Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SNDROME CARDIORENAL
CARDIORENAL SYNDROME
that could let the systematic study of this condition. Lastly, alta prevalencia se debe a que la evolucin a largo plazo de diferentes
anemia is a frequent CRS company, which could be another tipos de cardiopatas pueden llevar a la insuciencia cardiaca. sta, a
constitutional element of the syndrome being, nowadays, pesar de los ltimos avances teraputicos, tiene an una mortalidad
impossible to determine if it is a risk factor or just a risk marker y morbilidad muy elevadas, sobre todo si es secundaria a disfuncin
of the syndrome. By the moment, it has not been suggested sistlica (3,4).
operational denitions and therapeutic strategies which
approach this topic as a unique entity. The current strategies La prevalencia de la insuciencia cardiaca est aumentando en las l-
respecting its management are oriented towards a early timas dcadas en los pases desarrollados (5-9). Esto se debe, proba-
detection and to avoid the excessive use of diuretics, resulting a blemente, a varias razones. En primer lugar, al aumento del nmero de
hypovolemia and a larger neurohormonal activation in the CD, personas ancianas, debido al aumento de las expectativas de vida de
which provokes a larger compromise in the renal function. The la poblacin general, en las que la enfermedad es ms frecuente. En
early detection and the appropriate management of the injury segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos con infarto
avoid the progression of the renal disease. The optimization agudo de miocardio y de los hipertensos (las dos principales causas de
of the pharmacological and non-pharmacological therapy, as insuciencia cardiaca), debido a la mejora de los tratamientos y de los
well as avoiding the use of nephrotoxic drugs. Considering cuidados generales que reciben estos enfermos. La prevalencia de la IC
the management, it is important the adequate control of es del 1% en la poblacin de 40 aos, pero debe tenerse en cuenta
risk factors associated to a larger risk of damage and/or the que se dobla con cada dcada de edad y se sita alrededor del 10%
progression of the renal failure, decreasing the use of diuretics en los mayores de 70 aos. En pases como Espaa se producen cerca
whenever is possible, to optimize the pharmacological and de 80.000 ingresos hospitalarios por insuciencia cardiaca cada ao.
non pharmacological therapy in the CD, not only in the acute En pases desarrollados, la insuciencia cardiaca es la primera causa de
stage but also in the chronic one. In the recent years and hospitalizacin en mayores de 65 aos y da cuenta, aproximadamente,
nowadays, it has been studying different pharmacological del 5% de todas las hospitalizaciones (3-5, 7).
and non-pharmacological strategies to be able to manage the
cardio-renal syndrome. Si bien la mayora de los ensayos clnicos que validan la terapia actual de
la Insuciencia Cardiaca han incluido a pacientes con disminucin de la
Key words: Heart Failure, Cardiorenal Syndrome. fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) (disfuncin sistlica),
no es menos cierto que en la practica clnica hay entre un 30% a 50%
de los pacientes que sufren IC tienen una FEVI conservada, preservada o
SNDROME CARDIO RENAL no disminuida, como se observa en estudios poblacionales y en registros
El Sndrome Cardio Renal se puede denir como aquella situacin clnica hospitalarios (9-14). De hecho a nivel nacional, han sido publicados los
en que hay compromiso simultaneo de la funcin Cardiaca y Renal. Ini- resultados del grupo ICARO, estudio del registro de pacientes ingresa-
cialmente descrito como la presencia de insuciencia renal en pacientes dos por IC a hospitales chilenos, que muestra que cerca del 45% de los
con insuciencia cardiaca, aunque simple en sus inicios, este concepto pacientes tienen funcin sistlica preservada (15,16). La etiopatogenia
permiti conocer la existencia de una compleja red neuro hormonal que de la IC con funcin sistlica conservada no es del todo comprendida y
relaciona en forma estrecha la funcin renal y cardiaca, perpetuando la solo recientemente se ha evaluado el efecto de algunos de los frmacos
progresin del dao cardiaco y renal (1, 2). Por lo tanto es una condicin disponibles para su tratamiento (10, 11, 13). Este tipo de IC con fun-
de afectacin de ambos rganos, que potencian sus efectos deletreos, cin sistlica preservada o no disminuida es ms frecuente en pacientes
de forma que el dao renal y miocrdico, progresan en forma acelera- ancianos y en mujeres, con una frecuente mayor co-morbilidad, como
da y retroalimentndose, lo cual indudablemente diculta el manejo de obesidad, insuciencia renal, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
estos pacientes (1, 2). crnica y cardiopata coronaria, lo que puede contribuir a explicar un
pronstico similar a la IC por disfuncin sistlica (17-19).
En el siguiente artculo revisaremos algunos aspectos epidemiolgicos
de la Insuciencia Cardiaca y Renal, de la concomitancia del compro- La disfuncin renal es una patologa comn en pacientes con IC, con una
miso cardiovascular en la insuciencia renal, as como del compromiso prevalencia del 36-50% y hasta un 25% de pacientes con insuciencia
renal en la Enfermedad cardiovascular, especialmente en lo que se ree- renal crnica (IRC) tienen el diagnstico de IC, cifra que se incrementa
re a la Insuciencia Cardiaca, del sndrome Cardiorenal propiamente tal hasta un 64% ente los pacientes que inician dilisis (20-22). Adems,
y por ltimo algunos aspectos teraputicos del mismo. es frecuente observar episodios de deterioro agudo de la funcin renal
durante las etapas de descompensacin de la IC (23).
EPIDEMIOLOGA
Insuciencia Cardiaca Insuciencia Renal Crnica
La insuciencia cardiaca (IC) es un problema de salud pblica de magni- La Enfermedad Renal Crnica (ERC) y/o Insuciencia renal crnica (IRC)
tud creciente, con un importante gasto de recursos econmicos (3,4). Su se dene como la presencia de alteracin sostenida de la funcin renal,
603
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 602-612]
la cual es el resultado de mltiples injurias. La IRC puede evolucionar Ms recientemente, este ao, se publicaron los resultados del estu-
con progresiva prdida de la funcin renal, y terminar en Insuciencia dio EPIRCE (Estudio de Prevalencia de Insuciencia Renal Crnica en
renal terminal, despus de un variable perodo de tiempo. Espaa) (35). En este estudio se seleccion una muestra aleatoria de
poblacin general espaola, poblacin mas cercana a la nuestra, con
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se ha convertido en un problema edad igual o superior a 20 aos y estraticada por hbitat, edad y sexo
de salud pblica en amplias reas del mundo. En Estados Unidos, la conforme al censo espaol del 2001 (n = 2.746). Entre sus resultados
incidencia y prevalencia de la Insuciencia Renal Crnica (IRC) est en destacan: una edad media de 49,5 aos, con una prevalencia global
aumento, con un alto costo para los sistemas de salud (24). El nmero de IRC en estadios 3-5 del 6,8%, para edades 40-64 aos y 21,4%
de personas con IRC en terapia de sustitucin renal (TSR), trasplante o para edades > 64 aos. Se apreci una prevalencia considerable de
dilisis se duplicara en la ltima dcada (24). Se ha acumulado eviden- factores de riesgo cardiovascular clsicos: Dislipemia (29,3%), obesidad
cia que la evolucin de los pacientes con IRC mejora con un diagnstico (26,1%), hipertensin (24,1%), diabetes (9,2%) y tabaquismo activo
y manejo precoz de las eventuales complicaciones (25). Desafortuna- (25,5%). Los factores predictores independientes de IRC fueron la edad,
damente, la IRC, es una condicin sub-diagnosticada y poco tratada, lo la obesidad y la hipertensin previamente diagnosticada (35).
que redunda en menores oportunidades de prevencin (26-29).
La informacin entregada por el tercer reporte del National Health and RELACIN CORAZN Y RIN. DATOS CLNICOS
Nutrition Examination Survey (NHANES III), de los datos recopilados Enfermedad Cardiovascular en Insuciencia Renal
entre los aos 1988 al 1994, estiman que cerca de 6.2 millones de Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) presentan un riesgo
individuos mayores de 12 aos tienen compromiso de la funcin renal elevado de complicaciones cardiovasculares (CV). Una serie de datos
(Insuciencia renal) en Estados Unidos, denida como concentracin de clnicos demuestran la relevancia de esta asociacin. La enfermedad CV
creatinina srica mayor a * 1.5 mg/dL (30-36). Esta cifra es 30 veces es la primera causa de muerte en pacientes en dilisis (45%) y el riesgo
mayor a la prevalencia de Insuciencia Renal Terminal reportada en el de muerte por evento CV es 10-20 veces superior que en aquellos con
mismo periodo en Estados Unidos. Estos reportes estiman que alrede- funcin renal normal (36-38). Por otro lado en el seguimiento de los
dor de 2.5 millones de sujetos tienen una creatinina * 1.7 mg/dL, y pacientes con ERC (etapa 2-3-4), estos tienen una mayor probabilidad
800,000 con creatinina * 2.0 mg/dL (30-32). de morir que de progresar hasta el Terapia de Sustitucin Renal (TSR)
(39). En este ltimo artculo, Keith encuentra en un seguimiento a 5
Como en todas las condiciones patolgicas existen grupos de individuos aos que los pacientes con ERC 2-3-4 presentan una mortalidad del
con mayor riesgo de tener insuciencia renal, as como de mayor riesgo 19,5%, 24,3% y 45,7% frente a una entrada a TRS del 1,1%, 1,3% y
de progresin de la enfermedad. La incidencia de enfermedad renal es 19,9%, respectivamente (39). Sin embargo, estos resultados contrastan
francamente mayor en los pacientes hipertensos, los diabticos, los pa- con los obtenidos en Espaa con el estudio MERENA, donde la mortali-
cientes con enfermedad cardiovascular y los familiares de los pacientes dad fue similar a la tasa de entrada en TSR en torno al 5% al ao (40).
con insuciencia renal crnica, as como aquellos con enfermedades au- Aquellos que nalmente alcanzan la dilisis, presentan una alta tasa
toinmunes. Estos pacientes merecen especial atencin y cuidados en la de compromiso cardiovascular (CV) con un 75% de HVI, un 40% de
deteccin y terapia precoz, con el objeto de evitar o retrasar la aparicin enfermedad coronaria (EC) y hasta un 50% de ellos sufrirn un IAM en
y/o progresin de la enfermedad renal crnica (32, 33). los dos primeros aos en HD (31). En lo publicado por Keith, la preva-
lencia de factores de riesgo Cardiovascular y/o co-morbilidades en los
Otro aspecto a tener en cuenta en la IRC es que la prevalencia no es pacientes con ERC, en etapas 2,3 y 4, es frecuente: hipertensin arterial
estable en el tiempo, recientemente se ha publicado la comparacin (37%), dislipidemia (13%), diabetes (16%) y anemia (8,6%), cardio-
de los datos de NHANES entre el periodo 1988-1994 con el del pe- pata coronaria 13,1% e insuciencia cardiaca 6% (39). Por lo tanto
riodo 1999-2004 (34). En este estudio, Coresh et al., muestran que el la patologa CV, no slo es frecuente en los pacientes con IRC, sino un
compromiso de la funcin renal medido por la presencia de albumi- marcador pronstico.
nuria y/o reduccin de la velocidad de ltracin glomerular aument
en el periodo 1999- 2004, con un incremento de la prevalencia de la Compromiso Renal en la Enfermedad Cardiovascular
IRC del 10% al 13,1% en los estadios 1 a 4, en este ltimo periodo Son mltiples las formas y maneras de relacionar el compromiso de la
(34). La explicacin para este hallazgo es como siempre multifactorial, funcin Renal en los pacientes portadores de Enfermedad Cardiovascu-
cabe destacar entre ellos el aumento de la expectativa de vida de la lar, estas pueden ser tan evidentes como el conocido hecho que compar-
poblacin, de la mayor prevalencia de obesidad, hipertensin arterial ten los mismos factores de riesgo como la diabetes y la hipertensin ar-
y diabetes mellitus (34). Estas ltimas condiciones que adems son terial, as como la edad. Por otro lado y quizs no menos evidentes est
conocidos factores de riesgo cardiovascular para enfermedad corona- el uso de procedimientos diagnsticos y teraputicos, en los cuales se
ria, cerebrovascular, as como de insuciencia cardiaca, por lo tanto usa medio de contraste, conocido nefrotxico. Por otro lado est el uso
factores comunes de injuria y mecanismos de progresin de dao a frecuente, sobre todo en el manejo de los pacientes con IC, de inhibido-
cardiovascular y renal. res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de
604
[SNDROME CARDIORENAL - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]
los receptores de angiotensina 2 (ARA-2), frecuentemente asociados a un NU elevado es capaz de predecir mayor mortalidad, se ha reportado
diurticos para el control de los sntomas congestivos. en un seguimiento de pacientes ambulatorios con IC (47). El riesgo de
muerte comienza a ser ms evidente con niveles de Creatinina srica
Entre un 30% y 50% de los pacientes con Insuciencia Cardaca (IC) mayor de 1,3 mg/dl y/o una VFG menor a 60 ml/min/mt.
padecen ERC 3-5 y sta representa un factor de mal pronstico, como
queda demostrado en grandes estudios de terapia en IC como son el En un meta-anlisis de 16 estudios, Smith et al. (48), encontr que el
SOLVD, el CONSENSUS y otros (22, 23, 41, 42). El dao renal (con- 63% de los 80.098 pacientes con IC hospitalizados y no hospitalizados
siderado como FG < 60 ml/minuto y/o microalbuminuria) es tambin tenan algn grado de disfuncin renal (creatinina * 1 mg/dl, Cystatin
factor de riesgo para desarrollar episodios coronarios agudos, tras An- C * 1,03 o VFG ) 90 ml/min), y 29% con disfuncin moderada a se-
gioplastia coronaria, By-pass coronario o tromblisis. De hecho la ERC vera (creatinina * 1,5 mg/dl, Cystatin C * 1,56 o VFG ) 53 ml/min)
(microalbuminuria o ERC 3) se considera ya como un factor de riesgo (48). Es este mismo estudio la mortalidad al 1 ao fue de 38% para los
independiente en el ltimo consenso del JNC y como un marcador de pacientes con algn grado de disfuncin renal y de 51% para los con
dao orgnico secundario a la HTA (43). A la inversa, los factores que compromiso moderado a severo. La mortalidad aumento en un 15% por
predicen deterioro de funcin renal en el estudio SOLVD realizado en cada 0,5 mg/dl de elevacin de los niveles de creatinina srica y 7% por
una cohorte de pacientes con IC fueron: Edad, fraccin de eyeccin baja, cada 10 ml/min. de disminucin de la VFG (48).
ERC al inicio, hipotensin y diabetes mellitus (42).
Datos Chilenos de las caractersticas de los pacientes ingresados por
En la revisin de McClellan de 28 estudios, en diferentes poblaciones de insuciencia cardiaca descompensados, del grupo ICARO (Insuciencia
paciente con enfermedad cardiovascular arterioesclertica e insucien- Cardiaca: Registro y organizacin) de la sociedad chilena de cardiologa
cia cardiaca, la prevalencia de Enfermedad Renal Crnica (ERC) denida nos muestra que la edad promedio de nuestros pacientes es 69 aos,
por elevacin de creatinina o disminucin de la Velocidad de Filtracin 56% hombres, disfuncin sistlica denida como FE ) 50% (55%),
Glomerular (VFG) vario desde un 10% al 60% de los pacientes inclui- hipertensin arterial 69%, diabetes 35%, infarto al miocardio 22% y -
dos en los estudios, con un promedio en su prevalencia del 29.9% brilacin auricular en el 35%, con una creatinina promedio de 1,6 mg/dl.
(33). Esta amplia variabilidad en la prevalencia de ERC tiene su origen (15, 16).
en parte a las diferentes fuentes de pacientes, objetivo teraputico o de
la intervencin, as como a los criterios de inclusin y exclusin de los En suma la asociacin clnica entre la ERC y la enfermedad cardiovas-
pacientes. En los ltimos aos se ha puesto en evidencia cada vez con cular queda patente tanto en estudios epidemiolgicos y observaciona-
mayor claridad que las personas con enfermedad cardiovascular tienen les, as como en ensayos clnicos controlados. Adems de compartir los
un mayor riesgo de ERC. mismos factores de riesgos, la presencia de una constituyen un factor
pronstico para la otra.
Por otro lado en estudio de alrededor de 12,000 hombres hipertensos,
se encontr que el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal era Mecanismos de Comunicacin Cardiorenal. Fisiopatologa
el doble en aquellos que sufran un infarto agudo al miocardio y 5 veces Parece fcil convencernos de la vinculacin cardiorenal y de la sinergia
mayor en los que desarrollaban insuciencia cardiaca (44). En el contex- en el aumento de riesgo de la ERC y la enfermedad CV. Como se ha co-
to de eventos agudos cardiovasculares el 60% de los pacientes admiti- mentado anteriormente la enfermedad cardiovascular y la enfermedad
dos por IC descompensada y el 52% de los admitidos por infarto agudo renal crnica comparten los mismos factores de riesgo, como son la
al miocardio (IAM) tiene una VFG menor a 60 mL/min/m2 (45). En ese edad, hipertensin arterial y diabetes, por lo que es evidente que estas
mismo sentido y en el contexto de la insuciencia cardiaca descompen- condiciones pueden afectar en forma simultnea tanto al aparato car-
sada el registro ADHERE (Registro americano de Insuciencia Cardiaca diovascular y miocardio, como al rin. Sin embargo poco sabemos de
Descompensada) con ms de 107.00 pacientes, donde destacan entre los mecanismos intrnsecos de la comunicacin cardiorenal, cuyos me-
otras algunas caractersticas como: edad promedio de 75 aos, mujeres canismos siopatolgicos son algo ms que bajo gasto e hipoperfusin
52%, FE disminuida (FE ) 40%) en un 59%, cardiopata coronaria renal. Puede tratarse de una asociacin por la coexistencia de factores
57%, hipertensin arterial 72%, diabetes mellitus 44% y brilacin au- de riesgo CV con la ERC o por un efecto directo del dao cardaco sobre
ricular 31%, a lo cual se agrega la presencia de insuciencia renal en el el dao renal o viceversa (49). Sin embargo, la hiptesis ms probable
30% de los pacientes (46). Este estudio muestra que el riesgo de morta- es que exista un nexo siopatolgico comn entre ambos: El dao en-
lidad intra hospitalaria en pacientes hospitalizados puede ser estimado dotelial (50).
por 3 variables: 2 de las cuales son reejo de la funcin renal, como
son una Creatinina * 2,75 mg/dl y Nitrgeno Ureico (NU) * 43 mg/dl, Para explicar este nexo se han implicado tres tipos de factores (51):
siendo la ltima variable de corte hemodinmica, presin arterial sistli- s Mecanismos de regulacin local como la brosis (VGFE), el exceso de
ca ) 115 mmHg (46). La sola elevacin del NU, en ausencia de las otras Dimetilarginina asimtrica (ADMA) que regula a la baja el NO, el estrs
2 variables eleva la mortalidad de 2,68% a 8,98% y la presencia de las oxidativo, la microinamacin, el dao endotelial directo o la disminu-
3 variables la eleva a casi al 22%. Un hallazgo similar, sealando que cin de clulas residentes para la regeneracin endotelial.
605
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 602-612]
s Mecanismos de regulacin sistmica como la estimulacin simptica, uso frecuente en estos pacientes como IECA, ARA-2, anticoagulantes
la activacin de eje Renina Angiotensina Aldosterona (RAA), los orales y/o aspirina (52). En el registro OPTIMIZE-HF, con ms de 48.000
efectos probrticos y procalcicantes de PTH, los pptidos natriurticos pacientes hospitalizados por IC, el 51,2% los pacientes tenia una Hb )
o la protena C reactiva. 12,1 gr/dl y el 25% anemia moderada a severa, con una Hb entre 5 y
10,7 gr/dl (54). Estos mismos estudios han relacionado la presencia de
s Sobrecarga de presin por la rigidez arterial y la HTA; y la sobrecarga anemia con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en los pa-
de volumen (anemia, retencin hdrica) como causa de hipertroa ven- cientes con IC. Recientemente Tang et al. reportaron que la persistencia
tricular. La afectacin cardaca retroalimenta el circuito al deteriora la de la anemia en pacientes con IC ambulatoria constitua un factor de
funcin renal por bajo gasto. mal pronostico independiente (55). En este estudio por cada gr/dl dismi-
nucin de los niveles Hb aumentaba en un 20% el riesgo de mortalidad,
En el caso de la insuciencia cardiaca, la reduccin de la presin de per- luego del anlisis multivariado (55).
fusin secundario a la disminucin del gasto cardiaco y la disminucin
de volemia efectiva (hipovolemia arterial) promueve la activacin de los Anemia en la Insuciencia Renal
baro-receptores arteriales e intra renales. Esta resulta en la liberacin La presencia de anemia en la IRC puede presentarse en forma precoz, en
no osmtica de vasopresina (ADH), la activacin del sistema RAA y del el curso de la enfermedad renal, y empeora con el deterioro de la funcin
simptico, con el objetivo de corregir la volemia efectiva y la presin renal. En un estudio multicntrico con algo ms de 5.000 pacientes, el
de perfusin, mediante la retencin hidrosalina. La activacin de esta 47,7% presento una Hb ) 12 gr/dl, la prevalencia se asocia a la severidad
respuesta neuro-humoral aumenta la vasoconstriccin perifrica e intra del compromiso de la funcin renal mayor (a menor VFG menos Hb). De
renal, que constituye el paso inicial para la disfuncin renal. A la dismi- hecho el porcentaje de Hb ) 12 gr/dl con VFG * 60 ml/min/1.73 m fue
nucin de la VFG se agrega hipoxia renal, activacin de un estado pro 26,7% y con VFG ) 15 ml/min/1.73 m aumenta al 75,5% (56). Si
inamatorio, liberacin de citoquinas que perpetan y agravan la dis- bien la etiologa de la anemia en la IRC es principalmente una dismi-
funcin renal. La sobrecarga de volumen que se genera no es posible de nucin en la produccin de la eritropoyetina, otros factores deben ser
ser manejada por el corazn disfuncionante, lo que perpeta el crculo considerado, entre los cuales cabe mencionar una disminucin de la
vicioso de la disfuncin cardio - renal. vida media de los eritrocitos, toxinas urmicas, citoquinas inamato-
rias, deciencias nutricionales, falla medular, aumento de las perdidas
En contraste, una injuria aguda o crnica inicialmente solo renal puede de sangre como los circuitos de dilisis y digestivas, hiperparatoriodis-
iniciar el crculo vicioso y daar al corazn. Las glomerulonefritis, la ne- mo y drogras, entre otras (52). Adems de ser frecuente la anemia en
crosis tubular aguda, la insuciencia renal crnica, entre otras, pueden la IRC, algunos autores han demostrado su asociacin como predictor
afectar al corazn y aparato CV de varias maneras: Hipervolemia mani- de progresin de la enfermedad renal (57, 58). Sin embargo recientes
festada como edema o congestin pulmonar, los trastornos de la kale- estudios han encontrado, en forma consistente, que la correccin de
mia a travs de los trastornos del ritmo, bloqueos auriculo-ventriculares, la anemia en la IRC, que en la actualidad ms bien aumenta el riesgo
arritmias ventriculares y asistolia. La isquemia renal macro o microvas- cardiovascular, aunque podran mejorar la estructura y funcin cardiaca
cular genera activacin del sistema RAA, que puede manifestarse como de estos pacientes (59-62).
hipertensin arterial y/o sobrecarga de volumen, que si es suciente
puede llevar a la insuciencia cardiaca, hipertroa ventricular, disfuncin
sistlica y/o diastlica del ventrculo izquierdo. SNDROME CARDIORENAL
El concepto de Sndrome Cardiorenal es relevante en la actualidad, dado
que es ms frecuente de lo que se crea en prctica clnica habitual. Te-
ANEMIA COMO ELEMENTO COMN EN LA INSUFICIENCIA niendo en cuenta que la concomitancia de la disfuncin cardiaca y renal
RENAL CRNICA Y LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA. amplica mutuamente la progresin de la falla de ambos sistemas, es
Finalmente debemos mencionar a la anemia, que es frecuente tanto en decir la falla renal empeora la IC y la IC tambin puede empeorar la IRC (1,
la insuciencia cardiaca como en la insuciencia renal (52). 2, 63). Por otro lado la anemia, como hemos visto es un hallazgo frecuen-
te en ambas condiciones (IC e IRC), que empeora la evolucin de ambas
Anemia en la Insuciencia Cardiaca condiciones, pudiera ser otra pieza fundamental en este sndrome, siendo
La frecuencia de la anemia en la IC es variable y depende del nivel de parte de este crculo vicioso de progresin de la disfuncin, por lo cual
corte de la hemoglobina (Hb) para su diagnstico. La prevalencia ane- algunos autores proponen denominarlo Cardio Renal Anemia Syndrome
mia se encuentra entre el 20% y el 50% de los pacientes con IC (53). (64). Sin embargo desde el punto de vista terico es mas difcil denir si
De origen multifactorial, entre las causa podemos encontrar deciencia la anemia tiene una relacin causa y efecto, que de ser as la interrelacin
relativa de eritropoyetina, resistencia a la eritropoyetina, deciencia de los 3 componentes (IC-IRC-Anemia) podran anticipar que la modica-
nutricionales, mala absorcin secundaria al edema de la mucosa del cin de uno de ellos redunda en la modicacin de los otros, es decir: El
aparato digestivo, limitada disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, empeoramiento o mejora de uno de ellos cambia en similar sentido a los
elevados niveles de citoquinas inamatorias, hemodilucin y drogas de otros 2, lo cual es francamente ms difcil de demostrar en la actualidad.
606
[SNDROME CARDIORENAL - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]
El sndrome cardiorenal (SCR) es una situacin de afectacin de am- 1.-Optimizacin de la terapia de la insuciencia cardiaca
bos rganos en que se potencian sus efectos deletreos de forma que Los pacientes con Insuciencia Cardiaca, sobre todo aquellos con dis-
el dao renal y el miocrdico progresan de forma acelerada y retroali- funcin sistlica, deben utilizar los frmacos de probada ecacia en la
mentndose (1, 2, 64). En el contexto de la IC la afectacin de ambos sobrevida de este tipo de pacientes. Las dosis deben ajustarse a las dosis
rganos diculta enormemente su manejo, de hecho la presencia de IRC recomendadas por las diferentes sociedades cientcas. Revascularizar
limita la utilizacin de frmacos de reconocida ecacia en el manejo de a los pacientes isqumicos, corregir los vicios valvulares con signicado
la IC (IECA-ARA2) (1, 2, 51, 64). Recordemos que muchos de los frma- hemodinmico relevante, controlar la respuesta ventricular en los pa-
cos para la IC actan a travs del rin, por lo que son frecuentes los cientes con brilacin auricular o utter auricular, restablecer y proteger
efectos secundarios renales. En la fase avanzada de SCR aparece sobre- el ritmo sinusal cuando se considere adecuado. Utilizar la combinacin
hidratacin y resistencia a diurticos. En este punto debe recordarse que hidralazina nitritos en aquellos con contraindicacin de IECA o ARA-2,
la proteccin cardaca debe predominar sobre la renoproteccin, ya que ya sea en los casos con disfuncin renal o hiperkalemia signicativas.
disponemos de tcnicas de sustitucin para el rin (TSR), mientras que Evitar los nefrotxicos. Considerar la terapia de Resincronizacin Ven-
slo el trasplante cardaco puede suplir el fallo completo de ese rgano. tricular en aquellos paciente con IC avanzada con QRS ancho y terapia
La falta de intervencin decidida por miedo a los efectos secundarios medica adecuada (10, 11, 13).
puede llevar a la muerte del paciente con IC. El deterioro de funcin re-
nal es frecuente en la descompensacin de la IC y tiene un valor prons- El manejo y la terapia del sndrome Cardiorenal es un desafo no exento
tico. Un aumento de 0,3 mg/dl de Cr en ingresados por IC se da en un de dicultades. En la Insuciencia cardiaca congestiva, el objetivo de
tercio de los pacientes y tiene un valor predictivo de mortalidad a corto la terapia es alcanzar la euvolemia, evitar a toda costa la hipovolemia
y largo plazo. Predice mortalidad en el ingreso con una sensibilidad del que genera una mayor activacin de la respuesta neuro-humoral, que
65% y una especicidad del 81%, prolonga la estancia en 2,3 das y perpetan los mecanismos de progresin de la IC. La euvolemia habi-
aumenta el riesgo muerte a los 6 meses en un 67% (65). tualmente se consigue con el uso de diurticos de asa, a veces en forma
innecesariamente agresiva, lo cual genera hipovolemia y deterioro de
Clasicacin del Sndrome Cardio Renal la funcin renal. Esta disfuncin renal limita o retrasa el uso de IECA o
Solo recientemente se ha propuesto un intento de clasicacin para la ARA-2, acenta los efectos adversos de estos en la funcin renal antes
mejor comprensin del Sndrome Cardiorenal. Ronco fue quien propuso de lograr sus efectos deseados en la IC (66). En ocasiones el paciente
la primera clasicacin de esta entidad, la categoriza en 5 tipos diferen- esta hipovolemico por lo cual debe disminuir o retirar los diurticos,
tes segn si se trata de una injuria aguda o crnica o si el compromiso retirar los anti inamatorios no esteroidales , evitar, limitar o postergar
de la injuria es evidentemente simultaneo (1, 2). Tabla 1 el uso de conocidos nefrotxicos como los aminoglicosidos y el medio
de contraste. Tambin se debe investigar y manejar la causa de descom-
Alternativas de Manejo y Terapia pensacin lo antes posible para as lograr la compensacin de la IC lo
En lo que se reere a manejo y Terapia del sndrome cardiorenal, se antes posible.
har referencia solo al SCR Tipo 2, es decir al que corresponde al com-
promiso de la funcin renal en los pacientes con insuciencia cardiaca 2.-Poblacin en riesgo y deteccin precoz
crnica descompensada, la cual es la primera en describirse (Ronco). Pareciera evidente que la identicacin de la poblacin en riesgo, el
Sndrome Cardiorenal (SCR) Denicin: Desorden siopatolgico que afecta al Corazn y Rin, en forma aguda o crnica, en que la
disfuncin de un rgano induce la disfuncin en el otro, ya sea de forma crnica o aguda.
SCR Tipo I (Sndrome Cardiorenal Agudo) Rpido compromiso de la funcin cardiaca (shock cardiognico, insuciencia cardiaca aguda o
descompensada) que genera una injuria renal aguda.
SCR Tipo II (Sndrome Cardiorenal crnico) Anormalidad crnica de la funcin cardiaca (insuciencia cardiaca congestiva crnica) que
causa en forma progresiva y potencialmente permanente enfermedad o insuciencia renal crnica.
SCR Tipo III (Sndrome Renocardiaco Agudo) Rpido compromiso de la funcin renal (isquemia renal aguda, necrosis tubular o
glomerulonefritis aguda) que causa alteracin cardiaca (insuciencia cardiaca, arritmias, isquemia).
SCR Tipo IV (Sndrome Renocardiaco Crnico) Enfermedad Renal crnica (enfermedad glomerular o intersticial crnica) que contribuye al
deterioro de la funcin cardiaca, a la hipertroa ventricular y/o eleva el riesgo de un evento cardiovascular adverso.
SCR Tipo V (Sndrome Cardiorenal Secundario)
Condicin Sistmica (diabetes mellitus, sepsis, amiloidosis) que causa disfuncin Cardiaca y Renal.
607
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 602-612]
diagnstico precoz y/o progresin del sndrome cardiorenal, es fun- la presencia de anemia severa, la cual deber corregirse adecuadamen-
damental para el manejo de estos pacientes. Desafortunadamente los te, si corresponde.
marcadores de uso habitual en clnica de dao renal y cardiaco, como la
creatinina y troponinas respectivamente muestran un dao que pudiese 4.- Ultraltracin - Peritoneodilisis
ser irreversible (2, 64, 66). Otra manera de manejar la sobrecarga de volumen en los pacientes con
IC es la remocin de uidos isotnicos puede ser por va extracorprea
En la actualidad los esfuerzos se han focalizado en la identicacin mediante la ultraltracin (73, 74). Sin embargo, la remocin de lquido
de marcadores ms precoces y certeros para el diagnstico del SCR. no debe sobrepasar la capacidad de movilizacin desde el intersticio.
Entre estos, la Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) es un Una mayor velocidad de remocin puede causar hipovolemia y activar
biomarcador de injuria renal, que dara cuenta de la acumulacin de al sistema RAA causando injuria renal (75). El estudio UNLOAD (In-
nefrotxinas e isquemia renal. Precede a la elevacin de la creatinina en travenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated
48 72 horas, por que puede constituir una seal de alarma de la injuria Congestive Heart Failure) trial (74), en pacientes con IC aguda, asig-
renal (67). La Cystatin C, es otro biomarcador de injuria renal aguda, n en forma aleatoria terapia con diurticos intavenosos con ultral-
se ha sugerido que es mejor y ms precoz predictor de la VFG que la tracin. La ultraltracin logra mayor prdida de peso y remocin de
creatinina, y no sera afectada por edad, sexo y masas muscular (68). volumen, a las 48 horas, que la terapia diurtica, as como la tasa de
Ambos, NGAL y cystatin C, pueden identicar la injuria renal dentro de re-hospitalizacin a los 3 meses y los das de hospitalizacin fueron
las primeras 12 horas, tanto del punto de vista estructural como funcio- signicativamente menores que con la terapia diurtica. Sin embargo
nal respectivamente (67, 68). los efectos beneciosos sobre la funcin renal no fueron claros. En
la actualidad la UF es utilizada en los pacientes con sobrecarga de
Desde el punto de vista de la estructura y funcin cardiaca los troponi- volumen y resistencia a diurticos. Otra alternativa teraputica en los
nas y los pptidos natriurticos, especialmente el pro-BNP, son los ms pacientes con SCR, resistencia a diurticos y deterioro progresivo de
frecuentemente usados en la prctica clnica habitual (10, 11, 13). La la funcin renal, en la fase aguda y largo plazo es la peritoneo - dili-
mieloperoxidasa y las citoquinas, como el TNF, interleukina 1 y 6, han sis, sta ocupa al peritoneo como membrana semi permeable para el
sido sugeridas como marcadores de utilidad en el diagnstico precoz del intercambio de toxinas urmicas y manejo de la volemia. Esta tcnica
SCR, pudiendo tener un papel patognico del mismo. Sin embargo su no ha sido formalmente evaluada en grandes ensayos clnicos, slo se
utilidad en clnica esta por determinarse (69-71). tienen los resultados de pequeas series de pacientes (74-b). En una
reciente revisin se observa que en pacientes con IC avanzada las ven-
3.- Diurticos tajas tericas seran: la mayor preservacin de la funcin renal residual,
El concepto actual de la terapia con diurticos en la IC es la de utilizar mayor estabilidad hemodinmica, mejor aclaramiento de molculas de
la mnima dosis necesaria para mantener la euvolemia, para en control tamao intermedio, entre ellas citoquinas inamatorias (TNF - IL-1)
adecuado de los sntomas congestivos. En el contexto del SCR debe conocidas por sus efectos de depresin miocrdica e involucradas en
manejarse el concepto de resistencia a diurticos (93), la cual podra la progresin de la IC, mantiene de mejor manera la normo-natremia
denirse como la persistencia de sntomas congestivos (pulmonares) a (74-b). En los trabajos publicados y analizados en esta revisin, si bien
pesar de dosis crecientes de diurticos, como la furosemida, o la nece- cada uno de ellos es de pocos pacientes, en casi todos los pacientes
sidad de combinacin de diurticos (de asa, tiazidas, espironolactona), con IC refractaria a terapia mdica convencional se observ mejora
con o sin deterioro de la funcin renal. La resistencia a diurticos es clnica, disminucin de los signos y sntomas congestivos, mejora de la
una complicacin frecuente en la insuciencia cardiaca. Desde el punto capacidad funcional (CF) y una franca disminucin de la frecuencia de
de vista prctico se dene como la dosis repetida de 80 mg. o ms hospitalizaciones (74-b). En el trabajo de Gotloib et al. en 20 pacientes
de 240 mg. al da y persistencia de los sntomas congestivos pulmo- con IC en CF IV refractarios a la optima terapia farmacolgica y fre-
nares (72). Como ha sido mencionado previamente las dosis altas de cuentes hospitalizaciones, con una velocidad de ltracin glomerular de
diurticos pueden producir disminucin de la volemia, activacin de 14,8 3,8 ml/min. y fraccin de eyeccin menor al 35%, la peritoneo
la respuesta neuro hormonal (RAA- Simptica), promoviendo mayor dilisis mejor en forma signicativa el ndice de volumen expulsivo,
injuria y deterioro de la funcin renal. Entre las medidas sugeridas es- as como el ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo, la CF
tn el paso de bolus de furosemida a infusin de la misma, teniendo la fue I en todos los pacientes (75-b). La mortalidad fue de 10%, franca-
preocupacin de titular la infusin segn la respuesta y la funcin renal mente menor a la esperada, ajustada a la presencia de co-morbilidad,
del paciente, para evitar la hipovolemia (2, 66). Tambin se sugiere el la frecuencia de peritonitis asociada al procedimiento fue de 0,26 epi-
uso de terapia combinada con tiazidas con el objeto de disminuir las sodios/paciente/ao (75-b). En la experiencia de este autor, datos no
dosis de furosemida, y as disminuir la resistencia a la misma logrando publicados, en 8 pacientes con IC IV refractaria con disfuncin sistlica
una mayor excrecin de sodio y agua (66). En los casos en que se severa, con terapia mxima, creatinina * 2,5 mg/dl, hospitalizaciones
sospeche bajo dbito la combinacin con intropos tambin disminuye frecuentes y a lo menos 2 episodios de descompensacin previas con
la resistencia a diurticos (2, 10, 11, 13, 64, 66). Debe por otro lado requerimientos de intropos, sometidos a peritoneo - dilisis se ha ob-
investigarse la posibilidad de patologa obstructiva post renal, as como servado disminucin de la frecuencia y estada hospitalaria, mejora de
608
[SNDROME CARDIORENAL - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]
los sntomas congestivos, mejora de la CF y en la mayora mejora de dio. Los antagonistas de la Adenosina son agentes teraputicos que han
la funcin sistlica (FE). demostrado utilidad en la mejora de la perfusin renal y natriuresis. De
modo que el uso de Antagonistas A1, como el BG9719, disminuye los
5.-Terapia Vasodilatadora sntomas congestivos por aumento de la natriuresis, debido al aumento
La Nitroglicerina intravenosa o el Nesiritide (BNP humano recombinan- del ujo sanguneo real, lo que ayudara a prevenir la injuria renal (66).
te) son comnmente prescritos para liberar la congestin pulmonar en En un estudio de 63 pacientes con IC descompensada y sobrecarga de
los pacientes con IC descompensada. Ambos logran reducir en forma volumen, la adicin de BG9719 a la furosemida aumento en forma
efectiva la demanda de O del miocardio, al disminuir las presiones de signicativa la natriuresis. En este estudio la combinacin de furosemida
llenado auricular y ventricular, as como al disminuir la resistencia vascu- con antagonistas de la adenosina disminuy el deterioro de la funcin
lar perifrica (RVP), con lo que se logra mejora del gasto cardiaco. renal comparada con la furosemida sola (87).
7.-Antagonistas de la Adenosina
Cuando disminuye la perfusin renal, la adenosina es liberada para lue- CONCLUSIN
go unirse a los receptores A1 ubicados en la arteriola aferente y tbulo El SCR en una entidad slo recientemente reconocida, que est en ple-
proximal, causando vasoconstriccin y aumento de la reabsorcin de so- na fase de denicin, estudio de su patognesis y siopatologa, que
609
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 602-612]
rene a internistas, cardilogos, nefrlogos e intensivistas, y en el ltimo gerido una clasicacin que abarca todo el espectro de la concomitancia
tiempo a hematlogos. Si bien la presencia de compromiso de la funcin de patologas Cardiorenal. Por ltimo la anemia pudiese ser otro com-
renal es frecuente en los pacientes cardipatas, especialmente en aque- ponente en el SCR. Hasta el momento no se han sugerido deniciones
llos con insuciencia cardiaca, no es menos frecuente el compromiso operacionales, y estrategias teraputicas que aborden este tema como
cardiovascular y miocrdico expresado como IC en los pacientes con una entidad nica. Es importante en su manejo evitar los nefrotxicos,
enfermedad renal terminal. La concomitancia de compromiso de ambos el control adecuado de los factores de riesgo asociados, disminuir el uso
sistemas diculta su manejo y ensombrece el pronstico. De hecho pri- de diurticos cuando corresponda, optimizar la terapia de la IC tanto en
meramente descrito el SCR como el empeoramiento de la funcin renal la fase aguda de descompensacin como en la crnica. En la actualidad
en los pacientes con insuciencia cardiaca aguda o descompensada y hay mltiples nuevas estrategias farmacolgicas en estudio, las cuales
luego crnica, es un importante marcador pronstico. Ronco et al a su- deberan ser usadas con cautela.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ronco C. Cardiorenal and renocardiac syndromes: clinical disorders in serch Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998;98: 282-9.
of the systematic denition. Int Journal Artif Organs 2008;311-2. 15. Vukasovic JL, Castro P, Seplveda L, et. Al Caracteristicas de la Insuciencia
2. Ronco C., Haapio M., House A. et al Cardiorenal Syndrome J Am Coll Cardiaca con fraccion de eyeccion preservada. Resultados del registro Nacional
Cardiol 2008;52:1527-1539. de Insuciencia Cardiaca, Grupo ICARO. Rev Med Chile 2006;134:539-548.
3. Rodrguez-Artalejo F, Guallar-Castilln P, Banegas JR, Del Rey Calero J. 16. Castro P, Vukasovic JL, Garcs E., Seplveda L, et. Al Insuciencia cardiaca
Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993. en hospitales chilenos: Resultados del registro Nacional de Insuciencia
Eur Heart J 1997; 18:1771-9. Cardiaca, Grupo ICARO. Rev Med Chile 2004;132:655-662.
4. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJV. More malignant 17. Zile MR, Brutsaert DL.. New concepts in diastolic function and diastolic
than cancer? Five-year survival following a rst admission for heart failure. Eur heart failure: part I y II. Diagnosis, prognosis and measurements of diastolic
Heart J 2001; 3:315-22. function. Circulation 2002;105:1387-93 y 1503-1508.
5. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, 18. Ojeda S, Anguita M, Muoz JF, Rodrguez MT, Mesa D, Franco M, et al..
et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25. Caractersticas clnicas y pronstico a medio plazo de la insuciencia cardaca
6. Konstam MA. Systolic and diastolic disfunction in heart failure? Time for a con funcin sistlica conservada. Es diferente de la insuciencia cardaca
new paradigm. J Card Fail 2003; 9:1-3. sistlica? Rev Esp Cardiol 2003;56:1050-6.
7. McMurray JJ y Stewart S. Heart failure. Epidemiology, aetiology, and 19. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, Levy D.. Congestive
prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602. heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection
8. Cleland JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big fraction. Prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll
is it? Eur Heart J 2001; 22:623-6. Cardiol 1999;33:1948-55.
9. Cleland JGF, Gemmel I, Khand A, Boddy A. Is the prognosis of heart failure 20. Rubinger D. Management of refractory congestive heart failure-a
improving? Eur J Heart Fail 1999; 1:229-41. nephrological challenge. Nephrol Dial Transplant 2005;(Suppl 7):S37- S40.
10. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of 21. Arora N, Dellsperger K. Heart failure and dialysis: New thoughts and
chronic heart failure in the adult. Task Force on practice guideline. Circulation trends. Advances in Peritoneal Dialysis 2007;23:72-5.
2005:112;154-235. 22. Silverberg D, Wexler K, Blum M, et al. The association between congestive
11. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Faliure(update heart failure and chronic renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens
2005) Eur Heart J Suppl 2005;7:J 15-20. 2004;13:163-70.
12. MacIntyre: K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JWT, Boyd J, Finlayson 23. Gotlieb SS, Abraham W, Butler J, et al. The prognostic importance of
A, et al.. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case different denitions of worsening renal function in congestive heart failure. J
fatality in 66,547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation Cardiol Failure 2002;8:136-41.
2000;102:1126-31. 24. United States Renal Data System. Excerpts from the 2000 U.S. Renal Data
13. Hunt SA., Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis G. 2009 Focused System Annual Data Report: Atlas of End Stage Renal Disease in the United
Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis States. Am J Kidney Dis. 2000;36:S1-S279.
and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College 25. Remuzzi G, Ruggenenti P, Perico N. Chronic renal diseases: renoprotective
of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice benets of renin-angiotensin system inhibition. Ann Intern Med. 2002;136:604-
Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart 615.
and Lung Transplantation J Am Coll Cardiol 2009; 53(15):1-90. 26. McClellan WM, Knight DF, Karp H, Brown WW. Early detection and
14. Senni M, Tribouilly CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR, et treatment of renal disease in hospitalized diabetic and Hypertensive patients:
al.. Congestive heart failure in the community. A study of all incident cases in important differences between practice and published guidelines. Am J Kidney
610
[SNDROME CARDIORENAL - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]
611
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 602-612]
64. Reinglas J, Haddad H. Ross AD and Mielniczuk L. Cardioranl Syndrome HF) trial. Can J Cardiol 2008; 24 (Suppl B):B30-B32.
and heart failure Curr Opin Cardiol;25:141-147. 83. Riter HG, Redeld MM, Burnett JC, Chen HH. Nonhypotensive low-dose
65. Gottlieb SS, Abraham W, Butler J. et al. The prognostic importance of nesiritide has differential renal effects compared with standard-dose nesiritide
different denitions of worsening renal function in congestive heart failure. J in patients with acute decompensated heart failure and renal dysfunction. J
Card Fail 2002; 8: 136-14. Am Coll Cardiol 2006; 47:2334-2335.
66. Liu PP. Cardiorenal syndrome in heart failure: a cardiologists perspective. 84. Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, et al. Short-term clinical effects
Can J Cardiol 2008; 24 (Suppl B):B25-B29. of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart
67. Wagener G, Jan M, Kim M, et al. Association between increases in failure: the EVEREST Clinical Status Trials. JAMA 2007; 297:1332-1343.
urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute renal dysfunction 85. Gheorghiade M, Gattis WA, OConnor CM, et al. Effects of tolvaptan, a
afteradult cardiac surgery. Anesthesiology 2006; 105:485491. vasopressin antagonist, in patients hospitalized with worsening heart failure:
68. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1963-1971.
serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney 86. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, et al. Effects of oral tolvaptan
Dis 2002; 40:221-226. in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome
69. Loria V, Dato I, Graziani F, Biasucci LM. Myeloperoxidase: a new biomarker Trial. JAMA 2007; 297:1319-1331.
of inammation in ischemic heart disease and acute coronary syndromes. 87. Gottlieb SS, Brater DC, Thomas I, et al. BG9719 (CVT-124), an A1
Mediators Inamm 2008; 2008:135625. adenosine receptor antagonist, protects against the decline in renal function
70. Chen D, Assad-Kottner C, Orrego C, Torre-Amione G. Cytokines and acute observed with diuretic therapy. Circulation 2002; 105:1348-1353.
heart failure. Crit Care Med 2008; 36 (1 Suppl):S9-S16. 88. Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redeld MM. Acute decompensated
71. Parikh CR, Abraham E, Ancukiewicz M, Edelstein CL. Urine IL-18 is an heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care Med 2008; 36 (1
early diagnostic marker for acute kidney injury and predicts mortality in the Suppl):S75-S88.
intensive care unit. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3046-3052. 89. Ksiazek A, Zaluska WT, Ksiazek P. Effect of recombinant human
72. Gauthier N, Anselm AH, Haddad H. New therapies in acute decompensated erythropoietin on adrenergic activity in normotensive hemodialysis patients.
heart failure. Curr Opin Cardiol 2008; 23:134-140. Clin Nephrol 2001; 56:104-110.
73. Ronco C, Ricci Z, Brendolan A, et al. Ultraltration in patients with 90. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa
hypervolemia and congestive heart failure. Blood Purif 2004; 22:150-163. in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355:20852098.
74. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultraltration versus 91. Drecke TB,Locatelli F., Clyne N. Normalization of hemoglobin level in
intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-
failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-683. 2084.
75. Jessup M, Costanzo MR. The cardiorenal syndrome: do we need a change 92. Jin b., Lou X., Lin H., Li J and Shi H. A meta-analysis of erythropoiesis-
of strategy or a change of tactics? J Am Coll Cardiol 2009; 53:597-599. stimulating agents in anaemic patients with chronic heart failure. Eur J Heart
76. Agostoni P, Marenzi G, Lauri G, et al. Sustained improvement in Fail 2010;12(3):249-253.
functional capacity after removal of body uid with isolated ultraltration in 93. Kramer BK, Schweda F, Kammerl M, Riegger GA. Diuretic therapy and
chroniccardiac insufciency: failure of furosemide to provide the same result. diuretic resistance in cardiac failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl
Am JMed 1994; 96:191-199. 4):39-42.
77. Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD. Risk of worsening renal 74b. Montejo JD., Bajo MA., del Perso G. y Segas R. Papel de la dilisis
function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. peritoneal en el Tratamiento de la insuciencia cardiaca refractaria. Nefrologa
Circulation 2005; 111:1487-1491. 2010;30(1):21-27.
78. Aaronson KD, Sackner-Bernstein J. Risk of death associated with nesiritide 75b. Gotloib L., Fudin R., Yukubovich M., Vienken J. Peritoneal dialysis in
in patients with acutely decompensated heart failure. JAMA 2006; 296:1465- refractory end-stage. congestive heart failure: a challenge facing a no-win
1466. situation. Nephol Dial Transplant. 2005;29 (Suppl 7):vii 32- vii36.
79. Colucci WS. Nesiritide for the treatment of decompensated heart failure. J
Card Fail 2001; 7:92-100.
80. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in
theManagement of Acute CHF). Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for
treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled
trial. JAMA 2002; 287:1531-1540.
81. Yancy CW, Singh A. Potential applications of outpatient nesiritide infusions
in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufciency
(from the Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide [FUSION I] trial). Am J Cardiol
2006; 98:226-229.
82. Armstrong PW, Rouleau JL. A Canadian context for the Acute Study of El autor declara no tener conictos de inters, en relacin
a este artculo.
Clinical Effectiveness of Nesiritide and Decompensated Heart Failure (ASCEND-
612