LEUCOGRAM

Judeul.
Localitatea.. Leucocite..
Unitatea sanitar.. Mieloblati....
Promielocite.....
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Mielocite......
Nr. Metamielocite....
MORFOLOGIA SNGELUI Neutrofile nesegm. segm.
Eozinofile.
CNP Bazofile
Limfocite..
Data Monocite..
a a a a l l z z Plasmocite..

NumelePrenumele ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE

Sexul M ; vrsta.
F
Domiciliul:judeul,localitatea
StrNr.Trimis de.
HEMOGRAM
Hematii.. .
Hemoglobin.... Lucrat de:
Hematocrit. .
Valoare globular..
H.E.M... Semntura i parafa medicului,
C.H.E.MV.E.M. .
Reticulocite
Morfologie eritrocitar..
Trombocite.

Fa 15.2 A6;t2 Verso

Judeul. Reacia Kunkel- fenol..

Localitatea.. Trigliceride..
Unitatea sanitar.. Fosfolipide...
NEFA...
BULETINEXAMENE
Judeul. DE ANALIZE MEDICALE
DE DISPROTEINEMIE Lipoproteine /..
Localitatea.. Nr.
LIPIDOGRAM
Unitatea sanitar..
Thymol.
Takata Ara... ALTE EXAMENE BIOCHIMICE
CNPBULETIN DE ANALIZE
Gross lim.rev. MEDICALE
.
Nr.
Gross lim. Irev. .
PROTEINOGRAM/EX.
Sulfat de zinc..
Data
SulfatDISPROTEINEMIE
de cadmiu..
a a a a l l z z

CNP
NumelePrenumele
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

Data
Sexul M
; vrsta.
a a a a l l z z
F
Domiciliul:judeul,localitatea
NumelePrenumele

StrNr
Sexul M ; vrsta. Lucrat de :
Trimis
F de:
.
Produsul biologic i examenul solicitat...
Domiciliul:judeul,localitatea
.
Str..Nr.
Lucrat de:
Trimis de..
REZULTATUL Semntura i parafa medicului,
Produsul biologic i examenul solicitat .

Colesterol total
PROTEINOGRAM
Colesterol liber.Semntura i parafa medicului,
Proteine totale..
Colesterol esterificat
Albumine.
.
Lipemie
Globuline.
Raportul albumine/globuline... Fa 15.3 A6;t2
Globuline: 1.. Verso
2 .
Fibrinogen
 Fa 15.4 A6;t2 Verso

Judeul. Bilirubina total

Localitatea.. .
Unitatea sanitar.. Bilirubina direct.
.
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Bilirubina indirect.
Nr. .
CorpiUREE/BILIRUBINA
Judeul. cetonici.. Aminoacizi..
Localitatea..
CNP Pigmeni biliari....
Unitatea sanitar..
Sruri biliare... ALTE ANALIZE BIOCHIMICE
Clor..Calciu....
Data
BULETIN DE
a aANALIZE
a a l lMEDICALE
NatriuPlumb....
z z
Nr.
Kaliu
EXAMEN DE URIN
NumelePrenumele
Sexul M ; vrsta.

CNP F SEDIMENT URINAR
Domiciliul:judeul,localitatea
Str..Nr.
Data ..
Trimis de..
Epitelii: aplate..rotunde..
a a a l l z z
Produsul biologic i examenul solicitat
Leucocite

NumelePrenumele
Hematii Lucrat de:
Sexul M ;Clindri: REZULTATUL
vrsta.
granuloi
Uree sanguin..
F hialini.
Uree urinar.
Domiciliul:judeul,localitatea
Mucus.
Acid uric.
StrNr Semntura i parafa medicului,
Creatinin...
Trimis de:
Amoniac
Examenul solicitat...
Debitul urinei n ml/minut .
..
.
Nr. hematii ../minut
Nr. leucocite
REZULTATUL
/minut
Volumul dinNr.
24cilindri
ore
../minut Fa 15.5 A6;t2
DensitateP.H...
Lucrat de: Verso
Albumin.
.
Glucoz...
Urobilin.. Semntura i parafa medicului,
Urobilinogen
.
 Fa 15.6 A6;t2 Verso

Judeul. REZULTATUL.
Localitatea.. (exprimat cantitativ n mm zon de inh sau calitativ n :
Unitatea sanitar.. S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent)

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE 1.Ac. nalidixic 17.Meticilin

Nr. 2.Ampicilina 18.Neomicin
ANTIBIOGRAM 3.Aureomicina 19.Nitrofurantoin
4.Carbenicilin 20.Novobiocin
CNP 5.Cephalotin 21.Oleandomicin
6.Cephamandol 22.Oxacilin
Data 7.Clindamicin 23.Paramomicin
a a a a l l z z 8.Cloramfenicol 24.Penicilin G
9.Colimicin 25.Penicilin V
NumelePrenumele
10.Colistin 26.Polimixin B
Sexul M ; vrsta.
11.Cotrimoxazol 27.Rifampicin
F
Domiciliul:judeul,localitatea 12.Eritomicin 28.Streptomicin
Str..Nr. 13.Furazolidon 29.Sulphafurazol
Trimis de.. 14.Gentamicin 30.Teramicin
15.Kanamicin 31.Tetraciclin
Nr. foaie de obs. (fiei)... 16.Lincomicin 32.Alte antibiotice
.
Tulpin testat. .
Semntura i parafa medicului,
Data izolrii i nr. tulpinei. .

Fa 15.7 A6;t2 Verso

 Judeul . REZULTATE
Localitatea.. ..
Unitatea sanitar.. ..
..
BULETIN DE ANLIZE MEDICALE ..
Nr. ..
RADIOLOGIE ..
..
..
CNP
..
NumelePrenumele
..
Sexul M/ F ; vrsta.Domiciliul....
..
..
..
Secia.F.O. nr
..
Medicul care trimite.
..
Aparatura utilizat...
Judeul. Concluzii i recomandri..
Regiunea de examinat..
Localitatea.. ..
Unitatea sanitar..
Filme utilizate (mrimea i numrul) ..
EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE ..
Nr.
Denumirea Cod nr. Substane de contrast utilizate .
ELECTROCARDIOGRAM
1 ..
CNP
2 Alte medicamente
3
Data ..
a a a a l l z z
4 Materiale utilizate
5 ..
Pregtirea pacientului pentru examenul radiologic .
Tolerana la substana de contrast ... Data zi luna anul ora: ...
Doza de iradiere iniializat (cGy) .. Semntura i parafa medicului,
Radioprotecia pacientului- msuri suplimentare .
..

Fa 15.8; A5; t2 Verso

 NumelePrenumele
Sexul M ; vrsta.
F
Domiciliul:judeul,localitatea
.Str..
Trimis de
Diagnostic clinic
..
Digitalchinidin..
..

REZULTATUL

Ritm aRitm V
PP-QQRS..
QT
Negativare local n: V1..V2.
V5V6.
..
CONCLUZII:
..

Lucrat de:
.
Semntura i parafa medicului,
.

Fa 15.9; A6;t2 Verso

 Judeul. CONCLUZII
Localitatea..
Unitatea sanitar..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr.
TESTE VENTILATORII


CNP

Data
a a a a l l z z INDICAII
Numele
Prenumele
Sexul M ; vrstagreutatea
F
nalimeaDomiciliul:judeul, .
localitatea.. .
Str..Nr. Lucrat de: Semntura i parafa
Trimis de..
REZULTATE efului de laborator, a medicului
Capacitate vital actual (Cva)..ml
Capacitate vital teoretic (CVt)ml
Volum expirator maxim pe secund (VEMS).
..ml VEMSx100/CV.. (val teoretic)...
+ ..Ventilaie maxim indirect Data
- a a a a l l z z
actual (Vmax ind. a) l/mm
Ventilaie maxim indirect teoretic
.(Vmax ind. t) l/min
Testul cu acetilcolin...
Testul cu bronhodilatator.
Fa 15..11 A6;t2 Verso

Judeul. - continuare -
Localitatea..
Unitatea sanitar.. Repaus Efort Revenire

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr. VO2

TESTE DE EFORT VCO2

CNP Di
PR
Data VO2/V
a a a a l l z z
Oximetrie
NumelePrenumele Cardiotatahi-
Sexul M ; vrsta. metrie
F frecvena
Domiciliul:judeul ,localitatea
Str..Nr .
Trimis de.. TA
REZULTATUL ERG
Presiunea atm ....
Temperatura atm.. Pneumota- hografie
Greutatea.. frecvena
nlimea.. V
Suprafaa corporal..
CONCLUZII
Tipul de efort...
Lucrat de: Semntura i parafa medicului,
Durata efortului
.
Debitul pomp.
.
Fa 15..12 A6;t2 Verso
 BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE
15.13

Servete unitilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspeciei

Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice
recoltate de la persoanele cuprinse n aciunile sanitaro- antiepidemice ca:
ancheta epidemiologic n focar, depistarea strii de purttor de germeni,
control periodic al strii de sntate n vederea executrii analizelor
bacteriologice.
Se completeaz ntr- un singur exemplar de ctre unitatea sanitar
emitent la care se ntoarce dup consemnarea de ctre laborator a rezultatelor
analizelor efectuate.

Judeul.
Localitatea..
Unitatea sanitar.. Bilicultur:
.
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr Coprocultur:
EXAMENE BACTERIOLOGICE .
B.K. produsul:.
Bacteriologie
CNP
.
Data Cultur:
a a a a l l z z
nsmnri:
NumelePrenumele .
Sexul M ; vrsta.
F ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE
Domiciliul:judeul,localitatea
Str..Nr.
Trimis de..
Produsul biologic.
Examenul solicitat/germenul... .
. .
REZULTATUL
Sensibilitate Lucret de:
Exsudat .
Faringian..
Hemocultur ... Semntura i parafa medicului,
. .
Urocultur

Fa 15.13 A6;t2 verso

Judeul. Concluzii : .
Localitatea...
Unitatea sanitar..
CNP
BULETIN DE ANALIZ A GAZELOR
N SNGELE ARTERIAL Nr

a a a a l l z z
Numele.Prenumele..
Sexul M/FVrsta.
Domiciliul:judeul..localitatea..
Str.Nr
Trimis de :
Rezultate Valori

normale
Presiunea parial
a O2 (PaO2) mmHg
Presiunea parial
a CO2 (PaCO2) mmHg 38 20
Saturaia arterial Lucrat de : Semntura i parafa
a O2 (SaO2) % 95 98 (numele, prenumele) medicului,
ph 7350-7420
Bicarbonat actual meg/l 21 25 .. .
C O2 total meg/l < 25
Exces baze meg/l 25
Baze tampon meg/l 44 - 48
Fa 15.18 ; A6 ; t2 Verso
Judeul..
Localitatea. Actual Teo- %
Unitatea sanitar REZULTATE retic
CNP
BULETIN DE EXPLORARE FUNCIONAL
PULMONAR Nr Funcia
a a a a l l z z pulmonar n
Numele.Prenumele... repaus
Sexul M/FVrsta.
Domiciliul:judeul.localitatea... Ventilaia/minut (V).1/min.
Str.Nr. Trimis de : Coeficientul de utilizare a VO2
(VO2/V)
Teo- Echivalentul ventilator al O2
REZULTATE Actual %
retic (V/ VO2)..
Frecvena ventilaiei (f)..c/min.
Ventilaia alveolar (VA)1/min.
Volume pulmonare Ventilaia alveolar/ventilaia
global.
Ventilaia spaiului mort (Vsm) 1/min.
Capacitatea vital (CV).ml Spaiul mort anatomic..ml
Volumul rezidual (VR)..ml Capnigrama (form, presiune
Capacitatea pulmonar Parial a CO2 n aer alveolar)..
total (CPT).ml
Capacitatea rezidual Analiza gazelor n sngele arterial
funcional (CRF).ml n repaus
VR/CPT.
Presiunea parial a O2 (PaO2 )mmHg
Mecanica Saturaia cu O2 (SaO2).%
Presiunea parial a
ventilaiei CO2 (PaCO2)mmHg
Factorul de transfer gazos (TCO)
pulmonare .

Compliana static Testare la efort

(C stat)....1/cm H2O
Compliana dinamic Intensitatea efortului.Ws
(C din.) la f=...1/cm H2O Durata..min.
C stat. / C din. PaO2mmHg
Presiunea inspiratorie maxim
(PI max.)cm H2O
Coeficientul de retracie
(PI max. / CPT)..
Rezistena la flux, la f=cm H2O/1/cm Interpretare
Conductana specific
(GAW/VGIT 1/s/cm H2O/ivgit) ...
Travaliul ventilator rezistiv g cm/ml
Travaliul ventilator rezistiv
n cile aerifere g cm/ml ...
Rezistena la flux
periferice/scm H2O ...
Debite ventilatoare de vrf
VEMS ..ml Diagnostic funcional : .
VEMS * 100 / cv...
Ventilaia maxim indirect.l/min ...

...

...

a a a a l l z z

Lucrat de : Semntura i parafa

(numele, prenumele) medicului,

.. .
Debitul expirator maxim de vrf
(PEFR)..1/s
Debitul expirator maxim la 50% CV
(Ve max. 50).1/s
PEFR/VE max. 50....
Test
farmacodina
mic
Testul cu

Distribuia intrapulmonar a
aerului
Timp de amestec intrapulmonar.s
Funcia pulmonar n repaus
consumul de O2 /min. VO2.ml
Eliminarea CO2/min. (VCO2).ml
Coeficientul respirator (VCO2/VO2)
Fat 15.19;X5;t2 Verso
 URECHEA DREAPT
Judeul.. 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma

Pierdere auditiv
Localitatea -10 1500 3000 6000 10000 -10
Unitatea sanitar.. 0 0
10 10
20 20
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. 30 30
AUDIOGRAM 40 40
50 50
CNP 60 60
70 70
Data 80 80
a a a a l l z z 90 90
100 100
110 110
Numele..prenumele
.. URECHEA STNG
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma
Sexul M ; vrsta

Pierdere auditiv
-10 1500 3000 6000 10000 -10
F 0 0
Domiciliul: judeul 10 10
localitatea. 20 20
30 30
Str 40 40
50 50
Ocupaia :locul de munc.
60 60
70 70
ntrep / inst
80 80
90 90
Trimis de :
100 100
110 110
Concluzii :

REZULTATUL : .
Semntura i parafa medicului,
.
Verso

Fat 15.10; A5; t2