RCA Presentaciones

Introduccin al
Anlisis de Causa Raz

(ACR)
1
Objetivos del curso
Entender el porque el ACR es la clave para eliminar

recurrencias.
Dar un entrenamiento formal en ACR.
Promover el uso de ACR al interior de los sitios de
trabajo.
Establecer el proceso de acciones correctivas de los
sistemas de Gestin.
2
Proceso RCA
3
Proceso RCA
El RCA es un sub-proceso
Evento
Conformar el equipo
RCA
Recolectar Evidencia
Conducir un Anlisis
Identificar la Causa Raiz
Acciones Correctivas
Monitorear Resultados
4
MODULO 1:
Introduccin al Anlisis de Causa Raiz
5
1
Anatomia de un Problema
Evento es todo incidente no

deseado Evento
Sintoma es el indicador de un
incidente inminente Que?
Los sntomas difieren en niveles Sintoma
diferentes de un sistema
Evento Critico es el modo de falla o Evento Critico
el primer sintoma visible
El mecanismo es el proceso Como? Mecanismo
microscpico en el que los factores
contribuyentes interactan para Barreras
causar el modo de falla
Factores
Un proceso tiene barreras que Contribuyentes
previenen que un mecanismo sea X X Causa Raiz
activado
La causa raz es una deficiencia en Evidencia
la cual una barrera se volvi ineficaz
6
Ejemplo
Evento Multas Evento
Un productor de qumicos tiene
problemas con el cumplimiento
de las regulaciones ambientales Cambios
Evento Causa Regulatorios Sintoma
respecto a descargas de identificados tarde
contaminantes al ambiente. El
productor es multado por no No hay respuesta a
cumplir los estndares de las advertencias de Evento
Proteccin Critico
Proteccin Ambiental. Evento Causa
Ambiental
Falta de un
La causa raz puede estar Evento Causa sistema de
distante de ser eliminada Gestin
Ambiental
como el alcance del
problema Causa Raiz
No hay una
estrategia
ambiental
7
Tipos de Problemas
Problema Crnico
Desempeo en picada
Impacto Incremental Cronico
Falla Espordica Espordico
Personal lesionado
Tiempo
Incidente Ambiental
No cumplir requerimientos regulatorios
Falla Catastrfica
8
Que es una Causa Raiz?
Eliminar los sntomas no elimina el problema

Las acciones que se concentran en los sntomas
pueden proporcionar un alivio temporal
El agua, el aire, la luz del sol... Se cort! Sintoma removido.

Todo junto crea un ambiente
No es suficiente tratar
que causa que la hierba
el problema de forma
Problema crezca y va causar que
superficial
crezca ms
Entender el mecnismo
y romperlo a travs de
uno o ms controles.
Condiciones activan la
la aparicin de los
Implementar la Solucin
sintomas deben ser
removidas, tales como Monitorear
Identificar la Raiz el agua y la luz solar.
9
La causa raz no es un evento crtico

Una investigacin que se centra en un evento crtico no
puede eliminar su repeticin o reaparicin Soportese
con
Evidencia
Causa Raiz?
Alta velocidad
Marcas de freno (evento critico)
Curva peligrosa
Perdida de control del vehiculo
Volcamiento
10
Eventos Criticos son frecuentemente modos de falla

Mecnicos Elctricos
Frenos Corto circuito
Fuera de tolerancia Circuito Abierto
Falla de tensin Alto voltaje
Fractura o Cizallamiento
Doblamiento
Fuga
Atascamiento
Golpeteos
Deformacin
11
La Causa raz convierte un mecanismo inactivo en una

falla activa
Mecanismo de Falla
Corrosin
Combustin
Fatiga
Interaccin de las personas
Interaccin entre acciones y condiciones
Acciones de las personas
Condiciones circundantes
Acciones y Condiciones con causas inmediatas
12
La causa raiz es la razn por la cual existe un sintoma

Es la causa de un evento critico
Es el primer eslabn en la cadena de secuencia de los
eventos
Es lo primero que se debe manejar y controlar
13
Un nuevo problema puede ocurrir si la

causa raz no es identificada
14
La causa raz es la perdida de los controles

Para determinar la perdida de control se tiene que
entender el proceso
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz 15
15
Tipos de Causa Raz

Administrativas
Procedimientos, Certificacin, Entrenamiento, Normas de
Seguridad, Alarmas, Listas de Chequeo (Check list),
Comunicacin, Especificaciones, Calidad, Auditoria,
Fisicas
Insuficiente sello, Valvulas de Seguridad, Protectores,
Factores de seguridad en el diseo, Pruebas de
Calificacin, Pruebas de apilamiento, Inspeccin,
Recubrimientos, Software,
Sistemicas
Cultural, comunicacin, herramientas de IT,
16
16
Categoras de las Causas Raz

Factores Personales
Capacidad fsica, condiciones fsicas, estrs mental,
estado mental, comportamiento, habilidad
Factores del Trabajo

Entrenamiento, conocimiento, gerenciales, seleccin de
contratistas, revisin de contrato, diseos de ingeniera,
planeacin del trabajo, inspeccin, fabricacin,
mantenimiento, prueba, operacin, aplicacin,
programacin del trabajo, practicas del trabajo,
procedimientos, estndares, polticas, comunicacin
17
17
Es un Proceso Efectivo
Enmarcar la causa raz como un error humano no

ayuda a eliminar el problema
La confianza en la eliminacin del problema aumenta
entre ms se independice el proceso de las acciones
humanas
Nadie desea llegar a su trabajo a cometer errores. Los
errores suceden porque nosotros algunas veces
fallamos en advertir qu puede cambiar y como
pueden afectar las decisiones que tomamos.
18
MODULO 2:
Que es un Anlisis de Causa Raz?
19
1
Un proceso estructurado para:

Determinar que sucedi
Como pas esto
Porqu pas esto
Que se puede hacer para prevenir que esto suceda
nuevamente?
Como se implementar la solucin?
Como se medir su desempeo?
Verificar que la solucin sea efectiva
Elimine el riesgo de reaparicin o recurrencia, con

acciones correctivas de gran confianza y obtenga su total
certeza despus de la verificacin. 20
20
Puntos claves en un enfoque de ACR

Una bsqueda constante de informacin
Un anlisis lgico soportado por evidencias
Llegar a una conclusin objetiva
Validar la conclusin
Acciones correctivas creativas con un entendimiento
del mecanismo de falla
Proceso focalizado
Controles que permitan tomar decisiones correctas
Diseados a Prueba de Error
21
Porqu es importante un RCA?
Un anlisis RCA permite tomar una solucin econmica
Ejemplo: Un problema recurrente en falla de tornillos.
Consideraciones a incluir en un RCA
Se tiene un diseo fiable de los tornillos
Son instalados de acuerdo con el procedimiento
aprobado
Son instalados por una persona entrenada
Se usan herramientas calibradas y certificadas
La aplicacin o uso de los tornillos esta dentro de las
especificaciones de diseo.
El conocimiento adquirido permite tomar una mejor decisin del
negocio
Remplazar los tornillos daados - Decisin Reactiva
Conducir Mantenimiento Preventivo
Conducir Mantenimiento Predictivo
Cambios en el diseo para mejorar desempeo 22
Porqu es importante un ACR?
Debilidades ms comunes
Atribuciones Errneas
Investigaciones sugieren que las personas
generalmente asumen que la causa y el efecto
estn estrechamente relacionadas con el tiempo y
el espacio
Para explicar un problema nosotros miramos otro
acontecimiento reciente y cercano que podra haberlo
provocado
Culpamos a la persona implicada con el incidente
23
Debilidades ms comunes
Actitud Negativa
Perspectiva Gerencial
Muchos ingenieros sienten que "un proceso nuevo" no da
valor-agregado y que ellos deben usar todo su tiempo en
hacer ingeniera y no llenando hojas de trabajo. Esto se
tilda como burocrcia.
Perspectiva del Ingeniero
Las personas tienen que hacer su trabajo diario y adems
repetirlo usando los nuevos procesos". El dia no tiene
suficientes horas para trabajar, y la operacin no de
espera.
24
Las debilidades comunes que

entorpecen la implementacin
de un ACR
"Somos los expertos
Hemos hecho esto antes
Yo s la respuesta
Yo puedo cargar con la
culpa
No tenemos tiempo
La Gerencia quiere
soluciones no problemas
25
MODULO 3:
Eliminacin de No-Conformidades
26
1
Qu es una no conformidad?
Un incidente
Una falla
Mala calidad
Malos despachos
No cumplimiento de los requisitos
NO cumplir las expectativas del cliente?!!
Una NC es cuantitativa
27
Prisin Reactiva Pienso en consecuencias a corto plazo
Hago apenas lo necesario

Premura de -

Tiempo
Apago el Decisin
Incendio Reactiva
Problema
Es un espiral vicioso con un desempeo en cada
Aparenta salvar tiempo y recursos
Cuesta mucho en el ciclo de vida del producto
28
Tomar decisiones preventivas

Permite un crecimiento sostenido
Desarrollo de Pienso en consecuencias

- a largo plazo
Mejoramiento
Continuo Un plan Lo hago bien desde la primera vez
Un producto Decisiones
Existoso Proactivas
Deteccin temprana
de problemas
29
1. Defina la 2. Solucin a corto plazo

-Control de daos
Situacin -Contener el impacto econmico
5. Evaluacin 3. Identificar
Solucin a
y la Causa
Largo Plazo
Seguimiento Raz
La clave
para romper
el crculo
4. Tomar vicioso de la
Premura de
Acciones Tiempo
Correctivas
Anlisis de Causa Raz es la clave para eliminar no conformidades

30
La idea de un sistema formal de la accin correctiva es

formar en todos el hbito de resolver y prevenir los
problemas antes que ellos aprendan a convivir con los
problemas.
Phillip B. Crosby
31
MODULO 4:
Proceso de RCA
32
1
Proceso ACR
El ACR es un sub-proceso del proceso de accin correctiva

Evento
Conformar el equipo
RCA
Recolectar Evidencia
Conducir un Anlisis
Identificar la Causa Raiz
33
Proceso RCA
Es un proceso Iterativo
Los hechos guian el camino de la investigacin
Defina el Evento
Forme un equipo de RCA
Recolecte la Evidencia
Conduzca un Anlisis
Identifique la Causa Raiz
Monitoree Resultados
34
Defina el Evento
La descripcin del Evento debe:

Ser Identificado por todas las partes interesadas
Gerencial
Ingenieria
Operaciones
Informar a la Gerencia el impacto real y el potencial
Sistemas afectados
Cualquier impacto a HSSE
Cualquier Aspecto legal
La necesidad de tomar acciones correctivas
inmediatas
35
Defina el Evento
La descripcin debe permitir:

Que la Gerencia tome apropiadas acciones
correctivas a corto plazo.
Que el Investigador lder determine las necesidades
para conformar el equipo de investigacin ACR
Estimar el PONC
Determinar el nivel de recursos requeridos para el
ACR
Determinar quines deben estar involucrados
Proveer hechos para iniciar la investigacin
36
Defina el Evento
El equipo de investigacin debe describir el impacto

global y local
Impacto Global
Sistemico
Economico,
Tener una visin a 10000 metros del evento.
Impacto Local
Cul sistema
Cul aplicacin
Qu sub-sistema
Tome una visin a 100 metros del evento
Identifique equipos y servicios involucrados
en el incidente
37
Defina el Evento
Enfoquese en los hechos
Que?
Equipo, partes, maquinaria
Ordenes de compra, Partes nmero, nmero de series,
version de Software
Qu esta mal?
Cual es la queja?
Cuando?
Fecha, Hora
Cualquier patron en el tiempo, con qu frecuencia,
Donde?
Cual cliente, localizacin geogrfica, campo, rig,
Ubicacin en el proceso
Orientacin, condiciones de trabajo,
Quin?
Evite buscar culpables. Usar nombres de contacto slo para propsitos de reunir
evidencia.
Porqu?
No hacerlo durante el evento. Posteriormente durante la fase de anlisis.
38
Defina el Evento
Ejemplo de descripcin de un evento

El 2 de diciembre de 2004, a las 18:00 horas, el
Operador por descuido cerr el interruptor izquierdo #
1. El cerrar el interruptor ocasion que la lnea de alto
voltaje se sobrecargar. El alto voltaje caus daos
en el sistema del lser..
Donde: Planta Central No. 1
Cuando: December 2, 2004, 18:00 horas
Qu: interruptor izquierdo # 1
Quin: Operador
Como: por descuido
39
Defina el Evento
Una descripcin del evento incluir:

Identificacin del Evento
Aplicacin
Localizacin
Sitio
Hora
Operacin
Impactos del evento
Sistemas afectados
Aspectos de HSSE
Impacto Financiero
40
Defina el Evento
Ejemplos de Eventos
Derrame de 0,5 galones de cido ntrico en el piso de
la planta mientras se llenaba un contenedor , PN
20132, de SN 2430. Se cerr la lnea de suministro
por 4 horas para limpiar. El operador fue tratado por
recibir heridas menores. Prdidas directas $50.000
dolares.
Falla del choke hidrulico nmero 3 alineado con el

nmero 4 en la plataforma Nautilo, Pozo 8, el 31 de
octubre 2004 a las 8:02 p.m. El by pass manual fall.
Perdida de un da de tiempo del equipo de
perforacin. Costo directo sobre el cliente USD
$1,000,000.
41
Proceso ACR
Defina el Evento
Forme un equipo de
ACR
Conduzca un Anlisis
42
Forme un equipo de ACR
Quin soporta a un equipo de ACR?
El investigador lider
Trabajar con la Gerencia para asignar los recursos para la
investigacin
Gerente Inmediato
Gerente de la linea de servicio - PLM
Gerentes de Operaciones / HSSE / Planta / Base / Ingenieria
La mayora de los incidentes pueden ser investigados
adecuadamente por el investigador lder y no requieren un equipo
ACR formal
La causa raz se debe determinar para todos los incidentes
43
Forme un equipo de RCA
Determine si un equipo formal RCA es necesario
Estime el nivel de Riesgo potencial
Calcule el PONC
Usando la hoja de clculo dada en WPTS
Estime la exposicin a repetir este incidente en el futuro
Use la Matriz de Riesgos para determinar el nivel de riesgo
Asigne recursos apropiados conforme al riesgo
Nivel de riesgo alto requiere un RCA formal
De acuerdo con la Matriz del Riesgo, todos los incidentes con una
exposicin elevada en HSSE deben tener un RCA formal,
44
MATRIZ DE CALIFICACION DE RIESGOS
CATEGORA DE LA PRDIDA / CONSECUENCIA EXPOSICIN
Tiempo Perdido Registrable

No es Ha ocurrido en
Precio de No Conformidad
& Tiempo No Productivo

Ocurrio una o Ocurre Ha ocurrido
conocida su la industria
HISTORICA ocurrencia en la pero no en la
dos veces en la f recuent ement e f recuent ement e
(PONC en US$)
compaa en la empresa en la locacion
industria compaa
Salud y Seguridad
Primera
Medio Ambiente
Segunda Segunda 3-5 >5
ocurrencia en
FRECUENCIA ao
reocurrencia en reocurrencia en Reocurrencia Reocurrencias
24 meses 12 meses en la locacion en la locacin
Proteccin
especificado.
Calidad
PROBABILIDAD Remota Poco probable Probable Puede ocurrir Ocurre
A B C D E
Impact o Ext enso M EDIO M EDIO ALTO ALTO ALTO
Impacto Global
Prdida de la Prdida de la Derrame No Superior a 48
a la lnea de > 1000K$ Catastrfico 5
SEVERIDAD
Vida Vida Cont enido > horas
producto
42 Gal.
5A 5B 5C 5D 5E
Incapacidad Impact o Mayor M EDIO M EDIO M EDIO ALTO ALTO

Impacto Permanente. Derrame No
Secuestro / > 100K$ > 24 y < 48
Regional, Local Prdida de
agresin fsica Cont enido < 1000K$ horas Mayor 4
o Distrital tiempo > 100
>20 <40 Gal.
dias 4A 4B 4C 4D 4E
LTI. BAJO M EDIO M EDIO M EDIO ALTO

Impact o Menor
Incapacidad Incursin no
Impacto al Derrame No > 10K$ > 12 y < 24
Cliente
parcial. autorizada a
Cont enido > <100K$ horas Serio 3
Perdida de t iempo facilidad
10 <20 Gal.
>1dia <100 dias 3A 3B 3C 3D 3E
Trat amient o Impact o en el BAJO BAJO M EDIO M EDIO M EDIO

Prdida de bienes
mdico, ret orna Sit io.
Impacto con inf ormacin > 5K$
Limitado
sus act ividades
conf idencial o
Derrame No
<10K$
> 6 y < 12 horas Menor 2
normales el d a Cont enido >1
t arjet as de acceso
siguient e <10 Gal. 2A 2B 2C 2D 2E
Caso de Primeros Evidencia BAJO BAJO BAJO M EDIO M EDIO

Impact o en el
Auxilios, regresa a tangible de
Sit io.
Impacto Leve sus act ividades futura o
Derrame
< 5K$ > 2 y < 6 horas Leve 1
normales el mismo inminente
Cont enido <1Gal. 45
d a. amenaza 1A 1B 1C 1D 1E
Investigador Lider
Es el contacto Gerencial para el
equipo de ACR
Identifica los incidentes en los
cuales se requiere conformar un
equipo formal de ACR
Retirar cualquier obstculo o
barrera en el camino de la
investigacin
Asegurar los recursos para el
equipo de ACR
Documentar el ACR en un
informe apropiado
46
Reunir las habilidades necesarias dentro del alcance del

equipo de ACR para dar con la solucin
Habilidades esenciales
Miembros Principales Grupo Interdisciplinario
Los miembros del equipo deben disponer de tiempo
para la investigacin
Miembros con habilidades complementarias deben estar
accesibles, cuando sea necesario, tal como experiencia
en una tarea especfica,
Miembros de apoyo o soporte tcnico
Dedicacin parcial de tiempo
Ellos proporcionan conclusiones en una tarea
especfica
47
Composicin del Equipo Principal!

Investigador Lider
Supervisor de Soldadura
Otros miembros
Soldador #1
Soldador #2
Soldador #3
48
Composicin del Equipo Principal

Un grupo pequeo es mejor (1 a 3 miembros)
Conocimiento del proceso ACR
Conocimiento o experiencia en el producto proceso
Los expertos tcnicos estn ms cerca al problema
Aplicacin y conocimiento de Operaciones
Representantes de ventas y del Cliente
Conocimiento en HSSE
Conocimiento de aspectos Legales
Personas que se responsabilicen de las acciones
Una persona que pueda llevar al equipo por mltiples
reas de conocimiento
49
Responsabilidades del Equipo Principal

Conducir la investigacin ACR
Determinar la causa raz
Recomendar acciones correctivas
Revisar la implementacin de las soluciones a
corto plazo
Determinar acciones correctivas a largo plazo
Soporte en la implementacin de ACR
Soporte en la priorizacin de acciones
Documentar la investigacin ACR en un reporte
50
Factores de exito de un equipo ACR
Compromiso Gerencial para el ACR como una prioridad

PLM vean el ACR como una necesidad
La Gerencia facilite la asignacin de recursos
La Gerencia soporte al Investigador lder en la asignacin
de responsables de las acciones correctivas y preventivas
La Gerencia asegure que las acciones correctivas y
preventivas se cierren de manera oportuna
La Gerencia revise y mida los resultados
51
MODULO 5:
Proceso ACR Recolectar la Evidencia
52
1
Proceso RCA
Defina el Evento
Forme un equipo de
RCA
Conduzca un Anlisis
53
Recolectar la Evidencia
Concentrese en lo que no puede

mentir. La evidencia
- Gil Grissom
Focalicese en los hechos.
54
Es una ofensa capital teorizar

antes de tener datos
- Sherlock Homes
Los datos son crticos para soportar o rechazar cualquier

teora que explique la falla.
55
Estar consciente que uno ignora

los hechos es un gran paso hacia al
conocimiento.
- Benjamin Disraeli
No siempre usted tendr los datos que se necesitan. Sin

embargo, saber que usted no puede sustentar ni rechazar
lo encaminar a identificar la causa de raz.
56
Sin Datos = No hay ACR
Una diferencia importante entre resolver un problema de

forma fortuita y un anlisis de causa raz estructurado, es
la dimensin con la cual los datos son reunidos y
utilizados 57
Asegure la evidencia frgil

Del lugar del incidente
Partes que fallaron
Fluidos, escombros, objetos extraos, muestras
Datos iniciales
Fotografias
Condiciones circundantes
Condiciones del entorno
Datos de operacin
Presin, Temperatura, Profundidad, Instrumentacin
Datos del medio ambiente
Marque la evidencia
Nmero, quin la colect, cuando, donde, 58
Use una hiptesis para determinar que

datos adicionales debe recolectar
No recolecte datos por ser simplemente
datos
Datos utiles son aquellos que se
necesitan para aceptar o rechazar una
hiptesis o parte de esta
Los datos para la identificacin del
Incidente son tan importantes como la
solucin misma
Proteja los datos y la evidencia
Proporcione referencias soportando los
datos recolectados dentro del informe de
la investigacin
59
Obtenga declaraciones de los testigos mviles son datos

valiosos y se pueden perder
Entreviste testigos
Determine la secuencia de eventos
Haga preguntas que lo conduzcan a los hechos
Hechos que le ayuden a descubrir la causa raz
Capitalice de las personas su conocimiento y experiencia
Evite saltar a la conclusion
Entrevistas cercanas en tiempo al evento
Comprenda la situacion y las circustancias del incidente
Corrobore informacion con evidencia adicional
El arbol de Evento-Causa debe explicar punto de vista
de los testigos 60
Tips para una entrevista
Enfoque los hechos sobre los procesos, procedimientos,
condiciones de aplicacin, y la secuencia de los eventos
Realice preguntas abiertas
Qu caus el incidente? Si usted no
Cmo sucedi el incidente? hace la
pregunta
Explore correcta,
Deme ms detalles Usted no
Qu puede decirme acerca de obtendr la
respuesta
Evite hacer preguntas cerradas correcta
Preguntas a las que obtenga un Si un NO - Edward Hodnett
Ejemplo Encendi usted la mquina?
Qu hara diferente?
Pida aprobacin para usar los nombres de los entrevistados
61
Recopile la Secuencia de Eventos

Entrevistas que clarifiquen qu sucedi
Registros de trabajo
Reportes
Enfquese en la etapa del proceso que di paso al
incidente
Fecha Evento
Quin, Qu, Cuando, Donde, Cmo,
62
Datos archivados (accesibles y disponibles)

Sepa dnde encontrar un determinado dato
Recupere los datos segn se requiera para soportar
o rechazar la hiptesis
Demasiados datos pueden consumirle mucho
tiempo y puede ser un desperdicio
A menudo los grupos de datos son iterativos
Datos nuevos
En ocasiones es necesario hacer pruebas o anlisis
para generar ms datos
63
Dificultades
Prdida de informacin
La gente olvida, pasa por alto, descuida
Refundida, limpiada, destruda, movilizada o reparada
Informacin distorsionada
Recoleccin fallida, racionalizada, no representativa,
mal entendida, percibida diferente
Alterada fsicamente, movida
Informacin incompleta
Datos conflictivos
Cuando los datos son dbiles, si es posible, use tendencias
de los datos.
64
MODULO 6:
Conduzca el Anlisis
65
1
Proceso de Anlisis de Causa Raz (RCA)
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Identifque la Causa Raz
Monitoreo de Resultados
66
Conduzca el Anlisis
Propsito
Analizar el sistema de falla hasta el nivel inferior del
ensamble
Determinar el evento crtico
Formular hipotesis que puedan explicar el evento crtico
Determinar los factores contribuyentes para cada hiptesis
Si la evidencia no soporta un factor contribuyente, rechazar
la hiptesis
Identificar cualquier vaco en la evidencia
Determinar que evidencia adicional se necesita recuperar
Demostrar la capacidad de repetir la falla bajo condiciones
controladas
67
Conduzca el Anlisis
Enfoque
Empiece con el modo de falla evidente en el
incidente
Aplique una combinacin de Cmo y Porqu
Identifique el evento crtico
Formule hiptesis basadas en fsica o en diseo
Identifique lgicamente los factores
contribuyentes en la hipotesis
Use la evidencia para confirmar/rechazar la
hiptesis
Pruebe / analice para generar nueva evidencia
68
Conduzca el Anlisis
Identifique el Evento Crtico y los Factores Contribuyentes
Defina los lmites del problema analizado

Entienda el sistema/proceso
Defina las relaciones entre las entradas y las salidas
Haga un mapa de flujo de las actividades
Identifique las principales tareas / actividades
Identifique que cambi con respecto a la normatividad
Identifique cualquier factor o proceso contribuyente
Revise que la evidencia del evento sea consistente y completa

69
Conduzca el Anlisis
LAVADO Y SECADO DE ROPA EN LA LAVANDERIA
ABASTECER DE DOBLAR Y/O

RECOLECTAR CONDUCIR A LA LAVAR LA SECAR LA
DETERGENTE Y COLGAR LA
LA ROPA SUCIA LAVANDERIA ROPA ROPA
SUAVIZANTE ROPA
LIMPIA
LIBRE DE ERROR FAMILIA COLOR OK LAVAN-
OPERACION DE DERIA. - ENTENDIBLE
DENTRO DE
$ 300 FAMILIA - LAVADORA - DISPONIBLE
PRESUPUESTO
- SECADORA FABRI- - EN ESPANOL
FAMILIA A TIEMPO CANTE.
LUNES
DETERGENTE SORIANA LIMPIA

BUEN OLOR LAVAR LA ROPA BUEN OLOR
SUAVIZANTE
ROPA FAMILIA NO-
DECOLORADA
PROPIETARIOS FAMILIA CLASIFICADA DOBLAR Y/O COLGAR LA ROPA
Como separar la -Mama Claras y fcil de

- LAVADORA LAVAN- DISPONIBLE
ropa por colores -Amigos Entender.
DERIA OPERACIONAL -Etiqueta en
- SECADORA PROBLEMA: y tipos.
- ELECTRICIDAD LA ROPA CAMBIO Como operar la La Ropa.
DE COLOR!!! Lavadora y la Suficiente para
- AGUA Secadora. -Lavandera
Poder operar.
70
Conduzca el Anlisis
Diagrama Causa-Efecto
Tambin conocido como Diagrama de espina de pescado o
diagrama de Ishikawa
Clasifique todas las causas potenciales en categoras amplias
Asegrese que las categorias son holsticas
Ubique el efecto en el digrama
Considere cada categora
Suponga causas potenciales aplicables, lluvia de ideas
Coloque las causas en la espina de pescado
Si es necesario considere la causa (generadora) de la causa
Seleccione cul causa tiene mayor peso o impacto en el evento
A la o las causa(s) seleccionada(s) se le implementarn las
acciones correctivas
71
Conduzca el Anlisis
Fortalezas
Aplicable para generar hipotesis
Incidentes donde el producto manufacturado es sospechoso
Tambin, aplicable para la mayora de los problemas de
ingeniera
El enfoque holistico permite cubrir todos los aspectos
Ayuda a identificar las causas mediante la identificacin de las
categoras genericas
Empezar con todo, incluidas las seales preventivas, ayuda a
categorzar los factores influyentes potenciales
Si se usa lgicamente, la espina de pescado provee un uso
efectivo para el entendimiento del problema
72
Conduzca el Anlisis
Debilidades
Una combinacin imprecisa de causa & efecto
El manejo del diagrama a menudo es difcil cuando la causa
necesita ser investigada a ms de un nivel de profundidad
Dbil uso de evidencia para soportar una causa
Ms democrtico que cientfico
A menudo la causa raz puede ser determinada por sesgo
personal
Dificil para analizar problemas de Sistema
73
Conduzca el Anlisis
Diagrama de Causa & Efecto
Evento Critico
74
Conduzca el Anlisis
Anlisis de Cambios / Diagrama de

Afinidad
Cuando una desviacin es
detectable en la lnea base de
desempeo
Identifica cambios en los controles
desde que la actividad fue realizada
exitosamente
Busca el inicio del cambio en
relacin con la evolucin del
problema
75
Conduzca el Anlisis
Anlisis del Proceso de Cambio

Incidentes donde un proceso es sospechoso o necesita
ser entendido mejor
Entender los sub-procesos y su influencia
Definir entradas y salidas
Revisar controles: estndares de desempeo, procedimientos,
equipos, entrenamiento
Use una Hoja Modelo de Proceso
Asegura que todos los aspectos sean considerados
Puede ser tedioso seguir un incidente a nivel de
sistema hasta un evento crtico
76
Conduzca el Anlisis
Anlisis de Cambios / Diagrama de Afinidad
Estudie la situacin a mano
Considere una situation comparable que est trabajando
correctamente
Compare cada actividad e identifique cambios en controles.
Pregunte
Por qu ahora, y no antes?
Por qu en esta aplicacin, y n en la otra aplicacin?
Por qu en esta serie, y n en series previas?
Dibuje los datos desde una linea base y proceso sospechoso
Conduzaca un anlisis estadstico para determinar un cambio en
la capacidad
Change Factor Difference / Change Effect Questions / Comments
What
Evento Critico
When
Where
How
77
Who
Conduzca el Anlisis
Desventajas del Anlisis de

Cambios
No reconoce cambios graduales
No identifica todos los cambios
No reconoce el efecto domin de los
cambios en otras partes
No holstico
78
Conduzca el Anlisis
Demuestre el entendimiento de el modo de falla

Capacidad de repetir la falla a voluntad
Conduzca anlisis fsicos
Conduzca anlisis numricos
Conduzca pruebas
Prueba de vida altamente acelerada (HALT: Highly
Accelerated Life Test)
Use el sub-ensamble o componente de inters
Asegure las condiciones y las cargas lmite
79
Conduzca el Anlisis
Salidas del Anlisis

El evento crtico
Una hiptesis validada / mecnismos de falla
Los factores contribuyentes
Rechazo de hiptesis que es posible tericamente pero
que no sucede realmente
Hipotesis no soportada por la evidencia
Selecciona aquello que necesite verificacin adicional
Recuperar mas datos
Entrevistar testigos
80
MODULO 7:
Identifique las Causas Raz

Acciones Correctivas y Preventivas
81
1
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Identifique las Causas

Raz
82
La causa raz es la prdida de control de un factor

contribuyente
Variacin Barreras
Diseo de
Pruebas Procedimientos Alertas Entrenamiento
en guardas
entradas, Modo
herramientas, de Falla
aplicacin,
operacin
Evento Crtico
Vacos / debilidades /perdida de barreras
Causa Raz
83
Barreras aplicables
Estndares de diseo
Especificaciones
Procedimientos
Requerimientos
Calificaciones
Entrenamiento
Herramientas
Mantenimiento / calibracin de equipo
Cualquier barrera perdida
84
Examine las barreras instaladas para controlar y

administrar
Cada factor contribuyente
Identifique
Debilidades
Controles perdidos
ESOS SON LA CAUSA RAIZ !!!!!!!!
Identifique causas potenciales
Controles perdidos que pueden generar un incidente,
no necesariamente el que se est investigando
A menudo para resultar en un incidente, ms de una
barrera resulta inefectiva
85
Buscar causas raz ms all del alcance es intil

El alcance es la frontera que se deja al aplicar una
accin correctiva, se debe tener la habilidad de ir ms
all
Ejerza influencia ms all del alcance
Destaque esos vacos en las recomendaciones
86
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Identifque las Causa

Raz
87
Acciones para resolver todas las causas raz que
contribuyeron directamente al incidente actual
Acciones Preventivas
Acciones para resolver vacos y debilidades
identificadas durante la investigacin que tienen
potencial para futuros incidentes
Resuelven problemas culturales que pueden afectar
adversamente los productos y procesos
Vacos
Barriers
Barreras taponados
Cause
Causa a travs de
acciones
Site Loads
Failure
Modo
de
Mode
Falla
Damage Mechanism
Entradas Estndares Procedimientos Herramientas E

Entrenamiento
de Desempeo
88
Plan de Accin
La acciones deben ser especficas, no vagas
La acciones deben ser medibles
Asigne un responsable de la accin
Acuerde un fecha lmite
Priorice
Cierre las acciones
89
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Identifque las Causa

Raz
90
Monitoree las medidas clave
Para asegurar que las acciones correctivas son
suficientes y efectivas
Qu monitorear?
Indicadores de satisfaccin del cliente
Indicadores de desempeo clave (KPI) de
Weatherford
PONC
Cualquier repeticin: Recurrencias
Sntomas medibles
Cada cuanto?
Datos estadsticamente significativos necesarios
para demostrar una tendencia 91
Formato de Reporte de ACR

Resumen
Documentos relacionados
Descripcin del Incidente
Secuencia de eventos
Equipo de ACR
Solucin a corto plazo
Anlisis de Causa Raz
Causa(s) Raz
Acciones Preventivas
Plan de Accin
Conclusiones
Tablas, Figuras, Anexos
92
Comunique
Informe a todos los involucrados
Document Distribution System
Revisiones de Negocio
Reuniones de Equipo
Complete la forma
Archive
93
Investigacin RCA
Inicie una ACR

Defina el alcance del ACR usando la Matriz de Riesgo
El Investigador Lder forma un equipo ACR
Asegure evidencia del sitio del incidente
Establezca la secuencia de eventos
Determine el evento crtico, la falla visible ms pequea
Haga una diagrama lgico hasta la falla visible ms pequea
Identifique las barreras colocadas para manejar los factores contribuyentes
Identifique las barreras perdidas, si las hay
Los vacos en las barreras son las causas raz
Actualice la diagrama lgico
Determine las acciones correctivas
Implemente las acciones correctivas. Use la regla de Pareto para priorizar.
Mida la efectividad. Use como blanco los sntomas que afectan al cliente.
Cierre
94
MODULO 8:
Tcnicas para RCA
95
1
Tcnicas para RCA
Tcnicas
5 Por qu
Por qu-Por qu-Por qu-Por qu-Por qu
Recomendado para incidentes de riesgo Bajo
Cadena de eventos
Qu-Por qu, Qu-Por qu,
Recomendado para incidentes de riesgo Medio
Arbol Causa-Evento
Qu, Cmo, Cmo,.., Por qu, Por qu,.., Cmo
prevenir
Recomendado para incidentes de riesgo Alto
96
Tcnicas para RCA
Porqu diferentes tcnicas basadas en el riesgo?

Para alinear el costo de calidad con los riesgos del
negocio
Fortalezas relativas de las tcnicas
Incidente Complejidad del Problema Bajo Medio Alto
Bajo Medio Alto
Cinco Por qu Cadena de Eventos Arbol Evento-Causa

Por qu Qe & Por qu Qu
Por qu Qu & Por qu Cmo
Por qu Qu & Por qu Por qu
Por qu
Cmo para prevenir
Nivel de dificultad relativo

RCA Definicin del Evento
Formacin Equipo RCA
Recopilacin de Evidencia
Conducir el Anlisis
Identificar la Causa(s) Raz
Implementar Accin Correctiva
97
Tcnicas para RCA
Haga un diagrama lgico

Por qu? Porque el diagrama es un medio excelente para
asegurar
Enfoque holstico
Deducciones lgicas
Comunicacin efectiva
Muestra la lgica desde el evento hasta las causas raz
La evidencia es clave para soportar la teora
Suporta la conclusin lgica con evidencia
Requiere el uso de una herramienta de diagrama
Hacer diagramas es iterativo
Empiece a hacer diagramas inicialmente en un RCA
Las causas potenciales y las acciones preventivas no perteneceran a
la carta lgica
98
Tcnicas para RCA
Smbolos en el diagrama
Una accin suceso.
Evento Cuantificado tanto como
sea posible.
Evento que conduce a

Evento crtico la cadena de eventos
causa-efecto
Accin o suceso a ser

Evento presumido validados
Circunstancia que
puede tener influencia
Condiciones sobre el evento
conectado por la lnea
punteada
El control que debera
Barrera fallada
haber trabajado y
prevenido la falla
25C -10C Cambio que pudo

Cambio
Antes Despus haber influenciado el
evento
99
Desastre del Challenger
5 astronautas perdidos
Tcnicas para RCA Bajo puntaje orgullo USA

Impacto ecnmico multibillonario
Disintegracin del Challenger

despus del lanzamiento
Falla del propulsor izquierdo Falla del propulsor derecho Falla del lanzamiento
Falla de la Etapa-1 Falla de la Etapa-2 Falla de la interfase

entre las estapas-1&2
Falla O-ring primario Falla O-ring secundario
Condiciones ambientales fras Vibracin por el lanzamiento
Fuera de especificacin. En especificacin Historia de lanzamientos
Falla del sistema de control
Falla del rbol Falta de datos

Rediseo de
de decisin para para soportar
Decisin de O-ring no
lanzar temperatura
lanzar posible a
puera de
tiempo
especificacin
Lanzamiento en Presin Orgullo

condiciones poltica para nacional en
ambientales fras lanzar juego
> 0C < 0C Falta de una
Presin
Ambiente financiera
ventana para
Lanzamiento futuro
para lanzar p
fallido lanzamiento
100
Tcnica ACR
5 Por qu
101
Tcnicas para RCA
Cinco Por qu
Describa el problema
Identifique el modo de falla Descripcin del problema
Pregunte por qu
~5 veces
Continue preguntando por qu Por qu?
hasta identificar la causa raz y

no se puedan preguntar ms Respuesta escrita
por qu
Causa Raz
Cuando haya causas mltiples
para un efecto escoja la mejor
respuesta
http://software.isixsigma.com/library/content/c020610a.asp
102
Tcnicas para RCA
Fortalezas de 5-Por qu
Simple e intuitivo
Puede ser aplicado por cualquiera
Identifica causas raz ms all de los
sntomas
Adecuado para problemas de sistemas
simples con unas pocas variables
103
Tcnicas para RCA
Debilidades de 5-Por qu
Asume relaciones simples causa-efecto
El proceso no requiere validacin de la causa raz
Permite sesgo personal al seleccionar la mejor
respuesta
El uso de la evidencia puede ser dbil
El uso de la lgica y la ciencia puede ser dbil
104
Tcnicas para RCA
Ejemplo Cinco Por qu
Pregunta Respuesta
1 Por qu se detuvo la mquina? Se quem un fusible.
2 Por qu se quem el fusible? El fusible era de un tamao equivocado.

Por qu estaba el fusible de un tamao
3 El ingeniero lo coloc en la mquina.
equivocado en la caja de fusibles?
La bodega entreg el fusible de tamao
4 Por qu hizo eso el ingeniero?
equivocado.
La cubeta de almacenamiento est mal
5 Por qu?
etiquetada.
105
Tcnicas para RCA
Ejemplo Cinco Por qu

Escoja la mejora respuesta en cada nivel
Ausentismo
1. Por qu tenemos alto No hay
demasiado rechazo y horario
retrabajo? aprobado
para la limpieza
Procedimient Entrena
3. Por qu las
os de trabajo miento No hay
Demasiado mquinas
pobres pobre suficiente A los
rechazo y estn sucias?
personal de operadores
retrabajo
mantenimiento No hay no les
tiempo gusta
aparte para
Material de falla de la limpieza
calidad pobre equipos Mquinas
alta sucias
Aseo 4. Por qu
pobre no hay
Los tiempo
2. Por qu tenemos ese operadores No hay aparte para
indic alto de falla de no conocen lista de Falta de la limpieza
equipos? sus mquinas chequeo limpieza de las
diaria mquinas?
106
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
107
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
Factor Personal
Factor de trabajo Causa raz
(Prdida de control)
Acto Condicin Cause

Inseguro Insegura Inmediata
Liberacin de Energa Incidente

Indeseable
108
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
Siga las etapas del proceso
Identifique debilidades
Identifique causas inmediatas
Identifique la causa(s) raz
Genere un plan de accin
Etapa 1 del proceso
Lista
Etapa 2 del proceso Por qu? Causa Inmediata De Causa Raz Accin
Chequeo
Etapa 3 del proceso

Apropiado para problemas de proceso
Etapa 4 del proceso Asume relaciones causa-efecto simples
Etapa n del proceso
109
Tcnicas RCA
Causa Inmediata
El ACTO INSEGURO y/o
Las CONDICIONES INSEGURAS las cuales preceden en forma
inmediata el accidente
El SINTOMA
Causa Raz
La PERSONA y/o
El FACTOR DE TRABAJO que permite la aparicin o persitencia de la
causa inmediata
La ENFERMEDAD
110
Tcnicas RCA
Fortalezas de la Cadena de Eventos

Permite computarizacn del Anlisis de Causa Raz
Fcil de usar
Toma poco tiempo determinar la(s) causa(s) raz
La ms popular
Muy apropiada para incidentes de HSSE cuando los
procesos estn muy bien definidos
111
Tcnicas RCA
Debilidades de la Cadena de Eventos

Muy inefectiva para hallar la verdadera causa raz
Crea una ilusin de RCA
Dbil en evidencia de soporte
Dbil en la lgica
Anlisis subjectivo
Propensa a reflejar sesgo personal
Las causas se seleccionan de una lista de chequeo
Si no se usa con cuidado se puede hacer una
atribucin de causa y efecto errnea
112
Incidente
En el 02 de noviembre de 2002, en la preparacin para

reemplazar a una gra mecnica en la plataforma de la
produccin GI 32 J. El boom y su equipo asociado se
haban quitado de la gra. Sin asegurar la base de la gra
la cuadrilla de construccin cort las tuercas y tornillos de
la base de la gra usando un equipo de corte. Al
terminacin cada corte la cuadrilla retirara el tornillo
cortado y al haber retirado por lo menos mitad de los
tornillos, el pedestal de la base de la gra cay por la
borda. Nadie result con heridas, daos adicionales a las
barandas y a las luces de navegacin.
113
Fotografias
Gra que cay por la borda
Centro del
pedestal
114
Pictures
Pedestal de la gra donde los tornillos fueron retirados
115
Pictures
Daos a las barandas y luces de navegacin.
116
Ejercicio:
Accidente de Auto
117
1
Incidente
El 02 May 05, al regresar del rig, nuestro contratista de

transporte de herramienta se volc. El conductor sufrio
lesiones menores y fue atendid en el hospital cercano.
Las herramientas de pezca (Fishing tools) que iban a ser
entregadas fueron encontradas en el piso cerca del
vehculo.
118
Taller
Presentation por equipo (~10 min.)

Estimar el nivel de riesgo
Diagrma Logico
Causa raz
Recomendar acciones correctivas
Establecer indicadores para monitorear desempeo
Identificar datos adicionales necesarios para la
investigacin
1 hour
119
Recreacin del incidente
Fotografias del Incidente

Versin del Conductor
Reporte de la Policia
Informe de mecnico del Vehiculo
Entrevistas personal de Weatherford
Instrucciones de manejo defensivo de Weatherford
120
What Happened
El 02 de Mayo 05, @ 14:40 hrs el conductor de nuestra contratista y su

vehculo, placas no. XLF-023, conducido por el Sr. Shailu Verma de Oil
Field Services, tuv una volcadura al volver del Rig # PD 24. El
conductor habia entregado ms temprano ilas herramientas de
Weatherford en el Rig y regresaba con herramientas de pezca y rental
cuando el incidente sucedi.
El conductor dij que de repente el acelerador de vehculo se atasc y la
velocidad de vehculo aument. La llanta delantera izquierda estall. El
aplic los frenos para parar el vehculo, pero el vehculo perdi control y
se volc.
El incidente ocurri en un cruce del camino sin pavimentar cubierto de
arena entre el Rig y la carretera principal. El Vehculo aterriz al revs y
el conductor sali iles por una ventana rota y llam al nmero local de
la emergencia por ayuda. Luego llam a su supervisor. El supervisor
conduj hasta el sitio del accidente junto con el Gerente QHSEde
Weatherford .
La polica hiz un informe preliminar en el sitio y se fu con el Gerente
de QHSE a la comisara local para completar todas las formalidades. El
conductor fue llevado al hospital cercano para una revisin general.
Despus del chequeo los mdicos del hospital dieron de alta al
conductor.
121
Auto Accident
124
Auto Accident
125
Auto Accident
126
Auto Accident
127
Auto Accident
128
Declaracin de conductor
Estaba de regreso del Rig despus de haber entregado las

herramientas.
De repente el acelerador de vehculo se atasc y la velocidad de
vehculo aument.
Al mismo tiempo, se estall la llanta delantera izquierda, pero yo no
advert esto.
Pise los frenos para parar el vehculo
El vehculo dio una vuelta completa y aterriz sobre el techo.
Logr salir por una ventana rota
Informacin Pertinente al conductor:
El empleado haba sido Contratado el 21 de Febrero, 2005.

El conductor no tenia su entrenamiento de Manejo Defensivo
129
Informe Mecanico
El Acelerador no se encontr atascado

Llanta delantera izquierda pinchada
Otra informacion relevante

Como parte de su mantenimiento periodico, el vehiculo
tuv su servicio el 9 de April 05 (justo tres semanas
antes) and se evalu en buenas condiciones.
El vehiculo tenia instalado un dispositivo que impedia
incrementar la velocidad por arriba de los 80 km/h
130
Reporte Policiaco
Ningn otro vehculo estuv implicad en el incidente.

El conductor no estaba bajo la influencia del alcohol.
El accidente sucedi entre 14:00 y 14:50 horas, en el
cruce del camino arenoso y la carretera principal. La
carreterra tenia arena en el lado derecho de la via. El
conductor viajaba del camino cubierto de arena a la
carretera principal.
El tiempo era claro, y soleado
El conductor estaba consciente
A pesar de las las magulladuras el conductor no tenia
herida externas.
El conductor fue llevado al hospital para su revisin
131
Accidente de Auto
Equipo Involucrado:
Localizacin Abu Dhabi, MENA
Contratista Oil Field Services camioneta placas XLF-023
PONC:
Costos Hospital $ 1,000
Remolcar Vehicle $ 200
Prdida del Vehicle $ 30,000
Total $ 31,200 costos directos.
Acciones Correctivas Inmediatas:
Primeros auxilios y traslado del conductor al hospital.
Investigacin iniciada por el QHSE Manager
Las herramientas fueron llevadas a la base para desensamble e
inspeccin.
132
Secuencia de Eventos
May 1, 2005
8:00 Conductor carga su vehiculo con las herramientas en la base de
Weatherford para ser entregadas en el rig.
12:00 Conductor entrega las herramientas en el rig.
May 2, 2005
11:10 Conductor llama al Supervisor y le dice que saldr del rig con algunas
herramientas liberadas del pozo.
12:10 Conductor llama y dice que el va camino a la base
13:10 Conductor se report bien.
14:40 Conductor llama a la estacin de policia y reporta su accidente.
14:42 Conductor llama a su Supervisor y reporta su accidente.
14:56 El Gerente QHSE de Weatherford junto con el Supervisor de la
compaa contratista llegan al sitio del accidente.
14:58 Policia llega a la escena del accidente.
15:00 El Conductor es llevado al hospital.
15:15 El Vehiculo es recolmado por servicio de gruas Amir.
17:00 Conductor es dado de alta del hospital.
133
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
134
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
La ms generica
Puede manejar un enfoque holstico
Fcil de manejar las interacciones
Captura mecanismos de falla potenciales
Muestra el desarrollo de la falla
La mecnica de la falla
Asegura conclusiones objetivas
Uso de evidencia para eliminar las causas potenciales
Uso de evidencia para confirmarlas causas raz
Muy apropiado para problemas de diseo en ingeniera
135
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
Defina el Problema Evento
Use diagramas, hechos,
evidencia
No interprete Qu?
Identifique el evento crtico Sntoma
Genere hipteis sobre mecanismos
potenciales de falla, escenarios que Evento Crtico
pueden haber generado el modo de
falla
Analice las hiptesis usando Cmo? Mecanismo
relaciones causa-efecto.
Rechace las hiptesis no
soportadas por la evidencia Barreras
Factores
Identifique los factores Contribuyentes
contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Identifique las fallas en las barreras
Determine acciones que manejen Evidencia
efectivamente el mecanismo de
falla
136
Tcnicas RCA
Empezar el anlisis con un enfoque

holstico
La causa raz frecuentemente es ms de
una
Algunas veces la solucin puede perder
una pieza crtica de los datos
Manteniendo el enfoque holstico en la
resolucin del problema
asegura que todos los datos soportan
la solucin, y que
todas las causas raz se han
identificado,
No solo algunas de las causas raz.
El enfoque holstico es crtico para evitar
recurrencia
137
Tcnicas RCA
Fsica de la falla
Incidente donde se sospecha de la fsica debido al
diseo, manufactura o aplicacin
Entienda los sub-procesos o mecanismos de falla
Identifque los generadores del mecanismo de falla
Conduzca un anlisis de esfuerzo-resistencia/ pruebas para
validar
Manifestacin macroscpica
Evento Crtico
Sitio de Falla Proceso micrscopico
Modo de Falla
Mecanismo de Falla
Carga(s) Local(es)
138
138
Tcnicas RCA
Los Anlisis de Modo y Efecto de Evento

Falla (AMEF) disponibles pueden
suministrar un punto de inicio para las
hiptesis de Mecanismo de Falla Qu?
Sntoma
Util especialmente para incidentes de
Evento Crtico
diseo
AMEF
Cmo? Mecanismo
Barreras
Factores
Contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Evidencia
139
Tcnicas RCA
Los rboles de anlisis de falla disponibles

pueden suministrar Causas de Falla para el Evento
rbol de Evento-Causa
Qu?
Util especialmente para incidentes de sistema Sntoma
Evento Crtico
Cmo? Mecanismo
Barreras
Factores
Contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Evidencia
140

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Introduccin al

Anlisis de Causa Raz

Entender el porque el ACR es la clave para eliminar

Identificar la Causa Raiz

Introduccin al Anlisis de Causa Raiz

Evento es todo incidente no

Falla Espordica Espordico

Eliminar los sntomas no elimina el problema

El agua, el aire, la luz del sol... Se cort! Sintoma removido.

La causa raz no es un evento crtico

Marcas de freno (evento critico)

Perdida de control del vehiculo

Eventos Criticos son frecuentemente modos de falla

La Causa raz convierte un mecanismo inactivo en una

La causa raiz es la razn por la cual existe un sintoma

Un nuevo problema puede ocurrir si la

La causa raz es la perdida de los controles

Tipos de Causa Raz

Categoras de las Causas Raz

Factores del Trabajo

Enmarcar la causa raz como un error humano no

Que es un Anlisis de Causa Raz?

Un proceso estructurado para:

Elimine el riesgo de reaparicin o recurrencia, con

Puntos claves en un enfoque de ACR

Las debilidades comunes que

NO cumplir las expectativas del cliente?!!

Prisin Reactiva Pienso en consecuencias a corto plazo

Hago apenas lo necesario

Tomar decisiones preventivas

Desarrollo de Pienso en consecuencias

1. Defina la 2. Solucin a corto plazo

Anlisis de Causa Raz es la clave para eliminar no conformidades

La idea de un sistema formal de la accin correctiva es

El ACR es un sub-proceso del proceso de accin correctiva

Identificar la Causa Raiz

Forme un equipo de RCA

Identifique la Causa Raiz

La descripcin del Evento debe:

La descripcin debe permitir:

El equipo de investigacin debe describir el impacto

Ejemplo de descripcin de un evento

Una descripcin del evento incluir:

Falla del choke hidrulico nmero 3 alineado con el

Identifique la Causa Raiz

Tiempo Perdido Registrable

& Tiempo No Productivo

PROBABILIDAD Remota Poco probable Probable Puede ocurrir Ocurre

Incapacidad Impact o Mayor M EDIO M EDIO M EDIO ALTO ALTO

LTI. BAJO M EDIO M EDIO M EDIO ALTO

Trat amient o Impact o en el BAJO BAJO M EDIO M EDIO M EDIO

Caso de Primeros Evidencia BAJO BAJO BAJO M EDIO M EDIO

Reunir las habilidades necesarias dentro del alcance del

Composicin del Equipo Principal!

Composicin del Equipo Principal

Responsabilidades del Equipo Principal

Compromiso Gerencial para el ACR como una prioridad

Proceso ACR Recolectar la Evidencia

Identifique la Causa Raiz

Concentrese en lo que no puede

Focalicese en los hechos.

Es una ofensa capital teorizar

Los datos son crticos para soportar o rechazar cualquier

Estar consciente que uno ignora