Pneumonia

Autor

Tomacinschii Victor
Medic rezident specialitatea Hematologie
DEFINIIE
Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infecioas
variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator
interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de
impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a fost
contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a
bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei
(este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n raport cu zona geografic,
mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasificare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara spitalului
(n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel puin 2 zile
de la spitalizare:
- pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare
n secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu
a fost n perioada de incubare n momentul internrii)
- pneumonia asociat ventilaiei mecanice - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la intubaia
orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie; - pneumonia asociat
ngrijirilor medicale specializate care include pneumoniile la pacienii internai de urgen n
staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din centrele de ngrijire sau
cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas recent, chimioterapie sau
ngrijiri ale plgilor (n ultimele 30 zile pn la infecia curent); pacienii hemodializai;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane cu
neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu
corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la internare,
sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n scop de concretizare ar trebui definite i 2 entint i des ntilnite n practica clinic
Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator n
4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei
unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel puin
48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.

EPIDEMIOLOGIE

Pneumonia reprezint i astzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o surs
major de mortalitate i costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii de
antibiotice [7,20,27]. n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000
populaie, cu o cretere la persoanele de vrste extreme, la tarai. Astfel, la vrstnici PC este
nregistrat n 2540 cazuri la 1000 populaie [3,17,20]. n Moldova ultimii 10 ani incidena
pneumoniilor variaz mult (cu o tendin spre majorare) de la 19177 pn la 23 022 cazuri cu
indicele morbiditii - de la 4 pn la 5,9 la 1000 populaie [2]. n SUA anual se nregistreaz 3-4
mln cazuri de pneumonii (indicele morbiditii 10-16 la 1000 locuitori), dintre care peste 900000
se spitalizeaz [11]. Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase pneumoniile se detaeaz
net att prin frecven, ct i prin severitate, risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent
pneumoniile sunt o surs major de mortalitate: la aduli pneumoniile sunt cauza principal de

1
 mortalitate prin boli infecioase i ocup locul 6 printre cauzele generale de deces [11]. Indicele
letalitii prin PC la pacienii spitalizai variaz mult (de la 1% pn la 30%), fiind n medie 14%,
dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n serviciul de
terapie intensiv [3,11]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor i
implimentarea antibioticelor noi, cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii indicii
mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu i-a gsit explicaia [17].
Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile
oncologice i cardiovasculare, n bolile infecioase i chirurgicale grave [8,27]. La etapa actual se
observ creterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu evoluie
trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor, cu evoluie n pneumofibroz sever. Migrarea
populaiei, creterea speranei la via a populaiei generale i, nu n ultimul rnd, a persoanelor cu
multiple comorbiditi au determinat modificarea spectrului etiologic al pneumoniilor i a
manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o amploare tot mai mare. Apar noi ageni
etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor contemporane de diagnostic a condus la
revederea importanei i a unor patogeni mai vechi [17,19,26]. Impactul semnificativ al PC n
cheltuielile de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a
acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n zona american, n rile
Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al PC
[10,16,21,22,24,25]. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n
cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4
ani) ghidurile deja publicate [4,18,19,23]. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic,
inclusiv n Republica Moldova apar publicaii pe marginea acestei boli, au fost editate primele
ghiduri locale de management al adultului cu PC [7,8,27].

CLASIFICARE
I. Clasificarea clinico-evolutiv
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lipsa lor,
manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului inflamator sunt
slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas moderat,
manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic, manifestri
cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic
spitalizarea n SATI.
II. Clasificarea n funcie de principiul etiologic
Pneumonii bacteriene: ( Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus i speciile MRSA Streptococcus pyogenes i ali streptococi
Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander) Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)
Enterobacter sp. Serratia sp. Escherichia coli Acinetobacter sp. )
Pneumonii Virale: ( Virusuri gripale i paragripale Virusul sinciial respirator
Adenovirusuri)
Pneumonii cauzate de ageni atipici: (Legionella pneumophilla, Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;)
Pneumonii fungice:( Aspergillus fumigatus (aspergiloza) Candida albicans (candidoza))
III. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor:
Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o alveolit
exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de
pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura

2
 este neaprat implicat n procesul patologic. Radiologic apare ca o opacitate subcostal cu
localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile
incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie opacitatea
devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini
cavitare.
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate
n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de
bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Radiologic se prezint prin multiple
opaciti diseminate n cmpurile pulmonare, diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii,
cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Poate fi produs de oricare
dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu interesarea
slab a alveolelor. Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar,
cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau
nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii
atipici.
IV. Clasificarea Pneumoniei Nosocomiale
Pneumonia dobndit n spital (HAP) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n
secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu a fost n
perioada de incubare n momentul internrii). Pacienii cu PN pot fi internai n seciile de profil
general sau, n cazul evoluiei severe a bolii, n SATI;
Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (VAP) cu debut la peste 48 ore de la intubaia
orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie;
Pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (HCAP), care include pneumoniile la
pacienii internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii
din centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas
recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (30 zile precedente infeciei curente); pacienii
hemodializai.

TABLOU CLINIC

Recomandri pentru culegerea anamnesticului

Debutul recent al bolii (acut sau insidios); Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau
dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas - astenie nemotivat, fatigabilitate,
transpiraii nocturne);
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale, astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai,
de vrst naintat; Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei: fumatul,
consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii; comorbiditile (BPCO i
alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli
hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal); strile de imunitate compromis;
Tratament antibacterian anterior: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse.
Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea
organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic
etc.) nu sunt evidente n toate cazurile, sau pot lipsi, n special, la bolnavii n vrst sau cu imunitate
compromis; deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie,
dureri abdominale, dereglri de contien; Epanamentul pleural, de regul limitat, complic evoluia
PC n 10-25% cazuri; distrucia pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i

3
anaerobi, nefiind caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii; un
diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;
Unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii superioare,
tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i caracterul
reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare, pot sugera c
pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i clamidii; de la bun nceput termenul
de "pneumonie atipic" avea menirea de a sublinia decurgerea oligosimptomatic (subclinic) a
pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
spp.) n comparaie cu cea prin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN.
Actualmente se cunoate c pneumonia cu Legionella are o simptomatologie divers, dar de regul
grav, cu mortalitate nalt, astfel c termenul de "pneumonie atipic" va fi abandonat din lipsa
semnificaiei clinice, precum i din cauza c ultimii ani termenul ("pneumonie atipic") a fost utilizat
pentru infeciile cu coronavirui.
Rezultatele examinrilor examemului obiectiv sunt expuse n tabelul subiacent.

DIAGNOSTIC. INVESTIGAII PARACLINICE

Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma
Glicemia
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene
Analiza sputei la BAAR
Sumarul urinei
Spirografia (ftiziopneumolog)
Pulsoximetria (ftiziopneumolog)
Investigaii recomandate:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina seric,
fibrinogenul (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS)
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS)

4
 Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS)
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i
pneumococului (n PCS) Hemoculturi (n PCS)
Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu
pleurezii)
Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%) ECG
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii
cu comorbiditi)
FBS (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu cancerul bronhopulmonar, n PC
trenante)
CT/HRCT toracic (n PC complicate cu distrucie pulmonar, la pacienii ce prezint
dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare)
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.)
Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti
de difereniere cu alte boli pulmonare)
Examenul radiologic confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei
pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i posibila form clinicomorfologic a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, distrucia pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea
eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: indurarea pneumonic cu
bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale.
Hemoleucograma numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine
agentul patogen al PC; leucocitoza peste 15x109/l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC, dei
nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude; leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste
25x109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS. Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni cu
semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg)
este un factor de prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei
asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil n depistarea epanamentului pleural mic
(cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i n aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare fa de
sputocultur, ns rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice. Agentul etiologic va fi considerat: definitiv, n cazul
izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea lichidului pleural), la
pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi; foarte
probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii; documentarea
titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al PC cu bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i opacitate la
examenul radiologic:

5
 Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze
pulmonare, limfoame)
Tuberculoza pulmonar
Coleciile pleurale lichidiene
Edemul pulmonar
Pneumopatiile interstiiale
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar
Atelectazia
Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i cancerul bronhopulmonar
Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante Tumoarea
endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd pneumonia retrostenotic.
Suspecia de tumoare central este sugerat de pneumoniile recurente Unele forme de cancer
pulmonar (n special carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta ca infiltrate pulmonare
Hemoptizia este simptomul care de regul ridic suspiciunea de tumoare bronhopulmonar central.
Asocierea i a altor factori de risc pentru cancer - vrsta naintat, tabagismul, pneumofibroza marcat
la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS n scopul evidenierii tumorii
periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este recomandat CT/HRCT pulmonar i
deciderea biopsiei pulmonare ct mai precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar Not:
suspecia unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie s persiste n toate cazurile de
pneumonii recurente sau evoluie trenant a bolii, cu dinamic incomplet a infiltratului pneumonic!

Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i tuberculoza pulmonar

Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie Tuberculoza pulmonar
deseori este sugerat de absena rspunsului (lipsa involuiei radiologice la examenul repetat) la ABT
nespecific timp de 10 14 zile Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai
suplimentar n vederea tuberculozei pulmonare: bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a
splturilor gastrice); nsmnarea sputei n laboratoarele de referin; PCR (reacii de
polimerizare n lan) n probe de sput i snge; examenul complex al lichidului pleural nsoit (la
necesitate) de biopsii pleurale la pacienii suspeci de pleurezie tuberculoas.

Calcularea riscului de deces Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii
spitalizrii poate fi utilizat scorul CURB-65. Astfel pacienii care nu acumuleaz nici-un punct au risc
minor de deces din complicaiile PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic
spitalizarea. Cei care prezint risc mediu sau mare vor fi spitalizai.

Not: riscul este considerat mic cnd pacientul acumuleaz zero puncte, mediu - 1-2 puncte, nalt - 3-5
puncte.

Criteriile de spitalizare. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC

6
 Vrsta peste 60 ani
Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit
ponderal marcat, strile cu imunitate compromis)
Ineficiena ABT iniiate la domiciliu
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu
Prezena cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI
Not: dorina unui pacient sub 60 ani, fr comorbiditi, care suport PC cu evoluie uoar, de a se
trata n condiii de staionar (la fel i/sau dorina familiei sale) de asemenea opteaz pentru spitalizarea
bolnavului.
Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC
Manifestri neurologice (stare confuz, delir)
Tahipnee (FR>30/minut)
Necesitatea ventilaiei asistate
Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg fr
o alt cauz cunoscut
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C) sau hipotermia (temperatura corporal <36C)
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob) Extinderea
radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore (pneumonia progresiv)
Hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml)
Debitul urinar sub 20 ml/or
Not: pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de
terapie intensiv

TRATAMENT

Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT. Diagnosticul
etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de
infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine concepute)
agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz modificarea
ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea testelor diagnostice
existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar dup ce
majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai larg
rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de
particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast
clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite
iniierea empiric a tratamentului. Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului
microbiologic, tratamentul antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea
diagnosticului). Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe: locul de
contractare a pneumoniei; factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile; gravitatea bolii.
Selectarea antibioterapiei empirice
La pacienii cu PC uoare iniiai ABT cu antibiotice perorale; ca preparate de linia I se
recomand a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina; preparate de alternativ vor fi AMO/AC,
cefuroxim axeti
La pacienii cu PC de gravitate medie antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup
3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie

7
 gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); ca preparate de
linia I se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n asociere cu un macrolid; preparate
de alternativ vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din primele generaii
(ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina).
La pacienii cu PC sever antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup 3-4 zile de
tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal
este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); medicamentele de elecie vor fi
CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, etc) combinate cu macrolidice (eritromicina,
claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina)
administrate parenteral; medicamente de alternativ sunt fluorochinolonele respiratorii
(levofloxacina, moxifloxacina) parenterale combinate cu CS IIIIV; carbapenemii n asociere cu
macrolidice.

POSOLOGIE. TERMENI DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI

Doze recomandate n tratamentul pneumoniilor:

PENICILINE

Benzilpenicilin 0,5-1,0 mln la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m. (penicilin G) UA

Ampicilin 1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m.
Amoxicilin 0,5-1,0 g la fiecare 8 de ore per os 0,5-1,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.
Amoxicilin + 0,625- 1,0 g la fiecare 8-12 de ore per os acid clavulanic 1,2-2,0 g la fiecare 8 de ore
i.v.
Ampicilin/sulbactam 0,75 g la fiecare 8-12 de ore per os (sultamicilin) 0,75-3,0 g la fiecare 6-8
de ore i.v.
Piperacilin 2,0- 4,0 g la fiecare 6-12 de ore i.v., i.m.
Piperacilin /tasobactam 2,0/0,5 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
Oxacilin 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.
Carbenicilin 2,0-3,0 g la fiecare 2-4 de ore i.v. perfuzie 4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.m.
Ticarcilin 2,0- 4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.
Ticarcilin + 3,1-6,2 g la fiecare 6-8 de ore i.v. acid clavulanic
CEFALOSPORINE
Cefazolin1 - 1,0 la fiecare 8 de ore i.v., i.m.
Cefuroxim2 - 0,75-1,5 g la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m.

8
 Cefuroxim axetil2 - 0,5-1,0 g la fiecare 12 de ore per os
Cefotaxim3 - 1,0-2,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.
Ceftriaxon3 - 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v., i.m.
Ceftazidim3 -1,0-2,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.
Cefpirom4 - 1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
Cefepim4 -1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin 3-5mg/kg n 2-3 prize i.v., i.m.
Amikacin 10-15 mg/kg n 2 prize i.v., i.m.
Tobramicin 3-5 mg/kg n 3 prize i.v., i.m.
MACROLIDE
Eritromicin 0,5-1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore per os, i.v.
Spiramicin 3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore per os 1,5-3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore i.v.
Claritromicin 500 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
Roxitromicin 150-300 mg la fiecare 12 de ore per os
Azitromicin 500 mg I zi, apoi per os 250 mg zilele II-IV-a sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin 500-750 mg la fiecare 12 de ore per os 200- 400 mg la fiecare 12 de ore i.v.
Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
Levofloxacin 500 mg la fiecare 24 de ore per os, i.v.
Moxifloxacin 400 mg la fiecare 24 de ore per os
TETRACICLINE
Doxiciclin 200 mg la fiecare 24 de ore per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g la fiecare 6-8 de ore i.v.
Meropenem 0,5-1,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
LINCOSAMIDE
Clindamicin 0,3-0,45 g la fiecare 6 de ore per os 0,3-0,9 g la fiecare 8 de ore i.v.
Lincomicin 0,5 g la fiecare 8 de ore per os 0,3-0,6 g la fiecare 12 de ore i.v.
Vancomicin 1,0g la fiecare 12 de ore i.v.
ALTE PREPARATE
Metronidazol 0,5g la fiecare 8-12 de ore per os 0,5g la fiecare 8 de ore i.v.

DIAGNOSTIC. INVESTIGAII PARACLINICE

Criteriile eficacitii antibioterapiei:

Temperatura corpului < 37,5o C
Lipsa sindromului de impregnare infecioas
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut)
Lipsa sputei mucopurulente
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare
Lipsa dinamicii negative radiologic
Cauzele ineficacitii antibioterapiei: Dozaj i administrare incorect Antibiorezistena
microbian Obstrucie local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de
secret mucopurulent) Broniectazii Fibroz chistic Abcedare Aspiraie recidivant (cancer
esofagian, achalazie a esofagului) Activare a infeciei tuberculoase
Durata terapiei antibacteriene
Tratamentul antimicrobian continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii

9
 Tratamentul antimicrobian n trepte
Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral cu
trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul
peroral). Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face
dup stabilizarea strii pacientului: temperatura corporal normal (sau <37,5C) la 2 msurri
consecutive la interval de 8 ore; micorarea dispneei; lipsa dereglrilor de contien; tuse mai
puin intensiv, reducerea expectoraiei; dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii; lipsa
tulburrilor de absorbie gastrointestinal; acordul pacientului pentru trecerea la aplicare peroral a
antibioticului.
Trecere la calea enteral este optimal cu folosirea consecutiv a diferitor forme medicamentoase
ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicina, azitromicina, levofloxacina, moxifloxacina,
ofloxacina, ciprofloxacina, cefuroxim cefuroxim axetil, eritromicina, spiramicina,
ampicilina/sulbactam sultamicilina. Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea
antibioticelor diferite, dar care au proprieti microbiologice similare ex. ampicilina amoxicilina.
n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandat este
de la 14 la 21 zile; Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie timp de 21 zile minim PC
clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie timp de 14 zile minim Not: Persistena
unor semne unice clinice (tusea seac sau raluri uscate), de laborator sau radiologice ale PC nu
constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n marea majoritate a
cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament simptomatic Persistena ndelungat
a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil o manifestare a asteniei
postinfecioase Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel
c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra mrturisete evoluia
trenant a pneumoniei, care cel mai adesea este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea tardiv
a pacientului n evoluia trenant se vor precuta cauzele ineficienei ABT
Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu
recomandrilor
Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a
poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd) pentru a facilita respiraia i
expectorarea sputei
Consumarea fluidelor este orientat spre corecia strii de dehidratare i meninerea unui debit
urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore)
Regimul alimentar restrns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe)
treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu
potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante
Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise
Tratamentul medicamentos:
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de
hiperpirexie

Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor respiratorii

10
 Antitusivele se administreaz doar n cazurile cu tuse frecvent, extenuant (mai ales n orele
nocturne)

Oxigenoterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie; numai n cazuri excepionale

apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat

n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile cu anemie

sever vor necesita hemotransfuzii

n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun

Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate: n urmtoarele
24-72 ore survine stabilizarea clinic; la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei,
impregnarea infecioas, se normalizeaz temperatura corpului; Dup 7 zile de ABT mai pot
persista unele semne fizice (de exemplu crepitaia) n circa 20-40% cazuri Rezultatele ABT sunt
apreciate ca satisfctoare n cazurile cu stabilizare clinic i diminuare a manifestrilor clinice
i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 ore de tratament
Tratamentul antibacterian este considerat ineficient dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu scad
sau din contra progreseaz febra i manifestrile clinice Regresarea semnelor radiologice ale PC
este mai lent, fa de manifestrile clinice n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe
fondalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresarea
radiologic n acest caz este lipsit de semnificaie prognostic Majoritatea pacienilor (75-90%)
rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenii ateptai (2-3 sptmni)
Pneumonia este apreciat ca vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a
semnelor i simptomelor clinice cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice
nu poate fi considerat criteriu strict de vindecare clinic (lund n consideraie faptul c acestea
pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza,
indurrile pleurale Dac dup 4 sptmni, pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei
unor semne clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel
puin 10 zile de ABT) PC se consider trenant n ~ 10% cazuri PC poate avea o evoluie
progresiv (pneumonii progresive), cu deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea
radiologic repetat (dup 48-72 ore de ABT optim) se constat progresarea infiltraiei cu circa
50

TRATAMENTUL PNEUMONIEI NOSOCOMIALE

Diagnosticul de PN odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT. Diagnosticul
etiologic al PN este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de
infecie. Momentul cel mai important pentru iniierea tratamentului ABT empiric este prezena
factorilor de risc pentru o infecie GMR (caseta 8). n alegerea preparatului antibacterian se va ine
cont de pattern-ul local de sensibilitate antimicrobian i de anamnesticul terapeutic a pacientului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului). Exist o relaie
dependent ntre creterea mortalitii i iniierea tardiv a tratamentului, iar antibioterapia
inadecvat sporete i durata spitalizrii, i rata mortalitii.

11
 La pacieni fr factori de risc cunoscui pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul
de severitate: iniiai ABT cu antibiotice n forma parenteral, n monoterapie;
CS III (ceftriaxon) sau FQ (ciprofloxacin) sau FQ respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin), sau Betalactamine (ampicilina/sulbactam), sau Carbapenemi
La pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut tardiv, indiferent de gradul de
severitate: antibioticul se indic n forma parenteral, terapie combinat;
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau
levofloxacin)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Linezolid sau Vancomicin
sau
Carbapenemi antipseudomonas (imipenem/cilastatin, meropenem) plus FQ antipseudomonas
(ciprofloxacin sau levofloxacin)
Sau
Carbapenemi antipseudomonas (mipenem/cilastatin, meropenem) plus Aminoglicozide
(amikacina, gentamicina)
Sau
Carbapenemi antipseudomonas (imipenem/cilastatin, meropenem) plus Linezolid sau
Vancomicin
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin
sau levofloxacin)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Aminoglicozide (amikacina,
gentamicina)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Linezolid sau Vancomicin

12