste tonusul de fond. Acestea sunt rezultatul unui reflex de
distensie, initiat de presoreceptorii din peretele vezical, in special de receptorii din
uretra posterioara, stimulati atunci cand vezica se umple cu urina la presiuni
intravezicale mari.

Stimulii de la acesti receptori sunt condusi, pe caile aferente ale nervilor

pelvici, pana la segmentele sacrate medulare si de aici, pe calea eferenta a fibrelor
parasimpatice din cadrul acelorasi nervi, inapoi la vezica. Reflexul de mictiune odata
initiat se autoamplifica.

Astfel, contractia initiala a vezicii creste descarcarea de impulsuri de la

receptorii vezicali si ai uretrei posterioare, ceea ce va duce la accentuarea contractiei
reflexm acest cicku repetandu-se pana cand detrusorul ajunge la o contractie
puternica, apoi, dupa cateva secunde sau chiar un minute, reflexul incepe sa se
atinga, ciclul reflex se intrerupe si detrusorul se relaxeaza.

Daca reflexul de mictiune declansat nu reuseste sa foleasca vezica urinara,

elementele nervoase ale acestui reflex raman inhibate timp de cateva minute sau
uneori o ora sau chiar mai mult inainte ca un alt reflex sa fie initiat. Totusi, pe masura
ce vezica se umple cu urina, reflexele de mictiune se produc din ce in ce mai des si
sunt din ce in ce mai intense, pana ce apare un alt reflex care este transmis pe calea
nervilor rusinosi pana la sfincteruul vezical extern pentru a-l inhiba. Daca aceasta
inhibitie este mai puternica decat comanda voluntara constrictoare venita de la
scoarta cerebrala, se va declansa mictiunea. Daca nu, mictiunea nu se va produce
pana cand umplerea vezicii urinare este suficienta pentru a declansa un reflex mai
puternic.

Reflexul de mictiune este un reflex controlat in intregime de maduva

spinarii, dar poate fi stimulat sau inhibat de centrii nervosi superiori din trunchiul
cerebral si din cortexul cerebral.

EMBRIOLOGIE SI ETIOLOGIE

Etiologia propriu-zis a valvelor de uretr posterioar rmne neclar,

ntruct nu este accesibil studiul acestora in situ n diferite stadii de dezvoltare. Rolul
factorilor genetici n geneza valvelor uretrale este mai puin neles. n 1870
Tolmatschew a scris c valvele uretrale nu reprezint altceva dect ngrori ale
faldurilor mucoasei uretrale. Bazy (1903), credea ca sunt rmie ale membranelor
urogenitale incomplet resorbite. Lowsley (1914), a descris formarea valvelor ca o
dezvoltare defectuoas a ductelor lui Mller i Wolf. n 1955, Stephen a prezentat o
teorie similar cu cea a lui Lowsley, ulterior explicnd apariia valvelor la nivelul
uretrei posterioare n momentul n care ductele mezonefrice ptrund n cloac mai
anterior dect n mod normal. Bradford Young a descris n 1972 ceea ce a crezut a fi
cea mai plauzibil explicaie pentru formarea tipului I de valve uretrale. Conform
teoriei sale, faldurile inferioare ale crestei uretrale se dezvolt din faldurile
uretrovaginale ale sinusuluiurogenital.

ANATOMIE PATOLOGIC

Valvele au aspectul unui diafragm cu un orificiu mai mult sau mai pu in mic
situat aproape de peretele posterior aluretrei.

Pot fi comparate cu o potcoav de cal implantat pe feele anterioare i

laterale ale uretrei posterioare, ramurile laterale ale potcoavei mergnd s se uneasc
la polul inferior al lui verum montanum.
 Valvele de tip I pornesc de la polul inferior al lui verum montanum ca 2
perdele. La examenul biomicroscopic, toate valvele prezint un centru confunctiv
strbtut de cteva vase i tapetat pe cele 2 fee de un epiteliu excretor urinar.

Aceste valve se pot prezenta fie sub forma unor fine membrane capabile a se
umfla, fie sub forma unor veritabile diafragme.

De aceea, conceptul de valve uretrale trebuie sa fie nlocuit cu cel de

diafragm. n functie de topografia i originea embrionar pot fi bine distincte valvele
de tip I, fa de valvele de tip III (care sunt si rare).

FIZIOPATOLOGIE

Retenia de urin n amonte de valve este variabila i depinde de gradul de

obstrucie. Astfel, n formele obstructive musculatura de tip supraiacent este o
musculatur de lupt i toate cavitaile supraiacente sunt dilatate in formele grave.

Astfel, vezica poate avea un perete ingroat, hipertrofic, hiperplazic i o

anumit rigiditate n funcie de gradul de fibroz care a invadat. Are loc o important
hipertrofie a detrusorului.

Uretra supraiacent este alungit si dilatat, musculatura uretral este

ngrosat.

Orificiile ureterale i ureterele pot s sufere modificri prin dilatarea lor.

Rinichii pot fi afectai mult mai trziu iar de valoarea parenchimului renal depinde
viaa copilului.

DIAGNOSTICUL

cu ct bolnavul este de o vrst mai mic valvele sunt mai grave. Formele
obstructive manifestndu-se devreme.

La nou-nscut simptomele sunt urmtoarele: diaree, vrsturi, deshidratare

meteorism abdominal cu ileus, absena miciunilor, glob vezical.

La palpare, mase mari renale, n cele dou flancuri care reprezint semne
revelatoare pentru diagnostic.

La sugar, semnele de debut cele mai fregvente sunt: distensia abdominal,

palparea unui glob vezical, ntrziere in cretere, tulburri ale apetitului, vrsturi,
palparea unor rinichi mrii ca dimensiuni, descoperirea unei insuficiene renale,
retenie vezical complet (sindrom febril prelungit sau stri febrile prelungite).

La copilul mic, simptomatologia de debut se caracterizeaz prin manifestri

urologice infecioase, manifestri digestive. Apar tulburri digestive, ntrziere
staturo-ponderal, piurie, episoade de retenie acut de urin, descoperirea unui glob
vezical, descoperirea unor rinichi mrii ca dimensiuni, enurezis nocturn.

La adolescent si adult, ansamblul simptomelor se concentreaz asupra

manifestrilor micionale (disurie, glob vezical) i manifestrilor infecioase de tip
prostatit, cu polakiurie, piurie, febr.

Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea disuriei i decelarea prin

uretrografie micionala a obstacolului uretral cu dilataie supraiacent.

DIAGNOSTIC PRENATAL

Ecografia prenatal poate identifica cu certitudine in utero pacienii cu

hidronefroz bilateral. Aceast investigaie a revoluionat stabilirea diagnosticului
de valve de uretr posterioar i a schimbat considerabil prezentarea clinic a
pacienilor. Dac n cursul gestaiei se efectueaz o singur ecografie, ntre
sptmnile 17 i 19, majoritatea uropatiilor non-letale nu vor putea fi diagnosticate.
Dac afeciunea este detectabil nainte de sptmna 24 prognosticul este sumbru.
Din pcate, trebuie s recunoatem c suntem nc departe de standardele europene i
nord americane n ceea ce privete depistarea de rutin a malformaiilor urinare i nu
numai, cu ajutorul ecografiei antenatale. Aa cum am menionat deja, doar doi dintre
pacienii notri au fost depistai in utero ca avnd hidronefroz bilateral.
Fig.3 dilataia bilateral bazinetal moderat, vezic urinar destins

EXAMENE COMPLEMENTARE:

Acestea pot fi:

Urografia i.v. dac funcia renal este bun:

Cistografie:
Uretrografie micional

TRATAMENT
 PRENATAL

Interveniile antenatale pentru valvele de uretr posterioar sunt considerate

i n prezent controversate i avnd mai mult un caracter experimental (Elder i
Duckett, 1987). Principala piedic n stabilirea unei conduite terapeutice n perioada
prenatal este faptul c diagnosticul de valve de uretr posterioar nu poate fi
difereniat n mod clar de alte cauze de hidronefroz bilateral cum ar fi sindromul
prune belly. n consecin, rezolvarea terapeutic a obstruciei n perioada antenatal
este rezervat pentru hidronefroza bilateral progresiv asociat cu oligohidramnios.
Intervenia este mai degrab menit s mbunteasc funcia pulmonar, dect s o
rezolve pe cea renal. n principiu, manevra ar trebui efectuat la un centru dotat
corespunztor pentru cercetare n domeniul tratamentului fetal i presupune o strns
colaborare ntre obstetrician, neonatolog i urolog. Prima intervenie chirurgical
fetal avnd drept scop tratamentul unei uropatii obstructive a fost efectuat n 1981
la University of California, n San Francisco. Indicaia pentru tratament a reprezent-o
hidronefroza bilateral cu oligohidramnios. Concluziile care se impun n legtur cu
acest gen de intervenii terapeutice sunt: interveniile intrauterine pentru valvele de
uretr posterioar sunt grevate de prezena unui risc considerabil, cu o rat de
mortalitate fetal de aproximativ 43%. Prognosticul ulterior pe termen lung nu se
schimb n mod semnificativ; de asemenea, acest prognostic nu este factor predictiv
eficient al unor eventuale ulterioare derivaii urinare nalte. Chirurgia fetal adresat
uropatiilor obstructive trebuie aplicat asupra unor pacieni selectai cu deosebit
atenie, n prezena oligohidramniosului n asociere cu rinichi in aparen normali.

NEONATAL

De ndat ce este suspicionat diagnosticul, tratamentul const n stabilizarea

strii generale a nou-nscutului i drenarea imediat a vezicii urinare. Starea septic,
acidoza, modificarea concentraiilor electroliilor, deshidratarea necesit modaliti
mai agresive de tratament. n absena rezolvrii obstruciei riscul de sepsis crete
vertiginos. Drenajul urinar poate fi efectuat folosind o sond nazogastric 8 F sau
prin cistostomie suprapubian. Cateterul Foley nu asigur ntotdeauna un drenaj
eficient (Jordan i Hoover, 1985).De cele mai multe ori pacienii sunt cateterizai cu
dificultate; cateterul se poate ncolci la nivelul uretrei prostatice datorit hipertrofiei
proeminente a colului vezical cu toate c, aparent, urina este drenat. Problemele
legate de cateterizarea vezicii pot fi depite folosind un cateter cu mandren, prin
ndreptarea uretrei dup traciunea blnd a penisului i prin ridicarea uretrei
prostatice cu un deget introdus n rect. Alternativa const n folosirea, cu mare
atenie, a unui fir metalic de sutur drept ghid pentru cateter (Redman, 1993).

COMPLICAII

Afectarea renal uoar i ncetinirea creterii:

Incidena afeciunilor terminale renale variaz ntre 24% n grupuri de

pacieni urmrite pe o perioad de 6,8 ani (Connor i Burbige, 1990) i 44% la
pacieni urmrii pe o perioad de 9 ani (Tejani i colaboratorii, 1986). Cu ct
perioada de urmrire este mai lung i mortalitatea mai mic, cu att va fi mai mare
incidena afectrilor renale n faz terminal. ncetinirea creterii somatice apare la
pacienii cu insuficien renal cronic (Reinberg, 1992). Creterea continu solicit
din ce n ce mai mult rezervele renale. Insuficiena renal cronic mai puin sever nu
afecteaz semnificativ creterea copilului dect n momentul n care acesta intr n
perioada pubertii (Scott, 1985). Deoarece rinichiul ocup, de asemenea, un rol de
pivot n reglarea metabolismului calciului, n evoluia afeciunii renale apar
deteriorri ale funciei glandei paratiroide i tulburri de mineralizare osoas
hiperparatiroidism secundar i osteodistrofie renal.

Funcia sexual i fertilitatea;

La pacienii cu valve de uretr posterioar pot s apar afectarea funciei

sexuale i reducerea fertilitii. Krueger (1980) a observat o inciden crescut a
cazurilor de criptorhidism. Obstrucia la nivelul uretrei prostatice este asociat cu
reflux n ductele ejaculatorii i veziculele seminale, care ulterior conduce la
modificarea compoziiei lichidului spermatic. Ejacularea retrograd poate aprea i
ca rezultat al unor intervenii chirurgicale efectuate la nivelul colului vezical n
scopul mbuntirii miciunii.
 PROGNOSTIC

Factori de prognostic bun:

Muli autori au stipulat c nivelul creatininei serice este un indicator

prognostic folositor. O valoare a creatininei mai mic de 0,8 mg/dl a fost asociat cu
o funcie renal normal la grupuri de pacieni ce au fost urmrii pe o perioad de
timp de pn la 8 ani (Duckett i Norris, 1989; Rittenberg, 1988; Warshaw, 1985).
Connor i Burbidge (1990) au notat c o valoare a creatininei serice mai mic de 1
mg/dl la vrsta de 1 an a fost asociat cu valori normale la controalele paraclinice
ulterioare. Deoarece la indivizii sntoi creatinina seric crete gradual dup vrsta
de 1 an, o valoare mai mic de 0,8 mg/dl dup aceast vrsta reflect o funcie renal
relativ neafectat. Ca o concluzie, se poate postula c o valoare a creatininei mai
mic de 0,8 mg/dl dup vrsta de 1 an implic drept foarte improbabil apariia
ulterioar a unei afeciuni renale n stadiu terminal. n 1988, Rittenberg a identificat 3
factori ce asigur constituirea unui mecanism cu rol de supap de presiune la bolnavii
cu valve de uretr posterioar: sindromul VURD, ascita urinar i diverticulii vezicali
de dimensiuni mari.

Factori de prognostic sever:

Unul dintre factorii de prognostic bine cunoscut este vrsta la care este
stabilit diagnosticul. Cu ct copilul este de vrst mai mic n momentul
diagnosticului, cu att prognosticul va fi mai prost. La nceput s-a crezut c ecografia
prenatal va aduce unele mbuntiri la stabilirea indicelui prognostic (Churchill,
1990). Cu toate acestea, diagnosticul antenatal este asociat cu creterea morbiditii
insuficienei renale i creterea mortalitii ca urmare a hipoplaziei pulmonare
(Nakayama, 1986; Reinberg, 1992). n mod contrar, El Sherbiny MT afirm, ntr-un
articol publicat n august 2002, c prognosticul este mai puin favorabil n cazul
pacienilor de vrsta mai mare n raport cu cei diagnosticai inaintea vrstei de 1 an.
Prognosticul a fost stabilit prin prezena sau absena dilatrii arborelui urinar superior
i prin determinarea gradului de alterare a funciei renale. Hulbert i Duckett (1986),
bazndu-se pe experiena cptat n urma tratrii unui numr de 120 pacieni n
aproximativ 14 ani, cu o durat medie de urmrire postoperatorie de 5 ani, afirm c
nu exist o corelaie strict ntre funcia renal i prezena refluxului vezicoureteral.
La aceeai concluzie ajunsese i Williams, n 1973. Cel mai caracteristic i mai
folositor indicator prognostic n ceea ce privete funcia renal la nou-nscutul cu
valve de uretr posterioar este prezena sau absena diferenierii corticomedulare la
ecografie (Hulbert, 1992). Parkhouse (1988) afirm c un alt factor ce nrutete
prognosticul l reprezint ntrzierea stabilirii continenei urinare dup vrsta de 5
ani. Aceast asociere a fost de ashemenea raportat de Connor i Burbige (1990).
Lopez Periera i colab. (august 2002) n urma unui studiu retrospectiv efectuat pe un
grup de 59 de biei cu valve de uretr posterioar urmrii pe o perioad de cel puin
4 ani, afirm c disfuncionalitatea vezicii urinare ar trebui considerat ca un factor
important n apariia insuficienei renale.