Paciente Crtico y su Dietoterapia

Silvana Valds Boccardo

Nutricionista
25 de abril 2016
 Objetivos.
1. Conocer la Respuesta metablica al estrs.
2. Reconocer concepto general de shock.
3. Identificar cambios en la barrera intestinal del paciente
critico.
4. Determinar requerimientos nutricionales del paciente
critico.
5. Desarrollar la Dietoterapia y el Soporte nutricional para un
paciente critico.
Respuesta metablica al estrs
Respuesta metablica al estrs
2) Estabilizacin (flow):
1) Inicial (ebb): SHOCK SIRS.

1. Depresin 1) Hipermetabolismo
hemodinmica
2) Hipercatabolismo
2. Acidosis lctica
3) Neoglucogenia
3. Hipo metabolismo aumentada

4. Hiperglicemia 4) Sin ketoadaptacin al

ayuno
 SHOCK
Estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por
inadecuada perfusin tisular.

En todos los estados de shock la hipoperfusin tisular es un

comn denominador.

acumulacin de
Dficit de oxigeno metabolitos y productos de
excrecin

Altos niveles de
lactato. Acidemia metablica
 Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS).
Cortisol, catecolaminas, Citoquinas: el factor de
glucagn y hormona del necrosis tumoral (TNF) e
crecimiento. interleuquinas 1 y 2.

La respuesta fisiolgica tiene por objeto incrementar el aporte

de oxgeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la
demanda.
El principal objetivo de la respuesta metablica, es producir la
energa necesaria que permita sostener las funciones vitales,
la respuesta inflamatoria, la funcin inmunolgica y la
reparacin tisular. Para esto es necesario la movilizacin de
sustratos hacia reas con elevadas demandas metablicas.
 Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS).
Cambios metablicos:
Energa: hipermetabolismo
estrs oxidativo.

Protenas: hipercatabolismo
redistribucin de aminocidos
protenas fase aguda

Glcidos: neoglucogenia
resistencia insulnica
hiperglicemia

Lpidos: lipolisis perifrica

oxidacin de lpidos
cetognesis

Minerales: Fe y Zn plasma
 Barrera intestinal.

El enterocito, especialmente el de intestino delgado, parece

ser ms resistente al ayuno en el ser humano que en los
animales, por lo que es capaz de sobrevivir en condiciones
bastante adversas.
Rev Md Chile 2006; 134: 1033-1039
 Barrera intestinal.
leo.
NP Proliferacin
microbiana.
Antibiticos
Anticidos.
Dao isqumico de la mucosa, lo que puede alterar su
permeabilidad.
Isquemia activa a los leucocitos de la mucosa intestinal,
desencadenando una cascada inflamatoria que colabora al dao
mucoso y a la funcionalidad de la barrera.

Rev Md Chile 2006; 134: 1033-1039

Aumento del Gasto Energtico: Hipermetabolismo

La mayora de los
pacientes crticos tienen
un aumento moderado
del Gasto Energtico:

GEB o GER x 1,3 a 1,6

Adaptado de Kinney J, 1979

 Musculo
estriado
protelisis

Esta redistribucin del pool de aminocidos permite mayor neoglucogenia y reparacin

de tejidos daados.
1 g de N =6,25 g de protenas =30 gr de tejido magro

BN = -20 g de N/da corresponden a 600 gr de tejido muscular

 Evaluacin del Hipercatabolismo
Segn el N Ureico Urinario (g/da)

Sin ingreso de N:

NUU < 5 Sin hipercatabolismo

5 10 Hipercatabolismo leve
11 15 Hipercatabolismo moderado
> 15 Hipercatabolismo grave
 Balance Nitrogenado

Balance N = N ingerido - N egreso

N ingerido = Protenas ( aminocidos) : 6,25

N egreso = N total urinario (NUT)+ 1 nutricin parenteral
= N total urinario (NUT) + 2 nutricin enteral/oral
= N ureico urinario (NUU)+ 2 nutricin parenteral
= N total urinario (NUU) + 4 nutricin enteral/oral
Recomendaciones
La Evaluacin Global Subjetiva (EGS), es el mtodo
recomendado (Evidencia B). Sin embargo se estn
desarrollando nuevas herramientas de tamizaje nutricional
para paciente critico (NUTRIC)

Antropometra y Composicin corporal: Estas mediciones no

han demostrado utilidad clnica (Evidencia A). En consecuencia,
NO se recomienda su uso en la prctica clnica.

Talla: se debe medir o estimar para el clculo del IMC y/o

calcular el peso ideal.
Gua soporte nutricional en UCI, achinumet
 CLCULO DE REQUERIMIENTOS CALRICOS

En pacientes crticos, se recomienda medir gasto energtico

mediante calorimetra indirecta (Evidencia B), pero, si no se
dispone de ella en la prctica, se ha propuesto aportar:
 CLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. 1.5 g./Kg./da.

cuando existen prdidas extraurinarias aumentadas (fstulas,

diarrea), gran quemado, politraumatizado, se puede
aumentar a 2 g./Kg./da.

Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante

un Balance Nitrogenado (Evidencia B).

Balance N = N ingerido - N egreso

 Calculo de requerimientos
Glucosa :

El aporte de glucosa no debe superar los 4-5g./kg./da para

prevenir hiperglicemia y mayor produccin de CO2.

DEBE INSTAURARSE UN PROTOCOLO DE ESTRICTO CONTROL

DE LA GLICEMIA (Evidencia B) EN RANGO DE 140- 180
MG/DL (Evidencia E).
 Calculo de requerimientos
Lpidos :

Algunos cidos grasos pueden modificar la respuesta

inflamatoria e inmune. (omega 3).

La dosis mxima recomendada es de 1,5 g./kg./da

 Soporte nutricional: N. enteral
La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso
(Evidencia C).

Se recomienda evaluar la perfusin esplcnica antes de

iniciarla, considerando los siguientes elementos:

1. Hipotensin severa en las 12 horas previas

2. Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas
3. Presin Arterial media inferior a 60 mmHg
Soporte nutricional: N. enteral
 Soporte nutricional: N. enteral
Residuo gstrico elevado:
Volumen mayor a 500 ml en cualquier medicin de residuo.
Se recomienda medir al menos 4 veces al da.

Diarrea
Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el
paciente crtico con NE. Ej.:
o Mayor o igual a 5 deposiciones por da.
o Ms de 2 episodios de 1000 ml al da.
 Soporte Nutricional: N. enteral
Progresin del aporte hasta la meta
Se sugiere comenzar aportando entre 30 50% de los
requerimientos (20 ml/hr)
Aumentar de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas.
Si en un plazo mximo de 5 a 7 das no se logra, debe
complementarse con Nutricin Parenteral .(Evidencia E).
xito
Nutricin enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos
a partir del da 7 de tratamiento.
 Inmunonutricin.

La inmunonutricin se encarga de modular la respuesta

inmunolgica mediante la administracin de ciertos
nutrientes o farmaconutrientes .

Glutamina.
Arginina.
cidos grasos omega-3.
Nucletidos.
 Inmunonutricin: Glutamina
La glutamina es el aminocido no esencial ms abundante en
el organismo jugando un papel importante en diferentes
procesos metablicos.

Durante la evolucin de una enfermedad crtica, se ha

demostrado una deplecin importante de los niveles sricos
de glutamina convirtindose en un aminocido
condicionalmente esencial.
 Inmunonutricin: Glutamina
La dosis eficiente de glutamina como suplemento debe ser de
al menos 0,2 gr/kg y administradas durante varios das.

SE RECOMIENDA SUPLEMENTAR LA NUTRICIN PARENTERAL

CON DIPPTIDOS QUE CONTENGAN GLUTAMINA EN DOSIS
DE 0,3 - 0,6 g. / kg. Y POR UN TIEMPO NO INFERIOR A 7 DAS
(Evidencia A)
Inmunonutricin: cidos grasos w3
Los cidos grasos presentes en la dieta tienen una funcin
sobre el sistema inmune.

Son un constituyente bsico de las membranas celulares y

modulan la sntesis de eicosanoides desde prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante
plaquetario.

Dosis alta de EPA- DHA (3g/da)

 Inmunonutricin.
Glutamina: beneficios demostrados en grandes quemados,
trauma, ciruga oncolgica abdominal y pancreatitis grave
(Evidencia B).

Omega 3 y antioxidantes: beneficios demostrados en

pacientes con Distress Respiratorio del Adulto (ARDS) o Injuria
pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A).

Arginina: no se recomienda en sepsis severa.