Cmo armo una tabla hipocrtica?

Paciente de 48 aos, casado. Obrero de la empresa Pizarreo durante veinte aos hasta
hace 6 meses. Actualmente cesante.
Previamente sano, cuatro meses antes del ingreso, comienza a notar baja de peso ( la que
a la fecha estima en 6 kgs). Relata aparicin de disnea de medianos a pequeos
esfuerzos. Niega uso de medicamentos.
No relata disnea paroxstica nocturna ni ortopnea. Niega dolor precordial.
Cmo antecedentes destaca el haber tenido un episodio compatible con una
tromboflebitis en la pierna derecha que no se estudio.
Nunca ha fumado. Bebedor habitual con episodios de embriaguez una vez al mes desde
la juventud. Alergias no relata.
Dentro de los antecedentes familiares destaca madre diabtica
Al examen, destaca un paciente en malas condiciones generales, Adelgazado.
Consciente ,orientado ,cooperador. Piel cetrina, mucosas secas. Presion arterial 100/60
mm Hg, pulso 110 por minuto. Afebril.
Facie hipocrtica. Hipertrofia parotdea bilateral. Yugulares ingurgitadas. Corazn: soplo
sistlico III/VI en foco artico y otro en foco mitral de similar intensidad. Pulmn: Matidez
basal derecha con abolicin del murmullo. Abdomen excavado. Se palpa hgado
aumentado de tamao no doloroso. Ascitis dudosa. En extremidades hay edema franco
bilateral con fvea positiva que alcanza hasta el muslo.

A continuacin realizaremos el proceso de pensamiento asociado con la recopilacin de

informacin inicial:

Se recoge la informacin acerca del paciente

Antecedentes

Hombre de 48 aos
Exposicin a asbesto por 20 aos
Alcoholismo crnico
Posible tromboflebitis en extremidades

Historia actual
Baja de peso
Disnea de esfuerzo

Examen fsico
Adelgazado
Taquicardia 110 por minuto
Hipertrofia parotdea bilateral
Ingurgitacin yugular
Soplo sistlico artico y mitral
Matidez basal con disminucin de murmullo
Hepatomegalia
Ascitis dudosa
Edema de extremidades

Proceso de pensamiento asociado con la enseanza del razonamiento clnico

Una vez que ya hemos rescatado los elemento ms importante de la historia clnica y examen
fsico, se identifica y ordenan los antecedente que se consideran ms relevantes y especficos,
que para el caso planteado seran:

Baja de peso
Disnea de esfuerzo
Sndrome de ocupacin pleural
Hepatomegalia
Sndrome edematoso

Sin embargo, con el objeto de no extenderse excesivamente en el anlisis de posibles causas,

elegiremos aquellos elementos ms especficos en funcin del nmero de posibilidades
diagnsticas al que cada sntoma o signo orienta y aquellos que puede estar en la base de otros
(aplicacin de dos criterios confiables diferentes)

En el caso analizado, elegiremos:

Sndrome de ocupacin pleural

Hepatomegalia
Sndrome edematoso

Eliminamos de este anlisis preliminar a la baja de peso, ya que si bien es un signo objetivo e
irrefutable, el nmero de causa posibles es tan amplio que nos dificultara la comprensin del
ejemplo.

Descartamos, adems, el sintoma disnea, ya que para facilitar tambin el anlisis, podra
considerarse como consecuencia ( en este caso) de la ocupacin pleural, aunque ciertamente
sus causas no se limitan a ella.

S, una vez efectuado el anlisis, no tenemos el convencimiento de haber analizado todo las
causas posibles, podemos incorporar estos sntomas al anlisis

Sintomas Infecciosas Inflamatorias Degenerativ Tumorales Miscelneas

as

Matidez basal
con
disminucin
del murmullo

Hepatomegali
a
Edema de
extremidades

Posteriormente, se deben llenar cada una de las celdas con las asociaciones, estableciendo
inferencia de primer orden con cada sntoma o signo elegido

Sintomas Infecciosas Inflamatorias Degenerativ Tumorales Miscelneas

as

Matidez basal . TBC Lupus Sd de Tumor VIH

con . Empiema Artritis Dressler pleural Quilotorax
disminucin .Derrame pleural reumatoide Cncer ICC
del murmullo paraneumonico Pancreatitis pulmonar Cirrosis
(derrame . Quiste Metstasis Hipoalbuminem
pleural) hidatdico pleurales ia
. Absceso Perforacin
pulmonar esofagica
Hepatomegali Absceso Hepatitis Cirrosis Hepatoma ICC
a subfrenico autoinmune heptica Colangiocarc Taponamiento
Absceso Hepatitis por Obstruccin inoma pericrdico
subhepatico drogas biliar Metstasis Amiloidosis
Hepatitis Linfomas Eritropoyesis
infecciosa Histiocitosis extra medular

Vasculitis Trombosis Caquexia Enfermedad

Edema de con de vena paraneoplasi renal crnica
extremidades compromiso Cava ca
venoso y Cirrosis
trombosis heptica
asociada ICC

Para seguir avanzando en el proceso diagnstico, propio del razonamiento clnico, iniciaremos el
anlisis del derrame pleural y, a partir de l, se buscan en los diferentes casilleros de los otros
signos de la tabla aquellos diagnsticos que ms se repiten.

Aquellas enfermedades o condiciones capaces de causar los tres sntomas ms relevantes de

nuestro paciente, son :

Insuficiencia cardaca
Cirrosis heptica o dao heptico crnico
Enfermedad tumoral primaria o secundaria

Si a lo anterior sumamos el antecedente de etilismo crnico, la hiptesis de cirrosis heptica

alcohlica toma relevancia. Apoya esta hiptesis la presencia de hipertrofia parotdea bilateral y
la dudosa presencia de ascitis, halladas el examen fsico. La baja de peso puede formar parte
del cuadro clnico de dao hepatico crnico avanzado. El diagnstico de DHC es un diagnstico
sindromtico, el cual es causado por una infinidad de causas.

Por tanto, ahora poniendo en el lugar de los sntomas, la condicin de dao heptico crnico y
considerarse como posibles orgenes de dicha enfermedad: causas infecciosas, inflamatorias,
degenerativas, tumorales y miscelneas. Caen dentro de estas hiptesis las enfermedades
autoinmunes (por ejemplo lupus) o de deposito (por ejemplo amiloidosis) entre otras tantas, las
cuales deben ser consideradas en un anlisis posterior.

Si, por el contrario, damos mayor relevancia a sus antecedentes laborales y consideramos el
hecho de haber trabajado durante 20 aos en la empresa Pizarreo, debemos considerar la
posibilidad de una asbestosis pulmonar, enfermedad especfica que se puede acompaar de
dao pulmonar de tipo restrictivo, que se manifiesta por disnea y otras manifestaciones propias
de las enfermedades pulmonares crnicas adems de derrame pleural y de asociarse con alto
riesgo de mesotelioma y cncer pulmonar.

La posibilidad de una insuficiencia cardiaca es tambin planteable. Este sndrome clnico puede
ser consecuencia de diversas patologas subyacentes. Sin embargo, esta condicin puede causar
derrame pleural, disnea de esfuerzos, hepatomegalia por congestin, taquicardia y
vasoconstriccin perifrica que da un color cetrino. En etapas muy avanzadas puede asociarse a
baja de peso ( caquexia cardiaca), al igual que en el caso del dao heptico crnico, al tratarse
de un sndrome, debe reiniciarse todo el proceso de anlisis sistemtico estableciendo las
posibles etiologas.