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CASO CLNICO

Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2001; 61: 125-132


FSTULA DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN ODO - G Nazar M, R Iguez S, R Iguez C

Fstula de lquido cefalorraqudeo en odo


Fistula of cerebrospinal fluid in the ear

Gonzalo Nazar M1, Rodrigo Iguez S2, Rodrigo Iguez C3

RESUMEN

Los autores realizan una revisin bibliogrfica acerca de los tipos de fstulas de
lquido cefalorraqudeo (LCR) en odo y sus etiologas. Se discute acerca de los
mtodos diagnsticos necesarios para su deteccin, as como las alternativas terapu-
ticas de cada caso en particular. Se analizan 4 casos clnicos de fstula tica de LCR
manejados en el Hospital Dr. Stero del Ro. Dos de los pacientes corresponden a
fstulas producidas durante la ciruga de otitis media crnica colesteatomatosa. En los
otros pacientes, las fstulas fueron causadas por traumatismos con fractura de
peasco, uno de los cuales implic un estallido producido por bala. En el presente
trabajo se discute sobre las tcnicas quirrgicas empleadas: reparacin de la fstula en
tres de los casos, y cierre del odo afectado en el caso del estallido de peasco.

SUMMARY

The authors carry out a literature review regarding the different types of fistulas of
cerebrospinal fluid (CSF) in the ear, and its etiologies. The necessary diagnostic
methods for its detection are discussed, as well as the therapeutic options of each
particular case. 4 clinical cases of otic f1stula of CSF, attended at the Hospital Dr. Stero
del Ro are analyzed. Two of the patients correspond to f1stulas produced during the
surgery of cholesteatomatous chronic otitis media. The f1stulas of the other patients
are produced by traumatisms with petrous pyramid fracture, one of which produces a
crashing caused by a bullet. In this study the surgical techniques used are discussed, a
f1stula repair is performed in three of the cases presented, and in the case of the
petrous pyramid crashing the affected ear is sealed.

1. Mdico de Otorrinolaringologa, P Universidad Catlica de Chile


2. Mdico del Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Dr. Stero del Ro
3. Interno de 7 ao, Escuela de Medicina, P Universidad Catlica de Chile

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

INTRODUCCIN dao de la cpsula tica, la posibilidad de desarro-


llar una fstula de LCR aumentara en cuatro veces.
Una fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR) co- En la mayora de los casos, el diagnstico es
rresponde a la salida anormal de ste fuera de su bastante evidente, en base al antecedente de trau-
trayecto ventricular, cisternal y subaracnodeo. De matismo grave y la aparicin de otorraquia clara. No
esta forma, el LCR sale de un sistema de mayor obstante, en algunos pacientes el diagnstico pue-
presin a uno de menor presin que, en general, de ser difcil y tardo si la otorraquia es poco
corresponde a las cavidades ubicadas en la base manifiesta, intermitente o sin salida al exterior, o
del crneo. cuando hay una membrana timpnica indemne. En
Para que se genere una fstula de LCR, debe estas situaciones, el paciente puede presentar cua-
producirse necesariamente una brecha osteo- dros de meningitis recurrente o hipoacusia
menngea (BOM), en la cual la barrera sea y de conductiva fluctuante. Ante casos dudosos, puede
duramadre que rodea al encfalo y mdula espinal servir de orientacin la medicin de la glucosa de la
pierde su continuidad. La prdida de LCR ocasiona otorraquia. Un mtodo altamente sensible, especfi-
una serie de molestias, tanto por la disminucin co y no invasivo, para precisar la naturaleza de una
de su cantidad endocraneana (cefalea) como por otorraquia, es la determinacin cualitativa de 2-
su recorrido anmalo (rinorraquia, otorraquia). transferrina, protena presente exclusivamente en el
Sin embargo, la principal importancia de una LCR3. La imagenologa constituye un importante
fstula de LCR y su correspondiente BOM es la de apoyo en el diagnstico: la TC de peasco de alta
constituir una puerta de entrada hacia el sistema resolucin revelara un 70% de los defectos seos
nervioso central (SNC) para una serie de en pacientes con fstula LCR clnica. En aquellos
microorganismos que colonizan la mucosa de casos en que la TC es negativa, se debera comple-
cavidades vecinas a la base del crneo, pudiendo mentar el estudio con cisternografa radioisotpica
dar lugar a una meningitis con riesgo vital. o cisternografa-TC (metrizamida intratecal)4.
El otorrinolaringlogo debe enfrentar, con cierta El manejo de la otorraquia post-traumtica es
frecuencia, fstulas de LCR de fosa anterior hacia conservador. El 77-90% de las fstulas de LCR se
nariz y cavidades perinasales y tambin fstulas de resuelven espontneamente antes de dos semanas,
LCR de fosa media y posterior hacia odo medio demorando en promedio cuatro das para cerrar1,5.
(caja timpnica y sistema mastodeo). En lo sucesi- Esto es especialmente vlido para las fstulas de
vo nos referiremos slo a las fstulas ticas de LCR. fosa media, debido a una extensa fibrosis promovi-
Las fstulas de LCR en odo pueden tener da por una rica trama de aracnoides en esta rea5.
diversas etiologas, entre las que se encuentran las El tratamiento consiste en mantener un reposo
de origen traumtico, las de origen post-quirrgi- estricto en posicin semi-Fowler (cabeza elevada),
co y las espontneas. evitando tos y estornudos. Se puede realizar un
drenaje de LCR por medio de punciones repetidas o
Fstula de LCR traumtica de odo. La otorraquia por medio de la colocacin de un catter espinal. En
ocurre en un 1 a 3% de todos los TEC hospitaliza- la Tabla 1 se mencionan las indicaciones para el
dos; su frecuencia se eleva a un 6% en las fracturas cierre quirrgico de una fstula de LCR
de base de crneo. Estudios han mostrado una
incidencia de fstula LCR secundaria a fractura de Tabla 1. Indicaciones para reparacin
hueso temporal que oscila entre un 15% y un quirrgica de fstulas de LCR
45%1,2. Esta se producira con mayor frecuencia en
las fracturas temporales de rasgo transversal. Sin 1. Drenaje persistente mayor a 2 semanas,
embargo, Dahiya et col2 plantean que el compromi- pese a reposo en cama con cabeza en alto
so de la cpsula tica en las fracturas de hueso 2. Meningitis recurrente
temporal es un parmetro ms relevante que la 3. Herniacin cerebral o menngea
geometra de su rasgo; de esta forma, al existir un 4. Penetracin del cerebro por espcula sea.

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Fstula de LCR post-quirrgica. La ciruga radical cin, los defectos de fosa posterior son mejor
de odo (aticoantromastoidectoma) para resec- abordados va una mastoidectoma10, 11.
cin de colesteatoma implica la regularizacin, por
medio del fresado, del tegmen del tico, antro y
cavidad mastodea, en el llamado techo corrido6. CASOS CLNICOS
Ocasionalmente, por accin de la ciruga o del
propio colesteatoma, puede producirse una expo- Caso N1. Paciente de 50 aos, sexo femenino,
sicin de la duramadre en el techo del odo medio, con diagnstico de otitis media crnica (OMCr)
lo cual no requiere de un tratamiento especfico. bilateral desde 1980, manejada con tratamiento
Sin embargo, un fresado o curetaje excesivo, la tpico y controles. En 1989 se detecta bolsillo de
electrocauterizacin exagerada de la duramadre retraccin posterior en odo derecho (OD) con
expuesta, o un descenso pronunciado hacia lateral epidermizacin; el odo izquierdo (OI) presentaba
del nivel de la duramadre, pueden llevar a un una perforacin central seca. La audiometra evi-
desgarro menngeo, con la subsecuente salida de denci una hipoacusia mixta bilateral, con PTP va
LCR En estos casos, la reparacin debe realizarse area 43,3 db OD/ 51,6 db OI; va sea 30 db OD/
en el mismo acto quirrgico, permaneciendo el 33,3 db OI. En 1991 se efectu ciruga radical
paciente en un estricto reposo post-operatorio7. modificada: aticoantromastoidectoma ms
En la reseccin translaberntica de tumores del timpanoplasta III A a derecha.
VIII par se debe efectuar una apertura de la vaina En 1993 se pesquis una OMCr colesteatoma-
menngea de los nervios que recorren el conducto tosa izquierda, debiendo realizarse ciruga radical
auditivo interno, debindose cubrir el defecto dural de OI: una aticoantromastoidectoma, donde la
y obliterar la mastoides con grasa de pared abdomi- mastoides se apreciaba ebrnea. Al regularizar el
nal. La ms frecuente complicacin de esta ciruga tegmen atical y antral (fresado a techo corrido)
es la fstula de LCR, la cual se produce en un 6,8- se produjo, a nivel del antro, una exposicin de
17% de los casos8,9, generalmente debido a la meninge, la cual se observ procidente, con fstu-
migracin del tapn de grasa. El manejo de esta la de LCR. sta fue reparada, junto con
complicacin es conservador en primera instancia, neurocirujano, utilizando pegamento de fibrina,
debindose agregar al reposo semisentado el uso sobre el cual se ubic injerto de fascia y gelfoam.
de un drenaje continuo de LCR, con lo cual se ha Se rebaj el muro del facial.
reportado hasta un 87% de xito9. No hubo incidentes en el post-operatorio. La
paciente se mantuvo afebril, sin dficit neurolgico.
Fstula de LCR espontnea. Se han descrito defec- Evolucion satisfactoriamente, sin reactivacin de
tos congnitos en la duramadre, los cuales permi- fstula LCR, con una cavidad radical limpia. La
ten el desarrollo de fstulas espontneas de LCR audiometra de control mostr una hipoacusia mix-
que se manifiestan clnicamente en la edad adulta. ta, con una va sea de perfil descendente en 48 db
Su patogenia corresponde a la presencia de PTP y una va area: 98 db OD/72 db OI (Figura 1).
vellosidades aracnodeas aberrantes que no logran Se indic audfono para odo izquierdo.
contactarse con un lumen venoso y que, por
accin de la presin pulstil del LCR, van crecien- Caso N2. Paciente de 20 aos, sexo masculino,
do y erosionando hueso a lo largo de los aos. Al sin antecedentes mrbidos, quien el 24/03/00
alcanzar las cavidades del odo medio (en general, sufri TEC abierto por herida a bala en zona pre-
sobre los 50 aos de edad), dan lugar a otorraquia auricular derecha. Al examen neurolgico se en-
que puede llegar a ser copiosa. El hallazgo ms contraba en Glasgow 12-13, sin dficit motor,
caracterstico en la TC es una masa de tejido pupilas isocricas y fotorreactivas. TC cerebral
blando adyacente a un defecto seo del tegmen. (sin contraste), 24/03/00: Cuerpo extrao metli-
Mientras que aquellos de fosa media requieren co alojado en peasco derecho, asociado a exten-
generalmente de una craneotoma para su repara- sa hemorragia subaracnodea (Figura 2).

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Figura 1. Audiometra post-operatoria de


paciente N1, que muestra una
hipoacusia mixta bilateral con una va
sea de perfil descendente en 48 db.
PTP va area: 98 db OD/72 db OI.

Ingres a UCI quirrgica ese mismo da. Evo- continuacin, otra capa de pegamento de fibrina.
lucion vigil, con parlisis facial derecha. El 26/03/ Finalmente, para obliterar el odo medio, se us un
00 se detect fstula de LCR por OD. Se indic injerto pediculado de msculo temporal.
acetazolamida y se instal catter espinal que El post-operatorio cursa sin evidencias de
logr reducir (pero no detener) el flujo de LCR por fstula de LCR. Acudi a control con neurocirujano
la brecha osteomenngea. el 02/06/00. Buena evolucin, con Glasgow 15 y
Evoluciona con meningitis inicindose parlisis facial derecha persistente. Sin
Vancomicina-Ceftriaxona, con cultivo (-). reactivacin de la fstula.
En la evaluacin efectuada por ORL se sugiri
manejo mdico de la meningitis y de la fstula de Caso N3. Paciente de 34 aos, sexo femenino,
LCR. Evolucion con dficit neurolgico que com- con antecedente de TEC cerrado antiguo en acci-
prenda a los pares craneanos V, VII, VIII y IX a dente automovilstico.
derecha. Present otorrea izquierda persistente en mayo
La TC de odos (31/03/00) revel una fractura 1997. Evolucion con meningitis tratada con
conminuta del peasco derecho que comprometa ceftriaxona y penicilina con respuesta satisfactoria.
meato auditivo interno, con fragmentos seos Evaluacin ORL: retraccin timpnica atical
migrados hacia tronco enceflico y con una ima- con retencin de piel, inflamacin del CAE y
gen compatible con proyectil alojado en el pex otorrea abundante. Se indic ciruga radical OI
del temporal (Figura 3). (05/06/97). Se encontr un gran colesteatoma
Persiste con alzas febriles y otorraquia de gran que, al despegarlo, produjo salida de LCR, con
cuanta, a pesar de tratamiento mdico y drenaje gran dehiscencia del techo de tico y antro. La
espinal. El 06/04/00 se decide realizar una repara- meninge se encontraba inflamada y friable, con
cin quirrgica de la fstula. Durante la ciruga se una fstula de gran tamao. Se resec
constata que la pared anterior del conducto auditi- colesteatoma que rodeaba al nervio facial y se
vo externo (CAE) seo se encuentra inestable, rebaj el muro del facial, el cual se fractur. El
fracturado en forma conminuta. Se reseca la piel hueso mastodeo impresion encontrarse en ma-
del CAE y los restos timpnicos, observndose las condiciones. Luego se realiz el cierre de
salida de LCR desde el odo medio. Se coloc una fstula de LCR. Se efectu craneotoma temporal
capa de pegamento de fibrina sobre la fstula de mnima con exposicin de duramadre, la cual se
LCR, luego fascia del msculo temporal y, a encuentra friable, por lo que se decidi suspender

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Figura 2. Tomografa computada de cerebro de paciente Figura 3. Tomografa computada de odo de paciente N2,
N2. Se aprecia una fractura conminuta del hueso temporal corte coronal. Fractura conminuta de peasco derecho que
derecho, con proyectil metlico alojado en el peasco involucra al conducto auditivo interno. Se aprecia migracin
(flecha). Extensa hemorragia subaracnodea asociada. de fragmentos seos hacia tronco enceflico. Proyectil
alojado en el apex del hueso temporal (flecha).

el procedimiento y realizar el cierre de fstula por izquierda. Considerando que el paciente haba
va otolgica. Para esto se utiliz pegamento de presentado una historia de mltiples infecciones,
fibrina, parche de fascia y msculo temporal. El se realiz estudio de inmunodeficiencias que in-
procedimiento fue bien tolerado. cluy estudio de C3 y C4, IgA, IgG e IgM. Adems,
Se indic con penicilina (PNC) y ceftriaxona, se solicit una ecotomografa abdominal para
reposo semisentado y catter espinal. La evolu- evaluacin de bazo: todo el estudio result nor-
cin post-operatoria fue satisfactoria, con mal. VIH (). Para pesquisar una eventual fstula
Glasgow 15, afebril, sin paresia facial, vrtigo ni de LCR se solicit TC de senos paranasales y
evidencia de fstula de LCR tica. odos que fueron normales. El 29/05/98 se realiz
puncin timpnica de OI no encontrndose evi-
Caso N4. Paciente de 13 aos, sexo masculino, dencia de fstula de LCR
con antecedente de sufrir un TEC complicado con En julio 1998 consult nuevamente por sensa-
fractura de peasco izquierdo a la edad de 2 aos cin de otorrea lquida a izquierda. Se realiz TC
y 6 meses (06/04/89). cerebral que evidenci una fractura temporal anti-
A la edad de 3 aos y 8 meses ingres al gua a izquierda, a nivel del tegmen timpani, con
Hospital Dr. Stero del Ro por cuadro de meningi- velamiento de celdillas mastodeas que podra
tis por Streptococcus pneumoniae. Se di de alta el corresponder a llene por LCR
15/06/90 con fenobarbital e interconsulta a otorri- El 17/08/98 se realiz radiocisternografa
nolaringologa. Evaluado en policlnico de ORL, isotpica con puncin cisternal e inyeccin de
present un examen fsico y audiometra normales. tecnecio marcado. Resultado: fstula de LCR tica
Evolucion con un nuevo episodio de meningi- izquierda, que alcanzaba la faringe a ese mismo
tis a la edad de 11 aos, aislndose nuevamente lado.
Streptococcus pneumoniae. Tras recuperarse del El 08/09/98 (11 aos, 11 meses) se realiz una
episodio agudo, se realiz TAC cerebral que fue craneotoma temporal izquierda y exploracin
normal, salvo evidencia de mastoides ebrnea a extradural de peasco. Se constataron 3 fracturas

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lineales, con protrusin dural y aracnodea, las mento de fibrina, que adems se aplic a la cavidad
cuales se liberaron, aprecindose salida de LCR. Se radical. Posteriormente se realiz plasta del CAE.
realiz un cierre mediante pegamento de fibrina y El paciente curs con buena evolucin post-
colgajo de aponeurosis temporal. Se observ una operatoria, subfebril, sin focalizacin neurolgica
detencin en la salida de LCR. El paciente present ni nistagmo, por lo que se decidi no utilizar
un post-operatorio sin incidentes ni evidencias de drenaje espinal. El 28/06/00 se retir el apsito
otorraquia. La audicin postoperatoria era normal. tico, sin evidencias de prdida de LCR por OI. La
Se manej con drenaje espinal y acetazolamida, audiometra (20/07/00) mostr un OD normal y un
dndose de alta en buenas condiciones. OI con hipoacusia conductiva mnima (gap de 5-
El 03/07/99, tras esfuerzo fsico, present cefa- 10 db) (Figura 5).
lea y salida de lquido claro por OI. Se le manej con
antibioticoterapia e indicaciones mdicas: reposo
absoluto y drenaje espinal, evolucionando con cese DISCUSIN
de su otorraquia. Se realiz TC de peasco (12/07/
99) en el que se constat velamiento difuso de La fstula de LCR de odo es una complicacin
celdillas mastodeas y peasco izquierdo, con es- infrecuente, pero a la vez grave, de la ciruga
clerosis en zona de abordaje quirrgico. otolgica y de los TEC, dado que constituye una
Entre junio y enero de 2000 present 3 episo- puerta de entrada para infecciones severas del SNC.
dios de otorraquia a izquierda que se controlaron Se analizaron cuatro casos clnicos en los que
con manejo mdico (hospitalizado). Se coordin esta complicacin se present en forma diversa.
una nueva intervencin quirrgica por va En algunos pacientes, como en el caso N4, el
otolgica con el equipo de neurociruga. diagnstico no fue aparente en un primer momen-
Impedanciometra (09/02/00): Curva A OD, Curva to, transcurriendo 9 aos entre el traumatismo que
B OI. Exmenes pre-operatorios normales. gener la BOM y el diagnstico definitivo de la
Audiometra (16/06/00): normal. fstula. Esto hace necesario mantener un alto ndice
La TC de odos pre-operatoria (20/06/00) evi- de sospecha ante cuadros de meningitis recurrente
denci un velamiento difuso de celdillas
mastodeas a izquierda (Figura 4).
El 20/06/00 se realiz operacin radical modifi-
cada en OI y cierre de fstula de LCR. Se disec el
plano de msculo temporal y al no encontrarse
fascia para ser utilizada como injerto, se utiliz
periostio mastodeo. Se realiz fresado amplio en
regin mastodea izquierda, respetando la pared
posterior del CAE Se visualiz flujo de lquido claro
desde la zona anterior al antro mastodeo, por lo
que se continu la mastoidectoma hacia el aditus
ad antrum, buscando el tico. Debido a que el flujo
de lquido compatible con LCR provena del
epitmpano, se decidi fresar la pared posterior del
CAE en su parte ms superior. Se accedi as en
forma directa al tico, donde se aisl una fstula de
LCR que provena de una digitacin aracnodea en
un rasgo de fractura ubicado en la pared
anterosuperior del epitmpano. Se coloc injerto de Figura 4. Tomografa computada de odos de paciente N4,
imagen pre-operatoria. Destaca el velamiento difuso de caja
periostio sobre el tico, cubriendo el cuerpo del
timpnica y mastoides izquierdas por LCR.
yunque y cabeza del martillo, fijndolo con pega-

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Figura 5. Audiometra post-operatoria de


paciente N4, que muestra una hipoacusia
conductiva mnima a izquierda (odo
operado).

y otitis serosa a repeticin, debindose recurrir a al tratamiento quirrgico, existiendo distintas al-
estudios imagenolgicos ms especficos, tales ternativas segn el caso en particular. En fstulas
como TC de corte fino y radiocisternografa. secundarias a ciruga de neurinoma, se debe
Salvo en el caso de una fstula de LCR evidente revisar el campo quirrgico y retaponar el defecto
que se produzca en el intraoperatorio, el manejo dural con grasa. Cuando se logra identificar el sitio
es inicialmente conservador. Cuando se ha preciso de la fstula, sta se puede reparar con
taponado un defecto en la duramadre con tejido injertos autlogos de fascia temporal, periostio
graso, ste debe ser reforzado con un adecuado mastodeo o msculo. En casos ms severos, con
vendaje compresivo, que deber mantenerse por 4 BOM de mayor tamao, puede ser necesario la
a 5 das. El paciente debe permanecer en reposo obliteracin total del odo medio, resecando los
semisentado (cabeza elevada en 45) y evitar huesecillos, la membrana timpnica y la piel del
maniobras de Valsalva. Se puede asociar terapia CAE, taponando la Trompa de Eustaquio y llenan-
farmacolgica con acetazolamida, para reducir la do la caja timpnica con msculo7. A estos injer-
produccin de LCR. tos autlogos se puede asociar diferentes tipos de
El siguiente paso comprende la utilizacin de pegamentos, tanto sintticos como fisiolgicos:
drenaje espinal, siendo la alternativa ms reco- cera de hueso, pegamentos de fibrina y
mendada la colocacin de un catter epidural a cianoacrilatos. En los cuatro casos descritos, el
nivel de L4-L5. Con ello se logra la extraccin de pegamento de fibrina (Beriplast-PR) fue una he-
una cantidad controlada de LCR (en general, 50 cc rramienta til para asegurar el adecuado posicio-
cada 8 horas), logrndose reducir su presin y, en namiento de los injertos utilizados. Algunos
consecuencia, su flujo a travs de la fstula. Esta autores plantean el asociar un abordaje tipo mini-
tcnica permite, adems, la evaluacin seriada de craneotoma de fosa media para asegurar la repa-
las caractersticas del LCR7. racin de la fstula12. Esto no fue necesario en
Cuando el manejo conservador no es capaz de nuestra casustica, en la cual el abordaje otolgico
controlar la actividad de la fstula, se debe recurrir fue una segura y eficaz alternativa quirrgica.

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Direccin: Dr. Gonzalo Nazar M.


Rafael Altamira N7, piso 9-B
Oviedo, Espaa
e-mail: gnazarm@hotmail.com

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