ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL
ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI
TIINE MEDICALE

REVIST TIINIFICO-PRACTIC

Fondat n anul 2005

Apare de 4 ori pe an

3/2005

Numrul este consacrat jubileului de 45 de ani al

Institutului Oncologic din Moldova

CHIINU

1
 REDACTOR-EF
Gheorghe Ghidirim, academician

REDACTOR-EF ADJUNCT
Ion Ababii, academician

SECRETAR RESPONSABIL
Gheorghe brn, membru corespondent

COLEGIUL DE REDACIE

Vasile Anestiade, academician

Gheorghe Paladi, academician
Vitalie Beior , membru corespondent
Ion Corcimaru, membru corespondent
Eva Gudumac, membru corespondent
Nicolae Opopol, membru corespondent
Mihai Popovici, membru corespondent
Victor Botnaru, doctor habilitat
Anatol Cerni, doctor habilitat
Aurel Grosu, doctor habilitat
Stanislav Groppa, doctor habilitat
Boris Parii, doctor habilitat
Silviu Sofronie, doctor habilitat
Constantin Spnu, doctor habilitat
Mihai Ciocanu, doctor
Fergana Precup

Redactor: Dumitru Boicu

Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reflect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart
rspundere pentru coninutul lor.

Acest numr al revistei apare cu sprijinul financiar al Institutului Oncologic din Moldova

Adresa redaciei:
Bd. tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330);
MD 2004, Chiinu, Republica Moldova;
Tel./fax (37322) 27-07-57, 21-05-40
e-mail: consiliu@asm.md

Secia de tiine Medicale a A.. a Moldovei, 2005

2
 SUMAR SUMMARY

V. Revenco, 45 de ani de la fondarea V. Revenco, 45 Years from the Foundation of

Institutului Oncologic din Moldova the Institute of Oncology of Moldova
SNTATE PUBLIC I PUBLIC HEALTH AND SANITARY
MANAGEMENT SANITAR MANAGEMENT
B. Golovin, Gh. brn, V. Cernat, B. Golovin, Gh. brn, V. Cernat,
M. Sofroni, M. Gabunia, Managementul M. Sofroni, M. Gabunia,
serviciului oncologic din Republica Management of Oncological Service in the
Moldova Republic of Moldova
D. Sofroni, Institutul Oncologic din D. Sofroni, The Institute of Oncology of
Moldova la 45 de ani Moldova at its 45 Years
STUDII I SINTEZE STUDIES AND SYNTHESIS
A. Cerni, L. aptefrai, Cercetri A. Cerni, L. aptefrai,An
imunohistochimice i electronomicroscopice Immunohistochemical and an
ale capilarelor subepiteliale n neoplaziile Electronomicroscopical Study of
colului uterin Subepithelial Capillaries in the Neoplasias of
the Uterine Cervix
N. Belev, E. Samotia, Aspectele genetice N. Belev, E. Samotia,
i imunologice ale cancerului colorectal Genetical and Immunological Aspects of the
(rezultate i perspective) Colorectal Cancer (Results and Prospects)
I.Corcimaru, M. Robu, L. Mustea, I. Corcimaru, M. Robu, L. Mustea, I.
I. Iacovleva, Rezultatele tratamentului Iacovleva, Results of Treatment of High-
limfoamelor non-hodgkin cu grad nalt de Grade Non-Hodgkins Lymphomas
malignitate
. , . , . , V. Shutkin, E. Imeanitov, M. Sofroni, Gh.
. , . , M- Tsibirna, A. Jacota,
Molecular-Genetical Characteristics of
Changes of Some Oncogenes and Suppressive
Genes Under Different Pathogenetical
Variants of Lung Cancer
D. Sofroni, Criteriile clinico-morfologice D. Sofroni, Clinical and Morphological
pentru individualizarea tratamentului Criteria for Patients Treatment
bolnavelor de cancer endometrial incipient, Individualization with Initial Endometrial
local-difuz i metastatic Cancer, Metastasis and Local Diffuse
V. Darii, Gh. brn, A. Cerni, I. V. Darii, Gh. brn, A. Ciorni,
Iacovleva, Al. Postolache, A. Stanislav, D. I. Iacovleva, A. Postolache, A. Stanislav, D.
Bolun, Probleme de diagnostic i tratament Bolun, Problems of Contemporary Diagnosis
contemporan n cancerul laringian and Treatment of Larynx Cancer
Iu. Bulat, A. Cazacu, E. Feghiu, Actualiti Iu. Bulat, A. Cazacu, E. Feghiu,
n tratamentul medical al cancerelor colo- Actualities in the Medical Treatment of
rectale metastatice Colorectal Metastasis Cancer
P. Rusu, Iu. Chelea, t. tepa, M. P. Rusu, Iu. Chelea, S. tepa, M. Ciobanu,
Ciobanu, N. Pnzaru, Gr. Clecicov, N. N. Pnzaru, Gr. Clecicov, N. Belev,
Belev, Dereglrile hemostazei la pacienii Haemostatic Disorders at the Patients with
cu cancer colonic complicat. profilaxia i Complicated Colon Cancer. Prophylaxis and
tratamentul Treatment

3
. -, , L. Dudareva-Istru, Evolution, Current
Situation and the Prospects of Drug Therapy
of Malignant Tumors

V. Jovmir, N. Bogdanscaia, S. Chiaburu, V. Jovmir, N. Bogdanscaia, S. Chiaburu,
Perspective n diagnosticul i tratamentul The Perspectives of Diagnosis and Treatment
carcinomului in situ al glandei mamare of the Breast Carcinoma In Situ
G. Cociug, Cancerul organelor aparatului G. Cociug, The Stomach Cancer
digestiv
. , . , . , A. Donscaia, G. Cosciug, I. Iacovleva,
. , . , L. Antoci, V. Catrinici,The Possible
helicobacter pylori Helicobacter Pylori Contamination Role in
the Development of Stomach Cancer
I. Dascaliuc, Metode noi de tratament I. Dascaliuc, New Methods of Patients
chirurgical al bolnavilor cu tumori i Surgical Treatment with Bones Tumors and
afeciuni pseudotumorale ale oaselor Tumoral Diseases
V. Eftodii, Gh. brn, D. Sofroni, S. V. Eftodii, Gh. brn, D. Sofroni, S.
Sviridova, D. Eftodii, Posibiliti actuale Sviridova, D. Eftodii, Current Possibilities
de ameliorare a rezultatelor tratamentului for the Improvement of Surgical Treatment
chirurgical la bolnavii oncologici Results of the Oncological Patients
N. Godoroja, A. Cerni, N. Doicov, L. N. Godoroja, A. Cerni, N. Doicov, L.
Sofroni, Al. Cotru, E. Gorincioi, Sofroni, A. Cotru, E. Gorincioi,
Caracteristica receptorilor hormonilor The Characteristics of Steroid Hormones
steroizi n cancerul glandei mamare Receptors in Breast Cancer
V. Cernat, I. Vladanov, Referine la V. Cernat, I. Vladanov, References to the
procedeele de limfadenectomie electiv n Effective Methods of Lymph Dissection in the
tratamentul melanomului malign Treatment of Malign Melanoma
M. Rogojinaru, A. Cazacu, E. Feghiu, I. M. Rogojinaru, A. Cazacu, E. Feghiu, I.
Popescu, Iu. Bulat, Chimioimunoterapia Popescu, Iu. Bulat,
melanomului malign diseminat Chemioimmunotherapy of the Disseminated
Malignant Melanoma
L. Rusu, I. Vozian, S. Mustea, L. Rusu, I. Vozian, S. Mustea, M.
M. Rogojinaru, Gr. Bogdanschi, Rogojinaru, Gr. Bogdanschi,
Particularitile tumorilor maligne la copii i The Peculiarities of Children Malignant
fondarea serviciului oncopediatric Tumors and the Foundation of Oncopaediatric
Service
D. Sofroni, Corelarea dintre expresia D. Sofroni,The Correlation Between
receptorilor hormonilor estrogen(es) i Hormones Receptors Estrogens (Es) and
progesteron(pg) i extinderea local i Progesterone (Pg) and the Local and Local
locoregional a cancerului endometrial Regional Expansion of the Endometrial
Cancer
V. Cernat, D. Sofroni, I. Lazarev, V. Cernat, D. Sofroni, I. Lazarev, M.
M.Gabunia, Problema screeningului Gabunia, The Uterine Cervix Cytological
citologic al carcinomului colului uterin n Screening Problem in the Republic of
Republica Moldova Moldova
D. Sofroni, R. Balan, A. Cerni, D. Sofroni, R. Balan, A. Cerni,
Posibilitile terapiei conservative n Conservative Therapeutic Possibilities in
hiperplaziile endometriale Endometrial Hyperplasias

4
V. Blba, Aspecte contemporane n
diagnosticul tumorilor pulmonare i
mediastinale
ISTORIA MEDICINEI
Gh.brn, Aspecte istorice ale serviciului
oncologic n Republica Moldova
L. Grleanu, P. Rusu, Trecutul, prezentul i
viitorul serviciului specializat n proctologie
I. Lazarev, Serviciul citologic din
Republica Moldova (Aspecte istorice)
Gr. Bulbuc, Laboratorul oncologie
ecologic i imunologie (Aspecte istorice)
INTEGRARE N PROGRAMELE
UNIUNII EUROPENE
Iu. Bucinschi, Gh. brn, V.Cernat, D.
Sofroni, L. Vovc, N. Frunze, Programul
Naional de combatere a maladiilor
oncologice n Republica Moldova (2005-
2010)
M. Todira, Reactivitatea arterei uterina n
cancerul endometrial i miomul uterin
MATERIAL DIDACTIC
Gh. Tbrn, Deontologia n oncologie
. , . . I. Iacovleva, Review to the book of G. A.
, , Tsibirna Clinical Oncology, Chisinau,
2005
PREGTIREA CADRELOR TIINIFICE
Susinerea tezelor de doctor habilitat i de
doctor n medicin (2000-2004)
IN MEMORIAM
Givi Honelidze
Ion Bideac
Tudor Monul
Eugen Malai
V. Blba, Contemporary Aspects in the
Diagnosis of Lung and Mediastinum Tumors
MEDICINE HISTORY
Gh. brn, Historical Aspects of the
Oncological Service in the Republic of
Moldova
L.Grleanu, P. Rusu, Past, Present
and Future of the Specialized Service in
Proctology
I. Lazarev, Cytological Service in the
Republic of Moldova (Historical Aspects)
Gr. Bulbuc, The Laboratory Ecological
Oncology and Immunology (Historical
Aspects)
INTEGRATION IN THE EUROPEAN
UNION PROGRAMMES
Iu. Bucinschi, L. Vovc, Gh. brn, V.
Cernat, N. Frunz, The National Program
Against Cancer
M. Todira, The Uterine ArteryReactivity in
Endometrial Cancer and Uterine Myoma
DIDACTIC MATERIAL
Gh. brn, Deontology in Oncology
2005
TRAINING OF SCIENTIFIC
PERSONAL
Defending the Theses of Doctor Habilitat
and Doctor of Medical Sciences (2000-
2004)
IN MEMORIAM
Givi Honelidze
Ion Bideac
Tudor Monul
Eugen Malai
5
 Lista fondatorilor
Publicaiei periodice Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiine Medicale

1. Academia de tiine a Moldovei. Secia de tiine Medicale.

Adresa juridic: MD 2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1.
Ghidirim Gheorghe, academician,
coordonator al Seciei de tiine Medicale

2. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Adresa juridic: MD 2004,

Chiinu, bd. tefan cel Mare, 165.
Ababii Ion, academician, rector

3. Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Sntii Mamei i Copilului. Adresa juridic:

MD 2060, str. Burebista, 93
Eco Ludmila, profesor universitar, director

4. IMPS Institutul de Cardiologie. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 20

Popovici Mihai, membru corespondent, director

5. IMPS Institutul Oncologic. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 30

Sofroni Mircea, profesor universitar, director

6. IMPS Institutul de Ftiziopneumologie. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. C. Vrnav, 13

Sofronie Silviu, profesor universitar, director

7. Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv. Adresa juridic: MD 2028,

Chiinu, str. Gh. Asachi, 67-A
Bahnarel Ion, doctor n medicin, director.

8. Centrul tiinifico-Practic de Chirurgie Cardiovascular. Adresa juridic: MD 2025,

Chiinu, str. Testemianu, 29

Ciubotaru Anatol, doctor n medicin, director.

9. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Adresa juridic: MD

2009, Chiinu, str. A. Cozmescu, 3

Ciocanu Mihai, doctor n medicin, director.

10. Centrul tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie. Adresa juridic: MD 2028,

mun. Chiinu, str. Corolenco, 2
Rusu Ozea, director

11. Institutul Naional de Farmacie. Adresa juridic: 2028, Chiinu, str. Corolenco, 2.
Parii Boris, profesor universitar, director

6
 45 DE ANI DE LA FONDAREA
INSTITUTULUI ONCOLOGIC DIN MOLDOVA

Combaterea cancerului n Republica Moldova a devenit o problem stringent att sub aspect
medical, ct i social, din cauza sporirii numrului de pacieni cu patologii oncologice tendinei de
afectare a persoanelor de vrst tnr.
Aciunile organizate de combatere a cancerului au nceput n R. Moldova o dat cu nfiinarea n
1960 a Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Oncologiei, n prezent Institutul Oncologic. Pe
parcursul a 30 de ani de existen a institutului director a fost medicul emerit al R. Moldova G.B.Ho-
nelidze, organizator de excepie, un om cu suflet mare, datorit cruia institutul a obinut realizri
importante, fiind n prezent un centru complex clinic, tiinific i didactic de talie internaional.
Actualmente clinica institutului dispune de 1005 paturi i de o Policlinic oncologic specia-
lizat de cca 760 de vizite ntr-un schimb. n institut activeaz 280 de medici oncologi, dintre care 2
membri corespondeni, 28 de doctori habilitai, 65 de doctori n medicin i 150 de medici de catego-
rie superioar. Anual n clinica institutului se trateaz cca 20000 de pacieni.
Medicii, savanii, ntregul colectiv al Institutului Oncologic muncesc cu perseveren zi de zi
pentru a le ajuta celor suferinzi s depeasc momentele dificile din via. Activitatea medicilor, a
savanilor este stipulat n Programul Naional de Combatere a Cancerului, aprobat de ctre Guvernul
Republicii Moldova n anul 1998. n acest program sunt concretizate trei direcii de activitate:
- organizarea serviciului oncologic;
- profilaxia primar i secundar a cancerului;
- diagnosticarea precoce, tratamentul i reabilitarea pacienilor oncologici.
n 45 de ani de activitate au fost obinute succese considerabile n tratamentul cancerului, obi-
nndu-se pentru unele forme 95-100% de vindecare cu condiia unui diagnostic precoce.
Din partea Ministerului Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova adresez felicitri
cu prilejul frumosului jubileu de 45 de ani de la fondarea Institutului Oncologic din Moldova ntregu-
lui colectiv al institutului, urndu-le tuturor muli ani de via, mult sntate, prosperitate i realizri
impresionante n activitatea medical i n cea tiinific.

Valerian REVENCO
Ministrul Sntii i Proteciei
Sociale al Republicii Moldova
7
 SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

MANAGEMENTUL SERVICIULUI ONCOLOGIC

DIN REPUBLICA MOLDOVA

Boris Golovin, viceministru, Gheorghe brn, prof. univ., membru corespondent,

Victor Cernat, dr. h. n medicin, Mircea Sofroni, prof. univ., dr. h. n medicin,
Marina Gabunia, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al R.M.
Institutul Oncologic din Moldova

n Republica Moldova, ca n majoritatea rilor europene, incidena cancerului este ntr-o cre-
tere moderat. Pentru a efectua o analiz mai ampl, am studiat indicii morbiditii i ai mortalitii
prin tumori maligne n Republica Moldova n perioada anilor 1980-2004 (tab. 1 i diagrama 1).
n perioada anilor 1998 2003 a fost realizat Programul naional de combatere a cancerului n
Republica Moldova. Acest program const din trei direcii principale:
1. Organizarea i perfecionarea serviciului oncologic.
2. Profilaxia primar a cancerului.
3. Profilaxia secundar a cancerului.

Tabelul 1
Morbiditatea i mortalitatea prin tumori maligne n Republica Moldova n perioada 1980-
2004, inclusiv perioada realizrii Programului naional de combatere a cancerului

Morbiditatea Mortalitatea
Anii
c.a. La 100 000 loc. c.a. La 100 000 loc.

1980 5860 149,0 3515 95,0

1985 7229 177,4 4467 108,6

1990 7819 179,2 5625 130,8

1995 7314 168,5 5785 133,3

1998 6931 160,7 5563 129,6

1999 6350 148,3 5567 129,9

2000 5553 152,6 4546 124,9

2001 5952 163,9 4679 128,9

2002 6080 167,8 4801 132,5

2003 6379 187,7 4938 145,3

2004 6851 202,1 5037 148,6

8
 Diagrama 1
Incidena i mortalitatea prin tumori maligne n R. Moldova
n perioada anilor 1980-2004 (la 100 mii locuitori)

Astfel, n anul 1980 morbiditatea a constituit 149,0%ooo, mortalitatea 95%ooo. n anul 1990
aceti indici au fost de 179,2%ooo i, respectiv, 130,8%ooo. Din anul 1998, o dat cu implementarea
n practic a Programului naional de combatere a cancerului, s-a observat o ameliorare uoar a
situaiei, indicii morbiditii i ai mortalitii stabilindu-se la cifre medii de 160,7% (morbiditate) i
129,6% (mortalitate).
Morbiditatea prin tumori maligne n Republica Moldova n funcie de sex a constituit n 1980-
159,3%ooo brbai i 148,9%ooo femei, ajungnd n 1995 la 178,2%ooo brbai i 158,4%ooo femei.
n ultimii ani, dup introducerea Programului naional de combatere a cancerului, s-a observat
o scdere uoar a indicelui morbiditii prin tumori maligne la brbai (n 2002 172,7%ooo), cu o
cretere ulterioar (n 2004 194,1%ooo), i o cretere a morbiditii la femei (pn la 186,5%ooo n
2004). Aceast cretere a morbiditii la femei se explic prin:
1) activitatea profilactic n teren, efectuat de echipe de specialiti-oncologi de la Institutul
Oncologic (V.Cernat);
2) creterea incidenei formelor vizuale de cancer (mamar, tiroidian) i, respectiv, a diagnosti-
cului precoce (tab. 2).

Tabelul 2
Morbiditatea prin tumori maligne a populaiei din Republica Moldova anii 1980-2004
(brbai, femei)
Anii Brbai Femei
c.a. % c.a. %
1980 2863 159,3 2997 148,9
1990 3977 188,2 3842 155,3
1995 3705 178,2 3609 158,4
1998 3433 166,4 3498 155,2
1999 3074 149,0 3276 145,3
2000 3328 162,2 3458 155,0
2001 3472 168,4 3525 162,1
2002 3561 172,7 3540 162,8
2003 3096 179,0 3283 175,2
2004 3357 194,1 3494 186,5

Referitor la morbiditatea prin tumori maligne n rndurile populaiei rurale i celei urbane,
menionm urmtoarele: dac n 1995 indicele morbiditii la populaia urban au fost de 188,2%ooo,
n 2004 acest indice a sczut pn la 137,5%ooo, pe cnd morbiditatea n rndurile populaiei rurale a

9
crescut de la 168,5%ooo n 1995 pn la 197,6%ooo n 2004. Aceast situaie se explic, probabil, prin
faptul c n aceti ani medicina rural se afl n proces de reform.

Morbiditatea prin tumori maligne a populaiei din Republica Moldova (urban / rural)
Anii Urban Rural
1980 180,8 124,1
1990 200,0 170,7
1995 188,2 168,5
1998 122,8 194,2
1999 110,0 180,9
2000 121,0 190,3
2001 123,5 199,2
2002 129,8 209,2
2003 128,6 190,6
2004 137,5 197,6

Morbiditatea prin tumori maligne n raioane a fost n anul 2004 n medie pe republic de
202,1%ooo. Cea mai nalt inciden a fost nregistrat n r-nul Rcani 263,1%ooo, r-nul Edine
257,8%ooo, r-nul Dondueni 251,8%ooo.
Analiza structurii morbiditii prin tumori maligne n funcie de vrst a artat c schimbri
eseniale de la momentul iniierii Programului naional de combatere a cancerului nu au avut loc. Vr-
sta cea mai afectat s-a dovedit a fi de 50-59 de ani i 60-69 de ani. Pe lng aceasta, s-a mai observat
o cretere considerabil a indicilor morbiditii la persoanele de vrst mai tnr 30-39 de ani de
la 4,2% n anul 1980 la 15% n 2004. (Diagrama 2).

Diagrama 2
Structura morbiditii prin tumori maligne pe grupe de vrst n Republica Moldova

Analiza dinamicii morbiditii din punct de vedere structural a demonstrat urmtoarele: aplica-
rea Programului naional de combatere a cancerului nu a influenat structura morbiditii. Ca i n anii
precedeni cea mai nalt morbiditate o are cancerul mamar 38,6%ooo n 1998 i 48,9%ooo n 2004, pe
locul doi se plaseaz cancerul pulmonar 19,1% n 1998 i 21,9%ooo n 2004. (Diagrama 3)

10
 Diagrama 3
Structura morbiditii prin tumori maligne n R. Moldova (1990-2004)

Incidena tumorilor regiunii capului i a gtului n anul 2004 nu difer mult de incidena n anii
de pn la implementarea Programului naional de combatere a cancerului (n sum ocup primul loc
n structura morbiditii). Astfel, morbiditatea prin cancer a buzei inferioare a rmas la acelai nivel
(2,6%ooo 1998 i 2,7%ooo 2004), indicii cancerului cavitii bucale i ai faringelui au sczut uor
de la 8%ooo n 1998 la 7,6%ooo n 2004, ai cancerului laringian au rmas aceeai la 3,3%ooo. Indicii
cancerului tiroidian ns au crescut foarte mult, de la 2%ooo la 4,9%ooo. (Diagrama 4)

Diagrama 4
Structura morbiditii prin tumori maligne n R. Moldova, anii 1990-2004

Structura morbiditii la brbai pe parcursul anilor de la aplicarea Programului de combatere

a cancerului i-a pstrat tabloul. Astfel, cancerul a rmas pe primul loc, constituind 19,3% n 1998 i
17,9% n 2004, pe locul II se plaseaz cancerul gastric (9,4% i, respectiv, 8,5), pe locul III cancerul
pielii (8,3% i 6,4%), pe locul IV cancerul organelor cavitii bucale i pe locul V hemoblastozele.
(Diagrama 5)

11
 Diagrama 5

Structura morbiditii prin tumori maligne la brbai n R. Moldova, anii 1990-2004

La femei incidena morbiditii pe localizri s-a repartizat astfel (Diagrama 6):

Cancerul glandei mamare 24,8% n 1998 i 24,6% n 2004 I.
Cancerul pielii 10,6% i, respectiv, 10,6% II.
Cancerul de col uterin 8,9% i 8,6% III.
Hemoblastozele 6,3% i 5,6% IV.
Cancerul gastric 5,8% V.

Diagrama 6
Structura morbiditii prin tumori maligne la femei n R. Moldova, anii 1990-2004

La copii structura morbiditii a rmas aceeai, pe primul loc plasndu-se hemoblastozele cu

incidena de 61% n 1998 i 46,7% n 2004, pe locul II tumorile esutului osos (13,3% i, respectiv,
22,7%), pe locul III tumorile creierului (11,4% n 1998 i 9,3%- 2004). S-a observat o cretere con-
siderabil a incidenei tumorilor osoase (de la 13,3% la 22,7%) i o scdere moderat a incidenei
tumorilor creierului (11,4% - 9,3%) (Diagrama 7).

12
 Diagrama 7
Structura morbiditii prin tumori maligne la copii n R. Moldova, anii 1990-2004

Analiznd structura mortalitii prin tumori maligne n Republica Moldova n perioada aplicrii
Programului naional de combatere a cancerului, se observ aceeai structur calitativ, variind doar
valorile numerice ale indicilor mortalitii. Astfel, pe primul loc se plaseaz mortalitatea prin cancer
pulmonar, fiind de 17,3% n 1998 i de 14,2% n 2004, pe locul II- cancerul gastric (10,6% n 1998
i 8,7% n 2004), cancerul glandei mamare a rmas pe locul III, indicii mortalitii fiind aproape
constani de la 8,5% la 8,3%, pe locul IV dup mortalitate se plaseaz cancerele recto-anale (5,6%
- 6,5%), pe locul V hemoblastozele (7% - 1998 i 5,8% - n 2004) (Diagrama 8).

Diagrama 8
Structura mortalitii prin tumori maligne n R. Moldova (1998-2004)

n ceea ce privete distribuia pe stadii a tumorilor maligne depistate nu s-au observat schimbri
spectaculoase n anii de activitate n cadrul Programului, totui s-a nregistrat o cretere uoar a diag-
nosticului n stadiile I-II i III. Diagnosticul la stadiul IV a rmas neschimbat (26,8%) (Diagrama 9).

13
 Diagrama 9
Distribuia pe stadii a tumorilor maligne n R. Moldova (1990-2004)

Analiza prevalenei i a supravieuirii la 5 ani a bolnavilor de cancer a demonstrat c indicii

sunt ntr-o uoar cretere ca rezultat al aplicrii Programului naional de combatere a cancerului n
unele localizri, de exemplu, prevalena n cancerul glandei mamare a crescut de la 313,8%ooo n 1999
la 392,7%ooo n 2004, n hemoblastoze de la 61,4%ooo la 76,1%ooo, cancerul de colon de la 38%ooo la
47,2%ooo, cancerul glandei tiroide de la 21%ooo la 33,9%ooo.
n descretere moderat sunt localizai:
Cancerul pulmonar - de la 47,4%ooo la 44,2%ooo.
Cancerul gastric - de la 40,5%ooo la 40,3%ooo.
n ncheiere menionm c n anii aplicrii n practic a Programului naional de combatere a
cancerului indicii morbiditii i ai mortalitii prin tumori maligne n Republica Moldova s-au sta-
bilizat, iar unii indici sunt chiar ntr-o uoar descretere. Rezultatele ar putea fi mult mai bune, dac
programul ar fi fost finanat conform necesitilor.

Bibliografie selectiv
1. Gh.A.brn, Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu, 2003, p.828.
2. .., , ., 1995.
3. .., , ., 1997.
4. M.A.Mureanu, Chirurgia oncologic, Editura medical universitar Iuliu Haeganu, Cluj-
Napoca, 2001.
5. Miron Lucian, Oncologie clinic, Editura Egal, Bacu-Iai, 2001.
6. .., , ., 2004, p.211-221.
7. Kingston J., Thyroid cancer after neck irradiation during childhood, Lancet, 2005, Jun
28;365(9476):1986-7.
8. .., .., -
, - , , ,
1987, . 216-242.
9. .., ,
, IV, ., 1980, .85-87.
10. .., , - , , 2005, 832 p.

Rezumat
n Republica Moldova, precum n majoritatea rilor europene, incidena cancerului este ntr-o
cretere moderat. Astfel, n anul 1980, morbiditatea prin tumori maligne constituia 149,0 de cazuri
noi nregistrate la 100000 populaie, pe cnd n anul 2004 acest indice a atins cifra de 202,1 cazuri la
100000 populaie. Indicele mortalitii n anul 1980 constituia 95,0 de cazuri la 100000 populaie, iar
n anul 2004 148,6 cazuri la 100000 populaie.

14
 Din anul 1998 funcioneaz Programul naional de combatere a cancerului, direciile principale
de activitate ale cruia sunt profilaxia primar i cea secundar a cancerului.
Analiznd structura morbiditii prin tumori maligne la brbai, determinm o prevalen abso-
lut a cancerului pulmonar (19,5%), urmat de cancerele stomacal, al pielii, mucoasei cavitii bucale,
hemoblastoze. La femei primul loc l ocup cancerul glandei mamare (23,8%), apoi cancerul pielii,
colului uterin, hemoblastozele, cancerul gastric. n structura morbiditii la copii primul loc l dein
hemoblastozele (44,5%), urmate de tumori ale esuturilor moi i ale oaselor, tumori ale creierului.
Analiza mortalitii prin tumori maligne determin o ntietate a cancerului pulmonar (13,6%),
urmat de cancerul gastric, glandei mamare, cancerul rectal i hemoblastoze. Analiza pe stadii a diag-
nosticului tumorilor maligne denot un nivel nalt de depistare n stadiile III i IV (26,6% i, respectiv,
27,8%), comparativ cu nivelul mic de depistare n st.I-II (20,3%).
Analiza prevalenei i a supravieuirii la 5 ani a bolnavilor de cancer a demonstrat c indicii sunt
ntr-o uoar cretere drept rezultat al ndeplinirii Programului naional de combatere a cancerului n
unele localizri, de exemplu, prevalena n cancerul glandei mamare a crescut de la 313,8% n 1999
la 392,7% n 2004, n hemoblastoze de la 61,4% la 76,1%, n cancerul de colon de la 38% la 47,2%,
n cancerul glandei tiroide de la 21% la 33,9%.
Pornind de la indicii morbiditii i ai mortalitii n urma maladiilor oncologice n Republica
Moldova, este necesar de luat unele msuri n vederea profilaxiei primare i secundare a cancerului i
finanrii adecvate a Programului naional de combatere a cancerului, conform necesitilor.

Summary
In the Republic of Moldova as in the majority European states the incidence of cancer is in a
moderate increase. Thus, in 1980 the morbidity by malign tumours was 149,0 new cases registered
per 100 000 of people, while in 2004 that index reached the number of 202,1 new cases per 100 000
of people. The mortality index in 1980 was 95,0 cases per 100 000 of people, but in 2004- 148,6 cases
per 100 000 of people.
At the same time, from 1999, the National Program Against Cancer is functioning, the principal
activity directions of which are: primary and secondary prophylaxis of cancer.
Analyzing the morbidity structure of males malign tumours, we determine an absolutely
prevalence of lung cancer (19,5%), followed by stomach cancer, skin, oral cavity mucous,
hemoblastosis. In females malign tumours the first position is occupied by breast cancer (23,8%), then
skin cancer, uterine cervix, hemoblastosis, gastric cancer. In the morbidity of children first position
has hemoblastosis (44,5%), followed by the tumours of soft and bone tissue, brain tumours.
The analysis of mortality because of malign tumours determines a priority of lung cancer
(13,6%), followed by gastric cancer, breast cancer, rectum cancer and hemoblastosis. The stage
analysis of diagnosis of malign tumours shows a high level of tracing out in stages III and IY (26,6%
and 27,8% respectively) in comparison with the low level of tracing out in stages I and II (20,3%).
The analysis of prevalence and survival during 5 years of the patients with cancer showed, that
the index is in a little increase as the result of the National Program Against Cancer application in
some regions like: the prevalence in breast cancer increased from 313,8% in 1999 to 392,7% in 2004,
in hemoblastosis from 61,4% to 76,1%, cancer of colon from 38% to 47,2%, cancer of thyroid gland
from 21% to 33,9%.
Resulting from morbidity and mortality index and of oncological diseases in the Republic
of Moldova, it is necessary to improve some measures in the direction of primary and secondary
prophylaxis of cancer and to proper finance the National Program according to its necessities.

15
 INSTITUTUL ONCOLOGIC DIN MOLDOVA LA 45 DE ANI

Dumitru Sofroni, dr. h. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

Institutul Oncologic, nfiinat n baza Dispensarului Oncologic, pe parcursul a 45 de ani de

activitate a devenit unica instituie curativ specializat n republic, ce desfoar o vast activitate
tiinific, de pregtire a cadrelor n domeniul oncologiei, de depistare, tratare i reabilitare a bolna-
vilor oncologici, totodat, ocupndu-se cu lucrul organizatoric i metodic de profilaxie i depistare
precoce a tumorilor maligne.
Un eveniment important a fost deschiderea n octombrie 1960 a Institutului de Cercetri tiini-
fice n Oncologie, conform Hotrrii Cabinetului Minitrilor al R.S.S. Moldoveneti nr.80 Cu privire
la msurile de intensificare a lucrului de cercetare tiinific n domeniul cancerului i mbuntirii
serviciului oncologic n Republica Moldova, ordinului Ministerului Sntii al U.R.S.S. nr.21 i
Dispoziiei Sovietului Minitrilor al U.R.S.S. nr.138 din anul 1960.
Primul director al Institutului de Cercetri tiinifice n Oncologie a fost medicul emerit al
R.S.S.M. Ghivi Bagratovici Honelidze, care din primele zile ale activitii sale a fost preocupat de
ameliorarea bazei tehnico-materiale a institutului, de pregtirea personalului tiinific oncologic i de
elaborarea direciilor prioritare de cercetri tiinifice.
Un interes deosebit pentru dezvoltarea tiinei oncologice n republic au manifestat ministrul
Ocrotirii Sntii al Republicii Moldova N.A.Testemianu i rectorul Institutului de Stat de Medici-
n, academicianul V.H.Anestiade. S-a dezvoltat baza tehnico-material a institutului, ceea ce a permis
construcia n 1967 a 2 blocuri clinice noi cu 120 de paturi, a blocului experimental, iar n 1980 a
fost deschis o policlinic oncologic pentru 750 de vizite pe schimb i pansionatul cu 240 de locuri
pentru bolnavii din raioanele republicii.
n anul 1990 s-a finisat construcia noului staionar cu 500 de paturi, unde au fost transferate
seciile chirurgicale de baz, blocul de operaii, secia de reanimare .a. Toate acestea au fcut posi-
bil majorarea numrului de paturi pn la 1005 i a personalului pn la 1800 de persoane. Policli-
nica i seciile staionare au fost echipate cu cea mai modern tehnic endoscopic, criogen, lazer,
cu aparate radioterapeutice AGAT-D, AGAT-VU, AGAT-2, selectron, aparate roengenoterapeutice
RUM-7, RUM-17, cu sistem de monitorizare intraterapeutic, inclusiv cardiomonitor pentru secia
de reanimare, cu aparate de angiografie, mamografie, cu microscop electronic etc.
n anul 1967 s-a nceput crearea seciilor chirurgicale specializate, care s-a efectuat pe parcur-
sul a trei decenii. n prezent IO dispune de urmtoarele secii specializate: gastrologie, proctologie,
pulmonologie, mamologie, ginecologie, urologie, hematologie, oncopediatrie, tumorilor capului i
gtului, chimioterapie, tumorilor ovariene, aparatului locomotor. Tratamentul radioterapic i chimio-
terapic se efectueaz de 3 secii specializate, n blocul de operaii (20 de sli) i n secia de reanima-
re. Pe lng seciile specializate funcioneaz laboratoarele patomorfologic, citologic, microscopiei
electronice, biochimic, imunologic, de diagnostic radionuclid i de diagnostic funcional etc.
Deschiderea n 1980 a noii Policlinici Oncologice a permis lrgirea serviciului consultativ n
republic. Policlinica ndeplinete funciile de diagnostic i consultativ, efectueaz operaii de am-
bulator, dispune de cancer-registru al tuturor bolnavilor oncologici din republic, ine evidena de dis-
pensar a bolnavilor oncologici, acord ajutor terapeutic de susinere necesar, dispune de un staionar
de zi, unde se aplic tratament chimioterapic pentru bolnavii din mun.Chiinu.
Institutul Oncologic acord o deosebit atenie pregtirii cadrelor tiinifice, medicilor oncologi.
Pregtirea cadrelor tiinifice s-a efectuat att n institut, ct i prin intermediul rezidenturii, ordinatu-
rii, masteratului, doctoratului la Institutul de Medicin din Chiinu, de asemenea i la instituiile on-
cologice din oraele Moscova i Sanct- Petersburg. Anume acestea au pus baza institutului nostru, di-
rijnd activitatea seciilor tiinifice i a laboratoarelor. O contribuie important la pregtirea cadrelor
de medici i tiinifice au adus doctorii habilitai n tiine medicale, profesorii I.A.Iacovleva, G.A.-
brn, I.F.Zisman, G.D.Cociug, S.D.Cociug, N.M.Godoroja, G.Bulbuc, A.P.Cerni, A.M.urcan,
I.F.Corcimaru, I.M.Lazarev, L.A.Dudareva, Ia.M.Camov, candidai n tiine medicale V.I.Ciuva-
eva, P.Russu, L.Russu, I.I.Moi, E.Malai, I.V.Bideac, V.V.Chicerman, I.V.Martniuc, V.V.Corlaan,
16
T.A.Monul, B.G.Cucut, A.A.Grinberg, I.N.Mslina, V.M.var, A.I.ulescu, A.P.Botnari,
D.A.Ceban, M.N.Pinscaia, A.I.Ilie, L.V.Potapova, A.A.vedova, A.G.Cocieru.
S-a format o nou generaie de specialiti, care continu munca fotilor profesori: N.I.Bog-
danscaia, N.F. Belev, P.M.Russu, V.V.utchin, V.F.Cernat, A.E.Donscaia, V.C.Jovmir, I.E.Mereu-
a, A.I.Gudima, doctori n medicin, M.Ceban, V.Darii, A.Doruc, C.Clim, S.I.tepa, M.D.Stepu,
N.V.Doicova, L.I.Sofroni, N.Pnzaru, V.F.Zabunov.
Trebuie menionat contribuia medicilor oncologi la realizarea procesului de diagnosticare
i de tratament al bolnavilor, introducerea noilor metode tiinifice n activitatea policlinicii i a sta-
ionarului, n primul rnd, a specialitilor I.S.Suharschi, G.N.Clecicov, V.D.Berlinschi, G.Ciricenco,
N.I.Piterschi, N.I.Novicova, T.C.Iahontova, D.N.Bolun, L.V.Manastrli.
O dat cu nfiinarea Institutului Oncologic au nceput cercetrile tiinifice sistematice pri-
vind problemele profilaxiei, diagnosticului precoce, introducerea noilor metode de tratament complex
combinat, chirurgical i reabilitarea bolnavilor oncologici.
Contribuia tiinific a Institutului Oncologic i existena diferitelor direcii n cercetrile tiin-
ifice n domeniul diagnosticrii i al tratrii maladiilor oncologice au determinat crearea n cadrul
institutului n 1993 a Consiliului tiinific de susinere a tezelor tiinifice, astfel conductorii tiini-
fici obinnd posibilitatea de a nfiina propriile coli de pregtire a tinerilor specialiti i cercettori
tiinifici.
O etap important n dezvoltarea i perfecionarea asistenei oncologice a nceput o dat cu
restructurarea ntregii societi.
Conform Hotrrii Guvernului Republicii Moldova nr.492 din 1991, Institutul Oncologic a
devenit un centru tiinific i clinic de sine stttor, care i desfoar activitatea potrivit propriului
Statut i Legislaiei Republicii Moldova. Toate tipurile de servicii oncologice au fost concentrate n
acest centru, care acord asisten metodic, de diagnostic i tratament populaiei republicii.
Administraia institutului i ntregul colectiv depun permanent eforturi susinute n vederea
dezvoltrii serviciului oncologic de perspectiv, sporirii potenialului clinic i tiinific. Principiile
de acordare a asistenei oncologice i metodele serviciului oncologic vor fi continuate i n viitor, n
pofida dificultilor i particularitilor perioadei de tranziie pe care o parcurge ara.
Printre sarcinile de baz ale serviciului oncologic din republic sunt, de asemenea, efectuarea
controlului profilactic, depistarea caracteristicilor incidenei regionale a cancerului pe teritoriul Re-
publicii Moldova, elaborarea noilor metode de diagnostic i tratament al bolnavilor oncologici. n
scopul efecturii controlului profilactic eficace al femeilor, au fost reorganizate 102 cabinete consul-
tative de pe lng policlinicile raionale.
n baza Institutului Oncologic se efectueaz pregtirea studenilor la catedra Oncologie i He-
matologie a USMF Nicolae Testemianu, precum i a medicilor practici din republic. S-a majorat
considerabil numrul medicilor oncologi i al colaboratorilor tiinifici. Dac n anul 1960 n institu-
iile oncologice din republic activau 50 de medici oncologi i doar un candidat n tiine medicale,
ctre anul 2004 numrul acestora a constituit circa 360, dintre care 28 de doctori habilitai i 64 de
doctori n tiine medicale.
n atenia serviciului oncologic din republic permanent s-a aflat specializarea nalt a structu-
rilor i activitilor. n acest context s-a nfptuit reutilarea tehnic i tehnologic cu aparataj modern
de diagnostic i tratament a cabinetelor consultative, de ambulator, a slilor de operaii.
n urma msurilor ntreprinse s-au perfecionat activitile metodice i de organizare tiinific
n serviciul oncologic. Procesele de depistare precoce, de diagnostic i tratament calitativ i reabilita-
re a bolnavilor oncologici se afl n permanent perfecionare, implementndu-se cele mai moderne
metode i practici de lucru. Au fost organizate dou Cancer-Registre ale Republicii Moldova, baza
de date a crora conin informaia despre 41000 de bolnavi oncologici, i Registrul familiilor cu can-
cer.
Anual n republic au loc Sptmni anticancer, telemaratoane, n raioane se delegheaz grupe
consultative, se practic i alte forme de activitate n scopul sporirii eficienei lucrului consultativ n
rndurile populaiei.

17
 O importan mare n oncologia contemporan are utilarea seciilor i a laboratoarelor cu apa-
rataj modern. n aceast ordine de idei administraia Institutului Oncologic din Moldova, pornind
de la importana tratrii radioterapeutice n oncologie, acord acestei probleme o atenie deosebit.
Datorit colaborrii cu AIEA, serviciul radiologic a fost echipat cu aparataj i utilaj radioterapeutic
n sum de peste 1,5 mln. dolari SUA, iar n anul 2004 Institutul Oncologic a procurat unul din cele
mai moderne aparate tomograful computerizat spiralat SIEMENS n valoare de 250 000 dolari
SUA. Serviciul este nzestrat i cu o instalaie radiologic modern TERRAGAM, n viitor pla-
nificndu-se procurarea nc a dou aparate identice cehoslovace. Actualmente se efectueaz lucrri
de proiectare i construcie a noului bloc radioterapeutic.
Din anul 1990 pn n 1995 la conducerea Institutului Oncologic s-a aflat doctorul habilitat n
medicin, prof. Gh. A. brn, care a continuat tradiiile tiinifice i clinice ale institutului, a contri-
buit la ameliorarea bazei tehnico-material a lui. Totodat, a acordat o deosebit atenie profilaxiei
oncologice i pregtirii cadrelor naionale n domeniul oncologiei.
n perioada 1995-1996 institutul a fost condus de ctre A.M.urcan, doctor habilitat n medici-
n, profesor universitar, care a continuat reformele n domeniile patomorfologiei, biologiei i activi-
tatea de reabilitare a bolnavilor oncologici.
Principiile de acordare i reformare a asistenei oncologice i tradiiile acestui serviciu vor fi
continuate i n viitor.
Aadar, datorit muncii asidue a personalului Institutului Oncologic, activitilor de ocrotire a
sntii, talentului i miestriei specialitilor oncologi, pe parcursul a 45 de ani de activitate, servi-
ciul oncologic a obinut rezultate importante.

18
 STUDII I SINTEZE

CERCETRI IMUNOHISTOCHIMICE I ELECTRONOMICROSCOPICE

ALE CAPILARELOR SUBEPITELIALE N NEOPLAZIILE
COLULUI UTERIN

Anatol Cerni, dr. h. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova,
Lilian aptefrai, dr. n medicin, lector superior, USMF Nicolae Testemianu

Angiogeneza este un component esenial al creterii tumorale i diseminrii metastatice n can-

cer. Formarea de noi vase sanguine este necesar pentru alimentarea masei tumorale, aflate n perma-
nent cretere. Vascularizarea abundent sporete, totodat, riscul de extindere metastatic n urma
unui contact mai extins al tumorii cu patul vascular (Guinebretiere J. M., 2005). A fost demonstrat
(Hockel S i col., 2001) dependena potenialului malign de vascularizare n numeroase tumori, in-
clusiv carcinomul de col uterin. Actualmente, morfologii sunt ajutorai de metodele imunohistochi-
mice pentru evaluarea angiogenezei. Vizualizarea endoteliului vaselor sanguine este posibil prin
aplicarea anticorpilor monoclonali specifici, cel mai utilizat marker endotelial fiind anti-CD34 (Sun
H.C. i col., 1999). n cadrul progresiei neoplaziei colului uterin a fost demonstrat sporirea densitii
vasculare n strom (Obermair A. i col., 1997), netiindu-se pn n prezent importana schimbrilor
structurale i de volum ale capilarelor stromale.
Scopul lucrrii a fost punerea n eviden prin metode morfologice moderne a schimbrilor
structurale ale capilarelor sanguine stromale n displazie, carcinom in situ i carcinom pavimentos
invaziv de col uterin.
Material i metode. Au fost cercetate prin coloraia tricromica Masson metoda imunohisto-
chimic i cea electronooptic, particularitile stromei conjunctive i structura capilarelor sanguine
subepiteliale n materialul biopsic i postoperator colectat din colul uterin la 17 paciente cu displazii
cu diferit grad de severitate, 8 paciente cu carcinom in situ i 19 paciente cu carcinom pavimentos
invaziv. Pentru decelarea imunohistochimic a endoteliului vascular s-au utilizat anticorpii monoclo-
nali anti-CD34 (firma DAKO, clona QBEnd 10). Anticorpii au fost aplicai pe seciunile histologice
deparafinizate i incubate n tampon citrat pH 6,1 M 0,01 n cuptorul de microunde la temperatura
950C (cu scopul demascrii antigenelor). Anticorpii secundari marcai cu peroxidaz au fost vizuali-
zai cu diaminobenzidin. Pentru investigarea electronooptic materialul tisular a fost fixat n soluie
de aldehid glutaric 5% n tampon fosfat 0,1M pH 7,4. Postfixarea s-a realizat cu soluie de tetraoxid
de osmiu 1% n tampon fosfat 0,1M pH 7,2. Dup deshidratare cu etanol de concentraie crescnd
i n oxid de propilen, piesele au fost incluse n epon-araldit. Seciunile semifine, confecionate la
ultramicrotom, s-au colorat cu soluie de albastru de metilen (1%). Seciunile ultrafine au fost con-
fecionate la ultramicrotomul TESLA BS-490A. Contrastarea ultraseciunilor s-a realizat cu acetat
de uraniu i citrat de plumb. Pentru examinare s-a utilizat microscopul electronic JEM-100SX cu
tensiunea acceleratorie de 60-80kV.
Rezultatele obinute. Imunohistochimic, sub epiteliul normal, adiacent displaziei, capilarele
CD34-pozitive aveau diametrul de 9-15 mcm i erau mai abundente n papilele conjunctive care p-
trundeau n profunzimea epiteliului. De menionat c densitatea capilar se diminua o dat cu mrirea
distanei de la membrana bazal subepitelial, care era n funcie invers cu gradul de colagenizare,
apreciat prin coloraia Masson: densitatea colagenului era mic n vecintatea membranei bazale
subepiteliale i cretea n profunzimea stromei. n cazul koilocitozei, semn morfologic de infecie
papilomavirotic, se ntlneau unele capilare cu diametrul mai sporit, de circa 20 mcm, n stroma pu-
in colagenizat. n cazurile de displazie moderat i sever capilarele dilatate se ntlneau mult mai
frecvent, fiind mai numeroase n vecintatea epiteliului stratificat. n cazul displaziei moderate se pre-
zerva gradientul de vascularizare i colagenizare, observat sub epiteliul normal, densitatea capilarelor
fiind foarte mare n apropierea epiteliului (fig.1). n displazia sever, raportul capilarelor dilatate fa

19
de cele cu lumenul normal era, n medie, de 1:3. n carcinomul in situ cu stroma infiltrat de limfocite
predominau capilarele de calibru mic, iar n cazurile de strom lax, slab colagenizat, raportul din-
tre capilarele de diferit calibru era ca n displazia sever, decelndu-se n dou cazuri capilare foarte
dilatate, de tip sinusoidal, cu diametrul de 40-50 mcm. n unele cazuri de displazie i carcinom in
situ s-a observat inversia gradientului de colagenizare: concentrare mai mare de colagen sub epiteliu
comparativ cu densitatea mai mic a colagenului din profunzime.

Fig. 1. Vizualizarea capilarelor subepiteliale cu anticorpi monoclonali anti-CD34 n displazia moderat a

colului uterin. 400
Carcinomul pavimentos invaziv a fost constituit n 5 cazuri din strom, ambundent infiltrat
cu limfocite, n 4 cazuri din strom cu colagenizare foarte sporit i n 10 cazuri din strom lax,
asemntoare esutului de granulaie. Stroma infiltrat cu limfocite coninea preponderent capilare cu
lumenul ngust, dens dispuse. Se ntlneau uneori capilare dilatate de tipul celor ntlnite n displazia
sever. Stroma fibrozat coninea, de asemenea, numeroase capilare de calibru mic, mai puin dis-
puse dens ca n stroma limfocitar. Caracteristic pentru stroma lax a carcinomului pavimentos era
prezena unui mare numr de capilare sinusoide (cu diametrul de peste 40 mcm). Uneori capilarele
dilatate erau att de dens dispuse, nct ntre ele lipseau septurile conjunctive (fig. 2). De menionat
c n toate tipurile de strom era totalmente absent gradientul de colagenizare: densitatea colagenului
era aproximativ aceeai n vecintatea parenchimului i la distan de el.

Fig. 2. Capilare sinusoidal dilatate n stroma carcinomului pavimentos necheratinizat. Coloraie

imunohistochimic cu anticorpi monoclonali anti-CD34. 400
20
Fig. 3. Pericit (P) i endoteliocit (E) cu membrane bazale fine cu rupturi n carcinom in situ. Electronogram
11500. Fig. 4. Citoplasma pericitului (), care acoper numai o poriune mic a endoteliocitului din stroma
carcinomului in situ. Electronogram 11000. Fig. 5. Capilar lipsit de pericit cu endoteliocit () fenestrat din
stroma carcinomului pavimentos necheratinizat. Electronogram 10500. Fig. 6. Depuneri de fibrin () n
matricele stromal al carcinomului microinvaziv al colului uterin. Electronogram 11000

21
 Dup cum au demonstrat cercetrile electronooptice, capilarele localizate sub epiteliul normal
i cel cu displazie moderat aveau un perete constituit din endoteliocite i pericite. Caracteristic pen-
tru aceste celule este prezena membranei bazale, pericitul fiind nconjurat completamente de aceast
membran. n carcinomul in situ, unele capilare cu lumenul mic menineau structura normal, altele
manifestau o membran bazal peri-pericitar foarte fin cu rupturi n unele arii (fig. 3). De menio-
nat, de asemenea, c pericitele lipseau complet, iar endoteliocitele fenestrate erau prezente n unele
capilare, ndeosebi n cele dilatate (fig. 4). n carcinomul invaziv s-au observat aceleai schimbri
n structura capilarelor stromale: pericite care acoper numai parial capilarul (fig. 5), capilare fr
pericite, capilare cu endoteliu foarte aplatisat i fenestrat, precum i capilare cu rupturi n membrana
bazal subendotelial i absena acesteia n unele arii. Foarte frecvent au fost decelate depunerile de
fibrin n jurul vaselor sanguine i n imediata vecintate de parenchimul tumoral. Densitatea depu-
nerilor fibrinoase era cea mai mare n stroma ambundent vascularizat i n cea puin colagenizat.
Depunerile de fibrin lipseau sub epiteliul normal, erau excepional de rare n displaziile moderate,
precum i n carcinomul in situ. Densitatea depunerilor fibrinoase cretea brusc n carcinoamele pavi-
mentoase, creterea ncepnd o dat cu apariia carcinomului microinvaziv (fig.6).
Discuii i concluzii. Cercetarea imunohistochimic cu aplicarea anticorpilor monoclonali anti-
CD34 i cercetarea electronomicroscopic a neoplaziilor de col uterin cu divers grad de severitate
au pus n eviden schimbri progresive ale capilarelor stromale: schimbrile calibrului i structu-
rii vasculare deveneau tot mai pronunate o dat cu avansarea procesului neoplazic. Comparativ cu
stroma epiteliului normal i a epiteliului cu displazie moderat, n carcinomul in situ i, ndeosebi, n
carcinomul pavimentos invaziv crete numrul capilarelor dilatate i al capilarelor de tip sinusoidal.
Prezena capilarelor dilatate i a celor de tip sinusoidal este caracteristic pentru organele cu o mare
rat de filtrare (Ursu S.C. i col., 2005). Sporirea permiabilitii capilarelor n cadrul progresiei neo-
plaziilor colului uterin se confirm i prin datele noastre electronooptice: absena total sau parial a
nveliului pericitar, subierea i absena n unele arii a membranei bazale subendoteliale, fenestrarea
citoplasmei endoteliocitelor. Probabil, prin creterea permiabilitii pentru fibrinogen se explic pre-
zena depunerilor de fibrin n matricele extravascular.
Dup cum am constatat n acest studiu, depunerile de fibrin devin abundente o dat cu
apariia procesului invaziv, cnd i neovascularizarea devine foarte abundent. Dup datele lui
Chiarugi V. i col. (2000), celulele endoteliale conin receptori pentru factorul de cretere vascular
(VEGF) i factorul de permiabilitate vascular (VPF), care sunt reglatorii de baz ai angiogenezei
tumorale. Aceti factori secretai de parenchimul tumoral stimuleaz extravazarea fibrinogenului, for-
marea fibrinei extravasculare i proliferarea celulelor endoteliale n acest matrice fibrinos nou-format.
Astfel, schimbrile structurale descrise, deci i cele funcionale, ale capilarelor stromale au o influen-
mare asupra parenchimului tumoral, facilitnd, n primul rnd, creterea acestuia.
n concluzie, se impun n viitor cercetri ale particularitilor stromei conjunctive, care este
important n tumorigenez, fiind responsabil de angiogenez, proliferare i migrare celular. Mai
mult, dup unele date (Moinfar F. i col., 2000; Kim J.B. i col, 2005), schimbrile stromei conjunc-
tive preced apariia celulelor maligne. Ct privete angiogeneza, schimbrile de volum i de structur
ale vaselor, detectate prin metode imunohistochimice i electronooptic, pot fi importante att n apre-
cierea prognosticului, ct i n selectarea modalitii de tratament antiangiogenic.

Bibliogarfie selectiv
1. Chiarugi V., Ruggiero M., Magnelli L., Molecular polarity in endothelial cells and tumor-in-
duced angiogenesis. Oncol. Res., 2000; 12 (1): 1-4.
2. Guinebretiere J.M., Angiogenese et tumeurs du sein. Lapport du pathologiste. Gynecol.
Obstet. Fertil. 2005; 33 (3): 140-6.
3. Hockel S., Schlenger K., Vaupel P., Hockel M., Association between host tissue vascularity
and the prognostically relevant tumor vascularity in human cervical cancer. Int J Oncol. 2001; 19
(4): 827-32.
4. Kim J.B., Stein R., OHare M.J., Tumour-stromal interactions in breast cancer: the role of
stroma in tumorigenesis. Tumour Biol. 2005; 26 (4): 173-85.
5. Moinfar F., Man Y.G., Arnould L., Bratthauer G.L., Ratschek M., Tavassoli F.A., Concurrent

22
and independent genetical alterations in the stromal and epithelial cells of mammary carcinoma:
implications for tumorigenesis. Cancer Res. 2000; 60 (9): 2562-6.
6. Obermair A., Bancher-Todesca D., Bilgi S., Kaider A., Kohlberger P., Mullauer-Ertl S., Leo-
dolter S., Gitsch G., Correlation of vascular endothelial growth factor expression and microvessel
density in cervical intraepithelial neoplasia. J. Natl. Cancer Inst. 1997; 89 (16): 1212-7.
7. Sun H.C., Tang Z.Y., Li X.M., Zhou Y.N., Sun B.R. Ma Z.C., Microvessels density of he-
patocellular carcinoma: its relationship with prognosis. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1999; 125 (7):
419-26.
8. Ursu S.C., Muglia U., Familiari G., Motta C., Correr S., Pore domes in adrenocortical capil-
laries. An ultrastructural study in mammals. Ital. J. Anat. Embryol., 2005; 110 (2 suppl. 1): 103-7.

Rezumat
Materialul biopsic i cel postoperator, recoltat de la 44 paciente cu displazie, carcinom in situ i
carcinom pavimentos invaziv, a fost investigat prin metoda imunohistochimic cu anticorpii mono-
clonali anti-CD34 i prin metoda electronomicroscopic. Capilarele sanguine din stroma neoplaziilor
cervicale au avut o mare afinitate pentru anticorpii anti-CD34. Creterea diametrului capilarelor i
apariia vaselor de tip sinusoid au fost detectate n leziunile cu severitate sporit. Electronomicros-
copic, peretele acestora a fost de structur anormal, acoperit incomplet de pericite, cu o membran
bazal fin, fragmentat sau absent n unele arii. Aceste alterri sunt, probabil, responsabile de cre-
terea permiabilitii vasculare, extravazrii fibrinogenului i de formarea unui nou matrice stromal,
constituit din fibrin.

Summary
An immunohistochemical study using anti-CD34 monoclonal antibody and an
electronomicroscopical investigation were carried out on biopsy and surgical specimens from 44
patients with dysplasia, carcinoma in situ and invasive squamous cell carcinoma of the uterine cervix.
Blood capillary in the stroma of cervical neoplasias were strongly stained by anti-CD34 antibody.
The increase of capillary diameter and apparition of sinusoid-like vessels in more severe lesions
were detected. Electromicroscopically, their wall was abnormal, incompletely covered by pericytes
and their basal membrane was thin and fragmented, sometimes absent. These features are probably
responsible for increased permeability of vessels, fibrinogen extravasation and formation of the novel
stromal fibrin matrix.

ASPECTELE GENETICE I IMUNOLOGICE ALE CANCERULUI

COLORECTAL (REZULTATE I PERSPECTIVE)

Nicodim Belev, dr. h. n medicin, Eugenia Samotia, dr. n medicin,

Institutul Oncologic din Moldova
n ultimii 20 de ani nivelul nelegerii geneticii i epidemiologiei cancerului colorectal (CCR)
a crescut semnificativ. Rezultatele numeroaselor cercetri au demonstrat c n 15-20% de cazuri pa-
cienii cu CCR au rude de gradul nti de rudenie cu aceeai patologie [17,4, 6, 7, 9, 14]. Riscul de
mbolnvire crete n funcie de numrul membrilor familiei afectai, gravitatea tabloului clinic (pre-
zena polineoplaziilor) i de vrsta manifestrii la ei a tumorii maligne. Este stabilit motenirea co-
mun a adenoamelor i CCR [1, 2]. Recunoaterea concepiei dezvoltrii stadiale a CCR i a ligturii
patogenice adenom-carcinom colorectal, ca, cel puin, una din variantele de tuvorogenez, a permis
a orienta propriile cercetri n urmtoarele direcii: aprecierea n dinamic a dereglrilor imunologice
n procesul majorrii schimbrilor proliferative i displastice din colon; decelarea HLA antigenelor,
asociate cu riscul dezvotrii CCR i tumorilor maligne primar multiple; concretizarea factorilor imu-
nologici i imunogenetici de risc oncologic sporit n familiile neoplazice; analiza msurilor practice
de detectare i monitorizare a persoanelor cu risc oncologic sporit.
23
 Scopul principal al cercetrilor CCR, orientate n aceast direcie, este nu numai studierea me-
canismelor genetice ale predispunerii ereditare pentru sindroamele ereditare cunoscute (polipoz ade-
nomatoas familial, cancer colorectal nepolipozic ereditar, sindromul Gardner . a.) [3,12], dar i cer-
cetarea cauzelor de apariie i dezvoltare a aa-numitului cancer colorectal sporadic [5,8,11,15].
Material i metode. Drept material pentru cercetri au servit datele registrului familiilor neo-
plazice (RFN), care includ datele clinico-genealogice ale 2320 de familii, inclusiv 304 de bolnavi cu
adenoame solitare i multiple ale colonului, 1458 cu diferite forme clinice ale CCR i 548 cu poli-
neoplazii. n grupul de pacieni cu tumori maligne primar multiple (NMPM) datele genealogice au
fost culese de la 470 de bolnavi. Printre pacienii cu NMPM erau 205(37,4%) brbai i 343(62,6%)
femei. La aceti bolnavi au fost decelate 1178 de tumori, dintre care 630 succesive (a doua, a treia
etc.), inclusiv 327 sincrone i 303 metacrone. NMPM au fost interpretate drept sincrone, dac in-
tervalul dintre depistarea primei tumori i a celei de-a doua era mai mic de un an, metacrone dac
intervalul era mai mare de un an.
A fost realizat examinarea imunologic a 294 de bolnavi (CCR 190, cancer colrectal primar
multiplu . 54, NMPM - 50) i a 111 pacieni din grupul de control. Fenotipul HLA i-a determinat la
78 de pacieni cu cancer i la 138 de indivizi sntoi.
Rezultatele cercetrii. Studierea parametrilor de baz ai anamnezei eredo-coloterale agravate
n adenoame, CCR i NMPM att n ansamblu, ct i difereniat n diversele variante clinice ale
acestor afeciuni a artat prezena acumulrii suficient de nalt nu numai a CCR i NMPM, dar i a
altor tumori maligne, frecvena crora o depete pe cea din populaie de cteva ori (CCR de 12-17
ori, cancerul corpului uterin i ovaria - de 2-5 ori) [17].
Este necesar de remarcat c pe msura sporirii proceselor proliferative n colon de la adenom
spre CCR i a gravitii patologiei (dezvoltarea NMPM), crete i frecvena acumulrii adenoamelor
colonului, ea fiind mai pronunat n familiile probanzilor, la care CCR s-a dezvoltat pe fondul adeno-
mului, care l-a precedat. n familiile pacienilor cu NMPM, acumularea CCR printre rudele de gradul
nti constituie aprope 6%, ceea ce este mai mult de 30 de ori dect n populaie. Frecvena acumulrii
polineoplaziilor n familiile bolnavilor cu NMPM o depete pe cea din populaie mai mult de 200-300
de ori.
Cancerul colorectal nepolipozic ereditar (CCRNE). O form mai frecventa ntlnit a CCR,
condiionat de predispunerea ereditar, este CCRNE (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) sau
sindromul Lynch I-II. Dup diferite date, el constituie 5-10% din toate formele CCR. La analiza bazei
noastre de date, printre 279(12%) de familii cu agravare ereditar, n care au fost decelate trei i mai
multe cazuri de tumori maligne, criteriilor amsterdam acceptate de CCRNE au corespuns 47(2,0%)
de familii (30sindromului Lynch-I i 17Lynch-II) (fig. 1).

Legenda

Figura 1. Frecvena celor mai rspndite forme de tumori maligne n familiile cu CCRNE

24
 n aceste familii printre rudele de gradul nti se remarc un nivel nalt de acumulare nu numai
a CCR (36,6-20,5%), NMPM (6,3-8,2%), dar i a cancerului corpului uterin (2,1-9,7%), cancerului
glandei mamare (2,1-6,6%), ovarelor (1,7%), stomacului (5,3%) i a altor tumori maligne (3,2-8,9%),
care depec frecvena populaional de 3,5-10 ori pentru cancer mamar i de 100-200 ori pentru
CCR, iar pentru NMPM mai mult de 1500 de ori.
Neoplasmele maligne primar multiple. Dezvoltarea tumorilor succesive variaz n funcie
de trei factori principali: tipul tumorii primare, predispunerea ereditar i tratamentul efectuat pentru
prima tumor. Riscul dezvoltrii NMPM este mai nalt pentu pacienii din familiile cu agravare eredi-
tar. Riscul este deosebit de nalt dac printre rudele de gradul nti sunt pacieni cu NMPM.
n grupul studiat de pacieni cu polineoplazii au fost 369 de bolnavi NMPM i 179 (32,7%) de
bolnavi cu cancer colorectal primar multiplu (CCRPM). Printre rudele de gradul nti ale pacienilor
cu NMPM i CCRPM, acumularea NMPM este remarcat la 2,0% i 1,3% corespunztor, ceea ce
depete frecvena populaional (0,004%) de 325-500 de ori (p>0.05).
Prin urmare, agregarea att de nalt a cazurilor identice de afectare n familiile pacienilor cu
CCRPM i NMPM este determinat de agravarea veridic ereditar, care reflect motenirea n aces-
te familii a factorilor genetici nefavorabili, iar riscul dezvoltrii CCR coreleaz strns cu anamneza
eredocolateral.
Analiza genetico-despersional. Cel mai adecvat pentru descriere sistem de predispunere pen-
tru adenoamele colorectale (ACR), CCR i NMPM s-a dovedit a fi modelul plurifactorial de moteni-
re. Rata componentei genetice aditive de dispersie pentru adenoamele solitare (AS) i multiple (AM)
colorectale a constituit 64%, iar pentru CCR, care s-a dezvoltat nu pe fondul adenoamelor 43%.
Concomitent, pentru CCR pe fondul adenoamelor i NMPM, rata a fost foarte nalt 93% i 82%
corespunztor (fig. 2).

Figura 2. Componentele dispersiei fenotipice ale predispunerii ctre manifestarea adenoamelor, CCR i
NMPM (modelul cvazicontinuu).
Ga rata dispersiei genetice aditive (%)
Ew componenta ocazional (sporadic) de mediu (%)
Ec-p - componenta sistematic de mediu (%)

Astfel, se poate considera c formele clinic studiate de adenoame, CCR i NMPM se caracteri-
zeaz printr-o structur suficient de specific a predispunerii.
La efectuarea analizei genetico-corelaionale a fost detectat corelarea destul de nalt dintre
adenoamele solitare i multiple colorectale (0,5), ACR i CCR (0,7), CCR i CCR(AS) (0,87), CCR
i NMPM (0,99). n aa mod s-a constat c: a) adenoamele colorectale (ndeosebi, n familiile cu
agravare ereditar) trebuie considerate drept una din etapele procesului tumoral cu localizarea respec-
25
tiv, iar CCR pe fondul adenomului i CCR, care a aprut nu pe fondul adenomului, pot fi considerate
drept forme clinice relativ independente sub raport genetic ale afeciunii, predispunerii creia este
nalt corelat. Ultima circumstan permite a explica posibilitatea real de dezvoltare a CCR n urma
mutaiei somatice, adic pe mucoas indemn. Prin urmare, apariia i dezvoltarea CCR poate avea
loc att stadial (de la adenom cu grad variant displazie al epiteliului la cancer focal carcinoma, chiar
pn la dezvoltarea cancerului invaziv), ct i de novo, fr proliferare benign intermediar.
O confirmare clinic suplimentar a faptului c ACR n astfel de cazuri trebuie considerate
drept stadiu al aceluiai proces tumoral, iar CCR(AS) drept o variant patogenic posibil a CCR
au fost rezultatele supravegherii n dinamic a pacienilor, la care s-au depistat adenoame i ulterior
s-a dezvoltat CCR pe fon de adenom. Astfel de pacieni, care erau nregistrai n RFN, au fost 21, din
care 11(52,4%) familii cu agravare ereditar. La 56% pacieni ulterior s-a dezvoltat CCR sincron
sau metacron pe fondul adenoamele reziduale. Intervalul dintre momentul depistrii adenomului i
dezvoltrii cancerului pe fondul ei oscileaz ntre 2-18 ani (n medie, 6,81,1 ani). Aceast afirmaie
concordeaz cu opinia ctorva autori, care propun a considera asociaia adenoamelor i cancerului
colorectal drept unul din tipurile de polineoplazii ale colonului [18].
Cercetrile molecular-genetice. n scopul recunoaterii markerilor predispunerii ereditare
pentru adenoame, CCR i NMPM a fost cercetat lungimea repetrilor de ADN telomere i paratelo-
mere, obinut din tumori, metastazele lor, mucoasa normal i nodulii limfatici regionali ai colonului
[16]. Analiza polimorfismului restricional a demonstrat c degradarea regimilor telomerilor i ale
paratelomerilor era mai pronunat n tumori, comparativ cu esutul sntos i adenoame. Totodat,
n adenoame aceste poriuni erau mai scurte, iar n metastaze, invers mai lungi dect n esuturile
indemne. A fost constatat, de asemenea, polimorfismul familiilor interne, repetrilor telomerice i
mutaiilor n ele.
La cercetarea mutaiilor genelor hMSH2 i hMLH1, care particip la formarea complexelor
reparatorii, funcia crora este susinerea exactitii ADN-ului n procesul replicrii sale, au fost sta-
bilite 6 mutaii noq n tumorile colonului: 4 n hMSH2 i 2 n hMLH1 [10].
Factorii imunologici i imunogenetici de risc oncologic sporit. La efectuarea cercetrilor
imunologice se urmrete o serie de particulariti ale fenotipului HLA, caracteristice pentru pa-
cienii cu CCR, NMPM i rudele lor. Cele mai importante dintre aceste particulariti fenotipul
HLA incomplet, sporirea comparativ cu grupul de control a frecvenei HLA-antigenelor, asociate cu
adenoame i CCR n familiile neoplazice, dereglarea motenirii normale a antigenelor i creterea
autentic a frecvenei HLA B5 n NMPM. S-a stabilit c n familiile agravate cu CCR este remarca-
t creterea riscului relativ al CCR pentru purttorii antigenelor HLA A9(RR=2,2), 10(RR=5,3),
18(RR=2,7), 5(RR=2,3) i ACR pentru purttorii 10(RR=7,9) i 18(RR=2,1). HLA 5 la
pacienii cu CCR sporete riscul relativ (RR=14,7) de polineoplazii.
Starea imunitii la rudele pacienilor se caracterizeaz prin diminuarea nivelului reaciilor
tisulare i nsuficiena nfluenei de difereniere a timusului asupra limfocitelor, de asemenea prin
creterea subpragali a coninutului markerilor tumorali, inclusiv heteroorganici. Concomitent, este
remarcat tensionarea proceselor imunologice compensatorii, care se manifest prin modificarea ca-
racterului legturilor de corelaie dintre indici aparte (tab. 1).

Tabelul 1
Legturile de corelare dintre indicii imunologici (B-limfocite,
T-active, T-limfocitele, teofilin-sensibile TFS, teofilin-
rezistente TFR, indexul blocadei - IB)
Grupele de
examinai Autentic pozitive Slab pozitive Autentic negative Slab negative
(+)>0.5 0.3<(+)K<0.5 (-)K>0.5 0.3<(-)K<0.5
Grupul de control B-IB (0.53) B-TFR (-0.32)
N=45 Ta-IB (0.77) - - TFR-IB (-0.3)
T-TFS (0.91) TFS-IB (-0.32)

26
 Rudele pacienii de B-Ta (0.55)
CCR B-TFR (0.63) Ta-TFR (0.44) Ta-TFS (-0.77) Ta-IB (-0.32)
N=76 B-TFS (0.85) Ta-T (0.38) TFR-TFS (-0.71) B-IB (-0.3)
B-IB (0.6) T-TFR (0.34) TFS-IB (-0.73) T-IB (-0.47)
T-TFS (0.94)
Pacienii cu CCR B-Ta (0.42) T-IB (-0.57) TFR-TFS (-0.5)
N=104 - Ta-T (0.41) TFS-IB (-0.46)
Ta-TFR (0.38)
T-TFR (0.33)

n asociere cu afeciunile de fond i proliferative, acest simptomocomplex poate fi apreciat

drept o stare premorbid a indivizilor cu predispunere ereditar pentru cancer, care necesit supra-
veghere dinamic.
Semnul imunologic precoce i informativ de malignizare al ACR este efectul blocadei serice
al receptorilor celulari, care au n acest context valoare diagnostic i, de asemenea, este deplasat din
spectrul markerilor tumorali (CA-19-9, MCA, CA-125) n direcia indicilor specifici pentru CCR.
Sumnd rezultatele obinute de ctre noi, pot fi evideniate urmtoarele semne imunologice
ale riscului sporit de dezvoltare a tumorilor maligne la indivizii cu predispunere eriditar la cancer
(tab. 2).
Principiile de baza ale screeningului familiilor canceroase. La prima etap este necesar de
folosit criteriile clinice: anamneza eredo-colaterala agravata cu CCR i/sau ACR, vrsta precoce de
depistare a CCR (anterior de 45 de ani), prezena n familie a rudelor cu polineoplazii i cu alte tumori
maligne (cancere de endometru, ovarian, al glandei mamare).
n ligatur cu faptul c n CCRNE cancerul colorectal i alte tumori maligne apar la o vrsta
mai precoce (pn la 40-45 de ani) dect tumorile analoge sporadice, screeningul n aceste familii
este necesar de iniiat de la vrsta de 20 de ani. innd cont de afectarea preponderent n CCRNE a
colonului drept, metoda de efecie n screening trebuie s fie colonoscopia total. Pornind de la faptul
c dezvoltarea frecvent a cancerului metacron colorectal la pacienii cu CCRNE are loc pe fond de
adenom i n aceste cazuri procesul progresrii modificrilor proliferative de la mucoasa indemn la
adenom i de la cea din urm la cancer are loc mai repede, intervalul de examinare a rudelor din aceste
familii trebuie s fie mai scurt un an.
Utilizarea metodelor sus-numite de examinare imunologic i imunogenetic n familiile neo-
plazice permite a scoate n eviden persoanele cu fond premorbid i adenoame malignizate ale co-
lonului, care reprezent grupul de baz de risc, necesitnd supraveghere activ n dinamic.

Tabelul 2
Factorii imunologici i imunogenetici de risc oncologic sporit

Fondul premorbid n familiile cu anamnez Prognosticul clinic Riscul dezvoltrii

agravat oncologic nefavorabil NMPM la pacienii
la pacienii cu CCR cu CCR
Diminuarea nivelului reaciilor tisulare i creterea Persistena postoperatorie Gradul nalt al
sensibilitii la factorii timici exogeni sau apariia n procesul sensibilitii la factorii
monitoringului a efectului timici exogeni
blocadei serice
Fenotipul HLA incomplet Fenotipul incomplet HLA HLA 5 (51 + 52)
Antigenele HLA 9, 10, 13, 18, 5 dup locusul B (blanc
locusului B)
Identitate HLA sau haploidentitate HLA a rudelor de Persistena nivelului iniial Rezultate fals-
gradul nti cu bolnavii de CCR (probanzii) al markerilor tumorali dup negative ale
tratament, creterea lui pe investigaiei
parcursul monitoringului markerilor tumorali

27
Nivelul nalt n serul sangvin al unuia sau ale ctorva
markeri tumorali
Prezenta proceselor de fond sau pretumorale n
organe, asociate cu sindromul CCRNE (colonul,
glanda mamar, corpul uterin .a.)
Decelarea factorilor serici blocani (semnul precoce
de malignizare)

Astfel, pentru diminuarea numrului de cazuri noi de tumori maligne n familiile pacienilor
cu CCR, este necesar de efectuat screeningul cu scop de depistare a patologiei pre- i tumorale i de
realizat monitoringul pentru decelarea oportun la ei a NMPM.
Printre rudele de gradul nti, examinate de ctre noi, frecvena tumorilor maligne a constituit
6,2%. Cancer colorectal a fost decelat la 14 (3,8%) rude, inclusiv la 4 - adenoame malignizate. ACR
au fost stabilite la 54 (14,5%) rude examinate, solitare la 47 (12,6%) i multiple la 7 (1,9%), ceea ce
depete frecvenele populaionale de 3,9 i 1,3 ori, corespunztor. Alte tumori maligne au fost de-
terminate la 5 (1,3%) rude: cancer mamar la 2 (0,8%) paciente, cancerul endometrului la 2 paciente.
NMPM s-au depistat la 3 (0,8%). Tumori benigne au fost detectate la 46 (12,4%) persoane, inclusiv:
polipoza endometriului la 7 (2,7%), miom uterin la 25 (9,5%), chist ovarian la 9 (3,4%), endometrio-
z la 1 (0,4%), polip al colului uterin la o bolnav .a. n familiile cu anamnez ereditar agravat
aceti indici sunt mai nali i depesc frecvenele populaionale pentru CCR de 60 de ori, NMPM de
700 de ori, cancerul corpului uterin de 4,5 i cancerul mamar de 1,6 ori.
Dezvoltarea rapid a geneticii tumorilor maligne a stimulat studierea etiologiei i patogenezei
bolilor ereditare la nivel molecular. Clonarea genelor, implicate n dezvoltarea bolilor oncologice,
practic, completamente va schimba tactica consultaiei medico-genetice. Acum nu este necesar de
apreciat riscurile de apariie a tumorii la rudele pacienilor, deoarece determinarea mutaiei respective
a genului concret n familie permite efectiv a decela persoanele cu predispunere la tumori maligne i
a le diagnostica la stadii precoce. Profilul molecular poate servi i drept predictor n alegerea patoge-
netic n tratamentul bolnavului i stabilirea consecinelor patologiei. Examinarea tuturor membrilor
familiei cu anamnez ereditar agravat pentru a stabili prezena la ei mutaiilor va deveni o regul a
consultaiei medico-genetice.

Bibliografie selectiv
1. Ahsan H., Neugut A.I., Garbowski G.C. et al., Family history of colorectal adenomatous
polyps and increased risk for colorectal cancer // Annals of Internal Medicine, nr. 11, vol.128, 1998,
p.900-905.
2. Bazzoli F., Fossi S., Sottili S. et al., The risk of adenomatous polyps in asymptomatic first-
degree relatives of persosns with colon cancer //Gastroenterology. vol.109, 1995, p.783-788.
3. Foulkes W.A., A tale of four syndromes: familial adenomatous polyposis, Gardner syndrome,
attenuated APC and Turcot syndrome //Q J M., vol.88, 1995, p.853-863.
4. Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et. al., A prospective study of family histiry and
the risk of colorectal cancer //N.Engl. J. Med., vol.331, 1994, p.1669-1674.
5. Guillem J.G., Puig-La Calle J.Jr., Cellini C. et al., Varying features of early age-of-onset
sporadic and hereditary nonpolyposis colorectal cancer patients // Dis. Colon Rectum, vol.42,
1999, Issue 1, p.36-42.
6. Hardy R.G., Meltzer S.J., Jankowski J.A., Molecular basis for risk factors (Clinical review)
// B.M.J., V.321, 2000, p.886-889.
7. Jarvinen H.J., Aarnio M., Mustonen H. et al., Controlled 15-year trial on screening for co-
lorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer // Gastroenterology, nr. 5,
vol.118, 2000, p.829-834.
8. Konishi M., Kikuchi-Yanoshita R., Tanaka K et al., Molecular nature of colon tumors in
hereditary nonpolyposis colon cancer, familial polyposis, and sporadic colon cancer // Gastroentero-
logy, vol.111, 1996, p.307-317.
28
 9. Lynch H.T., Lynch J.F., Hereditary nonpolyposis colorectal cancer //Semin. Surg. Oncol.,
nr.4, vol.18, 2000, p.305-313.
10. Maliaka Y.K., Chudina A.P., Belev N.F. et al., CpG dinucleotides in the hMSH2 and hMLH1
genes are hotspots for HNPCC mutations //Hum. Gen., vol.97, 1996, p.251-255.
11. Masubichi S., Konishi F., Togashi K. et al., The significance of microsatellite instability in
predicting the development of metachronous multiple colorectal carcinomas in patients with nonfa-
milial colorectal carcinoma //Cancer, nr.9, vol.85, 1999, p.1917-1924.
12. Syngal S., Fox E.A., Li Ch. et al., Interpretation of genetic test results for hereditary non-
polyposis colorectal cancer //JAMA, nr.3, vol.282, 1999, p.247-253.
13. Vassen H.F.A., van Balleogooijen, Burkens E. et al., A cost-effectiveness analysis of co-
lorectal screening of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma gene carriers //Cancer, vol.82,
1998, p.1632-1637.
14. Winawer S.J., Zauber A.G., Gerdes H. et al., Risk of colorectal cancer in the families of pa-
tients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup //N.Engl. J. Med., vol.334, 1996,
p.82-87.
15. Zauber P., Lardieri G., Rathouz P.J., Khan N., Bishop D.T., Site specificity of colorectal neo-
plasms in families without an inherited syndrome //Gastrointest. Endosc, nr.5, vol.50, 1999, p.603-
607.
16. .., .., .., .., ..,

// ()
. . . .II., , 1994, p.219.
17. .., .., .. ., -
//, nr.4, 1999, .35, p. 516-523.
18. .., .., -
o, // . , nr. 5, 1990, p. 5-7.

Rezumat
Dup cum au demonstrat rezultatele cercetrilor clinico-genetice efectuate, cancerul colorectal
este o patologie multilateral, la dezvoltarea creia contribuie esenial factorii genetici. A fost evi-
deniat caracterul comun al cancerului intestinului gros i al adenocarcinoamelor. De asemenea, s-au
formulat i argumentat caracteristicile imunogenetice i imunologice ale cadrului de premorbiditate
la familiile cu risc sporit de cancer, indicat marcherii prognosticrii nefavorabile la bolnavii cu can-
cer intestinal i riscul progresrii neoplasmelor maligne primare multiple (NMPM). Este specificat
corelaia dintre rezultatele de tip imunologic i cursul clinic al procesului patologic.

Summary
The results of clinical and morphological researches showed that the colorectal cancer is a
multi-factorial pathology, in whose development great contributions have the genetical factors. The
pathogenetical common character between adenomas and large intestine cancer was exposed.
The immunogenetical and immunological characteristics of pre morbidity framework in families
with high cancer risk were formulated and motivated; markers of unfavorable prognosis of patients
with large intestine cancer and with risk of malign neoplasm primary multiple (MNPM) development
were formulated as well. There is specified the correlation between immunological results and the
clinical course of the pathological process.
The obtained data may be used as one of the pathogenetical requests for the persons clinical-
genetical monitoring development, having a high risk of malign neoplasm advancement (including
primary multiple) from genetical point of view

29
 REZULTATELE TRATAMENTULUI LIMFOAMELOR
NON-HODGKIN CU GRAD NALT DE MALIGNITATE

Ion Corcimaru, prof.univ., membru corespondent, Maria Robu, dr. n medicin, conf.
univ., Larisa Mustea, dr. n medicin, conf.univ., Iraida Iacovleva, dr. h. n medicin,
prof.univ., catedra Hematologie i Oncologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
N.Testemianu, Institutul Oncologic din Moldova

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt tumori limfoproliferative cu o sensibilitate nalt att la

radioterapie, ct i la chimioterapie. n urma aplicrii tratamentului combinat chimioradioterapeutic
n stadiile locale ale LNH s-a mbuntit considerabil rezultatele tratamentului (1, 4, 5, 7). n stadiile
generalizate n ultimii ani se manifest o tendin de intensificare a tratamentului cu utilizarea polichi-
mioterapiei n doze mari cu transplant medular, care posed o toxicitate nalt i nu pot fi efectuate n
toate instituiile medicale, chiar specializate. ns att n stadiile locale, ct i generalizate nici aceste
metode nu asigur o eficacitate nalt fr dezvoltarea recidivelor (2, 3, 6, 8). De aceea studierea i
perfecionarea metodelor de tratament al LNH sunt probleme actuale.
Material i metode. Au fost studiate eficacitatea nemijlocit i rezultatele tratamentului la dis-
tan la 333 de bolnavi n vrsta de 17-73 de ani (brbai 194, femei 139) de LNH cu grad nalt de
malignitate (GM). Diagnosticul de LNH n toate cazurile a fost confirmat morfologic corespunztor
Clasificrii Internaionale Histologice i Citologice a tumorilor esutului hemopoietic i limfatic, ela-
borate de Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.) n anul 1976.
Pentru determinarea gradului de rspndire a procesului tumoral s-au folosit examenele clinic,
radiologic, ultrasonografic, radionucleid, puncia mduvei oaselor, trepanobiopsia cu cercetarea his-
tologic a mduvei oaselor, fibroepifaringoscopia, examinarea radiologic i endoscopic a tractului
gastrointestinal. Conform Clasificrii Clinice Internaionale, acceptate n Ann-Arbor n 1971, stadiul
I-IE al bolii a fost identificat la 57 (17,1%) de bolnavi, stadiul II-IIE la 56 (16,8%), stadiul III-IIIE la
41 (12,3%) i stadiul IV la 179 (53,8%).
Focarul primar al tumorii la 110 (33,1%) bolnavi a fost situat n diverse grupuri de ganglioni
limfatici, mai frecvent n cei cervicali. La pacienii cu localizarea extranodal a LNH a predominat
afectarea primar a inelului limfatic faringean (20,7%) i a tractului gastrointestinal (18,6%). n 62
(18,6%) de cazuri n stadiile generalizate focarul primar al tumorii n-a fost posibil de identificat.
Tratamentul n stadiile locale s-a efectuat dup programul combinat, care a inclus 2-3 cicluri
de polichimioterapie (PChT) dup schemele COP, CHOP cu radioterapia (RT) ulterioar locoregio-
nal n doza sumar de 40-45 Gy, apoi nc 3-4 cicluri de PChT. n stadiile generalizate programul
de tratament a inclus 6-8 cicluri de PChT dup schemele COP, CHOP.
Pentru aprecierea rezultatelor la distan a fost folosit metoda life-table de formare a curbelor
de supravieuire, propus de Kaplan E. i Meier P.
Rezultate i discuii. Remisiuni complete au fost obinute la 177 (53,2%) de bolnavi, procentul
crora a fost n descretere n funcie de stadiul clinic (tab. 1).

Tabelul 1
Rezultatele nemijlocite ale tratamentului cu LNH n funcie de stadiul clinic
Stadiul clinic Numrul de Remisiuni, abs. (%) Fr efect,
bolnavi Complete Pariale n total abs. (%)
I IE 57 56 (98,2) - 56 (98,2) 1 (1,8)
II IIE 56 47 (83,9) 5 (8,9) 52 (92,8) 4 (7,2)
III IIIE 41 17 (41,5) 14 (34,1) 31 (75,6) 10 (24,4)
IV 179 57 (31,8) 62 (34,7) 119 (66,5) 60 (33,5)
n total 333 177 (52,2) 81 (24,3) 258 (77,5) 75 (22,5)

30
 De menionat faptul c procentul remisiunilor complete n stadiile locale a fost mai nalt n sta-
diul I-IE dect n stadiul II-IIE, ceea ce arat c ele necesit un studiu separat, deoarece n literatur
n majoritatea lucrrilor stadiile I i II sunt analizate mpreun.
n stadiile locale recidive s-au dezvoltat la 16 (15,5%) pacieni cu remisiuni complete. Peste un
an n remisiune complet au fost 92,1% bolnavi, peste 5 ani 77,1%. Se observ o diferen esenial
ntre stadiul I i II (tab. 2).
Tabelul 2
Supravieuirea fr recidive a pacienilor cu LNH GM cu remisiuni complete
n stadiile locale
Stadiul clinic Numrul de Supravieuirea fr recidive %
bolnavi peste 1 an peste 3 ani peste 5 ani
I IE 56 100 96,0 90,2
II IIE 47 81,9 75,4 75,4
n total 103 92,1 80,4 77,1

Recidivele s-au manifestat preponderent prin avansarea procesului tumoral, apariia focarelor
noi de afectare (10 bolnavi din 16 62,5%). Recidive locale au avut loc n 6 (37,5%) cazuri.
Dezvoltarea recidivelor a variat n funcie de stadiul clinic. Mai frecvent ele au aprut n sta-
diul II-IIE 12 (75,0%) cazuri, mai rar n stadiul I-IE 4 (25,0%). Un factor evident n dezvoltarea
recidivelor este localizarea primar a focarului tumoral. Recidivele au avut loc n cazurile de afectare
primar a splinei (2 din 3 bolnavi), nazofaringelui (6 din 15 bolnavi), ganglionilor limfatici: medias-
tinali (2 din 5 bolnavi), inghinali (3 din 8 bolnavi), cervicali (3 din 19 bolnavi). Este necesar de men-
ionat c recidivele au aprut preponderent la pacienii la care remisiunea complet a fost obinut
dup aplicarea RT (75,0%). Deci cu ct mai greu se obine remisiunea complet, cu att mai mare este
probabilitatea apariiei recidivelor.
n stadiile generalizate supravieuirea fr recidive peste 5 ani a fost considerabil mai mic
(52,8%) (tab. 3).

Tabelul 3
Supravieuirea fr recidive
a pacienilor cu LNH cu remisiuni complete n stadiile generalizate
Stadiul clinic Numrul de Supravieuirea fr recidive %
bolnavi peste 1 an peste 3 ani peste 5 ani
III IIIE 17 79,8 61,9 56,7
IV 57 71,4 53,6 50,9
n total 74 74,5 57,4 52,8
Recidivele n stadiile generalizate s-au manifestat preponderent prin recidive locale i prin
avansarea procesului tumoral.
Concluzii
S-a constatat o eficacitate nalt nemijlocit i la distan a tratamentului LNH. Rezultatele tra-
tamentului pacienilor de LNH cu grad nalt de malignitate sunt n funcie de stadiul clinic, localizarea
focarului primar tumoral i etapa tratamentului dup care a fost obinut remisiunea complet.

Bibliografie selectiv
1. Fisher R.I., Treatment of aggressive non-Hodgkins lymphomas. Lessons from the past 10
years // Cancer, 1994, 74 (9 suppl.): 2657-2661.
2. Rosen S.T., Winter J.N., Gordon L.I. et al., Non-Hodgkins lymphoma. Treatment. In: Pazdur
R. et al. Cancer Management: A Multidiciplinary Approach 8th Edition. New York: CMP Healthcare
Media, 2004: 690-723.

31
 3. Sweetenham S.W., Santini G., Qian W. et al., High-dose therapy and autologous stem cell
transplantation versus conventional dose consolidation / Maintenance therapy os postremission
therapy for adult patients with lymphoblastic lymphoma: Rezults of a rondomized trial of the Euro-
pean Group for Blood and Marrow Transplantation and the United Kingdom Lymphoma Group //
J.Clin. Oncol. 2001, 19: 2927 2936.
4. Villikka K., Muhonen T., Kistamaki R. et al., Stage I non-Hodgkins lymphoma treted with
doxorubicin, containing chemotherapy with or without radiotherapy // Acta Oncologica, 1997, 36
(6): 619 624.
5. .., ..,
// European School of Oncology, 1995: 2-11.
6. .., ..,
I-II : . , . 2, 1997: 6-10.
7. .., // ,
2001, 9, 22.
8. .., //
, 2002: 15-20.
Rezumat
Se prezint rezultatele nemijlocite i la distan ale tratamentului la 333 de bolnavi de limfom
non-Hodgkin cu grad nalt de malignitate. Eficacitatea tratamentului este n funcie de stadiul clinic,
localizarea focarului primar i de etapa tratamentului dup care a fost obinut remisiunea complet.

Summary
There are presented the direct and remote results of treatment of 333 patients with high-grade
non-Hodgkins lymphomas. The response to the treatment depends on the clinical stage, the primary
tumor localization and the treatment phase, after which the complete remission has been achieved.

, . . , , , ,
, . . , , , -,
, , -, ,
, . . .. (-),

, ,
2000 . .
2000 . 1,2 , 12, 3 %
( .., 2004).
, 2000 .,
, , .

, , , -
.
, , -
,
, . , -
, - -
, .
32
 -
(- ); ;
( , ); -
( .., ., 2004).
( .. ., 1991).
() -
, , -
. ,
; ,
, - ,
.. [ .., 1989]. ,
, -
. , , -
.
-
, -,
[Carbone D.P., Minna J.D., 1992; Gazdar A.F., 1994].
. 53 -
,
. . .. .
. () 10 51
85 Triton x100 ,
- -
. . .. .
--
(Maniatis T. et al., 1982).
: Tag I., BamH I., Fvu II, Hind III, Msp I ( ,
).
1% (Pharmacia, ) (Hybond-N,
Amersham, ) (Southern E. et al., 1975).
: 517 .. Pst I DRB (-
pRTV-I J.Bidwell, United Kingdom Transplant Service, Briestol, UK); 1,8 ...
EcoR-I Smal L-myc ( pJB 327, M.Schwab, );
0,7 ... BamHI-EcoRI ERBB-2 ( perbB-2, Amersham, -
); C-MYC, 5 ... ( pKH-47
D.Stehelin, ); HRASI ( pHRAS-Th-3
.., . . .. , .-); -
ERBB-1 ( CVN/HER-1 A.Ullrich, ); -
53 ( 53 M.Oren, ); 3,8 ... -
RB-1 ( pRb1 M.Schwab, );
17 YNZ-22 ( YNZ R.White,
).
-
1,6 ... Hind III-EcoR I RAF-I (Amersham, -
), 2 ... ( pCLLase/PX-7
P.Herrlich, ).
E.coli ( 101) H. Bir-
nboim, J. Doly (1979) .
(T.Maniatis et al., 1982).
, - 32-
( , ), 2108 //.
: 50% , 5- SSC, 0,1% SDS, 0,05% -
33
, 0,05% , 0,05% , 100 /
210 // - 42oC 24-36 .
Kodak RX-5
() -20 4-14 .
-
.
-.
. -
.
1994 , - --

: ( ..,
1994).
(I
). II -
.

DRB I- II- .
-
. I- II-
.
TagI -
DRB-
1,3 14,8 ... (. 1). 11 ( -
) - DRB, (Banceroff
B., 1981; Cresswell P., 1990; Vineis P., Caporaso N., 1991).
. 1, 56 DRB-2 DRB-7-2 ( 3); ,
-
DR, .

. 1. RB Ca- .

34
 - DRB-3 DRB-7-2,
. ,
DRB3, , DRB-3,
DRB-6.
, -
, 1
DRB, , , 6
(Nuchtern J. et al., 1990). -, DRB ,
Tag I- , (
).
, DRB

(. 1).
, , -
, , -
(. 1).
(27,4% 7,5%, p=0,000001), -
- (16,9% 7,5%, p=0,007).
, , ,
DRB-5-1 (p=0,007) -
. ,
.
DRB
(. 1). ,
-
DRB-1 (=0,018) DRB-3-1 (=0,003).

1
DRB

DRB1 0 (0,0) 21 (8,7)
DRB2 9 (19,5) 26 (10,8)
DRB3-1 12 (26,1) 32 (13,3)
DRB3-2 4 (8,7) 28 (11,7)
DRB4 4 (8,7) 37 (15,4)
DRB5-1 8 (17,4) 28 (11,7)
DRB5-2 0 (0,0) 3 (1,3)
DRB7-1 4 (8,7) 10 (4,2)
DRB7-2 3 (6,5) 37 (15,4)
DRB8 1 (2,2) 13 (5,4)
DRB10 1 (2,2) 5 (2,1)
12 (26,1) 18 (7,5)
46 240
23 120

DRB , -
DRB -
( , , ..).
2,
55 (33,3% 21,1%,
=0,02). I- II-

35
 .
.
2
DRB


>55 <55
DR1 0 (0,0) 0 (0,0)
DR2 6 (18,8) 2 (14,3)
DR3-1 9 (28,1) 3 (21,4)
DR3-2 1 (3,1) 3 (21,4)
DR4 4 (12,5) 0 (0,0)
DR5-1 7 (21,3) 2 (14,3)
DR5-2 0 (0,0) 0 (0,0)
DR7-1 2 (6,2) 3 (21,4)
DR7-2 2 (6,2) 1 (7,1)
DR8 1 (3,1) 0 (0,0)
DR10 0 (0,0) 0 (0,0)
10 (31,3) 2 (14,3)
32 14
16 7

HRASI -
.

4 HRASI, -
BamH-I : 6,6; 7,1; 7,7; 8,1 ... PVUII-

. 2. ( )
- (- ) EJ-HRASI (Capon D. et al.,
1983)
BamHI, PVUII MspI.
: 2,7; 3,2; 3,8; 4,2 ..., . HRASI -
(.2) PVUII- -
(.3): 2,6 ...
( - ) .
36
. 3. HRASI, .
PVUII- ,
HRASI (2,6 ...),

-
.
1 3
(. 3). 2 (
HRASI
, (Heighway J. et al., 1986; Thein B. et al., 1986; Ceccherini-Nelli L.
et al., 1987; Gerhard D.S. et al., 1987; White J. et al., 1988; Wyllie G. et al., 1988; Hayward N.K. et
al., 1989; Kasperczyk A. et al., 1989; Knyazev P. et al., 1990) ):15,4% 12,3%
( 1,25), 2, -
: 15,4% 14,1% (1,09). 4 -
(): (< 0,2):11,5% (12 104
, .. 10 53 4, 1 53 -
4) 6,6% (13 196 , .. 13 98 ) 11,5%
7,8% (1,47), : 11,5% 8,8% (1,31).
53 3 (2,9%)
() HRASI BamHI -
: 6,3, 6,8 8,5 ...
, , -
(. 3). ,
, , -
(702 .),
. , -
HRASI .
, S.L.Thein et al., (1986), D.S. Gerhard et al.,
(1987), G.R.White et al., (1988) ,
.

37
 3
HRASI

1 42 (65,6%) 64 (60,4%) 859 (64,1%) 864 (61,6%)
2 9 (14,1%) 17 (16%) 164 (12,2%) 171 (12,2%)
3 7 (10,9%) 10 (9,4%) 146 (10,9%) 147 (10,5%)
4 5 (7,8%) 12 (11,3%) 119 (8,9%) 126 (9,0%)
1 (1,6%) 3 (2,8%) 52 (3,9%) 94 (6,7%)
64 106 1350 1402
: 1,2 , ; 3,4 -
.

,
, , -
4 3. 1 2
.
J. Heighway et al., (1986) -
, .
4 4 , (15%
4%, ) , (15% 8%, ). -
4 HRASI -
.
53 , 9 , -
, , , -
, 38 (
1 ). , ( 1/2), -
. ,
4 , J.Heighway et al. (1986) -
, .
-
3 4
4 -
3.
HRASI -
, I- IV- 1
2 2 4 , 3 (
). , -
, ,
, ,
(, ); ,
; ; .
: 1- III
IV (, , 3
, , , -
) 36,5% ; 2- II
III ( , - 0-2
) 30,8%; 3- I II ( , -
, ) 32,7%.
, , , -
, 2 3
1 , 2 I III, IV . 2

38
 3- 1,56, 4 2,68, .. 2
,
4 . 3-
5,9% 4, 1- 15,8%.
3 , ,
, 3 HRASI
.
30 53
4-5 , -
. 18 30 ,
57,9%, 2- 31,3%, 3 11,8%.
, 7 18 (38,9%) 4 HRASI, 12
2 (16,7%) 4 ; HRASI
.
HRASI -
, .
, 1/4, 2/4 6,8/2,
, 1, 2 (BamHI 6,8;
PVUII 2,9 ...), .
(10-15%) , -
. , -
HRASI
, 42,3% . ,
22
, 30 . ,
10%.
, 1/4 (3-4 ) -
4 , 1 .
8 HRASI, 2 I II :
2 2/4 6 6/2. 1-
2 4 ( 1/4) II .
4 III IV : 4
( 1/4), 3 4 (1/3), 1 (1/4) -
5- 1 HRASI (1/1).
, -
.
HRASI I II .
53 15 , 38 - .
(.4):
1, 2, A3 , 4 I 2
II (<0,2); I 5-
33%, II - 42%. , I
(1 2 , .).
4
HRASI I II
I II
1 17 (57%) 47 (62%) 64
2 5 (16,6%) 12 (15,8%) 17
A3 3 (10%) 7 (9.2%) 10
4 5 (16.7%) 7 (9,2%) 12
1 (3,3%) 2 (2,6%) 3
30 76 106

39
 HRASI -
.
.
HRASI ,
, J.Heighway at al. (1986). ,
, 4,
(.5).
12 . 6,
4 I II .
.
5
HRASI


1 76 (61,3%) 55 (54%)
2 17 (13,7%) 13 (12,7%)
A3 13 (10,4%) 12 (11,6%)
4 12 (9,6%) 15 (14.7%)
6 (4,8%) 7 (6.9%)
124 102

6
HRASI I II

I II
1 12 (50%) 43 (55%) 55
2 3 (12,5%) 10 (12,8%) 13
A3 2 (8,3%) 10 (12,8%) 12
4 5 (20,8%) 10 (12,8%) 15
2 (8,3%) 5 (6.4%) 7
24 78 102

HRASI
(.7). , 2 4 -
.

7
HRASI
I IIa II6 IIIa III6 IV
1 11 9 18 2 11 4
2 0 1 7 0 3 1
A3 4 1 5 0 1 1
4 1 0 7 0 6 1
0 3 0 0 3 1
16 14 37 2 24 9

-
.
, -

40
 I II . -
, .
C-MYC, ERBB-1, ERBB-2,
, 1 ,
5- C-myc 51 (.8).

(Cline M., Battifo-
ra H., 1987; Schneider P.et al., 1989; Slamon D.et al.,1989; Schwab M., 1990)
53 Southern - -
, Hind
III, 7,0 2,5 ...
RB-I ;
, 10,0; 7,5; 6,2; 5,8; 4,5 2,1 ... ,
53 RB-I (.8).
T.Takahashi et al. (1989), -
53 2 14 . , M.Cline
H.Battifora (1987) 27 -
. 53
, ,
. RB-I
,
.
17 ( YNZ-22 ) 6 16 (38%)
() (.8). A.Weston et al. (1989),
17 . -
-59 ( 17q ) 2 11 (18%)
. ( 56)
17.
- 23
- , -
. 10 23 (43%) . ,
, , -
KRAS-2
(Brauch H.et al., 1987, Kok K.et al., I987;
Rodenhuis S.et al., 1988; Bos J., 1989).
8
-



ERBB1 - 30 -
ERBB2 - 38 -
C-MYC 26 1 (4%)
HRASI 30 3 (10%)
32 3 (6%)
52 2 (4%)
RBI - 23 -
53 - 38 -
YNZ-22 (17p) 16 6 (38%)
THH-59 (17q) 11 2 (18%)
: .

41
 , , ,
DRB , TaqI - , -
. , -
DRB
. ,
DRB-I
DRB-3-I. Ha ,
DRB , , ,
.
, , -
DRB, -
, , HRAS-1 (Hoglund P. et l., 1990;
Rudensky ., 1991). , -

, , , -
. ;
DR HLA II ,
- , , ,
(Ostrand-Rosenberg S et al., 1991; Duckett T., Belldegrum A. 1992). ,
-
, ,
DRB (Hume C., Lee L., 1990).
, DRB,
, , , -
. , , ,
DR (Wakeland E. et
al, 1990; Van Beek G., Nathenson S., 1991); , DR, -,
(Wang P. et
al 1991).
-
II DRB HLA, , ,
.
, , -
, DRB ,
. -,
-
DRB , -
, .
, DRB -
,
. , , DRB --
, ,
. , , , -
DRB,
, .
I II
,
, . DRB -3-1,
,

.
-
42
 . I II
-
. ,
, , (,
, ..).
, C-MYC,
ERBB-1 ERBB-2 . RB-1 p53
. ,
HRAS-1, , , .
, -
11 17, -
, .
HR-
ASI I II .
HRASI -
, , 5 11 (45%)
, 4, ,
4 ; , -
4 , , ,
HRASI (5% ). , 4
HRASI -
, a HRASI
(P<0,01), 4 . ,
4 HRASI .
, ,
4
( Heighway J. et al., 1986; Kasperczyk A. et al., 1989; Hoglund P. et al., 1990). -
, 4 HRASI ,
- (),
-
. , -
.
, , -
. , -
-
, 4
. , ,
4 HRASI III, IV , -
, ,
, 4 , ,
(, ) . ,
HRASI -
(Kasperczyk A. et al., 1989) -
.
-
HRASI .
- , -
HRASI , .
L.A.Chandler et al.,(1987) XhoI HRASI , -
1 A3 - , - 2 4. , 4
HRASI gI -
(Pierotti M. et al., 1986).
43
 . npo. .H.,
2, A3 4 HRASI
(Knyazev P.G. et. al., 1990). ,
, 2 HRASI, 4,
, 4,
2 . -, , -
HRASI ,
, -
, -
HRASI ,
.
4 -
. -
, , ,
. ,
4 HRASI -
.

1. HRASI -
, -
4 HRASI
,
HRASI. , 4 HRASI -
.
2. 4 HRASI
-
-
4 HRASI
.

1. .. , .., .., .., ,
-
. III , , 2004, p. 58-63.
2. .., .., .., //-
, 1991, 4, p.47-48.
3. .., . III
, , 2004, p. 15-30.
4. . . .. . - ., , 1989.
5. .., . .. -
, 1994, p.49.
6. Bancerrof B., Role of MHC gene products in immune regulation //Science, 1981, 212, p.12-
29-1238.
7. Bos J.L., RAS oncogenes in human cancer: a review, //Cancer Res.,1989,vol.49, p.4682-
4689.
8. Bradford R.W., Alien H.W. The primordial thesis of cancer //Med.Hypotheses, 1992, 37, NI,
p.20-23.
9. Brauch H., Johnson B., Hovis J. et al., Molecular analysis of the abort arm of chromosome 3 in
small-cell and non-small-cell carcinoma of the lung //N.Engl.J.Med., 1987, 317, N18, p.1109-1113.
10. Carbone D.P. and Minna J.D., The molecular genetics of lung cancer // Adv. Internal Med.,
1992, vol. 37, p. 153-171.
44
 11. Ceccherini-Nelli L., De Re V., Viel A. et al., Ha-ras restriction fragment lengh polymorph-
ism and susceptibility to colon adenocarcinoma //Brit.J.Cancer, 1987, vol.56, p.1-5.
12. Chandler L.A., Ggazi H., Jones P.A. et al., Allele specific mytilation of the human c-Ha-ras-
I gene// Cell, 1987, vol.50, p. 711-717.
13. Cline M., Battifora H., Abnormalities of protooncogenes in non-small cell lung cancer
//Cancer, 1987, NII, p.2669-2674.
14. Duckett T., Belldegrum A., Immunology in cancer //Qurrent Opinion in Oncology, 1992, 4,
p.149-155.
15. Gazdar A.F., The molecular and cellular basis of human lung cancer // Anticancer Res,
1994, vol. 13, p. 261-268.
16. Gerhard D.S., Dracopoli N.C., Bale S.J.et al., Evidence against Ha-ras-I involvement in
sporadic and familial melanomas//Nature, 1987, vol. 325, p.73-75.
17. Hayward N.K., Nancarrow D.J.,Parsons P.G. et al., Taq I polymorphysm within the c-Ha-
ras-I, VTR is associated with melanoma//Hum.Genet, 1989, vol83, p.395-396.
18. Heighway J., Thatcher N., Cerny T., Hasleton P.S., Genetic predisposition to human lung
cancer //Brit.J.Cancer, 1986, 53, N4, p.453-497.
19. Hoglund P., Ljunggren H., Karre K., Jay G., Role of Major Histocompatibility Complex
Class-I Molecules in Tumor Rejection//Immunol. Res., 1990, 9, p.298-313.
20. Hume C.R., Lee J.S., Genetics of HLA Class II Regulation //Immunol.Res., 1990, 9, p.93-
102.
21. Kaspercsyk A., Merger B.A., Parkinson D.R. et al., Allele-specific deletion in exon I of the
HRASI gene //Am.J.Hum.Genet., 1989, vol.45, p.689-696.
22. Knyazev P.G., Nikiforova I.F., Serova O.M., Pluzhnikova G.F., Distribution and rearrangem-
ents of alleles of c-Ha-ras-I protoonkogene and their cancers //Heoplasma, 1990, 37, N6, p.647-695.
23. Kok K., Osinga J., Carrit B. et al., Deletion of a DNA sequence at the chromosomal region
3p21 in all major types of lung cancer //Nature, 1987, 330, p.578-581.
24. Maniatis S., Fritsch I.P., Sambook I., Molecular doning: a laboratory manual. New York:
Cold Spring Harbor Laboratory, 1982, p.480.
25. Nuchtern J., Biddison W., Klausner R., Class II molecules can use the endogenous pathw-
ay for antigen presentation //Nature, 1990, 343, p.74-76.
26. Ostrand-Rosenberg S., Roby C., Clements V.K., Cole G.A., Tumor-specific immunity can
be enhanced by trans fection of tomor cells with syngenetic MHC-class-II genes or allogeneic MHC-
class-I genes//Int.J.Cancer, 1991, Suppl. 6, p.62-68.
27. Pierotti M.A., Della P.G., Restriction fragment length polymorphisms as genetic tumor
markers //Hum.Tumor. Markers:Biol. and Clin.Appl.Proc.3rd lnt.Conf.Lacco Ameno dIschia, Nap-
les.Apr. 23-26, 1986, Berlin,New York, 1987, p.71-81.
28. Rodenhuis S., Slebos R.J., Boot A.J. et al., K-ras oncogene activation in adenocarcinoma of
the lung: incidence and possible clinical signoificance //Cancer Res., 1988, vol.48, p.5738-5741.
29. Rudensky A., Freston-Hurlburt P., Hong C. et al., Sequence analysis of peptides bound to
MHC class II molecules //Nature, 1991, 353, p.622-627.
30. Schneider N.R., Williams W.R., Chaganti R.S., Genetics epidemiology of familiar aggreg-
ation of cancer //Adv.Cancer Res, 1986, vol.47, p.1-36.
31. Schwad M., Oncogene amplification ib neoplastic development and progression of human
cancer//Oncogenesis, 1990, vol.2, p.35-51.
32. Slamon D.J., Goldphin W., Jones L.A. et al., Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in
human breast and ovarial cancer //Sciense, 1989, 244, p.707-712.
33. Southern E., Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel elec-
trophoresis //J.Mol.Biol., 1975, vol.98, p.502-517.
34. Takagashi T., Nau M.M., Chiba I. et al., p53:a frequent target for genetic abnormalities in
lung cancer//Sciense, 1989, 246, p.491-494.
35. Thein S.L., Oscier D.G., Flint J., Wainscoat J.S., Ha-ras hypervariable alleles in myelody-
splasia //Natura, 1986, vol.321, p.84-85.
45
 36. Van Beek G.M., Nathenson S.G., The structure of the antigen-binding groove of major hi-
stocompatibility complex class I molecules determines specific selection of self-peptides //Froc.Natl.
Acad.Sci.USA, 1991, 88, p.11032-11036.
37. Vineis P. and Caporaso N., The analysis of restriction fragment length polymorphism in
human cancer: a review from an epidemiological perspective. Int J Cancer, 1991, vol. 47, p.26-30.
38. Wakeland E.K., Bochme S., She J.X. et al., Ancestral Polymorphisms of MHC Class II Re-
gulation //lmmunol.Res, 1990, 9, p.93-102.
39. Wang P., Vanky F., Li S. et al., Expression of MHC-Class- I antigens in human carcinomas
and sarcomas analyzed by isoeleclric focusing //Int.J.Cancer, 1991, Suppl.6, p.106-116.
40. Weston A., Willey J.C., Modali R. et al., Differential DNA Sequence deletions from chrom-
osomes 3, 11,13 and 17 Squamous -cell carcinoma large-cell carcinoma, and adenocarcinoma of the
human lung //Proc.Nat.Acad.Sci.USA, 1989, 86, NI3, p.5099-5103.
41. White G.R., Heighway J., Williams G.T., Scott D., Constitutional frequency of rare alleles
of c-Ha-ras in breast cancer patients //Br.J.Cancer, 1988, vol.57, p.526-529.
4 2. Wyllie F.S., Wynford-Thomas R., Lemoine N.R. et al., Ha-ras restriction fragment length
polymorphisms in colorectal cancer //Brit.J.Cancer, 1988, vol.57, p.135-138.

Rezumat
n anul 1994 n baza rezultatelor cercetrilor clinice, clinico-genealogice i genetico-molecula-
re a fost argumentat teoretic concepia despre existena a dou variante patogenice de cancer pulm-
onary: eriditar i ecologic (utkin V.A., 1994).
Bazndu-ne pe aceast concepie, noi considerm cancerul pulmonary la persoanele cu ante-
cedente ereditare ca variant natogenetic ereditar (grupul I), iar evoluia clinic a cancerului din
grupul de control drept variant ecologic (grupul II).

Summary
In 1994, as a result of complex studies, we were the first to put forward and substantiate
theoretically the concept of two pathogenetical variants of lung cancer: hereditary and ecological.
Compared with the healthy donors, obtained analysis of the protooncogenes HRAS I allele distribution
among non-small cell lung cancer patients showed, that increased A4 oncogenes HRAS I allele
is connected with the intensification of the aggressive tumors symptoms and low survival rate. It
correlates with HRAS I locus breaks. Thus, A4 RAS I allele is significant for the lung tumors
progress and is a prognostic factor. The tendency to increase the frequency of HRAS I A4 allele
in the loop of the patients with the hereditary pathogenetical variant of the lung cancer compared
with the patients with the ecological variant gives the possibility to consider, with a certain share of
probability, HRAS I A4 allele as the marker of hereditary predisposition to the lung cancer.

CRITERIILE CLINICO-MORFOLOGICE PENTRU INDIVIDUALIZAREA

TRATAMENTULUI BOLNAVELOR DE CANCER ENDOMETRIAL
INCIPIENT, LOCAL-DIFUZ I METASTATIC

Dumitru Sofroni, dr. h. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

n literatura de specialitate au fost descrise diverse variante de tratament al CE n funcie de

rspndirea procesului, gradul de difereniere a tumorii, particularitile homeostazei hormonale, va-
riantei patologiei concomitente etc.
Sunt diferite opinii despre utilitatea aplicrii tratamentului chirurgical de la histerectomie
simpl pn la extins a uterului cu anexele. Pn n prezent nu exist o viziune clar referitor la
problema utilitii aplicrii tratamentului complex sau combinat, n cadrul cruia, n afar de etapa
chirurgical s se aplice diferite tipuri de iradiere i hormonoterapie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
46
 Pornind de la cele menionate, scopul investigaiei a fost selectarea criteriilor clinico-morfo-
logice de baz i individualizarea tratamentului CE n funcie de acestea.
Materiale i metode. La baza acestei lucrri au stat datele clinico-morfologice i de laborator
ale 1378 de cazuri de CE, tratate n Institutul Oncologic din Moldova, i ale prof. N.N.Petrov (Sanct-
Petersburg, Rusia).
La bolnave s-au studiat rezultatele la distan a 8 variante de tratament chirurgical i/sau com-
plex, elaborate n funcie de varianta patogenic a CE, extinderea local sau locoregional a procesu-
lui tumoral, forma morfologic a tumorei, gradul ei de difereniere, expresia cantitativ a receptorilor
hormonali de estrogen (ReEs) i de progesteron(RePg) n esutul tumoral etc.
Pentru a elabora planul de tratament, s-a efectuat cercetarea minuioas a bolnavei nainte de
operaie (histeroscopie, ecografie cu traductor vaginal), s-a stabilit diametrul tumorii i profunzimea
invaziei n miometru, imediat dup extirparea uterului (pentru a lua o decizie n privina raionalitii
limfadenectomiei iliece). Determinarea locului factorilor principali, care influeneaz prognosticul
evoluiei clinice a CE, s-a rezolvat n baza analizei neparametrice regresive (modelul Cox). Calculul
supravieuirii fr recidive a fost fcut dup metoda Kaplan-Meyer. Veridicitatea diferenei indicilor
studiai a fost determinat n baza metodei T-Student.
Rezultate i discuii. Indicii supravieuirii observatoriale fr recidive a bolnavelor de CE in-
cipient n raport cu metodele de tratament aplicate reflect evoluia concepiilor referitoare la metas-
tazare i ine de selectarea posibilitilor de ameliorare a rezultatelor la distan (tab.1).

Tabelul 1
Indicii supravieuirii fr recidive a bolnavilor de CE
Numrul Sntoase 5 ani Deces prin Contractul e
Nr. Metodele de
bolnavelor Numrul cancer pierdut sau deces
d.r. tratament %
(total) bolnavelor CE prin alte afeciuni
1. Extirpaia simpl cu 63 60 95,3 1 2
anexele
2. Histerectomia 26 25 96,1 0 1
extins (lrgit)
3. 1+ hormonoterapia 279 270 96,9 4 5
adjuvant
4. 2+ hormonoterapia 88 84 95,6 2 2
adjuvant
5. 1+iradierea 16 12 75,0 2 2
postoperatorie
6. 2+ iradierea 24 23 95,8 1 0
postoperatorie
7. 3+ iradierea 25 23 92,0 0 2
postoperatorie
8. 4+ iradierea 15 14 93,3 0 1
postoperatorie
n total 536 511 95,1 10(1,9%) 15(3,0%)

Supravieuirea de 5 ani fr recidive a constituit: supravieuirea observatorie 95,1%, supra-

vieuirea actuarial 98,1%. De menionat identitatea rezultatelor la distan n toate cele 8 variante
ale tacticii curative. n calitate de indice de baz curativ n cancerul iniial indiscutabil trebuie s
fie luate rezultatele extirprii simple a uterului cu anexele 95,3% cazuri au supravieuit 5 ani fr
semne de metastaze n ganglionii limfatici ilieci sau recidive. Rezultatele obinute n grupa bolnave-
lor la care s-a efectuat histerectomia extins alctuiesc 96,1%. Prin urmare, extirparea ganglionilor
limfatici pelvieni regionali n CE incipient nu este indicat, deoarece frecvena afectrii lor de me-
tastaze este foarte joas. n grupele de bolnave relativ mici, la care histerectomia simpl sau extins
s-a combinat cu iradierea postoperatorie, n-au fost nregistrate rezultate la distan mai bune dect

47
dup extirparea uterului. Se poate conchide c iradierea postoperatorie la pacientele cu CE incipient
nu este justificat.
n dou grupe reprezentative ale bolnavelor de CE, la care histerectomia simpl i extins (co-
respunztor, 279 i 88 de bolnave) a fost combinat cu hormonoterapia neadjuvant (preoperatorie)
i adjuvant, s-au obinut indici ai supravieuirii de 5 ani fr recidive ca dup histerectomia simpl
a uterului. Hormonoterapia adjuvant este orientat asupra celulelor tumorale potenial diseminate
n afara limitelor zonei operatorii. Evoluia fr recidive a CE incipient pe parcursul a 5 ani de ob-
servaie denot c n aceste cazuri au lipsit, practic, metastazele n afara limitelor zonei anatomice a
tumorii. De aceea, indicarea progestagenilor i antiestrogenilor a fost inutil.
Necesitatea hormonoterapiei adjuvante se stabilete cu precizie n baza examenului morfologic
postoperator al preparatului extirpat atunci cnd manifest semne ale CE incipient. Identic este evo-
luia concepiilor referitor la tratamentul CE microinvaziv al colului uterin: pe parcursul primilor 10-
15 ani dup aplicarea n practic a acestei noiuni clinico-morfologice s-a folosit operaia Verthaim-
Meigs, iradierea pre- i postoperatorie, ns acumularea experienei i analiza rezultatelor la distan
au permis a constata c pentru un tratament efectiv al acestor bolnave este suficient histerectomia
simpl, cu pstrarea ovarelor la femeile tinere.
Astfel, posibilitatea de aplicare efectiv a metodelor menajate de tratament este baza unui ar-
gument decisiv n favoarea aplicrii noiunii clinice, clinico-morfologice de CE incipient. Obinerea
indicilor maxim posibili de nali ai supravieuirii de 5 ani fr recidive, care nu depind, practic, de
variantele de tratament aplicate, indic n mod indirect posibilitatea confirmrii noilor concepii de
tratament al CE incipient cu pstrarea organelor, n special, evitarea ovariectomiei i posibilitatea
histerectomiei fundice, precum i tratamentului hormonal independent la pacientele de vrst fertil.
n funcie de particularitile organismului i ale tumorii riscul relativ al decesului prin CE difuz
i metastatic nu deviaz substanial (tab.2).
Analiza polifactorial a diverilor factori, care influeneaz rezultatele la distan a tratamen-
tului CE, a demonstrat c n varianta II patogenic riscul decesului crete de 1,9 ori comparativ cu
varianta I, ntruct la bolnavele cu varianta autonom a tumorii se manifest numeroi ali factori
prognostici negativi: reducerea gradului de difereniere morfologic, creterea frecvenei cazurilor de
invazie profund n miometru i metastaze n ganglionii limfatici regionali, n ovare.
Tabelul 2
Riscul relativ (RR) de deces n CE local-difuz i
metastatic timp de 5 ani n funcie de 5 factori
Factorii RR X2-patrat P
Varianta II patogenic n comparaie 1,9 7,5 <0,05
cu varianta I
Gradul de difereniere: 2,1 11,1 <0,001
G2 n comparaie cu G1
G3 - - G1 8,3 59,7 <0,001
G3 - - G2 3,0 46,4 <0,001
Lipsa sensibilitii fa de progestini n comparaie cu 6,5 48,6 <0,001
sensibilitatea hormonal
Lipsa infiltraiei limfohistiocitare a stromei n comparaie cu 3,3 53,3 <0,001
infiltraia limfohistiocitar pronunat
Extinderea procesului local: 1,5 4,0 <0,05
T2 n comparaie cu T1
Afectarea metastatic a ganglionilor limfatici 8,7 93,3 <0,001
regionali n comparaie cu lipsa metastazelor limfatice
Metastaze n ovare comparativ cu lipsa lor 5,9 55,5 <0,001

Reducerea gradului de difereniere este asociat nu numai cu creterea anaplaziei i cu pierde-

rea hormonosensibilitii, ci i cu creterea capacitii de extindere a tumorii n afara limitelor uteru-

48
lui. Totodat, secreia spontan n celulele adenocarcinomului reprezint un semn prognostic pozitiv,
ce denot, indirect, o autonomie mai mic a tumorii.
Hormonosensibilitatea pronunat reduce substanial riscul decesului din dou considerente:
a) acest semn este asociat cu un ir de factori prognostici pozitivi: difereniere nalt i coninu-
tul mare de RePg i ReEs;
b) sensibilitatea nalt fa de progestine determinat de eficacitatea clinic a hormonoterapiei
adjuvante.
Lipsa infiltraiei limfohistiocitare a stromei tumorii ine de capacitatea mare de metastazare.
Extinderea tumorii pe colul uterin (T2) determin nrutirea prognosticului la efectuarea volumului
neadecvat de operaie. Dup operaia Verthaim-Meigs cu iradiere postoperatorie, indicii supravieuirii
de 5 ani s-au dovedit a fi nu mai mici dect n tumorile limitate de corpul uterin. Afectarea metastatic
a ganglionilor limfatici regionali i a ovarelor nrutete evoluia clinic a bolii. Numrul ganglioni-
lor limfatici afectai de metastaze determin evoluia clinic: metastazele unice n colectorul limfatic
iliac nu nrutesc substanial prognosticul cu cazurile de cancer local-difuz. La afectarea metastatic
a 2 ganglioni, supravieuirea de 5 ani se reduce cu 50% , iar la 3 sau mai muli ganglioni prognos-
ticul este nefavorabil. Astfel, histerectomia extins s-a dovedit a fi mai eficient n cazul metastaze-
lor unice, cnd procesul este nc limitat la zona anatomic a tumorii. Dac la momentul operaiei
tumora a depit limitele acestei zone, atunci aciunea chirurgical local-regional i de iradiere nu
soluioneaz problemele de baz ale tratamentului. Despre aceasta vorbesc rezultatele nefavorabile
ale tratamentului bolnavelor cu metastaze n ganglionii limfatici lombari. n aceste situaii se contea-
z doar pe aciunile sistemice: hormono i chimioterapia. n ansamblu, gradul de risc n deces n
cazul metastazelor cancerului endometrial n ganglionii limfatici regionali i n ovare este determinat
nu numai de acest factor, ci i de extinderea major a tumorii comparativ cu cea stabilit la examenul
clinic, la operaie sau la examenul morfopatologic al preparatului operator.
Conform ponderei n pronosticul evoluiei clinice al CE, ordinea factorilor este urmtoarea: 1)
sensibilitatea fa de progestageni; 2) varianta patogenic; 3) stadiul; 4) gradul de difereniere; 5) pro-
funzimea invaziei n miometru; 6) operaia adecvat; 7) hormonoterapia adjuvant; 8) gamaterapia la
distan; 9) iradierea endovaginal. Influena primilor 7 factori este substanial, iar a factorilor 8 i
9 este neautentic, ns meninerea tendinei clinice influeneaz pozitiv asupra prognosticului.
Terminnd analiza factorilor prognostici, trebuie s subliniem c ei se refer exclusiv la CE
difuz i metastatic. CE incipient (dac se iau n considerare strict criteriile lui) la un tratament opor-
tun nu este o boal cu sfrit letal, chiar dac se constat prezena factorilor nefavorabili descrii
(tab.3).

Tabelul 3
Indicii supravieuirii actuariale fr recidive n CE incipient, local-difuz i metastatic
Formele Numrul de Supravieuire actuarial fr recidive, %
CE bolnave 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
Incipient 536 99,3 98,9 98,6 98,1 98,10,7

local-difuz 714 95,6 91,0 87,3 86,9 85,51,7

Metastatic 128 87,3 72,7 66,0 59,5 55,04,9

n total 1 378 96,1 91,3 88,9 87,0 86,21,4

n cancerul incipient indicii decesului prin aceast boal sunt infimi; n cancerul difuz pe par-
cursul a 5 ani de observaie ei au constituit 14,5%, iar n cancerul metastatic 45,0% (p<1,001). Supra-
vieuirea actuarial de 5 ani la pacientele cu CE incipient (98,1%) este semnificativ mai nalt dect
n cancerul difuz (85,5%) (p<0,05), iar n cel difuz semnificativ mai nalt dect n cel metastatic
(55,0%) (p<0,01).
Indicii supravieuirii de 5 ani la 842 de bolnave de CE difuz i metastatic n funcie de cele 8
49
variante ale tratamentului au demonstrat c cea mai mic supravieuire de 5 ani a fost nregistrat la
bolnavele, la care tratamentul a fost limitat la extirparea simpl a uterului 67,8%. (tab.4).
Dup histerectomia extins supravieuirea de 5 ani (80,5%) este cu 12,7% mai mare (p<0,05).
Prin urmare, n ansamblu histerectomia extins are anumite prioriti fa de extirparea simpl a ute-
rului cu anexele.
Deosebirile dintre rezultatele histerectomiei simple i ale celei extinse se reduc, dac operaia
se combin cu hormonoterapia adjuvant cu progestageni i antiestrogeni (p<0,05). Se remarc prio-
riti substaniale cnd operaia se combin cu hormonoterapia adjuvant, comparativ cu tratamentul
redus la operaie (p<0,005).
Tabelul 4
Supravieuirea actuarial fr recidive a bolnavelor cu CE local-difuz
(714) i metastatic (128) n funcie de tratamentul aplicat
Nr. Metodele de tratament Nr. de Supravieuirea actuarial
d.r bolnave 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
1. Histerectomia simpl 77 92,0 79,1 72,9 70,0 67,84,2
2. Histerectomia lrgit 64 94,6 90,3 86,0 82,6 80,55,1
3. 1+hormonoterapia 123 96,9 92,8 90,7 88,9 88,03,8
4. 2+hormonoterapia 96 98,0 95,2 95,0 93,1 92,13,1
5. 1+iradierea postoperatorie 102 90,1 88,7 81,3 74,8 75,98,0

6. 2+iradierea postoperatorie 56 92,5 81,4 78,1 77,3 74,83,6

7. 3+iradierea postoperatorie 161 95,3 92,4 88,2 84,2 85,35,6

8. 4+iradierea postoperatorie 163 96,2 87,7 84,6 83,4 83,02,9

n total 842 95,9 88,9 84,3 82,1 81,1

Gamaterapia postoperatorie distant nu mbuntete rezultatele tratamentului chirurgical

(p>0,05), nu micoreaz riscul decesului n stadiul I n cancerul local-difuz, care oscileaz n acest
caz n limitele 0,3-1,1 % (p>0,05). Totodat, necesitatea combinrii operaiei cu iradierea n stadiile
II i III ale CE este indiscutabil.
Riscul relativ al decesului cnd operaia este urmat de iradierea distant se reduce de 4,6 ori n
comparaie cu tratamentul chirurgical (p<0,05).
La aplicarea celor 3 metode operaia, gamaterapia i hormonoterapia indicii supravieuirii
de 5 ani 90,4% prevaleaz comparativ cu grupele fr hormonoterapie 76,5% (p<0,05). Aceasta
confirm o dat n plus importana prognostic pozitiv a hormonoterapiei adjuvante, ns nu exclude
i rolul gamaterapiei distante, ndeosebi la pacientele cu metastaze n ganglionii limfatici regionali i
n ovare.
Concluzii
1. n CE incipient rezultatele tratamentului nu difer n funcie de volumul de operaie, hor-
monoterapie adjuvant sau gamaterapie postoperatorie supravieuirea de 5 ani la diverse variante
de tratament variaz numai n limitele 93,3 96,9%, de aceea este indicat tratamentul chirurgical n
volum de extirpaie simpl cu pstrarea ovarelor, ndeosebi la bolnavele de vrst fertil.
2. Riscul relativ de deces n CE difuz i metastatic este determinat de varianta patogenic, gra-
dul de difereniere a tumorei, sensibilitatea fa de progestogeni i de particularitile biologice ale
tumorei lipsa infiltraiei limfohistiocitare, a stromei, extinderea local a procesului tumoral, afecta-
rea metastatic n ganglionii limfatici regionali sau/i ovare.
3. Varianta optimal de tratament n CE difuz i metastatic este tratamentul complex, n cadrul
cruia se include histerectomia lrgit, hormonoterapia adjuvant (cu progestogeni sau antiestrogeni)
i iradierea postoperatorie; dup aplicarea acestei scheme supravieuirea de 5 ani constituie 90,4%.
50
 Bibliografie selectiv
1. .., ., .. , .., .., ..,
. : , 1992, 157 p.
2. ..,
, n , nr. 2, 1989,
p.17-20.
3. ..,
, n
, nr. 10, 1989, 1265-1266 p.
4. Torrisi A.. Onnis G.L., Trovo S., Minucci D., Endometrial cytology for the prevention a early
diagnosis of endometrial neoplasis, n Eur. J. Gynaec. Oncol. nr. 2, vol.XIV, 1993, p.99-105.
5. Anderson K.E., Anderson E., Mink P.J., Hong C.P., Kushi L.H., Sellers T.A., Lazovich D.,
Folsom A.R., Diabetes and endometrial cancer in the iowa womens health study, Cancer Epidemiol.
Biomarkers Prev., nr. 6, vol. 10, 2001, p.611-616.
6. Debodinance P., Hysterectomy for benign lesions in the north of France: epidemiology and
posoperative events. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, nr. 2, vol. 30, 2001, p.151-159.
7. Dueholm M., Jensen M.L., Laursen H., Kracht P., Can the endometrial thickness as measu-
red by trans-vaginal sonography be used to exclude polips or hyperplasia in pre-monopausal patients
with abnormal uterine bleeding.// Acta Obstet. Gynecol. Scand., nr.7, vol.80, 2001, p.645-651.
8. Rozenberg S., Clinical evidence supporting the rationale for constant oestrogen, intermittent
progesteron hormone replacemen therapy// Eur. J.Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., nr.1, vol. 94, 2001,
p.86-91.
9. Bakour S.H., Khan K.S., Gupta J.K., The risk of premalignant and malignant pathology in
endometrial polyps // Acta Obstet. Gynaecol. Scand., nr. 4, vol. 79, 2000, p.317-320.
10. Sherman M.E., Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. //
Mod. Pathol., nr.3, vol.13, 2000, p.295-308.

Rezumat
Studiul evoluiei clinice la 1378 de bolnave de cancer endometrial (CE) n funcie de extin-
derea procesului, particularitile clinico-biologice ale organismului i tumorei a permis a elabora
scheme optimale de tratament n baza aprecierii factorilor de risc n deces.
n CE incipient rezultatele tratamentului nu difer n funcie de volumul de operaie, hormono-
terapie adjuvant sau gamaterapie postoperatorie supravieuirea de 5 ani la diverse variante de tra-
tament variaz numai n limitele 93,396,9%, de aceea este indicat tratamentul chirurgical n volum
de extirpaie simpl cu pstrarea ovarelor, ndeosebi la bolnavele de vrst fertil.
Riscul relativ de deces n CE difuz i metastatic este determinat de varianta patogenic, de gra-
dul de difereniere a tumorei, sensibilitatea fa de progestogeni i de particularitile biologice ale
tumorei lipsa infiltraiei limfohistiocitar, a stromei, extinderea local a procesului tumoral, afecta-
rea metastatic n ganglionii limfatici regionali sau/i ovare.
Varianta optimal de tratament n CE difuz i metastatic este tratamentul complex, n cadrul
cruia se include histerectomia lrgit, hormonoterapia adjuvant (cu progestogeni sau antiestrogeni)
i iradierea postoperatorie; dup aplicarea acestei scheme supravieuirea de 5 ani constituie 90,4%.

Summary
The study of clinical evolution of 1378 patients with endometrial cancer (EC) depending on the
process of expansion, clinical and biological peculiarities of the organism and of the tumour allowed
to elaborate optimal treatment schemes.
In the initial EC there are no differences in treatment results between patients, who were
treated only by surgery and those, treated by surgery and postoperative gamatherapy or adjuvant
hormonotherapy. The statistics indicates that the overall survival varies in the ranges of 93,3%-
96,9% that is why the surgical treatment via an extirpation, preserving the ovaries, is recommended,
especially in fertile women.
51
 The relative risk of lethality in diffuse and metastasis EC is determined by pathogenic type,
grade of tumour differentiation, the responsiveness to the progestines and biological tumour featu-
res: the absence of lymphohistocytel stromal infiltration, the local expansion of the tumour process,
lymphatic node on/and ovariesl involvement.
The optimal treatment method in diffuse and metastatic EC is the complex treatment, which
includes a wide hysterectomy, adjuvant hormonotherapy (with progestines or antiestrogenes) and
postoperative irradiation.
Following this scheme the 5 years survival rate is 90,4%.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT CONTEMPORAN N

CANCERUL LARINGIAN

Valentina Darii, dr. n medicin, Gheorghe brn, prof. univ., membru corespondent,
Anatol Cerni, dr. h. n medicin, prof. univ., Iraida Iacovleva, dr. h., n medicin, prof.
univ., Alexandru Postolache, Anastasia Stanislav, Dora Bolun, dr. n medicin, Institutul
Oncologic din Moldova

n structura tumorilor cilor respiratorii superioare, cancerul laringian se ntlnete cel mai frec-
vent i constituie aproximativ 50% din totalul tumorilor sferei ORL. Aceast maladie n ultimii ani se
afl n centrul ateniei oncologilor de specialitate, maladia avnd tendin de cretere continu a mor-
biditii. Astfel, n Republica Moldova, indicele morbiditii prin cancer laringian n 1980 a alctuit
2,2; n 1990 2,6; n 2000 2,8; iar n 2004 3,1 cazuri la 100000 populaie (diagrama 1).

Diagrama 1
Dinamica morbiditii prin cancer laringian n R. Moldova (anii 1980, 1990, 2000, 2004)

Aadar, anual se nregistreaz 130-140 de bolnavi primari. Paralel se constat i o cretere a

mortalitii. n Institutul Oncologic din R. Moldova s-au tratat 1425 de bolnavi cu cancer laringian.
Este un cancer predominant, la sexul masculin constituind 98% i numai 2% la cel feminin. Cea mai
afectat vrst este de 40-60 de ani (85%), extrem de rar ntlnindu-se la vrsta sub 30 de ani. La de-
clanarea cancerului laringian contribuie mai muli factori (factori de risc): fumatul, poluarea mediu-
lui, suprasolicitarea coardelor vocale, procese patologice de lung durat netratate (laringite cronice,
toate formele de discheratoze ale mucoasei laringelui . a.). Cel mai duntor este fumatul. n 98%
de cazuri pacienii au fost fumtori abuzivi timp de 15-20 de ani. Cancere laringiene sunt esenial
tumori epiteliale. n lotul nostru de bolnavi n 98% de cazuri au fost epiteliome spinocelulare: cancer
52
plat pavimentos keratinizat (74%) i cancer plat pavimentos nekeratinizat (24%). Tumorile maligne
conjunctive s-au nregistrat n 3% cazuri: adenocarcinomul -1%, sarcomul 1%, alte tumori ca melano-
mul, limfomul malign 1%. n 65-70% de cazuri diagnosticul s-a stabilit n stadiile III IV (tab. 1). n
31% de cazuri leziunea primar a fost asociat unei adenopatii satelite metastatice n ganglionii limfatici
cervicali. n ordinea clasificrii topografice a laringelui regiunea supraglotic este cea mai frecvent,
coincidena fiind de 70 78%, regiunea glotic 18-19% i subglotic 3 4%. Repartizarea bolnavilor
dup gradul de extindere i localizarea leziunii tumorale laringiene este efectuat n tab.1.

Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor dup gradul de extindere
i localizarea leziunii tumorale laringiene
Stadiile Regiunea supraglotic Regiunea Regiunea subglotic
glotic
St. I 9 39 7
St. IIa 71 141 21
St. IIb 47 13 2
St. IIIa 625 48 12
St. IIIb 254 15 13
St. IV 118 - -
Total 1114 (78%) 256 (18%) 55 (4%)

Statistica bibliografic mondial i cea a republicii au evideniat agresivitatea deosebit a can-

cerului regiunii vestibulare. El are proprietatea de a se extinde repede pe organele i esuturile vecine,
de a metastaza devreme n ganglionii limfatici cervicali, cea ce se datoreaz caracterului lax al stra-
tului submucos, n care este bine dezvoltat sistemul limfatic, fiind alctuit dintr-o reea profund i
superficial cu un numr mare de glande mucoase. Analiza datelor din tab. 1, numrul nalt de cazuri
de cancer laringian al regiunii vestibulare depistat n stadii tardive demonstreaz un pronostic foarte
dezagregabil. Pentru a gsi i a evidenia cauzele depistrii tardive a maladiei, a fost efectuat anali-
za fielor medicale ale 900 de bolnavi, care s-au tratat n anii 1995-2003 n Institutul Oncologic din
Moldova. La 630 de bolnavi diagnosticul a fost stabilit n stadiile III-IV, ce constituie 70%. n urma
studiului detaliat al unui numr considerabil de cazuri avansate de cancer, am tras concluzii c la baza
lor stau dificulti obiective, ce in de:
1. Adresarea tardiv a bolnavilor dup ajutor medical 479 (79,8%).
2. Erori comise de medicii specialiti n policlinic, examinarea incomplet a bolnavilor 121
(20,2%).
De aceea problema cancerului laringian este dominat, pe de o parte, de frecvena lui crescnd,
iar, pe de alt parte, de necesitatea unui diagnostic precoce i a unei terapii eficiente. tiina modern
deine un arsenal mare de metode diagnostice, bazate pe ultimele realizri ale medicinei i tehnicii,
cum ar fi stroboscopia electronic, microlaringoscopia, tomografia computerizat, fibrolaringosco-
pia. Aceasta ns nu diminueaz rolul metodelor tradiionale, n primul rnd, al anamnezei, dup
care urmeaz palparea i inspecia vizual. Deosebit de important este palparea pentru depistarea
metastazelor regionale. O metod simpl instrumental, care nu cere mari cheltuieli, dar care permite
n majoritatea cazurilor s se aprecieze starea laringelui i a regiunilor lui n parte, s se constate ca-
racterul procesului, localizarea lui, gradul de invazie, este laringoscopia indirect. Doar uneori apar
dificulti n efectuarea acestui examen laringoscopic: epiglot rigid, epiglot deformat, reflex laringian
exagerat. n aceste cazuri laringoscopia indirect s-ar putea efectua aplicnd anestezia local. Pentru
un examen mai amplu i un diagnostic mai precis se folosete metoda radiologic. Astzi diagnos-
ticul cancerului laringian este de neconceput fr radiografia lateral a laringelui, care evideniaz
toate elementele lui structurale. Nu se proiecteaz ventriculele laringelui, plicile vestibulare, coardele
vocale din cauza suprapunerii lor i a opacitii cartilajului tiroidian osificat (dup 40 ani). n aceste

53
cazuri se recurge la analiza comparativ a radiogramelor i tomogramelor. Tomografia asigur exa-
menul radiologic al laringelui n proiecie anterioar. Pentru o eficacitate mai mare a tomografiei se
practic probe funcionale (expirare cu gura nchis, pronunarea sunetelor vocale). O metod moder-
n de ultim or este tomografia computerizat cu rezonan magnetic. Un loc deosebit n diagnos-
ticul cancerului laringian l ocup fibrolaringoscopia, care se aplic cu succes n clinica noastr din
anul 1982. Metoda se folosete att n plan diagnostic pentru stabilirea extinderii leziunii tumorale,
ct i n plan de diagnostic diferenial cu tumori de alte origini. Fibrolaringoscopia se utilizeaz la
colectarea materialului de biopsii, mai ales din regiunile greu accesibile sau n forme infiltrative de
proliferare, n care deseori se recurgea la biopsii repetate. n prezent biopsiile repetate s-au redus pn
la 1%. Etapa final n examinarea complet a bolnavilor cu cancer laringian este confirmarea sau ve-
rificarea morfologic a diagnozei.
Pronosticul cancerului laringian este determinat, n mare msur, de aprecierea exact a gra-
dului de extindere a leziunii tumorale i de alegerea unei metode adecvate de tratament. n leziunile
tumorale superficiale i limitate, stadiile I-II, s-au efectuat: tratamente radioterapeutic, chirurgical,
chirurgical + criodestrucia logei tumorale, lazerodistrucia tumorii. ansele de vindecare prin aceste
metode sunt aproape identice, durata vieii la 5 ani constituind 86- 98%. Numai 55 de pacieni au
fost cu cancer laringian, stadiul I, unde durata vieii la 3-5 ani alctuiete 98%. La 233 de pacieni cu
cancer laringian, stadiul IIa, i 62 pacieni, stadiul IIb, durata vieii la 3-5 ani constituie 86- 93%. Me-
toda principal de tratament al formelor avansate (stadiile IIIa, IIIb, IVa) este cea radiochirurgical,
asociat n diferite modaliti, n care tratamentul chirurgical ocup locul principal. Pentru a aprecia
o variant optimal de tratament integral, a fost efectuat analiza rezultatelor tratamentului diferitelor
grupe de pacieni tratai n secia tumori cap i gt cu aceeai extindere a leziunii tumorale, dar su-
pui diferitelor variante de asociere a radioterapiei, interveniei chirurgicale, hipertermiei i evidrii
ganglionare cervicale cu scopuri terapeutic i profilactic, monobloc cu nlturarea procesului primar.
Astfel, bolnavii au fost divizai n 8 grupe de tratament i eviden. Pentru st. III a VI grupe de
eviden:
I iradierea focarului primar + laringectomie RFP + OFP.
II laringectomie + iradierea logei focarului primar OFP + RFP.
III hipertermie, radioterapia focarului primar HRFP.
IV hipertermie, radioterapie + laringectomie HRFP +OFP.
V iradierea focarului primar i a cilor limfatice cervicale cu scop profilactic + evidare gan-
glionar cervical cu scop profilactic, laringectomie. RFP i CLC + OFP i CLC.
VI evidare ganglionar cervical cu scop profilactic, laringectomie + iradierea focarului pri-
mar i a cilor limfatice cervicale cu scop profilactic OFP i CLC + RFP i CLC.
Pentru st III b - II grupe de eviden:
VII radioterapia focarului primar i a cilor limfatice cervicale + evidare ganglionar cervica-
l + laringectomie RFP i CLC + OFP i CLC.
VIII evidare ganglionar cervical, laringectomie + radioterapia logei focarului primar i a
cilor limfatice cervicale. OFP i CLC + RFP i CLC.
S-a constat c vrsta cea mai vulnerabil pentru cancerul laringian este 50-59 de ani, preponde-
rent brbaii, din tot lotul doar doi bolnavi au fost femei (51 i 55 de ani n gr.III). La aceast vrst
pacienii sufer modificri fiziopatologice de vrst, sunt prezente diferite boli concomitente. Pe-
rioada de timp pn la nceperea tratamentului se folosea la maximum pentru investigaii n ceea ce
privete starea fiziologica a bolnavului la moment, caracterul maladiilor concomitente, complicaiile
maladiei canceroase. n toate grupele prevaleaz tipurile de proliferare exofit i mixt. Macroprepa-
ratele se studiau imediat dup terminarea operaiei i nainte de prelucrarea lor. Tot atunci se colec-
tau poriuni de esut tumoral i din esuturile adiacente pentru examenul histologic. Prin examenul

54
histologic fracionat n serie al ganglionilor extirpai n operaiile preventive s-au depistat metastaze
n 29,9% cazuri. Dimensiunile ganglionilor limfatici variau ntre 0,3- 0,5 i 1,0 1,5 cm. Incidena
metastazelor este influenat de tipul de proliferare a tumorii, cea mai nalt fiind n formele endofite
i constituie 83%. Cercetnd starea cartilagelor laringiene rentghenologic nainte de operaie, ct i
histologic dup, s-a constatat c att cartilagele osificate i cele neosificate au proprieti de barier
diferit n raport cu tumoarea. Cartilagele osificate pierd proprietatea de a inhiba factorii de angio-
genez, produi de celulele tumorale, iar apariia n acest caz a vascularizrii uureaz concreterea
tumorii n cartilajul osificat (des. 1).

Desenul 1. Concreterea cancerului spino-celular n cartilaj tiroidian osificat (1, 2), sector de cartilaj
neosificat (3)

Gamma terapia la distan a fost efectuat cu aparatul Rocus cu urmtoarele caracteristici

tehnice: DSP 75 cm pe dou cmpuri opuse cu dimensiunile 5x6 cm, 6x6 cm, 8x10 i chiar 10x12
cm, doz unic de 2 Gr x 5 ori n sptmn, doza sumar 40 Gr. Dimensiunile cmpului erau stabi-
lite strict individual, n funcie de localizarea, avansarea procesului i particularitile anatomice ale
pacientului.
La momentul actual regimul fracionat de iradiere de 2Gr x 5 ori pe sptmn este cel mai
practicat, fiind uor suportat de esuturile normale, neafectate.
Radioterapia preoperatorie ncepea o dat cu terminarea investigaiilor clinice i confirmarea
histologic a cancerului laringian. Aprecierea eficacitii radioterapiei o facem la doza de 40 Gr. Efect
total am considerat regresia tumorii, cnd ea nu putea fi depistat clinic n laringoscopie. Astfel de
rezultate am obinut n 25 de cazuri, dup care a urmat radioterapie ca metod de sine stttoare pn
la 60 Gr i bolnavii au fost exclui din lotul de observri. Efect parial am considerat n caz de regresie
a tumorii la 50% i ineficiena radioterapiei sau tumori radiorezistente la regresie sub 50%, creterea
tumorii sub 25%. Dac tumorile s-au mrit n volum supra 25% i mai mult, dac au aprut metasta-
ze, am constatat progresarea procesului tumoral. Rata de regresie a fost mai nalt n formele exofite,
comparativ cu cele endofite. Intervalul dintre cele dou etape ale tratamentului asociat a fost de 2-4
sptmni. Termenul de dou sptmni interval ntre radioterapie i operaie este cel mai favorabil,
innd cont de faptul c efectul iradierii se reflect doar asupra unei generaii de celule tumorale i du-
reaz aproximativ dou sptmni. A fost demonstrat c n 2-3 sptmni dup iradiere se restabilesc

55
procesele imune locale, se normalizeaz microflora faringelui i se creeaz condiii favorabile pentru
operaie. Un interval mai mare este inadmisibil din cauza dezvoltrii fibrozei n esuturile iradiate i
a riscului complicaiilor postoperatorii.
Radioterapia postoperatorie se ncepea imediat dup cicatrizarea plgii. Cmpul de iradiere
cuprindea loja postoperatorie, rdcina limbii i zonele metastazrii regionale n doze de 40 Gray.
Pentru obinerea hipertermiei locale a fost folosit aparatul Volna 2, care genereaz cmp
electromagnetic cu o frecven de 915 MHz. Pentru hipertermia leziunii tumorale am utilizat dispo-
zitive de iradiere la distan i de contact. Ultimele se dispuneau pe linia median cervical sau n
regiunile laterocervicale. Corectitudinea instalrii acestor dispozitive era controlat cu ajutorul peli-
culelor termoindicatoare sau cu pirometrul. n timpul hipertermiei n tumoare temperatura atingea 41
42 oC i se meninea la acest nivel pe parcursul a 1- 2 ore. Indicii temperaturii n leziunea tumoral
se determina cu ajutorul indicatoarelor cu semiconductori, montai n ace injectabile. Hipertermia se
efectua de 5 ori n sptmn, nainte de radioterapie sau dac intervalul de timp nu depea o or.
Varianta chirurgical de tratament. Volumul interveniilor chirurgicale ntotdeauna este n
raport direct cu gradul de avansare i cu localizarea procesului tumoral. Deoarece n studiul nostru
clinic bolnavii erau n stadiul III (adic forme local avansate ale cancerului laringian), pornind de la
particularitile localizrii, am efectuat laringectomii tipice sau unele din variantele laringectomii-
lor extinse (lrgite) n conformitate cu clasificarea propus de A.I.Paces 1976, E.S.Ogolova 1977,
Gh.brn 1982. Concomitent cu laringectomiile s-au efectuat i operaiile Crile (10 cazuri) sau
excizia esutului celular cervical n teac fascial ntr-un bloc (18 cazuri). n grupa II de eviden,
unde la prima etap a fost efectuat hipertermie + radioterapie, n 7 cazuri a fost obinut efect pozitiv
regresia tumorii la 85% s-a efectuat hemilaringectomia.
Caracterul i volumul interveniilor chirurgicale n toate cazurile erau determinate numai de in-
dicaiile i contraindicaiile clinice i nicidecum nu depindeau de radioterapia administrat anterior.
Toate operaiile au fost efectuate cu anestezie general. Intubarea se fcea prin traheosto-
mul aplicat n procesul operaiei sub anestezie infiltrativ local pe fondul premedicaiei adecvate
(A.F.Soltan 1985). n cele mai multe cazuri (60-69%) a fost efectuat laringectomia tipic. Din toate
variantele de laringectomii extinse a fost utilizat mai frecvent varianta superioar (25%).Complica-
iile introperatorii i decese pe parcursul operaiilor nu au avut loc. Complicaii postoperatorii au fost
de origini general i local. Cele mai frecvent ntlnite complicaii de ordin general au fost pneumo-
nia i traheobronita cu aceeai frecven n toate grupele de eviden (6-7,9%). Mult mai frecvente
erau complicaiile cu caracter local n perioada regenerrii i cicatrizrii plgilor postoperatorii. Ca-
racterul complicaiilor postoperatorii locale: necroz marginal a lambourilor cu dihiscena suturilor
(13,5-15,8%); dihiscena suturilor faringiene cu formare de fistule, care s-au nchis de sine stttor
(10-11%); dihiscena suturilor faringiene cu fistule care necesit plastie (6-7%). Efectund analiza
comparativ a fielor medicale, s-a constatat c complicaiile locale sunt influenate, n mare msur,
de extinderea leziunii tumorale i de volumul interveniei chirurgicale, dar nu de tratamentul preope-
rator (radioterapie; hipertermie+ radioterapie). Pentru a aprecia eficacitatea variantelor de tratament,
am folosit nu numai datele clinice, ci i rezultatele investigaiilor histologice. n acest scop au fost
expuse examenului materialul postoperator prin comparaia cu materialul colectat prin biopsie nainte
de nceperea tratamentului. S-a constatat c radioterapia preoperatorie contribuie la:
- regresia tumorii prin destrucia sectoarelor ei periferice;
- lichidarea inflamaiei n steoma tumoral i esuturile adiacente;
- inhibarea activitii mitotice a celulelor tumorale;
- dezvoltarea unei reele de esut conjunctiv i incapsularea n el a celulelor tumorale;
- obliterarea vaselor sanguine i limfatice mici, blocnd fluxul limfatic, ceea ce ar inhiba
alimentaia tumorii i diminueaz riscul metastazrii (des. 2).

56
 Desenul 2. Insulie mici de cancer plat pavimentos, nconjurat de o cantitate considerabil de strom dup
radioterapie 40 Gr (x 170)

Modificri minimale n structura celulelor canceroase s-au apreciat ca distrucie de gradul I,

modificri moderate distrucie de gradul II.
n prima gr. (radioterapie+laringectomie) patomorfoz de gradul I s-a nregistrat n 71% ca-
zuri i n 29% - patomorfoz de gradul II.
n gr. III (hipertermie + radioterapie) patomorfoz de gradul I n 32% cazuri i 68% - pato-
morfoz de gradul II.
n gr. IV (hipertermie, radioterapie+laringectomie) patomorfoz de gradul I 31% cazuri i
n 69% - patomorfoz de gradul II.
Criteriul de baz al eficacitii tratamentului maladiilor oncologice l constituie rezultatele tar-
dive, durata evolurii, fr recidive i metastaze i supravieuirea la 3 5 ani a bolnavilor. n cancerul
laringian stadiul III se plaseaz metastazarea n ganglionii cervicali i recidivele locale n zona foca-
rului primar cu localizare pe diferite regiuni ale traheostomei, pe linia de trecere ntre limb i faringe.
Pericolul recidivrii i metastazrii persist n primul an dup tratament i scade pe parcursul anilor
urmtori. Din aceste considerente se consider c pentru cancerul laringian termenul de observare 1-2
ani este rezultativ.
Problema cea mai important este de a electa i a propune varianta optimal a tratamentului
asociat cu o maxim eficacitate. n acest scop a fost fcut analiza comparativ a frecvenei recidi-
vrii (recidive locale i/sau metastaze), a evoluiei acestei perioade i a supravieuirii bolnavilor n
grupele de eviden I-VIII supui diferitelor variante de tratament combinat. Calcularea termenelor
de evaluare fr recidive i a supravieuirii s-a efectuat n conformitate cu recomandaia OMS din
1979. Veridicitatea datelor obinute i coeficientul diferenei s-au stabilit dup metoda X2 i criteriul
Velcoxan. Rezultatele obinute sunt expuse n tab. 2.

57
 Tabelul 2
Frecvena apariiei recidivelor, durata perioadei
fr recidive i durata vieii bolnavilor
Grupele de Nr. Frecvena apariiei Durata perioadei Durata vieii
eviden bolnav. fr recidive bolnavilor
recidivelor dup ani
1 2 3 4 5 3 ani 5 ani 3 ani 5 ani
I gr. 189 57 3 3 - - 48,9 48,9 56,5 54,5
II gr. 165 80 5 5 5 - 44,6 39,9 54,0 49,6
III gr. 66 17 2 - 1 - 67,3 67,3 72,2 69,8
IV gr. 45 18 3 - - - 52,5 52,5 58 58
V gr. 58 10 4 2 - - 72,0 72,0 79,3 74,7
VI gr. 62 16 2 - 2 - 67,3 67,3 74,2 69,8
VII gr. 62 34 2 - 2 - 37,7 37,7 41,8 37,1
VIII gr. 66 42 - 2 - 2 29,6 22,3 30,3 26,2

Analiza rezultatelor imediate i tardive n funcie de varianta de tratament combinat al canceru-

lui laringian local avansat (IIIa, IIIb) a demonstrat cea mai nalt evoluie fr recidive i metastaze
la 3 i 5 ani n gr. III, unde s-a administrat hipertermia, radioterapia + tratament chirurgical; i n gr.
V, unde s-a efectuat iradierea focarului primar i a cilor limfatice cervicale + evidare ganglionar cu
scop profilactic i laringectomie. Aadar, datele obinute ne permit s facem urmtoarele concluzii:
1. Hipertermia electromagnetic local cu frecven nalt are o amplificare distructiv a ra-
diaiei ionizante asupra tumorii, provocnd reacii degenerative pronunate, ce duce la micorarea
apariiei recidivelor i metastazelor, favoriznd durata supravieuirii bolnavilor cu 15,5%.
2. Evidarea ganglionar cervical profilactic efectuat n monobloc cu operaia la focarul pri-
mar este o metod sigur de profilaxie i tratament al metastazelor regionale nedepistate clinic. Rata
de supravieuire la 3-5 ani constituie 79,3- 74,7%.
3. Forma endofit de proliferare a tumorii i cartilajele cu un grad de osificare nalt sunt dou
caracteristici, care impun n mod obligatoriu excizia profilactic a esutului celular cervical.

Bibliografie selectiv
1. Gh.brn, Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu 2003, 828 p.
2. .., , ., 1995.
3. .., , ., 1997.
4. M.Mureanu, Chirurgia oncologic, Editura medical universitar Iuliu Haeganu, Cluj
Napoca, 2001.
5. Miron Lucian, Oncologie clinic, Editura Egal, Bacu Iai, 2001.
6. Brumund K.T., Garcia D. et al., Frontolateral vertical partial laryngectomy without tracheo-
tomy for invasive squamous cell carcinoma of the true vocal cord. a 25- year experience. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2005. Apr; 114 (4): 314-22.
7. Kociaturk S., Han U. et al., A hystopathological study of thyroarytenoid muscle invasion in
early (T1) glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005, Apr;132 (4): 581-3.

Rezumat
Au fost tratai 1425 de bolnavi cu cancer laringian, stadiile I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IVa n perioada
anilor 1977-2004. S-au efectuat tratamente radioterapeutic, crioterapeutic, lazeroterapie i combinat

58
n diferite variante de asociere a radioterapiei, interveniei chirurgicale i hipertermiei. Hipertermia
electromagnetic local cu frecven nalt provoac reacii degenerative patomorfoz de gradul
II n 72% cazuri duce la scderea incidenei recidivelor i metastazelor, favorizeaz durata supra-
vieuirii bolnavilor la 3-5 ani, constituind, respectiv, 72,2 i 69%. Evidarea ganglionar cervical
profilactic este o metod sigur de profilaxie a metastazelor regionale nedepistate clinic.

Summary
1425 patients with larynx cancer in I, IIa, IIb, IIIa, IIIb and IVa stages were treated between
1977 and 2004. The treatment included radiotherapy, crio therapy, laser therapy and combined in
different variants of association of radiotherapy, hypothermia and surgery.
The local electromagnetic hypothermia of high frequency produces degenerative reactions
pathomorphosis of II stage in 72% of cases. It also reduces the incidence of recurrences and
metastasis, thus increasing the survival of the patients: 3-years survival in 72,2% of cases and 5-years
survival in 69% of cases.

ACTUALITI N TRATAMENTUL MEDICAL AL

CANCERELOR COLO-RECTALE METASTATICE

Iurie Bulat, dr. h. n medicin, Aurelia Cazacu,

Elena Feghiu, Institutul Oncologic din Moldova

n fiecare an n lume sunt nregistrate circa 780000 de cazuri noi de cancer colo-rectal (CCR)
i circa 440000 de decese din cauza acestei maladii, ceea ce reprezint aproximativ 11% din toate
neoplaziile diagnosticate (1, 2). Creterea incidenei prin CCR se explic, ntr-o mare msur, prin
mbtrnirea populaiei; majoritatea cazurilor noi sunt nregistrate printre persoanele mai n vrst de
65 de ani, iar conform datelor din literatura occidental 40% de pacieni au trecut vrsta de 75 de ani
(3).
Dup datele American Cancer Society (2003), aproximativ 20% de pacieni la momentul sta-
bilirii diagnosticului au boal metastatic, iar circa 50% vor face metastaze i n final vor deceda.
Supravieuirea de 5 ani este de aproximativ 60% n SUA, 45% n Europa Occidental, 38% n rile
n curs de dezvoltare i 30% n Europa de Est i n China (4).
Metoda chirurgical poate fi aplicat pentru tratarea curativ a tumorii primare la pacienii cu
boal metastatic localizat (nlturarea metastazelor poate duce la ameliorarea supravieuirii) i pa-
liativ cu scopul prentmpinrii obstruciei intestinale.
Radioterapia, de obicei, se aplic att cu scop curativ, ct i cu scop paliativ n cancerul rectal:
neoadjuvant - pentru a facilita rezecia intestinului, adjuvant n stadiile Dukes B i C, paliativ la
pacienii cu metastaze la distan (Dukes D) i n caz de boal recidivat. Fluoropirimidinele sunt
aplicate pe larg n calitate de radiosensibilizatori n tratamentul (neo)adjuvant al cancerului rectal.
Managementul chimioterapeutic al CCR metastatic este bazat, de obicei, pe 5FU. Pentru a
prelungi expoziia esutului tumoral la aciunea 5FU au fost aplicate diferite metode, dintre care prin-
cipalele sunt biomodularea (cu Leucovorin (LV)) i perfuziile de durat lung (tab. 1).

Tabelul 1
Cele mai des utilizate protocoale pentru tratamentul CCR
Protocolul Doze Administrarea Durata Zile de
(regimul) tratamentului (zile) ciclului (zile) tratament
lunar
Lokich 5FU 300mg/m2/zi perfuzie Continuu - 28
continu

59
De Gramont LV 200mg/m2 perf. 2 ore 1,2 14 6
5FU 400mg/m2 i.v. bolus
5FU 600mg/m2 perf. 22 ore
Roswell Park LV 500mg/m2 perf. 2 ore 1,8,15,22,29,36 56 3
5FU 600mg/m2 i.v. bolus
Mayo Clinic LV 20mg/m2; 5FU 425mg/m2 i.v. 1-5 28 5
bolus
Ardalan 5FU 2600mg/m2; LV 500mg/m2 1 7 8
sptmnal perf. 24 ore
AIO LV 500mg/m2 perf. 2 ore 1,8,15,22,29,36 56 6
5FU 2600mg/m2 perf. 24 ore
TTD 5FU 3500mg/m2 sptmnal perf. 1 7 12
48 ore
Nordic 5FU 500mg/m2, LV 60mg/m2 i.v. 1,2 14 4
bolus

O meta-analiz efectuat pe 9 trialuri clinice, care au inclus 1400 de pacieni, a demonstrat c

rata rspunsurilor n urma aplicrii 5FU/LV a alctuit 23%, iar n caz de monoterapie cu 5FU doar
11%, ns supravieuirea medie n aceste grupuri a fost aceeai (5). Alt meta-analiz realizat pe 6
trialuri clinice, care a inclus 1219 pacieni, a demonstrat c perfuziile de durat lung de 5FU rezult
ntr-o rat de rspunsuri semnificativ mai nalt n comparaie cu administrarea bolus, dar fr vreun
beneficiu n ceea ce privete supravieuirea. Perfuziile de 5FU provoac o mielotoxicitate mai redus
dect administrarea bolus, n acelai timp, sindromul palmo-plantar este mai frecvent 34% i 13%
(6). O nalt frecven a diareei de gr. 3-4 a fost constatat drept rezultat al aplicrii protocolului
Roswell Park, iar a stomatitelor 24% - la pacienii tratai dup regimul Mayo Clinic (7). n general,
folosirea perfuziilor de lung durat n diferite regiuni ale lumii a demonstrat dificultatea aplicrii lor,
costul mai nalt i potenialul mai sporit al complicaiilor cauzate de necesitatea cateterizrii venelor
centrale i aplicrii pompelor pentru perfuzii (tromboz 0,3-28% cazuri, embolii pulmonare 15-
25% cazuri).
Xeloda, primul derivat peroral al fluoropirimidinelor activat intratumoral, fiind comparat cu
5FU/LV (Mayo Clinic) n cadrul unui trial internaional randomizat n cadrul fazei clinice III, a de-
monstrat semnificativ o eficacitate superioar 26% vs 17% (p<0.0002). Mai mult dect att, la pa-
cienii cu tratament adjuvant anterior Xeloda a fost, de asemenea, mai eficient dect 5FU/LV 21%
vs 9%. Ct privete timpul pn la avansarea procesului i supravieuirea medie, aceti parametri au
fost identici: 4,6 luni i 4,7 luni i 12,9, i 12,8 luni (p=0.9535 i p=0,48, respectiv) (8). Analiza toxi-
citii tratamentului a demonstrat avantajele Xelodei administrate per os fa de 5FU/LV bolus: frec-
vena stomatitelor, diareei, greurilor i alopeciei era cu mult mai joas (p<0.001), frecvena efectelor
adverse de gr. 3-4 a constituit 3% n caz de tratament cu Xeloda i 5,1% n braul 5FU/LV, neutropenia
de gr. 3-4 a fost nregistrat respectiv n 2,2% i 21,1% de cazuri. Doar sindromul palmo-plantar a
survenit mai frecvent la pacienii tratai cu Xeloda (9).
Att cele expuse mai sus, ct i avantajul administrrii orale a Xelodei au contribuit la aproba-
rea medicamentului respectiv n calitate de linia I de tratament a CCR metastatic n mai mult de 80 de
ri ale lumii, inclusiv SUA i Europa.
Progrese importante au fost nregistrate o dat cu introducerea n practica oncologic a prepa-
ratelor Irinotecan i Oxaliplatin. Ambii ageni n combinare cu 5FU/LV au demonstrat eficacitate la
pacienii, care au progresat dup terapia anterioar cu 5FU/LV (10, 11).
Rata rspunsurilor, timpul pn la avansare i efectul simptomatic toate au fost superioare n
caz de combinare a regimului 5FU/LV (De Gramont) cu Oxaliplatin (FOLFOX4) fa de 5FU/LV la
pacienii cu CCR metastatic, care au primit anterior Irinotecan i 5FU (12).
Studiile de faza III au demonstrat c regimurile ce ncorporeaz Irinotecan sau Oxaliplatin ame-
lioreaz eficacitatea tratamentului de linia I. Adiia Irinotecanului (13, 14) sau Oxaliplatinului (15,
16, 17) la terapia bazat pe 5FU sporete statistic substanial eficacitatea i timpul pn la avansarea

60
procesului n comparaie cu terapia bazat numai pe 5FU. Regimurile de combinare a Irinotecanului
cu 5FU perfuzie sau bolus au ameliorat semnificativ supravieuirea n comparaie cu numai 5FU/LV
(13, 14). Adiia Oxaliplatinului la perfuziile de 5FU/LV duce statistic la o rat de rspunsuri i la un
timp pn la avansare mai superioare n calitate de tratament de linia I a CCR avansat (13, 17). FOL-
FOX4 este mai eficient n ceea ce privete rata rspunsurilor, timpul pn la avansare i supravieuirea
medie n comparaie cu IFL, fapt confirmat n cadrul studiului NCCTG N9741 (15).
XELOX reprezint o combinare de Xeloda i Oxaliplatin, bazat pe sinergismul demonstrat n
cadrul studiilor preclinice i pe lipsa unor efecte adverse comune. XELOX a demonstrat o eficacitate
impresionant rata rspunsurilor a alctuit 55%, iar stabilizarea procesului 31%, frecvena efecte-
lor secundare fiind moderat (vezi tab. 2, 3) (18).

Tabelul 2
Eficacitatea protocolului XELOX fa de FOLFOX
FOLFOX (n=209) FOLFOX (n=267) XELOX (n=96)
Rata rspunsurilor (%) 50 45 55
Timpul pn la avansare (luni) 8,2 8,7 7,7
Supravieuirea medie (luni) 16,2 19,5 19,5

Tabelul 3
Toxicitatea de gr. 3-4 a protocolului XELOX fa de FOLFOX
Tipul toxicitii (%) FOLFOX (n=209) FOLFOX (n=267) XELOX (n=96)
Neutropenia 42 47 7
Neutropenia febril 1 4 -
Diareea 12 12 17
Greuri/vom 6 6 13
Sindromul palmo-plantar NR NR 3
Neuropatie sensoric 18 18 17

Calculele corespunztoare au demonstrat c tratamentul conform protocolului XELOX este su-

perior FOLFOX, iar n ceea ce privete raportul cost-eficacitate alctuiete US$42442 vs US$47056,
respectiv, pentru o perioad de 6 luni.
Rezultatele promitoare obinute n cadrul fazei I/II au servit drept baz pentru studierea lrgit
a protocolului XELOX n cadrul fazei III n CCR metastatic (tab. 4).
Avastinul reprezint un anticorp monoclonal recombinant, direcionat mpotriva factorului de
cretere a endoteliului vascular (VEGF) moleculei-cheie regulatoare a angiogenezei tumorale. Stu-
diile recente de faza III au demonstrat c adiia Avastinului la IFL amelioreaz rata rspunsurilor,
timpul pn la avansare i supravieuirea medie n comparaie cu IFL n calitate de linia I n CCR
metastatic (19).
Tabelul 4
Programul global de evaluare a protocolului XELOX n CCR metastatic
Indicaie Nr. de pacieni Obiectivul principal
XELOX1: XELOX vs FOLFOX4 I linie 1920 Timpul pn la avansare
(ambele Avastin)
XELOX2: XELOX vs FOLFOX4 II linie (dup 610 Timpul pn la avansare
Irinotecan + 5FU)
SWOG: XELOX vs FOLFOX6 (ambele I linie 2000 Supravieuirea medie
Avastin)
Spanish: XELOX vs FOLFOX I linie 280 Rata rspunsurilor
German: CAPOX vs FUFOX I linie 420 Supravieuirea liber de
avansare
French: XELOX vs FOLFOX6 I linie 304 Rata rspunsurilor

61
 Combinarea XELIRI Xeloda + Irinotecan este bazat pe datele preclinice, conform crora
aceste medicamente au demonstrat cel puin o eficacitate aditiv, pe diferite mecanisme de aciune i
spectru de toxicitate diferit (20). n calitate de linia I de tratament a CCR metastatic XELIRI a demon-
strat o rat de rspunsuri de 42% i stabilizri ale procesului n 29% cazuri, timpul pn la avansare
i supravieuirea medie constituind respectiv 7,1 luni i 15,6 luni. Efectele adverse principale au fost
reprezentate prin dereglri gastrointestinale i astenie. La 80% de pacieni a fost necesar o corecie
a dozelor administrate (21).
Compararea diferitelor protocoale de tratament a demonstrat c XELIRI ofer o eficacitate si-
milar i o suportare mai uoar dect FOLFIRI sau bolus (IFL) 5FU/LV (tab. 5 i 6).

Tabelul 5
Eficacitatea regimului XELIRI n comparaie cu FOLFIRI i IFL
XELIRI (n=82) IFL (n=264) FOLFIRI IFL (n=231)
(n=145)
Rata rspunsurilor (%) 42 31 33 39
Timpul pn la avansare (luni) 7,1 6,9 6,5 7,0
Supravieuirea medie (luni) 15,6 15,0 17,4 14,8

Tabelul 6
Toxicitatea regimului XELIRI n comparaie cu FOLFIRI i IFL
Efecte secundare de gr. 3-4 (%) XELIRI (n=82) IFL (n=264) FOLFIRI IFL (n=231)
(n=145)
Neutropenia 22 47 29 54
Neutropenia febril 4 15 7 9
Diareea 20 28 23 44
Greuri/vom 12 15 10 18
Sindromul palmo-plantar 6 NR NR NR

n prezent sunt continuate studiile protocolului standard XELIRI la pacienii cu CCR avansat
(tab. 7).

Tabelul 7
Trialuri curente de evaluare a protocolului XELIRI n calitate
de linia I de tratament al CCR metastatic
Nr. de pacieni Obiectivul principal
EORTC: XELIRI vs FOLFIRI (ambele 692 Supravieuirea fr
celecoxib) avansare
CAIRO: Xeloda Irinotecan vs XELIRI 635 Supravieuirea medie
(ambele brae XELOX)
XECAM: XELIRI vs 5FU/LV + Irinotecan 350 Rata rspunsurilor

Tratamentul combinat cu asocierea a trei medicamente active (Oxaliplatin, Irinotecan i 5FU)

n calitate de prima linie de terapie este promitor, rezult n mrirea ratei rspunsurilor i poate fi
aplicat la anumii pacieni cu metastaze hepatice pentru ameliorarea condiiilor de rezecie (22, 23).
O rat nalt de rspunsuri 57% - 78% - a fost raportat ca rezultat al utilizrii combinrii cu patru
componeni (Oxaliplatin, Irinotecan, 5FU i LV), efectuate n cadrul fazei I/II (24, 25, 26). Recent au
fost prezentate datele preliminare de comparare a combinrii FOLFOXIRI cu FOLFIRI n cadrul unui
studiu randomizat. Rata rspunsurilor (45% vs 31%), supravieuirea fr avansare (8,9 vs 6,1 luni)
i supravieuirea medie (21 vs 16,5 luni) toate au fost n favoarea combinrii cu patru componeni,
ns fr o confirmare statistic concludent (27). Avnd n vedere c i toxicitatea combinrii cu patru
componeni a fost mai pronunat, n prezent ea poate fi calificat ca fiind n curs de investigare.

62
 Concluzii
Introducerea n practica oncologic a Irinotecanului i Oxaliplatinului a contribuit semnificativ
la ameliorarea rezultatelor tratamentului CCR. Mrirea ratei rspunsurilor obiective poate crea condi-
ii pentru rezecii curative la pacienii cu metastaze hepatice anterior nerezectabile. Terapia combinat
mrete supravieuirea medie a pacienilor cu CCR metastatic n comparaie cu tratamentul numai cu
5FU/LV. Administrarea secvenial a combinrilor 5FU/LV/Irinotecan (perfuzie) i 5FU/LV/Oxali-
platin (perfuzie) sau viceversa rezult n depirea de 20 de luni a supravieuirii medii. Rmne de
demonstrat c fluoropirimidinele perorale pot nlocui n combinri perfuziile de 5FU. O opiune tera-
peutic promitore reprezint aplicarea n combinri a inhibitorilor factorului de cretere epidermal
(EGF) ai factorului de cretere a endoteliului vascular (VEGF).

Bibliografie selectiv
1. Jemal A., Murray T., Samuels A. et al., Cancer statistics, 2003. CA Cancer J. Clin., 2003;
53: 5-26.
2. Greenlee R.T., Murray T., Bolden S., Wingo P.A., Cancer statistics, 2000. CA Cancer J.
Clin., 2000; 50: 7-33.
3. Matasar M.J., Sudararajan V., Grann V.R., Neugut A.I., Management of colorectal cancer in
elderly patients: focus on the cost of chemotherapy. Drugs Aging 2004; 21: 113-33.
4. Cancer facts and figures. Atlanta: American Cancer Society, 2003.
5. Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis project. Modulation of fluorouracil by leucovo-
rin in patients with advanced colorectal cancer: evidence in terms of response rate. J. Clin. Oncol.,
1992; 10: 896-903.
6. Meta-Analysis Group in Cancer. Efficacy of intravenous continuous infusionof fluorouracil
compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J. Clin. Oncol., 1998; 16: 301-8.
7. Buroker T. R., OConnell M. J., Wieand H.S. et al., Randomized comparison of two schedules
of fluorouracil and leucovorin in the treatment of advanced colorectal cancer. J. Clin. Oncol., 1994;
12: 14-20.
8. Van Cutsem E., Hoff P., Harper P. et al., Oral capecitabine versus intravenous 5-fluorouracil
and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised, phase III
trials. Br. J. Cancer, 2004; 90: 1190-7.
9. Cassidy J., Twelves C., Van Cutsem E. et al., First-line oral capecitabine therapy in metasta-
tic colorectal cancer: a favorable safety profile compared with intravenous 5-fluorouracil/leucovorin.
Ann. Oncol., 2002; 13: 566-75.
10. Rougier P., Van Cutsem E., Bajetta E. et al., Randomized trial of irinotecan versu fluorou-
racil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer.
Lancat, 1998; 352: 1407-12.
11. Cunningham D., Pyrhonen S., James R.D. et al., Randomised trial of irinotecan plus sup-
portive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colo-
rectal cancer. Lancet, 1998; 352: 1413-18.
12. Rothenberg M.L., Oza A.M., Bigelow R.H. et al., Superiority of oxaliplatin and fluorou-
racil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer
after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. J. Clin. Oncol., 2003;
21: 2059-69.
13. Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D. et al., Irinotecan combined with fluorouracil
compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicen-
tre randomized trial. Lancet, 2000; 355: 1041-7.
14. Saltz L.B., Cox J.V., Blanke C. et al., Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metas-
tatic colorectal cancer. N. Engl.J. Med., 2000; 343: 905-14.
15. Goldberg R.M., Sargent D.J., Morton R.F. et al., A randomized controlled trial of fluorou-
racil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer. J. Clin. Oncol., 2004; 22: 23-30.

63
 16. De Gramont A., Figer A., Seymour M. et al., Leucovorin and fluorouracil with or without
oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J. Clin. Oncol., 2000; 18:2938-47.
17. Giacchetti S., Perpoint B., Zidani R. et al., Phase III multicenter randomized trial of oxa-
liplatin added to chronomodulated fluorouracil-leucovorin as first-line treatment of metastatic colo-
rectal cancer. J. Clin. Oncol., 2000; 18: 136-47.
18. Cassidy J., Tabernero J., Twelves C. et al., Capecitabine plus oxaliplatin first-line therapy
for patients with metastatic colorectal cancer. J. Clin. Oncol., 2004; 22: 2084-91.
19. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Nowotny W. et al., Bevacizumab plus irinotecan, fluoroura-
cil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 2335-42.
20. Data on file, F. Hoffmann-La Roche, 2000.
21. Patt Y.Z., Lin E., Liebmann J. et al., Capecitabine (Xeloda) plus irinotecan (XELIRI):
a highly active first-line treatment for metastatic colorectal cancer. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. GI
Cancer Symposium, San Francisco, 2004; 154, abstract 228.
22. Gil-Delgado M.A., Bastian G., Guinet F. et al., Oxaliplatin plus irinotecan and FU-FOL
combination and pharmacokinetic analysis in advanced colorectal cancer patients. Am. J. Clin. On-
col., 2004; 27: 294-298.
23. Ychou M., Conroy T., Seitz J.F. et al., An open phase I study assessing the feasibility of
the triple combination: oxaliplatin plus irinotecan plus leucovorin/5-fluorouracil every 2 weeks in
patients with advanced solid tumors, Ann. Oncol., 2003; 14: 481-489.
24. Souglakos J., Mavroudis D., Kakolyris S. et al., Triplet combination with irinotecan plus
oxaliplatin plus continuousinfusion fluorouracil and leucovorin as first-line treatment in metastatic
colorectal cancer: a multicenter phase II trial, J. Clin. Oncol., 2002; 20: 2651-2657.
25. Goetz M.P., Erlichman C., Windebank A.J. et al., Phase I and pharmacokinetic study of
two different schedules of oxaliplatin, irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in patients with solid
tumors, J. Clin. Oncol., 2003; 21: 3761-69.
26. Calvo E., Cortes J., Rodriguez J. et al., Irinotecan, oxaliplatin, and 5-fluorouracil/leucovo-
rin combination chemotherapy in advanced colorectal carcinoma: a phase II study. Clin. Colorectal
Cancer, 2002; 2: 104-110.
27. Souglakos J., Ziras N., Polyzos A. et al., Oxaliplatin combined with irinotecan, leucovorin,
and fluorouracil compared with irinotecan, leucovorin and fluorouracil treatment for metastatic co-
lorectal cancer: preliminary results of a multicenter randomized phase III trial. Porc. Am. Soc. Clin.
Oncol., 2004; 23:253.

Rezumat
Incidena prin cancer colo-rectal crete continuu n majoritatea regiunilor lumii. Ponderea pa-
cienilor cu forme avansate de cancer colo-rectal rmne nalt. Succesele chimioterapiei acestei pa-
tologii n ultimii ani sunt considerabile datorit introducerii n practic a fluoropirimidinelor perorale,
Irinotecanului i Oxaliplatinului, care, fiind aplicate n combinri, amelioreaz rezultatele tratamen-
tului n comparaie cu schemele utilizate anterior.

Summary
The incidence of colorectal cancer is increasing in the most parts of the world. The rate of patients
with metastasis disease is high. The advances of chemotherapy of this malignancy are considerable
during last years due to introduction in clinical practice of oral fluoropyrimidines, irinotecan and
oxaliplatin, which are more effective in combination and improve the treatment results in comparison
with the previous utilized schemes.

64
 DEREGLRILE HEMOSTAZEI LA PACIENII CU CANCER
COLONIC COMPLICAT. PROFILAXIA I TRATAMENTUL

Profirie Rusu, dr. h. n medicin, Iurie Chelea, dr. n medicin,

tefan tepa, dr. n medicin, Marcel Ciobanu, dr. n medicin,
Nicolae Pnzaru, dr. n medicin, Grigore Clecicov, dr. n medicin,
Nicodim Belev, dr. h. n medicin,
Institutul Oncologic din Republica Moldova

Este deja stabilit c n organismul afectat de un proces malign schimbrile hemostazei joac un
rol important n patogenia avansrii i generalizrii tumorii (2; 8; 9). Actualmente ntr-o serie de in-
vestigaii tiinifice s-a demonstrat c schimbrile hemostazei sunt reprezentate, de obicei, de diferite
forme de coagulopatie intravascular desiminat (CID): compensat, subcompensat sau decompen-
sat (3; 22). Datele experimentale i clinice ale acestor investigaii duc la concluzia c schimbrile
hemostazice sunt declanate de activitatea exagerat tromboplastinic a celulelor tumorale, care pro-
voac reaciile celulo-tisulare ale sindromului trombohemoragic intercelular cu rspndirea apoi n
circulaia sanguin.
Sindromul CID n progresia maladiei canceroase are aciune dubl. Pe de o parte, procesul
malign, avansnd, contribuie la creterea masei tumorale cu metastazare i deci la agravarea i de-
compensarea CID-ului, iar, pe de alt parte, n CID se formeaz trombi paratumorali, care stopeaz
rspndirea procesului neoplazic prin blocarea i localizarea celulelor canceroase (13; 17). Astfel, n
etapele iniiale CID-ul stopeaz avansarea tumorii maligne, formnd un val de fibrin, ns n fazele
tardive el favorizeaz apariia metastazelor la distan (13; 17). Unii autori neag ns importana hi-
percoagulrii pentru stoparea propagrii celulelor tumorale n etapele iniiale ale neoplaziei (18; 21).
O relaie deosebit exist ntre celulele maligne i trombocite. n cazul atingerii trombocitelor
de endoteliu, ele formeaz agregate peritumorale, n unele cazuri agregatele trombocitare formndu-
se chiar n jurul celulelor maligne. Fenomenul descris demonstreaz indirect c celulele tumorale pro-
duc substane care activeaz trombocitele (14). Agregatele trombocite-celule tumorale blocheaz
microcirculaia ce formeaz n faza final metastaze n organele int (ficat, plmni) (15).
O problem important este relaia dintre endoteliu i celule tumorale. n cazul aderenei lor
la endoteliu, ncep s prolifereze, infiltrnd peretele vascular. Cu ajutorul trombocitelor se formeaz
microtrombi. La rndul su, acest fenomen activeaz fibrinoliza, urmnd liza microtrombului, ce
contribuie la recircularea celulelor tumorale.
O serie de factori, aa cum sunt trauma chirurgical, stresul, hiperlipidemia, corticoizii, dex-
tranele, endotoxinele, citostaticele i radiaia ionizant, pot contribui la avansarea CID-ului, din care
cauz sufer i endoteliul vaselor sanguine. Astfel, mai multe celule tumorale se lipesc de peretele
vascular i n faza final se mrete tendina ctre metastazare (6). Deci se poate concluziona c
procesul malign contribuie la schimbri eseniale n sistemul hemostazei cu o participare activ n
procesul creterii i metastazrii tumorale. Din acest motiv rezult c utilizarea preparatelor anticoa-
gulante, antioxidante fibrinolitice poate ameliora prognosticul n maladiile neoplazice.
n unele lucrri experimentale se relateaz despre efectul inhibitor al preparatelor coaguloactive
asupra procesului malign. S-au realizat cercetri privind efectul pozitiv al plasminei la bolnavii cu
cancer avansat (11). Totodat, n experiment (4) s-a observat c inhibitorii fibrinolizei acidului epsi-
lonoaminocapronic majoreaz numrul de metastaze la animale. Activatorii fibrinolizei (urokinaza)
n experiment micoreaz la animale numrul coloniilor de celule canceroase (12). Rolul pozitiv al
heparinei n inhibarea tumorilor maligne, prin reinerea creterii tumorale, a fost demonstrat convin-
gtor att n experiment, ct i n clinic (1; 20). Chimioterapia n combinaie cu heparina este cu
mult mai efectiv, iar n unele studii s-a demonstrat c heparina scade creterea celulelor tumorale nu
numai prin inhibarea producerii fibrinei, dar i prin aciune direct (5). ncercrile de a stopa metasta-
zarea tumorilor numai cu preparate coaguloactive sunt fr succes, iar unii autori prezint date despre
lipsa efectului pozitiv al heparinei n prognosticul maladiilor oncologice (8).

65
 Analiza datelor din literatur arat c preparatele vitaminei K activeaz tumorile experimentale,
anticoagulantele de tipul cumarine au efect antimetastatic (19), iar, conform opiniei altor autori (11),
efectul cumarinelor se explic prin formarea deficitului de vitamina K. Totodat, unii cercettori sunt
de prerea c efectul pozitiv al terapiei anticoagulante de durat nu poate fi pus n discuie (18). Da-
tele tiinifice prezentate sunt contradictorii, deoarece investigaiile nu s-au efectuat standardizat, n
studiu fiind inclui diferii bolnavi, cu diferite forme de cancer, la diverse etape de rspndire a pro-
cesului malign. S-au fcut ncercri de a analiza aciunea antiagregantelor asupra procesului malign
(7). Administrarea dipiridamolului care inhib difosfoesteraza i contribuie la creterea AMF ciclic n
trombocite, mai ales n membran, duce la inhibarea adgheziei i a agregrii trombocitare, care final-
mente micoreaz numrul de agregate tumorale (16). Hilgard i coautorii (10) n experiment neag
efectul pozitiv al dezagregantelor.
Aadar, se poate spune c datele tiinifice prezentate n literatura de specialitate sunt contra-
dictorii, iar rolul coagulrii intravasculare diseminate la bolnavii cu cancer n direcia metastazrii
nu este elucidat complet. De asemenea, nu se cunoate totul despre tratamentul cu anticoagulante.
Dar totui administrarea preparatelor coaguloactive n procesul tratamentului cancerului prezint o
perspectiv n ameliorarea prognosticului.
n unele lucrri fundamentale, de exemplu, G.Potrick Clagett, Hemostasis and Surgery,
1966, este descris detaliat managementul preoperator hemostaziologic la contingentul de bolnavi din
chirurgia general. Acest autor menioneaz faptul c o importan major n pregtirea preoperatorie
are att maladia de baz, ct i complicaiile ei, precum i patologiile concomitente, un rol deosebit
revenindu-le i factorilor ereditari. El subliniaz faptul c bolnavii cu cancer se includ n grupul cu
risc nalt de apariie a complicaiilor trombohemoragice i acord atenie preparatelor cu aciune anti-
coagulant i dezagregant ca remedii pentru pregtirea preoperatorie a pacienilor.
Ali autori (Michael Sabel i Paul M. Mcneill, 1997), formnd o concepie de conduit intra- i
postoperatorie la bolnavii din chirurgia general, subliniaz c exist complicaii trombohemoragice
majore (CID, disstres-sindrom, fibrinoliz etc.) i minore (hemoragii prin dren, hemoragii intesti-
nale), rolul hotrtor n profilaxia i tratamentul complicaiilor intra i postoperatorii fiind totui
atribuit heparinei, plasmei congelate, factorilor vitaminei K etc. Aceti autori doar n linii generale
menioneaz c bolnavii oncologici sunt supui unui risc nalt de complicaii trombohemoragice.
Cancerul colonic complicat i interveniile chirurgicale practicate n acest caz pot avea drept con-
secin dereglri homeostazice ale hemostazei. Sistema hemostazei la bolnavii cu cancer sufer n di-
recia activaiei din cauza formrii unei stri de hiperadghezivitate i hiperagregabilitate, aceast stare
avnd ca rezultat hipertrombocitoza cu hipermegacariocitoza prin consumul exagerat al factorilor plas-
matici, att ai sistemei de coagulare, ct i ai celei plasminice (Robert W. Colman, 1991; .,
., 1994). n acelai timp, se epuizeaz i anticoagulanii naturali din organism. Procesele
menionate formeaz esena unui sindrom al coagulrii intravasculare diseminate (CID).
La bolnavii cu cancer colonic complicat are loc dereglarea total a homeostazei hemostatice.
Intervenia chirurgical urgent, fr o pregtire preoperatorie, poate duce la decompensarea CID-
ului. O manifestare deosebit este formarea de microcheaguri, care duc la microtromboze n organe
vital necesare (ficat, rinichi, plmni). Asocierea microtrombozelor cu dereglrile ionice, endocrine
i citochine provoac sindroame asociate: insuficien poliorganic, respirator disstres sindrom i in-
suficien hepato-renal.
Unii autori (21) demonstreaz importana analizei permanente a strii hemostazei, menionnd
c la bolnavii cu cancer colonic CID cronic este stabilit deja n perioada preoperatorie, din care motiv
ei necesit monitorizare n perioada perioperatorie. Autorii menionai descriu diferite faze ale dez-
voltrii CID-ului prin hipercoagulri, reducere de antitrombin III, creterea concentraiei produselor
de degradare a fibrinogenului. Investigaiile se efectueaz n primele 23 zile dup operaie cu o mo-
nitorizare pn la 12 zile. Ca rezultat al intervenei chirurgicale radicale i al terapiei postoperatorii
adecvate, la pacienii cu cancer colonic se nregistreaz restabilirea unor indici ai hemostaziogramei,
aa ca indicele protrombinic, fibrinogenul, antitrombina III deja la a 45 zi dup operaie.
n literatura de specialitate nu sunt reflectate datele referitor la dereglrile homeostazei hemos-
tatice la pacienii cu forme complicate ale cancerului colonic, n special, n diferite complicaii aparte.
66
De asemenea, lipsesc studii despre corijarea perioperatorie a schimbrilor hemostazice n funcie de
gradul dereglrilor survenite.
Astfel, cancerul colonic n prezent, nregistrnd o cretere lent, dar continu a morbiditii i
mortalitii n majoritatea rilor, constituie o problem important a oncologiei contemporane. For-
mele complicate ale cancerului colonic, care sunt destul de frecvent depistate, necesit un comporta-
ment special n perioada perioperatorie, volumul i termenul operaiilor fiind diferii, comparativ cu
formele necomplicate ale cancerului colonic. Prin complicaiile sale, cancerul colonic influeneaz
asupra ntregului organism, provocnd un ir de shimbri patologice homeostazice i dismetabolice,
care, fiind neglijate, pot avea urmri destul de grave n prognosticul maladiei. Actualmente nu exist
un algoritm unic n tactica i strategia conduitei pre-, intra- i postoperatorii, rezultatele din literatura
de specialitate n aceast privin fiind neconcludente, uneori chiar contradictorii. Ca urmare, este cla-
r i argumentat tendina cercettorilor de a studia noi ci de ameliorare a rezultatelor tratamentului
formelor complicate ale cancerului colonic.
Materiale i metode. Succesul interveniilor chirurgicale este n funcie de caracterul i gradul
evolutiv al dereglrilor hemostazice, provocate nu numai de prezena procesului canceros, dar i de
complicaiile lui. La pacienii cu cancer colonic complicat au fost studiate att manifestrile clinice,
ct i devierile datelor de laborator ale dereglrilor hemostazice.
Manifestrile clinice ale dereglrilor hemostazice au fost prezente prin complicaii hemoragice
i trombotice. Aceste manifestri au fost minore hemoragii erozive din stomac, capilare din plag,
dren, flebotromboze i majore insuficien hepato-renal, tromboza vaselor mezenterice, trombem-
bolia arteriei pulmonare.
Studiul cronologic perioperator al manifestrilor dereglrilor hemostazice a permis s eviden-
iem anumite particulariti. Astfel, preoperator la 217 bolnavi din 592 (36,7%) s-a depistat anemie
de diferit grad cu indicii hemoglobinei mai mici de 100 g/l, la 17 pacieni (2,9%) s-au diagnosticat
complicaii ale sindromului coagulrii intravasculare disiminate (CID), manifestate prin flebotrombo-
ze ale membrelor inferioare, iar ntr-un caz (0,2%) s-a depistat tromboza vaselor mezoului colonului
afectat.
Intraoperator la 37 (6,3%) din cei 592 de bolnavi de cancer colonic complicat s-a constatat o
hemoragie tisular pronunat. Cele mai frecvente complicaii cu hemoragie s-au nregistrat n can-
cerul colonic complicat cu ocluzie intestinal 18 (7,3%), anemii toxice 9 (6,1%), urmat de lotul
complicat cu perforaii 1 (5,9%), component inflamator 5 (5,3%), extensie tumoral 4 (4,7%).
n grupul pacienilor cu complicaii multiple asociate ale cancerului colonic, sngerarea tisular pro-
nunat intraoperatorie s-a ntlnit n 26 de cazuri (7,9%), comparativ cu 11 cazuri (4,2%) n lotul de
pacieni cu cancer colonic asociat cu o singur complicaie.
Postoperator hemoragii capilare din plag s-a constatat la 26 de bolnavi (4,4%): la 18 pacieni
(3,0%) aceste manifestri clinice au avut loc n prima zi, iar la 8 (1,4%) n a doua zi dup intervenia
chirurgical.
Hemoragii prin tubul de drenare s-au depistat la 10 bolnavi (1,7%) dup operaii de tip hemico-
lectomii: n prima zi la 6 bolnavi (1,0%), n a doua zi la 3 bolnavi (0,5%) i n a treia zi la un pacient
(0,2%).
Hemoragii erozive din stomac au avut loc la 6 bolnavi (1,0%): a doua zi dup operaie n 4
cazuri (0,7%), a treia zi n 2 cazuri (0,3%).
Semne clinice de flebotromboz n regiunea membrelor superioare sau inferioare au aprut la 4
bolnavi (0,7%): la a patra zi un caz, la a cincea zi 2 cazuri i la a asea zi un caz. Trombembolia
arterei pulmonare depistat la 8 pacieni (1,4%) a avut loc n majoritatea cazurilor (5 din 8 cazuri) n a
asea i a aptea zi dup intervenia chirurgical. n toate cazurile complicate cu trombembolia arterei
pulmonare s-a nregistrat i insuficiena poliorganic. ntr-un caz la a opta zi postoperator a avut loc
un accident cerebral ischemic.
Astfel, s-a constatat c n perioada intraoperatorie i n primele (13) zile dup operaie sunt
caracteristice hemoragiile abundente. n zilele a 3-a a 4-a complicaiile CID-ului sunt solitare. Com-
plicaiile trombotice ale CID-ului, uneori finalizate fatal, au loc majoritatea (62,5%) la a 5-a a 6-a
zi dup intervenia chirurgical.
67
 Analiza comparativ a manifestrilor clinice perioperatorii n loturile de pacieni cu cancer colo-
nic cu o singur complicaie (262 bolnavi) i cu multiple complicaii asociate (330 bolnavi) demon-
streaz frecvena sporit a simptoamelor clinico-hemostazice n cel de-al doilea lot. Astfel, n lotul
pacienilor cu complicaii asociate ale cancerului colonic s-au nregistrat hemoragii capilare de 2,7 ori
mai frecvent, comparativ cu lotul de pacieni cu o singur complicaie a neoplasmului colonic, nre-
gistrnd raportul de 6,1% la 2,3%. Anemiile toxice i trombemboliile arterei pulmonare s-au semnalat
de dou ori mai frecvent n lotul de pacieni cu complicaii asociate (48,8% i, respectiv, 1,8%) fa de
lotul de bolnavi de cancer colonic complicat cu o singur complicaie (21,4% i 0,8%).
Dinamica indicilor hemostaziogramei n loturile de pacieni cu cancer colonic complicat cu oclu-
zii intestinale, inflamaii tumorale, anemii toxice demonstreaz tendina de hipercoagulare n perioada
perioperatorie, ceea ce se confirm prin micorarea timpului Lee-White, scderea antitrombinei III. Ea
este cauzat de eliberarea brusc, n cantiti exagerate, de trombokinaze n timpul interveniei chirur-
gicale, care contribuie la activarea sistemului hemostazei i la consumul de anticoagulani naturali (AT
III, proteina C). Hipercoagularea caracteristic pentru a 5-a a 7-a zi este cauzat de un nou val de ac-
tivaie a sistemului hemostazic indus de complicaiile tardive postoperatorii (pneumonii, pancreatite,
peritonite, insuficien hepato-renal etc.).
Hipocoagularea moderat stabil se bazeaz pe creterea timpului de coagulare n a 3-a a 4-a zi,
scderea indicelui protrombinic i fibrinogenului n aceeai perioad. Ea este indus de heparinoterapia
administrat n combinaie cu crioplasm n perioada de hipercoagulare.
Creterea timpului de trombin n prima zi dup operaie cu meninerea sa majorat n perioada
postoperatorie i testele de paracoagulare pozitive de diferit grad n toat etapa de supraveghere demon-
streaz c la bolnavii de cancer colonic, supui interveniilor chirurgicale, persist un CID cronic.
Variaiile nivelului AT III n diferite perioade confirm c CID-ul poate avea un caracter compen-
sat, subcompensat i decompensat. Decompensarea clinico-hemostazic a CID-ului se observ la 1-a
a 2-a zi i a 5-a a 7-a zi dup operaie. Acestea pot fi considerate drept zile critice privind apariia
complicaiilor trombohemoragice.
Cele mai severe perturbri ale hemostazei s-au depistat n grupul de bolnavi cu complicaii aso-
ciate. Indicii hemostaziogramei acestui lot sunt foarte contradictorii i demonstreaz c la o parte din
pacienii acestui lot la internare CID-ul se afl n faz de sub- sau decompensare, comparativ cu cele-
lalte grupe, n care CID-ul preoperator se prezint compensat. Astfel, indicii hemostazei (vezi tab. 1)
denot o hipocoagulare la internare, ceea ce se confirm prin timpul Lee-White de 14,00,4 minute.
Drept rezultat al tratamentului preoperator, se observ o reducere nensemnat a timpului Lee-White
de la 14,40,4 min pn la 8,10,3 min, fibrinogenul de la 5,10,1 g/l pn la 4,40,6 g/l, timpul de
trombin de la 50,11,1 pn la 31,62,1 sec. Pregtirea preoperatorie, n majoritatea cazurilor, a dus
la ameliorarea indicilor homeostazici. Astfel, s-a redus trombinemia cu indicii timpului de trombin
de la 50,11,1 sec pn la 31,62,1 sec, fibrinogenul de la 5,10,1 g/l pn la 4,40,6 g/l. Intrao-
perator are loc reducerea brusc a indicilor hemostaziogramei, confirmat prin indicele protrombinic
64,21,0% i AT III 50,22,0%. Testele de paracoagulare sunt pozitiv pronunate (++++) la ma-
joritatea bolnavilor (la 30 din 48 pacieni). Faptul descris demonstreaz decompensarea CID-ului n
perioada intraoperatorie. Perturbrile hemostazice pronunate se pstreaz i n prima zi dup operaie:
fibrinogenul 1,60,2 g/l (P<0,005); AT III 70,41,2% i testul cu etanol pronunat pozitiv la 22 din
46 bolnavi. La a doua zi dup operaie are loc o tendin spre normalizare a indicilor hemostazei, fapt
condiionat de stabilizarea strii somatice a pacienilor i, ca rezultat al tratamentului adecvat: AT III
80,21,0%, testele de paracoagulare pronunat pozitive la 5 din 46 bolnavi. La a 4-a a 5-a zi posto-
peratorie se observ o tendin spre hipercoagulare, confirmat prin timpul Lee-White 3,90,6 min i
AT III 66,21,9% (P<0,005), fiind determinat n cazul apariiei complicaiilor postoperatorii (bronite,
pneumonii, dehiscena anastomozei, insuficien hepato-renal).
Produsele de degradare a fibrinogenului sunt n cantiti excesive, deoarece testele de paracoagu-
lare, n special testul protamin sulfat, este pozitiv pronunat (++++) la 14 din 47 pacieni.
Rezultate i discuii. Prezena multitudinii de factori care precipit complicaiile trombohemo-
ragice i a perturbrilor n statutul hemostazic la pacienii cu cancer colonic complicat argumenteaz
necesitatea profilaxiei complicaiilor trombohemoragice i a tratamentului repercusiunilor hemostazice
68
 Tabelul 1
Dinamica indicilor hemostaziogramei la bolnavii de cancer colonic, cu complicaii asociate n perioada perioperatorie (M m)
Preoperator (la Preoperator (dup Postoperator, zile
Indicii Intraoperator
internare) pregtire) 1 2 3 45 68

Timpul Lee-White,
14,40,4 8,10,3 12,50,3 9,40,2 14,01,3* 13,91,1* 3,90,6 4,10,1
min

T.A.R., sec 40,01,2 19,41,6 25,40,2 24,44,2 40,42,0* 39,21,1* 20,71,0 30,81,2

Indicele
90,21,3 91,23,0 64,21,0* 66,22,0* 69,11,4* 72,11,2 79,11,2 76,41,2
protrombinic, %

Fibrinogen, g/l 5,10,1 4,40,6 2,00,2* 1,60,2* 1,90,1* 1,80,1* 2,00,2 3,10,2

T.T., sec 50,11,1* 31,62,1 50,12,0* 38,11,4 32,00,2 43,11,4* 44,82,6* 39,71,9*
AT III, % 88,40,2 90,23,0 50,22,0* 70,41,2* 80,11,1 80,21,0 66,21,9* 70,21,4*

17 ++++ 10 ++++ 30 ++++ 22 ++++ 14 ++++ 15 ++++ 17 ++++ 16 ++++

24 +++ 14 +++ 10 +++ 15 +++ 19 +++ 18 +++ 19 +++ 22 +++
Testul etanol
10 ++ 20 ++ 18 ++ 18 ++ 12 ++ 19 ++ 19 ++ 10 ++
17 + 13 + 10 + 11 + 12 + 14 + 12 + 17 +

10 ++++ 10 ++++ 10 ++++ 12 ++++ 17 ++++ 13 ++++ 14 ++++ 11 ++++

Testul protamin 30 +++ 10 +++ 30 +++ 25 +++ 29 +++ 21 +++ 11 +++ 28 +++
sulfat 14 ++ 24 ++ 18 ++ 15 ++ 10 ++ 16 ++ 18 ++ 11 ++
14 + 13 + 10 + 14 + 11 + 16 + 14 + 15 +

n 48 47 48 46 47 46 47 45
* p < 0,005 n comparaie cu indicii normali
T.A.R. timpul activat de recalcificare
T.T. timpul de trombin
AT III antitrombina III
n numrul de bolnavi investigai

69
deja prezente la bolnavi. La toi pacienii cu forme complicate ale cancerului colonic, inclui n studiu,
deja la spitalizare s-a determinat o stare de hipercoagulare. Dinamica indicilor hemostaziogramei n
concordan cu manifestrile clinice a argumentat necesitatea msurilor de profilaxie a eventualelor
trombohemoragii i a tratamentului perturbrilor prezente la aceti bolnavi.
n complexul profilaxiei accidentelor hemostazice a fost necesar a include heparinele: heparina
nefracionat 25005000 UI fiecare 6 ore sau heparinele cu molecul mic (Fragmin, Clexan, Fra-
xiparin), administrate conform schemelor. Tratamentul cu heparine se efectua pn n ziua a 8-a, cu
micorarea treptat a dozei ncepnd din ziua a 5-a dup operaie. Heparina s-a administrat cu scop
curativ n cazul apariiei complicaiilor trombotice (flebotromboze i tromboembolii) n doze de la
20000 UI pn la 40000 UI/24 ore. innd cont de faptul c toi pacienii au avut carene pronunate n
volumele circulante, inclusiv carene proteice, pentru a limita cantitatea volumelor perfuzate s-a recurs
la administrarea plasmei proaspt congelate cu scop de profilaxie a trombozelor (prin donarea AT III)
i efectuarea repleiei proteino-volemice. Tuturor bolnavilor li s-a efectuat tratament cu spasmolitice,
sedative, reovazante (Reopoliglucin, Refortan), dezagregante (Dipiridamol, Trental). La bolnavii cu
sindromul CID cu element de hipocoagulare s-a administrat suplimentar terapie hemostatic (Etamsi-
lat, Vikasol, Acid epsilonaminocapronic, Calciu clorat) pe fond de reducere a dozei de heparin pn
la 2500 UI la fiecare 6 ore.
Prezint un interes deosebit studiul comparativ al frecvenei complicaiilor trombohemoragice la
bolnavii de cancer colonic complicat n diferite perioade de timp. n anul 1981 frecvena complicaiilor
trombohemoragice a constituit 31,3%, n anul 1985 27,6%. n anul 2004, dup implementarea algo-
ritmului prezent de corecie a dereglrilor hemostazice, acest indice s-a redus pn la 10,5%.
n concluzie, cancerul colonic complicat, dup cum s-a demonstrat n acest studiu, are repercusiu-
ni pronunate asupra hemostazei, manifestate prin dereglri clinice i de laborator, iar corijarea acestora
prin algoritmul propus creeaz un fundal favorabil pentru efectuarea tratamentului radical chirurgical.

Bibliografie selectiv
1. Agostino D., Cliffton E., Decrease of pulmonary metastases: potentiation of nitrogen mus-
tard effects by heparin an fibrinolysin. //Ann.Surg., vol.157, 1973, p.400408, (1).
2. Bastida E., Ordinas A., Alteraciones de la hemostazia asciadas a proceses metastacicos.
//Med. clin., 1999; nr.8, vol.80, p.376380, (13).
3. Bick R.L., Treatment of bleeding and trombosis in the patient with cancer.// Management of
the patient with Cancer. //Ed. T. Nealon Philadelphie, 1996, p.4860, (19).
4. Boerya B., Hagmer B., Johanson G., Effect of heparin, epsilon-aminocapronic acid and gua-
nethidine on intravenously induced melanoma B16 metastases. //Pathol.Europ., 1967, vol.2, p.181
184, (20).
5. Elias E., Shukla S., Mink J., Heparin and chemotherapy in the management of inoperable
lung carcinoma. //Cancer (Philad), 1975, nr.1, vol.36,: p.129136, (51).
6. Gastpar H., Inhibition of the cancer cell stikness by anticoagulants, fibrinolytic drugs and
pyrimido-pyrimidine coumpounde. //Hemat.Rev. vol.3, 1972, p.151, (62).
7. Gastpar H., Stikness of platets and tumor cells influenced by drugs. //Thrombos. Diathes.
Haemorrh, 1999, suppl.42, p.291303, (63).
8. Gordon S.G., Tumorprokoagulants, Gerinnung und Fibrinolyse bei malignen Erkran Ringen.
//Hemostasiologie, Bd.5, H.56; 1985, p.19601965, (68).
9. Grygoruk M., Zurawski Pi., Sacha J. et al., Prokoagulanty tkanek nowotworowych. //Diagn.
Lab., nr.56, vol.20, 1984, p.251262, (71).
10. Hilgard P., Heller H., Schmidt C., The influence of plateled aggregation inhibitors on me-
tastases formation in mice (344). //Z. Krebsforsch, vol.86, 1976,: p.243250, (79).
11. Hilgard P., Maat B., Mechanism of lung tumour colony reduction caused by Coumarin anti-
coagulation. //Europ. J. Cancer, vol.15, 1975, p.183187, (80).
12. Kodama Y., Tanaka Y., Effect of urokinase on growth and metastases of rabbit V2 carcino-
ma. //Gann., vol.69, 1978, p.918, (103).
70
 13. Ogston D., Bennet N.B., The fibrinolytic enzymes system in malignant metastasis. //J. Clin.
Pethel., vol.24, nr. 9, 1999, p.822826, (142).
14. Paschen N., Patscheke H., Worner P., Aggregation of activated platelets with Walker 256
carcinome cells. //Blut., vol.38, 1979, p.1724, (145).
15. Poggi A., Mussoni L., Kornblihtt L. et al., Warfarin enantiomers anticoagulation and expe-
rimental tumour metastasis. //Lancet, vol.1, 1978, p.163164, (150).
16. Salzman E., Weisberger H., Role of cyclic AMP in plateled function. //Adv. Cycl. Nucl.
Res., vol.1, 1972, p.231247, (163).
17. Wood S., Experimental studies of the intravascular dissemination of ascitic V2 carcinoma
calls in the rabbit with special reference to fibrinogen and fibrinolytic agents. //Bull. Swis. Acad. Med.
Scicua, nr.2, v.20, 1964, p.92121, (193).
18. Zacharski L.R., Henderson G., Rikles F.R. et al., Effects of warfarin anticoagulation on sur-
vival in carcinoma of the lung, colon, head and neck, and prostate. //Cancer (Philad.), nr.10, vol.53,
1984, p.20462052, (194).
19. Zanker K.S., Blumel G., Lange J. et al., Coumarin in melanoma patients: an experimental
and clinical study. //Drugs Exp.and Clin Res., nr.11, vol.10, 1984, p.767774, (195).
20. .., .., ..,

// . .1. 7, 1980, p.146148. (198).
21. .., .., .. .,
. // II
, ., 1985, p.459. (296).
22. .., -
, . //. , nr.7, 1985,
p.5860. (312).

Rezumat
n acest studiu este reflectat dinamica indicilor hemostaziogramei n perioada perioperatorie
n concordan cu manifestrile clinice ale CID-sindromului la pacienii cu cancer colonic asociat cu
diverse complicaii. n baza dereglrilor depistate a fost elaborat i implementat algoritmul de profi-
laxie i tratament adecvat al eventualelor trombohemoragii la aceast categorie de pacieni.

Summary
In the present study is reflected the dynamics of haemostasogram indices in the post-operated
period in accordance with clinical manifestations of CID syndrome at the patients with colon cancer,
associated with diverse complications is reflected. On the basis of found disturbances the algorithm
of prophylaxis and adequate treatment of eventual thrombohaemorrhage at this kind of patients was
elaborated and implemented.

-, , ,

, ,

.
71

-
50-60% .
, -

, .
,
.
,
, 1980 ,
.
80-- 90- -
,
.
-
1668 -
,
1969-1991 . , -
-
o.
221 , 5 -
():
1. VPBC , , , .
2. VPAF , , , 5-.
3. : VPBC VPAF.
4. PVPBC, , , , .
5. PVPAF, , , , 5-.
80 , -
VPBC DT
(40 ) VPAF DT (40 ).

( ). .
111 -
,
.
,
, -
.
, ,
, : -
?
, -
-
.

:

58,5%. 40 70
(93,1%). 50-60 (46,3%). -
54,5 . (83%) -
12- (68%).
40 (2,9%) 70 (4%). ,
72
;
. III
IV ( ) 10,7% II -
, -
.
, -
(8,6%), (4%), (2,7%), (1,7%) ..
, -
: (15%), (10,3%), (10%), CCNU
(30%), (33,3%), (16%), 5- (19%), (21,1%),
(29,4%), (28%), (27,2%), (15,4%). -
3 , , -
4,5 , 3,5 10,5 .
: , , , , , ,
CCNU, .
: +-
(10%), +5- (12%), ()++-
(17,8%), ()++5- (8,8%),
()+5- () (46,7%), +5- (35,7%), CMF
(6,7%), + (20%), Procop (25%), + + -
(33,3%), 5- + (35,7%), (36%),
(25,6%), (20%).
2 , 5-
, 5- 6,5 . 3 .
- ()
62,4% 4,3%. -
, + +
+ , -
. -
,
(=10,80,9 ) + ( =16,61,2 ), -
(<0,0001).

82,3% 23,5% . -
, +-, +, -
(>0,05),
,
(<0,05).
14,11,8 ., 13,63,3 17,61,2 .
, ( )
. 50 .

, .. ,
66-70 ,
.
VPBC 47,9%
() 4,2% , 8,590,77 .
1 21,14,8% , 2 1,41,4% .
VPAF 46,7%
1,7% 8,00,77 . 1 23,35,5 ,
2 3,32,3% .
VPC VPAF, 45% -
73
. 9,750,91 . 1 30,07,2% , (8
10,04,7%, 2 . VPBC VPAF
, .. VPBC
25% , VPAF 35% .
VPBC PVBC, -
68% 16% . 10,961,87
. 1 36,03,9% , 2 8,05,4% 3 4,03,9
. VPBC PVPBC

PVPBC.
VPAF PVPAF,
52% . 10,41,4 . 1
27,08,5% , 2 8,05,4%. PVPAF -
, VPAF.
-
VPBC , -
80%, , 5% .
17,591,66 . 1 51,97,9% , 2 17,36,4%, 3
5,93,8% .
.
VPAF
, 80% -
5% . 1 85,05,6% , 2
30,17,2%, 3 10,04,7% . -
, VPAF.
-
, -
.
-
, , -
.
4,00,3 .
6 . ( 6 24,33,0%, 1 -
(2,71,5%).
70-79 , , . -

.
,
(, , , ) -
, ,
, -
, ,

.
, 80- (-
) :
? -
,
.
, ,
, . , -
.
74
 .
-
, (
).
,
.

Rezumat
n articol a fost descris evoluia terapiei medicamentoase antitumorale, s-au evaluat posibilitile
i perspectivele ei la etapa actual de dezvoltare a medicinei.

Summary
In the article the evolution of anti tumor drug therapy and its possibilities and prospects at the
modern stage of medicine development were described.

PERSPECTIVE N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

CARCINOMULUI IN SITU AL GLANDEI MAMARE

Vasile Jovmir, dr. h. n medicin, conf. univ., Nina Bogdanscaia, dr. h. n medicin,
Simona Chiaburu, Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul glandei mamare este una din patologiile oncologice, la care incidena este n cre-
tere, inclusiv n Republica Moldova (anii 2000 35,4%000, 2001 39,1%000, 2002 38,1%000, 2003
42,6%000, a.2004-46%000). Mortalitatea prin cancer mamar n ultimii ani a rmas relativ constant
(anii 2000 21,8%000, 2001 22,7%000, 2002 21,8%000, 2003 24,9%000, 2004 23,8%000). Mortali-
tatea constant pe fondul morbiditii n cretere i al numrului mare de cazuri avansate (st. III IV
au alctiut n 2004 43,9 %) demonstreaz contribuia important a metodelor contemporane com-
plexe de tratament al cancerului mamar. O cale nsemnat de micorare a mortalitii este depistarea
cancerului mamar n stadii precoce. La moment stadiului I alctuiete n Republica Moldova 7,3 %
(2004). Frecvena CIS n republic constituie 2-2,2% (anii 2002-2003). Implementarea Programului
naional de combatere a cancerului mamar prevede ameliorarea depistrii pacienilor n stadii precoce
(Tis, T1 N0 M0). n rile Uniunii Europene, unde Programele naionale anticancer se aplic de mult
timp, cancerul neinvaziv (carcinom in situ) alctuete 5-20% (7). De aceea, actualmente problema
privind diagnosticul i tratamentul pacientelor cu cancer mamar precoce, n special, al carcinomului
in situ (Tis) are o importan deosebit.
Conform clasificrii internaionale dup sistema TNM (2003), carcinomul in situ se atribuie la
stadiul 0, iar tumoarea primar este considerat Tis.
Implementarea pe larg a metodelor de profilaxie primar i secundar vor contribui la creterea
numrului de paciente depistate cu cancer mamar neinvaziv, care poate fi tratat n 100% de cazuri.
Diagnosticul clinic i morfologic al carcinomului in situ este foarte dificil, dar n ultimii ani, datorit
efecturii screeningului mamografic, RMN, USG, frecvena depistrii carcinomului in situ a crescut
(pn la 40 % n SUA),(3,4,5).
La moment nu sunt clare un ir de probleme legate cu carcinomul neinvaziv: diagnosticul clinic
i paraclinic, divergenele n privina metodei de tratament, alegerea tipului de tratament chirurgical
(operaii conservatoare de organ sau radicale), este sau nu necesar radioterapia, chimioterapia sau
hormonoterapia. Cancerul mamar este foarte agresiv, metastaznd i n stadii incipiente. Apariia me-
tastazelor chiar i la microtumori, creterea multicentric vorbesc n favoarea mastectomiei radicale,
care este pn n prezent operaia de preferin (4). Totodat, mastectomia cauzeaz traume psiholo-
gic i fizic grave i ireversibile pentru pacient, cu impact social i economic. Tendina de cretere
a depistrii formelor minimale de cancer prin metodele moderne de diagnostic i screening permite

75
efectuarea operaiilor conservatoare de organ la un numr mai mare de paciente. Aprecierea indicaii-
lor pentru aceste operaii, rezultatelor tratamentului a prognosticului are o importan considerabil.
Prin urmare, diagnosticarea precoce, elaborarea i aplicarea metodelor corecte de tratament
n cazul carcinomului in situ permit efectuarea operaiilor conservatoare de organ, a dereglrilor
anatomo-funcionale, ce apar la bolnavele care au suportat mastectomii, evitarea mutilrii i invalidi-
zrii pacientelor, a stresului psihologic. Pacientele se pot incadra activ att profesional, ct i social
(1,3,4,5) .
Evaluarea factorilor prognostici, apreciai prin studii paraclinice i morfologice, este una din
cele mai actuale teme de discuie n literatura de specialitate la moment (3,4,5,7,8). Aceti factori au o
importan deosebit n stabilirea tacticii de tratament, aprecierea volumului interveniei chirurgicale,
indicaiilor pentru radoiterapie, chimioterapie sau hormonoterapie. n favoarea celor menionate mai
sus vorbesc rezultatele preliminare ale studiului efectuat de noi pe un lot de 52 de paciente.
Materiale i metode. Au fost analizate datele histopatologice i variantele de tratament la 52 de
paciente u carcinom in situ al glandei mamare tratate n anii 1982-1999 la Institutul Oncologic din
Moldova. Diagnosticul clinic a fost stabilit n baza examenului histopatologic intra sau postopera-
tor. Vrst pacientelor examinate a fost de la 30 pn la 69 de ani (tb. 1). Predomin pacientele cu
vrsta ntre 50 59 de ani (46,1%).
belul 1
Grupele de vrst ale pacientelor examinate cu carcinom in situ al glandei mamare
Numrul bolnavelor
Grupele de vrst bs. %
30-39 5 9,6
40-49 10 19,2
50-59 24 46,1
60-69 13 25,0
Total 52 100

n funcie de structura histologic a tumorii bolnavele au fost divizate n dou grupe: primul
grup 36 de bolnave de carcinom ductal in situ (69,2%), al doilea grup 16 bolnave de carcinom
lobular in situ (30,7%). Au fost aplicate 5 metode de tratament (tab.2). Afectarea ganglionilor limfa-
tici regionali nu s-a constatat la nici o pacient. La toate pacientele n prima etap de tratament a fost
aplicat tratamentul chirurgical.
Volumul tratamentului chirurgical a variat de la rezecie sectoral pn la mastectomie (Patey,
Madden, Halsted). La 20 de paciente a fost aplicat tratamentul combinat: tratament chirurgical + ra-
dioterapie la 19 (36,5%) paciente; tratamentul chirurgical + chimioterapie la o (1,9%) pacient.
Diversitatea metodelor de tratament se explic prin intervalul mare de studiu (23 ani), tratamentul
efectuat de diferii specialiti cu diverse viziuni asupra problemei i prin lipsa unor factori prognostici
la moment pentru aprecierea tacticii de tratament. n caz de carcinom in situ principala problem a
fost i rmne de efectuat operaie conservatoare de organ sau mastectomia.
belul 2
Metodele de tratament al bolnavelor cu carcinom in situ glandei mamare
Numrul bolnavelor
Carcinom Carcinom
Total
in situ in situ
Metode de tratament ductal lobular
abs. % abs. % abs. %
Mastectomie radical 14 26,9 9 17,3 23 44,2

76
Mastectomie radical cu radioterapie
4 7,7 5 9,6 9 17,3
postoperatorie (44 Gy)
Rezecie sectoral cu limfadenectomia
8 15,4 1 1,9 9 17,3
ganglionilor limfatici regionali
Rezecie sectoral cu limfadenectomia
ganglionilor limfatici regionali + 9 17,3 1 1,9 10 19,2
radioterapie postoperatorie (44 Gy)
Rezecie sectoral cu polichimioterapie
1 1,9 0 0 1 1,9
adjuvant (CMF)
n total 36 69,2 16 30,7 52 100,0

Rezultate. Pacientele au fost supravegheate pe parcursul a 5 ani. La o singur pacient cu car-

cinom in situ lobular, care a suportat rezecie sectoral cu evidarea ganglionilor limfatici regionali i
radioterapie postoperatorie (44 Gy), s-a depistat recidiv local (1,9%) peste 57 luni dup tratament.
La toate celelalte paciente, indiferent de metoda chirurgical sau de tipul de tratament adjuvant apli-
cat, recidive nu s-au constatat. Supravieuirea pe parcurs de 5 ani a fost de 100%. Rezultatele supra-
vieuirii la 5 ani n caz de cancer in situ nu depind de metoda de tratament chirurgical i adjuvant.
Totui dezvoltarea recidivei locale n 1,9 % cazuri cere concretizarea indicaiilor pentru tratamentul
chirurgical i adjuvant n funcie de structura histologic a tumorii.
Discuii. Datele din literatur i studiul preliminar efectuat de noi demonstreaz importaa im-
plementrii Programului naional de combatere a cancerului n Republica Moldova, obiectivele cruia
ar permite sporirea numrului pacientelor cu cancer mamar neinvaziv i microinvaziv, supravieuirea
crora poate fi 100%. Metodele tehnice contemporane, n special dezvoltarea imagisticei (ultrasono-
grafia, tomografia computerizat, rezonana magnetic), permit suspectarea i diagnosticarea precoce
a cancerului mamar neinvaziv (4,5). Implimentarea acestor metode pe larg n cadrul Programului
naional de combatere a cancerului, pregtirea specialitilor n acest domeniu sunt unele din principa-
lele modaliti de a ameliora situaia n diagnosticarea i tratamentul cancerului mamar. Rezultatele
preliminare prezentate mai sus ale studiului efectuat pe un grup din 52 de paciente cu cancer in situ
confirm importana acestor probleme. Rmne foarte actual i problema elaborarii i aplicarii meto-
delor corecte de tratament n cazul carcinomului in situ pentru efectuarea operaiilor conservatoare de
organ, evitarea dereglrilor anatomo-funcionale ce apar la bolnavele care au suportat mastectomii, a
mutilrii i invalidizrii pacientelor, a stresului psihologic. Pacientele se pot incadra activ n activitate
att din punct de vedere profesional, ct i social.

Concluzii
Prelevarea pacientelor cu cancer mamar avansat (43,9%) n Republica Moldova cere o impli-
mentare activ att n plan practic, ct i tiinific a Programului naional de combatere a cancerului.
La moment cea mai de perspectiv cale de a ameliora rezultatele tratamentului cancerului mamar,
de a mri supravieuirea acestor paciente este depistarea precoce, n special, a carcinomului in situ.
La aceast etap a dezvoltrii cancerului pacienta poate fi salvat, nu este mutilat fizic i psihic, iar
costul tratamentului este cu mult mai redus.

Bibliografie selectiv
1. .Mihalache, D.Urzic, Actualiti i corelaii n cancerul de sn, 1996, p.27-80.
2. Anne de Roquancourt, Carcinomes intracanalaires du sein - Reproduction humaine et hor-
mones, nr. 1, vol. 12, 1999, p. 19-23.
3. M.A.Mureean, Chirurgie oncologic, vol. 1, Cluj-Napoca, 2001, p. 31-48.
4. ., in situ
, n , nr.1, .3, 2002, p. 60-68.
5. Sakofaras G.H, Farley D.R., Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast
- Surgical Onclogy, nr. 12 , 2003, p. 221-240.

77
 6. PenaultLlorca F., Dauplat M.-M. et Arnould L., Le point de vue du pathologiste, Cancer du
sein, Paris, 2003, p. 162-174.
7 Nos C., Sigal-Zafrani B. et Clough K.-B., Le traitement chirurgical - Cancer du sein, Paris,
2003, p. 174-236.
8. Robert E.Mansel, Ductal carcinoma in situ: surgery and radiotherapy, The breast, 2003, 12,
p. 447-450.

Rezumat
Carcinomul in situ mamar este o maladie, care se depisteaz tot mai frecvent datorit efectu-
rii pe larg a screeningului mamografic, examenului USG i RMN. Totodat, trebuie s se acorde o
atenie sporit tratrii corecte a acestor paciente. Tipurile de tratament pentru carcinomul neinvaziv
mamar sunt mastectomia, rezecia sectoral combinat cu radioterapia sau doar rezecia sectoral.
Carcinomul in situ mamar reprezint un grup eterogen de tumori i nu o singur entitate independen-
t, este evident c o singur metod de tratament nu va fi adecvat pentru toate formele de carcinom
mamar neinvaziv.

Summary
Carcinoma in situ represents a breast lesion that is diagnosed with increasing frequency, mainly
due to the wide use of screening mammography. Management options include mastectomy, local
excision combined with radiation therapy, and local excision alone. Given that carcinoma in situ is a
heterogeneous group of lesions rather than a single entity, and because patients have a wide variety of
personal needs that must be addressed during treatment selection, it is obvious that no single approach
will be appropriate for all forms of carcinoma in situ or for all patients.

CANCERUL ORGANELOR APARATULUI DIGESTIV

Gurie Cociug, dr. h. n medicin, prof.univ.,

Institutul Oncologic din Moldova

Cancerele gastric, hepatic-pancreatic i al cilor biliare extrahepatice ocup n structura morbi-

ditii oncologice un loc de baz. Orice proces oncologic, indiferent de localizarea lui, pe parcursul
anilor i modific incidena. Dup ani de ascenden, atinge apogeul, la care se menine timp de 5-10
ani, apoi ncepe descendena, fapt determinat de transformrile factorilor cancerigeni n urma progre-
sului tehnic, a schimbului modului de via etc.
n structura morbiditii oncologice cancerul gastric a ocupat i ocup unul dintre primele locu-
ri. Timp ndelungat incidena cancerului gastric, n special la populaia masculin, era cea mai nalt.
Pn n anii 1960-1965 cancerul gastric ocupa primul loc n structura morbiditii oncologice i con-
stituia circa 15%. n ultimii ani incidena treptat a sczut, dup anul 2000 alctuind circa 7%. Astfel,
cancerul gastric treptat a cedat primele trei locuri cancerelor mamar, cutanat i pulmonar.
Cu toate acestea, problema i menine i va continua s-i menin actualitatea i n viitor. Cau-
zele care determin aceast situaie sunt multiple i diferite. n afar de incidena relativ nalt, care
este n descretere, exist i alte motive:
evoluia asimptomatic a procesului n perioada incipient sau cu tablou clinic similar, cu
tabloul bolilor benigne (gastrit, ulcer) nu atrage atenia pacientului i ntrzie adresarea la medic;
procentul nalt de bolnavi depistai n stadii avansate cu o mortalitate n decursul primului de
peste 50%;
procentul mic de bolnavi depistai n stadii precoce (I - II) circa 8%;
numrul mic de bolnavi care pot conta pe un tratament chirurgical radical; arsenalul limitat de
chimiopreparate cu eficacitate joas n tratamentul cancerului gastric;
rezultatele nesatisfctoare la distan.

78
 Scopul principal n asistena medical const n acordarea unui ajutor medical, care s asigure
vindecarea stabil i o durat de via, pe care ar fi putut conta pacientul fr aceast boal. Tehnica
chirurgical a atins apogeul i ea nu mai poate contribui la eficacitatea tratamentului. Unica soluie
este de a elabora i perfeciona metodele de diagnostic, care ar permite depistarea bolnavilor n stadii
precoce, a folosi metodele de tratament combinat, ce ar ameliora rezultatele att apropiate, ct i la
distan.
Toate cercetrile tiinifice au fost orientate anume n aceast direcie. Pentru selecionarea pa-
cienilor n scopul formrii grupelor de risc s-au studiat radiosemiotica cancerului gastric incipient,
posibilitile electrogastrografiei n diagnosticul cancerului gastric, aspectul i gradul dereglrilor
hormonale la bolnavii de cancer gastric sau cu diferite procese precanceroase, radiotelemetria activi-
tii fermenilor n aparatul digestiv, procesele bioenergetice cu scopul aprecierii variantelor patoge-
netice n evoluia cancerului gastric.
n baza examenelor gastroscopice cu biopsie int s-au efectuat investigaii consacrate pre-
cancerului i cancerului gastric. Au fost examinai peste 1200 de bolnavi, care sufereau de gastrit
cronic, ulcer gastric, polipoz sau au suportat n trecut (mai mult de 15 ani) rezecii gastrice. S-a
constatat c n grupul de bolnavi de gastrit cronic risc oncologic prezint gastritele atrofice hiper-
plastice. Din rndul acestor pacieni au fost depistai 4,7% de bolnavi de cancer precoce, inclusiv in
situ.
Risc oncologic prezint ulcerele gastrice cronice cu dimensiuni de peste 2 cm n diametru.
Cancerul gastric, n special precoce, nu ntotdeauna este nsoit de hipo- sau aclorhidrie, care a fost
nregistrat numai la 16,0% de bolnavi, hipoclorhidria la 69,0%, secreia normal la 4,3% i hiperse-
creia la 10,6%.
Din grupul de bolnavi cu polipoz risc prezint polipii adenomatoi, proliferativi. n maligni-
zarea lor are importan localizarea i dimensiunile acestora, dac sunt solitari sau multipli, nivelul
secreiei gastrice .a.
Numrul bolnavilor care n trecut au suportat rezecii gastrice este foarte mare. Dup datele
literaturii, ei prezint un risc de 3-4 ori mai mare dect populaia obinuit.
Majoritatea bolnavilor de cancer gastric au vrsta de peste 60 de ani, cu patologii asociate,
depistai n st. III i IV cu dereglri funcionale pronunate. Interveniile chirurgicale radicale, n spe-
cial gastrectomiile i rezeciile proximale, sunt traumatice i greu suportabile sau chiar insuportabile
pentru bolnavi. Pentru a micora numrul contraindicaiilor i a ameliora rezultatele postoperatorii au
fost studiai indicii operabilitii funcionale: dereglri cardiovasculare, indicii homeostatului, indicii
de coagulare i ai echilibrului acido-bazic. A fost elaborat o schem de tratament preoperatoriu n
raport cu gradul dereglrilor funcionale.
Toate eforturile depuse de medicii din reeaua general i din serviciu oncologic au avut un
efect foarte redus. Majoritatea bolnavilor continu s fie depistai n stadii avansate, cnd tratamentul
chirurgical radical este imposibil. n ultimii ani practicm gastrectomii i rezecii gastrice (proximale
i distale) paliative la bolnavii de cancer gastric avansat, cnd focarul primar este extirpabil. Motivele
sunt urmtoarele:
extirparea tumorii primare exclude apariia complicaiilor posibile, ca hemoragia, stenoza sau
disfagia;
scade nivelul intoxicaiei tumorale;
se schimb statutul imun al organismului;
se poate conta pe o regresie posibil a metastazelor;
se poate conta pe o eficacitate mai nalt a chimioterapiei;
operaia insufl o anumit speran celor apropiai n urma ei simind o oarecare satisfacie i
chirurgii.
S-a studiat eficacitatea rezeciilor i a gastrectomiilor paliative n raport cu diferii factori de-
terminani: caracterul tabloului clinic avansat, metastaze, canceromatoz, ascit, vrst, sex etc. Me-
todica elaborat ne-a permis a ameliora rezultatele la distan. Rezeciile gastrice subtotale distale
paliative prelungesc supravieuirea la 5 ani pn la 17,5 luni, polare superioare paliative la 22,0 luni,
gastrectomiile totale paliative pn la 23,8 luni.
79
 O serie de cercetri au avut drept obiect de studiu cancerul pancreatic. S-a studiat, n special,
semiotica laparascopic a cancerului pancreatic i a cilor biliare extrahepatice, n baza rezultatelor
obinute fiind editate un atlas laparascopic i o monografie.
Cancerul hepatic reprezint o problem foarte serioas nu att n ceea ce privete diagnosti-
cul, ct tratamentul. Aproape toi bolnavii decedeaz n decursul primilor 6 luni. Chirurgia ficatului
prezint obstacole serioase legate de complicaii postoperatorii, ca hemoragia i secreia biliar cu
consecine grave. n ultimii ani n republic s-a nregistrat o cretere substanial a incidenei can-
cerului hepatic. Drept rezultat al cercetrilor efectuate s-a constatat c nivelul nalt al incidenei este
o consecin a epidemiilor hepatitelor virale, a contactului cu substanele chimice toxice, folosite n
agricultur. Nu se exclud i consecinele catastrofei nucleare de la Cernobl.
Cercetrile realizate au fcut posibil elaborarea criteriilor de diagnostic clinic, paraclinic,
funcional. S-a stabilit c tabloul clinic se manifest prin dureri sub rebordul costal drept 92,5%,
greuri, vom 64,0%, febr 35%, hepatomegalie 94,4%, anemie, VSH mrit 95,0%, leucoci-
toz 45,6%. Scintegrafia, ecografia, tomografia computerizat asigur veridicitatea diagnosticului
la 95 99% din bolnavi.
Rezeciile hepatice sunt posibile la circa 8-9% din totalul bolnavilor i asigur o supravieuire
de la 6 pn la 49 luni, n medie 18 luni. Polichimioterapia rmne elementul incontestabil n trata-
mentul complex al bolnavilor de cancer hepatic.

Bibliografie selectiv
1. Cancerul gastric. Enciclopedia nuclear, vol. 13, Cluj-Napoca, 1984.
2. .. , , , , 1976.
3. M.A. Mureanu, Chirurgia oncologic, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca, 2001.
4. Sitzmann J.V., Abrams R., Impoved survival for hepatocellular cancer with combination
surgery and multinwdality treatment Annals of Surgery, 1993, p. 217 (2), 149-154.

Summary
The stomach cancer morbidity gradual decreasing from 17,8% to 10,4% per100000 habitants
had been registered from 1980 to 2004. In the North regions of the Republic the morbidity level is
higher than in the South regions, for example, the morbidity level: in Soroca is 21,4% and 6,7% -in
Basarabeasca. At the same time, the early diagnosis level has been decreased from 17,6% in 1980 to
8,1% in 2004.
The late diagnosis level has been raised in this period from 39,0% to 53,2%. The morbidity in
the first year is maintained at a high level and oscillates from 50,3 to 53,4%.
The radical surgical treatment has been fulfilled in the Oncological Institute (61,6% of the
operated patients) and in other medical institutions (36,3% of the operated patients).

HELICOBACTER PYLORI

, . .,. . , , . . . , .,
, . . . , , . . ,
, . . ,

,
, 10% -
. 900000 (..,
.., 2004). 75-80% , -
.
16%.

80
 10-12%, -
.
, , , , -
.
, .
-
Helicobacter pylori (H.p.) ,
. .., .. (2005) ,
.. 60,3 75,7%. -
..
24% 73% (.. ., 2005).
, ..
, , - ( . .,
1998; Irham D.G., 2002; Wu A.H. ., 2002; .. ., 2004).
..
,
, -
. -
.
, ,

. ,
()
..
.

,
-. , , ..
. ,
.., , -
, ,
, , , -

(.. ., 2005).
-
.. .
. .. -

.
. (-
, , -
..) , -
..

, . .
. 687
(20012004 .). -
, . 1.

81
 1
,

40 40-49 50-59 60-70 >70
.
48 36 12 - 9 9 15 15

144 108 36 19 35 17 62 11
29 22 7 - 4 8 11 6
466 350 116 42 116 115 143 50
516 171 61 164 149 231 82
687
75,3% 24,7% 8,9% 23,9% 21,7% 33,6% 11,9%

75,3% , 45,5% 60
8,9% 40 . .. 18,3%,
9,9%, -
36,2% (>0,05). , .., -
.2.
2
, ..,

Nr. % 40 40-49 50-59 60-70 >70
.
18 37,0 13 5 - 5 5 6 2

56 38,2 42 14 7 26 7 9 7
6 20,7 3 3 - - 2 4 -
46 10,0 31 15 5 8 10 16 7
126 18,3 89 37 12 39 24 35 16

100,0 70,6 29,4 9,5 31,0 19,0 27,8 12,7

.
9,2% . ,
, .
6 .
,
.. , -
: 56 -
, 32 . -
, ,
..
.. -
. -
( CD-3; CD-4; CD-8)
. -
.
, :
1. .. 18,3%:
9,9%, 36,2% (<0,05).
2.
9,2% .
3. 90,8% ..
82
 : , , -
-
, .. -
.
4. .. -
-
.

1. .. , .. , .. ., Helicobacter
pylori, gA, - . // . , 2005, 2, .
25-28.
2. .., .., .., -
. .; . . 2002, 256 .
3. .., .., -
, , 2004, 3 . 75-79.
4. Creanen M.E., Blok P., Dekker W et al., Subtupes of intestinal metasplasia and Helicobacter
pzloric. Iut., 1992 33, p. 597-600.
5. Masci E., Viale E., Freschi M et al., Precancerous gastric lesions and Helicobacter pyloric.
Hepato-gastroreterology, 1996 43, c. 854-858.
6. Nomura A., Stemmerman I.N., Chyou P.H. et al., Helicobacter pylori infection and gastric
carcinoma among Japanese Americans in Hawaii. N.Euge. J. med. 1991 325; 1132-1136.
7. Graham K.S., Graham D.J., Contemporary diagnosis and management of H. pilori associ-
ated gastrointestinal diseases. // Handbooks in health care. Newtowh, USA, 2002.
8. Vorobieva T., Nilsson I., Kull K et al., CagA protein seropozitivity in a random sample of
adult population and gastric cancer patients in Estonia // Eur. J. Gastroenterology, Hepatology 1998,
nr. 10, p. 41-46.
9. Wu A. H., Grabtru J.E., Bernstein L. et al., Role of Helicobacter pylori CagA + strains and
risc of adenocarcinoma of the stomach and esophagus. // Int. J. Cancer, 2003, 103, p. 815-821.
10. Cornea P., Human gastric carciogenesis a multistep and multifactorial process. Cancer Res.
1992 52, p. 6735-6740.

Helicobacter pylori (H.p.)
, -
.
..

. -
, 687 .
.. 18,3% ( -
9,9%, 36,2%).
9,2% .
, ..
,
.

Summary
The Helicobacter pylori contamination role in stomach benign pathology and cancer has been
discussed in medical literature.
The investigation aim is to study the H.p. contamination level and histology modifications of
83
the stomach mucous in stomach benign pathology and stomach cancer for the appreciation of its
possible role in the benign pathology cancerization.
Materials and methods: The clinic and histological data of 687 patients with stomach pathology
have been investigated.
Results: The H.p. contamination has been registered in 18,3% cases (in stomach cancer in
9,9% and in benign pathology in 36,2%). The unmodified mucous has been registered only in
9,2% contaminated patients. The obtained results confirmed that H.p. contamination led to chronic
inflammation of the stomach mucous with proliferate processes activation, that creates an unfavorable
basis for benign pathology cancerization.

METODE NOI DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR

CU TUMORI I AFECIUNI PSEUDOTUMORALE ALE OASELOR

Ion Dscliuc, dr. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

Tratamentul chirurgical al tumorilor oaselor tubulare este o problem foarte complicat. Orto-
pezii-oncologi au refuzat unele variante de operaii, care au fost elaborate anterior ( .
., urcan A. M. ,1989; Ortiz-Cruz E. I. et. al.,1995; O Connor M. I., Sim F. M., Chao E. V., 1996;
Yip K .M., Leng P. C., Kumpta S. M.,1996), printre care exohleaia n cazul tumorilor benigne i
maligne i rezecia marginal n cazul tumorilor maligne. Aceste operaii sunt neradicale i n urma
lor se dezvolt recidive locale, are loc malignizarea tumorilor benigne (Erdin D., Wegmann W.,1996;
Smith N. S. et al. 1996; Atanasean E. A., Wold L. E., Amadio P. C., 1997; Franceschina M. I., Hankin
R. C., Irving R. B.,1997).
O dat cu dezvoltarea osteooncologiei i a metodelor de conservare a oaselor s-a lrgit i ra-
dicalismul interveniilor chirurgicale. ns, cu toate succesele n acest domeniu, se ntlnesc multe
dificulti. n zonele bogate cu pedicule vasculo-nervoase magistrale accesele chirurgicale liniare sunt
nesatisfctoare pentru nlturarea eficient a tumorilor voluminoase. nlturarea radical a tumorilor
benigne i maligne cauzeaz neaprat formarea defectelor esutului osos. Cea mai optim metod
de restituire a acestor defecte este aloplastia. ns aplicarea alotransplantelor masive este nsoit de
unele dificulti. Reaciile imunologice de incompatibilitate tisular ncetinesc procesul de consoli-
dare a alotransplantului la osul matern, provoac fragmentarea i resorbia alotransplantului. Toate
acestea mresc durata de imobilizare a extremitii operate i perioada de reabilitare.
n regiunea articulaiei genunchiului operaiile se complic, deoarece sunt necesare plastia liga-
mentelor, fixarea extremitii articulare a alotransplantului la extremitatea articular a osului matern.
n cazul tumorilor maligne numrul de operaii mutilante este nc mare.
Defectele mari cosmetice, dificultile care apar la protezarea extremitii nlturate, complica-
iile n timpul operaiilor i n perioada postoperatorie, nivelul nalt de invaliditate demonstreaz c
unele variante de operaii existente nu satisfac doleanele pacienilor i ale medicilor.
Problemele menionate influeneaz permanent elaborarea i studierea unor metode noi de inter-
venie chirurgical mai econome, mai puin traumatice, mai recuperatoare, care ar mbunti calitatea
vieii i ar micora perioada de reabilitare a pacienilor att la operaiile de pstrare a membrelor, ct i
la operaiile schilodante. Elaborarea unor operaii de pstrare i restabilire, perfecionarea metodelor
vechi de tratament chirurgical, menite s pstreze extremitile, s micoreze invaliditatea bolnavilor
i s contribuie la o reabilitare mai rapid, este una din problemele actuale ale oncologiei.
Scopul lucrrii este elaborarea variantelor noi de intervenii chirurgicale, de pstrare i recupe-
rare n cazul tumorilor oaselor tubulare, care sunt mai avantajoase din punct de vedere oncologic n
privina pstrrii membrelor, funciei i formei anatomice i a reabilitrii maximale.
Materiale i metode de investigaie. Drept obiect de cercetare au servit observaiile clinice ale
832 de bolnavi, care au fost tratai n secia Oncologie General i de Reabilitare a Institului Oncolo-
gic din Moldova n ultimii 30 de ani. Toi bolnavii au fost repartizai n dou grupe: prima grup- 572

84
(68,75%) de bolnavi cu tumori benigne i maladii pseudotumorale i a doua grup- 260 (31,25%) de
bolnavi cu tumori maligne.
n grupa nti cele mai frecvente au fost tumorile cartilaginoase: osteocondromul (exostozele
osteo-cartilaginoase), condromul, condroblastomul. Pe locul doi,dup tumorile cartilaginoase, s-a
situat osteoclastomul. Mai puini s-au observat bolnavi cu chist osos, osteodisplazie fibroas, lipom
osos. Celelalte procese au fost depistate mult mai rar. n literatura de specialitate au fost descrise ca-
zuri unice cu lipom osos, dar la noi s-a depistat n 21 de cazuri.
Tumorile benigne afecteaz mai fregvent brbaii. Ele au fost depistate la toate vrstele, dar cel
mai frecvent la copii i adolesceni. Mai des, la aceast vrst, sunt depistate exostozele osteo-carti-
laginoase, condroamele, osteoclastoamele, displaziile fibroase.

Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor cu tumori benigne i afeciuni pseudotumorale
ale oaselor tubulare dup forma nozologic i gen
Bolnavi
Unitatea nozologic brb. fem. total %
Osteomul 11 7 18 3,1
Oteoid-osteomul 12 6 18 3,1
Condromul 42 40 82 14
Osteocondromul (exostoz osteocartilaginoas ) 134 89 223 39
Condroblastomul 10 4 14 2
Fibromul condromixoid 5 1 6 1
Osteoclastomul 34 37 91 16
Hemangiomul 4 5 9 2
Lipomul 8 13 21 4
Adamantinomul oaselor lungi 1 - 1 0,2
Neurilemomul - 1 1 0,2
Chistul osos solitar 2 5 7 1,2
Chistul osos anevrismal 24 14 38 7
Chistul osos juxtaarticular - 1 1 0,2
Osteodiplazia fibroas 27 15 42 7

n total 334 238 572 100

% 58 42 100 -

Din 572 de bolnavi din grupa studiat au fost supui tratamentului chirurgical 560, fiind efec-
tuate 570 de operaii. Deoarece o parte din bolnavi au avut afeciuni poliosale, la 572 de bolnavi au
fost depistate 583 de tumori.
Excohleaia, care era efectuat la nceputul dezvoltrii osteooncologiei n Moldova, acum nu se
practic din cauza multiplelor recidive i a malignizrii tumorilor care survin dup efectuarea ei.
La bolnavii cu tumori benigne i afeciuni pseudotumorale cel mai des a fost efectuat rezecia
marginal. Rezecia marginal far plastia defectului a fost efectuat n 280 de cazuri, cnd procesul
afecta stratul cortical. O astfel de intervenie se nfptuia, de obicei, n cazurile osteomului, osteoid -
osteomului, osteocondromului, exostozei osteo-cartilaginoase ale oaselor tubulare. n cazurile celor-
lalte tumori, mai ales, n cele ale osteoclastomului, chistului osos, osteodisplaziei fibroase, lipomului
osos, nlocuirea osteoplastic a defectului este obligatorie, fiindc, de obicei, este i periculos pentru
dezvoltarea fracturii.
La 280 bolnavi defectele au fost substituite cu alotransplante sau xenotransplante conservate n
soluie de 0,5% formalin. ntr-un singur caz s-a aplicat un autotransplant.
Dup rezecia marginal n regiunea colului osului femural, apar defecte care sunt dificil de
restituit, din cauza c nu pot fi ntrite bine alotransplantele. Lipsa periostului duce la o consolidare
mai trzie a osului, din cauza cruia se mrete durata imobilizrii membrului operat i se micoreaz

85
capacitatea de munc. Cu acest scop am elaborat o rezecie tunelar. esutul cortical se incizeaz
n form de cub de mrime suficient din partea lateral a trohanterului mare. Prin orificiul care se
formeaz dup nlturarea acestui cub se nltur tumoarea i se electrocoaguleaz cavitatea restant.
Defectul se prelucrez, ca de obicei, i este bine restituit de-a lungul colului cu alogrefoane osoase tot
prin orificiul esutului cortical. Deasupra se fixeaz cubul cortical al bolnavului, curat de tumoare i
prelucrat cu electrocauterul. Operaia se ndeplinete extraarticular. Capsula rmne intact. Alogre-
foanele nu pot s se deplaseze ca dup rezecia marginal. Aceasta permite consolidarea mai rapid a
fragmentelor, micorarea duratei de imobilizare a extremitii operate i a incapacitii de munc cu
1,5 luni.
n ceea ce privete rezecarea segmentar a extremitilor articulare i a diafizei oaselor tubulare,
ea se efectueaz atunci cnd este implicat n proces mai mult de 2/3 din diametrul osului sau cnd
segmentul este cu totul afectat i n loc de os n esuturile moi rmne numai tumoarea. Acestei inter-
venii chirurgicale au fost supui bolnavii cu osteoclastom, chist osos, displazie fibroas i condrom.
Rezecia segmentar fr plastia defectelor s-a efectuat n 10 cazuri n regiunile unde nu exist
pericolul de a deregla funcia extremitii (segmentul proximal al osului fibular, oasele minii i ale
piciorului).
Volumul micrilor n articulaia talocrural n urma rezeciei segmentare a poriunii distale
a fibulei nu se micoreaz, ns bolnavul are dureri permanente din cauza traumatizrii ramurilor
nervului peroneal i a esuturilor moi adiacante de ctre captul liber rezecat al fibulei. De aceea, n
aceste cazuri, este rezonabil nu numai rezecarea fibulei, dar i formarea sinostozei artificiale ntre
oasele gambei, la care se utilizeaz un grefon osos cortical, plasat din canalul medular al captului
fibulei n poriunea lateral a tibiei. Dup concreterea grefonului cu oasele, se evit micrile cap-
tului rezecat al fibulei. Dup aceast metodic a fost operat un bolnav cu osteoblastom al extremitii
distale al fibulei.
Operaiile cu excizia tumorilor mari ale tibiei i fibulei, ce cresc posterior n regiunea poplitee,
sunt nsoite de mari dificulti. Din incizie liniar este imposibil mobilizarea liber a tumorii din
toate prile, eliberarea pachetelor vasculo-nervoase n aa mod, ca s nu fie traumate. Pentru n-
lturarea tumorii la astfel de localizri propunem dou accese n form de spatul, care, n caz de
necesitate, poate fi transformat uor n form de cup. Prin acest acces au fost operai 7 bolnavi: 6
cu tumori ale oaselor i un caz de metastaz a carcinomului n ganglionii limfatici din regiunea fosei
poplitee.
Dup rezecia segmentar, de cele mai multe ori apare necesitatea de a efectua plastia osoas.
Pentru nlocuirea defectelor diafizare ale oaselor tubulare s-au utilizat alotransplante cilindrice sau
alogrefoane corticale. Fixarea transplantelor cilindrice s-a efectuat cu ajutorul unor tije metalice, pl-
ci metalice sau al grefoanelor corticale.
Pentru nlocuirea defectului osos tubular n regiunea articular am folosit aloextremiti arti-
culare sau endoprotaze metalice. Astfel de operaii s-au efectuat n 62 de cazuri de tumori benigne i
afeciuni pseudotumorale.
Rapiditatea consolidrii alotransplantului depinde de mai muli factori, dintre care cei mai im-
portani sunt: suprafaa suficient i contactul bun al alotransplantului i osulului recipient, sigurana
fixrii, vrst bolnavului, mrimea i structura transplantului, starea esuturilor adiacente.
Dintre mijloacele cunoscute de fixare a alotransplantelor tubulare la osul recipient am folosit
cel mai frecvent ascuirea conic, modificnd-o.
n regiunea articulaiei genunchiului operaiile se complic, deoarece este necesar a restabili li-
gamentele colaterale i cele cruciforme. Pentru aceasta am utilizat att alo-, ct i xenotendoane, con-
servate n soluie de formalin de 0,5%, de asemenea i panglici de lavsan sterilizate prin fierbere.
Metodele existente de restabilire a ligamentelor articulaiei genunchilui au neajunsuri substan-
iale. Ele sunt dificile pentru realizare, ligamentele se ntind, materialul provoac supuraia plgii
postoperatorii. n legtur cu nlturarea acestor neajunsuri am elaborat metode noi de restabilire a
ligamentelor cruciforme i colaterale cu dou xenotendoane ori cu o panglic de lavsan. Metodele
noastre au permis reducerea numrului legturilor din mtase pentru fixarea capetelor ligamentelor
de la 24 pn la 2-3. Aceast tehnic a dat posibilitatea de a reduce mult numrul supuraiilor plgilor
86
postoperatorii n urma transplantrii aloextremitilor articulare n regiunea articulaiei genunchiului.
n 14 cazuri am efectuat restabilirea concomitent a ligamentelor articulaiei genunchiului cu dou
xenotendoane, n 9 cazuri cu o singur panglic de lavsan. Dup intervenie, extremitile erau imo-
bilizate cu pansament gipsat pelvio-pedios pn la 6 luni, ulterior se aplica o atel. Dup un an de
imobilizare, bolnavilor li se permitea efortul pe extremitatea operat. Dac funciile articulaiei erau
nesatisfctoare, se efectua recuperarea micrilor dup sub anestezie general.
Complicaii grave dup transplantarea aloextremitilor articulare sunt necrozele marginale,
supuraia plgii, dezgolirea transplantelor. Mai frecvent supureaz esuturile dup transplantarea 1/3
proximale a tibiei. n aceste cazuri utilizm plastia din esuturile moi locale cu un lambou multistra-
tificat dermosubcutaneo-fascio- muscular pe pedicul vascular.
La o bolnav, creia i s-a transplantat extremitatea distal a osului radial, dup rezecarea seg-
mentului respectiv n cazul osteoclastomului, s-a format o necroz marginal a pielii. Dup nltu-
rarea necrozei, a aprut un defect de 10 x 6,0 cm, n care se vedea alotransplantul. Defectul a fost
acoperit reuit n dou etape, utilizndu-se esuturile glandei mamare.
n trei cazuri am nlturat alotransplantele infectate. Defectele au fost lichidate, lungind captul
rmas al osului tibial cu artrodeza articulaiei genunchiului. Unei bolnave, cu afectarea total a osului
humeral de displazie fibroas, i-am transplantat un os conservat alohumeral. Aceast operaie se deo-
sebete de metoda lui S. T. Zaepin prin faptul c alotransplantul a fost ales mai scurt dect lungimea
osului matern extirpat. Astfel, a fost evitat pericolul luxaiilor n ambele articulaii.
Grupa a doua 260 de bolnavi cu tumori maligne.
Pe primul loc, dup frecvena afeciunilor, se plaseaz sarcomul osteogenic, care constituie
59,6% din lotul total de bolnavi cu tumori maligne ale oaselor. Pe locul doi se afl condrosarcomul
(20,4 %). Se poate constata c tumorile maligne au afectat mai frecvent sexul masculin 141 de bol-
navi (54%).
Tabelul 2
Repartizarea bolnavilor cu tumori maligne ale oaselor
tubulare dup formele nozologice i gen
Gen Bolnavi
Unitatea nozologic M F Abs %
Sarcomul osteogenic 88 67 155 59,6
Sarcomul osteogenic juxtacortical 7 3 10 3,9
Osteoclastomul malignizat 6 6 12 4,6
Condrosarcomul 31 22 53 20,4
Angiosarcomul 1 5 6 2,3
Liposarcomul - 4 4 1,5
Fibrosarcomul 6 7 13 5
Histiocitomul fibros malign - 4 4 1,5
Sarcomul nedifereniat 2 1 3 1,2

n total 141 119 260 100

Tumorile maligne afecteaz mai frecvent copiii, adolescenii i persoanele de vrst tnr.
Cel mai mare numr de bolnavi este nregistrat la vrsta de la 11 pn la 30 de ani. La aceast vrst
predomin sarcomul osteogenic, pe cnd condrosarcomul afecteaz persoanele care au depit vrsta
de 20 de ani.
Din numrul total de bolnavi, tratamentului chirurgical au fost supui 198 de bolnavi (78%),
crora li s-au efectuat 207 operaii. Volumul interveniei chirurgicale se determina, n toate cazurile,
strict individual i depindea de structura morfologic a tumorii, de gradul de difereniere, de localiza-
rea i mrimea ei, de starea general i vrsta bolnavilor.
Din 207 operaii n 129 cazuri (62,32 %) am fost impui s efectum amputaii i dezarticulaii.
Aceste operaii s-au efectuat n cazul localizrii tumorilor, practic, n toate segmentele. La alegerea
nivelului amputaiei ne-am orientat mai mult dup schema Coley.
87
 In cazul tumorilor maligne de dimensiuni nensemnate, localizate n regiunea proximal a hu-
merusului, care implic n proces articulaia umrului i vasele magistrale, propunem amputaia la
nivelul colului scapulei. Aceast intervenie chirurgical permite a pstra aproape normale contururile
centurii scapulare i bolnavii sunt mai uor protezai. Operaia s-a efectuat la un bolnav cu o recidiv
a sarcomului osteogenic parostal.
La pacienii cu tumori de dimensiuni mari ale acestei regiuni se efectueaz amputaia intersca-
pulotoracic drept cea mai radical operaie.
n cazurile cnd n proces nu este implicat fascicolul vasculo-nervos, ns sunt implicate capsu-
la articulaiei umrului i scapula, este rezonabil de efectuat rezecarea humero-scapular. Ea const
n aceea c se nltur poriunea afectat a segmentului proximal al umrului n limitele esuturilor
osoase sntoase mpreun cu articulaia umrului i scapula. Este evident c aceast operaie este
mai acceptabil dect amputaia interscapulotoracic, deoarece n acest caz se pstreaz extremitatea,
care funcioneaz n articulaia cotului i radiocarpian. Conform acestei metode, au fost operai 4
bolnavi. n trei cazuri defectele au fost restituite cu endoproteze metalice.
n cazul localizrii tumorilor n regiunile proximale ale metaepifizei osului femural mai radi-
cal se consider amputaia (exarticulaia) interilio-abdomenal. Aceast operaie a fost efectuat
la 3 bolnavi (1,45%). Operaiile sus-menionate au unele neajunsuri. Manipulrile n timpul ope-
raiilor n regiunea articulaiei sacro-iliace i simfizei pubiene sunt foarte traumatice. Uneori pot fi
traumate uretra i vezica urinar. Defectul voluminos al inelului pelvian adesea este cauza formrii
herniilor postoperatorii mari, a cror lichidare, ulterior, este aproape imposibil. Lipsa unei aripi
a osului iliac ngreuneaz cu mult fixarea semicorsetei protezei i a mbrcmintei de corp. Lipsa
unui os ischiatic i incomodeaz considerabil pe bolnavi. Ei nu pot s stea liber n poziie vertical
fr ajutorul unei mini. Lund n considerare neajunsurile indicate mai sus, au fost elaborate dou
operaii noi pentru localizarea respectiv: amputaia interilio-pubo-sciatic i interilio-pubian cu
scheletarea oaselor bazinului. Ele sunt mai ablastice, mai econome, mai puin traumatice i mai
convenabile n privina recuperrii, fiind nsoite de mai puine complicaii n timpul operaiei i
dup operaie.
La afeciunile diafizei femurului, n 12 cazuri (5,79%) s-a efectuat exarticulaia dup Farabef i
n 4 cazuri dup Raihman. innd cont de neajunsurile exarticulaiilor menionate, utilizm din 1979
o variant nou de exarticulaie cu scheletarea oaselor bazinului, dup metoda lui A. M. urcan. Con-
form acestei metode au fost operai 9 bolnavi. Recidive i necroze marginale dup aceast operaie
n-au aprut. Exarticulaia lrgit dup metoda sus-menionat este mai radical, mult mai ablastic,
mai econom i mai puin traumatic.
n cazul localizrii tumorilor n regiunea gambei la nceput se ddea prioritate amputrii perios-
toplastice a coapsei dup metoda lui . . . Dup aceast metod au fost operai 4 bolnavi.
Este tiut c dup rezecarea oaselor tubulare la un nivel sau altul, capetele oaselor amputate sunt
cizelate cu pila, apoi supraosal, dup ce sunt suturate esuturile moi. ns din canalul medular se eli-
min n esuturile moi coninut medular, snge i se formeaz hematoame, care deseori se infecteaz.
Drept consecin, se majoreaz timpul aflrii n staionar i cel al incapacitii de munc. n scopul
profilaxiei acestor hematoame la amputaiile dup metoda lui .. canalul medular se nchi-
de cu periostul. ns nu totdeauna reuete invaginarea periostului n canalul medular i aceasta duce
la dezvoltarea osteofitelor la captul osului rezecat.
Lund n considerare neajunsurile operaiei .., n scopul plombrii perfecte a ca-
nalului medular i al profilaxiei hematoamelor, am elaborat o nou metod de amputaie osteoplastic
la nivelul diafizei oaselor. Pentru plombare au fost folosite falangele degetelor, oasele metatarsiene i
metacarpiene ale membrului nlturat. Dup aceast metod au fost operai 21 bolnavi (8,07%).
Cu acest scop a fost modificat amputaia Gritti-Albreht. Esena modificrii dup aceast me-
tod const n urmtoarele: patela, spre deosebire de operaia Gritti-Albreht, unde ea se aplic pe
captul rezecat al femurului, se eliberez complet de ligamentul propriu al patelei, se modeleaz i se
introduce presat n canalul medular al femurului. Prin modificarea dat au fost operai 4 bolnavi cu
tumori ale oaselor i 16 bolnavi cu tumoti maligne ale pielei i esuturilor moi.
Operaia modificat este mai convenabil dect amputarea dup Gritti-Albreht pentru c aici nu
88
sunt utlizate materiale suplimentare pentru fixarea patelei de osul femural, nu se observ luxaii ale
patelei, bursite prepatelare i tenosinovite ale ligamentului propriu al patelei.
O dat cu utilizarea amputaiilor osteoplastice ale femurului timpul incapacitii de munc a
bolnavilor se reduce cu 15 zile (n medie) n comparaie cu amputaia obinuit a femurului. Modifi-
carea amputaiei Gritti-Albreht reduce timpul incapacitii de munc, comparativ cu amputaia Gritti-
Albreht, n medie cu 8 zile.
n cazul amputrii la nivelul gambei canalele osteomedulare ale ambelor oase ale gambei se
plombeaz cu fragmente din osul fibular, care, mai nti, se rezec la nivelul osului tibial, iar ulterior
cu 5-6 cm mai proximal. Dup aceast metod au fost operai 5 bolnavi.
Alt material plastic de nchidere a canalului osteomedular este periostul. Mai nti, cu 6-8 cm
mai jos de locul osteotomiei osului tibial se secioneaz circular periostul i se deplaseaz n direcie
proximal. Dup osteotomia ambelor oase la nivelul necesar, se plaseaz n jos periostul n direcia
distal de pe tibie i se mbrac pe osul fibular, fixndu-l cu catgut. Dup aceast metod au fost ope-
rai 2 bolnavi cu condrosarcom.
n cazurile n care tumorile sunt localizate n regiunea distal a plantei piciorului cu afectarea
oaselor, recomandm de efectuat operaia osteplastic dup metoda A. M. urcan, care este mai eco-
nom, mai puin traumatic i mai acceptabil sub aspectul reabilitrii dect operaia N. I. Pirogov.
Ea salveaz bolnavul de scurtarea extremitii, de tenosinovita tendonului lui Ahil i de pseudo-ar-
ticulaia dintre calcaneu i osul tibial. O dat cu pstrarea ambelor maleole se creeaz condiii mai
favorabile pentru fixarea nclmintei ortopedice la gamb.
Din 207 operaii, din cauza tumorilor maligne, s-au efectuat 78 (37,68%) de operaii econome
ale membrelor.
Rezecia marginal n cazul tumorilor maligne ale oaselor tubulare se efectueaz rar, de multe
ori greit i n alte spitale.
Rezecia segmentar s-a efectuat la 58 de bolnavi (28,01%). n 7 cazuri defectul n-a fost sub-
stituit. nlocuirea diafizei cu alotransplante s-a realizat n 25 de cazuri. Rezecie segmentar cu plastia
alosemiarticulaiei s-a efectuat la 26 bolnavi, iar la 20 bolnavi defectul a fost restituit cu endoproteze
metalice. Rezecia segmentar este indicat bolnavilor cu tumori maligne ale oaselor, la care procesul
nu a ieit din limitele osului sau componentul esutului moale este mic, nu implic fascicolul vasculo-
nervos. Aceast operaie se efectueaz numai la pacienii cu tumori ale oaselor tubulare, al cror grad
de difereniere este nalt sau mediu.
La un bolnav cu sarcom osteogenic al colului femural s-a efectuat extracia oaselor articulaiei
coxofemurale cu prelucrarea termic a lor i reimplantarea la locul iniial. Acest metod este mai
avantajoas dect aloplastia prin aceea c, utiliznd osul matern al bolnavului n calitate de material
plastic, consolidarea fragmentelor are loc mult mai repede. Peste 4 luni dup operaie a aprut calosul
osos periostal, n timp ce dup nlocuire cu material aloplastic consolidarea survine peste 1 an i 8 luni
2 ani. Prin urmare, timpul incapacitii de munc a bolnavilor se reduce aproape de 5 ori. O dat
cu utilizarea oaselor proprii nu mai exist pericolul declanrii incompatibilitii tisulare, transmiterii
hepatitei virale, sifilisului i a altor maladii infecioase.
innd cont de faptul c sarcomul osteogenic poate s se rspndeasc pe canalul osteo-me-
dular mult mai departe de zona de afeciune radiologic vizibil, de asemenea i s metastazeze din
captul distal n cel proximal, care n etapele iniiale este imposibil de descoperit radiologic, propu-
nem tuturor bolnavilor termografia i scanarea oaselor atacate. n cazul acumulrii considerabile a
izotopului n 1/3 proximal a osului, sporirii temperaturii, care indic dezvoltarea unei metastaze a
maladiei din extremitatea distal n cea proximal a osului propunem extirparea total a osului afectat
npreun cu ambele articulaii i cu componentul esutului moale adiacent i restituirea defectului cu
endoproteze metalice. Aceste operaii s-au efectuat la 4 bolnavi.
inem s menionm c pacienilor notri li s-au efectuat investigaii clinice, biochimice, ra-
diologice, angiografice, tomografice, radionuclide, termografice, citologice i histologice. Materialul
pentru examenul histologic se colecta preoperator cu ajutorul trepanului. La toi cei 832 de bolnavi
diagnosticul a fost confirmat histologic.
Analiza rezultatelor apropiate i ndeprtate ale diverselor metode de tratament chirurgical al
89
tumorilor benigne i al afeciunilor pseudotumorale ale oaselor tubulare ne-a permis depistarea com-
plicaiilor legate de metodele respective.
Dup rezecia marginal am observat urmtoarele complicaii:
1. Recidivele tumorii la 5 bolnavi.
2. Fractura transplantului i a osului recipient la nivelul plastiei defectului la o bolnav.
3. Osteomielita n segmetul rmas al plastiei osoase la un bolnav.
Recidive s-au depistat la un bolnav cu osteom, la un bolnav cu displazie fibroas a colului i a
zonei trohanteriene a femurului, la un bolnav cu displazie fibroas a osului ulnar, la un bolnav cu chist
osos anevrismal a 1/3 distale a osului fibular i la un bolnav cu adamantinomul osului ulnar.
La operaiile secundare, unui bolnav i s-a efectuat rezecia segmentar a zonei proximale a
osului femural cu transplatarea aloextremitii articulare. Unui bolnav cu recidiva displaziei fibroase
a osului ulnar i s-a efectuat rezecia segmentar cu restituirea defectului cu un alotransplant cortical,
celorlali li s-a efectuat rezecia marginal cu aloplastie. La toi bolnavii s-au obinut rezultate exce-
lente n termeni de la 2 pn la 28 de ani dup operaie.
Fractura posttraumatic a alotransplantului i a osului recipient la o bolnav cu osteoclastom al
condilului osului femural a avut loc peste un an i dou luni.
Dintre complicaiile n urma tranplantrii aloextremitilor articulare, evideniem reacia in-
compatibilitii tisulare a unei bolnave cu osteoclastom n 1/3 proximal a osului tibial, care s-a
manifestat printr-o cretere rapid a prului pe suprafaa ntregului corp peste o lun dup operaie.
Aceasta a durat dou luni. Lungimea prului pe mini, corp i pe piciorul sntos ajungea pn la 5
cm. n luna a treia prul a nceput s cad. Bolnava a urmat tratament antialergic o period ndelunga-
t de timp. Peste un an i 8 luni dup operaie calosul osos nu era, s-a nceput resorbia alotransplan-
tului, din care cauz ultimul a fost extirpat.
n total, dup operaii au fost nregistrate complicaii la 25 de bolnavi din cei 568 operai cu
rezultate ndeprtate cunoscute, ceea ce constituie 4,4%.
Rezultate excelente anatomice i funcionale am obinut la toi bolnavii cu rezecii marginale i
segmentare ale diafizei. De asemenea, rezultate bune anatomice i funcionale am obinut la bolnavii,
crora li s-a efectuat sinostoza intertibial. La aceti bolnavi funcia extremitii operate nu difer de
a celei sntoase. n urma rezeciei capetelor articulare i trasplantrii aloextremitilor articulare,
rezultate bune au fost obinute la 30 de bolnavi, satisfctoare la 8 bolnavi, nesatisfctoare la 4
bolnavi. inem s menionm c n regiunea articulaiei genunchiului rezultatele funcionale sunt mai
bune la bolnavii cu transplantarea segmentului distal al osului femural. Volumul micrilor la aceti
bolnavi este n limitele 700-1000 . Unghiul de flexie a genunchiului la bolnavii cu transplantarea cap-
tului proximal al osului tibial este n limitele de 950-1250 .
Cele mai nesatisfctoare s-au dovedit a fi micrile n articulaia umrului n urma substituirii
aloplastice a segmentului proximal al osului humeral. Rezultate nesatisfctoare anatomice i func-
ionale au fost obinute la 4 bolnavi. La un bolnav cu anchiloz n articulaia coxofemural dup
transplantarea captului proximal al osului femural, la 2 bolnavi dup extirparea extremitii articu-
lare a 1/3 proximale a osului tibial, crora apoi li s-a efectuat lungirea osului i anchiloza n articulaia
genunchiului i la o bolnav cu incompatibilitate tisular, creia, la fel, i s-a extirpat extremitatea
articular.
n cazul tumorilor maligne am depistat urmtoarele complicaii:
1. Recidivele dup rezecii segmentare ale oaselor la 2 bolnavi cu sarcom osteogenic, la un
bolnav cu condrosarcom cu difereniere joas i la un bolnav cu osteoclastom malignizat de dimen-
siuni mari.
2. Recidivele dup amputaii la 2 bolnavi cu sarcom osteogenic cu fractur patologic i la un
bolnav cu fibrosarcom.
Acestor bolnavi li s-au efectuat exarticulaii lrgite ale extremitilor.
3. Supuraia plgilor dup transplantarea aloextremitilor articulare la 4 pacieni n 1/3 proxi-
mal a osului tibial i la un pacient n 1/3 proximal a osului humeral.
4. Supuraia plgilor dup amputaia membrelor prin metodele mai multor autori la 12 pacieni.
5. Eliminri ndelungate din plag la 18 pacieni.
90
 Din 260 de bolnavi cu tumori maligne ale oaselor tubulare, rezultatele ndeprtate au fost stu-
diate la 254 de bolnavi (98%) (tab. 3). Rezultate necunoscute sunt la 6 pacieni (2%). Dup operaie
aceti bolnavi au plecat peste hotarele republicii.

Tabelul 3
Caracteristica rezultatelor ndeprtate ale bolnavilor cu tumori
maligne ale oaselor tubulare n funcie de tipul afectrii
Snt n via dup operaie
Tipul nozologic Bolnavi, % n termen de pn la
n total 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani 5 ani +
Sarcomul osteogenic 149 57,87 3 3 4 3 2 4
Sarcomul osteogenic
juxtacortical 10 3,94 - 2 - 1 1 2
Osteoclastomul malignizat
Condrosarcomul 12 4,72 - 1 1 - 1 6
Angiosarcomul 53 20,87 3 5 - 3 1 11
Liposarcomul 6 2,36 - - 1 - - 2
Fibrosarcomul 4 1,56 - - - - - 4
Histiocitomul fibros 13 5,12 - 2 1 - 1 1
malign
Sarcomul nedifereniat 4 1,57 - - - - - 4
3 1,18 - - - - 2 1
Total 254 6 13 7 7 7 35
% 100 2,36 5,12 2,75 2,75 2,75 13,78

Supravieuirea dup operaie a bolnavilor cu tumori maligne ale oaselor tubulare este prezen-
tat n tab. 3. Din acest tabel se vede c cea mai lung durat a vieii o au pacienii cu liposarcom,
histiocitom fibros malign i sarcom nedifereniat. Din aceast grup triesc toi pacienii operai. Apoi
urmeaz pacienii cu condrosarcom, dup care vin pacienii cu osteoclastom malignizat. Cea mai ne-
favorabil prognoz este la pacienii cu sarcom osteogenic.

Tabelul 4
Indicii mortalitii
Tipul nozologic Au decedat n termen dup
al tumorii 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani Mai mult 5 ani
Sarcomul osteogenic 71 26 13 2 6 12
Sarcomul osteogenic
juxtacortical 2 1 - 1 - 1
Osteoclastomul malignizat 1 - 1 - - 1
Condrosarcomul 9 10 5 2 - 4
Angiosarcomul - - 1 - 1 1
Liposarcomul - - - - - -
Fibrosarcomul 5 - - 1 - 2
Histiocitomul fibros malign - - - - - -
Sarcomul nedifereniat - - - - - -
Total 88 37 20 6 7 21
% 34,65 14,57 7,87 2,36 2,75 8,27

91
 Concluzii
1. Alegerea metodei de tratament i a volumului interveniei chirurgicale n cazul tumorilor i
afeciunilor pseudotumorale ale oaselor tubulare depinde de structura morfologic a tumorii, de gra-
dul de difereniere, de dimensiunile ei, de localizare, de implicarea n proces a fascicolului vasculo-
nervos, de vrsta bolnavului i de patologia concomitent. Fiecare distrucie a oaselor cu cel mai mic
suspect oncologic necesit verificarea morfologic.
2. Dup amputaiile la nivelul diafizei oaselor tubulare lungi cu scopul opririi hemoragiei din
canalul medular i al profilaxiei hematoamelor, supuraiilor, este necesar a plomba partea rezecat a
osului, folosind pentru aceasta falangele degetelor, oasele metatarsiene i metacarpiene. Bontul se
lungete cu 3 cm., ceea ce este mai avantajos n privina protezrii.
3. n scopul nchiderii canalului medular al ambelor oase, cnd se efectueaz amputaii la ni-
velul gambei ori antebraului, mai convenabil este amputaia periostoplastic mbrcnd sculeul
periostal de pe tibie pe fibul ori de pe osul radial pe lun.
4. n cazul tumorilor maligne localizate n poriunea proximal a osului humeral, cu implicarea
n proces a fascicolului vasculo-nervos, a capsulei articulaiei humerale, cnd n proces nu este impli-
cat scapula cu esuturile moi adiacente, mai convenabil este amputaia la nivelul colului scapular.
Aceast operaie este mai econom, permite s pstrm apoape n ntregime conturile centurii sca-
pulare, bolnavii sunt protejai mai uor i proteza se fixeaz mai bine de corp dect dup amputaia
interscapulotoracic.
5. n cazul rezeciei segmentare a captului distal al osului fibular, pentru evitarea traumatizrii
ramurilor nervului peroneal i a esuturilor moi de ctre captul rezecat, este necesar alosinostoza
ntre ambele oase ale gambei.
6. Lund n considerare dificultile ntlnite la nlturarea tumorilor mari ale oaselor gambei,
care cresc posterior n regiunea fosei poplitee, cnd prin accesul liniar este imposibil mobilizarea tu-
morii din toate prile, a fascicolului vasculo-nervos, este mai adecvat folosirea acceselor sub form
de spatul i cup. Acestea permit manipularea liber n plag i nlturarea mai ablastic a tumorii.
7. Dup transplantarea aloextremitilor articulare n regiunea articulaiei genunchiului pentru
plastia concomitent a ligamentelor cruciforme i colaterale, considerm c este mai raional a restitui
toate cele patru ligamente cu o singur panglic de lavsan sau de capron. Metoda este simpl n apli-
care. Materialul este rezistent. Se micoreaz numrul ligaturilor de mtas de la 24 pn la 2-3, ceea
ce diminueaz considerabil pericolul de apariie a supuraiilor plgilor postoperatorii, a fistulelor.
8. La pacienii cu tumori benigne i afeciuni pseudotumorale n colul osului femural este ne-
cesar a efectua rezecia tunelar cu autoaloplastia defectului. Aceast rezecie este extraarticular i
permite s ntrim considerabil regiunea dat dup operaie i s micorm durata incapacitii de
munc cu 1,5 luni, fr pericolul deplasrii alogrefoanelor.
9. Operaiile econome sunt indicate bolnavilor cu sarcom osteogenic, condrosarcom de un grad
nalt i mediu de difereniere, fibrosarcom, osteoclastom malign, liposarcom, la care procesul n-a ieit
din limitele osului sau exist un component moale nensemnat, fr implicarea n proces a fascicu-
lelor vasculo-nervoase, care ne permit n timpul operaiilor s ne ndeprtm suficient de tumoare n
limitele esuturilor sntoase.

Bibliografie selectiv

1. Atanasean E.A., Wold L.E., Amadio P.C., Giant cell tumors of the hand Journal of Hand
Surgery American Volume. 22(1):91-8, 1997.
2. Erdin D., Wugmann W., Lungenmetastate eines gutartigen Reisenzelltumors des Skeletts 27
Jahre nach Resektion eines Tumorrezidivs // Pathologe. 17(3):219 21, 1996.
3. Franceschina M. I., Hanchin R. C., Irving R. B., Low grade central osteosarcoma resembling
fibrous dysplasia. A report of two case // American Journal of Orthopedics. 26(6): 432-40,1997.
4. Ortis-Cruz E.J., Quinn R.H., Fanburg J.C., et. al., Late developement of a malignant fibrous
histiocytoma at the side of a giant cell tumor // Clinical Ortopaedics & Related Research. (318):199-
204, 1995.
92
 5. O Connor M. I., Sim F.H., Chao E.Y., Limb salvage for neoplasm of the shoulder girdle.
Intermediate reconstructive and functional results //Journal of bone & Joint Surgery American Vo-
lume. 78(12) 1872-88, 1996.
6. Smith N.C. et. al., Bizzare parosteal osteochondromatous proliferatoin: a review of sevent
cases // New Zeland Journal of Surgery. 66(10):694-7, 1996.
7. Yip K.M., Leung P.C., Kumta S.M., Giant cell tumor of bone //Related Research. (323):60-
4,1996.
8. .., ..,
, , , 1989, 197 p.

Rezumat
Tratamentul chirurgical al tumorilor oaselor este o problem foarte complicat. Interveniile
chirurgicale sunt masive i foarte des schilodante i, n majoritatea cazurilor, duc la invaliditate i la
pierderea capacitii de munc.
O dat cu dezvoltarea osteooncologiei i a metodelor de conservare a oaselor s-a lrgit i radi-
calismul interveniilor chirurgicale. ns, cu toate succesele n acest domeniu, se ntlnesc nc multe
dificulti. nc nu sunt elaborate accesele i metodele de intervenie concrete pentru toate segmentele
scheletului. Defectele mari cosmetice, dificultile care apar la protezarea extremitilor nlturate,
complicaiile n timpul operaiilor i n perioada postoperatorie, nivelul nalt de invaliditate, demon-
streaz c unele variante de operaii existente nu satisfac doleanele pacienilor i ale medicilor. De
aceea chirurgii oncologi sunt mereu n cutarea unor metode noi de tratament mai econome i mai
recuperatoare.

Summary
The surgical treatment of bones tumors is a very various and complicated problem. The
surgeries are massive and often lead to mutilation and in the majority of cases result in invalidity and
disability.
Together with the development of osteoncology and the methods of bones conservation the
radicalism of surgeries has also widened. Regardless all the successes, there are still many difficulties
in this field. There are not yet elaborated the accesses and the methods of concrete surgeries for all
the segments of the skeleton.
Big cosmetic infirmities, the difficulties which appear during the prothesis of removed
extremities, the complications during the surgeries and post-surgery period, high level of invalidity
prove, that some existent variants of surgeries dont satisfy patients and surgeons requests. That is
why, oncological surgeons are always looking for new treatment methods, more economical and
more recoverable.

POSIBILITI ACTUALE DE AMELIORARE A REZULTATELOR

TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LA BOLNAVII ONCOLOGICI

Victor Eftodii, dr. h. n medicin, Gheorghe brn, prof.univ.,

membru corespondent, Dumitru Sofroni, dr. h. n medicin, prof.univ.,
Svetlana Sviridova, Diana Eftodii, Institutul Oncologic din Moldova

Metoda principal de tratament al neoformaiunilor maligne rmne ablarea chirurgical a tu-

morii. ns, dei tehnicile moderne de intervenie sunt frapante, frecvena complicaiilor postopera-
torii la bolnavii purttori de cancer rmne la cote nalte i denot doar mici tendine de scdere. La
acestea contribuie i numrul impuntor de operaii cu circumstane agravante, ce scad potenialul
funcional al organismului i majoreaz riscul operator.
Eficiena msurilor de prevenie i tratament al complicaiilor postoperatorii se poate obine
doar cnd sunt elucidate cauzele i mecanismele lor productoare.
93
 n concepia modern tulburrile homeostatice i complicaiile postoperatorii sunt definite, n
fond, de alterrile microcirculatorii, din care rezult tulburrile metabolice, prin hipoxie intracelu-
lar i hipoergism. Este cazul ca formula de corecie a homeostazei oxigenice s includ tratamente
patogenic justificate oxigenarea hiperbaric, antioxidante i iradieri cu laser de energie slab, fiind
cunoscut angajarea acestora n evoluia proceselor bioenergetice, dezintoxicante i biosintetice, n
mobilizarea forelor adaptive ale organismului.
Scopul cercetrilor const n studierea indicilor metabolici eseniali, pentru ca opernd cu teh-
nologii performante i moderne de corecie a homeostazei intracelulare oxigenarea hiperbaric,
laserul de energie joas i antioxidantele s se elaboreze i perfecioneze formulele terapeutice,
menite s amelioreze rezultatele tratamentului chirurgical al bolnavilor oncologici.
Studiul s-a ntemeiat pe rezultatele de investigaii clinice i de laborator asupra a 1054 de bolna-
vi oncologici, supui tratamentelor chirurgicale n seciile specializate ale Institutului Oncologic din
Moldova i la Centrul Oncologic al A..M. din Rusia. Pacienii au fost distribuii n dou loturi. n
lotul I (de cercetare) au fost inclui 573 de bolnavi cu tumori de cap i gt, cancer pulmonar, cancer
esofagian i gastric. Lotul martor a fost compus din 481 de pacieni, comparabili cu lotul principal
dup structura de vrst, sex, volumul interveniilor executate, gradul de extensie a procesului cance-
ros i dup bolile asociate. n pregtirile preoperatorii i ngrijirile postoperatorii n lotul de baz con-
comitent cu terapia tradiional s-a utilizat laser heliu-neonic, preparate antioxidante (alfa-tocoferol,
aevit, acid ascorbic) i oxigenare hiperbaric.
Pentru aprecierea particularitilor homeostazei la bolnavii oncologici s-au analizat indicii ini-
iali i n dinamic ai respiraiei externe, hipoxiei tisulare, peroxidrii lipidice i strii sistemului
redox, endotoxicozei, sistemului hemostatic, streshormonii i statutul imun.
Drept rezultat al investigaiilor de laborator, s-a apreciat o cretere a 2,3-difosfogliceratului
eritrocitar (4,30,1 i, respectiv, 3,50,1 mmol/l), fapt ce accentueaz afinitatea hemoglobinei fa
de oxigen i se poate explica ca fiind o reacie compensatorie la hipoxia cronic a esuturilor. Con-
centraia moleculelor cu mas medie din snge era crescut de 1,5 ori i indica, de fapt, o stare de
intoxicaie endogen.
Analiza indicilor peroxidrii lipidice i a sistemului antioxidant relev ritmul supraintens al
proceselor de peroxidare lipidic pe fond de neoplazii maligne, evideniat de hiperconcentraia pro-
dusului final de oxidare peroxidic a lipidelor dialdehida maalonic toxic (280,5 i 23,00,5
mmol/l) i de activizarea superoxidismutazei de la 50 pn la 73,4% efect inhibant.
Astfel, n urma investigaiilor s-a constatat c bolnavii oncologici prezint modificri ale proce-
selor redox, peroxidrii lipidice, n sistemul antioxidant i, ca rezultat, hipoxie tisular cronic.
n sistemul de hemostaz i microcirculaie se dezvolt procese de hipercoagulare, acestea fiind
agravate de hipoxie. Hiperactivitatea coagulativ a sngelui la pacienii cu procese tumorale este de-
finit n mod major de hiperfibrinogenemie (concentraia de fibrinogen depete de 1,5 ori indicele
martorilor) i prin disfuncionarea trombocitelor. Se instaleaz o stare de endotoxicoz cu creterea
numrului de molecule cu mas medie. Toate aceste tulburri n ansamblu duc la scderea esenial a
mecanismelor protectiv-adapionale ale organismului i la majorarea riscurilor complicaiilor posto-
peratorii, n special n cazurile de cancer cu patologii asociate.
Cercetrile au permis fundamentarea unor principii de corecie a hipoxiei tisulare cronice i de
combatere a stresului chirurgical, au servit la elaborarea unor msuri de terapie antioxidativ, oxige-
nare hiperbaric i iradiere cu lasere de energii minore.
Deteriorrile grave n procesele vitale de baz ale macroorganismului agresat de cancer au
impus necesitatea aplicrii unor msuri complexe de corecie statutar att pn la tratamentul chirur-
gical, ct i n perioada imediat postoperatorie.
Tratamentele cu antioxidante, iradierea laser i oxigenarea hiperbaric au provocat reducerea
endotoxicozei, dovad fiind micorarea concentraiei de molecule cu mas medie de la 0,3840,031
pn la 0,3150,023 un. conv. A sczut i concentraia de hormoni stresori: hormonul somatotrop de
la 3,20,2 la 2,240,24 mcmol/l, cortizolul de la 53020 la 46320 mmol/l i adrenocorticotropina
de la 1125,1 la 84,65,9 pg/ml.
Concentraia hormonilor stresori cretea n primele 24 ore postoperatorii fa de indicii postco-
94
recionali, confirmnd efectul agresiv al traumatismului operator, dar i necesitatea continurii tera-
piei imunodepresante n termene postoperatorii precoce.
n funcie de specificul operaiilor executate i evoluiile postoperatorii precoce n diferite lo-
calizri ale procesului neoplazic, cercetrile s-au realizat n grupe respective de bolnavi, comparabile
cu cele martori dup vrst, sex i volumul interveniilor operatorii.
Dup operaiile n tumori de cap i gt, complicaiile s-au redus semnificativ de la 24,43,8
la 13,53,0% prin descreterea pneumoniilor i necrozelor lambourilor cutanate. S-a fcut remarca-
t tendina de reducere a deceselor postoperatorii de la 2,41,3 la 1,61,1% prin regresul riscurilor
tromboembolice.
Analiznd dinamica rezultatelor imediate n tratament chirurgical pentru tumorile de plmn
n confruntare cu lotul de martori, am evideniat reducerea important a complicaiilor precoce de
la 26,93,5% pn la 13,42,3%, ameliorare datorat triplei reduceri a pneumoniilor, supuraiilor de
plag i accidentelor tromboembolice.
Dup interveniile n cancerul esofagian, complicaiile s-au redus de la 51,17,2% la 32,95,4%
prin scderea de 1,5 ori a pneumoniilor postoperatorii, inflamaiilor supurative i accidentelor trom-
boembolice. Frecvena complicaiilor postoperatorii la bolnavii cu tumori gastrice s-a micorat de la
18,43,2% la 12,02,6%, mai ales pentru c au cedat ca frecven pneumoniile, supuraiile de plag
operatorie i accidentele de trombembolie a arterei pulmonare, letalitatea postoperatorie scznd prin
acestea de la 2,01,1% la 1,31,0%.
Frecvena complicaiilor postoperatorii, analizat n ansamblu la toate grupele de pacieni, s-a
diminuat semnificativ de la 26,02,0 n lotul de control la 15,51,5% n lotul de baz, graie profi-
laxiei mai sigure a pneumoniilor, supuraiilor, necrozelor plgilor postoperatorii, a trombemboliilor
arterio-pulmonare i insuficienei reno-hepatice. Letalitatea postoperatorie s-a redus de la 3,30,8
la martori pn la 2,10,6% n lotul de baz, prin minimalizarea trombemboliilor arteriopulmonare,
pneumoniilor i insuficienei reno-hepatice.
La analiza mai detaliat a dinamicului rezultatelor imediate n funcie de originea complicaiilor
instalate s-a remarcat c mai important a fost reducerea complicaiilor de gen terapeutic de la
21,81,9 la 12,21,4%, frecvena complicaiilor chirurgicale rmnnd, practic, la acelai nivel cu
tendine abia sesizabile de regres: de la 4,20,9% la 3,30,7%.
Astfel, ameliorarea rezultatelor imediate n tratamentul chirurgical al bolnavilor de cancer pe
fundalul noii formule de terapie intensiv este argumentat prin reducerea complicaiilor enumerate,
datorit adaptrii adecvate a statutului homeostatic, redresrii microcirculaiei, proprietilor reolo-
gice ale sngelui, diminurii gradului de endotoxicoz i a altor indicatori afectai. Aceste ameliorri
clinice imediate dup tratamentele chirurgicale ale bolnavilor de cancer, supui pre- i postoperator
unui complex de tratamente active, inclusiv oxigenare hiperbaric, laser-iradieri de energie minor i
preparate antioxidante, sunt un argument n favoarea aplicrii acestor metode de terapie intensiv i
n raiunea unor cutri continue n aceast direcie.

Bibliografie selectiv
1. Fingar V.H., Wieman Doak K.W., Role of thromboxane and prostacyclin release on photody-
namic therapy induced tumor destruction, n Cancer Res., vol.50, nr.9, 1990, p.2599-2603.
2. P.Ionescu, V.Vasiliu, N.Grigore, Modul experimental pentru studiul aciunii terapeutice a
radioterapiei emise de laserul cu He-Ne n tratamentul arsurilor clinice, n Conf. Naional. Laserii
i medicina. Realizri i perspective, Bucureti, 1991, p. 29-31.
3. . . , . . , . . ,

, n , 2.- ,
1991, p.8-9.
4. .., ,
, .. . , , 1993, p.299.
5. ., ., ., .,
, n
95
VI , 7-10 1998.
, ., p.110.
6. .. , o
, .. . , ., 1994, p.137.

Rezumat
Studiul este consacrat problemei actuale de micorare a frecvenei complicaiilor postoperatorii
i ameliorrii rezultatelor precoce ale tratamentului chirurgical la bolnavii oncologici din contul di-
minurii riscului dezvoltrii i reducerii frecvenei complicaiilor postoperatorii.
S-a constatat c la pacienii oncologici sunt prezente schimbri ale proceselor de oxigenare
i reducere, oxidrii peroxidice a lipidelor i sistemei antioxidative concomitent cu hipoxia tisular
cronic, dereglri ale sistemului de hemostaz i microcirculaie cu dezvoltarea proceselor de hiper-
coagulare, care coreleaz cu creterea hipoxiei.
Rezultatele obinute argumenteaz principiile de corecie a stresului chirurgical prin terapie
antioxidativ, oxigenare hiperbaric i laser helium-neon de intensitate joas care posed efecte anti-
hipoxice, de corecie a sistemului imun, de dezintoxicare i antistresorice.
Schemele de terapie intensiv argumentate patogenic permit ameliorarea rezultatelor precoce
ale tratamentului chirurgical al celui mai grav contingent al bolnavilor oncologici i lrgirea indica-
iilor ctre interveniile chirurgicale la bolnavii cu risc nalt de dezvoltare a complicaiilor postope-
ratorii.

Summary
The study is devoted to the actual problem of improvement of the direct results in surgical
treatment at the oncology patients in order to decrease the risk of development and reduce the
frequency of early postoperative complications.
It has been established that the following processes have changed at the oncology patients: the
oxygenation and reduction processes, the peroxide oxidation of lipid system, accompanied by chronic
tissue hypoxia.
The received results prove the importance of the correction of surgical stress using the antioxidant
therapy, hyper baric oxygenation and low-powered He-Ne laser irradiation, which have antihypoxic,
immunocorrecting, desintoxication and antistress effect.
The pathogenically motivated schemes of intensive therapy help to improve the direct results of
surgical treatment of oncology patients and to widen the indications to surgery in the group of patients
with high risk of postoperative complications.

CARACTERISTICA RECEPTORILOR HORMONILOR STEROIZI N

CANCERUL GLANDEI MAMARE

Nadejda Godoroja, dr. h. n medicin, prof.univ., Anatol Cerni, dr. h. n medicin, prof.
univ., Natalia Doicov, dr. n medicin, Larisa Sofroni, dr. n medicin,
Alexandru Cotru, Elena Gorincioi, Institutul Oncologic din Moldova

Incidena n cancerul glandei mamare (CGM) n republica noastr crete cu ritmuri mai mari
dect n alte ri, dei creterea incidenei este un fenomen global.
CGM ca i alte tumori hormonodependente se deosebesc de celelalte prin prezena proteinelor
specifice n membrana sau/i nucleul celulei, care au capacitatea de a fixa hormonii corespunztori
Es, Pg .a.; aceste proteine specifice au denumirea de receptori ai hormonilor corespunztori. Tra-
tamentul CGM, practic, n toate cazurile, inclusiv n procesele precoce, este complex i include, n
afar de polichimioterapie, radioterapie, intervenie chirurgical, i componentul hormonal. Blocnd
receptorii hormonali, influenm ritmul de progresie a tumorii, i anume l micorm; gradul efectu-

96
lui curativ (pn la diminuarea acestui proces) depinde de cantitatea receptorilor corespunztori, de
aceea expresia receptorilor hormonali, n primul rnd a ReEs i RePg, are o nsemntate primordial
n elaborarea planului tratamentului. Din aceast cauz individualizarea tratamentului hormonal pen-
tru fiecare bolnav de CGM este bazat pe rezultatul aprecierii ReEs i RePg. Durata tratamentului
hormonal cu antiestrogene (Tamoxifen, Zitozonium, Nolvadex, Levadex, Fariston) sau progestine
este cea mai ndelungat 3-5 ani. n afar de aceasta, n timpul tratamentului pot aprea complicaii
(tromboze, cardiopatii etc.), de aceea indicaiile pentru tratamentul hormonal trebuie s fie strict ar-
gumentate n baza expresiei ReEs i RePg.
Investigaiile efectuate n Republica Moldova n deceniile precedente au stabilit unele parti-
culariti clinico-morfopatologice ale CGM. Determinarea ReEs i RePg pn n prezent nu a fost
efectuat. Scopul acestei lucrri este studiul expresiei ReEs i RePg n esutul tumoral la bolnavele
de CGM.
Material i metode. Au fost determinai ReEs n esutul tumoral la 140 de bolnave de CGM,
a cror vrst era de la 69 ani, din care 95 bolnave de CGM unilateral, 41 de CPMM i 4 bolnave
de CPMS al glandelor mamare. Au fost stabilii, de asemenea, RePg la 138 bolnave, din care 91 de
CGM unilateral, 41 de CPMMGM i 4 bolnave de cancer primar multiplu sincron al glandelor ma-
mare (CPMSGM). Din 95 de bolnave de CGM unilateral, la 35 intervnia chirurgical a fost prima
metod de tratament, iar 60 de bolnave au fost operate dup tratamentul preoperator gamaterapie
sau/i polichimioterapie.
Determinarea ReEs i RePg s-a efectuat prin metoda imunoenzimatic (ELISA) cu kiturile
firmei DACO International. S-a comparat gradul de manifestare a ReEs i RePg n esutul tumoral la
bolnavele de CGM unilateral i n esutul tumoral al tumorii metacrone la bolnavele de CPMMGM.
A fost analizat i gradul de manifestare a ReEs i Pg n funcie de vrsta bolnavelor i de tratamentul
preoperator. Aprecierea semnificaiei diferenelor valorilor medii s-a efectuat prin metoda T-Stiu-
dent.
Rezultate i discuii. Analiza rezultatelor obinute a permis s stabilim c la 42,1% bolnave de
CGM unilateral esutul tumoral n-a coninut ReEs .Grad divers de expresie a ReEs n esutul tumoral
a fost stabilit la 57,9% bolnave din acest grup: expresie slab (+) a fost nregistrat la 21,1%, expresie
medie (++) la 23,2% i expresie pronunat (+++) numai la 13,7% bolnave. Prin urmare, s-a stabilit
frecvena nalt de tumori care nu conin ReEs, comparativ cu datele altor autori, conform crora
frecvena tumorilor cu ReEs nu depete 16,3%-22,8%.
i mai nalt este frecvena tumorilor cu expresia negativ a RePg 56,0%; grad divers de ex-
presie a RePg s-a depistat numai la 44% bolnave: expresie slab (+) la 18,3%, expresie medie (++)
la 17,2% i expresie pronunat (+++) numai la 8,6% bolnave. Aceste date, de asemenea, difer de
cele din literatura de specialitate, conform crora frecvena tumorilor cu RePg negative nu depete
28,4-37,9%.
Conform datelor din literatur, frecvena tumorilor cu expresia ReEs medie i pronunat este
att de caracteristic pentru vrsta premenopauzal i menopauzal, nct se consider posibil in-
dicarea preparatelor antiestrogene drept componentul hormonal n cadrul tratamentului complex al
CGM, practic, la toate bolnavele dup 49 de ani (n condiiile cnd determinarea ReEs nu se efec-
tueaz). ns analiza gradului de expresie a ReEs n funcie de vrsta bolnavelor a permis s stabilim
c diferen veridic de tumori ReEs negative n diverse intervale de vrst nu exist pn la 35 de
ani la 50,0%, la 36 49 de ani la 35,7% i la bolnavele dup 49 de ani la 45,7% cazuri. Prin
urmare, n lipsa determinrii ReEs n esutul tumoral, practic, la fiecare a doua bolnav de CGM n
vrst peste 49 de ani, indicarea preparatelor antiestrogene nu este argumentat. Aceast indicare
neargumentat nu mrete doar costul tratamentului, ci, innd cont de faptul, c antiestrogenii au
i aciuni precare asupra organismului, stabilirea expresiei ReEs drept criteriu pentru indicarea anti-
estrogenilor este obligatorie.
i mai nalt este frecvena tumorilor cu RePg negativi la bolnavele cu vrsta mai mare de 49 de
ani 55,9% , dei se consider c indicarea progestinelor la aceast vrst poate fi limitat numai de
patologia hepatic concomitent. Lund n considerare faptul c lipsa ReEs i RePg n esutul tumoral
caracterizeaz diferenierea joas a tumorii, datele obinute corespund cu frecvena nalt a tumori-
97
lor de difereniere joas la bolnavele de CGM n ara noastr. ns din cauza c, practic, dou treimi
din numrul bolnavelor au primit tratament preoperator GT sau/i PCT, n urma crora la 25,0%
schimbrile degenerative n tumor corespundeau patomorfozei de gradul III, nu am avut posibilitate
de a stabili caracteristica expresiei ReEs i RePg n tumorile de diferite tipuri morfologice. Dei da-
tele din literatur confirm c tratamentul specific preoperator diminueaz expresia receptorilor hor-
monilor steroizi n esutul tumoral, datele obinute de noi nu confirm acest fapt: frecvena tumorilor
ReEs negative i ReEs pozitive la bolnavele care nu au primit tratament preoperator, respectiv, 40% i
60%, i la cele, care au fost supuse tratamentului preoperator, corespunztor, 43,3% i 56,7%, practic,
este identic. S-a stabilit ns tendina de mrire a frecvenei tumorilor RePg negative la bolnavele
care au primit tratament specific preoperator fa de bolnavele la care prima etap a tratamentului a
fost tratamentul chirurgical, respectiv, la 59,3% i 50% cazuri (P< 0,05).
Analiza expresiei ReEs n esutul tumoral al tumorii metacrone la bolnavele de CPMMGM a
permis a stabili c frecvena tumorilor ReEs negative n tumora metacron este, practic, de dou ori
mai mic dect n primele cancere la bolnavele de CGM unilateral, respectiv, 24,4% i 42,1% ( P<
0,05) , iar frecvena expresiei pronunate ReEs (+++) de dou ori mai nalt, respectiv, la 13,7%
i 29,2%. Aceast diferen de frecven este mai puin pronunat n expresia RePg, dei n tumorile
metacrone la bolnavele de CPMMGM este mai mic frecvena tumorilor cu RePg negative, corespun-
ztor, 41,5% i 56,0%, iar frecvena expresiei moderate a RePg, practic, de dou ori mai nalt dect
n cancerul unilateral, respectiv 31,7% i 17,2%.
Faptul c tratamentul specific preoperator nu contribuie veridic la schimbarea expresiei ReEs
i RePg n cancerele unilaterale ale GM i, totodat, la distan de minimum doi ani n tumorile me-
tacrone expresia acestora este veridic mai mare, vorbete despre aceea c tratamentul cimioterapic i
hormonal al tratamentului CGM contribuie la mrirea diferenierii esutului tumoral n a doua tumor.
Prin urmare, investigaiile efectuate au permis a stabili unele particulariti ale expresiei receptorilor
hormonilor steroizi n esutul tumoral la bolnavele de CGM din populaia feminin a rii noastre,
precum i particularitile evoluiei nemijlocite i la distan a expresiei acestor receptori sub aciunea
tratamentului specific anticanceros.

Concluzii
1. Frecvena nalt a tumorilor cu ReEs i RePg negativi este o particularitate a bolnavelor de
CGM din republic.
2. n vrsta premenopauzal i n menopauz, practic, la fiecare a doua bolnav de CGM tu-
morile sunt ReEs negative, ceea ce limiteaz posibilitatea tratamentului hormonal cu antiestrogeni,
totodat, dicteaz necesitatea indicrii antiestrogenilor numai n baza determinrii expresiei ReEs.
3. Tratamentul preoperator GT sai/i PCT nu diminueaz esenial expresia ReEs i RePg n
esutul tumoral, comparativ cu bolnavele fr tratament specific preoperator.
4. Scderea frecvenei tumorilor cu ReEs negative n esutul tumorilor metacrone la bolnavele
de CPMMGM, comparativ cu acest indice la bolnavele de CGM unilateral posibil, este rezultatul
aplicrii hormonoterapiei drept component al tratamentului complex al primei tumori.

Rezumat
Studiul ReEs i RePg n esutul tumoral la 140 paciente cu CGM, din care 41 cu cancer primar
multiplu metacron al glandelor mamare (CPMMGM), a stabilit o frecven nalt a tumorilor ReEs
i RePs negative, ce reprezint o particularitate a bolnavelor de CGM din Republica Moldova. Tu-
mori ReEs i RePg la vrsta menopauzal sunt prezente, practic, la fiecare a doua pacient, ceea ce
limiteaz posibilitatea tratamentului cu antiestrogeni i progestine. Posibil c majorarea tumorilor
ReEs i RePg pozitive n cancerele metacrone este rezultatul tratamentului cimioterapic i hormonal
al primului cancer.
Summary
The study of ReEs and RePg in the tumor tissue of 140 patients with breast cancer, among
which 41 patients with primary multiple metacron breast cancer, had established a high frequency
of tumors with ReEs and RePg negative, that is characteristic for the patients with breast cancer in
98
the Republic of Moldova. During the menopause the tumors ReEs and RePg negative are present
practically at each second patient, which limits the possibility of treatment with ant estrogens and
progestines. The majority of tumors ReEs and RePg positive in metacron cancer is possible the result
of chemotherapy and hormonotherapy treatment of the first breast cancer.

REFERINE LA PROCEDEELE DE LIMFADENECTOMIE ELECTIV N

TRATAMENTUL MELANOMULUI MALIGN

Victor Cernat, dr. h. n medicin, Ion Vladanov, dr. n medicin,

Institutul Oncologic din Moldova

Melanomul malign constituie circa 1,01,6% din totalitatea afectelor canceroase i aproximativ
7,08,0% din cancerele de piele [9, 16, 19, 26, 29, 36]. Problemele referitor la diagnosticul precoce i
tratamentul bolnavilor cu melanoame maligne cutanate sunt actuale, mai ales, n prezent, cnd rela-
trile despre incidena n cretere a mbolnvirilor i deceselor prin melanoame maligne parvin de pe
toate meridianele [1, 3, 4, 8, 14, 20, 25, 28, 32, 37]. Ameliorrile de program curativ ce s-au realizat
n ultimele decenii nu au influenat ns substanial rezultatele de supravieuire prin melanoame peste
termenul de 5 ani [13, 15, 18, 21, 24, 39].
Polimorfismul manifestrilor clinice ale melanomului malign, regularitatea (iar uneori haotis-
mul) diseminrilor metastatice, noile criterii de predicie prognostic (clinice i morfologice), ela-
borarea i valorificarea practic a imunoterapiei au devenit acum preocupri inerente procesului de
ordonare a unor programe curative ct mai adecvate condiiei fiecrui bolnav cu asemenea maladie
neoplazic.
Aadar, proiectarea msurilor curative se face strict individual, considernd locul i varianta
clinic ale tumorii, stadiul i structura histologic, precum i starea general a pacientului. Exist ns
i o serie de postulate de principiu n abordarea curativ a melanoamelor maligne, prin care s se de-
cid necesitatea iradierilor pre- sau postoperatorii ale zonelor de metastazare, limfadenectomiei, cnd
exist sau nu metastaze regionale, i cum s se previn dezvoltarea acestora, evoluarea raiunilor pen-
tru limfadenectomia postradioterapic i pentru oportunitatea chimioterapiei preventive. n ultimele
dou decenii unele mari centre oncologice au realizat sub egida grupului de experi pentru melanome
de la O.M.S. cercetri tiinifice asupra melanomului malign, care urmreau s elucideze raiunile de
executare a limfadenectomiilor regionare profilactice, precum i curele preventive de imunoterapie i
chimioterapie n completarea interveniilor operative, ca metode separate de tratament anticanceros
[3, 15, 26, 31].
Pentru majoritatea melanoamelor maligne este specific diseminarea elementelor tumorale la
nceput prin ducturile limfatice spre zonele primei i a doua trane de proliferare metastatic, mai
trziu transbordul celulelor canceroase urmnd s se efectueze prin circuitul sanguin spre regiunile
i organele ndeprtate [1, 16, 18, 21, 34]. Practic, nu s-au fcut obiecii vis--vis de intervenia
operatorie pe conductele de refluare regional a limfei dac s-au diagnosticat focare metastatice
ganglionare.
Asemenea operaii se execut separat, dac focarul metastatic se afl la mare distan de afectul
primar, sau se procedeaz la extirparea n bloc a tumorii primare cu structurile subiacente i limfade-
nectomie, dac tumora se situeaz pe zona de metastazare regional. Pe membrul inferior se execut
limfadenectomia inghino-femural (operaia Diuchen) sau ilio-femuro-inghinal (operaia Diuchen-
Melnicov), la nivelul membrului superior exenteraia fosei axilare cu extirparea ganglionilor lim-
fatici axilari, subclaviculari i subscapulari, iar pe regiunea cervical excizarea fascio-tunelar a
esutului celular cervical n bloc cu ganglionii limfatici, operaia Wanach i operaia Krail.
Este evident c n paralel cu elaborrile pentru noi tehnici de intervenie terapic complex i
combinat pe traseele de metastazare regional, pentru ameliorarea rezultatelor ndeprtate de tra-

99
tament al melanomului malign cutanat primar, precum au atenionat unii specialiti [5, 14, 21, 37],
este indispensabil diagnosticul timpuriu att al tumorii primare, ct i al diseminrilor metastatice
subclinice din ganglionii regionali. Utilizarea complex a tehnicilor moderne de diagnostic radio-
logic (radiografia tumorii primare, a organelor intratoracice, a oaselor i radiografierea neecranat a
structurilor adiposubcutanee; limfografia direct de contrast i limfoscintigrafia cu Tc99m, Au198 i
In113m clorurat, imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali antimelanomici; examene termografice,
ecografice, computertomografierea esuturilor moi i a organelor intraperitoneale) n cercetarea me-
lanoblastoamelor pot nlesni estimarea mai sigur a primoafectului tumoral i a gradului de extincie
canceroas metastazele limfo-hematogene regionale i ndeprtate, ceea ce este de importan deci-
siv pentru abordul curativ adecvat.
Detecia i extirparea metastazelor adenolimfatice este singura modalitate de a prelungi viaa
bolnavilor cu melanoame maligne cutanate [4, 11, 20, 22]. R. Vagner i colab. [6, 7] i W. Clark i
colab. [29] afirm, de exemplu,c la 2550% din bolnavii cu melanom malign cutanat i ganglioni cli-
nic intaci examenul histologic al acestora distinge metastaze tumorale. Considernd acestea, foarte
important pentru bolnavii cu melanoblastoame este examenul instrumental suplimentar al aparatului
limfatic, insistnd asupra examenului ganglionilor greu accesibili, cum ar fi colectoarele limfatice
iliace i paraaortale.
O metod eficient pentru diagnosticul melanomului cutanat este limfografia cu radiocontrast.
Conform datelor lui A. Avdei (1984), concordana rezultatelor de radiolimfografie cu cele de cerce-
tare histologic atinge proporia de 72,5%, iar potrivit datelor altor autori I. Trigolo et al. (1982),
acestea ar coincide la 74,1% din observaii. n opinia lui Iu. Levin i R. Nikitin, substanele uleioase
de contrast, administrate sub presiune n cile limfatice, pot mobiliza i propulsa celulele tumorale
din ganglionii metastatici spre circuitul limfatic comun, dar este un punct de vedere contrariat de mai
muli cercettori [2, 19, 35].
Pentru examenul de stare a aparatului limfatic sunt destul de informative i asemenea tehni-
ci noninvazive de explorare complementar ca tomografia computerizat i ecografia. A. urcan i
V. Mazurin pentru examenul complex al primoafectului de melanom malign, diagnosticul recidivelor
i metastazelor folosesc dou tehnici de intrascopie neionizant teletermografia activ cu raze in-
fraroii i farmacocinetic (insulin, complamin) i tomografia cu ultrasunete, ceea ce le-a permis s
descopere la 23 din 167 de bolnavi semne metastatice n ganglionii regionari aparent neafectai. De
altfel, metastaze se pot decela i n ganglionii de dimensiuni obinuite i, din contra, creterile gan-
glionare se pot defini de modificrile nespecifice ale acestora prin infectarea secundar pe suprafaa
ulcerat a tumorii [7, 13].
Explorrile clinice realizate de echipele O.M.S. pe melanoamele maligne cutanate au precizat
c interveniile pe aparatul ganglionar regional se pot efectua doar pentru anumite grade de extincie
a procesului neoplazic [2, 10, 24]. Astfel, o serie de autori [9, 12, 18, 23, 27, 36] consider iraional
etapa de excizie iliac cu scop de prevenie, care nu asigur ameliorri prognostice pentru cei asistai,
dar este i mai traumatic (nu i mai radical) dect operaia Diuchen i susceptibil de mai grave
complicaii postoperatorii, prin care se dificulteaz mult reabilitarea medico-social a acestor bolnavi.
n plus, prin extirparea unui sistem funcional activ de colectori limfatici se condiioneaz disemi-
narea neoplazic. Pentru aprecierea obiectiv a strii ganglionilor regionali din pelvis i din spaiile
retroperitoneale (ganglionii iliaci externi i interni, cei paraaortali) o serie de exploratori [7, 17, 23,
34] procedeaz retroperitoneo-pelvi-scopia.
Conform datelor prezentate de A. Barciuc i coaut. (1987), cercetrile histologice ale ganglioni-
lor limfatici extrai de la 198 de bolnavi cu melanom malign angajat primar pe tegumentul membrelor
inferioare au descoperit la 109 din acetia (55,1%) metastaze n ganglionii inghino-femurali, iar la 30
(15,1%) s-au recunoscut leziuni asociate n ganglionii de prima i a doua etape de metastazare. De
altfel, printre bolnavii cu metastaze clinic aparente de prima etap, leziuni ganglionare de trana a II
s-au depistat la 17,5%, inclusiv 10,3% erau ganglioni vizual neafectai.
Adepii interveniilor de limfadenectomie profilactic (electiv) invoc urmtoarele date: ntre
5,0 i 75,0% din pacieni, conform nivelului de invadare dup Clark i grosimii tumorii dup Breslou,

100
s-au prezentat cu metastaze morfologic demonstrate n ganglionii limfatici clinic intaci. Examenele
necropsice ale cadavrelor bolnavilor decedai prin melanoame maligne atest afecte metastatice gan-
glionare n 60,077,0% din cazuri [S. Sergheev i coaut., 1974].
I. Doland et al. au supravegheat 170 de bolnavi cu melanoblastoame i au dedus, n cele din
urm, c prin excizia profilactic a ganglionilor regionali fr semne metastatice s-a obinut supravie-
uirea la 5 ani n peste 71,0% din cazuri, rezultat curativ stabilit la rata de 26,0% din cazurile operate
pe cile limfatice la existena semnelor clinice de metastazare clinic evidente.N.Lane et al. (1989),
care efectua i el limfadenectomie profilactic, fixa 60,0% vindecri pentru termenul de 5 ani, n pie-
sele extrase lipsind semnele histologice de metastazare canceroas.
Date sugestive au semnalat J. Fortiner et al. (1977), care, executnd electrocauterizarea tumorii
primitive i limfadenectomia preventiv la bolnavii cu melanome maligne pe tegumentul membrelor,
au obinut urmtoarele rezultate curative: n lipsa metastazelor ganglionare supravieuirea la 10 ani a
constituit 65,0%, fiind afectat canceros un singur ganglion supravieuiesc la acest interval 50% din
pacieni i doar 15,0% dac n proces sunt afectai mai muli ganglioni limfatici.
V.Demidov i colab. (1990), care au operat 93 de bolnavi cu melanom malign fr semne cli-
nice de expansiune metastatic prin limfadenectomie selectiv, au remarcat supravieuirea la 3 ani
a 76,9% din cei asistai i de 5 ani la 66,7% din ei. n baza unei analize multifactoriale autorii au
elaborat urmtoarele indicaii pentru intervenia de limfadenectomie selectiv: ulceraia tumorii la
pacienii de 3150 de ani, sediul melanomului malign pe membrele inferioare la brbai, nivelurile
IIIIVV de invadare canceroas i grosimea tumorii de peste 1,5 mm.
Alt specialist, Ariel (1982), constat c supravieuirea la 10 ani a bolnavilor cu melanom ma-
lign de stadiul I pe trunchi, indiferent de grosimea tumorii dup Breslou, variaz n funcie de faptul
dac s-a executat sau nu limfadenectomia preventiv i constituie 38,0% i, respectiv, 23,0%. Dup
soluionarea operatorie a melanoamelor maligne cutanate de stadiul I, incidena metastazelor regio-
nale i ndeprtate oscileaz, dup diferii autori, ntre 26,0% i 51,0%, iar supravieuirea total la 5
ani a acestor bolnavi este de 50,076,0%.
V. Stolearov i colab. (1990) consider c n toate situaiile limfadenectomia trebuie s fie un
gest exclusiv curativ i nu accept ideea limfadenectomiei profilactice. N.Milosclovshi i echipa sa
decid necesitatea i volumul limfadenectomiei preventive n funcie de locul, dimensiunile tumorii
i intensitatea invaziunii canceroase dup Clark: pentru tumorile de peste 3 cm, indiferent de gradul
invazional, se indic limfectomie; cnd primoefectul se angajeaz pe pielea capului, pe fa, iar gan-
glionii nu se palpeaz sau se disting ganglioni limfatici unici, se procedeaz la excizarea fascio-tune-
ral a subcutaneului cervical de pe partea afectat, la existena metastazelor se execut operaia Crail;
operaia tip Diuchen se efectueaz doar pentru extirparea ganglionilor palpabili solitari; n toate cele-
lalte cazuri, precum i pentru tumorile situate pe tegumentul perineal, fese, pe regiunea ilioinghinal
i trunchiul inferior se decide operaia Diuchen-Melnicov. A.Iaremciuc i colab. (1992), dup ce au
analizat rezultatele curative la 87 bolnavi cu melanoblastom, revin cu insistentul ndemn de a proceda
limfadenectomia preventiv, deoarece fiind menajai ganglionii regionali, letalitatea sporete triplu.
Iu. Ivcenko i colab. (1992) relateaz c din 125 de bolnavi fr metastaze ganglionare limfade-
nectomia preventiv s-a efectuat la 89 (71,2%), nregistrnd printre acetia o supravieuire de 73,0%
fa de cele 63,9% ale lotului de 36 de bolnavi, la care nu s-a intervenit operator pe cile limfatice.
Prezint interes datele relatate de R.Vagner i colab. (1986), care, cercetnd n cadrul grupului
O.M.S. pentru explorri asupra melanomului malign, a efectuat o analiz plurifactorial de retros-
pectiv asupra datelor clinico-morfologice ale bolnavilor prezentnd melanoblastoame primare. Ei
au delimitat un set complex de parametri clinico-morfologice, care anun riscurile de metastazare
regional a tumorii primitive cu diferite localizri anatomice, printre care angajare pe tegumentul
cranian i cervical, sexul masculin, vrsta de 5069 de ani; sediu cervical i pe regiunea temporal,
nivelurile IV i V de invadare dup Clark, grosimea tumorii dup Breslou de >3,0 mm. Probabilitatea
de propagare metastatic regional n prezena a doi i mai muli din factorii de risc enunai se esti-
meaz la rata de 59,3%.
Angajare pe brae ulcerarea epidermului supradiacent tumorii, nivelul V de invadare dup
Clark, grosimea dup Breslou de >3,0 mm. Prognosticul metastatic n prezena celor trei factori de
101
risc este de 66,7%. Localizare pe trunchi sex masculin, tumore primar pe spate, ulceraia acestuia,
invaziune dup Clark de nivelul III- V, grosimea tumorii dup Breslou >2,0 mm. ansele de disemi-
nare metastatic la prezena a trei i mai muli din factorii enunai se estimeaz de 58,2%.
Angajare pe membrele inferioare sex masculin, vrsta de 4059 de ani, pe tegumentul plantar,
invadare de nivelurile IV i V dup Clark, grosimea formaiunii dup Breslou de >3,0 mm. Existena
a trei i mai muli din factorii relatai ridic riscul metastatic la 52,7%.
Unica modalitate de tratament radical al metastazelor ce s-au produs n ganglionii limfatici
regionali rmne operaia de limfadenectomie. Radioterapia s-a ncercat att pentru metastazele cli-
nic apreciabile, ct i pentru cele imperceptibile clinic. De exemplu, G.Cudreaveva (1980) indic
aplicaii actinice preventive, iradiind zonele de metastazare regional n doze de 2 gr, sumar 4044
gr, enunnd c prin scleroza postiradiant a ganglionilor limfatici se blocheaz propulsarea ulterioa-
r a celulelor canceroase spre nivelul II de metastazare. Majoritatea radiologilor se afiliaz opiniei,
conform creia radioterapia se poate executa doar pe zonele cu metastaze morfologic identificate sau
la niveluri de metastazare inaccesibili interveniei chirurgicale ganglionii mediastinali, iliaci sau
paraaortali.
Tratamentul chirurgical al melanoblastoamelor de stadiile II i III prevede obligatioriu extirpa-
rea concomitent a tumorii primare i a ganglionilor regionali cu modificri metastatice. Acest dez-
iderat curativ nu se discut. Se delibereaz nc asupra momentului cnd trebuie extrai ganglionii
limfatici regionali fr semne de prindere n procesul iniiat de melanomul malign cutanat, mai ales
c explorrile internaionale cooperate la aceast tem nu s-au finalizat.
Totaliznd informaiile selectate la aceast tem din literatura n domeniu de pe toate meridia-
nele, am ajuns s ne afiliem opiniei elaborate de savanii australieni, care au acumulat cea mai vast
experien de asisten a melanoamelor maligne i care consider c este necesar un abord curativ
strict individualizat pentru fiecare caz, care s considere i factorii de prognostic evolutiv.

Bibliografie selectiv
1. .., . ...
, , 1984, p.23.
2. .., .., ..,
, n , nr.11, 1983, p.1822.
3. . . , . . , . . .,
, n .
, , 1987, p.88104.
4. . . , . . , . . ,
, n .
, ,1987, p.7287.
5. .., ..,
, n . , nr.11,
1986, p.4043.
6. .., ..,
, n . , nr.12,
1986, p.1318.
7. .., .., ..,
I , n
, , 1990, p.1314.
8. .., .., .. .,
,
n . , ,1987,
p.5771.
9. ..-, .., , n
., , 1979, p. 3064.
102
 10. .., ..,
I . n
, , 1990, p.2122.
11. .., .., ..,
, n
, , 1990, p.3638.
12. .., .., .. .,
, n
, , 1990, p.3940.
13. .., .., .., , n
- , , , 1971.
14. .., .., .. .,
, n ., nr.5, 1978, p.36.
15. .., .., ,
, n . ,
,1972, p. 1721.
16. ., ., , n , 1965, p.150176.
17. .., .., .., , n
, nr.6, 1974, p. 8287.
18. .., .., ..,
, n
. , , 1972, p.6568.
19. .., .., .. .,
, n ., , 1976, 176 p.
20. .., .., ..,
, n
, , 1990, p.7475.
21. .. , , n .,
, 1967, p. 5258.
22. .., .., .. .,
, n . , nr.5,
1992, p.3941.
23. C.M.Balcan, T.M.Murad, S.T.Soong et al., Tumor thickness as a guide to surgical manage-
ment of clinical stage I melanoma patients, n Cancer, 1979, v.43, 3, p. 883888.
24. Bernengo M.G., Doveil G.C., Lisa P.P. et al., Melanoma cutaneo nel Centro di Torino Nota
I Soprawivenza e correlazione con i fattori prognostici clinici ed istologici in 502 pazienti in stadio I.
/19751985/. //G.Ital.dermatol. e venerol., v.121, 5, 1986, p. 311326.
25. BraunFalco O. Maligna Melanome, Klinic Frii her kennung, Prognose und Therapie, n
Med. welt., v.38, 9, 1987, p. 260266.
26. Breslow A., Tumor thickness, level of invasion and node dissection in stage I cutaneous
melanoma, n Am. Surg., v.182, 5, 1975, p. 572575.
27. Cascinelly N., Vaglini M., Nava M et al., Prognosis of Skin melanoma with regional node
metastases, n J.Surg. Oncol., v.25, 4, 1984, p.240247.
28. Eastwood J., Baker T., Cutaneus malignant melanoma in West Yorkhire. A prospective study
of recurrence and prediction of nodal metastasis, n Brit.J.Cancer, v.50, 1, 1984, p. 3543.
29. Fisher E., Fisher B., Role of regional lymphe nodes in host immunity, n Jm. XI Internat.
Cancer congress/Abstracts/, Florence, v.1, 1975, p.6162.
30. Fletcher J.R., White C.R., Fletcher M.S., Improved survival rates of patients with sacral
lentiginous melanoma treated with hyperthermic isolation, wide excision and regional lymphadenec-
tomy n Amer.J.Surg., v.151, 5, 1986, p.593598.
31. Nelp W.P., Earz J.F., Jones R.F. et al., Preliminary studies of monoclonal antibody lymphos-
cintigraphy in malignant melanoma, n cl.Med. v.28, 1987, p.1.
103
 32. Norvell S.T., McCkeave J.J., Bodurta A.J. et al., Prophylactic node dissection for malignant
melanoms, n Can.J.Surg., v.20, 1977, p.429435.
33. Sim F.H., Taylor W.F., Pritcharci D.J. et al., Lymphadectomy in the management of stage
I malignant melanoma: A prospective randomized study, n Mayo Clin.Proc., v.61, 9, 1986, p.
697705.
34. Singletary S.E., Byers R.M., Shallenberger R.M. et al.. Prognostic factors in patients with
regional cervical nodal metastases from cutaneous malignant melanoma, n Amer. J.Surg., v.152,
4, 1986, p. 371375.
35. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D. et al., Stage I melanoma of the limbs. Immediate versus
delayed node dissection, n Tumori, v.66, 1980, p.373-396.
36. Veronesi U., Caschinelli N., Morabita A. et al., Prognosis of melanoma of the skin. Who
collebrnating centras for evaluation of methods of diagnosis and treatment of melanoma; n Zut.
J.Cancer, v.26, 6, 1980, p.733739.
37. Urist M.M., Balch C.M., Soong J.J. et al., The influence of surgical margins and prognostic
factors predicting the risk of local recurrence in 3445 patients with primary cutaneous melanoma, n
Cancer, v.55, 1985, p.13981402.
Rezumat
Melanomul malign reprezint circa 7,0-8,0% din cancerele de piele. Problemele privind di-
agnosticul precoce n tratamentul bolnavilor cu melanom malign cutanat sunt actuale, mai ales, n
prezent, cnd relatrile despre incidena n cretere a mbolnvirilor i deceselor prin melanoame
maligne parvin de pe toate meridianele. n acest articol se atrage atenia asupra necesitii limfode-
nectomiei profilactice, precum i a curelor preventive, de imunoterapie i chimioterapie n completa-
rea tratamentului chirurgical de baz.

Summary
The malign melanoma represents about 7,0-8,0% of skin cancers. The problems concerning
early diagnosis in the treatment of patients with skin malign melanoma are always actual, especially
at present time, when the reports about the increasing incidences come from all around the world. In
this study an overview is performed, directed to the necessity of prophylactic lymph dissection, as
well as prophylactic cures of immunotherapy and chemotherapy, which complete the basic surgical
treatment.

CHIMIOIMUNOTERAPIA MELANOMULUI MALIGN DISEMINAT

Mariana Rogojinaru, Aurelia Cazacu, Elena Feghiu, Ion Popescu, Iurie Bulat, dr. n
medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Melanoamele maligne (MM) cutanate reprezint transformarea malign a melanocitelor, celule

de origine neuroectodermal, care produc pigmentul melanin. Frecvena MM este n cretere, mai
ales, la populaia cu piele alb i cu expuneri repetate i excesive la soare. Aceast neoplazie se n-
tlnete rar pn la vrsta de 20 de ani, maximul de inciden fiind cuprins ntre 35-50 de ani, dup
care frecvena se reduce, excepia melanozei Dubreuilh.
Melanomul malign continu s fie una dintre tumorile maligne cele mai ngrijortoare prin epi-
demiologie i evoluie clinic. Ponderea melanomului cutanat n structura morbiditii oncologice nu
depete 1,5%. Se caracterizeaz prin rspndire larg i o cretere a morbiditii n ntreaga lume
creterea anual constituie 5% [1].
n Republica Moldova incidena prin melanom este n cretere: n 1996 a constituit 1,6 la
10000, iar n 2000 2,0.
Dei ca proporie constituie doar 10% din totalul cancerelor de piele, melanomul malign re-
prezint forma cea mai agresiv, fiind responsabil de aproximativ 80% din decesele nregistrate la
aceast localizare.
104
 n ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienilor cu MM rmne nefavorabil. n caz
de generalizare a MM 5 ani supravieuiesc mai puin de 5% din pacieni, acest indice rmnnd stabil
de circa 30-40 de ani [2,3]. Melanomul malign metastatic rmne din acest motiv incurabil. Trata-
mentul proceselor diseminate reprezint o problem actual.
n ultimele dou decade, au fost evaluate diferite protocoale terapeutice, incluznd monochi-
mioterapia citostatic, polichimioterapia, imunoterapia i vaccinurile antitumorale.
Dacarbazina este unul dintre cele mai active preparate n tratamentul MM metastatic. Rata rs-
punsurilor obiective alctuiete 20%. Mediana rspunsului obiectiv 4 - 6 luni [7,11]. DTIC se suport
relativ satisfctor, reaciile adverse limitndu-se la grea, vom, gradul mielosupresiei fiind mode-
rat. Supravieuirea la 6 ani constituie doar 2%.
Cisplatina i carboplatina au demonstrat o activitate moderat la pacienii cu melanom disemi-
nat. n monoterapia cu cisplatin rata rspunsului obiectiv a alctuit 15 16% cu o median scurt de
3 luni.
Receptorii estrogenici sunt prezeni n nevii benigni i n celulele tumorale la pacienii cu mela-
nom, dar nu i n nevii persoanelor sntoase. Aceste date susin ipoteza c melanomul este estrogen-
dependent i stimularea receptorilor estrogenici poate duce la modificri moleculare, transformarea
neoplazic a nevusului benign. Alte cercetri n-au putut demonstra aceasta [8]. Tamoxifenul, preparat
cu activitate antiestrogenic, n monoterapie cu doze standard sau mari, posed activitate nensem-
nat n melanomul metastatic[10]. Folosirea doar a hormonoterapiei cu Tamoxifen nu are efect anti-
tumoral, n schimb, n combinaii cu ageni chimioterapici poteneaz aciunea CDDP i DTIC.
Interferonii sunt un grup de cytokine celulare naturale cu funcii fiziologice importante la ap-
rarea antiviral i antitumoral. Probabil, nu a existat medicament n oncologia medical, care a fost
testat n diferite programe (n ceea ce privete doza i regimul administrrii) de tratament, ca Interfe-
ronul alfa 2b (IFN) . Aceste diferene intereseaz n ceea ce privete numrul unitilor de doz, cile
de administrare, frecvena administrrii i durata tratamentului. Cauza principal a divergenelor i
erorilor este lipsa concepiei despre mecanismul precis de aciune a IFN, precum i absena modelelor
preclinice relevante pentru prezicerea exact a programului i dozelor optimale.
IFN - Alfa este aplicat n urmtoarele regimuri:
- tratament cu doze mici < 3 MU;
- tratament cu doze intermediare 5 10 MU ;
- tratament cu doze mari >10 MU.
IFN folosit n MM metastatic determin rate de rspuns ntre 10-15%, cu mai puin de 5% rs-
punsuri complete i o durat a rspunsului de la 6 la 9 luni [9].
Principiile terapiei combinate i ale sinergiei ntre unele citostatice au fost aplicate i n cazul
MM avansat i metastatic, dar cu succese limitate. Dup cum demonstreaz experena internaional
privind cercetrile randomizate de aplicare a polichimioterapiei, aceasta poate avea un efect accentuat
de stopare a creterii metastazelor comparativ cu monochimioterapia, n acela timp, nu influeneaz
cert la sporirea duratei de via a pacientului.
Rezultatele limitate obinute prin chimioterapie i imunoterapie au determinat multiple studii
empirice de a combina preparatele chimioterapice cu interferonul (IFN) i interleukin-2 (IL-2), defi-
nind tratamentul ca biochimioterapie. La baza combinrii chimio- i imunoterapiei st concepia de
aciune sinergic a preparatelor citotoxice i biologic active [4]. Studiile n cadrul fazei II de cercetare
a regimurilor biochimioterapie au indicat rata rspunsurilor generale de 40 60% cu ponderea celor
complete de 10 - 20% [5]. O metanaliz a studiilor randomizate biochimioterapie vs polichimiotera-
pie singur arat o superioritate pentru biochimioterapie n sensul rspunsului obiectiv (41% vs 29%)
i al supravieuirii medii (9,8 luni vs 8,6 luni) [6].
n acest studiu am apreciat eficacitatea i tolerana combinrii dozelor nalte de Tamoxifen cu
Dacarbazina, Cisplatina i Interferonul alfa n tratamentul melanomului diseminat.
Material i metode. Studiul a fost realizat pe un lot de 60 de pacieni cu melanom metastatic,
care au primit tratament n secia Chimioterapie 2 IOM n perioada martie 2001 iunie 2005.
Pacienii au fost supui urmtorului regim de tratament:
Tamoxifen 80 mg/m p.o. ziua 1-4, ulterior 40 mg zilnic.
105
 Dacarbazin 1000 mg/m i.v. ziua 5.
Platidiam 100 mg/m i.v. ziua 6.
IFN-a2b 5 mln/m ziua s.c. 7-12; fiecare 3-4 sptmni.
Din 60 de pacieni inclui n studiu, repartizarea conform sexului a fost urmtoarea: brbai 31,
femei 29. Vrsta medie a fost 53 de ani, cu limite ntre 29 i 70 de ani.
Localizarea metastazelor este oglindit n tab. 1.
Tabelul 1
Localizarea metastazelor
Localizarea metastazelor Numrul pacienilor
esuturi moi 23
Ganglioni limfatici 31
Pulmoni 18
Ficat 10
Oase 4
Suprarenale 4

Tratament adjuvant anterior cu Dacarbazin + IFN-a2b au primit 15 pacieni, ceilali 45 de paci-

eni tratament anterior chimioimunoterapic n-au primit. n fiecare caz pacienilor li s-au administrat,
cel puin, dou cure de chimioimunoterapie. n total au fost efectuate 198 de cure.
Aprecierea eficacitii tratamentului s-a efectuat dup criteriile OMS:
Regresie complet dispariia tuturor formaiunilor tumorale, fiind determinat de 2 ori pe
perioada de nu mai puin de 4 sptmni.
Regresie parial diminuarea cu 50% sau mai mult a tuturor formaiunilor tumorale sau a
unor pri din ele, fiind stabilit de dou ori pe perioada de nu mai puin de 4 sptmni, n cazul lipsei
progresrii a altor focare.
Stabilizare diminuarea cu mai puin de 50% sau majorarea cu 25%, fiind determinat lipsa
noilor formaiuni tumorale.
Avansare majorarea cu 25% i mai mult a dimensiunilor unei sau mai multor formaiuni
tumorale sau prin apariia altor noi.
Durata regresiei complete se consider perioada cuprins ntre data cnd aceasta a fost nregi-
strat pentru prima dat i data cnd a fost semnalat avansarea. Durata regresiei pariale a fost calcu-
lat ncepnd cu prima zi de tratament pn la data semnalrii primelor semne de avansare a bolii.
Aprecierea toxicitii regimului studiat de tratament a fost efectuat conform recomendrilor
OMS i este reflectat n tab. 2.
Tabelul 2
Recomandrile OMS de apreciere a toxicitii
Gradul Gradul Gradul Gradul Gradul
Reacii adverse 0 1 2 3 4

Leucocite x 10 /l >4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0

Granocite x 10 /l >2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 <0,5
Trombocite x 10 /l >100 75-99 50-74 25-49 <25
Grea, vom absent grea v o m necesit v o m
periodic terapie incoerent
Temperatura Normal <380 C 38-400 C >40 C
0
Scderea TA
colaps

Rezultate. Efect obiectiv a fost obinut n 45% cazuri: n 8 (13,3%) cazuri regresie complet i
19 (31,6%) cazuri regresie parial. Stabilizarea procesului a fost nregistrat la 22 (36,6%) pacieni
i la 11 (18,3%) pacieni s-a constatat avansarea procesului.
Rspuns obiectiv (regresie complet + regresie parial) a fost stabilit n 53% la pacienii cu
metastaze n esuturile moi; 67% - metastaze n ganglionii limfatici; 44% - metastaze n pulmoni;
106
30% - metastaze n ficat i 23% - n suprarenale. Durata medie a rspunsului obiectiv a fost de 7,3
luni. Supravieuirea medie a alctuit 14 luni.
Efectele secundare nregistrate au fost urmtoarele: grea, vom gr. I, II n 75% cazuri; hiper-
termie gr. I, II n 96% cazuri; neutropenie gr. I, II n 45% cazuri; trombocitopenie gr. I, II n 33,2%.
Acestea sunt prezentate n tab. 3.
Tabelul 3
Efectele secundare nregistrate n procesul tratamentului
Tipul complicaiei Gradul Gradul Gradul Gradul Total
I II III IV
Leucopenie 15 (25%) 12 (20%) _ _ 27 (45%)
Trombocitopenie 16 (26,6%) 4 (6,6%) _ _ 20(33,2%)
Grea, vom 21 (35%) 24 (40%) _ _ 44(75%)
Hipertermie 24 (40%) 34 (56%) _ _ 54 (96%)

Discuii i concluzii. n pofida faptului c unele combinri de preparate permit a obine o rat
mai nalt a eficacitii nemijlocite, la moment nu este determinat convingtor avantajul polichimio-
terapiei, inclusiv al combinrilor de citostatice i imunomodulatori, fa de tratamentul standard cu
Dacarbazin [5].
n acest studiu am avut ca scop evaluarea eficienei combinrii a patru preparate (Dacarbazin,
Platidiam, Tamoxifen i Interferon alfa-2b) n tratamentul pacienilor cu melanom malign diseminat,
comparativ cu tratamentul standard: monoterapia bazat pe Dacarbazin. Regimul chimioimunote-
rapic aplicat a demonstrat o cretere a ratelor de rspunsuri obiective. Rata rspunsurilor obiective
a fost mai nalt: 45% (inclusiv n 8 cazuri rspunsuri complete), comparativ cu 20% la aplicarea
monochimioterapiei cu Dacarbazin. Aplicarea regimului respectiv de tratament a permis a controla
procesul la circa 80% de pacieni; dup efectuarea cel puin a dou cure de chimioimunoterapie au
avansat numai 20% pacieni. S-a observat o tendin spre mbuntirea duratei medii a rspunsului
obiectiv (7,3 luni n raport cu 4-6 luni) i a supravieuirii medii, ce a constituit 14 luni.
Evaluarea toxicitii regimului chimioimunoterapic studiat a demonstrat o toleran acceptabi-
l. Reaciile adverse cele mai frecvente s-au manifestat prin greuri, vom gradele I, II n 74% cazuri,
hipertermie gradele I, II n 96% cazuri. Efectele secundare menionate au fost tranzitorii i rapid
reversibile la aplicarea tratamentului de suport. Tratamentul simptomatic al toxicitii nregistrate a
inclus utilizarea paracetamolului i alte preparate antiinflamatorii nesteroide pentru a uura febra sau
mialgia i administrarea metoclopramidei, ondansetronului sau granisetronul pentru grea i vom.
Toxicitate de gradele III, IV, neutropenii febrile nu s-au nregistrat. Toxicitate tardiv, de asemenea,
n-a fost semnalat, spitalizare pentru tratamentul simptomatic al complicaiilor dup finalizarea curei
de tratament nu a necesitat nici un pacient.
n concluzie, regimul chimioimunoterapic studiat pare a fi mai eficient ca monoterapia cu da-
carbazina, ameliornd rata rspunsurilor obiective; toxicitatea fiind acceptabil, ceea ce poate servi
ca temei pentru recomandarea schemei date de chimioimunoterapie pentru aplicare n condiii de
ambulator.

Bibliografie selectiv
1. Baccard M., Des tumeurs a depister tot, n Tempo med., nr. 501, 1993, p. 29-31.
2. Balch C.M., Buzaid A.C., Atkins M.B. et al., A new American Joint Committee on Cancer
Staging system for cutanous melanoma, n Cancer, 2000; 88: p.1484-91.
3. Balch C.M., Houghton AN, Peters L.J., Cutaneous melanoma, n Cancer: Prinsiples & Practi-
ce of Oncology, 4th edition. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Philadelphia, 1993, p 1612-61.
4. Buzaid A., Bedikian A., Houghton A., Systemic chemotherapy and biochemotherapy, in:
Balch C, Houghton A, Sober A, et al. (eds). Cutaneous Melanoma, Quality Medical Publishing Inc.,
St Louis, p. 405-418.

107
 5. Chapman P., Williams L., Wolchok J., et al., Response and survival in melanoma patients
treated with biochemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol, 2001, 20, p 358a.
6. Eton O., Legha S., Bedikian A. et al., Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for
metastatic melanoma: results from a phase III randomized trial. J. Clin. Oncol; 20, p. 2045-2052.
7. Falkson C.I., Falkson G., Falkson H.C., Improved results with the addition of interferon
alfa-2b to dacarbazine in the treatment of patients with metastatic malignant melanoma. J.Clin. On-
col.,1991; 9, p. 1403-1408.
8. Kakten-Lewensohn L., Girnite L., Gimita A., et al., Tamoxifen induced cell death in malig-
nant melanoma cells: Possible involvement of the insulin-like growth factor-1 (IGF-1) patway. Mol.
Cell. Endocrinol, 2000, 165, p. 131-137.
9. Kirkwood J.M., Ibrahim J.G., Sondac K., High and low-dose Interferon Alfa-2b in high- risc
melanoma: first analyses of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J. Clin. Oncol., 2000, 18, p. 2444-
2458.
10. Masiel A., Battrick P., Bitran I., Tamoxifen in the treatment of malignant melanoma. Can-
cear. Treal. REP., 1981, 65, p 531-53.
11. Pritchard K.I., Quirt I.C., Cowan D.H. et al., DTIC therapy in metastatic malignant melano-
ma: a simplified dose schedule. Cancer Treatment Reports, 1980, 64, p. 1123-1126.

Rezumat
Prognosticul pacienilor cu melanoame maligne diseminate este nefavorabil, tratamentul pre-
zentnd o problem serioas. Lucrarea evalueaz eficiena unui regim chimioimunoterapic original,
bazat pe patru preparate n tratamentul melanomului malign diseminat. Studiul a cuprins 60 de
pacieni cu melanom malign diseminat. Regimul chimioimunoterapic a demonstrat o eficien mai
nalt ca regimul monochimioterapic bazat pe Dacarbazin sau Platin, artnd o cretere a duratei
medii a rspunsului obiectiv i a supravieuirii medii. Evaluarea toxicitii regimului a demonstrat o
toleran acceptabil.

Summary
The forecast of the patients with advanced malignant melanoma is unfavorable and the treatment
presents a serious problem. The aim of this study is to evaluate the efficacy of a chemo-immune-therapy
regime of a four-drug original combination in the treatment of disseminated malignant melanoma. 60
patients were evaluated for response and toxicity. The used chemo-immune-therapy regime is more
efficient than the mono-therapy regime based on Dacarbazine or Platinum, showing an increase of the
medium duration of the objective answer and survival. The evaluation of the toxicity regime showed
an acceptable tolerance.

PARTICULARITILE TUMORILOR MALIGNE LA COPII

I FONDAREA SERVICIULUI ONCOPEDIATRIC

Lorica Rusu, dr. n medicin, Ion Vozian, Sergiu Mustea, Mariana Rogojinaru,
Grigorii Bogdanschi, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul la copii este o patologie rar,

dar exist i poate fi combtut.
U.Cameron

Exist probleme ce devin actuale la un moment anumit, cnd sunt create condiii corespunz-
toare pentru rezolvarea lor. O astfel de problem este cancerul la copii.
Tratamentul tumorilor maligne este una din cele mai complicate probleme ale pediatriei i

108
oncologiei. ntlnindu-se rar (morbiditatea este de 10 ori mai mic la copii comparativ cu populaia
matur), ele ocup locul II n structura mortalitii n rile economic dezvoltate.
Tumorile la copii constituie 1-3% din totalitatea tumorilor ntlnite la om. Anual n lume se
nregistreaz 100-150 de cazuri noi de tumori maligne la fiecare 1 mln de copii de vrsta de pn la
15 ani. Tumorile maligne la copii prezint un ir de particulariti, ce le fac deosebite de tumorile
populaiei mature. Majoritatea dintre ele, pn la 75%, sunt congenitale, adesea fiind diagnosticate
mpreun cu anumite vicii congenitale.
Tumora Wilms (nefroblastomul) se dezvolt pe rinichi n potcoav, rinichi polichistic, rinichi
dedublat sau este asociat cu alte vicii ca aniridia, hemihipertrofia. n structura morfologic predomi-
n absolut tumorile sarcomatoase pn la 94 %, cancerul se ntlnete rar, nu mai des de 6% cazuri.
Criteriile malignitii sunt relative, ndeosebi, cele histologice. Tumorile maligne ca nefroblastomul,
neuroblastomul cresc foarte ndelungat ncapsulate, avnd deja i metastaze, neafectnd ns esuturile
adiacente. Tumorile benigne, cum este hemangiomul, limfangiomul au o cretere infiltrativ, ducnd
la distrucia esuturilor i a organelor. Este dovedit caracterul ereditar al retinoblastomului bilateral,
neuroblastomului, polipozei colonului cu malignizarea la indivizii maturi. Cancerul mamar, gastric,
pulmonar, cancerul colului i corpului uterin att de frecvent ntlnite la maturi sunt cazuistice la co-
pii. Pe toat perioada activitii seciei oncopediatrie au fost nregistrate doar cte un caz de cancer al
pancreasului, colului uterin i un caz de carcinoid pulmonar la copii cu vrsta medie de 13 ani.
Printre tumorile maligne ntlnite la copii exist fenomenul de regresie spontan. Neuro-
blastomul la copiii de pn la un an se nscrie, alturi de hipernefrom, melanom, coriocarcinom,
printre tumorile cu posibiliti de regresie ori maturizare, care poate fi spontan, dar mai frecvent
sub aciunea tratamentului specific. Factorii ce provoac acest fenomen nu sunt stabilii, dar stu-
diile mai recente susin c s-ar datora unei reacii imunologice. Fenomenul este imprevizibil i nu
poate fi dirijat.
Din anul 1981 pn n prezent supraveghem 12 copii (90 %), dintre copiii diagnosticai i
tratai cu neuroblastom pn la mplinirea vrstei de un an. Deosebit de important este cunoaterea
particularitilor legate de diagnosticul tumorilor maligne. La majoritatea pacienilor este imposibil
culegerea anamnezei. Cei mici, chiar dac contacteaz deja cu maturii, nu pot reda senzaiile legate
de schimbrile provocate de dezvoltarea procesului tumoral. Copiii de o vrst ceva mai mare ofer
unele informaii, care sunt insuficiente pentru a suspecta o patologie att de rar i att de grav cum
este cancerul. Tumorile maligne la copii sunt localizate n regiuni dificile pentru diagnostic, cum sunt
spaiul retroperitoneal, mediastinul, cavitatea cranian. Caracteristic este faptul c n spaiul lor de
dezvoltare au posibilitatea de a evolua pn la dimensiuni mari, fr manifestri evidente de suferin.
n aceste cazuri adesea mamele singure depisteaz procesul tumoral, cnd este localizat n cavitatea
abdominal ori n spaiul retroperitoneal i atinge deja dimensiuni foarte mari. La copii lipsesc forme-
le vizuale ale cancerului att de des ntlnite la maturi, cum ar fi cancerul glandei mamare, pielii, bu-
zei, cancerul colului uterin i rectal. Majoritatea tumorilor maligne, diagnosticate la copii, se ascund
sub multiple mti. Hemoblastozele i metastazele n ganglionii limfatici periferici sunt tratate ca
limfadenite banale i doar puncia nodului mrit precizeaz diagnosticul de proces tumoral. Tumorile
retroperitoneale i abdominale adesea sunt confundate cu boala Hirchprung, rahitismul, hepatosple-
nomegalia. Tumorile osoase mbrac masca unei osteomielite, tratate fr efect. Dup organizarea
seciei, s-a constatat c rezultatele tratamentului sunt n funcie de gradul de avansare a procesului n
momentul precizrii diagnosticului. Spre marele nostru regret, la noi ca i n alte republici ale fos-
tei Uniuni Sovietice, 60-70% de cazuri la momentul precizrii sunt deja avansate. Dac n formele
localizate ale nefroblastomului supravieuesc pn la 90% de copii, pn la 100% pacieni cu retino-
blastom i la 50% de copii cu rabdomiosarcom, apoi n cazurile avansate rmn n via nu mai mult
de 30% de copii. Cauzele diagnosticului tardiv sunt cunoscute, n 60% de cazuri se comit erori de
diagnostic. Medicii din reeaua general nu posed cunotine suficiente n domeniul oncopediatriei.
n 20 % de cazuri pricina diagnosticului tardiv revine clinicii atipice a cancerului la copii, localizrii
procesului n regiuni dificile pentru un diagnostic precoce. A treia cauz a diagnosticului tardiv de
la 10 la 20% o constituie lipsa unui consult la timp la medic. Principiile preocuprii oncologice n
oncopediatrie sunt urmtoarele:
109
 In procesul diagnosticului diferenial medicul trebuie s in cont de existena cancerului la
copii.
La cea mai mic suspecie este necesar excluderea procesului tumoral.
Dac se suspect o tumoare, este absolut necesar consultaia specialistului oncolog.
Dac s-a precizat diagnosticul de tumoare, n termeni minimali copilul trebuie s fie consultat
de medicul pediatru oncolog i transferat pentru un tratament complet n cadrul seciei oncopedia-
trie.
Tabloul clinic al tumorilor la copii prezint un ir de particulariti i este n funcie de vrst.
Publicaiile cu descrierea tabloului clinic al tumorii la embrionul uman lipsesc, dei studiul intens al
mortalitii antenatale se efectueaz. Au fost descrise cazuri de depistare a cancerului la ft ncepnd
cu a 26-a sptmn de sarcin, ndeosebi cazuri de teratom a regiuni sacrococcigiene, care pn la
declanarea actului naterii clinic nu s-au manifestat.
Cancerul la copii nu se manifest prin anumite simptome specifice i totui la cei mici starea
general sufer chiar din primele zile dup natere, manifestndu-se prin schimbri cu caracter to-
xico-distrofice, vom, greuri, nelinite, adinamie, paloarea tegumentelor. Se constat o pierdere n
pondere, deseori foarte pronunat. Aceast stare, fiind calificat ca hipotrofie, deseori continu pn
la o caecsie. n alte cazuri starea respectiv se manifest treptat pe parcursul a ctorva luni. De cele
mai multe ori copiii cu tumori sunt internai, avnd procese avansate i este greu de precizat simp-
tomatologia de la debutul bolii. n unele cazuri se constat apariia unor schimbri n comportarea
micuului cu cteva zile s-au chiar luni mai devreme, care se manifest prin agitaie, poft de mncare
sczut, paloarea tegumentelor, periodic stare subfebril. Aceste simptome, fiind ignorate de prini,
mai frecvent sunt interpretate ca nerespectare a regimului alimentar, apariia dinilor, stare septic i
numai la depistarea tumorii apare suspecia unui proces malign. Tabloul clinic se manifest n funcie
de localizarea i structura morfologic a tumorului.
Diagnosticul se stabilete n baza acuzelor prezentate adeseori de prini i de pacieni dup
5-6 ani, a datelor examenului clinic, instrumental (examenul radiologic, izotopic, echografic, tomo-
grafic computerizat, RMN), studiului markerilor, endoscopic i examenului morfologic.
Tratamentul tumorilor la copii este multimodal i include tratamentul chirurgical, terapia ira-
diant, chimioterapia. Metoda terapeutic imunoterapia nu are nc indicaii bine precizate n tra-
tamentul tumorilor maligne solide la copii, dar reprezint o perspectiv promitoare. Tratamentul
chirurgical rmne pn n prezent metoda cea mai important n tratamentul complex al tumorilor
maligne. Prezena proceselor avansate la majoritatea pacienilor impune administrarea n perioada
preoperatorie a tratamentului chimioterapeutic i iradiant, care contribuie la micorarea tumorii n
volum i face posibil efectuarea unei intervenii chirurgicale n volum radical. Doar la pacienii cu
vrsta de pn la un an cu procese tumorale stadiile I i II unica metod de tratament este metoda
chirurgical. Intervenia chirurgical rmne unica metod de tratament n cazul tumorilor rezistente
tratamentului conservativ (chimioterapie i iradiant), cum sunt hepatoblastomul, teratoblastomul.
Unica secie de oncopediatrie din Republica Moldova a fost organizat n decembrie 1989 n
cadrul Institutului Oncologic din iniiativa oncologului de frunte al Ministerului Ocrotirii Sntii la
acea perioad, T. Monul, fiind a 17-lea n fosta URSS. Iniial a dispus de 60 de paturi, cte 20 pentru
pacienii cu tumori solide i hemoblastoze, iar 20 au fost destinate spitalizrii mamelor pentru ngri-
jiri. Astfel, au devenit posibile studierea incidenei, morbiditii i aplicarea tratamentului complet la
aceast categorie de pacieni.
Primul copil cu diagnosticul de tumoare malign a fost internat la 24.04.1990. De la 1 februarie,
dup deschiderea seciei oncohematologie pentru copii, secia continu s funcioneze avnd 30 de
paturi, inclusiv 10 pentru mame. Din 1995 dispunem de 40 de paturi. La soluionarea problemelor de
tratament chirurgical n primii ani de activitate a seciei a contribuit n mod deosebit academicianul
Eva Gudumac. Permanent n tratamentul diverselor localizri ale tumorilor maligne suntem ajutai
de colegii din seciile respective: cap i gt, n frunte cu membru corespondent Gh.brn, gineco-
logie, condus de prof. T.Sofroni, urologie de V.urcanu, aparatul locomotor de I.Dscliuc. La
moment sunt angajai 5 medici: 3 chirurgi i 2 pediatri chimioterapeui. efa seciei L.Rusu activeaz
n domeniul oncopediatriei din octombrie 1979. Pe parcursul a doi ani a studiat metodele de trata-
110
ment medicamentos al tumorilor maligne solide la copii n cadrul seciei de oncopediatrie a Centrului
Oncologic din or. Moscova, conductor academicianul A..M. din Rusia, Lev Durnov, director al
Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Oncopediatriei i Oncohematologiei. Din 1981 pn
n 1989 a activat n calitate de colaborator tiinific n secia Chimioterapie a Institutului Oncologic,
concomitent absolvind doctorantura n Centrul Oncologic din or. Moscova. n 1988 a susinut teza de
doctor n medicin cu tema: Antraciclinele n tratamentul neuroblastomului avansat (st. III IV) la
copii. Medicul pediatru oncolog chimioterapeut M.Rogojinaru i medicul chirurg oncolog, pediatru
oncolog I.Vozian, de asemenea, au studiat metodele de diagnostic i tratament al tumorilor maligne
la copii n cadrul seciei de oncopediatrie a Centrului de Oncopediatrie din or. Moscova. Mariana Ro-
gojinaru a fcut i o stajiere n or.Zalzburg, Austria. Din 1993, n calitate de medic chirurg activeaz
S.Mustea. Tratamentul chirurgical al tumorilor aparatului locomotor este asigurat de ctre dr. n
medicin Grigire Bogdanschi.
Pn la organizarea seciei de oncopediatrie copiii cu patologie oncologic tumori solide, pri-
meau tratament n seciile de chirurgie pediatric din reeaua general, n secia Chimioterapie a Insti-
tutului Oncologic, iar o parte dintre pacieni, dup consultul medicului oncopediatru chimioterapeut,
n seciile de copii din spitalele raionale.
Pe parcursul anilor 1990 2004 au primit tratament special 5529 de copii cu vrsta cuprins
ntre o lun i 15 ani, 2936 (53%) dintre ei avnd diagnosticul confirmat de tumoare malign. Pacien-
i primari au fost 751 (26%). Cu diverse procese benigne, stri precanceroase, procese inflamatorii,
spitalizai pentru a exclude malformaii tumorale au primit tratament 2239(47/%) de copii. Anual sunt
nregistrai circa 50 de pacieni primari cu diverse procese maligne. Structura nozologic a proceselor
maligne primare n perioada 1991 2004 a fost urmtoarea:
1. Tumori ale sistemului nervos central - 112
2. Neuroblastoame - 109
3. Nefroblastoame - 87
4. Tumori ale esuturilor moi - 79
5. Tumori maligne osoase sarcom osteogenic - 43
sarcom Ewing - 36
6. Retinoblastom - 37
7. Cancer al nazofaringelui - 25
8. Cancer al glandei tiroide - 22
9. Cancer ovarian - 26
10. Teratoblastom - 10
11. Hepatoblastom - 11
12. Alte tumori (melanom, cancer al pancreasului, cancer al colului
uterin, carcinoid pulmonar, hemangiopericitom malign, tumori ale
vajinului, testicolului, vezicii urinare i alte tumoi rar ntlnite - 31
13. Hemoblastoze verificate morfologic i apoi transferate n
secia hematologie copii - 82
Au predominat pacienii de gen masculin 512 (72%) cu domiciliu n localiti rurale
405(57%).
Analiznd lotul pacienilor cu tumori maligne, am constatat c 319(45%) aveau vrsta cuprins
ntre 1 i 4 ani. Iar 56 (10%) au fost copii de pn la un an. Aceti indici confirm caracterul conge-
nital al majoritii tumorilor maligne la copii. Au primit tratament chirurgical 2670 (48%) de copii,
491 (19%) de intervenii efectuate pentru procese maligne; 1688 (81%) pentru procese benigne, stri
precanceroase, procese inflamatorii (biopsia ganglionilor limfatici dup tratament antiinflamator fr
efect).
Operaii radicale la pacienii din lotul tumorilor maligne s-au efectuat n 259 (50%) de cazuri.
O parte din pacieni sunt internai dup intervenii chirurgicale efectuate n secii specializate secia
Oftalmologie copii, secia Neurochirurgie i seciile chirurgicale din reeaua general. Intervenii chi-
rurgicale paliative au suportat 95(20%) dintre pacieni, iar n 147(30%) de cazuri operaia s-a limitat
doar la biopsia procesului tumoral.
111
 Tratament poliochimioterapic s-a administrat la 2195 de pacieni: 608 polichimioterapie ad-
juvant; 1587 polichimioterapie curativ. Efect pozitiv (regresie total + regresie parial) a fost n-
registrat n 923 (58%) de cazuri, lipsa efectului s-a constatat la 664 (42%) de pacieni. Din lotul de
pacieni cu tumori maligne 450 au fost supui tratamentului radioterapic. Lucrul curativ, efectuat de
ctre colaboratorii seciei Oncopediatrie, precum i publicaiile tiinifice n numr de peste 30, argu-
menteaz necesitatea serviciului oncopediatric.

Bibliografie selectiv
1. D. Setlacec, E. Proca, C. Popa, Tumorile retroperitoneale primitive, Bucureti, 1986, p. 118-
137.
2. .. , .. , , ., 2002, . 11-24.

Rezumat
In articol sunt descrise succint particularitile tumorilor maligne la copii i istoria fondrii ser-
viciului specializat oncopediatric n Republica Moldova.

Summary
In this article there are described the peculiarities of children malignant tumours and the history
of specialized oncopaediatrics service foundation in Moldova.

CORELAREA DINTRE EXPRESIA RECEPTORILOR HORMONILOR

ESTROGEN(ES) I PROGESTERON(PG) I EXTINDEREA LOCAL I
LOCOREGIONAL A CANCERULUI ENDOMETRIAL

Dumitru Sofroni, dr. h. n medicin, prof. univ.,

Institutul Oncologic din Moldova

innd cont de mrirea incidenei n CE n ultimii ani, de faptul c n tratamentul oricrui alt
organ hormonodependent una din componentele tratamentului complex este tratamentul hormonal,
orice investigaie consacrat aprecierii particularitilor tumorale n funcie de care se elaboreaz
schema tratamentului combinat sau complex este actual.
Dei endometriul este un esut hormonodependent, nu toate tumorile maligne din acest esut
sunt hormonodependente, prin urmare, nu n toate cazurile pot fi influenate benefic sub aciunea
hormonoterapiei n cadrul tratamentului complex sau combinat. n funcie de datele clinicoendocri-
nologice CE se mparte n dou variante patogenice:
1. Varianta hormonodependent.
2. Varianta autonom.
Cu toate c se efectueaz distribuia n aceste dou variante conform datelor clinice (prezena
obezitii, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat ca patologie concomitent), precum i a date-
lor homeostazei hormonale sau a datelor morfologice - diferenierea nalt a tumorii, pentru prima
variant, totui este necesar studiul unor parametri mai exaci (exprimai n valori cantitative), care
ar manifesta i particularitile endocrine ale organismului i, totodat, gradul hormonodependenei
tumorei.
O astfel de particularitate au receptorii hormonilor; pentru fiecare tumor hormonodependent
are importan expresia receptorilor a celor hormoni care influeneaz proliferarea esutului corespun-
ztor; pentru CE, n primul rnd, receptorii de estrogen (ReEs) i receptorii de progesteron (RePg).
Conform datelor din literatur, i n tumorile maligne ale organelor hormonodependente aa
parametri ca expresia receptorilor hormonali ReEs i RePg nu totdeauna este identic i pn n pre-
zent se discut n ce msur expresia acestora influeneaz caracteristica evoluiei clinice a tumorei
[1,2,3,4,5,6,7].
112
 Pornind de la cele indicate, scopul investigaiei a fost studiul expresiei ReEs i RePg n esutul
CE i corelarea gradului de expresie cu caracteristica morfologic a esutului tumoral i extinderea
local sau locoregional - a acestei tumori maligne.
Materiale i metode. Materialul acestui studiu a fost reprezentat de datele clinice, morfopato-
logice, studiul ReEs i RePg n esutul tumoral la 350 de bolnave de CE n stadiile I-III, investigate i
tratate n Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Oncologiei N.N.Petrov (Sanct-Petersburg,
Rusia) i n Institutul Oncologic din RM.
Vrsta medie a bolnavelor a fost de 57,90,4 ani. Diagnosticul la toate bolnavele s-a confir-
mat la examenul histologic al raclatelor mucoasei cavitii uterine, prin histeroscopie, histerografie
i ecografie. La majoritatea bolnavelor (77,5%) s-a determinat stadiul I clinic al bolii, stadiul II la
8,2% i stadiul III la 14,3% din paciente. Cancerul nalt difereniat i moderat difereniat a fost con-
statat, respectiv, la 42,3 % i 42,8 %. n 14,9% din cazuri s-a determinat adenocarcinom endometrial
slab difereniat.
Dup un examen clinic i de laborator complex, tratamentul chirurgical histerectomia extins
(lrgit) a fost efectuat la 189 i histerectomia simpl la 161 de paciente.
Expresia receptorilor citoplasmatici de estradiol (ReEs) i de progesteron (RePg) n esutul tu-
moral a fost determinat prin metoda crbune-dextran, folosind estradiol i progesteron marcai. Aceti
parametri au fost determinai n diverse regiuni ale tumorei n centru i la periferia ei; de asemenea, a
fost analizat gradul de expresie a ReEs i RePg n funcie de profunzimea invaziei tumorale.
Conform datelor clinico-endocrinologice, am repartizat bolnavele n dou variante patogenice,
la care am studiat n funcie de expresia ReEs i RePg gradul de difereniere a CE, particularitile
extinderii procesului tumoral.
Veridicitatea diferenelor valorilor medii ale parametrilor studiai n aceste grupuri am apre-
ciat-o prin aplicarea metodei T-Student.
Rezultate i discuii. Varianta patogenic a cancerului endometrial, care determin particula-
ritile biologice ale tumorii, fr ndoial, trebuie s determine i ritmul progresiei ei, care se mani-
fest n astfel de proprieti ale neoformaiunii maligne, cum ar fi capacitatea de cretere invaziv i
de metastazare.
Frecvena tumorilor estradiol i progesteron pozitive s-a dovedit a fi mai nalt, dup cum
era de ateptat, la bolnavele cu varianta I (hormonodependent) a CA n comparaie cu varianta II
patogenic a lui (tab.1).
Tabelul 1
Expresia ReEs i RePg n funcie de varianta patogenic a cancerului endometrial
Receptorii Expresia receptorilor (fmol/mg) la
citoplasmatici variantele patogenice Pl-11
I (n=229) II (n=121)
Re+ 77,0 12 30,1 6 <0,05
Re- 55,3 9 29,9 8
Pg+ 73,5 15 21,5 9 <0,001
Pg- 39,3 7 45,7 10

Expresia medie a ReEs n varianta I a constituit 77,0 12 fmol/mg protein, iar n varianta II
30,1 6 fmol/mg, adic de 2,5 ori mai mult (p<0,01). Expresia medie a RePg la bolnavele cu va-
rianta I a alctuit 73,5 15 fmol/mg, iar cu varianta II 21,5 9 fmol/mg (p<0,001). ns o parte din
tumorile variantei I nu conineau ReEs i RePg i, invers, la o parte din tumorile de varianta II au fost
depistai aceti receptori. De aceea la stabilirea sensibilitii hormonale a tumorii, expresia cantitativ
a ReEs i RePg trebuie s joace un rol decisiv.
S-a stabilit o corelare direct ntre gradul de difereniere morfologic al tumorii i expresia
receptorilor, n special a celor de progesteron. Cu toate acestea, chiar printre pacientele cu adeno-
carcinom nalt difereniat (GI) n 8,8 % cazuri lipseau ReEs i RePg, iar n 10,5 % din cazuri nu se
determinau RePg (tab.2). n 71,3 % din cazuri valoarea cantitativ a ambilor receptori a depit de
20 fmol/mg protein.
113
 n cazul adenocarcinomului moderat difereniat (G2) au fost nregistrai receptori pozitivi la
35,6 % din cazuri, iar receptori negativi la 20,2 % din cazuri; ReEs- i RePg+ i ReEs+ i RePg- au fost
stabilii, respectiv, n 23,1 % i 21,1 % din cazurile de tumori.
Tabelul 2

Frecvena (%) diverselor variante de expresie a ReEs i RePg n

funcie de gradul diferenierii tumorii la bolnavele de CE
Gradul de difereniere a tumorii
Receptorii G1 G2 G3
RP +
RE +
71,3 21 69,4 27 35,6 17
RP+ RP- 9,4 4 11,2 3 23,1 11
RP- RE+ 10,5 7 13,2 9 21,1 10
RP - RE- 8,8 5 7,2 4 20,2 9

Analiza expresiei cantitative a receptorilor n esutul tumoral n cazul cancerului endometrial

incipient a evideniat un nivel predominant nalt (>20 fmol/mg protein) de ReEs i RePg i un grad
nalt de difereniere morfologic: 92,7 % din neoformaiunile din acest grup se refereau la adenocar-
cinomul nalt difereniat i la cel moderat difereniat. Analiza expresiei cantitative a ReEs i RePg la
divers grad de extindere a procesului tumoral a stabilit c n grupul bolnavelor de cancer endometrial
local difuz s-a atestat reducerea gradului de difereniere morfologic a tumorii, care corela cu redu-
cerea n esutul tumoral a nivelului RePg i, ntr-o msur mai mic, a ReEs.

Tabelul 3
Expresia cantitativ ReEs i RePg n esutul tumoral la diverse forme clinice a CE
Formele clinice Coraportul bolnavelor Gradul de difereniere
de cancer endometrial (conform expresiei receptorilor) morfologic a tumorei
ER+ ER- PR+ PR- G1 G2 G2
84 30 9
Cancer incipient
n=123 57 66 87 36 (68,3%) (24,4%) (7,3%)

Local-difuz 95 83 14
n=192 130 62 144 48 (49,5%) (43,2%) (7,3%)

Metastatic 6 6 23
n=35 17 18 4 31 (17,1%) (17,1%) (65,8%)

Nota. Este prezentat raportul dintre numrul bolnavelor cu nivel nalt al coninutului de ReEs i RePg n esutul
tumoral (>20 fmol/mg protein) fa de numrul bolnavelor la care s-a constatat un nivel sczut al coninutului de ReEs
i RePg (>20 fmol/mg protein). Autenticitatea deosebirilor este stabilit n raport cu RePg ( p 0,05).

Lund n considerare deosebirile expresiei cantitative de receptori n esutul tumoral ntre gru-
pele de bolnavi cu divers grad de extindere a tumorii, se poate constata sensibilitatea vdit a CA
incipient fa de aciunea hormonal i de pierderea acestei sensibiliti o dat cu avansarea bolii.
Aceste date confirm posibilitatea eficacitii nalte a hormonoterapiei ca metod de sine stttoare de
tratament al CA minimal nalt difereniat.
Capacitatea de cretere invaziv i de metastazare a CA este determinat de gradul de maligni-
zare a celulelor epiteliului endometrial.
n cazul tumorilor localizate numai n limitele endometriului sau care au o invazie de pn la
0,5 cm (cancer incipient) au predominat neoformaiunile cu o expresie nalt de RePg.
Sporirea invaziei corela cu numrul de neoformaiuni cu un grad redus de difereniere morfo-

114
logic i, concomitent, cu numrul tumorilor cu un coninut redus de RePg, adic insensibili la pro-
gestinoterapie; pe acest fundal se determin autentic un numr mai mare de neoplasme cu nivel nalt
de ReEs. Prin urmare, capacitatea de cretere invaziv a CA se asociaz cu o expresie pronunat de
ReEs i cu un nivel redus de RePg n esutul tumoral.
Merit atenie faptul c la studierea comparativ a coninutului de ReEs i RePg n centrul
formaiunii tumorale, n locul celei mai pronunate invazii nu s-au atestat deosebiri n expresia re-
ceptorilor.
Tabelul 4
Expresia ReEs i RePg n diverse sectoare ale esutului tumoral
n funcie de extinderea cancerului endometrial
Expresia receptorilor (fmol/mg) n esutul tumoral
ReEs RePg
Extinderea n centrul n locul invaziei n centrul n locul invaziei
cancerului formaiunii pronunate formaiunii pronunate
tumorale tumorale
Incipient (n=38) 86 23 103 31 195 45 187 39

Local-difuz (n=75) 93 21 88 24 143 30 94 18

Metastatic (n=39) 61 19 79 20 125 19 73 17

Expresia RePg la periferia formaiunii tumorale, n locul creterii invaziei celei mai pronuna-
te, se determin autentic i este mai redus n comparaie cu expresia acestora n centrul formaiunii
tumorale. Astfel, tendina de cretere invaziv a CA se asociaz, nti de toate, cu expresia stabil
de receptori de estradiol n esutul tumoral att n centrul tumorei, ct i nemijlocit n locul invaziei
predominante a neoplasmului n miometru. Prim urmare, potenialul malign al CE, care se manifest
prin capacitatea lui de cretere invaziv, se poate caracteriza prin expresia stabil de ReEs n esutul
tumoral att n clonurile celulare btrne, ct i n cele tinere de la periferia tumorii n locul predo-
minrii invaziei n miometru.

Concluzii
1. Expresia cantitativ a ReEs i RePg n esutul tumoral al CE difer n funcie de rspndirea
locoregional a procesului tumoral i de particularitile morfologice ale acestuia gradul de diferen-
iere a tumorei.
2. Pentru CE incipient este caracteristic expresia pronunat a RePg, care coreleaz cu gradul
nalt de difereniere a tumorei particulariti biologice, care determin eficacitatea nalt a tratamen-
tului hormonal cu progestine, inclusiv ca metod de sine stttoare.
3. Pentru CE local-difuz i cel metastatic este caracteristic expresia predominant a ReEs, ce
coreleaz cu diferenierea joas a esutului tumoral particulariti care prognozeaz faptul c trata-
mentul hormonal cu progestine va fi inutil.

Bibliografie selectiv
1. .., .., .. .,
//. .: ,1987, 204 p.
2. Creasman WT, Soper JT, McCarty KS et al., Influence of cytoplasmic steroid receptor con-
tent on prognosis of early stage endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 151:922, 1985.
3. Itoh E., Estrogen and progesterone receptors in endometrial cancer// Jap.Soc.Cancer The-
rapy. nr. 4, vol.25, 1990, p.812-820.
4. Morrow CPMB al GM, Bundy BN, Kurman RJ et al., Relationship between surgical pat-
hological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gyne-
cologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 40:55, 1991.

115
 5. ..,
, n , nr. 2, 1989,
p.17-20.
6. Slayden O.D., Nayak N.R., Burton K.A., Chwalisz K., Cameron S.T., Critchlez H.O., Biard
D.T., Progesterone antagonists increase androgen receptor expression in the rhesus mecaque and
human endometrium // J.Clin.Endocrinol. Metab., nr.6, vol. 86, 2001, p.2668-2679.
7. Smith S.K., Regulation of angiogenesis in the endometrium // Trends Endocrinol. Metab.,
nr.4, vol.12, 2001, p.147-151.

Rezumat
Determinarea receptorilor de estrogen (ReEs) i a receptorilor de progesteron (RePg) la 350 de
bolnave de cancer endometrial (CE) a permis a stabili c gradul de expresie a acestora depinde de
varianta patogenic, extinderea procesului tumoral: pentru cancerul incipient hormonodependent este
caracteristic expresia ReEs i RePg (77,0 i 73,5 fmol/mg) de 2-3,5 ori mai nalt dect n varianta
autonom a CE (30,1 i 21,5 fmol/g); n CE metastatic predomin la fiecare a 8-a bolnav RePg- (ex-
presia <20 fmoli/ml). i n CE incipient, i n formele difuz, metastatic expresia RePg i ReEs este,
n mare msur, determinat de gradul de difereniere a tumorei: la G1 receptorii ambilor hormoni
sunt pozitivi la 71,3%; n G3 numai la 35,6%.
Prin urmare, este necesar ca individualizarea tratamentului hormonal indicaiile pentru tra-
tament hormonal cu antiestrogeni sau progestine s fie stabilit numai n baza determinrii ReEs i
RePg.

Summary
The ascertainment of estrogene receptors (ReEs) and progesterone receptors (RePg) of 350
patients with endometrial cancer (EC) indicates, that they are in a strong correlation with the
pathogenic type and tumour surface: in EC type I the expression of ReEs (77,0 fmol/mg) and RePg
(73,5 fmol/mg) is 2-3,5 fold higher than in EC type II (30,1 and 21,5 fmol/ml). At every 8-th patient
with metastasis EC the RePg is negative (< 20fmol/mg). In both types of EC the expansion of RePg
and ReEs depends on tumour differentiation: in G1 the receptors are positive in 71,3%, in G3
only in 35,6%. We conclude, that the individualisation of the hormonal treatment with estrogene or
progestines should be established only on the basis of ReEs and RePg determination.

PROBLEMA SCREENINGULUI CITOLOGIC AL CARCINOMULUI

COLULUI UTERIN N REPUBLICA MOLDOVA

Victor Cernat, dr. h. n medicin, Dumitru Sofroni, dr.h. n medicin,

prof.univ., Ion Lazarev, dr.h. n medicin, prof.univ., Marina Gabunia,
Institutul Oncologic din Moldova

Screeningul citologic, efectuat n scopul depistrii proceselor precanceroase i carcinomului

colului uterin, reprezint una din problemele principale legate de reducerea morbiditii i mortalit-
ii, cauzate de carcinomul acestei localizri.
n Republica Moldova carcinomul colului uterin ocup locul II n structura morbiditii prin
tumori maligne la femei. Dac n anul 1990 morbiditatea de carcinom a acestei localizri a constituit
15,4 la 100000 populaie feminin, atunci n anul 2004 ea a crescut pn la 16,1. n decursul acestei
perioade de timp carcinomul precoce (st. I - II) n structura morbiditii s-a redus de la 61,0 pn la
48,0%. Paralel s-a micorat i numrul bolnavelor cu stadii tardive (st. III-IV) de la 61,2% n anul
1990 pn la 51,3 n anul 2004. Mortalitatea s-a mrit, corespunztor, de la 7,6 pn la 11,0 la 100000
populaie feminin.
Una din problemele principale legate cu micorarea morbiditii i mortalitii cauzate de car-

116
cinomul acestei localizri este aplicarea screeningului citologic cu scopul depistrii proceselor pre-
canceroase i carcinomului de col uterin. Controlul profilactic al femeilor fr aplicarea examenului
citologic nu poate fi interpretat drept complex.
Experiena activitii laboratoarelor citologice centralizate interraionale din Republica Moldova
demonstreaz c aceasta este organizat raional. Deservirea populaiei feminine dup principiul teri-
torial este unul din principiile de baz, conform cruia este supus screeningului citologic majoritatea
contingentului feminin cu examinarea clinic definitiv ulterioar a pacientelor depistate citologic cu
procese precanceroase i carcinom de col uterin.
Prezena medicilor ginecologi responsabili de examinarea definitiv a bolnavelor, depistate ci-
tologic n fiecare raion, de asemenea, a fcut posibil sporirea eficacitii continuitii dintre serviciul
citologic i cel ginecologic, ceea ce a permis a majora cu mult numrul pacientelor examinate clinic
definitiv.
Pe parcursul a 15 ani (1990-2004) serviciul citologic al Ministerului Sntii a examinat
4326883 de femei cu vrsta de peste 30 de ani. n componena acestui numr de femei au fost incluse
i femeile n vrst pn la 30 ani, la care vizual s-a depistat patologia colului uterin. n calitate de
material citologic s-a folosit substratul celular obinut prin chiuretaj din treimea de jos a canalului
cervical. n caz de patologie a exocononului materialul citologic se recolta i din aria procesului pa-
tologic. n prezent materialul citologic se recolteaz ncepnd cu vrsta de 20 de ani o dat n doi ani.
Pn la 20 de ani materialul se recolt exclusiv n caz de patologie vizual a colului uterin. Aceasta se
explic prin aceea c eficacitatea screeningului citologic nu depinde de frecvena realizrii lui, ci de
numrul populaiei feminine cuprinse. Un aa interval interscreening se explic att economic,ct i
prin particularitile biologice ale progresiei carcinomului de col uterin.
Datorit organizrii laboratoarelor citologice centralizate interraionale, n ultimii cinci ani nu-
mrul femeilor examinate citologic cu scop profilactic s-a majorat de la 33666 pn la 206745.
Numrul bolnavelor cu procese patologice de col uterin pe parcursul a 15 ani (1990 2004) a
constituit 696515 sau 16,1% din numrul total examinat citologic. Din numrul acestor bolnave cu
procese patologice la 7947 (1,1%) s-a constatat carcinom i procese precanceroase. Endocervicoza a
fost confirmat la 160034 (23,0%) de paciente, care au avut posibilitate s se trateze fr a se recurge
la examenul histologic.
Numrul bolnavelor depistate citologic cu procese precanceroase i carcinom s-a micorat de la
763 paciente n anul 1990 pn la 341 n anul 2004. Corespunztor, s-a redus i numrul bolnavelor
cu carcinom de col uterin, puse la eviden de ctre Cancer-registru, de la 350 n anul 1990 pn la
302 n 2004.
Drept rezultat al examinrii clinice definitive a bolnavelor depistate citologic cu procese pre-
canceroase i carcinom de col uterin, n anul 1990 s-a confirmat carcinom la 75 de bolnave, pe cnd
n anul 2004 astfel de bolnave au constituit 51 de paciente. n acelai timp, pornind de la numrul total
al femeilor supuse screeningului citologic, numrul bolnavelor cu carcinom de col uterin depistate s-a
mrit de la 0,01% n anul 1990 pn la 0,02% n 2004.
Comparativ cu primii 10 ani de activitate a serviciului citologic, pe parcursul crora carcinomul
uterin preinvaziv a constituit 25,67%, n anul 2004 el s-a micorat cu 2,17%. Bolnavele cu stadiile I
i II depistate citologic au constituit, corespunztor, 61,5% i 60,8%. Nu este exclus c numrul bol-
navelor depistate citologic cu procese precanceroase i carcinom de col uterin s fi fost i mai mare,
dac materialul citologic recoltat pentru examinare ar fi fost mai calitativ. Un numr mare de frotiuri
conineau numai celule epiteliale pavimentoase, astfel de frotiuri considerndu-se insuficient infor-
mative. Avnd n vedere c procesul precanceros apare n regiunea mbinrii epiteliului glandular cu
cel pavimentos, materialul citologic este obligator de recoltat din treimea de jos a canalului cervi-
cal. Aceasta este prima cerin pentru examinarea calitativ a pacientei. Femeile la care materialul
citologic nu se recolt din canalul cervical i nu conine celule epiteliale glandulare nu se consider
profilactic examinate. Excepie n ceea ce privete lipsa n frotiu a celulelor epiteliale glandulare fac
femeile n menopauz.
Eficacitatea screeningului citologic n final depinde de continuitatea permanent dintre serviciul
citologic i serviciul ginecologic. Ultimul este prezentat de ctre medicul responsabil de examinarea
117
clinic definitiv a pacientelor depistate citologic cu procese precanceroase. Lipsa acestei continuiti
duce la scderea eficacitii screeningului citologic, menit s micoreze morbiditatea de carcinom al
colului uterin.

Concluzii
1. Examinarea citologic n decursul controlului profilactic este o metod obiectiv de apreciere
a strii epiteliului colului uterin.
2. Eficacitatea screeningului citologic depinde de calitatea frotiurilor recoltate, care n mod
obligator trebuie s includ celule epiteliale pavimentoase i glandulare.
3. Etapa de final a eficacitii screeningului citologic depinde de continuitatea permanent din-
tre serviciul citologic i serviciul ginecologic privitor la examinarea clinic definitiv a pacientelor cu
procese precanceroase depistate citologic.

Bibliografie selectiv
1. Miller A.B., Cervical Screening. // Programes Managerial Guidelines. Geneva. WHO, 1992,
p. 8-12.
2. ., . //
p , 6, ., , 1995, p. 99.
3. .., .., .., ..,
. //
, 3-4, . 8, 2004, p.8.
4. ..,
. // V .
, 1-2, 7, 2003, p. 71.
5. .., .., .., ..,
.//
, . 9, . XXX, 1984, p. 91-94.
6. . ., . .,
. // , 3, . 4, 2000, p. 115-
120.
Rezumat
Au fost studiate rezultatele screeningului citologic cu scopul depistrii proceselor precanceroa-
se i a carcinomului de col uterin n Republica Moldova din anul 1990 pn n anul 2004. Din num-
rul total al femeilor supuse screeningului citologic numrul bolnavelor cu carcinom de col uterin s-a
majorat de la 0,01% n anul 1990 pn la 0,02% n anul 2004.
Comparativ cu primii 10 ani de activitate, n anul 2004 carcinomul preinvaziv s-a micorat cu
2,17%, stadiile I i II depistate citologic au constituit, corespunztor, 61,5 i 60,8%.
Investigaia citologic n decursul screengului citologic este o metod de apreciere a strii epi-
teliului colului uterin i este n funcie de calitatea frotiurilor, care obligator trebuie s includ celule
epiteliale pavimentoase i glandulare. Etapa final a eficacitii screeningului citologic depinde de
continuitatea permanent ntre serviciul citologic i serviciul ginecologic privitor la examinarea cli-
nic definitiv a pacientelor depistate cu procese precanceroase de col uterin.

Summary
The cytological screening results were studied with the purpose of revealing the pre-cancer
processes and uterine cervix carcinoma in the Republic of Moldova from 1990 till 2004.
From the total number of women, examined during cytological screening, the revealing of
patients with uterine cervix carcinoma increased from 0,01% in 1990 till 0,02 % in 2004.
In comparison with the first 10 years of activity the pre -invasive carcinoma decreased with 2,17%
in 2004, in the I-II stages cytological revealed patients constituted 61,5% and 60,8% accordingly.
The cytological investigation used during the cytological screening is a method of estimation
of uterine cervix epithelium and depends on samples quality, with compulsory necessity to include
118
glandular and pavementous epithelial cells. The final step of cytological screening efficiency depends
on permanent continuity between cytological and gynaecological service concerning definitive clinic
exam of patients revealed with uterine cervix pre- cancer process.

POSIBILITILE TERAPIEI CONSERVATIVE

N HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE

D. Sofroni, dr. h. n medicin, prof. univ., Roman Balan, dr. n medicin, Anatol Cerni,
prof. univ., dr. h. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Investigaiile care vizeaz precursorii cancerului sunt deosebit de actuale n oncologie, tra-
tamentul acestora fiind modalitatea de baz a profilaxiei secundare a tumorilor maligne. O atenie
deosebit se acord n ultimii ani precursorilor cancerului endometrial. Conform datelor recente
(Kiechle M. i col., 2000), tumorigeneza n endometru se desfoar treptat (multisept), hiperplaziile
endometriale fiind privite ca leziuni precursoare ale cancerului endometrial. Profilaxia secundar a
cancerului endometrial poate fi realizat cu o deosebit eficien, utiliznd remedii hormonale moder-
ne. Pentru aceasta, dup cum consider .. i col., (1990), este necesar de depus un efort
deosebit n diagnosticul i tratamentul leziunilor endometriale hiperplazice.
n tratamentul hiperplaziilor endometriale s-a produs o evoluie vdit, care, dup Bhman Ia.B.
(1989), se ncadreaz n trei etape: 1) tratament prin chiuretaje repetate cu administrarea preparatelor
care stimuleaz contracia uterului i coagularea sanguin n cazurile de metroragie; 2) extirparea
uterului; 3) tratament conservator cu progestine, care permite femeilor din perioada reproductiv s
menin funcia menstrual, iar celor n vrst s evite riscul i posibelele complicaii ale interveniei
chirurgicale. La a treia etap o eficien bun a manifestat-o 17-oxiprogesteron capronatul. Compo-
nenii progesteronici din ultima generaie, numit generaia a treia, cum sunt linestrenolul (Orgame-
tril), acetatul de medroxiprogesteron (Depo-Provera) .a., au fost testai mai mult drept contracep-
tive i au devenit populari datorit simplitii utilizrii, eficienei nalte i numrului mic de aciuni
adverse (Colguchina .N. i col., 1997; Paladi Gh., 1999). n alt ordine de idei, ineria preferrii
tratamentului chirurgical al hiperplaziilor de endometru este mare i persist pn n prezent.
Deoarece progestinele sintetice moderne devin tot mai preferate, au aprut opinii controverse
cu privire la tratamentul chirurgical al hiperplaziilor endometriale (Gumeniuc .., 1999; Debodi-
nance P., 2001). Controversa nu const n afirmarea sau n negarea total a progestinoterapiei sau
histerectomiei, ci mai mult n modalitile i condiiile de aplicare a tratamentului hormonal.
n baza argumentelor expuse a fost determinat scopul cercetrii: studiul eficienei tratamentului
hormonal al bolnavelor cu polipi glandulari, hiperplazii glandulare i hiperplazii adenomatoase (ati-
pice) ale endometrului.
Material i metode. Tratamentului hormonal au fost supuse 85 de paciente. Contraindicaiile
care nu au permis aplicarea tratamentului hormonal au fost: dereglri ale funciei hepatice (hepatite
cronice); dereglri ale funciei renale (nefrite, nefroze); schimbri n sistemul de coagulare a sngelui
i prezena tromboflebitei; diabetul zaharat; hipertensiunea arterial, st. II i III; miomul uterin; di-
mensiunile sporite ale anexelor uterine cu patogenia neclar; afeciuni inflamatorii acute ale organelor
genitale.
Grupul I de paciente (tab. 1) cu hiperplazii endometriale cu risc minor (polipoz, hiperplazie
glandular) au fost supuse tratamentului cu Orgametril (Organon, Olanda). Acest progestagen sin-
tetic se administreaz per os sub form de pastile. Fiecare pastil conine 5 mg linestrenol. n cazurile
n care este folosit zilnic, fr ntrerupere, linestrenolul inhib ovulaia i menstruaia. Pornind de la
aceste proprieti ale acestui remediu, 22 de paciente care aveau vrst fertil, au folosit Orgametrilul

119
n regim ciclic, din a 5-a pn la a 25-a zi a ciclului menstrual, cte 5 mg/zi. Vrsta medie a acestor
paciente a constituit 41,54+-0,42 ani. 32 paciente din grupul I s-au aflat n perioada perimenopauzal
i au primit Orgametril zilnic, n regim permanent, cte 5 mg/zi. Vrsta medie a acestora a fost de
46,75+-0,72 ani. La toate cele 54 de paciente din grupul I, tratamentul cu Orgametril a durat 6 luni.

Tabelul 1
Grupele de paciente cu hiperplazii endometriale, supuse tratamentului hormonal
Patologia Numarul
Lotul Tratamentul aplicat Vrsta medie (ani)
endometrului pacientelor
Polipoz, a) Orgametril, 5 mg/zi, regim ciclic 22 41,54+-0,42
hiperplazie b) Orgametril, 5 mg/zi, regim
I 32 46,75+-0,72
glandiar-chistic permanent
Depo-Provera, 6 luni i Sustanon-
Hiperplazie atipic II 31 47,3+-1,03
250, 3 luni
P1a,2<0.001
P1b,2<0.001

Investigaia histopatologic s-a realizat la toate pacientele incluse n studiu. La pacientele su-
puse tratamentului hormonal, examenul histologic al endometrului a fost efectuat pn la nceputul
tratamentului, peste 3 luni de tratament i dup finalizarea hormonoterapiei n scopul diagnosticului
procesului patologic i aprecierii patomorfozei hormonoterapice.
Rezultate. Tratamentul hormonal a fost nceput dup chiuretajul uterin i stabilirea diagnos-
ticului histopatologic. La majoritatea pacientelor, dup primul reclaj, hemostaza a fost definitiv,
fiind ulterior meninut de hormonoterapie; metroragiile au recidivat n primele dou sptmni ale
tratamentului la dou paciente din grupul I i au persistat dup reclaj, fiind mult mai puin abundente,
la trei paciente din grupul II. La aceste paciente, peste o sptmn de la nceputul tratamentului me-
troragiile nu s-au mai pus n eviden. De menionat efectul hemostatic bine pronunat al remediului
Depo-Provera: dup prima injecie a acestuia, hemoragiile au fost stopate timp de 15-20 de ore.
Dinamica funciei menstruale a fost un criteriu important al eficienei tratamentului hormonal
la pacientele din subgrupul de vrst fertil, care au urmat tratamentul cu Orgametril n regim ciclic.
n acest subgrup , la 19 (86,36%) paciente din 22 ciclul menstrual s-a normalizat. La trei paciente din
22 ciclul menstrual se deregla periodic, manifestndu-se prin scurgeri intermenstruale. n alt subgrup,
cel de tratament cu Orgametril n regim permanent, 27 (84,37%) femei din 32 au intrat n menopauz.
Dup tratamentul cu Depo-Provera i Sustanon-250, menopauza a survenit la 26 (83,87%) din 31
paciente.
La toate pacientele au fost evaluate efectele adverse ale tratamentului hormonal, aprute la
diferite etape, dar mai frecvent la debutul acestuia. n grupul I, cel de tratament cu Orgametril, am
scos n eviden urmtoarele efecte adverse: greuri la 9 (16,66%) paciente; dureri n hipocondrul
drept la 7 (12,96%) femei; stri depresive la 9 (16,66%) femei; transpiraie sporit la 13 (24,07%)
bolnave; hipertensiune arterial la 3 (5,55%) femei; mastalgii la 14 (25,93%) paciente. n grupul II
am evaluat efectele adverse ale tratamentului cu Depo-Provera i cele ale tratamentului cu Sustanon-
250. n cadrul tratamentului cu Depo-Provera am nregistrat: eliminri sanguinolente foarte scunde
n debutul tratamentului la 4 (12,90%) femei; stri depresive la 7 (22,58%) femei; sporire ponderal
la 16 (51,16%) femei. n tratamentul cu Sustanon-250 am scos n eviden urmtoarele efecte adver-
se: hirsutism cu pilozitate predominant n regiunea feei la 8 (25,80%) femei; tembru schimbat al
vocii la 14 (45,16%) femei; mastalgie la 8 (25,80%) paciente; cefalee la 5 (16,12%) paciente; dureri
sporadice n abdomen la 4 (12,90%) paciente; greuri periodice la 3 (9,67%) femei; edem puin pro-
nunat al membrilor inferioare la 5 (16,12%) paciente; tensiune arterial periodic sporit la 3 (9,67%)
paciente.
De remarcat c n ambele grupe efectele adverse menionate au fost tranzitorii i au disprut
definitiv n scurt timp dup finalizarea tratamentului. Sporirea ponderabil, dei n-a fost semnificativ

120
(pn la 10% din masa iniial), s-a meninut mult timp: cteva luni dup tratament au fost necesare
pentru restabilirea cu aproximaie a ponderii iniiale.
Conform datelor histologice, tratamentul cu Orgametril a fost eficient n cca 89% cazuri: la 48
din 54 femei au regresat procesele hiperplazice ale endometrului (clinic, nu s-au mai produs metrora-
giile). 29 din 54 de paciente au fost deosebit de susceptibile la hormonoterapie; la acestea hiperplazia
endometrial a regresat n primele trei luni de tratament: la 23 s-a produs transformarea secretorie a
endometrului i la 6 decidualizarea stromei endometriale (tab. 2).
Tabelul 2
Schimbri histologice n endometru n tratamentul cu
Orgametril al pacientelor din grupul I
Pn la tratament 3 luni de tratament Dup tratament
Schimbri n
numrul numrul numrul
endometru % % %
femeilor femeilor femeilor
Polipoz i
hiperplazie 54 100 25 46,30 6 11,11
glandular
Transformare
23 42,59 5 9,26
secretorie
Decidualizarea
6 11,11 3 5,56
stromei
Atrofia
40 74,07
endometrului

Dup finalizarea tratamentului cu Orgametril, procesele hiperplazice endometriale n-au regre-

sat la 6 (11,11%) paciente. Au persistat dou cazuri de hiperplazie glandular-chistic i 4 cazuri de
polipoz. n cazurile respective n-am observat modificri, care, de obicei, apar sub aciunea proges-
tagenelor. Am remarcat numai instalarea fibrozei puin pronunate n polipii care au fost rezisteni la
hormonoterapie. Din cauza metroragiilor au mai fost operate dou paciente, ns la acestea scurgerile
au fost cauzate de mioame submucoase mici, nedecelate anterior. n ceea ce privete endometrul,
acesta a atrofiat ntr-un caz i s-a transformat n endometru secretoriu n altul. Deci eecul hormono-
terapeutic a avut loc n 8 (14,81%) cazuri din 54, dei, conform datelor morfopatologice, rezistente
la aciunea Orgametrilului au fost numai 6 (11,11%) cazuri.
n conformitate cu datele morfopatologice, la pacientele din grupul cu hiperplazii endometriale
atipice, care au urmat tratamentul cu Depo-Provera i Sustanon-250, hormonoterapia a fost eficien-
t la 26 (83,87%) din 31 de femei. La 5 paciente s-au repetat metroragiile la sfrsitul tratamentului
hormonal din cauza persistenei hiperplaziei atipice (4 femei) i a prezenei cancerului endometrial
(o femee).
Tabelul 3
Schimbri histologice n endometru la femeile din lotul II, tratate
cu Depo-Provera i Sustanon-250
Pn la tratament 3 luni de tratament Dup tratament
Schimbri n
numrul numrul numrul
endometrul % % %
femeilor femeilor femeilor
Hiperplazie atipic 31 100 23 74,19 4 12,90
Adenocarcinom 1 3,23
Decidualizarea
3 9,68 1 3,23
stromei
Transformare
5 16,13
secretorie
Atrofie a
25 80,64
endometrului

121
 Din datele obinute rezult c n tratamentul att cu Orgametril, ct i cu Depo-Provera, urmat
de Sustanon-250, schimbrile endometrului ncep cu transformarea secretorie, continund cu deci-
dualizarea i atrofia acestuia.
Concluzii
1. Hormonoterapia cu Orgametril, indicat pacientelor cu leziuni hiperplazice cu risc minor,
este eficient, dispariia simptomelor clinice nregistrndu-se n 86,0% cazuri, regresiunea hiperpla-
ziei endometriale, confirmat morphologic, producndu-se n circa 89% cazuri. n perioada fertil
hormonoterapia a dus la evitarea histerectomiei n toate cazurile, ceea ce a permis pstrarea funciei
reproductive a pacientelor.
2. Hormonoterapia cu Depo-Provera i Sustanon-250, indicat pacientelor precursori severi
hiperplazii endometriale atipice, a demonstrat o eficien clinic confirmat morfologic n 83% ca-
zuri.
3. n toate tipurile de hiperplazie endometrial, sub influena hormonoterapiei, se produc n
lan anumite evenimente succesive, deduse din datele obinute: inhibiia n endometrul hiperplazic
a proliferrii celulare diferenierea celular i transformarea secretorie a endometrului decidua-
lizarea stromei cu efect clinic hemostatic atrofia endometrului, realizat prin apoptoz sporit a
glandulocitelor i celulelor stromale.
4. Efectele adverse ale tratamentului hormonal cu remedii contemporane Orgamentril i
Depo-Provera, urmat de Sustanon-250 poart un caracter tranzitoriu i nu contribuie la dereglarea
metabolismului glucidic, funciei hepatice i a sistemului hemostazic.

Bibliografia selectiv
1. Debodinance P., Hysterectomy for benign lesions in the north of France: epidemiology and
postoperative events // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, V.30, 2001, nr.2, p.151-159.
2. Kiechle M., Hinrichs M., Jacobsen A., Luttges L., Pfisterer L., Kommoss F., Arnold N.,
Genetic imbalances n precursor lesions of endometrial cancer detected by comparative genomic
hybridization // Am. J. Pathol. 200.-V.156, nr.6, p.1827-1833.
3. Gh.Paladi, Ginecologie endocrinologic, Chisinu, 1999.
4. .. , , , , 1989.
5. .. , -
// . ., nr.1, 1999,
p.38-41.
6. .., .., ..,
// , nr.10, 36, 1990, p.1243-1246.
7. .., .., ..,
- // , nr.11, 1997, p.27-31.

Rezumat
Actualmente, o atenie deosebit se acord posibilitilor agenilor hormonali din ultima gene-
raie n tratamentul leziunilor hiperplazice ale endomentrului. Au fost selectate 85 de paciente fr
contraindicaii pentru hormonoterapie, dintre care 54 aveau hiperplazii endometriale fr de atipie i
s-au tratat cu progestagenul Orgametril pe parcursul a 3 luni. La 35 paciente cu hiperplazie atipic
s-a administrat timp de 6 luni Depo-Provera i n urmtoarele 3 luni Sustanon-250. Controlul histolo-
gic al eficienii tratamentului a fost efectuat n toate cazurile. Conform datelor clinice i histologice,
tratamentul cu Orgametril al polipilor glandulari i hiperplaziilor fr de atipie a fost eficient n 89%
cazuri; tratamentul cu Depo-Provera i Sustanon-250 s-a soldat cu succes n 83% cazuri. Pornind
de la datele obinute, ambele modaliti de hormonoterapie produc schimbri succesive similare n
endometru: 1) inhibiia diviziunilor celulare; 2) diferenierea celular i transformarea secretorie a
endometrului; 3) decedualizarea stromal i 4) atrofia endometrului.

Summary
Recently, significant attention is given to the possibility of last-generation hormonal drugs
122
in the treatment of hyperplasic lesions of endometrias. 85 patients without contraindications to
hormonotherapy were selected. 54 of 85 patients had endometrial hyperplasia without atypia and were
treated with progestagen Oragametril for 3 months. 35 patients with atypical hyperplasia were treated
for 6 months with Depo-Provera, and for the following 3 months with Sustanon-250. Histological
control of the treatment effectiveness was performed in all cases. According to clinical and histological
data, Orgametril treatment of glandular polyps and hyperplasia without atypia had 89% effectiveness;
Depo-Provera and Sustanon-250 treatment of atypical hyperplasia had 83% effectiveness. Our
results show that both types of hormonotherapy produce similar successive events in endometrial: (1)
inhibition of cellular division, (2) cellular differentiation and secretor transformation of endometrial,
(3) stromal decidualisation, and (4) endometrial atrophy.

ASPECTE CONTEMPORANE N DIAGNOSTICUL TUMORILOR

PULMONARE I MEDIASTINALE

Valeriu Blba, Institutul Oncologic din Moldova

n structura mortalitii generale din Republica Moldova neoformaiunile maligne se situeaz

pe locul doi (cu 136,7%00 11,6%) dup maladiile cardiovasculare (679,6%00 57%). n peste 20
de ri europene cancerul pulmonar deine ntietatea printre cauzele de decese ale populaiei mascu-
line prin neoplasme maligne. Statisticele oficiale apreciaz c cifra absolut (6851) de persoane care
s-au mbolnvit de tumori maligne n anul 2004 n R.Moldova a sporit cu 8,5 % fa de indicatorul
nregistrat n anul 1994 (6309). Cele relatate atest creterea esenial a numrului de mbolnviri
prin diferite afeciuni maligne.
Scopul studiului const n evaluarea metodelor contemporane de diagnostic al tumorilor pul-
monare i a prioritii acestora n procesul de diagnostic.
Conform viziunilor contemporane, succesul aciunilor anticanceroase este determinat decisiv
de perfecionarea tehnicilor de depistare precoce, de precizia diagnosticului i de tratamentul adecvat
al bolnavilor cu neoformaiuni maligne. n ultimele decenii arsenalul tehnicilor diagnostice s-a m-
bogit cu numeroase procedee de investigare, apte s asigure rate destul de nalte n recunoaterea
afeciunilor cu angajare pulmonar sau n mediastin. Exigenele moderne pentru diagnosticul radio-
logic al leziunilor cu sediu pulmonar i mediastinal solicit ca acesta s fie sugestiv i eficient. Altfel
spus, o pondere major de rezultate precise s se reueasc prin costuri minime.
Din rezultatele investigaiilor asupra problemei n cauz rezult valabilitatea abordului sistemic
n cercetarea diagnostic, deoarece prin ameliorrile aduse anumitor componente i metode ale actu-
lui de cercetare, fr evidena sistemului de ansamblu, efectul pozitiv nu se proporioneaz cu efortu-
rile logistice. Specializarea clinic presupune corective interdisciplinare, astfel nct se va prefera o
informaie diagnostic integrat, care evident reflect mai plenar diagnosticul maladiei i accelereaz
emiterea deciziilor curative.
Reflectri i discuii. Este indiscutabil faptul c ameliorarea rezultatelor curative pentru can-
cerele de plmn se poate atepta doar prin recunoaterea lor la etape ct mai timpurii, iar acest dez-
iderat presupune, n primul rnd, aplicarea de noi tehnologii performante. Orice nou elaborare de
perfecionare a asistenei diagnostice i eficientizarea curelor adresate acestor bolnavi trebuie s ia n
calcul i frustrrile socio-economice presupuse de aceast maladie.
Valoarea diagnosticului radioimagistic pentru explorarea cmpului pulmonar i a mediastinului
este de necontestat, n special, optimiste fiind aprecierile pentru susceptibilitatea tehnologiilor de
ultim or. Se pot ns meniona i atitudini mult mai rezervate. Formaiunile dispuse n profunzimea
structurilor bronhopulmonare i mediastinale au fost din totdeauna problematice n aspectul diag-
nosticului de certitudine. Se estimeaz mult detecia ganglionilor limfatici intratoracici afectai, dar
aceast simptomatologie nu se poate ncadra n categoria diagnosticului oportun.
Examinarea esuturilor pulmonare, a hililor pulmonari, a arborelui traheo-bronic i a compar-

123
timentelor retromediastinale este de prerogativa metodei radiografice. Dei au fost aduse numeroase
ameliorri tehnicilor investigaionale de rutin (examenul radiologic, fibrobronhoscopia etc.) i s-au
implementat la scar larg o serie de tehnologii mai performante (TC, tomografia cu rezonan mag-
netic - RMN), la 11,4% din bolnavi sunt subapreciate gradul de infiltrare a organelor i structurilor
mediastinale, precum i lezarea metastatic a ganglionilor limfatici.
Majoritatea exploratorilor aplic n tentativa de difereniere diagnostic, pentru evaluarea gra-
dului de proliferare a tumorei i pentru observarea ei dinamic, diferite tehnici de radiografiere, care
se combin cu fibrobronhoscopia sau cu tomografia computerizat. Variantele folosite i posibilitile
acestora sunt descrise n detaliu n numeroase publicaii de specialitate. Sensibilitatea i specificitatea
procedeelor radiologice de investigare (radiografia, tomografia, bronhogrfia), utilizate n diagnosti-
cul neoformaiunilor maligne, constituie 89,4% i, respectiv, 86%.
Progrese diagnostice importante s-au prefigurat o dat cu implementarea tomografiei compute-
rizate (TC), tehnic prin care se reuete recunoaterea maladiei la rata de 72-80%. Diagnosticul prin
TC se bazeaz pe semnalmente radiologice directe i pe indicatorii de densitate sau absorbie. n in-
tervalul de aplicare a TC pentru diagnosticul afectelor toracice o serie de exploratori ca .I. Pozmo-
gov, .L. uludc, .G.Vinner, L..Gurevici, I.N.Rabchin, N..Lepehin .a. au indicat principalele
semnalmente tomografice ale cancerului pulmonar central, periferic i bronhoalveolar, au schiat
metodologia de investigare a cancerelor cu diferite sedii i au studiat potenialul diagnostico-diferen-
ial al tomografiei axiale. De obicei, examenul tomografic al plmnilor i al spaiului mediastinal se
iniiaz dup cel radiografic (ER) i doar n cazurile cnd cel din urm nu a furnizat probe suficiente
pentru precizia diagnostic, iar imaginea radiografic diverge n raport cu probele clinice.
Sarcina de baz a TC este invariabil una de precizare a caracterului, nivelului de poziionare a
procesului patologic, de estimare a dimensiunilor formaiunii i a gradului de implicare a organelor
adiacente. Proiectarea axial a TC exclude persistena unor zone tenebre ca n cazul ER. n comparaie
cu tomografia liniar, TC este dinamic, adic imaginile furnizate se pot cerceta n diferite regimuri
de vizualizare, instantaneu se poate realiza i procesarea matematic, se pot delimita artificial anu-
mite ipostaze ale structurilor examinate. Fiind suficient de sensibil la diferite gradaii ale densitii
tisulare, TC permite vizualizarea clar i diferenierea tuturor structurilor.
O dat cu descoperirea principiului de tomografie computerizat n spiral, n diagnosticul ma-
ladiilor ce afecteaz organele intratoracice, precum i alte organe, s-a produs un salt calitativ. Tomo-
grafele de aceast clas permit scanografierea tridimensional continu a regiunii anatomice vizate.
Indiferent de aceste performane ale examenului radiologic, este nc imposibil obinerea de
informaii exhaustive prin diagnostice de precizare i observare dinamic asupra bolnavilor cu neo-
plasme pulmonare. Astfel, s-a ajuns la elaborarea principiilor de utilizare a investigaiei cu ultrasu-
nete (USG) pentru studierea tumorii intratoracice.
Ultrasonografia, care opereaz cu transformarea energiei electrice n frecvene acustice, a iniiat
o er de turnur n diagnosticul diferitelor maladii, inclusiv oncologice. Investigarea cu ultrasunete a
esuturilor umane prin intermediul impulsurilor ultraacustice reflectate a fost denumit ecografie sau,
folosind terminologia adoptat de autorii strini, care aplic tomograful cu ultrasunete sonolayer
- sonografie. Fora nalt de rezoluie a USG permite aprecierea raportului anatomotopografic al dife-
ritelor straturi de esut, organe, observarea dinamic a modificrilor ce survin n acest sens, efectuarea
unor msurri de mare precizie asupra formaiunii de interes, determinarea profunzimii de amplasare
a acestuia, precum i decelarea semnelor de diseminare a procesului patologic spre organele i struc-
turile de vecintate.
Evaluat de pe poziiile medicinei practice, asistena diagnostic a cancerului de plmn, dei
completat cu o serie de elaborri tehnologice, nu a realizat evoluii eseniale. Orice algoritm de in-
vestigare a bolnavului suspectat de cancer pulmonar urmrete n definitiv diagnosticul ct mai exact,
verificarea morfologic obligatorie, precizarea ariei de diseminare anatomic a procesului i, nu n
ultimul rnd, relevarea maladiilor asociate i a gradului de compensare a acestora. Cu toate acestea, n
Republica Moldova verificarea morfologic a cancerului pulmonar se efectueaz, din diferite motive,
doar n 49% de cazuri.
Se cunoate ns faptul c precizrile diagnostice anticurative i stadializarea exact a proce-
124
sului malign reprezint unica posibilitate de a reduce numrul toracotomiilor paliative, de a alege
soluia adecvat cazului respectiv, prelungind astfel termenele de acalmie i diminund probabilitatea
recidivei canceroase. Dei indirect, diseminarea iniial a cancerului pulmonar reflect activitatea
biologic a tumorii, starea forelor de protecie a organismului agresat i reprezint cel mai sigur
factor de prognoz evolutiv. Cu toate acestea, extincia de moment a procesului tumoral la muli
din bolnavii afectai de cancer pulmonar se determin incorect. Cel mai frecvent aceast incertitudine
este dat de metastazele ganglionilor mediastinali rmase n obscuritate.
Aceste dificulti n diagnosticul complex se pot rezolva o dat cu implementarea n practica
clinic a TC i RMN, care pot subtiliza tehnologia de examinare a bolnavilor de cancere pulmonare.
RMN este cu mult mai rezultativ dect TC n planul precizrii limitelor i dimensiunilor tumorei
primare pe fundalul modificrilor secundare din esutul pulmonar, precum i pentru relevarea feno-
menului de invadare a peretelui toracic i a vaselor de calibru din mediastin.
Toate cele relatate despre diferitele metode de diagnostic radiologic s-au referit la evidenierea
i precizarea gradului de extindere a procesului tumoral primar spre compartimentele mediastinale,
ceea ce este, ntr-adevr, foarte important pentru deciderea tacticii de abordare curativ i de cutare
a unor algoritme optime pentru metodele aplicate de examinare.
Inexistena unei scheme complexe unificate de diagnosticare a neoplasmelor, precum i a in-
formaiilor suficiente despre limitele aplicative ale metodelor contemporane de cercetare reclam
studierea n continuare a direciei respective. n abordarea cancerelor respiratorii considerm opor-
tun studierea prestaiei diagnostice de la utilizarea n complex a metodelor de investigare moderne,
eficiente, accesibile, inofensive i cu specificitate tumoral.
Rezumnd informaiile prezentate n literatura n domeniu vizavi de potenialul rezolutiv al
diferitelor procedee diagnostice, utilizate n cazul cancerelor pulmonare, i analiznd reticenele i
rezervele existente n exploatarea acestui potenial, am punctat o serie de concluzii importante.

Concluzii
1. Prioritatea indicaiilor pentru aplicarea unei sau altei metode de examinare n funcie de loca-
lizarea procesului tumoral depinde, n mare msur, de extinderea procesului tumoral, metastazarea,
starea funcional a sistemelor i organelor pacienilor.
2. Posibilitile comparative ale examenului radiologic, ale ecografiei i tomografiei compute-
rizate n estimarea eficienei tratamentelor conservatorii necesit estimarea n complex pentru stabi-
lirea diagnosticului precis.
3. Eficacitatea tratamentului specific al bolnavilor cu tumori pulmonare depinde, n msur
considerabil, de stabilirea diagnosticului ct mai timpuriu i precis.

Bibliografie selectiv
1. I.V.Bideac, Diagnosticul i tratamentul cancerului bronhopulmonar, Chiinu, 1997.
2. Culegere de articole i teze. Materialele primului Congres naional de oncologie, Chiinu,
2000.
3. Culegere de articole i teze. Materialele conferinei Problemele actuale ale imagisticii me-
dicale i terapiei cu radiaii ionizante, Chiinu, 2000.
4. Culegere de articole i teze. Materialele conferinei Perfecionarea i integritatea metode-
lor contemporane de radiodiagnostic i radioterapie, Chiinu, 1993.
5. .., - ,
n , -., 1997.
6. .., ,
, , . - . , ., 1997.
7. .., .., ,
., 1995.
8. ..,
, . . . , ., 1997.

125
 9. ..,
, . - . . -, 1990.
10. .., ,
. . . , . 1995.
11. .., .., , ., 2000.
12. .., .., ..,
, , 1990.
13. .., .., , , 1987.

Rezumat
Diagnosticul tumorilor pulmonare are o importan mare pentru stabilirea tacticii i eficacitii
tratamentului. Utilizarea unui complex de metode de investigaie n algoritmul diagnosticului acestor
tumori este un proces important n oncologia contemporan.
Din varietatea metodelor de diagnostic se folosesc, de preferin, metodele radiologic i en-
doscopic. Examenul ecografic se utilizeaz n depistarea metastazelor la distan.

Summary
Lung tumours diagnosis is an important process directed towards the establishment of the
treatment tactics and efficacy. The utilization of a complex of investigation methods in the diagnosis
algorithm of these tumours is an important process in the contemporary oncology.
From the varieties of diagnostic methods the X-ray diagnoses and endoscopies methods
are preferably used, ultrasound exam being used, at the same time, in the diagnosis of distant
metastases.

126
 ISTORIA MEDICINEI

ASPECTE ISTORICE ALE SERVICIULUI ONCOLOGIC

N REPUBLICA MOLDOVA

Gh.brn, prof. univ., membru corespondent,

Institutul Oncologic din Moldova

Serviciul Oncologic n Republica Moldova a nceput s se dezvolte din anul 1945, dup adop-
tarea Hotrrii Guvernului fostei U.R.S.S. despre organizarea asistenei oncologice pentru populaie.
Aceast hotrre prevedea organizarea unei reele de instituii oncologice: dispensare, secii, cabine-
te, puncte medicale specializate. S-a propus s fie organizate dispensare oncologice de 4 categorii:
I 80 de paturi, II 50 de paturi, III 30 de paturi, IV 25 de paturi. Aceste dispensare urmau s
efectueze examene medicale profilactice n mas ale brbailor cu vrsta de peste 35 de ani i a femei-
lor de peste 30 de ani pentru a depista strile precanceroase i neoplaziile, a le nregistra i a stabili
unde trebuie tratai aceti pacieni. n fia medical a fost introdus o pagin special pentru a nota
rezultatele examenului profilactic, realizat de diveri specialiti (ORL, gine-
cologi, terapeui, chirurgi etc.).
Examenele profilactice se efectuau i la unitile de producie uzine,
fabrici, colhozuri, sovhozuri etc. Pe primul plan se aflau ntreprinderile cu
risc crescut (factori cancerigeni). Exista o form unic de statistic. Procesul
clinico-diagnostic ulterior era asigurat de ctre clinicile i spitalele de profil
general din raioanele i oraele republicii.
Pe lng Ministerul Sntii al R.S.S. Moldoveneti a fost creat un
Comitet de combatere a cancerului sub conducerea efului catedrei de chi-
rurgie prof. S.M.Rubaov, om emerit n tiin, reprezentant al multor coli
chirurgicale. Miestria de chirurg i-o perfecioneaz n clinicile din Har-
kov, Moscova, Mensk, Leningrad, Novosibirsk. Sosit din Kislovodsk, ndat
Savelii Rubaov, dup ntemeierea catedrei, desfoar o ampl activitate curativ, didactic
Medic emerit al RSSM i tiinific, care era determinat preponderent de situaia postbelic. Fiind
unul dintre cei mai vestii chirurgi, meritele cruia erau recunoscute la cel
mai nalt nivel, S.Rubaov exercita, n acelai timp, i funcia de oncolog
principal la Ministerul Sntii, de preedinte al Societii republicane i de
membru al Conducerii societii chirurgicale unionale. Era membru al cole-
giilor redacionale ale tuturor revistelor chirurgicale unionale care se editau
n acea perioad. Prof. Savelie Rubaov se distingea prin erudiie extraordi-
nar. Activitatea sa didactic se deosebea prin prelegerile inute, care erau
o adevrat capodoper de elocven i logic. Prof. Rubaov este autorul a
peste 200 de lucrri tiinifice, inclusiv 12 monografii i manuale de chirur-
gie. Sub conducerea lui au fost susinute mai multe teze de doctor n medi-
cin, printre care Profilaxia i tratamentul empiemului cronic i al fistulelor
bronhiale cauzate de arm de foc, elaborat de V.Lopuanschi (1952), care
este i actualmente nalt apreciat. Printre discipolii lui S.Rubaov au mai Ipatie Sorocean,
fost: S.Goligorschi, N.Anesteadi, V.Fabricantu .a. Medic emerit al R.S.S.M.
Sub conducerea nemijlocit a oncologului principal S.Rubaov, pe lng clinica de chirurgie
(Spitalul orenesc nr. 4) a fost organizat un staionar oncologic de 20 de paturi, condus de E.I.Gold-
tein, care deinea i funcia de oncolog principal al oraului Chiinu. n aceast secie se efectuau
operaii de tipurile Vanah, Diffenbach, mastectomie, evidri de ganglioni limfatici. n baza acestui
serviciu s-a organizat Dispensarul oncologic republican, primul medic-ef fiind S.Goldtein. Ctre
127
anii 50 ai secolului trecut s-a nfiinat dispensarul de pe strada Pirogov (astzi Policlinica Stomato-
logic Republican). Aici s-au organizat un bloc operator staionar de 80 de paturi, secia metodic,
registratura i dou cabinete de ambulator, dou cabinete de roentgenterapie, un laborator morfopa-
tologic.
n anul 1951, medic-ef al Dispensarului Oncologic a fost numit fostul prim-director al Institu-
tului de Medicin, Ipatie H. Sorocean. Iat ce a spus despre remarcabilul I.C. Sorocean profesorul C.
brn n anii 1962, cnd am fost ales ef de catedr la chirurgia general, am avut posibilitatea
s-mi aleg colaboratorii. Unul dintre aceti colaboratori a fost I.C. Sorocean. El lucra ca asistent, con-
ducea lucrrile practice ale studenilor i citea periodic lecii despre istoria chirurgiei i a universitii
noastre. Fiind ntr-o bun dispoziie, profesorul I.Sorocean ne-a mrturisit despre faptul cum a fost
organizat Institutul de Medicin:
Evenimentele au evaluat n felul urmtor. n 1944 am fost un adjunct de ministru pentru cadre.
Atunci m-am uitat mprejur, nici un fel de cadre nu erau. n acel timp am aflat c Institutul nr. III din
Leningrad a fost evacuat n or. Kislovodsk mpreun cu profesorii i studenii. Apoi n 1943 oraul
a fost ocupat de ctre nemi. Fapt foarte caraghios. n timpul ocupaiei institutul funciona. Dup
ce nemii au prsit Caucazul, sovietul deputailor din or. Leningrad, fiindc institutul a activat n
timpul ocupaiei, a hotrt s nu fie primit n Leningrad. Folosindu-se de acest moment, conducerea
republicii a scris un demers, rugnd guvernul unional ca institutul s fie transferat n or. Chiinu.
I.C. Sorocean cu aceast scrisoare a plecat la Moscova. S-a cazat n hotel i atepta s fie pri-
mit de V.M. Molotov. A ateptat 10 zile, la a 10-a zi, la orele 2 de noapte, a fost chemat de urgen la
Molotov. I. Sorocean i nchipuia un om zdravn, nalt, dar, pe neateptate, l-a ntlnit un om mic
de statur, care vorbind, puin se gngvea. S-a uitat la Sorocean i i-a pus urmtoarele ntrebri:
este posibil ca n Chiinu s fie organizat Institutul de Medicin cu centru didactic i studeni? I.
Sorocean a rspuns c da. Molotov i-a reproat. Dac va fi vreo plngere, le vom lua capul la toi.
Despre toate acestea am informat guvernul, apoi am organizat institutul.
El s-a dovedit a fi un om cu inim mare pe acele timpuri cu foamete i lipsuri. Cnd eram n
anul II la facultate, o grup de intrigani au organizat un dosar contra lui I.Sorocean. Fiind participant
de rzboi, rnit la cap, a fost scos din postul de rector, exclus din partid, rmnnd n strad. n timpul
acela secretar al Comitetului Central al C.C. al P.C.M. era Covali, care i-a
spus: Tu pn la rzboi ai fost foarte bun chirurg. Du-te la Bli i organi-
zeaz chirurgia.
La Bli I.Sorocean a organizat o secie de chi-
rurgie i a implementat intervenii chirurgicale destul
de complicate. Dup ce s-au schimbat timpurile, I. So-
rocean s-a ntors n Chiinu. Iniial a lucrat asistent la
catedra Chirurgie general, apoi a fost numit medic-
ef la Dispensarul de Oncologie. El a mrit suprafaa
staionarului i a efectuat operaii destul de complicate
pentru acel timp, precum rezecia stomacal, a intes-
N.P.Grigorieva,
tinului, nefrectomii. Astfel, n republic au nceput s
efa seciei de fi e introduse principii i metode de tratament actuale
patomorfologie la acea vreme n oncologie.
Serviciul Dispensarului de patomorfopatologie V.C.Talda,
era condus de N.P. Grigorieva, care era un morfopatolog de o calificare nalt, medic radioginecolog
asistent la catedra de anatomie patologic, a organizat Laboratorul citologic,
ducea cursuri de pregtire a specialitilor n morfopatologie prin subordinatur n scopul studierii
metodelor histologice de diagnostic al tumorilor benigne i maligne. N.P.Grigorieva este co-autorul
al multor lucrri experimentale privind transplantrile esutului afectat. Avnd o cultur nalt, fiind
un pedagog foarte bun, a adunat n jurul ei laborani, tineri specialiti. Permanent acorda ajutor co-
legilor n studierea metodelor noi de cercetri histopatologice pentru elaborarea tezelor de doctor n
medicin.
n fruntea cabinetului de roentgenterapie a fost C.A.Notman, apoi N.V.Novicov.
128
 Secia de ginecologie era condus de V.C.Talda, de specialitate chirurg
ginecolog. Pentru prima dat n republic ea a introdus n practica onco-dis-
pensarului operaia Vertgame. A activat i ca radioginecolog, aplicnd metoda
radiocavitar pentru cancerul colului uterin. Cabinetul metodic al dispen-
sarului oncologic a fost condus de L.H.Pinski. n calitate de sor-ef aici a
lucrat B.L.Leibovici, care fcuse trei ani de facultate la Institutul de Medicin
din Iai. Era o personalitate de excepie, care a contribuit mult la organiza-
rea procesului curativ n dispensar, a fost adjunctul neoficial al medicului-ef
pentru lucrul curativ, a educat asistente medicale, ocupndu-se de pregtirea
lor profesional i etic.
Pe parcurs dispensarul i-a ntrit corpul de specialiti cu noi cadre,
Irina N.Mslina,
printre care A.C.Fedotova, efa seciei de chirurgie, discipol a lui N.N.Pe-
medic radioimagist
trov, patriarhul oncologiei sovietice, V.P.Muhina, N.M.Madonova, I.G.Sprin-
ten, I.N.Mslina .a.
I.N.Mslina pentru prima dat a aplicat n Dispensarul Oncologic metoda de radioterapie a
pacienilor oncologici la aparatul GUT-Co-400. De obicei, ea trata pacienii cu tumori maligne pul-
monare, esofagiene, vizica urinar. Pentru a aprecia unde trebuie de aplicat
radioterapia la pacienii cu cancer pulmonar i esofagian, ea folosea o plas
de gum mbibat cu plumb. Marginile cmpului se evideniau sub controlul
ecranului cu aplicarea n cancerul esofagian a substanei de contrast.
n octombrie 1954 conducerea Dispensarului Oncologic Republican a
fost preluat de ctre G.B.Honelidze, care, dup absolvirea Institutului de
Medicin din or.Tbilisi n 1947, a fost repartizat la lucru n R.S.S. Moldove-
neasc. Ocupnd funcia de chirurg generalist al spitalului raional din Glo-
deni, n noiembrie 1947 a fost trimis la specializare n chirurgie la catedra de
chirurgie general a Institutului de Medicin din Chiinu. Dup terminare,
a activat n calitate de chirurg al spitalului raional Glodeni, unde a organizat
secia chirurgical. Ghivi Honelidze,
n octombrie 1949 a fost primit n ordinatura clinic la catedra de chi- Medic emerit al
rurgie a Institutului de Medicin din Chiinu, dup ordinatur fiind repartizat R.S.S.M.
la lucru de ctre Ministerul Sntii al R.S.S.M. n raionul Leova n calitate
de medic-ef al spitalului raional i de ef al seciei de chirurgie, activnd n aceast funcie pn n
octombrie 1954. n octombrie 1954, este transferat de ctre Ministerul Sntii al R.S.S.Moldove-
neti, n or. Chiinu i numit n funcia de medic-ef al Dispensarului Republican Oncologic.
n 1956 mpreun cu rentghenoradiologii din republic a fost organizat prima Conferin re-
publican a oncologilor, la lucrrile creia au luat parte oncologi de vaz din fosta U.R.S.S., precum
A.L.Rakov, I.Lazarev, L.A.Novikova, Pogosean .a.
Permanent se dezvolta baza tehnico-material a Dispensarului Oncolo-
gic. A fost instalat un aparat cu ncrctur de cobalt radioactiv (unul dintre
primele n fosta U.R.S.S.) pentru a lucra cu acest aparat fiind pregtit medi-
cul I.N.Mslina.
n 1957 ef al seciei de chirurgie oncologic a fost numit, S.V.Crivoe-
ev, care a perfecionat metodica operaiilor n cancer rectal.
n 1959 a fost organizat a doua Conferina republican a oncologilor,
care dup importan i numrul participanilor a fost asemntoare cu prima
conferin.
Treptat n republic a fost organizat o reea de instituii medicale cu
Serghei Crivoeev, profil oncologic: dispensarele oncologice din Soroca i Bli, secia de onco-
ef secie Chirurgie
logie din Tiraspol, cabinete oncologice n Chiinu, Orhei, Bender, Cahul,
oncologic
Rbnia, cabinete pentru examinare profilactic pe lng policlinicile raionale
i ambulatoarele rurale. n fiecare raion activa cte un medic responsabil de asistena oncologic.
La dispensarul din Soroca o activitate fructuoas a desfurat doctorul S.A.Zisman, care a im-
129
plementat metodica de electrorezecie a stomacului, obinnd rezultate nalte. n acelai dispensar
medicul S.Balter a introdus mamografia fr contact (ulterior el a activat n Centrul Oncologic din
or.Moscova).
Perioada de pn la nfiinarea Institutului Oncologic se caracterizeaz prin urmtoarele reali-
zri:
1. S-a perfecionat metodica examenelor profilactice cu introducerea pe larg a citodiagnosticului.
2. Au fost create cabinete speciale de examinare a femeilor pentru depistarea precoce a cance-
rului de col uterin.
3. S-a organizat evidena maladiilor oncologice.
4. n colaborare cu Institutul de Medicin din Leningrad: s-au efectuat studii epidemiologice
iniiale, s-a nregistrat morbiditate nalt prin cancer de col uterin i piele i morbiditate joas prin
cancer gastric.
n octombrie 1960 a fost format Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Oncologiei, n
fruntea cruia a fost numit G.B. Honelidze.
Datorit abilitilor sale de lucru, capacitilor organizatorice, ndeplinirii la timp a sarcinilor tra-
sate i erudiiei profunde, n scurt timp n Republica Moldova a fost organizat serviciul oncologic.
Ghivi Honelidze acorda o atenie sporit consolidrii bazei tehnico-materiale a institutului, pre-
gtirii cadrelor de medici de nalt calificare, specialitilor chirurgi-oncologi, radiologi, chimiotera-
peui. Sub conducerea i cu participarea lui nemijlocit n Institutul Oncologic din Moldova au fost
introduse o serie de metode noi de profilaxie, diagnostic i tratament al bolnavilor oncologici. n baza
Institutului a fost organizat catedra de oncologie i hematologie a USMF N.Testemianu (pregti-
rea studenilor i perfecionarea cadrelor medicale). Astfel, Institutul Oncologic din Moldova a ajuns
printre principalele instituii de profil oncologic din fosta U.R.S.S.
Ghivi Honelidze a fost o personalitate distins, care niciodat nu a
manifestat indiferen fa de problemele colectivului. Sub conducerea lui
a fost proiectat i construit blocul chirurgical cu 500 de paturi i Policlinica
Oncologic Specializat cu 750 de vizite pe zi. n permanen susinea idei-
le inovatoare i de perspectiv, participa activ la realizarea lor, opta pentru
meninerea unui microclimat psihologic sntos n colectivul de lucru. n ac-
tivitatea educativ utiliza doar metode de convingere, dar nu administrative.
Institutul de Medicin din Chiinu ncepuse s pregteasc medi-
ci-oncologi, n procesul instructiv ncadrndu-se specialitii B.B.Chicer-
man, P.V.Martniuk, I.F.Zisman, V.V.Corlan, B.G.Cucut, H.G.Ravdina,
V.M.gan, N.I.Iamcicova .a. Pe lng Institutul de Medicin au fost or-
ganizate internatura i cursuri de specializare i perfecionare n domeniul Iraida Iacovleva,
oncologiei. rector-adjunct pentru
tiin
O contribuie considerabil la organizarea asistenei oncologice n anii
70 au adus ministrul Sntii, N.A. Testemianu i rectorul Institutului de
Medicin V.C. Anestiadi. Institutul Oncologic a devenit o baz pentru in-
struirea studenilor i de ridicare a calificrii medicilor, n care se efectuau
cercetri tiinifice, se elaborau lucrri de doctorat. A nceput s se practice
lucrul n teritoriu, n acest scop fiind create brigzi mobile din specialiti cu
practic. Prin examenele efectuate de aceste brigzi s-a pus baza epidemio-
logiei cancerului n Republica Moldova, a fost elaborat harta solurilor din
republic, s-a determinat cauza incidenei nalte a cancerului gastric n sudul
republicii (magniul din fina de porumb, vinurile seci produse n condiii
casnice) . a.
Activitatea tiinific n institut a cptat amploare dup numirea n
funcia de director-adjunct pentru problemele tiinei a prof. I.A.Iacovleva,
Anatol Cerni, care absolvise n 1946 Institutul de Medicin din or.Moscova. n 1953 susi-
ef Departament de ne teza de doctor n medicin, iar n 1965 teza de doctor habilitat. La Institu-
patomorfologie
tul Oncologic din Moldova a nceput s activeze n anul 1963. Este profesor
130
universitar, membru al Consiliului tiinific al IOM i membru al Consiliului tiinific specializat pen-
tru susinerea tezelor de doctor n medicin, membru al Colegiului de redacie al revistei
din Sankt-Petersburg. Grija permanent a prof. I.A.Iacovleva este ameliorarea diagnos-
ticului morfologic al proceselor precanceroase i al cancerului.
Colectivul de medici al institutului s-a consolidat o dat cu ncadrarea n el a medicilor G.D.Co-
ciug, A.A.Grinberg, I.M.Camov, V.I.Ciuvaov, A.M.urcan.
Activitatea practic i tiinific s-a activizat, mai ales, dup venirea n institut a tinerilor doctori
n medicin (oncologie), care i-au fcut studiile n instituiile de prestigiu din or.Moscova, Sanct-
Petersburg, Obninsk, Kiev .a.: Gr.A.Bulbuc, F.A.Monul, Gh.A.brn, I.T.Corcimaru, A.P.Cerni,
I.V.Bideac, I.I.Moi .a., care ulterior au devenit efi de departamente: A.Cerni, F. Monul, I. Moi.
Actualmente, conductor al Departamentului Patomorfologie al Institu-
tul Oncologic din Moldova este prof. Anatol Cerni. Dup absolvirea n 1969
a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, i-a fcut doctoratul la Mos-
cova. n 1974 a susinut teza de doctor, iar n 1986 teza de doctor habilitat n
medicin. A.Cerni este pionierul microscopiei electronice n Moldova, mem-
bru al Prezidiului Societii de Microscopie Electronic din Moldova, mem-
bru al Consiliului de Experi al Comisiei Superioare de Atestare a R.Moldova.
Activitatea profesorului universitar A.Cerni este dedicat studiului celulelor
neoplazice i diagnosticului microscopic al cancerului.
n 1977 a fost nfiinat secia Chirurgia tumorilor capului i gtului,
condus pn n prezent de ctre prof. Gh. brn. Dup absolvirea n 1967
a Institutului de Medicin din Chiinu, Gheorghe brn n anii 1969-1972
i-a fcut doctoratul la Centrul Oncologic Unional din Moscova, Federaia
Gheorghe brn, Rus. n 1972 a susinut teza de doctor n medicin, iar n 1982 teza de doc-
ef Departament
tor habilitat n medicin. Este profesor universitar, membru-corespondent al
Chirurgie cap i gt
Academiei de tiine din R.Moldova.
i-a nceput activitatea n Institutul Oncologic
din R. Moldova n 1972 n calitate de colaborator tiinific superior. n 1995
a fost numit n funcia de director adjunct pentru problemele tiinei al In-
stitutul Oncologic din Moldova. Este specialist-oncolog principal netitular la
Ministerul Sntii, membru al Comisiei Superioare de Atestare. A elaborat
metode noi de tratament chirurgical al tumorilor capului i gtului, n special,
al laringelui, glandei parotide i tiroide. i-a adus contribuia la elaborarea
unor criterii n ceea ce privete diagnosticul precoce al cancerului i profilaxia
acestuia. A implementat metode noi, mai raionale i mai optimale, de chirur-
gie plastic n oncologie. Primul n republic a nceput s practice metoda de
criochirurgie n tratamentul tumorilor maligne i metoda microchirurgical n
oncologie. Ion Corcimaru,
n anul 1991 a fost organizat Centrul de He- ef Departament
matologie sub conducerea prof. I.Corcimaru. Dup Hematologie
absolvirea n 1961 a Institutului de Stat de Medici-
n din Chiinu, I.Corcimaru, n anii 1963-1966, face doctoratul la Centrul
Hematologic Unional din Moscova. n anul 1966 susine teza de doctor n
medicin, iar n anul 1989 teza de doctor habilitat n medicin. Este profesor
universitar, membru corespondent al Academiei de tiine a R.Moldova, ef
al catedrei de hematologie i oncologie a USMF N.Testemianu, conduc-
tor al Centrului Hematologic, unde activeaz din anul 1966. Direciile de ac-
tivitate tiinific au fost n permanen orientate spre ameliorarea asistenei
hematologice n Republica Moldova.
Tudor Monul, Fondarea serviciului chimioterapeutic al Institutului Oncologic din Re-
ef Departament publica Moldova este indispensabil legat cu numele lui Tudor Monul. Dup
Chimioterapie absolvirea n anul 1963 a Facultii de medicin general, Tudor Monul ntre
131
anii 1964-1967 i face studiile n cadrul doctoranturii n Centrul Oncologic Unional al Academiei de
tiine Meidcale a U.R.S.S. din or.Moscova. n anul 1968 a susinut teza de doctor n tiine medica-
le. Din anul 1968 activeaz n calitate de colaborator tiinific, apoi de ef al seciei chimioterapie i
ulterior de director-adjunct al Institutului de Cercetri tiinifice n Oncologie din Moldova.
Datorit eforturilor depuse de Tudor Monul i entuziasmului su remarcabil, Republica Moldo-
va a fost una din primele republici ale URSS, care au organizat serviciul chimioterapeutic n oncolo-
gie ca structur de sine stttoare. Sub conducerea lui Tudor Monul secia Chimioterapie a Institutului
Oncologic din Moldova a funcionat ca baz a Comitetului Farmacologic pentru cercetarea clinic a
medicamentelor noi cu aciune anticanceroas. Tudor Monul primul din ar a nceput s aplice chi-
mioterapia combinat i tratamentul pacienilor oncologici n condiii de ambulator. ntre anii 1978-
1984 a ndeplinit funcia de oncolog-principal la Ministerul Sntii al R.S.S.M., unde a contribuit la
organizarea serviciului oncologic i la ameliorarea diagnosticului precoce al cancerului.
Din punct de vedere structural, componena Serviciului Oncologic din R. Moldova (vezi anexa
nr.1) este alctuit din:
1. Cabinete oncologice cu specialiti oncologi la nivelurile de sector, raion.
2. Secii municipale, or.Chiinu, Tiraspol.
3. Dispensare oncologice, or. Bli, Tiraspol.
4. Institutul Oncologic.
Conducerea Serviciului Oncologic este efectuat de Ministerul Sntii al Republicii Moldo-
va, prin specialistul principal.
Actualmente Institutul Oncologic din Republica Moldova este un centru cu un mare potenial
clinic tiinific i didactic. n institut activeaz cca 1600 de colaboratori, dintre care 22 doctori habi-
litai, 60 doctori n medicin u 2 membri corespondeni ai A.S.M.
n componena institutului intr clinica cu 1005 paturi i policlinica cu aproape 760 de vizite
pe zi. In 1990 a fost dat n exploatare un bloc modern de chirurgie cu secii chirurgicale specializate:
proctourologie, mamologie, gastrologie, ginecologie, tumori ale capului i
gtului, microchirurgie etc., cu 20 de sli de operaie i 24 de paturi de rea-
nimare i secia de morfopatologie.
Institutul dispune de 3 secii de chimioterapie, 3 secii de radioterapie,
laboratoare clinice i diagnostice, o secie de prelucrare a informaiei etc.
Policlinica Institutului Oncologic desfoar o ampl activitate diagnostic,
curativ, de ambulator i metodic.
O contribuie deosebit la organizarea i desfurarea activitii Poli-
clinicii Oncologice din Republica Moldova a adus primul ei ef, doctorul n
medicin A.Grinberg. A.Grinberg s-a nscut n 1928, n anul 1954 a absolvit
Institutul de Medicin din Chiinu, este candidat n tiine medicale, medic
Alexandru A. de categorie superioar. Mult timp a activat ca medic-ef al spitalului raional
Grinberg, din Vulcneti. n 1967 a fost numit n funcia de medic-metodist, apoi n cea
ef al Policlinicii de ef al seciei Organizrii metodice. Din 1974 pn n 1992 a condus Poli-
Oncologice
clinica Oncologic. A participat activ la construcia i amenajarea policlinicii
Institutului Oncologic. Introducerea elementelor tiinifico-organizatorice ale
serviciului oncologic a fcut posibil asigurarea pacientului cu complexul de investigaii necesare din
ziua adresrii lui la Policlinica Oncologic. n Policlinica Oncologic a fost creat secia de interven-
ii chirurgicale a tumorilor benigne, se efectueaz luarea bioptatului i criodistrucia, de asemenea a
fost format o secie de chimioterapie, s-a deschis staionarul de zi, unde se realizeaz tratamentul
i reabilitarea pacienilor oncologici. Activnd n aceste direcii, s-a ajuns la concluzia c metoda
dispanserizrii profilactice a cancerului colului uterin poate fi eficient numai datorit organizrii i
examinrii primare oncologice a femeilor, cu examinarea cert a metodelor de diagnostic - colopos-
copice, citologice i histologice.
Din momentul nfiinrii Institutului Oncologic pn n prezent a sporit considerabil potenialul
tiinific. Scopul de baz al tiinei oncologice, indiferent de caracterul ei, fundamental sau aplicativ, a
fost i este elaborarea i perfecionarea metodelor de profilaxie, diagnostic de tratament al maladiilor
132
canceroase, a metodelor de reabilitare fizic i psihosocial a pacienilor oncologici i de pronostic.
n cadrul activitii de combatere a cancerului n Institutul Oncologic s-au realizat i con-
tinu s se efectueze urmtoarele cercetri:
- depistarea factorilor genetici implicai n cancerul de colon i a grupurilor de risc familial;
- alctuirea cancer-registrului;
- stabilirea criteriilor pentru grupul de risc de cancer gastric n baza investigaiilor endoscopice
morfologice (G.Hohelidze);
- studierea epidemiologiei neoplaziilor sistemului limfatic i hematopoietic. A fost creat un
centru clinico-tiinific de hematologie, care asigur dispensarizarea pacienilor, asistena diagnostic
i curativ pacienilor oncologici;
- a fost elaborat o metod eficient de examen profilactic n mas, mai ales, a populaiei femi-
nine cu testarea citologic n zonele endemice;
- concomitent cu serviciul ftiziologic, n republic s-a introdus examenul fluorografic obligato-
riu cu scopul depistrii cancerului pulmonar;
- argumentarea genetic i clinico-morfologic a polimorfismului cancerului tractului digestiv
(N.Belev);
- s-au studiat factorii i criteriile de estimare a riscului de cancer mamar n diferite grupuri et-
nice ale populaiei R. Moldova;
- a fost elaborat Programul republican de depistare precoce a proceselor pretumorale;
- n anul 1998 a fost elaborat Programul Naional de Combatere a Cancerului, care este n pro-
ces de realizare (Gh.brn).
n problemele diagnosticului au fost realizate urmtoarele:
- s-au implementat pe larg metodele de fibrogastroscopie, colonoscopie cu biopsie, care au per-
mis elaborarea criteriilor de diagnostic morfologic precoce al strilor pretumorale i al cancerelor n
situ ale colonului i stomacului (G.Cociug);
- s-au efectuat o serie de lucrri de cercetare a caracteristicilor proceselor tumorale i cance-
roase ale stomacului, uterului, intestinului, esutului limfoidal. Au fost elaborate modele de concluzii
citologice unificate i standardizate (I.Lazarev);
- n baza cercetrilor morfologice, histogenetice, histochimice ale precancerului i cancerului
de col uterin a fost elaborat o clasificare morfologic a proceselor respective;
- s-a realizat un ciclu de investigaii fundamentale i s-au obinut date noi despre histogeneza
cancerului de col uterin (displazii) i a unor forme de cancer uterin (cancer pavimentos metaplastic)
(prof. I. Iacovleva);
- s-au elaborat criterii morfologice de diagnostic difereniat al displaziilor i cancerului in situ
de col uterin. Au fost obinute date noi despre tulburrile procesului de reorganizare a microcontac-
telor intercelulare n celulele tumorale, despre dereglarea formrii membranelor ale acelorai celule
tumorale (prof. A. Cerni);
- s-a studiat ultrastructura epiteliului de tranziie sau joncional al colului uterin, al canalului
anal, al nazofaringelui, ca fiind o zon de protecie.
n baza acestui studiu a devenit posibil determinarea histogenezei tumorale:
- a fost perfecionat metoda diagnosticului diferenial al limfoamelor maligne de alte limfade-
nopatii cu caracter benign;
- au fost elaborate metode de termografie activ i n asociere cu ecotomografia, ce a facilitat
diagnosticul difereniat al maladiilor glandei mamare (prof. V. Mazurin);
- termografia activ a contribuit la diagnoscul melanoamelor cutanate, tumorilor osoase;
- a fost elaborat metoda de bronhoscopie sub narcoz pentru diagnosticul cancerului pulmonar
n condiii de ambulator, ceea ce a permis reducerea hiperdiagnosticului cancerului pulmonar n 50 %
cazuri (E. Mlai, I. Moi, I. Bideac, I. Camov);
- au fost alctuite atlasuri de investigaie laparoscopic i roentgenologic de contrast (E. Covali).
Realizrile savanilor de la Institutul Oncologic privind tratamentul i reabilitarea pa-
cienilor sunt urmtoarele:
Au fost elaborate tehnici de operaii lrgite i combinate n tumori maligne local-avansate ale
133
mucoasei cavitii bucale, laringelui, glandei tiroide cu recuperare plastic a defectelor prin diverse
lambouri regionale (Gh.brn).
S-a efectuat analiza complex a lambourilor pediculare i microchirurgicale n recuperarea
plastic dup operaiile lrgite n regiunea capului i a gtului (Gh.brn, N.Antohii, A.Bejan).
A fost elaborat metodica criochirurgical n tumori local avansate cutanate i ale buzei in-
ferioare. n baza acestor investigaii s-au elaborat algoritme de modelare, optimizare i dirijare prin
maina de calcul a proceselor criodestructive n diverse esuturi: tumorale n regiunea capului i a
gtului (A. Doruc).
S-a propus o metod de hipertermie n asociere cu chirurgia i radioterapia n tratamentul
cancerului de sn (V. Jovmir).
S-au determinat criteriile patomorfologice pentru aciunea hipertermiei.
Au fost elaborate metodice de operaii lrgite i combinate n cancer de rect cu aplicarea ra-
dioterapie pre- i postoperatorii (S. Cociug).
S-a studiat eficiena metodei asociate de tratament chirurgie + criopterapie n cancer de rect.
A fost efectuat estimarea clinico-morfologic a terapiei cu progestine sintetice n cancer de
corp uterin (L. Potapova).
Au fost elaborate scheme de tratament hormonal al proceselor hiperplazice ale endometrului
i reabilitare medical (I. Corcimaru).
S-au studiat particularitile manifestrilor clinico-morfologice n limfogranulomatoz, evo-
luia clinic i rezultatele tratamentului n diverse categorii de vrst.
Au fost studiate particularitile evoluiei clinice ale diverselor variante morfologice ale lim-
foamelor non-Hodgkin.
S-a stabilit dependena patomorfozei a acestor maladii de localizarea primar a tumorii, au
fost prezentate rezultatele imediate i tardive ale diferitelor metode de tratament n funcie de stadiu
i de tipul histologic al limfoamelor non-Hodgkin; a fost estimat rolul terapiei de susinere n perioada
de remisie n evoluia de mai departe a maladiilor n stadiile generalizate;
A fost elaborat un complex de operaii recuperative originale n tumori osoase; s-au propus
endoproteze de tip nou, cu folosirea metaloconstruciilor (A.urcan).
S-a efectuat un studiu comparativ de influen a imunomodulatorilor nespecifici de origine
anti- i neantigen asupra rezistenei antitumorale a organismului i n baza acestor investigaii a fost
propus spre testare n clinici imunomodulatorul bufostimulina (G.Bulbuc).
A fost studiat starea receptorilor i a verigii efectoare n feed-beak-ul imun la pacienii on-
cologici; s-a demonstrat c rezistena imun joas se explic prin insuficiena componentei efectoare
a sistemului imun.
O serie de lucrri sunt consacrate problemei de rencadrare profesional a pacienilor oncologi-
ci dup tratamente radicale.
S-au elaborat metode originale i eficiente de analgezie nemedicamentoas la pacienii in-
curabili (I. Camov).
Rezultatele cercetrilor tiinifice s-au prezentat la diverse congrese i conferine tiinifice or-
ganizate att n ar, ct i peste hotare, au fost publicate 35 de monografii, 15 culegeri de articole,
recomandri metodice. Colaboratorii institutului au obinut 27 brevete de invenie:
La expoziiile naionale i internaionale lucrrile de valoare ale colaboratorilor institutului au
fost menionate cu medalii de bronz i argint, cu diplome speciale.
Institutul Oncologic din Moldova pe parcurs a organizat 9 conferine oncologice i 2 congre-
se.

134
 Anexa 1
SCHEMA
Serviciului oncologic n Republica Moldova

Ministerul Sntii
Specialistul principal

Catedra de
Oncologie a USMF
N. Testemianu

Oncologul municipal

Oncologul raional

135
 TRECUTUL, PREZENTUL I VIITORUL SERVICIULUI
SPECIALIZAT N PROCTOLOGIE

Lidia Grleanu, dr. n medicin, Profirie Rusu, prof. univ.,

dr. h. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Dup fondarea Institutului Moldovenesc de Cercetri tiinifice n Oncologie (1960), asistena

medical a pacienilor oncoproctologi se efectua n secia de chirurgie (dr. n medicin S.Crivoe-
ev), iar ulterior n cea de oncologie general (dr. n medicin V.Chicerman, dr. h. I.Zisman). Lund
n considerare specificul tratamentului, de la bun nceput tematica tiinific era, preponderent, cea
oncoproctologic, ceea ce a permis constituirea aspectului proctologic, apoi formarea seciei de proc-
tologie n anul 1980 (ef dr. h. n medicin S.Cociug).
O privire retrospectiv permite a evidenia etapele principale ale cercetrilor tiinifice efec-
tuate, care au influenat semnificativ asupra activitii curative practice. n principiu, toate temele
tiinifice pot fi clasate n 3 grupe cu urmtoarele direcii:
1. Examenul preoperator detaliat al bolnavului.
2. Perfecionarea metodelor de tratament radical.
3. Profilaxia, depistarea precoce i la timp a cancerului colorectal.
n anul 1966 (S. Cociug), n Institut, pentru prima dat n republic, a fost aplicat metoda
examenului laparoscopic la pacienii cu cancer al organelor cavitii abdominale (inclusiv cancerul
colorectal) cu scopul aprecierii metastazelor la distan i confirmrii lor morfologice. Eficacitatea
metodei constituie 97%. Includerea laparoscopiei n schema examenului preoperator a permis mico-
rarea frecvenei laparatomiilor explorative.
Din anul 1967 se elaboreaz i se introduce n practic (Irina Mslin) metoda de examen radio-
logic - parietografia panoramic, care permite a aprecia gradul extinderii locale a cancerului rectal la
organele nvecinate cu o exactitate de 91%. Concomitent, n secie se efectueaz cercetri tiinifice n
scopul aprecierii semnificaiei limfografiei directe n clinica oncologic (I.Zisman). Aplicnd aceast
metod n diverse localizri ale procesului tumoral (cancerele colorectal, glandei mamare, vezicii uri-
nare, prostatei, colului uterin, ovarian glandei tiroide, limfoame maligne etc.), s-a ajuns la concluzia
c limfografia direct, n special limfografia n culori, are o importan deosebit pentru aprecierea
adenopatiei regionale i a radicalismului interveniei chirurgicale n cancerul colorectal. Eecuri n
diagnosticul adenopatiei n cancerul colorectal s-au nregistrat n 13,4% cazuri.
Dup cum se tie, eficacitatea nemijlocit a interveniei chirurgicale este, n mare msur, n
funcie de starea funcional a bolnavului i de corecia la timp a dereglrilor depistate preoperator.
Printre numeroasele posibiliti de compensare i protecie a organismului un rol principal aparine
homeostazei i proceselor biochimice care au avut loc. Cu acest scop au fost studiai indicii de baz ai
homeostazei metabolismul hidroelectrolitic (volumul hidric total, celular, vascular, interstiial, ex-
tracelular, cantitatea de ioni Na, Ca n plasm) i proteinovolemic (cantitatea de albumine, globuline,
hemoglobinei; coeficientul A/G, hematocrit, volumul total circulant sangvinic, plasmatic, hemoglo-
binic, globular, proteinic). Aprecierea indicilor menionai n uniti absolute, corespunztor greutii
reale a corpului, a permis s constatm prezena i gradul devierilor de la norm, ce s-au manifestat
prin deshidrierea asociat de tip denidratare celular i hiperhidratare interstiial, hipoalbuminemie,
hiperglobulinemie, micorarea volumului circulant sangvinic total, plasmatic i hemoglobinic. Gra-
dul acestor dereglri este n funcie direct de stadiul procesului tumoral. n corespundere cu aceasta,
a fost elaborat metoda de corecie cu folosirea substratului proteinic (aminoacizi hidrolizai) al hor-
monilor anabolici (retabolil, insulin) i stimulatori ai proceselor de regenerare a organismului (meti-
luracil, solcoseril, poliglucin, T-activin).
Includerea metodei menionate n schema general de pregtire a bolnavilor a permis pe parcurs
de 5-7 zile ameliorarea i stabilizarea indicilor de baz, crearea condiiilor favorabile metabolismului
i rezistenei organismului pentru operaie. Ca urmare, morbiditatea postoperatorie a fost micorat
de 2-3 ori (S.Cociug, P.Rusu).

136
 A doua direcie a cercetrilor tiinifice a fost perfecionarea metodelor de tratament radical.
Din anul 1957 interveniile chirurgicale n cancerul rectal (extirparea abdomino-perinial, rezecia
abdomino-endoanal) se efectueaz simultan de dou brigzi de chirurgi dup metoda propus de
Kirschner (1934), ceea ce permite micorarea duratei traumatismului, de asemenea, a frecvenei com-
plicaiilor intraoperatorii.
Frecvena recidivelor i a metastazelor locale n primii trei ani dup operaii radicale a servit ca
baz pentru studierea clinic a procesului de metastazare limfogen a cancerului rectal (S.Cociug,
B. Cucut, 1970). Cu acest scop pe fondul limfogramei n culori, operaia radical se asocia cu lim-
foadenectomia iliacopelvian, ce prevede extirparea intestinului rect n bloc cu ganglionii limfatici
subaortali, iliaci i obturatori.
Examenul histologic a constatat afectarea metastatic a ganglionilor limfatici menionai n
28,9% cazuri, printre care n 40,8% cazuri au fost depistate micrometastaze. Procesul de metastazare
mai frecvent are loc n adenocarcinomul nedeferiniat sau cu grad de difereniere redus i la localiza-
rea tumorii de stadiul III n poriunea medie i cea inferioar ale rectului. Aceste particulariti ser-
vesc drept indicaie pentru operaii extinse cu limfoadenectomia iliacopelvian, ceea ce face posibil
majorarea ratei de supravieuire la 5 ani cu 12,2% comparativ cu lotul de pacieni similari, dar dup
operaii radicale tipice.
Totodat, n secie au fost studiate indicaiile i eficacitatea operaiilor combinate. Rezultatele
obinute demonstreaz c n cazul includerii organelor nvecinate n procesul tumoral, lund n con-
siderare imposibilitatea aprecierii prospective a evalurii parametrilor reali de afectare (n baza exa-
menului preoperator sau a reviziei intraoperatorie), este justificat efectuarea operaiilor combinate,
care prevd extirparea n bloc a intestinului afectat i, n funcie de extensia tumorii, rezecia parial
sau a total a unuia sau mai multor organe invadate.
Confirmarea morfologic a extinderii neoplasmului asupra organelor vecine a avut loc n 61,4%
cazuri. n rest infiltrarea pe organul nvecinat a fost de natur inflamatorie. Rata supravieuirii la 5 ani
n tot lotul de bolnavi dup operaiile menionate este de 47,9%, iar n lotul de pacieni cu confirmare
morfologic a extinderii neoplasmului pe organul vecin de 32,1%, fapt ce justific necesitatea efec-
turii acestor operaii.
Interveniile chirurgicale econome (electroexcizia transanal a tumorii cu electrocuagularea pe-
diculului i parial a tunicii mucoase) reprezint o operaie adecvat numai n caz de cancer n stadiul
iniial de dezvoltare (cancer in situ sau adenom cu semne incipiente de invazie).
Lund n considerare rezultatele puin mbucurtoare de supravieuire peste 5 ani dup inter-
veniile chirurgicale, au fost ntreprinse cercetri intense de elaborare a metodelor asociate de trata-
ment, n special cu aplicarea radioterapiei i a temperaturii joase cu scopul devitalizrii celulelor can-
ceroase. Pentru aceasta a fost studiat gradul patomorfozei celulelor canceroase iradiate n funcie de
structura histologic a tumorii i dozei sumare n focar (S. Cociug, Iraida Iacovlev, 1976). Astfel, s-a
constatat c cele mai eseniale schimbri ale perenhimului tumorii se nregistreaz n adenocarcino-
mul slab difereniat i mai puin n cel coloidal. Totodat, s-a evideniat c doza sumar pe focar de 30
Gr. neesenial majoreaz gradul necrobiozei, comparativ cu doza de 20 Gr., dar negativ influeneaz
asupra parcursului postoperator. Necrobioza parenhimului, dup aplicarea radioterapiei intracavitar,
este mai pronunat, comparativ cu necrobioza dup doz identic, aplicat la distan.
Aplicarea radioterapiei n diferite variante (pre-i postoperator) a permis a ameliora indicii de
supravieuire peste 5 ani, n medie, 15-18%.
A doua metod de tratament combinat este aplicarea temperaturii joase pe tumor n timpul ope-
raiei, care se practic n secie din anul 1989 (A.Aleinov). Analiza rezultatelor obinute i menionate
n teza de doctor n medicin a dlui Aleinov (1994) a demonstrat eficacitatea metodei prin micorarea
numrului de recidive de 2-3 ori i majorarea ratei supravieuirii peste 3 ani cu 20%.
Rezultatele la distan puin mbucurtoare ale tratamentului radical chirurgical n cancerul
anorectal au determinat efectuarea unor studii n planul elaborrii i implementrii metodelor de trata-
ment asociat n cancerele de aceast localizare. A fost elaborat i implementat metoda radiocriochi-
rurgical de tratament asociat n cancerul rectal (dr. n medicin M. Ciobanu, 1995), care reprezint
o combinare a doi factori fizici ablastici: radioterapia preoperatorie dup metoda intensiv 20 Gy i
137
crioaplicarea intraoperatorie timp de 3-4 min. n cazul utilizrii acestei metode, patomorfoza curati-
v din esuturile tumorale este mai intens, dect n cazul folosirii doar a radioterapiei, iar utilizarea
tratamentului asociat radiocriochirurgical permite micorarea ratei progresrii maladiei n primii trei
ani de observaie pn la 9,6%, ce constituie mai puin cu 22,5%, comparativ cu tratamentul chirur-
gical (32,1%), i cu 9,3% cu tratamentul asociat criochirurgical (18,8%). Supravieuirea la 5 ani n
caz de tratament asociat radiocriochirurgical este mai mare cu 24,7%, comparativ cu tratamentul pur
chirurgical, cu 10,1% cu tratamentul asociat radiocriochirurgical i cu 18,6% n comparaie cu trata-
mentul asociat criochirurgical. Aceste rezultate sunt analizate n teza de doctor n medicin elaborat
de M.Ciobanu (1999).
Deoarece n circa 50% cazuri interveniile chirurgicale radicale efectuate n cancerul rectal se
finalizeaz cu anus iliac definitiv, a fost studiat problema pstrrii aparatului sfincterian (dr. N. Pn-
zaru, 1999) prin reducerea limitei de rezecie subtumoral de la 5-7 cm la 2.0-3.0 cm. Examenul his-
topatologic al aa-numitului cmp tumoral a demonstrat c desiminarea intraepitelial a cancerului
rectal i prezena proceselor precanceroase distal de tumoare sunt determinate extrem de rar (4,8%
cazuri) i n nici un caz nu depete 2 cm de la marginea vizibil a tumorii. Acest fapt ne-a permis
a efectua n secia proctologie intervenii chirurgicale radicale cu reducerea limitei de rezecie sub-
tumoral n cancerul poriunii distale a rectului la un numr mai mare de pacieni, securitatea oncolo-
gic fiind respectat. Analiza ratei de recidive la 3 ani i a ratei supravieuirii la 5 ani a demonstrat c
aceti indici nu difer n caz de operaii clasice, constituind, respectiv, 15,3% i 70,6%, iar n operaii
cu reducerea limitei de rezecie subtumoral 13,4% i 69,1%. Rezultatele obinute sunt menionate
n teza de doctor n medicin, elaborat de N.Pnzaru (1999). Astfel, un contingent mult mai mare
de pacieni cu cancer rectal beneficiaz de intervenii chirurgicale cu pstrarea aparatului sfincterian.
Problemei pstrrii sfincterului anal, dar i optimizrii tratamentului prin evidenierea factorilor
de prognostic au fost consacrate cercetrile asupra pacienilor cu cancer al canalului anal. Lund n
considerare faptul c n aceast localizare cancerul poate avea trei substraturi epiteliale de dezvol-
tare: pavimentos, joncional i adenogen, a fost optimizat tratamentul neoplasmelor canalului anal.
n prima variant morfologic, n caz de tumori mai mici de 5 cm, n stadiile T1-2, radioterapia ex-
clusiv reprezint o metod eficace de tratament, supravieuirea la 5 ani constituind 57,3%, fiind,
practic, identic cu cea dup tratament chirurgical radical (extirparea abdominoperineal a rectului)
57,1%, astfel un numr mai mare de pacieni beneficiind de pstrarea aparatului sfincterian. n ce-
lelalte variante histologice, n caz de tumori mai mari de 5,0 cm i la prezena metastazelor regionale,
tratamentul trebuie s fie mai agresiv, de dorit asociat radiocriochirurgical, supravieuirea la 5 ani n
acest caz constituind 57,4%. Analiza rezultatele menionate este fcut n teza de doctor n medicin
realizat de S.tepa (1999).
A treia direcie a cercetrilor tiinifice a fost profilaxia i depistarea precoce a cancerului colo-
rectal. n acest scop din anul 1980 N.Belev a ntreprins o serie de cercetri tiinifice pentru a aprecia
rolul factorilor ereditari n proveniena cancerului i adenomilor colorectali. Ca urmare, au fost fcute
urmtoarele concluzii:
Cota factorilor ereditari n predispoziia apariiei adenomilor i a cancerului colorectal este
destul de nalt i se egaleaz pentru adenomi cu 81%, pentru cancerul colorectal cu 73%, pentru
cancerul colorectal pe fondul de adenomi cu 93% i pentru cancerul colorectal pe fondul maladiilor
maligne multiple cu 89%.
Frecvena maladiilor depistate cu ajutorul examenului clinico-genetic al rudelor de prima
treapt a pacienilor cu cancer colorectal este de 31,7%, inclusiv, adenomi colorectali 14,5%, cancer
colorectal 3,8%, maladii maligne multiple 0,8% i diverse tumori benigne 12,4%, ce depesc in-
dicii de populaie a adenomilor, cancerului colorectal i maladiilor maligne multiple, corespunztor
de 3,22 i 200 ori.
Rezultatele cercetrilor efectuate admit prezena procesului patogenic unic pentru adenomi i
cancerul colorectal. Adenomii colorectali la membrii familiei cu genez ereditar nefavorabil este
necesar de considerat ca proces strict precanceros i necesit tratament adecvat.
Pentru acumularea sistematic a informaiilor ginecologice i rezolvarea problemelor prac-
tico-tiinifice a eriditrii maladiilor maligne a fost fondat cancer-registrul, care include informaii
138
privind 2074 de familii de probanzi cu adenomi i cancer colorectal i peste 40000 de persoane de
primul i al doilea grad de rudenie cu pacienii.
S-au elaborat criterii medico-genetice obiective pentru formarea i supravegherea grupelor cu
risc sporit pentru cancer i adenomi colorectali.
Aplicarea rezultatelor cercetrilor tiinifice n practic a favorizat ameliorarea situaiei onco-
proctologice n Republica Moldova, ce se confirm prin schimbrile pozitive ale indicilor de baz. De
exemplu, rata supravieuirii peste 5 ani n lotul de pacieni cu cancer colorectal n anul 1975 constituia
25,7%, atunci cnd n anul 1994 alctuia 39,2%, indicii prevalenei pe acest parcurs avnd o evoluie
de la 18,1 pn la 73,3 la 100 mii populaie. Deci n ultimele dou decenii rata supravieuirii peste 5
ani s-a majorat cu 13,5% i prevalena de 4 ori.
n prezent colaboratorii seciei efectueaz cercetri tiinifice n scopul ameliorrii, optimizrii
tratamentului radical, de asemenea, al profilaxiei, diagnosticului precoce al maladiilor colorectale
canceroase i precanceroase.
Conform datelor din literatura de specialitate, la 40-89% din toi pacienii cu cancer colonic
se depisteaz diverse complicaii provocate de tumor cu diferit grad de manifestare clinic. La com-
plicaiile cancerului colonic se raporteaz ocluzia intestinal, procesele inflamatorii intratumorale
i peritumorale, perforaia intestinului proximal de tumor, extinderea tumorului asupra organelor i
esuturilor adiacente, hemoragia din tumor.
Complicaiile cancerului colonic au drept consecin dezvoltarea perturbrilor grave ale meta-
bolismelor proteic, volemic i hemostazic, care agraveaz considerabil evoluia perioadei postopera-
torii, majornd frecvena complicaiilor. Aceste dereglri necesit utilizarea unui tratament complex
i adecvat perioperator, orientat spre minimalizarea complicaiilor intra- i postoperatorii.
Tratamentul chirurgical al acestei categorii de pacieni constituie actualmente o problema di-
ficil, din motiv c letalitatea postoperatorie nregistreaz cote foarte nalte, de circa 15-55%. De
menionat faptul c n ultimii ani cauzele principale ale letalitii postoperatorii, alturi de procesele
septico-purulente, sunt complicaiile de origine trombohemoragic i cardiovascular. Tactica chirur-
gical n formele complicate ale cancerului colonic este diferit, frecvent diametral opus.
Cele expuse mai sus accentueaz importana studierii repercusiunilor cancerului colonic cu
complicaii asupra straturilor proteic, volemic i homeostazic, succedat ulterior de elaborarea unui
algoritm al tratamentului perioperator adecvat. Pornind de la cele relatate, importana definitivrii
tacticii tratamentului chirurgical radical n formele complicate ale cancerului colonic este argumen-
tat.
Elucidarea particularitilor dereglrilor proteice, volemice i hemostazice la pacienii cu can-
cer colonic complicat a permis elaborarea unui algoritm de tratament individual perioperator, mrind
posibilitile actului chirurgical radical i diminund cotele complicaiilor septico-purulente, neinfla-
matorii i cardiovasculare de la 16,1%, 13,2%, 9,9%; pn la respectiv 6,0%, 6,9% i 3,5%. Aceste
rezultate sunt menionate n teza de doctor habilitat, elaborat de Profirie Rusu (2003). Rezultatele
obinute demonstreaz c complicaiile postoperatorii au constituit 20,4%, letalitatea postoperatorie
6,1% i supravieuirea la 5 ani 59,6% cazuri din numrul pacienilor operai radical. Acest indice re-
clam necesitatea i confirm eficacitatea interveniilor chirurgicale n cancerul colonic complicat cu
utilizarea tratamentului de corecie adecvat perioperator i a volumului de operaie strict individual,
n funcie de forma i gradul complicaiei cancerului colonic.
Rezultatele acestor lucrri sunt implementate n activitatea practic a seciei proctologice.
n baza cercetrilor efectuate au fost susinute 10 teze cu aspect proctologic, dintre care 8 de
doctor n medicin i 3 de doctor habilitat. S-au elaborat 3 monografii:
1. S.tepa, Cancerul anal, 2003.
2. P.Rusu, Tratamentul chirurgical radical n cancerul colonic complicat, 2003.
3. P.Rusu, Percusiunile cancerului colonic complicat asupra tratatului hemostatic, proteinovo-
lemic i algoritmul de corecie, 2003.
n prezent se lucreaz asupra temei tiinifice Cancerul colonic complicat cu ocluzie intestina-
l, tratamentul pereoperator i conduita chirurgical.

139
 SERVICIUL CITOLOGIC DIN REPUBLICA MOLDOVA
(ASPECTE ISTORICE)

Ion Lazarev, dr. h. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

Serviciul citologic n Institutul Oncologic din Moldova n dezvoltarea sa a parcurs dou etape.
Prima etap a fost iniiat n anii50, cnd efa Laboratorului patohistologic al Dispensarului Oncolo-
gic Republican N.P.Grigorieva a nceput s examineze frotiurile citologice native, obinute prin reclaj
i amprente de pe formaiunile maligne.
ncepnd cu anul 1959, de ctre medicul L.M.Sorochina, iar din anul 1961 de ctre medicul
E.R.Botnari a fost implementat diagnosticul citologic al proceselor precanceroase i al neoformaiu-
nilor maligne n baza punciilor i a materialului exfoliat.
Etapa a doua de dezvoltare a metodei citologice dateaz cu anul 1966,
cnd n Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Oncologiei din Moldo-
va a fost organizat Laboratorul citologic n frunte cu eful de laborator d..m.
I.M.Lazarev n componena Departamentului patomorfologic al institutului
(ef prof. I.A.Iacovleva). Din acest moment colaboratorii tiinifici ai labora-
torului citologic au nceput instituirea criteriilor citologice ale proceselor pre-
canceroase i ale neoformaiunilor maligne ale diverselor localizri organice.
Instituirea criteriilor citologice de diagnostic al neoformaiunilor s-a realizat
n strns legtur cu substratul histologic al acestor tumori.
La constituirea Laboratorului citologic un ajutor considerabil au acor-
dat eful Departamentului morfologic al Institutului de Cercetri tiinifice n
domeniul Oncologiei din Moldova, prof. I.A.Iacovleva, eful Laboratorului
citologic clinic al Centrului Oncologic al Academiei de tiine Medicale al U.R.S.S., prof. A.S.Pe-
trova i eful Laboratorului de morfologie experimental i citologie al Institutului Oncologic de
Cercetri tiinifice al M.S. al U.R.S.S. n numele prof. N.N.Petrov, prof. M.P.Ptohov.
n procesul de activitate tiinific a Laboratorului citologic au fost studiate posibilitile cito-
morfologice i citochimice ale gastritei cronice de tipuri atrofic, metaplazice intestinale ale epiteliului
gastric, ulcerului gastric, polipilor i cancerului gastric cu verificarea formelor histologice ale acesto-
ra la nivel celular. Au fost stabilite criteriile citologice ale proceselor precanceroase ale stomacului
cu determinarea criteriilor citologice mai informative cu scopul depistrii grupelor de pacieni cu risc
de dezvoltare a carcinomului gastric. S-a demonstrat c cercetrile la nivel celular reflect caracteris-
tica morfologic a displaziilor, factorul cel mai important fiind criteriul nucleo-nuclear, iar la grupa
pacienilor cu risc sporit de dezvoltare a carcinomului gastric trebuie atribuii pacienii cu hiperplazie
sever a epiteliului prismatic. S-a studiat caracteristica citomorfologic a carcinomului gastric preco-
ce, n cadrul cruia a fost urmrit coraportul componenei celulare a frotiului respectiv al celulelor
tumorale i al gradului de invazie a tumorii(dr. n medicin M.N.Pinscaia).
Au fost constatate criterii de diagnostic al unor procese ale intestinului rect i rectosigmei (pro-
cese inflamatorii, adenom, procese maligne). Particularitile citologice ale proceselor precanceroase
i carcinomului ale intestinului rect, au fost comparate cu structura histologic a tumorii cu stabi-
litatea ulterioar a diverselor etape de atipie i malegnizare ale celulelor epiteliale. Particularitile
citomorfologice ale proceselor precanceroase i ale neoformaiunilor maligne de natur epitelial ale
intestinului au fost studiate n funcie de natura histologic a tumorei cu constatarea diverselor etape
de atipie a celulelor. A fost propus o nou clasificare a adenomelor de intestin rect. S-au sistematizat
criteriile citologice ale diverselor forme de carcinom al intestinului rect cu constatarea anaplaziei
tumorii, ce permite a le verifica la nivel celular. Pentru prima dat n plan diagnostic au fost depistate
interrelaiile dintre caracteristica citochimic i gradul de difereniere morfologic a componentului
epitelial al adenomelor i carcinomului intestinal. n baza cercetrilor efectuate s-a propus clasificarea
citologic i standardizarea concluziilor citologice n caz de polipi, carcinom i al unor forme de tu-
mori ale intestinului rect cu luarea n considerare a criteriilor de malignizare (d.h..m. I.M.Lazarev).

140
 A fost studiat caracteristica citomorfologic a epiteliului colului uterin cu studierea lui citochimi-
c n starea normal, a proceselor de fond, precanceroas i n cancerul de col uterin. S-au stabilit crite-
riile citomorfologice ale diverselor tipuri de endocervicoz i carcinom de col uterin, care au constituit
baza diagnosticului diferenial. Examinarea citologic n paralela frotiurilor din canalul cervical a
permis a stabili criteriile citologice ale proceselor patologice ale acestei localizaii i utilizarea criteriilor
respective la concretizarea diagnozei morfologice n condiii de policlinic (d..m. E.R.Botnari).
n urma comparaiilor citohistologice, a analizei morfologice i statistice au fost stabilite crite-
riile morfometrice de diagnostic al hiperplaziilor i al carcinomului precoce de endometriu (d.h..m.
I.M.Lazarev i d..m. E.R.Botnari).
Au fost determinate criteriile citologice de diagnostic al limfoamelor non-Hodgkin. n baza
structurii morfologice a celulelor tumorale, a identificrii citogramelor i a standardizrii concluziilor
citologice s-a propus clasificarea onconozologic a limfoamelor corespunztor clasificaiei tumoarelor
esutului limfoid, propuse de ctre OMS. Concomitent cu verificarea morfologic a limfosacoamelor
a fost stabilit diagnosticul diferenial al acestora. S-au apreciat criteriile citologice de diagnostic dife-
renial al limfoamelor nelimfogranulematoase i al metastazelor de carcinom nedifereniat n ganglio-
nii limfatici. n diagnosticul diferenial de limfosarcom i al metastazelor de carcinom nedefereniat
n ganglionii limfatici pentru prima dat s-a atras atenia asupra leptonilor, ca un criteriu patognomo-
nic important n cadrul tumorilor esutului limfoid (d.h..m. I.M.Lazarev i L.C.Plahotnaia).
S-au stabilit criteriile citologice ale limfogranulematozei, care au permis evidenierea a trei
tipuri de celule Berezovski-ternberg. Criteriile citologice ale acestor celule se iau ca baz la deter-
minarea morfologic a variantei de limfogranulematoz (d.h..m. I.M.Lazarev).
Lund n considerare criteriile de atipie a celulelor epiteliale, a fost stabilit clasificarea citolo-
gic a carcinomului pulmonar (d.h..m. I.M.Lazarev, T.M.Haidarl, d..m. B.G.Cucut).
S-a determinat rolul citologiei clinice n diagnosticul proceselor precanceroase i al carcino-
mului glandei mamare, precum i factorii ce influeneaz asupra eficacitii acestora. S-a stabilit c
pentru diagnosticul precoce al carcinomului de gland mamar metoda citologic este un component
obligatoriu n cadrul diagnosticului. Examinarea la nivel celular n caz de patologie a glandei mamare
esenial reduce perioada de examinare a pacientelor n cazul constatrii sau confirmrii diagnosticului
clinic; permite a stabili o tactic de tratament corespunztor, iar n procesul tratamentului chirurgi-
cal cu scop de ablastic a evita rezecia sectoral provizorie. Eficacitatea diagnosticului citologic al
pacientelor cu carcinom depinde de stadiul maladiei, de structura histologic a tumorii i de calitatea
frotiului colectat (d.h..m. I.M.Lazarev, d.h..m. P.M.Pihut).
Au fost constatate particularitile citogramelor ale sarcomului Ewing, fapt care a permis a
diagnostica corect tumoarea n 94,5% cazuri. Cercetrile efectuate au demonstrat c n caz de sarcom
Ewing examenul citologic este destul de efectiv i poate fi folosit n diagnosticul complex al tumorii
date (O.N.Soloviova, d.h..m. I.M.Lazarev, I.I.Dascaliuc). S-au stabilit particularitile citologice ale
carcinomului ovarian primar i ale metastazelor omentale ale acestuia. Cercetrile efectuate mrtu-
risesc despre structura morfologic analogic a tumorilor ovariene primare i metastatice. Datele
obinute pot fi folosite n diagnosticul diferenial al neoformaiunilor altor localizri organice.
De ctre colaboratorii laboratorului au fost susinute o tez de doctor habilitat n tiine medi-
cale I.M.Lazarev, itologhiceskaia diagnostika vajneiih zabolevanii preamoi i rectosigmoidnoho
otdela preamoi kiki i 2 teze de doctor n medicin E.R.Botnari, itologhiceskie osobennosti
razlicinh ghistologhiceskih form endoericozov i raka eiki matki) i M.N.Pinscaia itomorfolo-
ghiceskaia i itoghistologhiceskaia paraleli pri rake i predrake jeludka. Cele expuse au fost publicate
n 6 monografii: 1.E.R.Botnari, B.G.Cucuta, Paralelele histocitologice ale unor stri precanceroase
i cancerului de col uterin; I.M.Lazarev, E.R.Botnari, M.N.Pinscaia, I.F.Corcimaru, Diagnosticul
citologic al proceselor precanceroase i a neoformaiunilor maligne; I.M.Lazarev, Diagnosticul
citologic al maladiilor intestinului rect; I.M.Lazarev, Neoformaiuni ale ganglionilor limfatici;
M.N.Pinscaia, V.V.Corlaan, Diagnosticul citologic al precancerului i carcinomului gastric preco-
ce; I.N.Iacovleva, A.P.Cerni, E.R.Botnari, Epiteliul colului uterin n procesul de malignizare.
Concomitent, colaboratorii Laboratorului citologic au publicat peste 100 de lucrri tiinifice pe di-
verse capitole ale diagnosticului neoformaiunilor.
141
 Rezultatele investigaiilor tiinifice sunt implementate pe larg n sistemul ocrotirii sntii. Au
fost elaborate 8 recomandri metodice n privina diagnosticului citologic al proceselor precanceroa-
se i al neoformaiunilor maligne ale stomacului, intestinului rect, ganglionilor limfatici, colului i
corpului uterin. S-au fcut un ir de propuneri de raionalizare, printre care Metode de determinare a
tipului i variantelor de limfosarcom, Metode de apreciere a carcinomului rezervogen in situ de col
uterin, Metode de determinare a frecvenei de investigaii ale pacienilor n cadrul grupelor de risc
sporit de dezvoltare a carcinomului gastric, Fenomenul de clazmatoz ca un indice diferenial ntre
limfosarcom i carcinomul pulmonar neodifereniat n metastazele ganglionare.
n afar de investigaii tiinifice laboratorul efectueaz lucrul diagnostic practic. Anual se rea-
lizeaz circa 40000 de investigaii citologice, n procesul crora se diagnostic pn la 2500 de neo-
formaiuni maligne. Din numrul total de investigaii, 66,9% se realizeaz n condiii de ambulator.
Drept consecin, verificarea citologic a diagnozei morfologice a tumorii reduce considerabil perioa-
da de investigare a pacienilor pn la internare. Investigaiile citologice au devenit un component
important n cadrul confirmrii diagnozei n examinarea endoscopic. Se determin campylobacterul
pyllori n frotiurile gastroscopice.
Laboratorul citologic realizeaz un volum considerabil de investigaii profilactice n scopul
depistrii proceselor precanceroase i a carcinomului de col uterin. Anual n scriningul citologic sunt
incluse circa 216000 de femei. Din numrul total de paciente cu carcinom de col uterin 72% consti-
tuie pacientele depistate citologic, la care n timpul examinrii clinice nu s-au depistat date clinice re-
feritor la precancer sau carcinom. Laboratorul a contribuit la reducerea morbiditii prin carcinom de
col uterin. n scopul sporirii eficacitii scriningului citologic o atenie deosebit se acord examinrii
ulterioare a pacientelor depistate prin corelarea serviciului citologic cu cel ginecologic al teritoriului
deservit.
Colaboratorii Laboratorului citologic acord permanent ajutor Ministerului Sntii n orga-
nizarea n republic a serviciului citologic. n baza laboratorului citologic permanent i ridic nive-
lul de calificare medicii-citologi i laboranii cu studii medii, funcioneaz Centrul Citologic pentru
Profilaxia i Diagnosticul Citologic al Proceselor Maligne. Centrul acord ajutor diagnostic i orga-
nizaional-metodic medicilor citologi i bolnavilor oncologici, ajutor consultativ medicilor-citologi
din laboratoarele citologice centralizate interraionale n diagnosticul proceselor maligne, elaboreaz
recomandri metodice i asigur cu material informativ despre noile metode de diagnostic citologic
al neoformaiunilor maligne.

LABORATORUL ONCOLOGIE ECOLOGIC I IMUNOLOGIE

(ASPECTE ISTORICE)

Grigore Bulbuc, dr. h. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Laboratorul Oncologie ecologic i imunologie a fost nfiinat n anul 1992 n baza laboratoare-
lor care au funcionat n anii precedeni, i anume a Laboratorului de oncologie experimental (1970
1978) i a Laboratorului de imunologie oncologic (1978 1992).
Pe parcursul acestei perioade de timp au fost studiate diferite aspecte ale rezistenei antitumora-
le a organismului: sindromul paraneodigestiv i rezistena antitumoral a organismului, posibilitatea
sporirii rezistenei antitumorale a organismului cu ajutorul anumitor stimulatori biologici nespecifici
i rolul unor factori externi, de risc oncologic n rspndirea maladiilor oncologice n Republica Mol-
dova.
Se tie c funcionarea normal a sistemului digestiv este necesar pentru asigurarea reacti-
vitii organismului, de asemenea, pentru formarea rezistenei antitumorale a acestuia cu substane
energetice i plastice. Un rol important n relaiile tumoare-gazd i revine digestiei juxtamurale,
modificrilor ei sub aciunea procesului tumoral i a tratamentului administrat. S-a constatat c sub
aciunea tumorilor experimentale (induse i inoculate) digestia juxtamural se altereaz n mod esen-

142
ial. O particularitate specific a modificrilor digestiei juxtamurale la animalele cu tumori const n
aceea c scderea activitii enzimelor hidrolitice progreseaz permanent i irevocabil. La animalele
intacte administrarea unor citostatice antitumorale n doze terapeutice se soldeaz cu alterarea diges-
tiei juxtamurale, modificri maximale nregistrndu-se peste 2-3 zile de la aplicarea lor. Tratamentul
animalelor cu tumori cu aceste citostatice, din contra, se soldeaz cu normalizarea ei. Dup nltu-
rarea chirurgical a tumorilor, la animalele tratate se observ normalizarea digestiei juxtamurale. La
animalele intacte dup administrarea bufostimulinei nu se nregistreaz careva modificri ale diges-
tiei juxtamurale, iar la animalele cu tumori aceasta se normalizeaz, ceea ce contribuie la ameliorarea
rezultatelor tratamentului chirurgical, imunostimulatoriu.
n continuare a fost studiat posibilitatea sporirii rezistenei organismului mpotriva generaliz-
rii procesului neoplazic. A fost argumentat actualitatea studierii oportunitii administrrii stimulato-
rilor biologici de origine neantigen n imunoterapia maladiilor neoplazice. S-a demonstrat implicarea
sistemului imun, n special a rezervelor sale funcionale, ameliorarea asimilrii nutrienilor n tractul di-
gestiv, ndeosebi, a digestiei juxtamurale, modificarea metabolismului i aermeabilitii barierelor vazo-
tisulare sub aciunea stimulatorilor utilizai pentru sporirea rezistenei antitumorale a organismului.
n domeniul estimrii impactului factorilor mediului nconjurtor asupra rspndirii maladiilor
oncologice s-a constat c n Republica Moldova aciunea factorilor externi de risc oncologic pe parcur-
sul vieii pacienilor bolnavi de cancer pulmonar cel mai frecvent a fost nregistrat la fumtori (79,6%)
i la participanii la activitile de chimizare n agricultur (75,0%). Printre celelalte activiti de munc
practicate de ctre bolnavii de cancer pulmonar i unanim recunoscute cu risc oncologic sporit sunt tutu-
nritul, morritul, activitile legate de producia cimentului, extragerea pietrei n cariere. Factori de risc
reprezint, de asemenea, munca n cazangerii, a mecanizatorilor, la staiile de alimentare cu benzin.
Din cauza activitilor legate de chimizarea agriculturii s-au nregistrat 69,2% de cazuri de m-
bolnvire de cancer al cavitii bucale, 68,5% de cancer al faringelui i 65,0% de cancer al laringelui.
Pe parcursul vieii au fumat, corespunztor, 90,4%, 95,4% i 80,2% din numrul pacienilor.
S-a stabilit c bolnavii de cancer al cavitii bucale, faringelui i laringelui au fcut abuz de con-
sum al buturilor alcoolice (respectiv 73,1%, 66,3% i 57,7%). Bolnavilor de cancer pulmonar care
consum buturi alcoolice tari le revin 45,6%. ntre 7,7% i 12,4% din numrul pacienilor au con-
sumat produse alimentare n stare proaspt de origine vegetal, indiferent de localizarea procesului
neoplazic. n schimb, un numr mare de bolnavii de cancer al cavitii bucale, faringelui i laringelui
pe parcursul vieii a consumat produse alimentare grase de origine animalier (corespunztor, 69,2%,
64,0% i 51,8%).
n baza studiilor efectuate se recomand:
Intensificarea activitii de combatere a fumatului, ndeosebi n instituiile preuniversitare i
universitare. n aceast activitate este necesar de implicat, n afar de medici profesorii, oameni de
cultur, lucrtori ai administraiei publice locale i centrele etc. Pe lng msurile de interzicere a co-
mercializrii produselor de tutungerie copiilor, fumatului etc., trebuie prevzute msuri educaionale,
de explicare a nocivitii fumatului pentru sntate.
Informarea permanent a populaiei n ceea ce privete securitatea muncii n procesul de uti-
lizare a pesticidelor. n agricultur trebuie folosite numai pesticidele testate i certificate de ctre
organele de stat respective.
Informarea populaiei pe toate cile despre pericolul consumului de buturi alcoolice tari i a
produselor alimentare grase de origine animalier.
Efectuarea permanent a examenelor profilactice ale persoanelor care au avut contact cu anu-
mite pesticide n ultimii 20-25 de ani sau au fumat.
Includerea n schemele de tratament a bolnavilor cu afeciuni cronice a metodelor de sporire
a rezistenei organismului.
Rezultatele obinute au fost publicate n 3 monografii, 125 de articole (reviste naionale i in-
ternaionale, materiale ale congreselor i conferinelor tiinifice), n baza crora au fost obinute dou
brevete de invenie. Cele mai valoroase materiale au fost prezentate n cadrul a numeroase congrese
i conferine tiinifice naionale i internaionale (Bucureti, Craiova, Sevilia, Viena, Paris, Varovia,
Atlanta). Au fost susinute dou teze de doctor n tiine.
143
 INTEGRARE N PROGRAMELE UNIUNII EUROPENE

PROGRAMUL NAIONAL DE COMBATERE

A MALADIILOR ONCOLOGICE N REPUBLICA MOLDOVA
(2005 2010)

Iu. Bucinschi, Gh.brn, V. Cernat, D. Sofroni, L. Vovc, N. Frunze

I. Dispoziii generale
n Republica Moldova maladiile oncologice reprezint o problem major att medical, ct i
social. Programul Naional de Combatere a Cancerului pentru anii 1998-2003, aprobat prin Hot-
rrea Guvernului nr.1269 din 25 decembrie 1998, a contribuit la stabilizarea indicilor morbiditii i
ai mortalitii prin cancer n Republica Moldova i, totodat, a permis pstrarea structurii serviciului
oncologic din Republic.
Pacient oncologic persoan creia i-a fost stabilit diagnoza clinic i morfologic de tu-
moare malign, benign sau de stri pretumorale obligate.
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, cancerul reprezint principala cauz de deces
n rile dezvoltate, cednd doar maladiilor cardiovasculare (Rusia 203,0 cazuri anuale de deces la
100000 populaie; Romnia 148,3; Ucraina 150,1). Astfel, n fiecare an pe glob decedeaz de cancer
10 mln. de oameni sau fiecare al cincilea. Mortalitatea prin boli oncologice n Republica Moldova este
marcat printr-o cretere moderat a indicilor i constituia 130,8 cazuri anuale de deces la 100000 po-
pulaie n 1990, 132,5 cazuri n anul 2002. Mortalitatea nalt prin maladii oncologice este determinat
de diagnosticul tardiv al tumorilor (n stadiul IV fiind depistai 33,2% bolnavi) i de numeroi factori de
risc (chimici, fizici, biologici, stresul, fonul radioactiv, fumatul, alimentaia incorect).
Astfel, rmne actual problema necesitii depistrii precoce a maladiilor oncologice i verifi-
crii concrete a factorilor de risc oncologic.
Programul Naional de Profilaxie i Combatere a Bolilor Oncologice traseaz strategia profila-
xiei, depistrii precoce, diagnosticului, tratamentului i reabilitrii pacienilor, care au o pondere ma-
jor n structura indicilor de sntate n Republic. Programul Naional se va realiza cu participarea
direct a organelor de stat, instituiilor medico-sanitare din ar, unitilor economice, de nvmnt,
mijloacelor de informare n mas etc. El va fi susinut i finanat de ctre stat n conformitate cu legi-
slaia n vigoare pe trei compartimente de baz:
a) Depistarea precoce a bolilor oncologice.
b) Tratamentul bolnavilor oncologici.
c) Pregtirea i perfecionarea cadrelor oncologice.
Realizarea integral a Programului Naional de combatere a bolilor oncologice pe anii 2004-
2008 va contribui la reducerea mortalitii prin boli oncologice cu circa 10-15%, a mortalitii infan-
tile cu 0,2%, va duce la scderea nivelului morbiditii cu 5-10%, la sporirea numrului de bolnavi
vindecai cu circa 15-20% i la reducerea factorilor de risc n rndul populaiei cu 10%.

II. Scopul i obiectivele de baz

Scopul Programului const n mbuntirea indicilor de sntate, reducerea morbiditii, in-
validitii i mortalitii prin boli oncologice, precum i n majorarea duratei de supravieuire a pa-
cienilor.
Obiectivele de profilaxie i combatere a bolilor oncologice sunt determinate de morbiditate i
de mortalitatea prin aceast maladie i includ:
Crearea unui sistem de cercetare i aplicare a msurilor de profilaxie primar i secundar, de
recuperare, cu ealonarea asistenei medicale oncologice.
Implementarea Programului n sistemul de asisten medical, prin intermediul medicului de

144
familie, medicilor specialiti i medicului oncolog la nivel raional, medicului specialist oncolog la
nivelul Policlinicii Oncologice Republicane specializate, specialitilor-oncologi ai staionarului In-
stitutului Oncologic.
Monitorizarea i evaluarea eficacitii profilaxiei i combaterii maladiilor oncologice.
Promovarea modului sntos de via cu antrenarea nemijlocit a populaiei.
Coordonarea Programului de profilaxie i de combatere a bolilor oncologice cu alte Programe
Naionale.

III. Strategiile n combaterea maladiilor oncologice

Prevenirea bolilor oncologice include dou strategii:
1. Profilaxia primar a cancerului
Profilaxia primar a cancerului la nivelul ntregii societi prin controlul asupra factorilor de risc
(n special, modul de via i factorii mediului ambiant: aerul, apa, solul, fonul radioactiv etc.).
2. Profilaxia secundar a cancerului:
a) Diagnosticul activ i pasiv al strilor precanceroase i tratamentul lor (dispensarizarea activ
a grupelor de risc, screeningul citologic), diagnosticul pecoce i confirmarea morfologic efectuat de
ctre medicii specialiti din reeaua general, medicii de familie, oncologi, patomorfologi.
b) Tratamentul adecvat al tumorilor maligne (chirurgical, radiologic i chimioterapeutic, com-
binat i complex). Reabilitarea medico-social a bolnavilor oncologici (n policlinicile specializate,
staionare, la domiciliu, n sanatoriu).
c) Expertiza vitalitii.
d) Tratamentul paliativ (simptomatic), crearea infrastructurii medico-sociale de susinere a bol-
navilor oncologici.

IV. Aciuni de derulare a Programului Naional

Nr. Termen de
Aciuni, msuri Responsabili pentru executare
d/o executare
1 2 3 4
IV-1. Profilaxia primar a bolilor oncologice
1. a) Combaterea factorilor de risc a macromediului: Ministerul Sntii; Ministerul Permanent
factorii chimici, fizici, biologici, fonul radioactiv, Ecologiei, Construciilor i
stresul, i factorii micromediului: fumatul, Amenajrii Teritoriului;
alcoolismul, alimentaia neraional, via Ministerul Educaiei;
sexual incorect. Ministerul Agriculturii i Industriei
b) Propagarea modului sntos de via prin Alimentare; Ministerul Muncii i
mijloace de informare n mas: televiziune, Proteciei Sociale;
radiou, ziare, reviste. Compania TeleRadio-Moldova;
Mass-media din Moldova;
Academia de tiine a Moldovei;
Asociaiile i organizaiile
nonguvernamentale; Autoritile
administraiei publice locale

2. Elaborarea i implementarea Planului multianual Ministerul Sntii 2005-2010

de prevenire a bolilor oncologice n baza
recomandrilor Societii Internaionale de
Combatere a Cancerului (UICC).
3. Efectuarea de ctre medicul de familie a Ministerul Sntii 2005-2010
screening-ului populaiei n evidenierea Autoritile administraiei publice
riscului oncologic la persoanele din sectorul dat, locale
estimarea i managementul riscului pacienilor
aflai la eviden (factorul ereditar, factorul
vrstei, factorul social).
145
 4. Elaborarea i implementarea Fiei de risc Ministerul Sntii Elaborare
oncologic, cu monitorizarea eficacitii Autoritile administraiei publice 2005
activitilor de profilaxie a bolilor oncologice. locale Evaluare-
Rolul oncologului raional n evidena pacienilor permanent
din grupul de risc oncologic.
5. Elaborarea Ghidurilor de diagnostic precoce Ministerul Sntii; Anual un
al pacienilor cu cele mai rspndite forme de Institutul Oncologic ghid
maladii oncologice (pulmonar, glandei mamare,
pielii, gastric, colului uterin, colorectal)
6. Elaborarea i implementarea Programelor satelit Ministerul Sntii; 2005-2010
pentru combaterea celor mai frecvente boli Institutul Oncologic
oncologice din republic (pulmonar, glandei
mamare, pielii, gastric, colului uterin, colorectal).
7. Rolul vitaminei C n profilaxia cancerului, Ministerul Sntii; 2005-2010
bazat pe recomandrile OMS. Elaborarea i Ministerul Ecologiei, Construciilor
implementarea unui program de profilaxie a i Amenajrii Teritoriului;
bolilor oncologice n aceast direcie. Ministerul Educaiei; Universitatea
de Stat; Autoritile administraiei
publice locale.
8. Prevederea msurilor pentru elaborarea i Ministerul Sntii; Ministerul 2005-2010
implementarea Programului Naional Antitabagic Ecologiei, Construciilor i
bazat pe recomandrile Societii Internaionale Amenajrii Teritoriului;
de Combatere a Cancerului (UICC). Ministerul Educaiei; Compania
TeleRadio-Moldova; Mass-
media din Moldova; Autoritile
administraiei publice locale.
9. Organizarea Sptmnii Combaterii Cancerului Ministerul Sntii; Anual luna
cu devizul Diagnosticul precoce salveaz Institutul Oncologic; Societatea iunie
viaa. Combaterea Cancerului;
Compania TeleRadio-Moldova;
Mass-media din Moldova,
Autoritile administraiei publice
locale.
10. Elaborarea actelor normative necesare pentru Ministerul Sntii 2005-2010
realizarea Programului Naional de profilaxie
i combatere a bolilor oncologice n Republica
Moldova pe anii 2004-2008.
11. Prevenirea malformaiilor congenitale la nou- Ministerul Sntii Permanent
nscui prin protejarea gravidelor, practicarea
examenului medico-genetic i ultrasonografic
pentru femeile gravide din grupul de risc, n
conformitate cu Programele Naionale.
12. Rolul brigzilor consultative n depistarea Ministerul Sntii; Institutul Permanent
precoce a maladiilor oncologice n raioanele Oncologic; Autoritile administraiei
republicii, pornind de la indicii morbiditii i ai publice locale
mortalitii.
13. A organiza Congresul II al oncologilor din Ministerul Sntii; Institutul noiembrie
Republica Moldova cu genericul Diagnosticul Oncologic 2005
precoce al tumorilor maligne.
146
 14. Organizarea conferinelor anuale, a seminarelor Ministerul Sntii; Institutul Anual o con-
i simpozioanelor tematice cu medicii-oncologi Oncologic ferin i un
i medicii de familie, medicii specialiti ntru simpozion n
nsuirea metodelor programate de monitorizare deplasare
a riscului oncologic, a ghidurilor actuale de
diagnostic i tratament.

IV-2. Profilaxia secundar a bolilor oncologice

(Depistarea precoce, diagnosticul i tratamentul cancerului)

1. Asigurarea funcionrii eficiente a cabinetelor Ministerul Sntii; Permanent

oncologice n cadrul seciilor consultative din Autoritile administraiei publice
instituiile medicale ale republicii, completarea locale
statelor i dotarea lor conform normativelor n
vigoare (dotarea lor cu computator i ecograf
portativ).
2. Depistarea precoce a proceselor precanceroase Ministerul Sntii; Permanent
i a cancerului prin aplicarea principiului activ Autoritile administraiei publice
i pasiv, prin intermediul medicilor de familie, locale
oncologilor raionali, medicilor specialiti
(interniti, chirurgi, ORL, dermatologi,
endocrinologi, ginecologi, stomatologi etc.)
3. Modernizarea i popularizarea screening-ului Ministerul Sntii; Institutul Permanent
citologic. Oncologic
Implementarea metodelor noi de diagnostic
patomorfologic (prin aplicarea procedeelor
imunohistochimice i electronomicroscopice).
4. Diagnosticul definitiv va fi determinat numai Ministerul Sntii; 2005-2010
de instituiile serviciului oncologic cu excepia Ministerul Finanelor
cazurilor de urgen. Aceasta va impune dotarea
Policlinicii Oncologice cu aparataj modern
de diagnostic (ultrasonografic, endoscopic,
radioscopic, laborator citologic, tomograf
computerizat).
5. Tratamentul adecvat al tumorilor maligne Ministerul Sntii; Permanent
(chirurgical, radiologic, chimioterapeutic) se va Ministerul Finanelor
efectua n staionarul Institutului Oncologic, care
dispune de 1000 de paturi i de cadre profesionale.
Baza tehnico-material a Institutului necesit a fi
perfecionat (procurarea aparatelor de anestezie,
proiectarea unui nou bloc de radioterapie cu
procurarea aparatelor moderne de radioterapie,
inclusiv a unui accelerator liniar).
6. n baza Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Ministerul Sntii; Permanent
nr.276 din 13 martie 2003 cu privire la politica Ministerul Finanelor
de stat n domeniul medicamentului (pentru anii
2003-2005) de elaborat un standard de tratament
cu preparate specifice oncologice i de efectuat
achiziionarea lor centralizat din bugetul de
stat.

147
 7. Elaborarea, optimizarea i standardizarea Ministerul Sntii; Permanent
metodelor noi de tratament (chirurgical, Institutul Oncologic
radiologic, chimioterapeutic) al bolnavilor cu
maladii oncologice
8. Organizarea n cadrul Institutului Oncologic Ministerul Sntii; Pn n anul
a unei secii de transplant al mduvei oaselor Ministerul Finanelor 2008
pentru acordarea asistenei medicale a bolnavilor
hematologici.
9. Reabilitarea bolnavilor oncologici se va efectua: Ministerul Sntii; Permanent
- la Centrul republican de reabilitare a Ministerul Muncii i Proteciei
bolnavilor oncologici n cadrul Policlinicii Sociale;
Oncologice; Ministerul Finanelor;
- prin perfecionarea expertizei medicale; Autoritile administraiei publice
- prin folosirea sanatoriilor i centrelor locale.
de reabilitare existente ale Republicii
Moldova;
- prin tratamentul paliativ al bolnavilor n
st.IV, tratarea sindromului algic;
- prin fondarea n Republica Moldova de
hospisuri (nordul i sudul republicii).
10. Elaborarea unei metode noi de dispanserizare i Ministerul Sntii; Permanent
eviden a bolnavilor oncologici prin introducerea Ministerul Finanelor;
unui sistem informaional republican n cadrul Ministerul Telecomunicaiei;
Cancer-Registrului al R.Moldova. Institutul Oncologic.

IV-3. Pregtirea cadrelor

1. Sporirea cerinelor fa de pregtirea Ministerul Sntii Permanent

postuniversitar i reciclarea periodic a cadrelor
medicale n domeniul oncologiei (conform
programului european), care se va efectua prin
rezideniat, doctorantur i stagiere n centrele
europene.
2. Medicii din reeaua general i cei de familie vor Ministerul Sntii; Permanent
fi antrenai n cursuri de reciclare, conferine, Institutul Oncologic;
seminare, congrese n problemele diagnosticului USMF N.Testemianu
precoce al maladiilor oncologice, nu mai
puin dect o dat n 5 ani n baza Institutului
Oncologic i a catedrei de oncologie a USMF
N.Testemianu. Pregtirea cadrelor medicale
medii n aspectul social dup programele
Nursing i Hospis.
3. Instruirea personalului medical n problemele Ministerul Sntii; Permanent
screening-ului i monitorizrii riscului USMF N.Testemianu
oncologic.
4 Colaborarea cu centrele europene i mondiale Ministerul Sntii; Permanent
n domeniul oncologiei n direciile profilaxiei Institutul Oncologic
primare i secundare a cancerului.
5. Elaborarea i optimizarea formelor de organizare Ministerul Sntii; 2005-2010
a asistenei oncologice la toate nivelurile i Institutul Oncologic
conlucrarea cu alte servicii ale sistemului ocrotirii
sntii. Crearea unui sistem informaional.

148
 IV- 4. Dezvoltarea cercetrilor tiinifice
1. Cercetrile tiinifice n domeniul oncologiei se Academia de tiine a R.Moldova; Permanent
vor efectua n urmtoarele direcii: Ministerul Sntii;
1. Cercetrile fundamentale n problemele Institutul Oncologic.
profilaxiei primare (mecanismele
cancerogenezei, rolul papiloma-
virusului n etiologia cancerului de col
uterin, genetica cancerului, factorii
de risc fizici, chimici, biologici, fonul
radioactiv, tutunritul, industria de
ciment, asbest, stresul).
2. 2. Cercetrile aplicative Academia de tiine a R.Moldova; Permanent
- reforma sistemului serviciului oncologic Ministerul Sntii;
din Republica Moldova; Institutul Oncologic;
- depistarea precoce i diagnosticul Ministerul Economiei
definitiv;
- tratamentul adecvat specializat (chirurgical,
radiologic, chimioterapeutic), cu aplicarea
metodelor fizice (hipertermia, criodistrucia,
laserodistrucia, undele cu frecven
ultranalt de diapazon milimetric etc.);
- reabilitarea chirurgical i conservativ a
bolnavilor oncologici.

IV - 5. Realizarea i asigurarea financiar a Programului

1. Finanarea Programului Naional de combatere Ministerul Sntii; Permanent

a bolilor oncologice n Republica Moldova pe Ministerul Finanelor;
anii 2005-2010 se va efectua din bugetul de stat Autoritile administraiei publice
i din bugetele locale n limitele prevederilor locale.
necesitilor acestui Program.

Cheltuielile anuale pentru realizarea Programului Naional de combatere a bolilor oncologice n

Republica Moldova pe anii 2005-2010 sunt prevzute n anexele 1;2 i n urmtoarele tabele.

Tabelul 1
Devizul cheltuielilor anuale pentru realizarea Programului Naional de combatere a bolilor
oncologice (anii 2005 2010), (mii dolari SUA)
Compartimentele de baz 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1. Depistarea precoce a 1.955 1660 1.730 1561 1234 1054

bolnavilor oncologici
2. Tratamentul bolnavilor 1.822 1.882 1.980 2.148 2.085 2.069
oncologici

3. Pregtirea i 184 235 285 117 157 137

perfecionarea cadrelor
oncologice

TOTAL 3.961 3.777 3.995 3.826 3.476 3.260

Total : 22.295 mii dolari SUA

149
 Tabelul 2
Bugetul Programului Naional de combatere a bolilor oncologice
(anii 2005 2010)
Nr. d/o Anii Lei moldoveneti US $
1. 2005 47 532 000 3 961 000
2. 2006 45 324 000 3 777 000
3. 2007 47 940 000 3 995 000
4. 2008 45 912 000 3 826 000
5. 2009 41 712 000 3 476 000
6. 2010 39 120 000 3 260 000
TOTAL 267 540 000 22 295 000

Tabelul 3
Bugetul estimat al Programului Naional de combatere a bolilor oncologice
(anii 2005 2010), conform articolelor i surselor de finanare
Nr . Comparti- Total Ministe-rul Compania Autoritile Donatori Neaco-
d/o mentul Sntii Naional de administraiei externi perit
Programului Asigurri n publice locale
Medicin

1. Depistarea Lei 110.328.000 74.880.000 18.480.000 7.800.000 3.000.000 6.168.000

precoce a
bolnavilor US$ 9.194.000 6.240.000 1.540.000 650.000 250.000 514.000
oncologici
2. Tratamentul Lei 143.832.000 22.380.000 103.740.000 1.980.000 4.320.000 11.412.000
bolnavilor
oncologici US$ 11.986.000 1.865.000 8.645.000 165.000 360.000 951.000
3. Pregtirea i Lei 13.380.000 10.560.000 1.740.000 480.000 360.000 240.000
perfecionarea
cadrelor US$ 1.115.000 880.000 145.000 40.000 30.000 20.000
oncologice

Lei 267.540.000 107.820.000 123.960.000 10.260.000 7.680.000 17.820.000

TOTAL
US$ 22 295 000 8.985.000 10.330.000 855.000 640.000 1.485.000

Aprobat prin Hotrrea Colegiului

Ministerului Sntii al
Republicii Moldova
Nr. 11 din 24 august 2004

150
 REACTIVITATEA ARTEREI UTERINA N CANCERUL
ENDOMETRIAL I N MIOMUL UTERIN

Mihail Todira, dr. n medicin, colaborator tiinific superior,

Institutul Oncologic din Moldova, Centrul de Medicin Molecular
din Berlin, Germania

Nivelul metabolismului bazal n uter depinde de valoarea fluxului sanguin regional, asigurat, n
bun parte, de artera uterina i de ramificrile ei [0,0].
Perfuzia de snge n tumorile maligne este, de obicei, inferioar comparativ cu esuturile nor-
male, ducnd la instalarea regiunilor slab oxigenate de celule viabile. Este cert c esutul tumoral se-
cret factori biologic activi, care influeneaz att hemodinamica sistemic, ct i fluxul sanguin local
din patul uterin. O serie de substane generate de tumoare influeneaz angiogeneza i homeostazia
local, determinnd disfuncii morfologice i funcionale, care duc nemijlocit la alterarea fluxului
sanguin regional [0].
Pe de alt parte, s-a stabilit c n uterul afectat de miom afluxul de snge ctre organ este sporit,
fapt ce favorizeaz augmentarea nivelului metabolismului energetic i, prin urmare, creeaz condiii
optimale pentru creterea dimensiunilor tumorii. Studiile polireografice ale bazinului mic la pacien-
tele cu miom uterin au constatat o cretere semnificativ a perfuziei uterine, diminuarea vitezei flu-
xului sanguin, a tonusului i elasticitii vaselor, modificri prezente n diferite localizri ale tumorii,
mai pronunate n cele interstiiale [0,0]. Se sugereaz c ntre creterea volumului tumorii i gradul
tulburrilor circulaiei sanguine locale exist o anumit interdependen. Cu ct sunt mai mari dimen-
siunile tumorii, cu att sunt mai pronunate modificrile microcirculaiei n esutul tumoral i n uter
n ntregime [0,0,0].
Endoteliul vascular joac un rol semnificativ n meninerea homeostaziei circulatorii. n afar
de faptul c au un rol protector i anticoagulant, celulele endoteliale contribuie la meninerea reac-
tivitii normale a musculaturii netede vasculare. Alterarea endoteliului vascular, de natur chimic
sau mecanic, este nsoit de creterea efectelor vasoconstrictoare ale aminelor presoare circulante,
ca urmare a ndeprtrii factorului de relaxare derivat din endoteliu (EDRF), identificat prin monoxid
de azot (NO).
Studiul a avut ca scop estimarea diferenelor reactivitii in vitro a arterei uterine prelevate de
la paciente operate de cancer endometrial sau miom uterin la aplicarea stimulilor adrenergici, coli-
nergic, angiotensinei i serotoninei.
Material i metod. Investigaiile experimentale in vitro au fost efectuate n baia de organ izo-
lat. Cercetrile au fost modelate pe inele preparate din artera uterina (mai frecvent din ramul ascen-
dent principal al arterei uterina), prelevat de la 23 de paciente operate pentru cancer endometrial (9
cazuri T1ANXM0 i 14 cazuri T1BNXM0) i de la 77 de paciente operate pentru miom uterin. Pacientele
cu miom au fost divizate n subgrupe, n funcie de dimensiunile FMU: sub 12 s.a.; 1216 s.a.; 16-20
s.a. i peste 20 s.a. Lot de referin au servit 11 artere, prelevate de la paciente operate pentru diverse
tumori ovariene de hotar.
Pentru perfuzie s-a utilizat mediu Krebs-Henseleit, barbotat cu carbogen la temperatura constant
37C. nregistrarea motricitii inelelor s-a efectuat cu ajutorul sistemului computerizat TSE (Germania)
cu 4 bie similare, cu volumul de 20 ml. Astfel a fost posibil ca pe fragmente prelevate de la aceeai
pacient concomitent s fie efectuate mai multe protocoale experimentale n condiii similare.
Intraoperator, imediat dup nlturarea uterului, a fost preparat i prelevat artera uterina cu ra-
mul ascendent principal, care au fost plasai n mediu de perfuzie la temperatura de 4C i transportate
n laborator. Ulterior vasele s-au separat de esutul adiacent, fragmentat n inele i montate n celulele
de lucru ale instalaiei. Inelele au fost pretensionate la 2 gr. Echilibrarea tesutului a durat 90-120 min,
cu nlocuirea perfuzatului la fiecare 15-20 min.
Iniial s-a testat posibilitatea contractil a inelelor, indus prin depolarizare cu soluie de KCl
(50mM), care a fost administrat n mediul de perfuzie de repetate ori (3-4), pn cnd s-a obinut
151
o stabilitate (dou rspunsuri consecutive au fost similare) n reactivitatea vascular. Valoarea vaso-
constriciei astfel obinute a fost folosit ulterior ca referin pentru comparaia aciunii constrictoare,
realizate de remediile studiate n experiment. A fost studiat rspunsul vasului la aplicarea noradrena-
linei (NA) (10-8-10-4M), angiotensinei II (Ang II) (10-7-10-6M) i serotoninei (5-HT) (10-9-10-6M).
Calculul statistic s-a realizat cu ajutorul testului Student (P<0,05 fiind considerat ca diferen sta-
tistic semnificativ). Valorile au fost exprimate S.E.M. Studiul a fost efectuat cu utilajul i reactivele
oferite de prof. Michael Bader de la Centrul de Medicin Molecular (MDC) din Berlin, Germania.

Rezultate. S-a constatat c fragmentele prelevate de la pacientele operate pentru cancer

endometrial au rspuns mai puternic la toi stimulii vasoconstrictori studiai. Astfel, valoarea rspunsului
constrictor la aplicarea NA a fost cu circa 52% mai mare, comparativ cu cel atestat la lotul de referin.
Diferene semnificative s-au atestat i n urma plasrii n perfuzat a serotoninei, unde s-a nregistrat
o augmentare a platoului cu circa 67%. De menionat c contraciile fazice induse de serotonin au
persistat pe un fond tonic de supranivelare a tonusului bazal, aprut n urma aciunii bioaminei. Totodat,
rspunsul decelat de Ang II a fost mai mare cu circa 41%, iar relaxarea indus de Ach era redus cu circa
38%.
Astfel s-a stabilit c fragmentele prelevate din uterul afectat de cancer endometrial rspund mai
puternic la aplicarea stimulilor vasoconstrictori naturali, iar rspunsul colinergic este atenuat. Pe de
alt parte, fragmentele prelevate din uterul afectat de miom au rspuns mai slab la aplicarea stimuli-
lor vasoconstrictori i mai puternic la Ach.
Astfel, arterele recoltate de la paciente cu miom <12 s.a. au rspuns constrictor, ncepnd cu
aplicarea concentraiei NA 10-7M, dar dup atingerea vrfului de contracie, s-au relaxat treptat (fr
a elimina NA din mediul de perfuzie). Valoarea contraciei a fost cu 40,9% mai mic dect efectul
similar, determinat de concentraia echimolar de adrenomimetic pe vas prelevat de la pacientele din
lotul de referin. La plasarea remediului, ncepnd cu doza 10-5M, se stabilete un platou constant
de contracie, care este cu 21,7% mai mic dect n seria de referin, iar NA n doza 10-4M induce un
efect vasoconstrictor maximal. Valoarea ultimei vasoconstricii s-a redus numai cu 6,9%.
NA pe fragmentele luate de la paciente cu MU 12-16 s.a. a declanat o aciune constrictoare,
la fel, ncepnd cu concentraia 10-7M, dar valoarea efectului a constituit 45,5% din valoarea rspun-
sului indus de concentraia similar de NA la pacientele cu miom sub <12 s.a. S-a stabilit c a sczut
progresiv rspunsul i la celelalte concentraii aplicate de NA.
Pe vasul recoltat de la pacientele cu miom cuprins ntre 16 i 20 s.a. concentraia 10-7 M de NA
nu a indus vasoconstricie, iar aciunea dozei 10-6M a sczut cu 71,4%, comparativ cu seria de refe-
rin, iar a dozei 10-5M cu 59,7%. Reducerea reactivitii vasculare s-a atestat i la administrarea NA
10-4M, unde nivelul platoului a constituit 66,6% din aciunea remediului n lotul martor.
n lotul MU > 20 s.a., aciunea vasoconstrictoare a NA (10-6M) s-a redus cu 94,4%, comparativ
cu efectul respectiv din seria de referin. NA (10-5M) i (10-4M) a realizat cu circa 88,7% i, respectiv,
64,3% mai puin. n lotul descris, s-a pstrat aceeai tendin diminuarea receptivitii adrenergice.
Merit atenie decalajul pronunat dintre valorile rspunsului constrictor al vaselor fa de con-
centraiile crescnde de adrenomimetic (tab.1).
Tabelul 1
Reactivitatea adrenergic a arterelor uterine recoltate
de la pacientele cu MU
Concentraia de NA
Dimensiunile miomului
10-7M 10-6M 10-5M 10-4 M
MU <12 s.a. (n = 9 ) 3,360,21 18,291,43 57,153,18 85,424,13
12-16 s.a. (n = 11) 1,530.07 12,310,68 46,292,27 72,143,76
16-20 s.a. (n = 10) 0 7,230,41 30,141,49 61,093,45
>20 s.a. (n = 16) 0 1,360,07 8,230,42 32,781,74
Lot martor ( n = 9 ) 5,690,31 24,381,36 72,963,68 91,744,63
Not: datele reprezint % din valoarea vasoconstriciei induse de KCl 50 mM.

152
 Ang II n dozele (10-7M) i (10-6M) pe fragmentele de la pacientele din seria de referin a deter-
minat o vasoconstricie, care a constituit 31,9% i, respectiv, 34,3% din nivelul platoului indus de KCl
50mM. Fragmentele prelevate de la pacientele operate pentru MU au demonstrat o contractibilitate re-
dus la plasarea Ang II. Astfel, s-a constatat c nivelul contraciei promovate de Ang II (10-7M) pe inele
prelevate de la paciente cu MU <12 s.a. a fost de 3 ori mai mic i a constituit 31,9% din cel apreciat n
grupul de referin, iar la Ang II (10-6 M) efectul a fost aproximativ dublu redus i a alctuit 47,4%.
Concomitent cu creterea dimensiunilor MU s-a apreciat diminuarea aciunii vasoconstrictoare
a Ang II. La paciente cu miom 12-16 s.a. constricia la injectarea Ang II (10-7M) a sczut cu 38,7%
comparativ cu grupul anterior (< 12 s.a.), i a constituit circa 19,5% din nivelul indus de substan
pe vasul prelevat de la pacientele din grupul de referin, iar cea realizat de Ang (10-6M) a alctuit
27,3%. La paciente cu miom 16-20 s.a. Ang II (10-7M) i (10-6M) au realizat numai 7,9% i, respectiv,
12,4% din valoarea efectului n lotul de referin, iar pe fragmentele prelevate din grupul cu MU >20
s.a. ambele concentraii de Ang II nu au determinat efectul constrictor.
Aadar, rspunsul constrictor al inelelor prelevate de la paciente operate pentru MU la plasarea
Ang II a sczut progresiv simultan cu creterea dimensiunilor tumorii (tab.2).
Tabelul 2
Vasoconstricia produs de Ang II pe artere recoltate
din uterul afectat de miom
Concentraia de Ang II
Volumul miomului
10-7 M 10-6 M
<12 s.a. (n = 7 ) 10,18 0,61 16,27 0,94
12-16 s.a. (n = 8) 6,24 0,34 9,36 0,51
16-20 s.a. (n = 8) 2,530,17 4,25 0,24
>20 s.a. (n = 14) 0 0
Lot martor (n =8) 31,91 1,64 34,27 1,86
Not: datele reprezint % din valoarea contraciei induse de KCl 50 mM.

Serotonina pe inele din lotul martor a indus contracii tonice i fazice cu amplitudine i ritmici-
tate comparabil, iar consecutivitatea contraciilor fazice s-a declanat aproximativ peste fiecare trei
minute.
Pe fragmentele prelevate de la paciente operate pentru MU <12 s.a. 5-HT (10-7M) a determinat
cu 12,9% mai puin dect efectul similar decelat pe fragmente recoltate de la pacientele din seria de
referin, iar in concentraia 10-6M aciunea a fost cu 14,4% mai mic.
Aciunea contractil la aplicarea 5-HT s-a micorat i pe vasul izolat de la pacientele cu MU
12-16 s.a., unde, pentru dozele 10-7M i 10-6M de substan, s-a atestat un rspuns cu 28,3% i, res-
pectiv, 26,9% mai mic comparativ cu seria martor.
Pe fragmentele prelevate de la pacientele cu MU 16-20 s.a. efectul vasoconstrictor al 5-HT n
concentraiile10-7M i 10-6M a sczut, respectiv, cu 37,4% i 35,99%, iar la lotul >24 s.a. s-a redus,
respectiv, cu circa 50,03% i 43,7% (tab.3).
Tabelul 3.
Valorile constriciei induse de 5-HT pe arterele
uterine de la paciente cu MU
Concentraia de 5-HT
Volumul miomului
10-7M 10-6M
<12 s.a. (n = 8 ) 23,76 1,26 29,68 1,58
12-16 s.a. (n = 9 ) 19,55 1,11 25,33 1,52
16-20 s.a. (n = 10 ) 17,07 0,90 22,19 1,23
>20 s.a. (n = 14 ) 13,63 0,74 19,51 1,05
Lot martor (n =8) 27,28 1,48 34,67 1,73
Not: datele reprezint % din contracia indus de KCl 50 mM
153
 Astfel, s-a constatat c reactivitatea vascular la aplicarea serotoninei a diminuat progresiv o
dat cu creterea miomului.
Discuii. Datele obinute demonstreaz c n uterul afectat de cancer endometrial crete
considerabil reactivitatea vascular la aplicarea substanelor vasoconstrictoare, iar n miom, din
contra, aciunea vasoconstrictoare a stimulilor naturali adrenergici, angiotensinici i serotoninergici
scade concomitent cu avansarea mrimii uterului. Aceste rezultate sugereaz c tonusul arterei
uterine, prelevate de la paciente cu cancer endometrial, este augmentat, pe de o parte, datorit
afinitii crescute fa de factorii constrictori, iar, pe de alt parte, din cauza diminurii statutului
funcional al endoteliului vascular, fapt demonstrat la aplicarea stimulilor colinergici. La paciente
cu MU reducerea gradului reactivitii adrenergice s-ar putea explica printr-o afinitate redus
a receptorilor adrenergici de pe celulele musculare netede vasculare. Se poate presupune i o
cretere a gradului de tahifilaxie a situsurilor implicate n reactivitatea simpatic. n acelai timp,
hiporeactivitatea la NA se poate datora eliberrii sporite de NO. n sprijinul acestei presupuneri
vine lucrarea realizat de Saha P.R. et al. [0], care afirm c vasoconstricia arteriolelor uterine,
indus de fenilefrin, este atenuat de ctre sinteza i eliberarea oxidului nitric. Se pare c NO este
cauza scderii rspunsului vasoconstrictor al serotoninei i a Ang II pe fragmentele recoltate de la
pacientele operate pentru miom. Despre aceasta afirm i Karlsson C. et al. [0], care au constatat
c 5-HT contract artera uterin uman ntr-o manier dependent de concentraie, iar ndeprtarea
endoteliului poteneaz rspunsul contractil. Rezultatele lor arat c contracia arterelor uterine
umane, indus de 5-HT, este nsoit de eliberarea EDRF-NO. Unii autori au raportat c n vasele
uterine vasoconstricia produs de Ang II este mediat de receptorii AT1, cu toate c receptorii Ang
II predominani ca afinitate i numr sunt subtipul AT2 [0]. Mai mult, blocarea receptorilor AT2
duce la potenarea rspunsului vasoconstrictor uterin, sugernd c receptorii AT2 pot juca un rol
vital n rspunsul fluxului sanguin la Ang II [0,0].
Aadar, studiul demonstreaz c evoluia miomului uterin i a cancerului endometrial este n-
soit de modificri ale reactivitii arterelor uterine la stimulii vasoconstrictori naturali.

Concluzii
1. Pe artera uterin din cadrul cancerului endometrial crete considerbil rspunsul la aplicarea
stimulilor vasoconstrictori adrenergici, serotoninergici i angiotensinici, iar reactivitatea colinergic
este atenuat.
2. La nivelul arterei uterina prelevate de la paciente operate pentru miom uterin scade progresiv
aciunea substanelor vasoconstrictoare naturale concomitent cu creterea dimensiunilor tumorii.

Bibliogrfie selectiv
1. Brownlee R.D., Langille B.L., Arterial adaptations to altered blood flow. Can. J. Physiol.
Pharmacol, 1991; 69(7): 978-83.
2. Jovanovic A., Grbovic L., Tulic I., Endotelium-dependent relaxation in response to acetil-
choline in the human uterine artery. Eur J of Pharmacol, 1994; 256: 131-9.
3. Karlsson C., Bodelsson G., Bodelsson M., Stjernquist, M., Endothelium-derived prostanoids
reduse 5-hydroxytryptamine-induced contraction in the human uterine artery. Hum. Reprod., 1998;
13(7): 1947-51.
4. Kimura T., Toda N., Noda Y., Okamura T., Mechanisms of relaxation induced by angiotensin
II in isolated canine and human uterine arteries. J. Cardiovasc. Pharmacol, 2001; 37(5): 385-95.
5. Lumbers D.S., Greenberg S.G., Clark K.E., Functional role of angiotensin II type 1 and 2 re-
ceptors in regulation of uterine blood flow in nonpregnant sheep. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol,
2000; 278: H 353-H359.
6. Matsumoto T., Sagawa N., Mukoyama M. et al., Type 2 angiotensin II receptor is expressed
in human myometrium and uterine leiomyoma and is down-regulated during pregnancy. J. Clin. En-
docrinol. Metab, 1996; 81(12): 4366-72.
7. C.Rdulescu, Ginecologie, vol 2, Subcap. 4.11., Fibromiomul uterin, Editura Medical, Bu-
cureti, 1995, p.459-97.
8. Saha P.R., Alsip N.L., Henzel M.K., Asher E.F., Role of nitric oxide and cyclooxigenase
154
products in controlling vascular tone in uterine microvessels of rats. Reprod. Fertil. 1998; 112(2):
211-6.
9. .., . . , 2002, p.424-87.

10. .., .., ( -

), -, 2000, 235 p.

Rezumat
Studiul a avut ca obiectiv cercetarea reactivitii vasculare in vitro a arterelor uterine prele-
vate de la paciente operate de cancer endometrial i miom uterin la aciunea stimulilor adrenergici,
colinergici, angiotensinici i serotoninici. S-a constatat c fragmentele recoltate din uterul afectat de
cancer endometrial rspund mai puternic la aciunea factorilor vasoconstrictori naturali, iar relaxarea
colinergic este atenuat. Pe arterele preparate de la paciente cu miom uterin reactivitatea vascular
la aplicarea noradrenalinei, angiotensinei II i a serotoninei se reduce considerabil. Gradul diminurii
reactivitii vasculare n miom coreleaz cu evoluia dimensiunilor miomului.

Summary
In this study the in vitro uterine reactivity of patients with endometrial cancer and uterine
myoma was studied during adrenergic, cholinergic, angiotensine and serotonine stimulus. It has
been established, that patterns of affected uterine by endometrial cancer are responding stronger to
the natural vascular constructor actions and the cholinergic relaxation is attenuated. The vascular
reactivity of arteries from patients with uterine myoma decreases considerably after noradrenaline,
angiotensine II and serotonine application. The vascular reactivity diminution degree in myoma
correlates with the evolution of its size.

155
 MATERIAL DIDACTIC

DEONTOLOGIA N ONCOLOGIE

Gheorghe Tbrn, membru corespondent, prof. univ.,

Institutul Oncologic din Moldova

Termenul deontologie a fost propus spre utilizare la nceputul secolului al XIX-lea de ctre
filosoful englez Ieremia Benthan pentru a evidenia comportamentul profesional n toate domeniile,
ulterior la dezvoltarea acestei tiine contribuind i ali gnditori i medici remarcabili, ca: N.I.Piro-
gov, S.P.Botkin, V.V.Veresaev, T.Ciorba, V.Crsescu, N.N.Petrov, P.A.Gheren .a.
Un aspect etico-moral deosebit are comportamentul profesional n medicin, pentru c omul,
viaa i sntatea lui sunt cele mai de pre valori din toate cte exist pe pmnt.
Deontologia medical, dei a aprut ca tiin nu demult, i are originea n antichitate, fapt
demonstrat de manuscrisele antice din Babilon, Egypt, China, India, Elada etc. Astfel, n Cartea vieii
(Aiurved), aprut n India, se indic amnunit calitile fizice, morale i intelectuale, pe care trebuie
s le posede un medic.
Cu dou mii de ani pn la era noastr n Babilon exista Codul de legi al lui Hammurapi, n
care se meniona c n caz de tratament nereuit, medicul trebuia s plteasc amend. n unele
ri pentru medici era prevzut pedeapsa cu moartea dac pacientul deceda.
Iat de ce au existat i exist un numr mare de legi, reguli, coduri, tratate i chiar rugciuni,
menite s dirijeze conduita profesional a medicilor.
Cea mai mare contribuie la formarea deontologiei medicale a adus-o renumitul medic al anti-
chitii Hipocrate, care a selectat i a formulat clar un ir de elemente de conduit, elabornd n baza
lor legendarul Jurmnt. Acest jurmnt nu i-a pierdut nici azi actualitatea i poart numele lui
Hipocrate.
Istoria deontologiei demonstreaz c umanismul este prerogativa prii progresiste a omenirii,
fapt ce se confirm prin elaborarea i legiferarea unui ir de documente internaionale, consacrate
deontologiei i eticii medicale, cum sunt:
Declaraia de la Geneva, 1948.
Jurmntul de la Geneva, 1949.
Codul Internaional de etic medical (1949).
Declaraia de la Sydney (1969) .a.
Principalele obiective ale deontologiei medicale sunt:
- studierea principiilor de comportament al lucrtorilor medicali, care ar asigura o eficien
maxim a tratamentului;
- excluderea din practica medical a factorilor cu impact negativ asupra vindecrii, cum ar fi
incompetena, indiferena, iresponsabilitatea lucrtorilor medicali i dauna premeditat n cazuri de
excepie;
- studierea sistemului de interrelaii dintre medici i pacieni i rudele acestora, medici-medici,
medici-asistente;
- lichidarea consecinelor negative ale tratamentului inadecvat i incorect.
Deontologia medical include o serie de elemente, cele mai importante fiind urmtoare-
le:
1. Examinarea ct mai complex i minuioas a bolnavilor.
2. Stabilirea diagnozei corecte, exacte i ct mai rapid n timp (fapt foarte important n urgene
i oncologie).
3. Efectuarea unui tratament adecvat i eficient, cu cea mai puin posibil influen negativ
asupra organismului.
156
 4. Impunerea unei disciplini nalte de munc cu responsabilitate deplin.
5. Toate aciunile din procesul curativ trebuie s se desfoare ntr-o atmosfer de colegialitate,
compasiune fa de pacieni i cu o total ncredere a acestora n medici.
6. Respectarea secretului medical.
7. Sistemul de relaii n colectivul medical trebuie s contribuie la o eficien maximal a pro-
cesului curativ.
O importan deosebit are deontologia medical n oncologie, din mai multe considerente.
n primul rnd, pentru c medicul-oncolog are de a face cu pacieni deosebii, traumai psiholo-
gic mult mai puternic dect cei neoncologici. n mentalitatea oamenilor s-a creat o imagine de fatali-
tate a maladiilor oncologice, de aceea o diagnoz de cancer este considerat ca o sentin.
Erorile medicale n oncologie, spre deosebire de cele din chirurgia general, de cele mai multe
ori, nu se depisteaz imediat, ci se camufleaz din cauza particularitilor biologice de evoluie a tu-
morilor, un eec n tratament adeseori este pus pe seama nencrederii n vindecare.
Pacientul oncologic este pus sub observare i dispensarizare pentru tot restul vieii i atunci de
caracterul relaiilor, stabilite ntre medic i pacient, va depinde soarta lui de mai departe, depistarea
recidivelor i metastazelor, reabilitarea fizic psihic i social.
i acum s analizm mai detaliat elementele deontologice importante.
1. Examenul i cercetrile diagnostice ale bolnavului. Secolul nostru este unul al progresului
tehnic, medicina dispunnd de metode tehnice sofisticate, ca: radiografia, radioizotopi, ecografia,
tomografia computerizat, diagnosticul n rezonan magnetic, metode biochimice, citologice, imu-
nologice .a. Rezultatele acestor investigaii pot fi analizate i prelucrate de maini de calcul. Acest
progres este binevenit i contribuie, ntr-o mare msur, la diagnostic, dar este absolut inadmisibil s
fie nceput examinarea fr ca medicul s stea de vorb cu pacientul, pentru a-i afla frmntrile i
temerile. Dup cum spunea vestitul terapeut rus A.Mudrov: E ru acel medic, dup convorbirea
cu care bolnavul nu s-a simit mai bine. Mai nti, se va face un examen vizual i manual, iar n
timpul discuiei se va insufla ncrederea n vindecare.
Cel mai modern i sofisticat diagnostic tehnic trebuie s fie doar o metod suplimentar, care ar
preciza diagnosticul clinic, presupus de medic. Nu este vorba de o discreditare a tehnicii, ci de impu-
nerea medicului ca figur principal n tratament.
2. Referitor la diagnosticul exact, oportun i ct mai precoce stabilit, trebuie s menionm c
acesta nu va depinde doar de medicul oncolog. Foarte multe vor depinde de medicul de familie i de
medicii-specialiti respectivi, crora li se adreseaz pacienii la etapa iniial. Deci este de datoria lor
s cunoasc la perfecie semnele i sindroamele iniiale ale unui cancer sau strile precanceroase i
metodele de tratament al acestora. Ne referim la aa specialiti ca chirurgii stomatologi, ginecologi,
ORL-specialiti, proctologi, terapeui etc.
Se cunosc cazuri, cnd s-au depistat cancere pulmonare sau mamare la pacienii, care cu dou
sptmni pn a se adresa oncologului au fost supui radiografiei toracice pentru pneumonie. Me-
dicul-internist s-a dovedit a fi neatent, incompetent, indiferent, pacientul pierznd timpul preios i
ansa la vindecare sau chiar la supravieuire. Sunt cunoscute cazuri, cnd diagnoza hemoroizi se
stabilete fr a cerceta manual rectul, din care cauz nu se depisteaz cancerul rectal.
Aadar, erorile diagnostice pot fi cauzate de lipsa de competen, n absena unui aparataj de
performan, i, mai ales, de lipsa de vigilen oncologic la medicii de familie i medicii specialiti.
Nu sunt excluse nici erorile din cauza neateniei i neglijenei medicilor. De exemplu, n chirurgie din
neatenie poate fi lezat un nerv sau un vas sangvin important cu consecine grave pentru pacient. Un
tratament radiologic incorect sau chimioterapia cu doze neadecvate poate duce la agranulocitoz sau
la cancere iatrogene.
Din punct de vedere deontologic nici o greeal de acest gen nu trebuie muamalizat, trecut
cu vederea, ci, dimpotriv, ele trebuie discutate n mod deschis ntre medici, pentru a exclude repe-
tarea lor pe viitor.
Cazurile de erori diagnostice din alte instituii, care au fost depistate drept cancere n
Institutul Oncologic, trebuie analizate i discutate n instituia medical de unde a fost trimis
pacientul. Aceasta ar contribui la sporirea vigilenei oncologice.
157
 nc N.I.Pirogov a atras atenia asupra faptului ct de duntor este de a ascunde adevrul n
caz de greeal. Se spune c orice greeal recunoscut este doar o greeal, pe cnd cea ascuns este
o crim.
Analizarea erorilor diagnostice joac un rol important i n educaia medicilor tineri.
3. O datorie profesional important a medicului-oncolog este informarea corect a populaiei
n privina cancerului. Pe de o parte, se cere expunerea obiectiv a problemei maladiilor oncologice,
care nu este nici bine studiat i nici pe deplin rezolvat, iar, pe de alt parte, nu trebuie speriat po-
pulaia sau subapreciate succesele obinute n acest domeniu.
Accentul principal n leciile de popularizare trebuie s fie pus pe adresarea la timp pentru un
examen profilactic la medicii-specialiti de profil: ginecolog, stomatolog, radiolog, mamolog, chi-
rurg, terapeut. n aceste lecii se va atrage mai mult atenia asupra factorilor nocivi ambientali, vi-
ciilor (fumatul, abuzul de alcool, alimentaia neraional), care favorizeaz apariia cancerelor. Este
important s se in cont de factorul psihologic, de frica oamenilor, din cauza creia muli bolnavi
nu se adreseaz la timp pentru o consultaie, evitnd astfel ocul unei posibile diagnoze de cancer.
Oamenilor trebuie s li se explice avantajele unei tactici active. Un pacient poate fi uor convins c
n instituia oncologic se trateaz nu numai tumori maligne, ci i benigne. Excepie s-ar putea face
doar pentru pacienii incurabili i pentru medicii bolnavi, pentru care spitalizarea ntr-o instituie on-
cologic ar fi o traum serioas.
Oncologia ca o specialitate complex include mai multe profiluri, i anume: chirurgie, radiolo-
gie, chimioterapie. n acest domeniu lucreaz diveri specialiti: ginecologi, hematologi, virusologi,
biochimiti, geneticieni, ORL etc. La cercetrile fundamentale particip fizicieni, chimiti, progra-
miti .a. Este important ca toi membrii acestei echipe s lucreze n strict concordan, s aib o
unic strategie, s se consulte reciproc pentru a atinge scopul final, adic vindecarea ct mai grabnic
i ct mai complex a bolnavului oncologic.
4. O problem deontologic aparte o constituie bolnavii incurabili. Ea impune o tactic deose-
bit pentru a susine sperana pn n ultimele clipe. Pe lng aceasta mai este nevoie de un tratament
simptomatic, care ar uura suferinele bolnavului. Este inuman s-l lai s moar fr vreun ajutor,
chiar dac medicamentele cost bani i decesul este inevitabil.
S-a constatat c pacienii sper s supravieuiasc chiar fiind ntr-o stare extrem de grea. Instinc-
tul conservrii, dorina de a tri prevaleaz asupra instinctului morii. Medicul cu toat autoritatea lui
i poate insufla pacientului sperana unei vindecri i acesta se las foarte uor convins.
5. Chiar i vizitele clinice n oncologie poart un caracter deosebit. La ele iau parte medicii,
asistentele, rezidenii, specializanii, uneori adunndu-se un grup destul de numeros. n astfel de con-
diii i, innd cont de caracterul maladiilor oncologice, se cere o tactic deosebit. Acum nu se mai
practic discutarea minuioas a cazului la patul bolnavului, se fac doar unele precizri asupra strii
fizice a pacientului. Vizita mai are i o funcie psihoterapeutic, de aceea ea trebuie gndit, planifica-
t, trebuie selectate cuvintele pentru a mbunti starea psihologic i a-i ridica moralul pacientului.
Nu se recomand s fie trecut cu vederea nici un pacient, chiar dac starea acestuia este foarte grav
sau nu sunt schimbri. Pentru pacient lipsa de atenie este o traum psihic.
Discuia asupra cazurilor clinice se va face n sala medicilor, servind, totodat, i scopurilor
didactice. Erorile de diagnostic i tratament se discut la conferinele clinice.
Un caracter deontologic deosebit au conferinele anatomo-clinice, n cadrul crora se eviden-
iaz uneori erorile, depistate abia dup decesul bolnavului. Este important atmosfera, n care au loc
discuiile. n mod normal ele trebuie s decurg ntr-o atmosfer colegial, toate observaiile s fie
obiective, corecte i fcute tacticos. Nu trebuie s fie ignorat nici psihicul medicului, care urmeaz s
lucreze n continuare, fr a-i pierde ncrederea n propriile fore. n acelai timp, medicii nu ar trebui
nici s-i supraaprecieze forele, s cread c permanent au dreptate.
Referitor la aspectul deontologic al cercetrilor tiinifice n domeniul oncologiei, trebuie de
menionat faptul c volumul acestora este enorm i atrag n raza lor un numr mare de pacieni. Se
caut metode noi de diagnostic i tratament, mai perfecte i mai eficiente, se studiaz etiologia i pato-
geneza tumorilor n condiii de laborator. Scopul final al acestor cercetri este combinarea maladiilor
oncologice i prevenirea lor.
158
 Nu se permite s se vorbeasc despre bolnavii interesani, necesari i invers, pornind de la
necesitile tematice ale studiului respectiv. Savanii trebuie s aleag metodele de tratament pentru
bolnavii respectivi, dar nu s selecteze bolnavi pentru metodele respective. Interesele personale tiin-
ifice nu trebuie s prevaleze asupra intereselor clinicii. Sunt condamnabile falsificrile rezultatelor
cercetrilor, pentru c ele ar putea avea consecine grave, chiar cu caracter criminal.
Referitor la secretul medical, menionm c n oncologie i aceast problem este cu totul di-
ferit. Una este s informezi pacientul c el are litiaz biliar i cu totul altceva este s i se spun c
are cancer la ficat. Opiniile n aceast privin sunt controversate. Unii susin c pacientul trebuie s
tie adevrul, pentru c asta l va face s-i mobilizeze forele, s lupte pentru via, chiar dac iniial
a trecut prin ocul adevrului. Alii consider c pacientul trebuie ferit de trauma psihologic se-
rioas, ce ar surveni dup aflarea diagnozei.
La noi n ar diagnoza de cancer este considerat un secret medical pentru pacient, dar nu i
pentru rude. S-ar prea c este bine, dar este altceva, care reduce acest avantaj. Cultura sanitar joas
a pacienilor notri face ca ei s abandoneze tratamentul n momentul cnd afl c nu au probleme
serioase. Este o cauz n plus pentru a ajunge la un procent att de mare de bolnavi la stadiile III-IV
sau incurabili. Nu exist reete standarde. n fiecare caz aparte medicul hotrte ce anume, n ce m-
sur i n ce mod s-i comunice bolnavului diagnoza n funcie de particularitile psihocaracteriale,
gradul de intelectualitate, starea fizic i cea psihic a fiecrui individ n parte.
S relatm pe scurt despre problema cancerofobiei. n practica medical se ntlnesc frec-
vent cazuri, cnd unii oameni sunt obsedai de ideea c sunt bolnavi de cancer i ct de mult medicii
nu s-ar strdui s le demonstreze, c nu au cancer, ei rmn ferm convini de aceasta. Nu este corect
s ne debarasm de aceti oameni, spunndu-le c sunt absolut sntoi. Prin faptul c sunt cancero-
fobici ei deja sunt bolnavi.
n literatura de specialitate a fost descris un caz, cnd un profesor oncolog, nemaiavnd rbdare
s-i explice unei doctorie cancerofobice i nici timp pentru a rezolva problema pn la capt, a bru-
talizat-o i a trimis-o acas. Pacienta a hotrt c este incurabil, trimis acas s moar i atunci s-a
aruncat de la etaj.
Dac nici un argument nu ajut la deblocarea acestei stri psihice, ar fi necesare poate spitaliza-
rea bolnavului pentru investigaii, prescrierea unui tratament placebo, iar n unele cazuri o operaie
fals (o incizie cutanat).
n medicin, n general, i n oncologie, n particular, exist o problem serioas deontologic,
ce ine de tratamentele pseudotiinifice sau chiar absolut netiinifice la diferii tmduitori, prin
babe etc. Metodele vechi, aplicarea oalei astzi nu-i mai atrag pe oameni i pseudomedicina i-a
schimbat radical caracterul. n Occident i n SUA au aprut chiar instituii, cum sunt Comitetul ale-
gerii libere a metodei de tratament pentru cancer, Federaia naional a sntii, Asociaia inter-
naional pentru problemele cancerului. Se editeaz articole, cri, reviste (Cancer News Journal,
Cancer control Journal), se folosete terminologia tiinific, vorbindu-se despre aminoacizi, vacci-
ne, preparate, radioactive i biopreparate, propuse de aceti pseudosavani, n realitate arlatani.
La noi situaia nu este att de grav, tmduitori sunt mai puini i este regretabil faptul c se
gsesc jurnaliti, care public articole n ziare despre ei, dezorientnd populaia.
n prezent, cnd medicina oficial trece printr-o perioad dificil, nu este de mirare c pacienii
caut i alte ci pentru lecuire. Este de datoria medicilor s lupte cu aceste fenomene negative, s-i
demate pe aceti tmduitori, care, de cele mai multe ori, nici nu au studii sau sunt bolnavi psihic.
Este mai greu de demonstrat dauna cauzat de pseudosavanii, care tot efectueaz experimente,
cerceteaz, dar, spre deosebire de savanii adevrai, nu realizeaz experiene ndelungate asupra ani-
malelor, obinnd dup aceasta avizuri de la Comitetul farmacologic sau de la alte instituii de resort.
Pseudosavanii ncep imediat s aplice preparatele lor n practic i nu uit s ncaseze pentru aceste
medicamente o plat impuntoare. Pentru c oamenii recurg la serviciile acestor arlatani este, desi-
gur, i o vin a medicinii oficiale. Medicii recunosc deschis n unele cazuri c este prea trziu, c nu
se mai poate face nimic, iar rudele nu se pot mpca cu gndul c nu s-au strduit s fac mcar ceva
pentru salvarea bolnavului.
Exist cazuri, cnd bolnavii pleac nemulumii, din cauza atitudinii reci, indiferente a medi-
cului.
159
 Tot aici trebuie de vorbit i despre tratamentul homeopatic. Homeopatia, ca atare, nu este du-
ntoare n mare msur, dar n ceea ce privete oncologia ea este absolut inadmisibil. Bolnavul se
trateaz timp ndelungat cu doze mici de careva substane, fie chiar i neagresive, iar fiecare zi pier-
dut i scade ansele de a supravieui.
Se fac auzite preri c atunci cnd medicina oficial nu mai poate face nimic, nu este nici o
problem, dac bolnavul apeleaz la serviciile tmduitorilor de tot felul. Pacienii au dreptul s se
adreseze oricui, medicii ns nu au dreptul nici legal, nici moral s tolereze aceste situaii i sunt obli-
gai s lupte cu aceste fenomene negative.
Acum s elucidm succint aspectul deontologic al relaiilor reciproce dintre medici n cadrul
unei secii sau instituii. n orice colectiv medical trebuie s existe un stil unic de lucru, o coordonare
deplin a tuturor aciunilor fie diagnostice, fie curative, fie de ngrijire. Fiecare membru al acestui
colectiv are ndatoririle sale profesionale i de ndeplinirea contiincioas a acestora va depinde re-
zultatul final al muncii lor, care const n vindecarea bolnavilor.
Este oportun un climat psihologic favorabil, prietenos i colegial, ceea ce nu exclude necesita-
tea mustrrilor, observaiilor i pedepselor pentru acei, care nu-i ndeplinesc cinstit datoria. Binen-
eles c mustrrile trebuie s fie fcute colegial i tacticos.
Principiile etico-morale i deontologice corecte capt o importan deosebit, mai ales, n
relaiile dintre medicii mai experimentai i cei tineri, nceptori. Atmosfera de ncredere total, de
respect i susinere este indispensabil pentru ca cei tineri s nu aib fric s-i recunoasc greelile
sau s cear ajutor atunci cnd nu sunt siguri pe puterile i cunotinele lor.
n Centrele clinico-tiinifice n afar de activitatea clinic de baz de tratare a bolnavilor se
mai efectueaz i cercetri tiinifice, astfel constituindu-se un sistem de interrelaii ntre condu-
ctorii tiinifici i colaboratorii lor. Complexitatea temelor tiinifice actuale implic n studii mai
multe persoane, grupuri ntregi, dei autorul lucrrii este unul. n aceste condiii este important s fie
respectate principiile deontologice n ceea ce privete respectarea dreptului de autor, s nu fie acceptat
plagiatul i chiar s fie mpiedicat realizarea lucrrii.
S-a constituit o practic negativ prin care conductorul tiinific n toate cazurile se impune
coautor al discipolilor si. Evident, ca un conductor tiinific este implicat, ntr-o oarecare msur,
n cercetare: el propune tema, consult n privina bibliografiei, i ajut doctorandului s analizeze
rezultatele, s formuleze concluziile. Dar toate acestea sunt o obligaie a lui direct i nu este absolut
necesar s se propun ca autor. Un conductor bun i un savant adevrat trebuie s fie onest i darnic,
sugerndu-le ucenicilor si teme i idei noi fr a atepta rsplat, fr a trage foloase de ordin mate-
rial sau de carier, deoarece n viitor discipolii vor proceda la fel cu ucenicii lor.
Este condamnabil sentimentul de invidie din partea conductorului fa de un discipol mai ta-
lentat. nvtorul trebuie s se bucure de succesele discipolilor si, dac l depesc, cci numai astfel
va exista progresul.
ota Rustaveli scria n acest context:
Ce ai ascuns s-a pierdut,
Ce ai dat e al tu.
Marele Pirogov spunea: S nvee acela care vrea s nvee aceasta e problema lui. Dar cine
vrea s nvee de la mine, trebuie s nvee ceva aceasta deja e problema mea.
Este cert c i ucenicului i revine o datorie serioas, de a-l cinsti pe nvtorul su i de a-l
respecta ca pe un printe. n realitate ns, lucrurile nu stau chiar aa cum ar trebui s fie. Pe lng
nvtorii care se bucur de succesele discipolilor mai sunt i de acei, care se nconjoar cu ucenici
mediocri, chiar slabi, pentru ca s strluceasc ei i s se menin ct mai mult n fotoliul de profesor,
de ef de catedr etc.
Un savant, conducnd o secie tiinific trebuie s lase n urma sa o coal, discipoli nu mai ri,
dar, poate, chiar mai buni ca dnsul. Orgoliul i lipsa de modestie sunt trsturi condamnabile atunci
cnd este vorba de un nvtor.
n cteva cuvinte vom expune problema eutanasiei, care n ultimii ani a devenit una dintre cele
mai discutate i controversate probleme deontologice. Extrem de acut problema eutanasiei apare n
oncologie. Este tiut faptul c n fazele terminale pacienii oncologici sufer dureri insuportabile,
160
sunt extenuai, sufer de insomnii severe. Rudele pacienilor sufer i ele, mai ales, din motiv c se
simt neputincioase n a-i ajuta i a le uura suferinele. n acest context se fac tot mai des auzite voci
despre necesitatea legiferrii eutanasiei, adic oprirea vieii pacientului la cererea acestuia. Pentru a
condamna aceast tendin, n anul 1978 la Madrid a fost adoptat Declaraia Asociaiei Mondiale a
Medicilor, n care eutanasia se declar ca fiind contra eticii i deci inadmisibil, iar toi acei, care vor
aplica-o, s fie pedepsii. Totodat, se specific dreptul de a respecta voina pacientului de a lsa ca
procesul natural al morii s-i urmeze cursul n faza terminal a bolii.
n ncheiere, ca un rezumat la toate cele relatate n acest articol, vrem s v prezentm un pa-
saj din Rugciunea medicului, propus de medicul Moisei Maimonides (1135-1204): Insufl,
Doamne, bolnavilor mei ncredere n mine, fie ca dragostea fa de arta medical s m apere, n-
trindu-mi sufletul, ca el s lupte pentru adevr.

Bibliografie selectiv
1. .., , .; , 1977 .
2. Documente ale Asociaiei Medicale mondiale, n Curier medical, 1995.
3. .., , ., 1973.
4. E.Popuoi, C.Eco, Valori morale n medicin, Chiinu, 1999.
5. .., , ., 1979.
6. T.rdea, P.Berlinschi, E.Popuoi, Filosofie-Etic-Medicin, Chiinu, 1997.
7. V.Shleanu, A.Atanasiu, Psihologia profesiunii medicale, Editura tiinific, Cluj, 1973.
8. ., , , 1982.
9. Gh.brn, Ghid clinic de oncologie, Chiinu, 2003.

..
, , 2005

, , -
.., .
,
, .. .
,
.
.., ,
, .
-
,
, . , .. 1978 . ,
, 10000 .
.. ,
.
-
-.
..
.
, , ,
, , , ..
, .
, , ,
,
.

161
 ,
, , ,
TNM, , , ,
, .. ,
.

, e .

, .
.
, ..
2001-2005 .
2005-2010 .,
, .
.
, ,
, .

I.Iacovleva, doctor habilitat

n medicin, profesor universitar

162
 PREGTIREA CADRELOR TIINIFICE

SUSINEREA
tezelor de doctor habilitat i de doctor n medicin
(2000 - 2004)

TEZE DE DOCTOR HABILITAT N MEDICIN

Alexandru Gudima Tema: Hiperglicemia indus n tratamentul cancerului ovarian avansat.

Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 22 iunie 2000.
Conductor tiinific: Dumitru Sofroni, dr. hab. n medicin.
Consultant tiinific: Iraida Iacovleva, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Porfirie Rusu Tema: Cancerul colonic complicat. Tratamentul perioperator i conduita
chirurgical.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 29 octombrie 2003
Conductor tiinific: Simion Cociug, dr. hab. n medicin,
prof. univ.
Consultant tiinific: Victor Cojocaru, dr. hab. n medicin, prof. univ.

TEZE DE DOCTOR N MEDICIN

Larisa Sofroni Tema: Cancerul primar multiplu bilateral al glandelor mamare (aspecte
etiopatogenetice, depistarea precoce, particulariti clinico-morfologice i
de tratament).
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 27 aprilie 2000.
Conductor tiinific: Nadejda Godoroja, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Consultant tiinific: Iraida Iacovlev, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Mihail Strtil Tema: Morbiditatea ginecologic n Republica Moldova i msurile de
diminuare a ei.
Specialitatea: 14.00.01 Obstetric i Ginecologie.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 30 martie 2000
Conductor tiinific: Eugen Gladun, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Consultant tiinific: Eugen Popuoi, dr. hab. n medicin, prof. univ.

163
 Victor Catrinici Tema: Rezeciile gastrice i gastrectomiile paliative n tratamentul combinat
al cancerului gastric avansat.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 30 ianuarie 2001.
Conductor tiinific: Gurie Cociug, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Lilian Antoci Tema: Cancerul hepatic primar (aspecte epidemiologice, diagnostic,
tratament).
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 27 iunie 2001.
Conductor tiinific: Gurie Cociug, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Silvia Haliplii Tema: Aspectele clinico-genetice ale neoformaiunilor maligne primar-
multiple.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 27 iulie 2001.
Conductor tiinific: Dumitru Sofroni, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Consultant tiinific: Nicodim Belev, dr. hab. n medicin.
Adriana Liinscaia Tema: Particularitile clinico-morfologice ale maladiei Hodgkin varianta
scleroz nodular.
Specialitatea: 14.00.29 Hematologie i transfuziologie.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 27 martie 2001.
Conductor tiinific: Ion Corcimaru, dr. hab. n medicin, prof. univ.,
membru corespondent al A.. R.M.
Consultant tiinific: Iraida Iacovleva, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Valentina Golban Tema: Chimizarea n agricultur i cancerul pulmonar n Republica
Moldova: aspecte epidemiologice i imuno-metabolice.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 18 decembrie 2001.
Conductor tiinific: Grigore Bulbuc, dr. hab. n medicin.
Vasile Mustea Tema: Clinica, diagnosticul i tratamentui limfoamelor non-Hodgkin cu
afectarea primar a splinei.
Specialitatea: 14.00.29 Hematologie i transfuziologie.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 19 martie 2002.
Conductor tiinific: Ion Corcimaru, dr. hab. n medicin, prof. univ.,
membru corespondent al A.. R.M.
Consultant tiinific: Iraida Iacovlev, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Angela Munteanu Tema: Posibiliti de tratament i progniostic al metastazelor cancerului
glandei mamare n sistemul osos.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 21 iunie 2002.
Conductor tiinific: Ludmila Dudareva, dr. hab. n medicin.

164
 Jana Punga Tema: Modelarea de prioritate a factorilor de risc i estimarea metodelor
de diagnostic precoce al cancerului mamar i al maladiilor mamare
precanceroase i benigne n populaia masculin din Republica Moldova.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 30 octombrie 2003.
Conductor tiinific: Victor Cernat, dr. hab. n medicin.
Consultant tiinific: Larisa Sofroni, dr. n medicin.
Roman Balan Tema: Particularitile clinico-morfologice de diagnostic i tratament al
precursorilor cancerului endometrial.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 23 decembrie 2003.
Conductor tiinific: Dumitru Sofroni, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Consultant tiinific: Anatol Cerni, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Sergiu Breniter Tema: Aspecte de diagnostic i tratament chirurgical al tumorilor
mediastinale.
Specialitatea: 14.00.14 Oncologia.
Decizia Consiliului tiinific Specializat DH-14.92.30 de pe lng Institutul
Oncologic din Moldova din 23 decembrie 2003
Conductor tiinific: Ion Mereu, dr. hab. n medicin, prof. univ.
Consultant tiinific: Silviu Sofronie, dr. hab. n medicin, prof. univ.

165
 IN MEMORIAM

(19221999)

, 24 1922 . . -
. 20,
, , 1947 ., -
, . -
, 1947 -
.
, ,
.
1949 . -
. -
, ,

1954 .
1954 .

( 983- 6 1960 .).
1960 .
-
.. (
23 1960 .).
, , -
, , , -
.
.. - -
, -
- .
.. -
,
.
166
 . ,
( , , ).
.. . -
. , -
.
500 750
.
,
.
. -
.
. ,
.
.. . -
,
, :
.
..
, . -
.
.. , -
, . .

167
 ION BIDEAC
(19382005)
Doctorul habilitat n medicin Ion V. Bideac s-a nscut la 31 mai 1938 n satul Nicolaevca,
r-nul Floreti. n 1954 absolvete coala medie, apoi i continu studiile la Institutul de Stat de Me-
dicin din Chiinu.
Dup absolvirea institutului n 1960, activeaz n medicina rural n calitate de medic ef al
spitalelor de sector din satele Cinarii-Vechi, Izvoare, Nduita i Chetrosu. n 1961 s-a specializat n
chirurgie n baza Spitalului de Urgen din or. Chiinu.
n 1963 devine aspirant n secia de oncologie toracic a Institutului de Oncologie P.A.Heren
din or. Moscova, iar n 1966 susine cu succes teza de doctor n medicin pe tema
.
Rentors n republic, i ncepe activitatea n calitate de colaborator tiinific la Institutul On-
cologic, specializndu-se n diagnosticarea precoce a cancerului pulmonar.
La 14 ianuarie 1966 prin ordinul nr. 8 al Ministerului Ocrotirii Sntii al R.S.S.M. este numit
n funcia de ef al seciei Pulmonare a IOM, avndu-i colaboratori pe dr. n medicin Ion Moi i pe
Eugen Malai.
Sarcina principal era organizarea activitii seciei de depistare precoce a cancerului pulmonar
i a tumorilor mediastinale, implementarea metodelor contemporane de diagnostic i tratament chi-
rurgical. Ca baz au fost examenul microradiofotografic de profilaxie, examenul radiologic suplimen-
tar la pacieni cu depistarea patologiei pulmonare, bronhoscopia sub narcoz la nivel de policlinic cu
biopsie pentru examen morfologic.
Ion Bideac a efectuat un lucru enorm pentru a-i familiariza pe medicii-generaliti cu metodele
contemporane de diagnostic i tratament al cancerului pulmonar i al tumorilor mediastinale. n acest
scop au fost organizate seminare i prelegeri n toate spitalele raionale, spitalele de ftiziopulmono-
logie. Au fost create comisii de diagnosticare n baza Spitalului republican i a Spitalului orenesc
nr. 2, la edinele crora se discutau cazurile complicate n diagnostic.
n 1978 devine colaborator tiinific superior n secia de gastropulmonologie. Cu mult srgu-
in continu activitatea tiinific de diagnosticare precoce a cancerului pulmonar, de implementare
a metodelor contemporane de tratament. n 1985 susine teza de doctor habilitat n medicin pe tema
. Din 1998 este colaborator tiinific principal n sec-
ia Oncologie toracic, unde a activat pn la finele vieii.
Ion Bideac a fost un om onest i exigent, bucurndu-se de o autoritate bine meritat printre
colegii de serviciu. A colaborat fructuos n domeniul chirurgiei toracice cu profesorul universitar
Constantin brn i confereniarul Nicolae Gladun.
n domeniul oncologiei s-a manifestat ca o personalitate marcant, publicnd peste 153 de lu-
crri tiinifice, dintre care dou monografii
i .
Toat viaa i-a consacrat-o tiinei, a participat activ la forurile tiinifice republicane i la cele
organizate n fosta URSS.
Amintirea despre medicul Ion Bideac se va pstra venic n inimile celor care l-au cunoscut.
Colegiul de redacie
168
 TUDOR MONUL
(1935-2003)
Tudor Alexei Monul, doctor n tiine medicale, talentat savant i organizator, personalitate
marcant n domeniul oncologiei clinice, ar fi mplinit la 17 martie anul curent 70 de ani.
S-a nscut la 17 martie 1935 n s. Mleti, r-nul Grigoriopol ntr-o familie de rani. n anul
1954 a absolvit coala Medical din or.Tiraspol. Dup efectuarea serviciului militar n anul 1957,
este nscris la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, Facultatea curativ, pe care o absolvete cu
meniune n anul 1963.
ntre anii 1964-1967 i face studiile n cadrul doctoratului n Centrul Oncologic al Academiei
de tiine Medicale a U.R.S.S. din or.Moscova. n anul 1968 a susinut teza pentru conferirea titlului
de doctor n tiine medicale. Din anul 1968 activeaz n calitate de colaborator tiinific, apoi de ef
al seciei Chimioterapie i ulterior de director adjunct al Institutului de Cercetri tiinifice n Onco-
logie din Moldova.
n perioada 1978-1984 a ndeplinit funcia de oncolog principal la Ministerul Ocrotirii Sntii al
R.S.S.M. n anul 1984 este numit medic-ef al Spitalului Direciei IV al Ministerului Ocrotirii Sntii
al R.S.S.M. Din anul 1990 din nou activeaz la Institutul Oncologic din Moldova n calitate de colabo-
rator tiinific superior, de ef al seciei Chimioterapie i de director adjunct pentru partea curativ.
Este autor i coautor a circa 70 de lucrri tiinifico-didactice, inclusiv 3 monografii. Pe bun
dreptate, este considerat fondatorul chimioterapiei oncologice din Moldova. Datorit eforturilor de-
puse de Tudor Monul i entuziasmului su remarcabil, Moldova a fost una din primele republici ale
U.R.S.S. care a organizat serviciul chimioterapeutic n oncologie ca structur de sine stttoare.
Sub conducerea lui Tudor Monul, secia Chimioterapie a Institutului Oncologic a funcionat ca
baz a Comitetului Farmacologic pentru Cercetarea Clinic a Medicamentelor Noi cu aciune anti-
canceroas. Tudor Monul primul n ar a nceput aplicarea chimioterapiei combinate i tratamentul
pacienilor oncologici n condiii de ambulator.
A adus o contribuie considerabil la ameliorarea organizrii serviciului oncologic. Avnd o te-
meinic pregtire profesional, ntotdeauna a avut grij de pregtirea specialitilor de calificare nalt.
Munca asidu, cu jertfire de sine zi de zi, spiritul novator, devotamentul fa de pacienii oncologici
i-au permis lui Tudor Monul s mbine organic i fructuos activitatea clinic cu cea organizatoric.
Regretm profund de pierderea unei persoane remarcabile, a unui talentat savant i organizator
al medicinei, oncolog experimentat, om de o vast cultur. Dispariia din via a lui Tudor Monul
reprezint o pierdere grea pentru medicina din Republica Moldova.
Amintirea regretatului Tudor Monul va rmne venic vie n inimile noastre.
Dumnezeu s-l odihneasc n pace!
Colegiul de redacie

169
 EUGEN MALAI
(1932 2005)
Doctorul n medicin Eugen T. Malai s-a nscut la 25 mai 1932 n satul Doibani, r-nul Dubsari
ntr-o familie de nvtori. coala medie a absolvit-o n anul 1951 n s. Mleti, r-nul Tiraspol, n
acelai an devenind student al Institutului de Stat de Medicin din or. Chiinu. Dup terminarea stu-
diilor, a fost repartizat ca medic dermatovenerolog la Spitalul de sector din s. Durleti, r-nul Streni,
unde a activat timp de doi ani.
n 1959-1960 este ordinator la catedra de dermatovenerologie a Institutului de Stat de Medici-
n din or.Chiinu, n 1960-1961 activeaz ca inspector la secia Ocrotirea sntii din or.Chiinu,
iar din 1961 (noiembrie) n calitate de chirurg oncolog la IMCO. Ca domeniu de activitate a ales
diagnosticarea i tratamentul tumorilor pulmonare i mediastinale. Cu insisten a studiat radiodiag-
nostica cancerului pulmonar. n acei ani examenul endoscopic n diagnosticarea cancerului pulmonar,
practic, nu se folosea. Studiind literatura de specialitate, Eugen Malai pentru prima dat n republic
i n fosta U.R.S.S. a implementat bronhoscopia sub narcoz n diagnosticarea cancerului pulmonar
n condiii de policlinic. Din acest moment policlinica Institutului Oncologic a devenit un centru de
pregtire a cadrelor n endoscopie. Preocupat de aceast problem, continu s acumuleze material
tiinific i susine cu succes teza de doctor n medicin pe tema:
.
n 1969 este numit ef de secie Pulmonologie, funcie pe care a ocupat-o pn n anul 1972. Pe
parcursul acestor ani problema principal a seciei era diagnosticarea precoce a cancerului pulmonar,
urmnd investigaia suplimentar a pacienilor cu patologie pulmonar, depistat la microradiopato-
grafia de profilaxie. n acest timp activitatea chirurgical n secie s-a intensificat, interveniile chirur-
gicale realizndu-se la nivel contemporan.
n perioada 1972-1973 ocup funcia de ef-secie Chirurgie toracic la Spitalul Clinic Republi-
can, n anii 1973-1977 lucreaz n calitate de chirurg generalist n Algeria, iar n 1977 este numit ef
de secie de organizare i metodologie a Institutului Oncologic din Moldova. n anii 1979-1980 este
chirurg generalist n Republica Congo.
Dup ntoarcerea n republic, este numit n funcia de ef de secie toracic la Institutul On-
cologic. Preocuprile sale principale erau aceleai diagnosticarea precoce, activitatea chirurgical,
perfecionarea metodelor de tratament combinat. A avut grij s menin ordinea i relaiile colegiale
ntre colaboratori.
Eugen Malai a fost o personalitate marcant n oncologie, cu o viziune progresist. Preocupat
de activitatea practic, nu a uitat i de cea tiinific, publicnd peste 40 de lucrri tiinifice. A fost
darnic i bun la suflet, ajutndu-i pe colegii tineri s devin buni specialiti n chirurgia toracic, s
realizeze investigaii endoscopice.
n iulie 2005 doctorul n medicin Eugen Malai a plecat n lumea celor drepi, lsnd rezolvarea
problemelor de care a fost preocupat pe seama generaiei tinere.
Colegiul de redacie
170
 Cerine pentru autorii
revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale

1. Revista Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale este o ediie tiinific
periodic, n care vor fi publicate articole tiinifice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul
medicinei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina
i practica medical, invenii i brevete obinute, teze susinute pentru titlul de doctor i de doctor
habilitat, studii de cazuri clinice, recenzii de cri i reviste, referate din literatura de specialitate,
corespondene (opinii, sugestii, scrisori).
2. Materialele ce se trimit pentru publicare la redacia revistei Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei. tiine Medicale vor include: varianta dactilografiat la dou intervale cu mrimea
caracterelor de 14 puncte, pe o singur fa a foii, n dou exemplare (unul din ele cu viza conductorului
instituiei n care a fost elaborat lucrarea respectiv, confirmat prin tampila rotund); versiunea
electronic pe o dischet 3.5 n format Microsoft Word 6.0-10.0.
3. Manuscrisele, nsoite de o cerere de publicare din partea autorilor, vor fi prezentate la redacia
revistei pe adresa MD-2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1, Secia de tiine Medicale a Academiei
de tiine a Moldovei, et. 3, biroul 330, tel: 27-07-57, 21-05-40.
4. Nu vor fi primite pentru publicare articole ce au aprut n alte publicaii medicale.
5. Articolele vor cuprinde n ordinea respectiv urmtoarele elemente:
a) titlul concis, reflectnd coninutul lucrrii;
b) numele i prenumele complet ale autorului, titlurile profesionale i tiinifice, denumirea
instituiei unde activeaz autorul;
c) lucrarea va cuprinde: introducere, material i metod, rezultate, discuii i concluzii,
bibliografie;
d) rezumatele vor fi n limbile romn i englez cu titlul tradus (obligatoriu);
e) referinele bibliografice vor include obligatoriu: autorii (numele i iniiala prenumelui), titlul
articolului citat (n limba original), revista (cu prescurtarea internaional), anul apariiei, volumul,
numrul paginilor. Ex.: 1. Devaney E. J.: Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical
experience. Ann Thorac Surg. 2001; 72(3):854-8.
6. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliografia) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general,
10 pagini pentru o cercetare original, 5 pagini pentru o prezentare de caz, 1 pagin pentru o recenzie,
1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Dimensiunea unei figuri
sau a unui tabel va fi de cel mult 1/2 pagin tip A4, iar numrul tabelelor i al figurilor din text va fi
de cel mult jumtate minus unu din numrul paginilor dactilografiate.
7. Fotografiile, desenele vor fi de calitate, fiind prezentate n original (sau scanate la o rezoluie
de 300 dpi n format TIFF).
8. Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor fi returnate autorilor pentru modificrile
necesare.
9. Redacia nu poart rspundere pentru veridicitatea materialelor publicate.

COLEGIUL DE REDACIE

171
 DRAGI CITITORI,
Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale ofer spaiu publicitar
ntreprinderilor de fabricare a preparatelor medicamentoase autorizate pentru a atrage
interesul public asupra produciei lor, organizaiilor care se ocup cu importul i exportul
medicamentelor, instituiilor de cercetri tiinifice n domeniile medicinei n scopul
popularizrii activitii lor, realizrilor obinute, instituiilor curativ-profilactice pentru a face
reclam mijloacelor terapeutice, metodelor de tratament tradiionale i moderne, experienei
avansate i altor organizaii.

Bun de tipar 13.10.2005.

Format 60x84/8.
Coli de tipar 21,5.
Tiraj 350.
Comanda nr. 121.
________________________________________________________
Tipografia Academiei de tiine a Moldovei
str. Petru Movil, 8, mun. Chiinu

172