Sunteți pe pagina 1din 43

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA INSTITUŢIA PUBLICĂ UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

BELÎI ADRIAN

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616-0.89.168

REABILITAREA POSTOPERATORIE ACCELERATĂ:

STRUCTURI, PROCESE, REZULTATE

321.19 Anesteziologie şi terapie intensivă

Autoreferatul tezei de doctor habilitat în medicină

CHIŞINĂU, 2013

1
1

Teza a fost elaborată la Catedra Anesteziologie şi reanimatologie „Valeriu Ghereg” a IP USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova şi în Departamentul de Anestezie şi Reanimare Chirurgicală a Spitalului Universitar Angers, or. Angers, Franţa.

Consultanţi ştiinţifici:

Ghidirim Gheorghe dr. hab. în med., prof. univ., academician al AŞM (321.13 Chirurgie). Beydon Laurent – dr. hab. în med., prof. univ., Universitatea Angers, or. Angers, Franţa (321.19 – Anesteziologie şi terapie intensivă).

Referenţi oficiali:

Cojocaru Victor dr. hab. în med., prof. univ. (321.19 – Anesteziologie şi terapie intensivă). Copotoiu Sanda-Maria – dr. în med., prof. univ., UMF Târgu Mureş, România (321.19 – Anesteziologie şi terapie intensivă). Cernat Victor – dr. hab. în med., prof. cercet. (321.20 – Oncologie şi radioterapie).

Componenţa Consiliului ştiinţific specializat:

Gudumac Eva, preşedinte, dr. hab. în med., prof. univ., academician al AŞM. Cornogolub Alexandru, secretar ştiinţific, dr. în med., conf. univ. Ciobanu Gheorghe, dr. hab. în med., prof. univ. Grigoraş Ioana, dr. în med., conf. univ., UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi, România. Lozan Oleg, dr. hab. în med., conf. univ. Mişin Igor, dr. hab. în med., conf. cercet. Boian Gavril, dr. hab. în med., conf. cercet. Cazacov Vladimir, dr. hab. în med., conf. univ. Gladun Nicolae, dr. hab. în med., prof. univ.

Susţinerea va avea loc pe data de 22 ianuarie 2014 la ora 14:00, în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.37-8 Anesteziologie şi terapie intensivă din cadrul IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165, sala 205, Chişinău, MD 2004). Teza de doctor habilitat şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165, Chişinău, MD 2004) şi pe pagina web a CNAA (www.cnaa.md).

Autoreferatul a fost expediat la 20 decembrie 2013.

Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat, Cornogolub Alexandru, dr. în med. , conf. univ.

Consultanţi ştiinţifici, Ghidirim Gheorghe, dr. hab. în med., prof. univ., academician al AŞM,

Laurent Beydon, dr. hab. în med., prof. univ.

Autor,

Belîi Adrian

© Belîi Adrian, 2013

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII

Actualitatea şi importanţa problemei abordate Timp de secole, chiar până în ultimele decenii ale secolului XX, reuşita unei intervenţii chirurgicale nu era privită decât prin prisma reuşitei gestului tehnic. Din fericire, mentalitatea a evoluat semnificativ şi, în era calităţii vieţii şi controlului cheltuielilor pentru sănătate, se dezvoltă o nouă modalitate de abordare a actului şi procesului (peri)operatoriu. Astfel, pe lângă reuşita tehnică, actualmente se solicită imperativ şi o recuperare postoperatorie cât mai rapidă posibil, cu o morbiditate indusă cât mai redusă şi cu un nivel optim de confort al pacientului, în particular în termeni de calitate a analgeziei. Soluţia propusă pentru acest demers a fost conceptualizată, structurată şi aplicată de echipa lui Henrick Kehlet (Danemarca) cu denumirea de „reabilitare postoperatorie accelerată” (engl. „fast-track surgery” sau „enhanced recovery after surgery, ERAS”) [1-5]. Conceptul clasic (iniţial, original) de reabilitare postoperatorie accelerată (RPA) a lui Kehlet H. a constat în asocierea diferitor tehnici medico-chirurgicale într-un program standardizat multimodal şi pluridisciplinar pentru beneficiarii de anumite intervenţii chirurgicale programate, într-o filieră de îngrijiri formalizate; elementele lui cheie au fost considerate următoarele: informarea preoperatorie a pacientului, controlul stresului chirurgical, combaterea durerii, kinetoterapia, nutriţia enterală precoce şi utilizarea factorilor sintetici de creştere [1, 2]. Odată cu acumularea evidenţelor ştiinţifice, conceptul RPA a evoluat semnificativ, actualmente fiind asigurat prin interacţiunea a peste 20 de elemente distincte, conform recomandărilor ERAS din octombrie-noiembrie 2012) [6]. Descrierea situaţiei în domeniul de cercetare şi identificarea problemelor de studiu Totuşi, în ultimii 20 de ani, anesteziologia şi medicina perioperatorie au trecut prin evoluţii semnificative atât din punct de vedere conceptual, organizaţional, cât şi din punct de vedere al tehnologiilor şi resurselor disponibile [6, 7]. În termeni de timp restrânşi, anesteziologia şi medicina perioperatorie au fost puse în situaţia de a face faţă unei serii de noi provocări, de a se adapta la numeroase constrângeri pentru a soluţiona (concomitent!) un şir de probleme stringente. Cea mai actuală dintre acestea este activitatea în condiţii de presiune de producţie, socială, medico- legală şi de resurse limitate, cu efectuarea de rutină a intervenţiilor tot mai complexe, pe pacienţi din ce în ce mai bătrâni, mai fragili şi cu mai multe comorbidităţi [8-10]. În prezent, locul de muncă al anesteziologului nu mai este limitat doar la sala de operaţii, ci diversificat înafara ei (clinica de evaluare preoperatorie, sala de trezire, secţiile de gastroenterologie, imagistică, cardiologie intervenţională, clinicile de durere, laboratoare de cercetare, corpul administrativ al spitalelor). În plus, descoperirea că anestezia şi tratamentul durerii postoperatorii are un impact semnificativ şi la distanţă (de ex., după 6 sau 12 luni postoperatoriu) asupra incidenţei durerii cronice postoperatorii, disfuncţiei cognitive postoperatorii, vitezei de creştere a tumorilor şi probabilităţii lor de metastazare a dat o nouă dimensiune de importanţă şi responsabilitate pentru această specialitate [11-13, 22, 23]. Penetrarea tot mai puternică a tehnologiilor informaţionale în toate domeniile vieţii, necesitatea de a gestiona un flux enorm de date şi de informaţie, schimbarea mecanismelor de luare a deciziei, informatizarea proceselor şi a instrumentelor de lucru a echipei de anestezie, modelarea individualizată a interacţiunilor farmacodinamice a anestezicelor etc., impune adaptarea nu numai funcţională, dar şi structurală a spitalelor şi unităţilor lor funcţionale. În consecinţă, spitalele au crescut în dimensiune şi complexitate, au apărut platourile tehnice cu servicii „all-in-one”, a crescut cota-parte a chirurgiei ambulatorii [14-16, 23]. În Republica Moldova, organizarea sistemului medical, în general, şi cel de acordare a asistenţei medicale perioperatorii, în particular, are la bază un alt traseu istoric, cultural, de mentalitate şi de evoluţie, provenit, în special, din fosta URSS, care, în numeroase aspecte, este menţinut şi în prezent. Însă, odată cu deschiderea frontierelor, liberei circulaţii în ambele sensuri a persoanelor, informaţiilor şi tehnologiilor, Republica Moldova se află în situaţia şi imperativul de modernizare a sistemului medical şi a asistenţei medicale perioperatorii la nivel strategic şi, în special, operaţional (instituţional).

Scopul studiului Elaborarea unui model de asistenţă anestezică perioperatorie (aspecte conceptuale, manageriale şi clinice), care să asigure accelerarea revenirii la homeostazie a pacientului chirurgical electiv, reducerea duratei şi costurilor de spitalizare, în condiţii de siguranţă şi calitate garantate. Obiectivele lucrării

1. Identificarea şi caracterizarea provocărilor şi constrângerilor contemporane ale asistenţei anestezice perioperatorii, caracteristice Republicii Moldova, comparativ cu cele de peste hotare.

2. Analiza structurilor, proceselor, fluxului de date şi circuitului decizional, derulate în perioada preoperatorie, cu propunerea soluţiilor de optimizare a evaluării preoperatorii a pacientului electiv şi securizare a parcursului lui perioperatoriu.

3. Cuantificarea activităţii blocului operator al spitalului prin prisma interrelaţiei structură- procese-timp-rezultate, cu identificarea disfuncţiilor latente şi patente.

4. Crearea unui model probabilistic de constituire a programului operator, cu evaluarea impactului lui economic în funcţie de intensitatea de funcţionare a blocului operator.

5. Analiza comparativă a stabilităţii funcţiilor vitale intra-anestezic, a performanţei anesteziei generale clasice şi celei informatizate prin prisma interacţiunilor farmacocinetice şi farmacodinamice dintre anestezice.

6. Studierea dinamicii trezire din anestezie prin prisma interacţiunilor farmacodinamice dintre hipnotice şi analgezicele opioide.

7. Studierea structurilor, proceselor, fluxului de date şi circuitului decizional, derulate în perioada postoperatorie, cu propunerea soluţiilor de optimizare a parcursului post-intervenţional al pacientului electiv.

8. Evaluarea comparativă a vitezei şi coerenţei revenirii la homeostazie a pacientului electiv operat în funcţie de modul de abordare al proceselor.

9. Evaluarea calităţii asistenţei medicale perioperatorii şi a securităţii pacientului în cadrul procesului anestezico-chirurgical.

Metodologia cercetării ştiinţifice

Numărul necesar de pacienţi, care au trebuit incluşi în studiu, a fost calculat prin două metode diferite (cu rezultate foarte apropiate una de alta), conform procedurii descrise în anul 2003 de John Eng de la Universitatea Baltimore, Maryland, SUA [17]. Pentru realizarea scopului şi sarcinilor tezei, au fost utilizate metodologii şi instrumente de cercetare specifice fiecărui obiectiv asumat, validate internaţional şi utilizate în studiile similare de peste hotare, şi anume: metodologia MEAH instrument de cercetare, elaborat între anii 2004-2006 de către Autoritatea Naţionala de Expertiza si Audit Spitalicesc din Franţa (evaluează productivitatea sălilor de operaţii şi a blocului operator al spitalelor), metodologia ROR, cu destinaţie similară celei anterior descrise, elaborată şi utilizată de grupul SMI, Michigan, SUA [18-19]. Modelarea probabilistică a constituirii programului operator a fost efectuată după recomandările lui Pandit şi Tavare (Oxford, Marea Britanie, anul 2011, cu unele modificări, făcute de autor) [20]. Duratele de proces a funcţionării sălilor de operaţii au fost estimate conform recomandărilor Asociaţiei Anesteziştilor Americani (ASA). Variabilitatea duratelor intervenţiilor chirurgicală, inclusiv cea cumulată şi interindividuală a fost calculată după metoda propusă de Strum D., 2006. Derularea proceselor precum şi încărcarea proceselor a fost exprimată prin intermediul diagramelor Gantt (1910-1915) şi Pareto. Evaluarea calităţii ţinerii documentelor medicale (partea de anestezie-terapie intensivă) a fost efectuată conform metodologiei elaborate de Înalta Autoritate a Sănătăţii din Franţa (HAS, Franţa, 2008), iar gradul de satisfacţie a pacienţilor – conform chestionarului LPPSq, elaborat de universitatea din Leiden, Olanda, în 2008. Modelarea traseelor farmacocinetice ale anestezicelor a fost efectuată, utilizând soft-ul specializat, creat de Steven Shafer (Stanford, SUA, 1994), iar curbele concentraţie-efect ale anestezicelor au fost trasate după modelele de cinetică enzimatică Hill.

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul unui soft specializat în analiza datelor provenite din cercetarea biomedicală (GraphPad Prism 6, SUA). Testele statistice au fost selectate în funcţie de tipul de date, numărul seriilor de date, asimetria şi aplatizarea valorilor seriilor de date şi specificul ipotezei H1/H0 formulate.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică

1. Au fost identificate particularităţile constrângerilor şi provocărilor contemporane, cu care se confruntă anesteziologia şi medicina perioperatorie din Republica Moldova.

2. Au fost caracterizate particularităţile comorbidităţilor şi calitatea controlului lor preoperatoriu la pacienţii beneficiari de chirurgie electivă, în asociere cu disfuncţiile de sistem din perioada preoperatorie; în consecinţă, a fost argumentată crearea unei structuri separate de evaluare preanestezică a pacienţilor şi elaborate principiile ei de funcţionare.

3. Au fost îmbinate metode şi instrumente de cercetare medico-biologică cu cele ale managementului organizaţional modern şi cu cele ale gestiunii riscului, care au permis elaborarea soluţiilor de eficientizare, rentabilizare şi securizare a asistenţei perioperatorii.

4. Au fost descrise particularităţile de activitate a blocului operator în regim de „programare informală” (engl. „open block”) a intervenţiilor chirurgicale şi de funcţionare disparată (engl. „silo system”), caracteristice Republicii Moldova; în consecinţă, au fost propuse soluţii de transformare şi evoluţie spre sisteme cu performanţă şi siguranţă crescută de tip „flux” (engl. „flow”) şi „SFI” (engl. „HRO”), caracteristice sistemelor cu fiabilitate înaltă extramedicale.

5. Au identificate şi caracterizate tiparele de auto-organizare (denumite „omogen”, „altern”, „variabil” şi „redus”) a activităţii sălilor de operaţii în cadrul principiului „programare informală” de constituire a programului operator. A fost demonstrată ineficienţa economică şi organizaţională sistemului disparat, cu propunerea soluţiilor de evoluţie spre sisteme cu performanţă şi fiabilitate crescută (tip „flux” şi „SFI”).

6. Anestezia a fost privită drept un fenomen dinamic, relativist, rezultant al probabilităţii de non- răspuns la stimularea chirurgicală (o variabilă în funcţie de timp), dată de interacţiunea farmacodinamică preponderent sinergică (iar în anumite combinaţii – chiar antagonistă) dintre anestezice, în raport cu rezistenţa la suprimare a stimulului chirurgical de intensitate variabilă.

7. A fost demonstrată atât din punct de vedere clinic, cât şi din punct de vedere al interacţiunilor farmacocinetice şi farmacodinamice iraţionalitatea practicării anesteziei prin administrarea manuală, în bolusuri intermitente a anestezicelor. Drept soluţie a fost propusă utilizarea tehnologiei TCI/AIVOC de anestezie.

8. În premieră a fost descrisă trezirea din anestezie prin prisma interacţiunilor farmacodinamice dintre anestezice prin prisma similară, stipulată în punctul 6.

9. A fost cuantificat impactul evenimentelor adverse evitabile, latente şi patente, asupra revenirii pacientului la homeostazie după intervenţia chirurgicală electivă şi a complicaţiilor survenite intra- şi postoperatoriu. A fost stabilit că, de regulă, evenimentele adverse, produse la o anumită etapă (preoperatorie, intraoperatorie sau postoperatorie) vor produce consecinţe la etapa sau etapele următoare; în rezultat, au fost propuse mecanisme de identificare, stratificare şi gestiune a riscului, generat de evenimentele şi condiţiile perioperatorii.

Rezultatele principial noi pentru ştiinţă şi practică obţinute

A fost elaborat un model de asistenţă anestezică perioperatorie, care a inclus aspecte conceptuale, manageriale şi clinice, ce permite accelerarea revenirii la homeostazie a pacientului chirurgical electiv, reducerea duratei şi costurilor de spitalizare, în condiţii de siguranţă şi calitate garantate. În plan conceptual, modelul propus de abordare a perioadei perioperatorii este similar engineeringului aerospaţial. În aspect managerial, au fost elaborate soluţii de evoluţie a sistemelor actuale, de la tipul disparat şi modul informal de funcţionare spre cele cu performanţă crescută, de tip „flux” şi/sau „fiabilitate înaltă”. În plan clinic, a fost demonstrată eficienţa modelului propus în sensul reducerii semnificative a duratei de

spitalizare, accelerării revenirii la homeostazie a pacientului electiv operat, eficientizării şi rentabilizării activităţii spitalelor chirurgicale. Semnificaţia teoretică. Valoarea aplicativă a lucrării În plan internaţional, au fost completate conceptele ştiinţifice contemporane despre evoluţia asistenţei anestezice şi celei perioperatorii de la nivelul de „sistem disparat” şi „funcţionare informală” la cel de sisteme cu performanţă crescută, de tip „flux” sau „SFI”. A fost evaluat impactul acestei evoluţii asupra funcţionării spitalului chirurgical şi asupra stării medico-biologice perioperatorii a pacientului electiv. În plan local (Republica Moldova), au fost introduse în anesteziologie şi medicina perioperatorie: teoria şi practica gestiunii riscului sistemelor complexe, conceptul de reabilitare postoperatorie accelerată, tehnologia de administrare a anestezicelor conform obiectivului de concentraţie (cerebrală sau plasmatică), cu luarea în consideraţie a interacţiunilor farmacodinamice dintre anestezice, a fost elaborat un concept original de luptă contra durerii în instituţiile medicale, numit „Spital Fără Durere ® Pain Free Hospital ® ”. De asemenea, au fost puse bazele unor noi direcţii de cercetare în anesteziologie şi medicina perioperatorie autohtonă: engineeringul sistemelor medicale cu activitate chirurgicală, reabilitarea postoperatorie accelerată, studiul mecanismelor şi epidemiologiei durerii postoperatorii persistente, studiul mecanismelor şi epidemiologiei disfuncţiei cognitive postoperatorii, testarea senzorială cantitativă pericicatriceală. Toate direcţiile menţionate sunt aliniate la tendinţele contemporane de cercetare din Europa Occidentală, Ţările Scandinave şi SUA. Aplicarea practică a recomandărilor formulate permite dublarea productivităţii blocurilor operatorii ale spitalelor, înjumătăţirea duratei de spitalizare a pacientului chirurgical electiv, precum şi reducerea semnificativă a incidentelor perioperatorii. În plan practic, cheltuielile unui spital chirurgical mediu se pot reduce cu 500.000 € – 1.000.000 €/ an, iar impactul economic indirect al aplicării tehnologiilor elaborate ar putea atinge o sumă triplă. Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere

1. Modalitatea actuală de organizare a asistenţei anestezice şi a medicinii perioperatorii din Republica Moldova nu poate face faţă constrângerilor şi provocărilor contemporane la nivelul noilor standarde internaţionale de calitate şi siguranţă: îmbătrânirea populaţiei, creşterea morbidităţii generale, calitatea controlului morbidităţii la etapa de prespital, creşterea accesibilităţii şi diversificarea intervenţiilor chirurgicale, diversificarea locului de lucru şi a responsabilităţilor anesteziologului (în special, cele ce ţin de activitatea înafara sălii de operaţii şi cele de până şi după şederea pacientului în spital).

2. Funcţionarea blocului operator al spitalelor din Republica Moldova este de tip informal, ceea ce corespunde nivelului sistemelor de tip disparat, iar sălile de operaţii iau tipare particulare de autoorganizare a activităţii; sistemele de tip disparat cu decidenţă informală se caracterizează prin performanţă, productivitate, siguranţă, calitate şi rentabilitate joasă în raport cu noile standarde internaţionale de siguranţă şi calitate în domeniu.

3. Transferul tehnologic şi adaptarea la condiţiile Republicii Moldova a principiilor şi instrumentelor specifice de management organizaţional (industrial), de control şi gestiune a riscului, de garantare a calităţii, specifice sistemelor de înaltă fiabilitate extramedicale (aeronautică, aviaţie militară, industrie atomică) determină evoluţia sistemului de tip disparat la generaţiile următoare de sisteme – tip „flux” şi tip „HRO”, caracterizate prin fiabilitate, productivitate, rentabilitate, siguranţă şi calitate semnificativ superioare.

4. În lumina cunoştinţelor actuale şi a constatărilor făcute, administrarea manuală, în bolus intermitent a anestezicelor intravenoase (diazepam, tiopental, ketamină, midazolam, propofol) nu asigură o anestezie adecvată intensităţii stimulului chirurgical de moment, iar trezirea comparativ lentă din anestezie nu favorizează constituirea circuitelor de reabilitare postoperatorie accelerată.

5. Utilizarea tehnologiilor informaţionale în administrarea anestezicelor permit prognozarea individualizată a farmacocineticii lor, precum şi evaluarea interacţiunilor farmacodinamice în timp real dintre anestezice în timpul anesteziei; administrarea intravenoasă după un obiectiv de concentraţie cerebrală a anestezicelor permite adaptarea rapidă a profunzimii anesteziei la intensitatea stimulului chirurgical, asigură o trezire rapidă – fapte care favorizează o reabilitare postoperatorie accelerată şi o morbiditate postoperatorie precoce şi tardivă semnificativ diminuată.

6. Constituirea circuitelor de reabilitare postoperatorie accelerată („fast-track surgery”) eficiente necesită reconfigurarea radicală a structurilor de acordare a asistenţei anestezice şi perioperatorii, a fluxurilor de pacienţi, de informaţie şi de decizie, a circuitelor clinice, utilizarea anestezicelor şi a dispozitivelor medicale de ultimă generaţie, precum şi aplicarea de proceduri operaţionale standardizate pe toată perioada perioperatorie.

7. Există o inter-relaţie strânsă dintre structura organizaţională, tipul şi modul de funcţionare a sistemului şi rezultatele medico-biologice (clinice) perioperatorii a pacientului chirurgical electiv. Investiţiile, modernizarea dotărilor, infrastructurilor etc., în cel mai bun caz nu vor avea nici un efect pozitiv asupra reducerii duratei de spitalizare, recuperării şi morbidităţii postoperatorii, dacă înainte de aceasta nu se trece la o altă generaţie a sistemului (de ex., de la tip „disparat” la tip „flux” sau de la tip „flux” la tip „HRO”).

8. În lipsa unui sistem de stratificare şi gestiune a riscului, probabilitatea producerii omisiunilor, disfuncţiilor, nonconformităţilor şi erorilor se cumulează pe măsura derulării proceselor şi tinde să se materializeze sub formă de incidente, accidente, complicaţii şi întârzieri în recuperarea postoperatorie a pacienţilor; de obicei, consecinţele materializării riscului se manifestă la etapele de proces următoare celor în care a avut loc cumularea probabilităţii lui de producere.

9. Cercetările efectuate şi rezultatele obţinute argumentează continuarea noilor direcţii identificate de explorare în anestezie şi medicina perioperatorie şi anume: (1) crearea de circuite de reabilitare postoperatorie accelerată pentru diverse tipuri de intervenţii chirurgicale; (2) argumentarea structurilor şi proceselor ce vor permite efectuarea intervenţiilor chirurgicale mici şi medii în regim ambulatoriu (engl. „one day surgery”); (3) studiul complicaţiilor postoperatorii la distanţă de 3, 6, 12 luni sau mai mult de la intervenţia chirurgicală, unde contribuţia anesteziei este suspectată: cronicizarea durerii postoperatorii, disfuncţia cognitivă postoperatorie şi stresul post-traumatic; (3) interrelaţia dintre profunzimea anesteziei, intensitatea stimulului chirurgical şi complicaţiile tardive (~1 an) de origine cardiovasculară; (4) impactul diferitor tehnici de anestezie asupra profilului răspunsului imuno-inflamator postoperatoriu, rata de metastazare şi viteza de proliferare a tumorilor; (5) cercetări ce ţin de stratificarea şi gestiunea riscului în anestezie şi medicina perioperatorie; (6) studiul oportunităţilor date de informatizarea procesului anestezic, a mediului şi a dispozitivelor medicale din arsenalul anesteziologiei şi reanimatologiei.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice

Aspectele ştiinţifico-didactice, emergente din rezultatele obţinute în teză, au fost incluse în curriculum-ul universitar studenţesc (modulul „terapia durerii”, prelegerile „anestezia” şi „insuficienţa cardiacă acută”), în cel al rezidenţilor (gestiunea riscului sistemelor complexe, asigurarea calităţii asistenţei perioperatorii, evaluarea preoperatorie a pacientului, tehnici informatizate de anestezie, circuite de reabilitare postoperatorie accelerată). Elemente inovatorii (proceduri operaţionale standardizate pentru analgezia perioperatorie, tratamentele antihiperalgezice, antibioprofilaxie, tromboprofilaxie, evaluare preoperatorie, evaluare a calităţii asistenţei perioperatorii, formulare de anunţare a incidentelor şi nonconformităţii) au fost adoptate spre utilizare în Clinica Anesteziologie şi reanimatologie a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă. A fost efectuat transferul tehnologic şi utilizată anestezia prin tehnologia informatizată TCI/AIVOC.

Aprobarea rezultatelor ştiinţifice

Rezultatele studiului au fost comunicate şi discutate în cadrul următoarelor foruri ştiinţifice din ţară şi de peste hotare: Seminarele „International Pain Policy Fellowship, Pain and Policies Study Group” ale OMS (Madison, Wisconsin, SUA, 2008); Cursurile Comitetului European pentru Educare în Anestezie (Chişinău, 2008 – 2013; Târgu Mureş, 2010, 2013); Conferinţa Studenţilor, Rezidenţilor şi Tinerilor Cercetători „In Memoriam, Profesor Valeriu Ghereg”, cu participare internaţională (Chişinău, 2011 – 2013); Şedinţele Societăţii Anesteziologie şi Reanimatologie din Republica Moldova (Chişinău, 2008 2013); Conferinţa Internaţională a Societăţii Medicilor Internişti „Probleme de diagnostic şi tratament a maladiilor reumatice” (Chişinău, 2011); Cursul Naţional de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicina de Urgenţă (Timişoara, România, 2011, 2012); Simpozionul Naţional cu participare internaţională al Societăţii Române de Nutriţie Parenterală şi Enterală (Poiana Braşov, România, 2011, 2013); Congresul Internaţional al Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă, Congresul Româno-Francez de Anestezie şi Terapie Intensivă, Simpozionul Româno-Israelian de Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă, Congresul Societăţii Române de Sepsis, Congresul Asistenţilor de Anestezie şi Terapie Intensivă (Sinaia, România, 2012, 2013); Salzburg Weill Cornell Seminar in Severe Bleeding Management Salzburg, Austria, 2012); Congresul Internaţional al Societăţii Anesteziologie şi Reanimatologie din Republica Moldova, Congresul Societăţii Medicină Urgentă din Republica Moldova, Forumul Balcanic de Anestezie (Chişinău, 2012); Conferinţa Naţională cu participare internaţională a Asociaţiei Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova „75 de ani de la naşterea Profesorului Universitar Vitalie Beţişor” (Chişinău, 2013); Simpozionul FOSFOM-ULB „La formation médicale dans les collaborations nord-sud” (Bruxelles, Belgia, 2013), Conferinţa Ştiinţifică Internaţională „Zilele Anesteziei Clujene” (Cluj-Napoca, România, 2013). Materialele tezei au fost discutate şi aprobate la şedinţa comună a Catedrelor Anesteziologie şi Reanimatologie „Valeriu Ghereg” şi Chirurgie „Nicolae Anestiadi” cu curs de Endoscopie a IP USMF „Nicolae Testemiţanu” (proces-verbal nr. 10 din 17 iunie 2013); în cadrul Seminarului Ştiinţific de Profil suplimentar 14.00.14 – Oncologie şi radioterapie (proces-verbal din 03 iulie 2013), în cadrul Seminarului Ştiinţific de Profil 14.00.37 – Anesteziologie şi reanimatologie (proces-verbal nr. 8 din 17 septembrie 2013). Publicaţiile la tema tezei. Rezultatele obţinute au fost reflectate în 54 lucrări ştiinţifice, inclusiv o monografie, 12 articole de sinteză, 9 articole în reviste internaţionale, inclusiv indexate ISI şi SCOPUS, 2 articole în culegeri internaţionale, 10 – în reviste naţionale recenzate. Volumul şi structura tezei: Teza este expusă pe 208 pagini şi constă din introducere, 6 capitole, sinteza rezultatelor obţinute, concluzii generale şi recomandări, rezumate în limbile română, rusă, engleză, franceză şi bibliografie cu 379 referinţe. Materialul ilustrativ include 34 tabele şi 75 figuri. Cuvinte-cheie: anestezie, reabilitare postoperatorie accelerată, management organizaţional, tehnologii informaţionale, interacţiuni farmacodinamice, sistem de înaltă fiabilitate, proces.

CONŢINUTUL LUCRĂRII

Introducerea cuprinde actualitatea şi importanţa problemei abordate, scopul şi obiectivele tezei, rezultatele principial noi pentru ştiinţă şi practică, importanţa teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării; aprobarea rezultatelor; sumarul compartimentelor tezei. Compartimentul 1, Medicina perioperatorie în faţa provocărilor contemporane:

evoluţii, soluţii actuale şi de perspectivă, prezintă o analiză şi sinteză detaliată a publicaţiilor ştiinţifice din ţară şi de peste hotare (monografii, articole ştiinţifice, ghiduri şi recomandări, opinii de experţi) referitoare la evoluţia contemporană şi de perspectivă a anesteziologiei şi medicinii perioperatorii. Au fost identificate principalele provocări, constrângeri şi probleme, cu care se confruntă spitalele contemporane şi, în particular, serviciul anesteziologie şi medicină perioperatorie în ţările dezvoltate. Au fost prezentate soluţiile utilizate pentru a face faţă activităţii în condiţii de resurse limitate şi presiune de producţie. A fost constatat că

reconfigurarea organizaţională şi funcţională a instituţiei medicale, logica calităţii şi siguranţei pacientului, standardizarea proceselor şi combaterea activă a durerii, paralel cu mobilizarea, alimentarea şi hidratarea orală precoce sunt elementele cele mai importante ale reabilitării postoperatorii accelerate (RPA), dar şi cele mai dificile de realizat. O atenţie deosebită a fost acordată descrierii problemelor şi controverselor în domeniul managementului durerii. A fost determinat că în anesteziologia şi medicina perioperatorie modernă, rolul anesteziologului începe cu mult timp înainte de internarea pacientului în spital şi se finalizează cu mult timp după externarea lui. S-a constatat că progresarea şi modernizarea anesteziologiei şi medicinii perioperatorii poate fi asigurată doar dacă se va face un transfer de concepte, instrumente de evaluare şi gestiune, abordări şi tehnologie, din sistemele de înaltă fiabilitate extramedicale. Compartimentul 2, Metodologia analizei medico-manageriale şi medico-biologice a procesului perianestezic, descrie analiza informaţiei din materialele primare de cercetare a 1740 de pacienţi, care au fost acumulate în mod prospectiv în Serviciul Anesteziologie- Reanimatologie Chirurgicală A şi B a Centrului Spitalicesc Universitar Angers (Franţa) în perioada anilor 2007-2009 (total – 234 pacienţi) şi în Clinica Anesteziologie-Reanimatologie a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă (Chişinău, Republica Moldova), în perioada anilor 2006 2010 (total – 1506 pacienţi). Metodologia de cercetare a constat din două volete: medico-biologic şi medico- managerial. Calcularea numărului necesar de pacienţi pentru voletul medico-biologic a fost efectuat prin două metode diferite (cu rezultate foarte apropiate una de alta) conform procedurii descrise în anul 2003 de John Eng de la Universitatea Baltimore, Maryland, SUA:

a) În cadrul circuitelor de reabilitare postoperatorie accelerată, parametrul sintetic principal, care le reflectă performanţa, este durata medie de spitalizare (date de tip continuu, distribuţie gaussiană). Prin urmare, în baza acestui parametru, a fost calculat eşantionul de studiu pentru realizarea obiectivelor voletului medico-biologic ale tezei. Astfel, durata medie de spitalizare a pacienţilor beneficiari de colecistectomie electivă în Republica Moldova este de 8,2 zile, cu o deviere standard de 4,3 zile. Pentru a identifica o diferenţă de 2 zile (considerată a fi relevantă din punct de vedere clinic) între cele două loturi de pacienţi studiate, la o putere a studiului de 80% şi la o eroare alfa de 5% (0,05), a fost utilizată formula (1). În rezultat, a fost apreciat numărul minim de pacienţi, necesar pentru a realiza obiectivele medoco-biologice ale tezei:

acesta este de 73 de persoane per lot. Având în vedere că voletul constă din 2 loturi, numărul minim total de pacienţi = 73 x 2 = 146 persoane, la care se sumează 10% din valoare eşantionului calculat pentru a dispune de o marjă de siguranţă. Astfel, în total, pentru realizarea obiectivelor menţionate a fost necesară includerea a minim 161 pacienţi.

b) A doua metodă de calcul a numărului minim de pacienţi necesari pentru realizarea obiectivelor voletului medico-biologic al tezei a utilizat devierea standard a duratei medii de spitalizare (=4,3 zile) şi lărgimea intervalul de încredere 95% a mediei duratei de spitalizare (=1,8 zile) a pacienţilor beneficiari de colecistectomie laparoscopică electivă în Republica Moldova (formula 2). Prin calcule similare, a fost estimat necesarul unui număr minim de 194 pacienţi.

a fost estimat necesarul unui număr minim de 194 pacienţi. (2.2) unde, σ – devierea standard,
a fost estimat necesarul unui număr minim de 194 pacienţi. (2.2) unde, σ – devierea standard,

(2.2)

unde, σ – devierea standard, Z crit – valoarea constantei Z pe curba gaussiană la valoarea indicată a devierii standard; Z pwr – valoarea puterii reale a studiului, reieşită din datele introduse, D – diferenţa căutată sau lărgimea intervalului de încredere 95% a mediei. Pentru realizarea obiectivelor medico-manageriale ale tezei, au fost utilizate metodologii şi instrumente de cercetare specifice fiecărui obiectiv asumat, validate internaţional şi utilizate în studiile similare de peste hotare şi anume: metodologia MEAH – instrument de cercetare, elaborat între anii 2004-2006 de către Autoritatea Naţionala de Expertiza si Audit Spitalicesc din Franţa (evaluează productivitatea sălilor de operaţii şi a blocului operator al spitalelor), metodologia ROR, cu destinaţie similară celei anterior descrise, elaborată şi utilizată de grupul SMI, Michigan, SUA. Modelarea probabilistică a constituirii programului operator a fost efectuată după recomandările lui

(2.1)

ani

Pandit şi Tavare (Oxford, Marea Britanie, anul 2011, cu unele modificări, făcute de autor). Duratele de proces a funcţionării sălilor de operaţii au fost estimate conform recomandărilor Asociaţiei Anesteziştilor Americani (ASA). Variabilitatea duratelor intervenţiilor chirurgicală, inclusiv cea cumulată şi interindividuală a fost calculată după metoda propusă de Strum D., 2006. Derularea proceselor precum şi încărcarea proceselor a fost exprimată prin intermediul diagramelor Gantt (1910-1915) şi Pareto. Evaluarea calităţii ţinerii documentelor medicale (partea de anestezie-terapie intensivă) a fost efectuată conform metodologiei elaborate de Înalta Autoritate a Sănătăţii din Franţa (HAS, Franţa, 2008), iar gradul de satisfacţie al pacienţilor – conform chestionarului LPPSq, elaborat de universitatea din Leiden, Olanda, în 2008. Modelarea traseelor farmacocinetice ale anestezicelor a fost efectuată, utilizând soft-ul specializat, creat de Steven Shafer (Stanford, SUA, 1994), iar curbele concentraţie-efect ale anestezicelor au fost trasate după modelele de cinetică enzimatică Hill. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul soft-ului GraphPad Prism 6, SUA. Testele statistice, utilizate în teză, au fost: t-Student, Fisher, Mantel-Cox, d’Agostino-Pearson, Pearson, Spearman, Geisser-Greenhouse, Gehan-Breslow-Wilcoxon, ANOVA, Dunnett, Tukey, raţia Odds. Compartimentul 3, Perioada preoperatorie. Argumentarea structurii organizaţionale şi a proceselor consultaţiei de anestezie. În ultimele decenii, în Republica Moldova se atestă o scădere a cotei-părţi a populaţiei de vârstă mai mică de 18 ani cu 10,8% (în număr absolut – minus 512.000 de persoane faţă de anul 1980, sau, în alţi termeni, o reducere cu 58,24% a numărului reprezentanţilor acestei categorii de vârstă). În schimb, în aceeaşi perioadă de timp, cota-parte a populaţia de vârstă >65 de ani a crescut cu 1,8% (în număr absolut – plus 35.000 de persoane faţă de anul 1980, sau, o creştere cu 11,8% a numărului reprezentanţilor acestei categorii de vârstă). Cu toate că numărul absolut de persoane cu comorbidităţi înregistrate aparent scade, standardizarea datelor la 10.000 locuitori indică la un fenomen invers: populaţia Republicii Moldova devine din ce în ce mai vârstnică şi mai bolnavă. Paralel, în ultimii 10 ani, creşte semnificativ şi activitatea anestezico-chirurgicală, fapt explicat prin creşterea accesibilităţii populaţiei la asistenţa chirurgicală, diversificării şi scăderii invazivităţii tratamentelor operatorii şi limitării contraindicaţiilor de ordin anesteziologic. Însă, nu a fost atestată nicio diferenţă statistic semnificativă între categoriile de vârstă ale pacienţilor beneficiari de colecistectomie laparoscopică electivă din Franţa şi din Republica Moldova. Nici atribuirea claselor de risc ASA (o reflectare sintetică impactului comorbidităţilor asupra rezervei biologice) nu se deosebeşte (Fig. 1) între loturi (menţionăm că atribuirea clasei de risc ASA 1 în RM practic nu e atribuită pacienţilor din falsa convingere că înscrierea unei ASA superioare oferă o protecţie medico-legală mai bună.

100

80

60

40

20

0

p<0,0001

medico - legală mai bună. 100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2
medico - legală mai bună. 100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2
medico - legală mai bună. 100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2
medico - legală mai bună. 100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2
medico - legală mai bună. 100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2

ASA 1

ASA 2

ASA 3

RM100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2 A S A 3 FRA

FRA100 80 60 40 20 0 p<0,0001 ASA 1 ASA 2 A S A 3 RM

CISA

CEPA

Fig. 1. Vârsta pacienţilor în funcţie de clasa de risc anestezic, estimat conform criteriilor Asociaţiei Americane de Anestezie. Notă: Analiza statistică – testul ANOVA cu post-testul Tukey.

S-a constatat, însă, că structura comorbidităţilor pacienţilor din cadrul uneia şi aceleiaşi clase ASA sunt semnificativ diferite, atât din punctul de vedere al prevalenţei maladiei, cât şi din punctul de vedere al asocierilor nozologice. Astfel, dacă în cadrul clasei ASA 2, primele trei comorbidităţi ca şi prevalenţă la pacienţii din RM au fost hipertensiunea arterială, obezitatea şi hepatita, atunci la cei din Franţa – hipertensiunea arterială, depresia şi durerea cronică; similar pentru ASA3, în RM a fost

înregistrată hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă congestivă şi diabetul zaharat, iar pentru ASA 3 din Franţa – hipertensiunea arterială, antecedentele de complicaţii cardiovasculare şi alte patologii. Se atestă, deci, o prevalare netă a patologiilor cardiovasculare în structura nozologică a populaţiei din ambele ţări, însă, apoi acestea disociază: disfuncţii metabolice în RM şi disfuncţii relaţionale – în Franţa. Aceste constatări sunt esenţiale, deoarece, pentru una şi aceeaşi misiune, exercitată de medicul anesteziolog – evaluarea preanestezică a pacienţilor, volumul de lucru, deciziile luate, profilul de risc cu impact intra-anestezic şi postoperatoriu sunt semnificativ diferite. Pentru managementul comorbidităţilor şi factorilor de risc, pacienţii utilizează temporar sau pentru tot restul vieţii lor un număr variabil de medicamente, care, de regulă, sunt prescrise de medicul de familie sau de specialişti de profil îngust. Majoritatea dintre medicamente, luate de pacienţi preoperatoriu, au un impact important asupra perioadei perioperatorii, iar drept consecinţă, managementul perioperatoriu al medicaţiei cronice devine o sarcină importantă şi dificilă pentru consultaţia de anestezie. Aşadar, pentru Franţa au fost contabilizate 28 de grupe de medicamente, care au inclus 205 denumiri diferite, iar pentru RM, respectiv, au fost contabilizate 18 grupe de medicamente, care au inclus doar 37 de denumiri. Conform datelor noastre, în RM se constată o rată foarte înaltă de erori de gestionare a medicaţiei cronice în perioada perioperatorie, care variază de la 15,4% până la 50% dintre cazuri, în funcţie de grupul de medicamente abordat. Din contră, Franţa, care dispune de structuri şi dotări adaptate gestiunii medicaţiei cronice, reduce totalmente, erorile de acest tip. Fără îndoială, tendinţa oricărei consultaţii specializate este identificarea tuturor celor 100% din elementele necesare deciziei medicale de etapă. Însă, observăm că pe fundalul unei şarje de muncă intensive, crizei de timp şi fluxului mare de informație, omisiunile sunt un fapt obișnuit în timpul consultației de anestezie în regim CISA (Republica Moldova). Din Fig. 2, observăm că pe modelul identificării factorilor de risc de origine cardiovasculara pentru cele mai frecvente trei comorbidităţi, a fost omisă chestionarea glicemiei, dislipidemiei, presiunii arteriale, hipertrofiei ventriculului stâng şi fumatului în medie, respectiv, pentru 22%, 60%, 10%, 56% şi 85% din cazuri. Deci, iată încă un argument în favoarea creării unei clinici de evaluare preanestezică, dotată cu tehnologii informaţionale şi cu sisteme de asistenţă a deciziei, în scopul creșterii calităţii evaluării preoperatorii, reducerii morbidităţii perioperatorii şi reducerii costurilor de spitalizare.

perioperatorii şi reduce rii costurilor de spitalizare. Fig. 2. Exhaustivitatea identificării factorilor de risc

Fig. 2. Exhaustivitatea identificării factorilor de risc pentru diabetul zaharat, hipertensiunea arterială şi obezitate la pacienţii cu riscul anestezic ASA 3 în cadrul consultaţiei intraspitaliceşti de anestezie.

Deoarece în Republica Moldova, consultaţia de anestezie a pacienţilor programaţi pentru intervenţie se face, de regulă, după internarea lor în spital şi între cazurile chirurgicale ale zilei, anesteziologul, neavând la dispoziţie nici timp suficient, nici spaţiu propriu (birou de consultaţii, dotat cu cele necesare), pune accentul pe rezultatele datelor de laborator şi a examinărilor paraclinice, prescrise de rutină, la pacienţi asimptomatici. Din câte ne demonstrează Tab. 1, valoarea lor este absolut nesemnificativă în ghidarea deciziei medicale sau tacticii perioperatorii la pacientul sănătos sau cu comorbidităţi, dar asimptomatic, idem – în funcţie de vârstă sau statut ASA.

Pe lângă testele de laborator, preoperatoriu, în mod sistematic se prescriu pacienţilor şi unele investigaţii paraclinice, fiind „tradiţionale”, în acest sens, electrocardiografia şi radiografia toracică de ansamblu. În lotul studiat de pacienţi, ECG-ul a fost efectuat la 54% dintre pacienţi. În 32% din cazuri s-au identificat diverse modificări ale traseului ECG, toate fiind înregistrate de către anesteziolog în documentele medicale.

Tab. 1 Rolul testelor de laborator preoperatorii în schimbarea deciziei medicale

 

Hemo-

Teste de

 

Biochimia

Item

leucograma

coagulare

Ionograma

sanguină

Pacienţi, la care li s-a prescris testul dat preoperatoriu, %

100%

100%

75%

80%

Nr. total de parametri, cumulat pentru 100 de pacienţi

1360

374

230

737

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

Nr. de parametri cu valori anormale, cumulat pentru 100 de pacienţi

107

23

18

158

(7,9%)

(6,2%)

(7,8%)

(21,4%)

Nr. de parametri cu valori anormale, semnalat de anesteziolog, cumulat pentru 100 de pacienţi

8

2

1

15

(0,6%)

(0,6%)

(0,4%)

(2,0%)

Nr. de parametri, care au schimbat decizia medicală, cumulat pentru 100 de pacienţi

0

1

0

1

(0%)

(0,3%)

(0%)

(0,1%)

Pacienţi, care au avut cel puţin un parametru cu valori anormale

39%

10%

20%

71%

În 2% din cazuri, traseul ECG a modificat conduita peri-operatorie a pacienţilor (pe ECG a fost identificat preoperatoriu un infarct miocardic acut inferior). Cu toate că vârsta medie a pacienţilor care au prezentat modificări pe ECG a fost semnificativ mai înaltă decât la cei care nu le- au prezentat (64 vs. 55 ani, p=0,035), nu ea, vârsta, a determinat, per se, modificările descrise ale traseului electric. Radiografia toracică de ansamblu a fost efectuată la 6% dintre pacienţi, toate imaginile fiind normale. La pacienţii incluşi în studiu, în toate cazurile radiografia toracică de ansamblu a fost indicată în baza rezultatelor interviului şi examenului clinic din timpul consultaţiilor de anestezie şi a vizat excluderea tuberculozei, sufuziunii pleurale şi pneumoniei. Astfel, din totalul de 3488 de parametri, cumulaţi de la toţi cei 100 de pacienţi electivi studiaţi, doar 12,7% din totalul parametrilor au prezentat valori anormale, care, la rândul lor, au servit drept fundament pentru modificarea conduitei perioperatorii în doar 0,43% din cazuri. Doi parametri foarte importanţi caracterizează perioada preoperatorie: (1) durata de timp, cuprinsă între momentul consultaţiei de anestezie şi momentul internării pacientului în spital şi (2) durata de timp dintre momentul internării pacientului în spital şi intervenţia chirurgicală (Fig. 3). Astfel, mediana duratei „consultaţie de anestezie - internare în spital” a pacienţilor electivi, beneficiari de colecistectomie laparoscopică în Republica Moldova a fost de 2 zile (extreme 1-10 zile), semnificativ mai mică decât în Franţa (mediana duratei – 13 zile, extreme 2-54 zile). Conform cadrului legal francez, consultaţia de anestezie pentru pacientul electiv nu poate fi făcută mai devreme de 48 de ore preoperatoriu, deoarece se consideră, că pacientul are nevoie de cel puţin 48 de ore pentru a analiza informaţia primită de la medici şi a lua o decizie informată, asumată şi corectă din punctul lui de vedere, care se referă la starea de sănătate a propriei persoane. Consecinţa: pacienţii ASA 1-2 electivi în Republica Moldova stau spitalizaţi inutil (în timp ce ar putea activa) până la intervenţia chirurgicală, iar pacienţilor ASA 3 electivi în acest scurt răstimp este imposibilă optimizarea stării lor de sănătate preoperatoriu, în caz de necesitate. Tot din Fig. 3 se observă că în lotul din Franţa, în ziua 1 de spitalizare au beneficiat de intervenţii chirurgicale 91% dintre pacienţi (indiferent de ASA şi de amploarea intervenţiei – fie ea şi proteză de aortă), pe când în Republica Moldova – doar 27%.

100 CEPA CISA 80 p<0,0001 60  2 =114,4 40 20 0 A 0 10
100
CEPA
CISA
80
p<0,0001
60
2 =114,4
40
20
0
A
0
10
20
30
40
50
60
pacienti,%

Zile

100 CEPA 80 CISA p<0,0001 60  2 =54,36 40 20 0 B 0 2
100
CEPA
80
CISA
p<0,0001
60
2 =54,36
40
20
0
B
0
2
4
6
8
10
12
pacienti,%

zile

Fig. 3. Curbele Kaplan-Mayer a duratelor dintre momentul consultaţiei de anestezie şi cel al internării pacientului în spital (A) şi a duratelor dintre momentul internării pacientului în spital şi cel al intervenţiei (B). Notă: Rezultatele sunt prezentate sub formă de medie şi CI95. Compararea curbelor Kaplan- Mayer este efectuată prin metoda Mantel-Cox. Liniile punctate reprezintă medianele duratelor. CEPA – clinica de evaluare preanestezică; CISA – consultaţia intra-spitaliceasca de anestezie.

Alte 7% dintre pacienţii francezi, internaţi în mod programat, au fost operaţi în ziua a doua de spitalizare, la restul de 2% dintre ei intervenţia fiind amânată cu 1 săptămână din cauza survenirii unor evenimente neaşteptate (de ex., suspectare de infarct miocardic acut preoperatoriu). În Republica Moldova, fiecare al cincilea pacient internat în mod programat a fost operat după 5 zile de la internare, aşteptarea fiind, în majoritatea covârşitoare a cazurilor, determinată de capacitatea de producţie şi resursele disponibile ale blocului operatoriu (în cazul dat, a sălii de operaţii endoscopice). Ţin neapărat să menţionez că rezultatele obţinute nu au nicio tangenţă şi nu depind de competenţa cadrelor medicale sau administrative, sau de nivelul de dotare al instituţiei medicale. Rezultatele obţinute sunt rezultatul lipsei (deocamdată) a unui cadru legal, care să reglementeze structurile, modul de organizare şi procesele de bază ale asistenţei anestezico-chirurgicale, precum şi conexiunile acesteia cu sistemul de asistenţă medicală primară. Convingerea rezultată din studiile efectuate este că consultaţia de anestezie a pacientului electiv trebuie să fie o structură independentă din cadrul departamentului de anestezie şi terapie intensivă a instituţiei medicale, care să funcţioneze în regim de ambulatoriu şi care să dispună de suficientă autonomie decizională în gestionarea procesului perianestezic/perioperatoriu.

Compartimentul 4, Perioada intraoperatorie. Modelarea activităţii blocului operator:

interrelaţia dintre structura organizaţională şi activitatea cantitativă anestezico-chirurgicală

Din punctul de vedere al gestiunii proceselor, cazul chirurgical în sala de operaţii debutează înainte de venirea pacientului. Numeroşi actori încep să lucreze pentru realizarea procesului anestezico-chirurgical, fiecare dintre ei intervenind în momente anumite şi realizând scopuri operaţionale intermediare, care contribuie, secvenţă cu secvenţă, la realizarea scopului final (strategic) – realizarea programului operator. Timpul real de ocupare al sălilor de operaţii a blocului operatoriu studiate (TROS tot ), cât şi productivitatea lor (R2) sunt prezentate în Fig. 4 şi, respectiv, Fig. 5. Din câte se observă din figurile menţionate, capacitatea sălilor de operaţii este semnificativ sub-utilizată, iar productivitatea activităţii pe durata utilizării variază între 27% şi 55%. În cadrul sistemului „open block” constituire a programului operator, activitatea sălilor de operaţii tinde să se auto-organizeze în tipare personalizate de activitate, în cercetările noastre identificând-se patru (Fig. 6):

1) Tiparul „utilizare redusă”, caracterizat prin valoarea indicatorului R2 al MEAH ® (TROS tot /TRD) <0,4. Activitatea chirurgicală începe, de obicei, dimineaţa devreme şi se sfârşeşte rapid;

2) Tiparul „utilizare alternă”, caracterizat prin valoarea indicatorului R2 al MEAH ® <0,4. Activitatea chirurgicală începe, de obicei, câteva zile dimineaţa devreme, urmată, apoi – câteva zile dimineaţa târziu. Durata activităţii chirurgicale este scurtă;

Tiparul „utilizare variabilă”, caracterizat prin variaţia valorii raportului R2 <0,4 cu cea >0,4. Activitatea chirurgicală începe, de obicei, dimineaţa devreme şi se termină câteva zile la rând târziu, apoi – câteva zile devreme;

4) Tiparul „utilizare omogenă”, când valoarea indicatorului R2 tinde spre 1, iar activitatea chirurgicală începe întotdeauna devreme şi se termină târziu. Este tiparul de activitate al blocului operator cu atât mai eficient, mai productiv şi mai rentabil, cu cât R→1.

3)

eficient, mai productiv şi mai rentabil, cu cât R→1. 3) Fig. 4. Timpul real de ocupare

Fig. 4. Timpul real de ocupare al sălilor de operaţii în raport cu timpul punerii la

al sălilor de operaţii în raport cu timpul punerii la Fig. 5. Valorile parametrului R 2

Fig. 5. Valorile parametrului R 2 (MEAH) ale sălilor de operaţii, beneficiare de audit

dispoziţie a blocului operator Notă: Teste statistice utilizate: ANOVA cu post-testul Tukey. Normalitatea datelor (distribuţia Gaussiană) testată prin metoda D’Agostino-Pearson (K2-omnibus test).

0.8 Utilizare redusa 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp
0.8
Utilizare redusa
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Unitati de timp
Utilizare redusa 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
Utilizare redusa 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
Utilizare redusa 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
Utilizare redusa 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Unitati de timp

Ma

Mi

Jo

Vi

Utilizare omogena

0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare omogena Ma Mi Jo Vi
0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare omogena Ma Mi Jo Vi
0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare omogena Ma Mi Jo Vi
0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare omogena Ma Mi Jo Vi
0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare omogena Ma Mi Jo Vi

Ma

Mi

Jo

Vi

0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Unitati de timp

Utilizare alterna

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp Utilizare alterna 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Unitati de timp
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Unitati de timp

Ma

Mi

Jo

Vi

Utilizare variabila

0.4 0.3 Unitati de timp Ma Mi Jo Vi Utilizare variabila Ma Mi Jo Vi Fig.
Ma Mi Jo Vi
Ma
Mi
Jo
Vi

Fig. 6. Diversitatea tiparelor de funcţionare a sălilor de operaţii în cazul modelului managerial tradiţional, ad-hoc (tip „open block”) într-o săptămână dată. Notă: Liniile punctate marchează timpul real de punere la dispoziţie a sălii de operaţii, cele continui timpul real de ocupare a acesteia.

Aşadar, pe lângă constatarea faptului că resursele şi capacităţile blocului operator sunt utilizate insuficient, programarea intervenţiilor după modelul ”open-block” determină formarea unor tipologii

de utilizare şi activitate neperformante, de productivitate joasă. Din diagramele Gantt construite, se observă următoarele cauze, care asigură o productivitate joasă a blocului operator (Fig. 7):

1) Începerea târzie a activităţii sălilor de operaţii din momentul punerii lor la dispoziţie (acesta coincide cu minutul „0” pe diagramă);

2)

Variabilitatea mare a momentelor începerii activităţii zilei între sălile de operaţii;

3)

Existenţa unui timp inactiv foarte mare între cazurile chirurgicale;

4)

Reţinerea transferării pacientului din sala de operaţie după trezirea din anestezie;

5) Durate de timp cu activitate în regim de presiune de producţie pentru personalul nemedical (infirmiere sau asistente medicale, care exercită episodic misiunea de brancardier);

6)

Activitate extra-program, peste limita timpului de punere la dispoziţie a sălii de operaţii;

7)

Subutilizarea resurselor de timp disponibile (puse la dispoziţie).

Estimarea cantitativă a trei parametri a fost posibilă, utilă şi necesară pentru a identifica unde sunt „ascunse” şi cât de mari sunt rezervele de timp din activitatea cotidiană a blocului operator. Aceşti parametru sunt: (1) durata din momentul punerii la dispoziţie a sălii de operaţii şi momentul începerii lucrului; (2) durata ţinerii (inutile) a pacientului în sala de operaţii după terminarea intervenţiei; (3) timpul mort (timpul neutilizat, scurs până la începerea următorului caz). Mediana răstimpului dintre momentul deschiderii sălilor de operaţii şi începerea activităţii anestezico-chirurgicale a fost de 68 min, 83 min, 95 min, 120 min şi de 125 min, respectiv, pentru sălile ortopedie, traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facială, endoscopie şi septică. Începerea activităţii anestezico-chirurgicale în blocul operator este considerată conformă, dacă se produce în cel mult primele 30 de minute din momentul punerii la dispoziţie a sălii de operaţii (parametru notat drept T 30 ). Privite prin prisma parametrului T 30 , sălile ortopedie, traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facială, endoscopie şi septică au fost conforme, din acest punct de vedere, în doar… 0% de cazuri pe durata perioadei de audit. Dacă fiecare sală de operaţii ar începe activitatea în răstimpul celor 30 de minute, trecute din momentul deschiderii (punerii la dispoziţie) a sălii de operaţie, atunci ar fi posibil de economisit zilnic, în medie 50 min, 70 min, 81 min, 95 min şi 125 min, respectiv, pentru sălile ortopedie, traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facială, endoscopie şi septică, adică, în medie 420 de minute pe săptămână pentru cele 5 săli. Dacă extrapolăm acest rezultat la cele 12 săli ale blocului operator × la cele 52 de săptămâni ale anului, obţinem aproximativ un potenţial nevalorificat, deocamdată, de timp egal cu 52.416 minute sau 873 ore sau 109 zile de lucru standard, de 8 ore. În mod similar, a fost estimată mediana timpului de ţinere a pacientului în sala de operaţii după trezirea din anestezie. Pentru cazurile elective, indiferent dacă ele sunt ASA 1 sau ASA 4, există puţine motive (de ex., un stop cardiac, un laringospasm sau o extubare neprogramată) pentru a reţine un pacient mai mult de 15 minute în sala de operaţii după trezirea lui din anestezie. Afirmaţia este cu atât mai valabilă pentru cazurile ASA 4, beneficiare de intervenţii majore (chirurgie cardiacă sau vasculară), care sunt transferate, în majoritatea cazurilor, intubate şi la ventilare pulmonară artificială în unitatea de terapie intensivă. În caz contrar, majoritatea absolută a reţinerilor sunt de origine organizatorică. Deci, mediana duratei dintre momentul trezirii pacientului din anestezie şi transferul lui din sala de operaţii a fost de: 15 min, 20 min, 23 min, 25 min şi 75 minute pentru, respectiv, sălile traumatologie, ortopedie, septică, oro-maxilo-facială şi endoscopie. Rigoarea de transfer a pacientului din sala de operaţii în timp de până la 15 min din momentul trezirii din anestezie a fost respectată în 0%, 20%, 29%, 42% şi 50% din cazuri, respectiv, pentru sălile endoscopie, septică, oro-maxilo-facială, ortopedie şi traumatologie. Dacă după trezirea din anestezie, fiecare pacient ar fi fost transferat în mai puţin de 15 minute din sala de operaţie, atunci economia potenţială de timp ar fi fost de 20 min, 30 min, 40 min, 48 min şi 100 min pentru fiecare caz chirurgical, pentru, respectiv, sălile traumatologie, ortopedie, septică, oro-maxilo-facială şi endoscopie, sau, aproximativ, 720 de minute săptămânal. Dacă extrapolăm acest rezultat la cele 12 săli ale blocului operator × la cele 52 de săptămâni ale

anului, obţinem aproximativ un potenţial nevalorificat, deocamdată, de timp egal cu 89.856 minute sau 1497 ore sau 187 zile de lucru standard, de 8 ore. După transferarea pacientului din sala de operaţie şi până la aducerea următorului, se constituie aşa-numitul „timp de rotaţie” (engl. „turnover time”). Timpul de rotaţie este utilizat pentru recondiţionarea sălii de operaţii. Pentru această activitate sunt alocate, de obicei, 15 minute. Timpul scurs după recondiţionare şi până la aducerea următorului pacient este numit timp inutilizat sau timp mort (engl. „idle time” sau „dead time”). Şi acest timp poate fi o sursă importantă de rezervă de timp. Pentru cele 5 săli de operaţii, beneficiare de audit, durata cumulată zilnică a timpului mort a fost, în medie, de 336 de minute. Din nou, extrapolat la un an de activitate al blocului operator, se obţine pentru cele 12 săli de operaţii ale blocului operator se cumulează 698 de ore sau 87 zile lucrătoare standard, de 8 ore. La cumularea rezervei anuale de timp, dată de cei trei parametri pentru întreg blocul operator, se obţin 3068 de ore sau 383 de zile lucrătoare standard de 8 ore. În alte cuvinte, aceasta înseamnă 32 de zile de lucru suplimentare pentru fiecare sală de operaţii a blocului operator. În mod evident, nu tot acest timp poate fi utilizat în producţie. Contează doar acele durate cumulate per sală de operaţii per zi de lucru, care sunt suficient de mari pentru a include în program o intervenţie suplimentară. În studiul nostru, doar 3 zile din cele 80 (5 săli de operaţii beneficiare de audit × 16 zile lucrătoare) nu au conţinut asemenea durate, adică, în doar 4% de cazuri. În concluzie, cele aproximativ 30 de zile lucrătoare suplimentare, care sunt „ascunse” în activitatea cotidiană a blocului operator, pot fi pierdute sau valorificate. În cele ce urmează, propun o modalitate de valorificare a acestui timp „pierdut”. Pentru crearea unui model probabilistic de constituire a unui program operator, este necesar de a cunoaşte pentru fiecare sală de operaţii tipurile de intervenţii chirurgicale, care constituie cel puţin 80% din activitatea ei, durata medie şi variabilitatea duratei intervenţiilor, precum şi dacă există variabilitate interindividuală semnificativă între chirurgii care efectuează aceleaşi intervenţii. Aşadar, pentru sala de operaţii traumatologie, 80% din activitate este acoperită de osteosinteza oaselor gambei, protezarea articulaţiei şoldului, osteosinteza humerusului şi osteosinteza maleolelor; pentru sala ortopedie – protezarea articulaţiei şoldului, artroscopie, osteosinteza femurului, alte intervenţii; pentru sala oro-maxilo-facială – chistectomie, osteosinteza mandibulei, extracţia dentară, sinusotomia, rinoplastia şi adenomectomia; pentru sala septică de operaţii – aplicarea suturilor secundare, deschiderea flegmonelor, necrsechestrectomii, autodermoplastie, amputaţia gambei şi închiderea stomei. În sala de operaţii endoscopice peste 90% din activitate este reprezentată de colecistectomia laparoscopică. Următorul pas al studiului a fost estimarea duratei cazului chirurgical (adică, a timpului real de ocupare a sălii de operaţii (TROSind) conform metodologiei MEAH. Valoarea astfel obţinută (TROSind estimat) pentru fiecare intervenţie din lista celor efectuate în sălile de operaţii respective a fost comparată, apoi, cu durata reală a cazurilor chirurgicale corespunzătoare (TROSind actual). Rezultatele exactităţii predicţiei, cu titlu ilustrativ, sunt prezentate în autoreferat doar pentru sălile de operaţie traumatologie şi ortopedie în Fig. 8. Concluzia, care se conturează din rezultatele prezentate în Fig. 8 este că modelul de estimare probabilistică a duratei cazului chirurgical (TROS ind ) are o capacitate predictivă acceptabilă. Trebuie menţionat faptul că toate duratele din cadrul studiului au fost înregistrate manual şi nu întotdeauna a fost posibilă cuantificarea exactă a variabilităţii interindividuale a practicii chirurgicale. Un factor de confuzie (bias) suplimentar este durata de trezire a pacientului după anestezie – durată, care este parte componentă a TROS ind . Mărimea ei depinde de timpul de înjumătăţire contextual al medicamentelor cu viză anestezică, care este în relaţie cu durata propriu-zisă a intervenţiei chirurgicale. În plus, aceeaşi intervenţie chirurgicală poate fi efectuată sub protecţia diferitor tehnici de anestezie şi asocieri medicamentoase, alese în funcție de comorbidităţile pacientului şi de circumstanţele cazului, fiecare dintre cele menţionate având influenţă asupra duratei şi profilului trezirii şi recuperării post-anestezico-chirurgicale.

ORT

SEP

TRA

CMF

ORT

SEP

TRA

CMF

Funcţionare reală, tip „open block”

 TT =271 min;  TTp =221 min;  TTp /  TT =0,82 MARTI
 TT =271 min;  TTp =221 min;  TTp /  TT =0,82
MARTI
0 30
60
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600

min

ORT

SEP

TRA

CMF

TT =446 min; TTp =281 min; TTp / TT =0,63

MIERCURI

 T T p /  T T =0,63 M I E R C U R

ORT

SEP

TRAT p /  T T =0,63 M I E R C U R I ORT

CMF

0

30

60

90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600

min

Funcţionare optimizată

TT =90 min; TTp =0 min; TTp / TT =0,0

MARTI

=0 min;  T T p /  T T =0,0 M A R T I

0

30

60

90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600

min

TT =120 min; TTp =0 min; TTp / TT =0,0

MIERCURI

 T T p /  T T =0,0 M I E R C U R

0

30

60

90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600

min

Fig. 7. Activitatea blocului operator pe durata unei săptămâni de lucru, alese aleatoriu din activitatea anuală, reflectată prin prisma diagramelor Gantt (început). Stânga – funcţionarea reală, „tradiţională”, tip „open block”; dreapta – scenariul activităţii, reconfigurat şi reflectat prin prisma potenţialului teoretic de optimizare. Σ TT – suma duratelor „turnover time”; Σ TTp – suma duratelor paralele ale „turnover time. Liniile punctate verticale delimitează sectoarele de timp paralele din cadrul „turnover time”. Observaţi încadrarea activităţii operatorii în timpul pus la dispoziţie a sălii ORT după optimizarea programului operator şi duratelor de turnover (miercuri, dreapta vs. stânga).

17

TROS ind. actual, min

300 250 200 150 100 50 A B C D E F G H I
300
250
200
150
100
50
A B
C
D
E
F
G
H
I
K
105
120
135
150
165
180
195
210
225

TROS ind. estimat, min

Fig. 8. Reprezentarea TROSind actual vs. TROSind estimat a activităţii chirurgicale a sălilor de operaţie traumatologie şi ortopedie. Fiecare punct reprezintă 1 intervenţie chirurgicală. Duratele identice sunt reprezentate de unul şi acelaşi punct. Punctele din interiorul sau tangente cu boxele exprimă activitatea chirurgicală reală, ce a coincis cu estimările teoretice ale modelului probabilistic de gestiune a programului blocului operator. Legendă: A – artroscopie; B – înlăturarea materialului de osteosinteză (plăci, şuruburi, tije etc.); C – alte intervenţii chirurgicale, care reprezintă restul de 20% din activitatea sălii de operaţii „ortopedie”; D – protezarea articulaţiei şoldului, efectuată în sala de operaţii „ortopedie”; E – osteosinteza humerusului; F osteosinteza maleolelor; G osteosinteza oaselor gambei; H alte intervenţii chirurgicale, care reprezintă restul de 20% din activitatea sălii de operaţii „traumatologie”; I – osteosinteza femurului; K - protezarea articulaţiei şoldului, efectuată în sala de operaţii „traumatologie”.

Urmând exact aceeaşi metodologie de calcul şi estimare, a fost efectuată corelarea dintre durata reală a programului operator al zilei (TROS tot actual) vs. durata lui estimată (TROS tot ) - cu titlu ilustrativ, pentru sala de operaţii „traumatologie” în Fig. 9.

600 Pearson r = 0,85 95%CI = 0,70 - 0,93 540 R 2 = 0,73
600
Pearson r = 0,85
95%CI = 0,70 - 0,93
540
R 2 = 0,73
480
p<0,0001
420
360
300
240
180
120
120
180
240
300
360
420
480
540
TROS tot actual , min

TROS tot estimat, min

Fig. 9. Reprezentarea grafică a TROS tot calculat vs. TROS tot actual pentru sala de operaţii „traumatologie”. Notă: Linia continuă reprezintă regresia lineară (R 2 ), iar linia întreruptă – intervalul de încredere de 95% pentru medie. Distribuţia Gaussiană a datelor a fost testată şi confirmată cu ajutorul testului D’Agostino-Pearson (K2). Analiza corelării: testul Pearson (r). Date prezentate drept medie±SD.

În mod similar, capacitatea predictivă a modelului probabilistic propus poate fi considerată drept acceptabilă. Şi în acest caz, drept factori de confuzie pentru exactitatea lui pot fi suspectaţi colectarea manuală a datelor (factorul uman), variabilitatea practicilor profesionale şi diversitatea tehnicilor şi asocierilor medicamentoase cu viză analgezică. Se pot, însă, accentua două aspecte interesante: gradul de corelare dintre programul operator real vs. cel estimat al zilei a fost mai înalt, iar intervalele de încredere – mai restrânse (deci, exactitate predictivă mai înaltă) pentru intervenţiile efectuate în sala de operaţii ortopedie şi traumatologie, comparativ cu sălile de operaţii septică şi cea oro-maxilo-facială. Fenomenul ar putea fi explicat prin faptul, că anestezia practicată pentru intervenţiile de profil ortopedic-traumatologic este preponderent neuraxială şi loco-regională, care, practic, nu are etapa „durată de trezire” propriu-zisă, precum şi prin faptul că tipurile de intervenţii efectuare sunt mai puţine. În plus, activitatea anestezico-chirurgicală în sălile de operaţii ortopedie şi traumatologie a început semnificativ mai devreme decât în restul sălilor de operaţii.

În baza Catalogului de Tarife (versiunea din 2009) al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, a fost estimat costul unui minut de anestezie şi costul unui minut de intervenţie chirurgicală. Aşadar, costul unui minut de anestezie s-a dovedit a fi foarte variabil, cu diferenţe semnificative pentru intervenţiile efectuate în cele 5 săli de operaţii, beneficiare de audit, şi a fost cuprins între 0,9 MDL şi 4,2 MDL pe minut. Diferenţele de cost sunt determinate atât de tehnica anestezică (cea neuraxială şi loco-regională fiind mai ieftină), cât şi de asocierile medicamentoase cu viză analgezică utilizate. Şi costul unui minut de intervenţie chirurgicală s-a dovedit a fi foarte variabil, fiind cuprins între 0,4 MDL şi 130 MDL. Acest fapt, însă, nu a fost surprinzător, ci, mai mult, o constatare axiomatică. Prin sumarea costului anesteziei şi intervenţiei concrete, a fost obţinut costul unui minut de prezenţă a pacientului în sala de operaţii (TROS ind ). Anestezia nu influenţează, practic, costul TROS ind , care posedă, caracteristici similare costului intervenţiei chirurgicale. Cu toate că în Catalogul de Tarife al Ministerului Sănătăţii sunt date preţurile fixe, costurile aceloraşi item-uri variază semnificativ; chiar dacă unei intervenţii i-a fost atribuit un preţ fix, costul ei real poate varia semnificativ de la spital la spital, de la sală de operaţie la sală de operaţie, de la chirurg la chirurg şi, într-o măsură mai mică, în funcţie de particularităţile pacientului. Costurile sunt, de fapt, dependente de modul de organizare a proceselor şi aceleaşi intervenţii pot oferi, în consecinţă, atât venituri, cât şi pierderi instituţiei medicale. Pragul de rentabilitate al activităţii blocului operator se poate stabili, dacă sunt cunoscute structura cheltuielilor inevitabile, fixe, semi-fixe şi marginale, referitoare la blocul operator (Tab. 2). Spre deosebire de venituri, care pot fi generate doar în orele de activitate reală din zilele punerii la dispoziţie a blocului operator (în cazul dat, marţi-vineri), cheltuielile sunt inevitabile, quasi-constante 24/24 ore şi 7/7 zile. Deci, reieşind din Tab. 2, cheltuielile inevitabile de activitate unei săli de operaţii se ridică la 3,61 MDL/minut; aceste cheltuieli se produc non-stop, indiferent dacă în sala dată au loc intervenţii sau nu. Dacă, de exemplu, TROS tot = 8 ore (1/3 din 24 ore), atunci pentru a egala, cel puţin cheltuielile cu veniturile, sala dată va trebui să efectueze intervenţii cu un cost de cel puţin 3,61 MDL

× 3 = 10,83 MDL/min (= „prag de rentabilitate”). Concluzia care se conturează este că rentabilizarea activităţii sălilor de operaţii cu utilizare de

tip „open block” este dificilă şi oferă rezultate îndoielnice. De aceea, pentru a face din blocul operator

o sursă de venit pentru spital, este necesară schimbarea principiului de programare a intervenţiilor

chirurgicale şi, de asemenea, de garantat fluidizarea proceselor – acţiuni, care pot fi asigurate doar prin informatizarea instrumentelor de gestiune şi monitorizare a principalelor etape ale activităţilor, derulate în blocul operator. Astfel, sistemele de tip „open block” funcţionează, de cele mai multe ori, în pierdere, iar limitarea pierderilor se face fie prin limitarea activităţilor, fie prin limitarea investiţiilor (de tipul „activităţi puţine – pierderi restrânse, activităţi intense – pierderi imense”; investiţiile, în acest caz, vor genera pierderi proporţionale cu volumul lor). În schimb, situaţia sistemelor optimizate şi informatizate, de tip „flow” („flux”) este exact inversă: activităţile intense generează venituri mari, iar investiţiile mari – venituri şi mai mari.

Tab. 2. Structura cheltuielilor generate de funcţionare a unei săli de operaţii

   

Valoare monetară (MDL)

 

Item

 

în 24

   

Cotă,

pe minut

ore

în 7 zile

Cotă, %

%

Consumabile farmaceutice şi para- farmaceutice

0,81

484,3

3390,4

51,9

 

Electricitate

0,43

259,4

1816,1

27,6

Apa caldă

0,01

7,1

49,7

0,6

Apă rece şi canalizare

0,05

28,8

201,9

3,2

Energie termică

0,01

3,0

20,7

0,6

43,2

Lucrări de întreţinere

0,07

44,5

311,2

4,5

Uzura clădirii blocului operator

0,01

6,0

41,8

0,6

Uzura aparatelor medicale

0,03

16,6

115,9

1,9

Alte cheltuieli

0,14

201,6

1411,2

9,0

Totalul cheltuielilor fixe*

1,56

2246,4

15724,8

100,0

Salarizare echipă chirurgicală

0,84

400,9

2605,7

40,8

 

Salarizare echipă anestezie

0,46

218,7

1421,6

22,3

Salarizare asistentă de bloc

0,18

85,1

553,0

8,7

56,8

Salarizare personal auxiliar

0,39

189,5

1231,9

18,9

Salarizare personal administrativ

0,18

89,4

581,3

9,2

 

Total cheltuieli pentru retribuirea muncii**

2,05

983,6

6393,5

100,0

Total cheltuieli per sală de operaţii

3,61

3230,0

22118,3

-

100

*– calculat în baza datelor oferite de administraţia CNŞPMU; **– calculat în baza datelor raportate de Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (www.ms.gov.md/public/info/ba/publice/2009.1)

Compartimentul 5. Analiza comparativă a performanţei anesteziei generale convenţionale vs. bazată pe obiectivul de concentraţie

Capacitatea de menţinere a stabilităţii funcţiilor vitale ale organismului atât pe durata intervenţiei cât şi postoperatoriu este parametrul cel mai important al tuturor tehnicilor anestezice, fiind studiat în detaliu pentru toate asocierile medicamentoase din cadrul tuturor tehnicilor de anestezie. Concluzia generală este că toate metodele tehnicii TIVA de anestezie sunt capabile să menţină stabilă funcţionarea intraoperatorie a sistemului cardiovascular pentru majoritatea duratei anesteziei. Totuşi, în opinia noastră, diferenţierea semnificativă a metodelor de anestezie se conturează după capacitatea lor de a face faţă variaţiei traficului informaţional aferent atât din plaga operatorie, cât şi din „restul” organismul anesteziat spre creier. Dezadaptarea dintre dozele de anestezice, dar, mai bine zis, a concentraţiilor lor cerebrale (C es ), care le determină puterea efectului farmacodinamic, care, la rândul lui, este rezultatul interacţiunilor medicamentoase în funcţie de variaţia traficului informaţional aferent (preponderent nociceptiv şi vegetativ), produce salturi sau depresiuni de scurtă durată în valorile unor numeroşi parametri fiziologici. În această ordine de idei, metodele de anestezie au fost comparate în funcţie de rata depăşirii limitei de ±20% din valoarea iniţială a PAM şi FCC (Tab. 3).

Din punctul de vedere al calităţii şi securităţii actului anestezic per se per se, tehnicile şi

metodele de anestezie pot fi comparate prin prisma evenimentelor adverse petrecute intra-anestezic şi imediat post-extubare. Reieşind din analiza comparativă a metodelor de anestezie TIVA, utilizate în Republica Moldova şi în Franţa în colecistectomiile laparoscopice, a fost constatat:

În anesteziile practicate în Republica Moldova au fost înregistrate evenimente adverse în 64,5% dintre toate cazurile studiate, comparativ cu 54,8%, în Franţa (p=0,19);

Evenimente adverse petrecute intra-anestezic au fost înregistrate în 13,4% dintre cazuri în Republica Moldova vs. 3,8% dintre cazuri – în Franţa (p=0,04), adică, de 3,5 ori mai multe;

În faza de trezire au fost înregistrate evenimente adverse de 4,5 ori mai multe în Republica Moldova decât în Franţa (21,9% vs. 4,8% ,p=0,0015);

După extubare, în schimb, efecte adverse au fost înregistrate semnificativ mai frecvent în Franţa decât în Republica Moldova (46,2% vs. 29,2%, p=0,02).

Tab. 3. Rata depăşirii limitei de ±20% din valoarea iniţială a PAM şi FCC, în funcţie de etapele anesteziei şi variantele tehnicii TIVA, exprimată în % din numărul de cazuri

Tehnica

Etapa

ΔPAM >20%

ΔFCC>20%

anestezică

anesteziei

hipotensiune

hipertensiune

bradicardie

tahicardie

 

Intubare

41%

0%

5%

43%

Incizie

32%

5%

3%

51%

DF

UB hipnotic

32%

14%

14%

43%

UB opioid

14%

24%

3%

18%

Extubare

3%

11%

11%

22%

 

Intubare

10%

0%

0%

80%

Incizie

20%

0%

0%

70%

DKF

UB hipnotic

20%

20%

10%

50%

UB opioid

10%

50%

10%

50%

Extubare

10%

0%

10%

10%

 

Intubare

27%

0%

8%

23%

Incizie

23%

19%

8%

19%

DTF

UB hipnotic

0%

42%

15%

15%

UB opioid

8%

19%

19%

15%

Extubare

8%

19%

31%

12%

 

Intubare

22%

0%

0%

22%

Incizie

32%

0%

11%

32%

PMF

UB hipnotic

0%

0%

11%

45%

UB opioid

0%

11%

11%

22%

Extubare

0%

11%

45%

11%

Notă: Drept valori iniţiale, de referinţă, pentru presiunea arterială medie (PAM) şi pentru frecvenţa cardiacă (FCC) au fost luate cele de la etapa premedicaţiei. D – diazepam, F fentanil, K – ketamină, M – midazolam, P propofol, T tiopental, UB ultimul bolus.

O analiză comparativă, în detaliu, a evenimentelor adverse intra-anestezice şi imediat post- extubare în colecistectomiile laparoscopice programate, efectuate în Republica Moldova vs. Franţa, este reflectată în Tab. 4. La o primă impresie, calitatea şi siguranţa tehnicilor şi metodelor de anestezie, utilizate în Moldova, sunt similare celor practicate în Franţa. Totuşi, aici există câteva diferenţe semnificative, de principiu. În primul rând, siguranţa intra-anestezică a pacientului este de 3,5 ori mai joasă în Republica Moldova decât în Franţa, fiind determinată, în special, de cazurile de 2 ori mai frecvente de disritmii intra-operatorii şi de cazurile de 7 ori mai frecvente de instabilitate hemodinamică intraoperatorie. Nici trezirea propriu-zisă din anestezie nu se petrece tot atât de sigur ca şi în Franţa, în Republica Moldova fiind înregistrate circa de 2 ori mai multe treziri prelungite din anestezie, circa de 6 ori mai multe episoade de curarizare reziduală, de circa 2,4 ori mai multe cazuri de frison şi spasm bronhial, de circa 3,7 cazuri de disforie post- extubare. În schimb, la capitolul „cazuri de durere intensă la trezire”, practica anestezică din Republica Moldova este identică cu cea Franceză; fiind devansaţi doar la aspectul „greaţă şi vomă postoperatorie” – cazurile date fiind de 3,2 ori mai frecvente în Franţa.

Tab. 4. Evenimente adverse* intra-anestezice şi imediat post-extubare în colecistectomiile laparoscopice programate: analiza comparativă Republica Moldova vs. Franţa

 

MDA, % din nr. total de anestezii

FRA, % din nr. total de anestezii

p

Disritmii

6,1%

2,8%

0,49

Instabilitate hemodinamică

7,3%

1%

0,034

Trezire prelungită**

11,0%

4,8%

0,19

GVPO post-extubare

8,5%

27,2%

0,007

Durere intensa la trezire***

17,0%

19,0%

1,0

Frison

2,4%

0%

0,246

Spasm bronhial

2,4%

0%

0,246

Curarizare reziduală

6,1%

0%

0,029

Disforie post-extubare

3,7%

0%

0,12

Notă: * – aici nu sunt incluse episoadele de depăşire a limitei de ±20% din valoarea iniţială a PAM şi FCC. ** – trezire care se produce neobişnuit de lent după ce concentraţia cerebrală şi cea plasmatică a reziduurilor de anestezice din organism au trecut sub pragul de inducere a hipnozei. *** – definită ≥5 puncte din 10 pe scorul vizual-numeric. Analiza statistică utilizată: testul Fisher.

Analiza din punct de vedere farmacocinetic al anesteziilor practicate în Republica Moldova a constatat că, concentraţiile cerebrale maximale de fentanil la etapa de premedicare nu au fost semnificativ diferite între metodele de anestezie ale TIVA, menţinându-se în intervalul de 1,81- 1,91 ng/mL. Variabilitatea interindividuală mică a C es atinse a fost datorată dozei standardizate de fentanil (0,1 mg), administrată tuturor pacienţilor. Trebuie de menţionat faptul, că la această etapă lipseşte stresul chirurgical, precum şi efectul plenar al interacţiunilor farmacodinamice a fentanilului cu celelalte anestezice. Se poate, totuşi, manifesta un efect sinergic parţial dintre doza de „premedicare” de midazolam sau diazepam, administrată, cu precădere, la pacienţii anxioşi sau labil emoţional. Deoarece C es de fentanil atinse sunt foarte aproape de pragul de depresie respiratorie (~2 ng/mL), episoadele de hipoxemie şi hipercapnie sunt fenomene obişnuite la pacienţii premedicaţi, ceea ce face din administrarea de O 2 pe mască o măsură de securitate indispensabilă. Din aceste considerente, considerăm, totuşi, redundantă utilizarea fentanilului (sau

altui analgezic opioid) drept component al premedicaţiei la pacienţii chirurgicali electivi şi care nu suferă de durere intensă preoperatorie, menţinând doar midazolamul, în calitate de anxiolitic. Concentraţiile cerebrale maximale de fentanil în momentul realizării intubaţiei oro- traheale au variat în limitele 0,93-2,69 ng/mL. Intubaţia oro-traheala a fost realizată după manifestarea plenară a efectului miorelaxantelor (depolarizante sau non-depolarizante), administrate pentru a facilita manopera. La această etapă se manifestă şi efectele hipnoticelor, administrate anterior, care interacţionează nu obligatoriu în mod sinergic cu analgezicele opioide. Modelarea farmacocinetică a dinamicii concentraţiilor cerebrale de fentanil şi de hipnotic (în funcţie de metoda anesteziei propofol, tiopental, diazepam sau midazolam) a constatat, că intubaţia oro-traheală a fost realizată în toate cazurile la C es insuficiente de fentanil. Acest „deficit” de moment (sau, de context), a C es de fentanil a fost „compensat”, într-un fel, de C es excesive sau suficiente de hipnotic (constatare făcută doar pentru tiopental şi propofol, deoarece pentru ketamină, diazepam, midazolam, C es adecvate pentru intubarea oro-traheală sau alte etape anestezico-chirurgicale sunt, deocamdată, necunoscute). Totuşi, în 10% dintre cazurile anesteziei cu tiopental şi în 40% dintre cazurile anesteziei cu propofol, atât C es de fentanil, cât şi C es de hipnotic au fost neadecvate (insuficiente) pentru protecţia organismului de stresul produs de realizarea intubării oro-traheale. În lotul de pacienţi studiaţi, C es maximale de fentanil, realizate în momentul inciziei au variat de la 5,20 ng/mL până la 7,22 ng/mL. În cazul anesteziilor cu Diazepam-Tiopental-Fentanil, Diazepam-Fentanil şi Diazepam-Ketamină-Fentanil, C es de diazepam au variat de la 1,34 μg/mL şi până la 2,40 μg/mL, iar în cazul anesteziilor cu tiopental, C es acestuia a variat de la 5,37 μg/mL până la 7,91 μg/mL, iar în cazul anesteziilor cu propofol, C es de propofol a fost cuprinsă între 0,87 μg/mL şi 1,99 μg/mL. Cazurile de anestezii, unde au fost înregistrate C es de fentanil, considerate a fi insuficiente pentru a bloca aferenţele nociceptive, provenite din plaga operatorie, au variat între 31% (anestezia cu DTF) şi 78% (anestezia cu DF); iar în cazul hipnoticelor – în, practic, toate anesteziile. La prima vedere ar pare că aceste estimări virtuale, bazate exclusiv pe o modelare matematică a farmacocineticii medicamentelor enumerate, de apreciere a cazurilor de necorespundere a dozelor (sau, a C es ) de anestezice la magnitudinea traficului aferent (stresului chirurgical) nu ar corespunde realităţii. Într-adevăr, manifestările clinice „clasice” a unei anestezii „superficiale” – mişcare, hipertensiune, tahicardie, transpiraţie sau lăcrimare, dilatarea pupilelor ş.a. de cele mai multe ori lipsesc, indiferent de tehnica sau metoda de anestezie generală utilizată. Din acest motiv, specificitatea şi sensibilitatea diagnostică a acestor semne clinice este redusă. În schimb, noile metode de monitorizare a stresului chirurgical (de ex., ANI „Analgesia Nociception Index”) permit identificarea prezenţei stresului chirurgical. Constatări asemănătoare celor descrise mai sus au fost făcute şi la celelalte etape anestezico-chirurgicale de apreciere a C es de anestezice. Trezirea din anestezie este etapa cea mai dinamică a procesului anestezic, cedând locul de frunte doar inducţiei în anestezie. Din rezultatele obţinute după analiza duratelor de trezire ale metodelor de anestezie a tehnicii TIVA, practicate în Republica Moldova, am constatat că diferenţe statistic semnificative dintre duratele de trezire le-au avut metodele „diazepam-fentanil” (mediana – 81 min.) versus „midazolam-propofol-fentanil” (mediana – 55 min.) şi „diazepam-fentanil” (mediana – 81 min.) versus „diazepam-tiopental-fentanil” (mediana – 60 min.). Între celelalte metode de anestezie, nu au fost constatate diferenţe statistic semnificative a duratelor de trezire; cu toate că, la prima vedere, valoare obţinută a diferenţei medianelor ar părea să aibă o semnificaţie clinică, de exemplu, dacă comparăm metoda „diazepam-ketamină-fentanil” (79 min.) cu metoda „midazolam- propofol-fentanil” (55 min.), însă aceste diferenţe au apărut din circumstanţe întâmplătoare şi nu din cauza unei legităţi (trend de grup). În schimb, nu au fost constatate diferenţe statistic semnificative dintre duratele de trezire ale metodelor de anestezie a tehnicii TIVA, practicate în Franţa: propofol- sufentanil (mediana 12 min.), propofol-remifentanil (mediana 12 min.), propofol-sufentanil- desfluran (mediana 15 min.), propofol-fentanil-sevofluran (mediana 13 min.) Apreciind prin modelare farmacocinetică concentraţiile cerebrale de anestezic în funcţie de etapele trezirii, s-a constatat că există o variabilitate farmacodinamică interindividuală impresionantă atât a concentraţiilor cerebrale de diazepam, cât şi a celor de fentanil în timpul

trezirii din anestezie. Primele mişcări respiratorii, revenirea la autonomia respiratorie, deschiderea ochilor şi extubarea traheii s-au produs la concentraţii cerebrale de diazepam şi de fentanil foarte diferite (Fig. 10). Urmărind, însă, concentraţiile cerebrale medii per lot şi per etapă, au fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5.

fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de
fost identificate unele legităţi, prezentate în Tab. 5. Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de

Fig. 10. Concentraţiile cerebrale de fentanil şi de diazepam în funcţie de metoda TIVA în momentele primelor mişcări respiratorii, autonomiei respiratorii, deschiderii ochilor şi extubării.

Notă: Datele sunt prezentate sub formă de medie şi CI95 a mediei. Distribuţia Gaussiană a datelor a fost testată şi confirmată prin testul D’Agostino-Pearson (K 2 ). Compararea seriilor de date a fost efectuată cu ajutorul ANOVA. Pentru testarea inegalităţii variabilităţii diferenţelor a fost aplicat testul Geisser-Greenhouse. Semnificaţia diferenţei seriilor de date pe coloane a fost identificată cu post-testul Tukey. Un p<0,05 considerat statistic semnificativ.

Tab. 5. Cum au fost concentraţiile cerebrale de fentanil şi de diazepam în momentele principale ale procesului de trezire, comparativ cu cele, atinse la incizia pielii (luate drept referinţă)

Metoda de anestezie

DF

DKF

DTF

Momente / droguri

diazepam

fentanil

diazepam

fentanil

diazepam

fentanil

Incizia pielii

referinţă

referinţă

referinţă

referinţă

referinţă

referinţă

Prag respirator

Autonomie respiratorie

Deschiderea ochilor

↑↑

Extubare

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

Legendă: ↓ - mai mici; ↓↓ - mult mai mici; ↑ - mai mari, ↑↑ - mult mai mari; ↔ - similare.

Rezumând rezultatele obţinute, am constatat că există o variabilitate farmacodinamica interindividuală impresionantă a interacţiunii dintre analgezicele opioide şi hipnotice, care capătă tiparul atât unei relații de sinergie (anestezia cu diazepam-ketamină-fentanil, de exemplu), cât şi celei de antagonism (anestezia cu diazepam-tiopental-fentanil, de exemplu), care se manifesta cu o putere diferita pe durata de trezire. Există deci, concentraţii cerebrale minime de hipnotic şi de analgezic opioid, de la care încep să fie cuantificate tipul şi magnitudinea interacţiunii farmacodinamice, cât şi concentraţii cerebrale maxime, deasupra cărora manifestarea tipului şi magnitudinii interacţiunii farmacodinamice se pierde, manifestându-se prin ceea ce definim starea de „anestezie”, în planul ei chirurgical de profunzime. Această stare de anestezie, care, ulterior, poate fi considerată fie adecvată, fie neadecvată momentului intraoperatoriu concret, în funcţie de intensitatea traficului nociceptiv aferent. Studierea viitoare a mecanismelor intime a interacţiunilor farmacodinamice dintre anestezice în relaţie dinamică cu influxul senzorial, nociceptiv, vegetativ şi umoral de informaţie către scoarţa cerebrală ar permite gestionarea anesteziei în mod automatizat (informatizat) după principii absolut noi, care ar putea să producă şi să menţină, de exemplu, pe durata de trezire, o relaţie de sinergie minima sau de antagonism maxim, cu rezultatul unei reveniri la homeostazie maximal de rapide. De ce nu, o anestezie a viitorului, foarte maniabilă, urmată de o trezire accelerata, indusă prin dirijarea individualizată a relaţiei interacţiunilor farmacodinamice dintre anestezice şi intensitatea stimulului chirurgical? Modelând farmacocinetica anestezicelor, utilizate pentru efectuarea anesteziilor în Franţa, precum şi interacţiunile farmacodinamice dintre anestezice, s-a constatat că există o corelaţie nelineară atât dintre C es de sufentanil şi valoarea indexului bispectral (BIS), cât şi dintre MAC-ul desfluranului şi valoarea BIS; relaţiile date sunt descrise, mai curând de ecuaţii polinomiale de gradul 3 şi, respectiv, de gradul 2. Corelaţia doză-efect observată s-a dovedit a fi mai strânsă la sufentanil decât la desfluran. A fost constatată o interacţiune farmacodinamică puternic sinergică dintre desfluran şi sufentanil, de caracter polinomial; după o reducere rapidă a MAC-ului, a fost atins un efect farmacodinamic plafon, survenit aproximativ la o C es de 0,48 ng/mL de sufentanil. Deoarece desfluranul este un agent inhalator foarte puţin solubil şi, care, practic, nu se metabolizează în organism, la sfârşitul anesteziei se elimină rapid din creier şi din sânge, iar sinergia cu analgezicul opioid dispare, producând o trezire foarte rapidă a pacientului din anestezie. Concluzia acestor rezultate este că, indiferent de analgezicul opioid din cadrul TIVA, ales pentru asigurarea analgeziei intra-anestezice, adăugarea unui pivot inhalator de isofluran, dar, încă mai bine, de sevofluran sau desfluran, este foarte utilă din toate punctele de vedere. Cât priveşte interacţiunile farmacodinamice dintre sufentanil şi propofol, precum şi cele dintre remifentanil şi propofol în cadrul anesteziei informatizate (tehnologia TIVA-TCI/AIVOC, au fost constatate pentru ambele combinaţii o relaţie de sinergie semnificativă. Aceste relaţii pot fi descrise atât prin prisma ecuaţiilor logaritmice (prezentate în imagine), cât şi prin prisma ecuaţiilor polinomiale de gradul 5, care, fiind exacte, însă foarte complexe, complică calculele şi interpretarea rezultatelor. Astfel, pentru interacţiunea farmacodinamică dintre propofol şi

sufentanil a fost constatat că sufentanilul a contribuit mai mult la evitarea creşterii BIS în rezultatul stimulării chirurgicale, decât la reducerea BIS-ului, în sinergie cu propofolul. Pentru asigurarea unei anestezii adecvate (definite prin coridorul valorilor 40-60 ale BIS-ului, marcat cu verde în imagini), a fost necesară o variabilitate mare de C es de sufentanil (cuprinsă între 0,2-1,1 ng/mL), şi o variabilitate mare de C es de propofol (cuprinsă între 1,2 şi 7 μg/mL). Valoarea relativ redusă a indexului de corelare R 2 atât pentru sufentanil, cât şi pentru propofol ar putea fi explicată şi prin faptul variabilităţii mari a intensităţii stimulului chirurgical intraoperatoriu, precum şi prin prezenţa unei interacţiuni farmacocinetice, pe lângă cea farmacodinamică, dintre propofol şi sufentanil. În schimb, interacţiunea farmacodinamică dintre remifentanil şi propofol a constatat că remifentanilul posedă o şi o activitate hipnotică intrinsecă proprie destul de semnificativă, iar pentru blocarea influenţelor stimulului chirurgical asupra BIS-ului au fost necesare C es cerebrale foarte variabile de remifentanil (cuprinse între 1,2 şi 12 ng/mL), dar C es cu o variabilitate mai redusă pentru propofol (cuprinsă între 1 şi 6 μg/mL). În concluzie, metodele tehnicii TIVA de anestezie, bazate pe tehnologiile TCI/AIVOC, cu sau fără pivot inhalator, posedă o maniabilitate înaltă, o mai bună capacitate de protecţie a organismului faţă de stresul operator, oferă o stabilitate şi o siguranţă intra-anestezică mai înaltă, cu o trezire rapidă, comparativ cu metodele tehnicii TIVA „tradiţionale”. Compartimentul 6. Perioada postoperatorie. Dinamica recuperării funcţionale a pacientului în funcţie de modul de abordare a proceselor Duratele de şedere postoperatorie a pacienţilor de profilul „chirurgical” sunt semnificativ diferite (mai mici) faţă de cele ale profilului „ortopedie-traumatologie”, separându-se în mod clar în două curente diferite. Mediana compozită a duratelor reflectate de ambele curbe din Figura 11 a fost de 1185 minute. Separat, mediana duratei „profil chirurgical” a fost de 270 minute, iar cea a profilului „ortopedie-traumatologie” – de 1340 minute.

„ortopedie - traumatologie” – de 1340 minute. Fig. 10. Curba Kaplan- Mayer a duratelor de şedere

Fig. 10. Curba Kaplan-Mayer a duratelor de şedere postoperatorie în UTI a pacienţilor beneficiari de intervenţii programate de profil chirurgical şi ortopedie-traumatologie. Compararea curbelor a fost efectuată prin metoda Mantel-Cox. Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ. Legendă: a şi c – medianele duratelor de şedere a pacienţilor de profil chirurgical (270 min) şi, respectiv, ortopedie-traumatologie (1340 min); b şi d – marcajele 6 ore şi, respectiv, de 24 de ore; f – mediana numărului de pacienţi; e şi g– marcajul procentului de pacienţi, externaţi mai repede de 6 ore pentru profilul ortopedie-traumatologie şi, respectiv, chirurgical; h – marcajul procentului de pacienţi cu durata de internare postoperatorie în UTI >24 ore.

Apoi, în cadrul fiecărei curbe Kaplan-Mayer se disting trei segmente:

1)

segmentul de externări rapide, în mai puţin de 6 ore de la internare în UTI (60% dintre pacienţii

2)

profilului „chirurgical” şi 15% dintre cei ai profilului „ortopedie-traumatologie”); segmentul pacienţilor care rămân internaţi mai mult de 24 de ore în UTI (9,7% dintre pacienţii profilului „chirurgical” şi 16,5% dintre cei ai profilului „ortopedie-traumatologie”); aceștia, de regulă, au necesitat şi au beneficiat de tratament intensiv postoperatoriu timp de mai multe zile;

3) segmentul „intermediar” (cuprins între marcajele b şi d din Fig.11), de pacienţi, care rămân internaţi în UTI între 6 şi 24 de ore postoperatoriu (30,3% dintre pacienţii profilului „chirurgical” şi 68,5% dintre pacienţii profilului „ortopedie-traumatologie”). Acest segment „intermediar” al curbei Kaplan-Mayer, cel mai numeros, reprezintă adevărata ţintă a tehnologiilor „fast-track”, deoarece procentul de pacienţi, care necesită tratament intensiv postoperatoriu mai mult de 24 de ore este relativ constant, indiferent de tehnologiile aplicate şi de dotările deţinute. În majoritate absolută a cazurilor, pacienţii au fost reţinuţi postoperatoriu în UTI între 6 şi 24 de ore din motive pur organizatorice şi nu medicale. Drept argument în favoarea originii manageriale a şederii pacienţilor în UTI între 6 şi 24 de ore postoperatoriu şi nu a celei medicale aducem lipsa unei corelaţii semnificative atât dintre vârsta pacienţilor, cât şi dintre statutul ASA şi durata aflării lor în UTI, precum şi dispersia norului de valori faţă de axa „x”din Fig. 12 şi 13.

de valori faţă de axa „ x ”din Fig. 12 şi 13. a) profil ortopedie-traumatologie b)

a) profil ortopedie-traumatologie

”din Fig. 12 şi 13. a) profil ortopedie-traumatologie b) profil chirurgical Fig. 12 Corelaţie nesemnificativă

b)

profil chirurgical

Fig. 12 Corelaţie nesemnificativă dintre vârsta pacienţilor şi durata aflării lor în unitatea de terapie intensivă în scop de recuperare postoperatorie precoce. Test statistic: Pearson.

recuperare postoperatorie precoce. Test statistic: Pearson. a) profil ortopedie-traumatologie b) profil chirurgical Fig.

a) profil ortopedie-traumatologie

Test statistic: Pearson. a) profil ortopedie-traumatologie b) profil chirurgical Fig. 13 Corelaţie nesemnificativă

b)

profil chirurgical

Fig. 13 Corelaţie nesemnificativă dintre riscul anestezic ASA al pacienţilor şi durata aflării lor în unitatea de terapie intensivă în scop de recuperare postoperatorie precoce. Test statistic: Spearman.

S-a constatat, de asemenea, că spaţiile, personalul medical şi resursele unităţii de terapie intensivă (UTI), alocate misiunii de trezire şi recuperare postoperatorie precoce a pacienţilor au o distribuţie Gaussiană aproape perfectă în funcţie de timp, indiferent de profilul pacienţilor internaţi. „Orele de vârf” au fost cuprinse între 13:00 şi 15:00, când au fost admişi aproximativ 2/3 din numărul de pacienţi ai zilei. Fiecare al zecelea pacient a fost internat postoperatoriu după ora 17:00. În schimb, orele de transfer a pacienţilor din UTI în secţiile de profil au fost semnificativ diferite între profilurile „chirurgical” şi „ortopedic-traumatologic” a pacienţilor. Distribuţia orelor de transfer pentru profilul „chirurgie” a fost bimodală: un „maxim” – între orele 16:00 şi 18:00, care a fost determinată de pacienţii care s-au recuperat rapid şi care în ziua intervenţiei (spre seară) s-au regăsit în secţia de profil; celălalt „maxim” (orele 10:00-11:00, după vizita de dimineaţă) a fost determinat

de pacienţii cu recuperare postoperatorie mai lentă sau care au fost internaţi în UTI prea târziu, ca să fie transferaţi spre secţiile de profil în aceeaşi zi. Distribuţia orelor de transfer din UTI în secţiile de profil a pacienţilor „ortopedie-traumatologie” a fost unimodală, profund asimetrică, deviată spre dreapta – adică, a corespuns cu orele de dimineaţă (9:00-11:00), când au fost transferaţi aproape 2/3 dintre pacienţii operaţi în ziua precedentă). Astfel, se observă, că în UTI există un trafic zilnic, intens, de admitere-transfer a pacienţilor operaţi în mod programat. Ţinând cont de faptul că pe lângă pacienţii operaţi în mod programat (şi care sunt gata pentru un transfer rapid), în UTI se află la tratament intensiv numeroşi alţi pacienţi, care, de regulă, necesită implicarea unor resurse enorme de spaţiu, timp, personal medical, medicamente şi consumabile medicale În ceea ce priveşte revenirea la homeostazie a pacientului beneficiar de colecistectomie laparoscopică electivă, s-a constatat că imediat postoperatoriu, după ce pacientul s-a trezit şi a devenit complet cooperant, valoarea medie a fluxului expiratoriu de vârf s-a redus cu 53% comparativ cu starea preoperatorie, iar după trei zile de la intervenţie era mai mică faţă de valoarea de referinţă cu 25% în medie. De regulă, echivalarea performanţelor postoperatorii cu cele preoperatorii se produceau după patru zile de la intervenţia chirurgicală, odată cu rezolvarea ileusului. Astfel, pacientul a avut prima priză de apă după colecistectomia laparoscopică după o mediană de 5,5 ore în Franţa, faţă de 21 de ore – în Republica Moldova, iar prima alimentare – după, respectiv, 16 şi 25,5 ore. Diferenţe semnificative s-au atestat între momentele primei ambulaţii – o mediană de 17 ore în Franţa vs. de 22 ore – în Republica Moldova. Diferenţele sunt

şi

mai impresionante când se compară durata rezolvării ileusului postoperatoriu: primul scaun după

o

colecistectomie laparoscopică a fost, în mediană, de 30 de ore în Franţa şi de 70 de ore – în

Republica Moldova (şi asta pe fundalul unui tratament agresiv cu prozerină). Respectiv, şi duratele de spitalizare ale pacienţilor au fost semnificativ diferite:

pentru Franţa: minimă – 2 zile, medie – 4,7 zile, mediană – 3 zile, maximală – 26 de zile;

pentru Moldova: minimă – 3 zile, medie – 8,2 zile, mediană – 7 zile, maximală – 31 de zile. Şi la capitolul morbiditate postoperatorie au fost constatate diferenţe semnificative dintre beneficiarii de colecistectomie laparoscopică în Franţa şi în Republica Moldova (Tab. 6).

Tab. 6. Complicaţii postoperatorii, înregistrate la beneficiarii de colecistectomie laparoscopică electivă

 

Republica Moldova

Franţa

 

Complicaţia

(n=107)

(n=104)

p

absolut

relativ

absolut

relativ

Pneumonie*

12

11,2%

0

0,0%

0,0004

Febră ≥38,5°C

40

37,4%

12

11,5%

0,0001

Supuraţie plagă trocar

4

3,7%

1

0,9%

0,379

Ileus persistent**

25

23,4%

0

0,0%

0,0001

ALAT ×1,5 N

24

22,4%

0

0,0%

0,0001

ASAT ×1,5 N

26

24,3%

0

0,0%

0,0001

Bilirubina totală ×1,5 N

5

4,7%

0

0,0%

0,059

Creatinina serică × 1,5 N

2

1,9%

0

0,0%

0,498

Hiperglicemie (≥6 mmoL/L)

23

21,5%

0

0,0%

0,0001

Durere în umăr

2

1,9%

6

5,8%

0,166

Disfuncţie cognitivă postoperatorie

4

3,7%

0

0,0%

0,121

Criză anginoasă (clinic + ECG)

1

0,9%

0

0%

NA

Tromboză venoasă profundă*

4

3,7%

0

0%

0,121

Legendă: * - confirmat clinic şi radiografic; ** - rezolvarea ileusului a impus utilizarea prozerinei. Testul statistic: Fisher. Un p≤0,05 a fost considerat statistic semnificativ. NA – neaplicabil.

S-a demonstrat, că numeroase complicaţii perioperatorii (pneumonia, tromboembolia arterei pulmonare, supuraţiile orificiilor de trocar, neuropatiile de poziţionare, cefaleea, durerea postoperatorie intensă ş.a.) sunt evitabile. Evitarea lor se poate asigura doar prin crearea unui serviciu transversal (instituţional) de gestiune a calităţii şi a riscului. Comunicarea strânsă cu pacienţii, informarea lor şi luarea în consideraţie a doleanţelor lor este un aspect important (poate chiar determinant) al practicii anestezice moderne.

Sinteza rezultatelor obţinute a prezentat în plan sintetizat, integrat, conceptul de reabilitare postoperatorie accelerată elaborat. Sunt prezentate pentru fiecare etapă a procesului perioperatoriu elementele constituente ale reabilitării postoperatorii accelerate şi explicate în detaliu diferenţele şi similitudinile conceptului elaborat cu cele analogice de peste hotare.

CONCLUZII GENERALE ŞI RECOMANDĂRI PRACTICE

Concluzii generale

1. În urma cercetărilor efectuate, s-a constatat că, în prezent, anesteziologia şi medicina perioperatorie din Republica Moldova se confruntă cu următoarele provocări, constrângeri şi oportunităţi, care, în mare măsură, sunt comune pentru Europa de Est:

(a) de ordin contextual: diversificarea tipurilor de intervenţii şi sporirea activităţii chirurgicale, activitate înafara blocului operator, implementarea tehnicilor chirurgicale mini-invazive şi de ambulatoriu, apariţia noilor tehnologii, cu posibilitatea lor de transfer;

(b)

de ordin socio-economic: penuria bugetară, de echipamente, de consumabile şi anestezice contemporane, creşterea accesibilităţii populaţiei la asistenţă medicală specializată;

(c)

de ordin demografic: îmbătrânirea populaţiei, diversificarea comorbidităţilor, cu evoluarea lor preponderent naturală, migrarea forţei de muncă calificată peste hotare;

(d)

de ordin socio-politic: creşterea presiunii sociale pentru calitate şi siguranţă, autonomie financiară şi decizională limitată a administratorilor serviciilor de anestezie, apariţia unor noi Drepturi Fundamentale ale Omului (Declaraţia de la Helsinki, Declaraţia de la Montreal);

(e)

de ordin organizaţional: lipsa unor structuri specifice, indispensabile unui serviciu de

anestezie modern – consultaţia ambulatorie de anestezie, sala de trezire, echipa mobilă de analgezie, precum şi a unor servicii transversale – gestiunea riscului şi asigurarea calităţii, lipsa referenţialelor şi procedurilor operaţionale standardizate pentru cele mai frecvente activităţi, constituirea de tip „informal” al programului operatoriu, activitatea în cadrul unui sistem de tip disparat, activitatea în condiţii de presiune de producţie.

2. Cercetările efectuate au stabilit că evaluarea preanestezică a pacientului chirurgical electiv după internarea lui în spital, este acompaniată de o rată înaltă de erori şi omisiuni (10%-85% dintre cazuri), acordă o atenţie insuficientă interviului şi examenului clinic (75% din valoarea informativă), însă o atenţie exagerată examenelor paraclinice şi testelor de laborator (5% din valoarea informativă); în cadrul acestei abordări, optimizarea stării sănătăţii pacientului cu comorbidităţi, înainte de intervenţie, este imposibilă. Evaluarea preanestezică, efectuată în cadrul unei structuri specializate autonome, de ambulatoriu, evită carenţele menţionate şi reduce durata de spitalizare a pacientului cu 1-5 zile.

3. S-a demonstrat că sistemul disparat, cu utilizare de tip informal a sălilor de operaţii, se caracterizează prin prezenţa următoarelor tipuri de disfuncţii: rată înaltă de anulare a cazului chirurgical, debut întârziat şi variabil al activităţii matinale, activitate în condiţii de presiune de producţie, activităţi extra-program, durate de timp mort exagerate, subutilizarea resurselor disponibile, care determină o productivitate cuprinsă între 25% şi 53% din capacităţi, prin predominarea pierderilor asupra veniturilor, indiferent de investiţiile monetare efectuate. Sistemul disparat de organizare, combinat cu programarea informală a intervenţiilor, formează tipologii specifice de activitate a sălilor de operaţii, denumite „utilizare redusă”, „utilizare alternă”, „utilizare variabilă” şi „utilizare omogenă”.

4.

Aplicarea modelului probabilistic propus de programare a activităţii chirurgicale a demonstrat

o capacitate predictibilă înaltă (71%-85%) a duratelor activităţii chirurgicale a zilei, indiferent

de tipul de intervenţie electivă sau de specificul sălii de operaţii. Modelul propus permite, cel puţin, dublarea productivităţii blocului operator, utilizând aceleaşi resurse şi personal, şi poate economisi, pe durata unui an, cca 30 de zile lucrătoare şi 73.000 €, în sens monetar, pentru fiecare sală de operaţie a blocului.

5. Prin prisma modelării farmacocinetice şi a studiului interacţiunilor farmacodinamice dintre anestezice şi intensitatea stimulului chirurgical, a fost demonstrat faptul, că administrarea manuală, în bolusuri intermitente, de diazepam, tiopental, propofol, midazolam, ketamină, fentanil, în diferite combinaţii, nu pot asigura stabilitatea intraoperatorie a funcţiilor vitale ale organismului; în consecinţă, rata de incidente intraoperatorii este crescută de până la 7 ori şi cea de complicaţii postoperatorii – de până la 22 de ori, comparativ cu tehnologiile informatizate de administrare a anestezicelor, în particular TCI/AIVOC, sau cu utilizarea pivotului inhalator cu sevofluran, desfluran, în cadrul TIVA.

6. Cercetările efectuate au constatat, că în timpul trezirii din anestezie, interacţiunea farmacodinamică dintre hipnotice şi analgezicele opioide poate fi: de tip aditiv (diazepam- fentanil), sinergic (diazepam-ketamină-fentanil şi orice combinare dintre sevofluran, desfluran, cu propofolul, sufentanilul sau remifentanilul) sau chiar antagonist (tiopental-opioid). Duratele mari (>15 min.) de trezire din anesteziile, bazate pe diazepam, tiopental, propofol, midazolam, ketamină, fentanil, dacă sunt administrate manual, în bolus intermitent, în diferite combinaţii, nu sunt compatibile cu un management eficient al blocului operator, necesită capacităţi şi resurse materiale sporite şi nu pot fi utilizate în cadrul programelor de reabilitare postoperatorie accelerată, spre deosebire de tehnologiile TCI/AIVOC sau cele care utilizează pivotul inhalator cu sevofluran sau desfluran.

7. S-a constatat, că după intervenţiile chirurgicale elective, doar 9,7%-16,5% dintre pacienţi au avut nevoie de tratament intensiv postoperatoriu; în schimb, rămânerea peste noapte în UTI a 30,3%-68,5% dintre ei poate fi evitată, dacă se aplică un protocol de reabilitare postoperatorie accelerată. În aceste circumstanţe, este argumentată crearea unei săli de trezire, ca structură autonomă, în cadrul serviciului de anestezie. Modalitatea şi calitatea desfăşurării procesului anestezico-chirurgical în blocul operatoriu determină în mod cardinal continuarea lui în perioada postoperatorie atât în sens medico-biologic, cât şi în termeni de eficienţă managerială, economică, precum şi a profilului de siguranţă şi de calitate. Evenimentele şi incidentele intra- anestezice, reţinerile produse în blocul operatoriu se materializează sub formă de diverse consecinţe în perioada postoperatorie imediată şi tardivă, cu impact major asupra vitezei revenirii la homeostazie a pacienţilor, asupra duratei de şedere în unitatea de îngrijire postoperatorie şi asupra numărului şi gravităţii complicaţiilor postoperatorii.

8. Pentru intervenţii similare (în cazul nostru – colecistectomiile laparoscopice), o recuperare postoperatorie semnificativ mai rapidă (cu aproximativ de 1,5-2,5 ori, în medie) şi complicaţii postoperatorii mai puţine (cu aproximativ de 2-22 ori, în medie) au avut-o pacienţii care au beneficiat de consultaţie ambulatorie de anestezie, de gestionarea medicamentelor cronice în perioperatoriu, de antibioprofilaxie preincizională şi tromboprofilaxie cu heparine fracţionate, de un bloc operatoriu condus eficient şi de alimentare / hidratare orală precoce după trezire – toate acestea fiind elementele esenţiale ale protocolului de reabilitare postoperatorie accelerată propus.

9. Numeroase complicaţii perioperatorii, înregistrate în abordarea tradiţională (pneumonia, tromboembolia arterei pulmonare, supuraţiile orificiilor de trocar, neuropatiile de poziţionare, cefaleea, durerea postoperatorie intensă ş.a.), în cazul reabilitării postoperatorii accelerate sunt evitabile. Minimizarea producerii lor se poate asigura doar prin crearea unui serviciu transversal

(instituţional) de gestiune a calităţii şi a riscului. Comunicarea strânsă cu pacienţii, informarea lor

şi luarea în consideraţie a doleanţelor lor este un aspect important (poate chiar determinant) al

practicii anestezice moderne.

10. Direcţia nouă ştiinţifică rezolvată în teză a permis elaborarea unui model de asistenţă medicală perioperatorie (în aspect conceptual, managerial şi clinic), care, comparativ cu abordarea actuală (tradiţională), asigură revenirea accelerată la homeostazie a pacientului chirurgical electiv, reduce semnificativ durata şi costurile de spitalizare, ameliorează parametrii de siguranţă şi calitate a actului medical. De asemenea, au fost elaborate şi testate metodele şi procesele care determină evoluţia sistemelor medicale de la tipul disparat, cu decidenţă informală, spre tipul „flux” şi „cu performanţă crescută”.

Recomandări practice

1. În structura serviciului de acordare a asistenţei anesteziologice şi medicale perioperatorii se recomandă constituirea următoarelor structuri:

a) care să dispună de autonomie teritorială, funcţională şi decizională:

policlinica de anestezie (sin. clinica de evaluare preoperatorie);

sala de trezire.

b) serviciilor spitaliceşti transversale, cu autonomie funcţională şi decizională:

sistemul de raportare a incidentelor, accidentelor şi nonconformităţii, cuplat cu celula de gestiune a riscului (dotat cu soft specific de evidenţă şi gestiune + formulare de raportare);

sistemul de gestiune a calităţii (dotat cu soft specific de evidenţă şi gestiune + formulare de raportare);

serviciul de luptă contra durerii (dotat cu soft specific de evidenţă şi gestiune + formulare de raportare – în particular conceptul propriu elaborat „Spital Fără Durere”);

serviciul de monitorizare al infecţiei nozocomiale (dotat cu soft specific de evidenţă şi gestiune + formulare de raportare).

2. Se recomandă dotarea serviciului de acordare a asistenţei anesteziologice şi medicale

perioperatorii cu următoarele tehnologii informaţionale (soft-uri + terminale + server):

a) dosarul electronic al pacientului (fişa de observaţie electronică), care să includă şi capacitatea de a genera meta-date, care să conţină inclusiv datele de laborator, examinările paraclinice actuale şi eventual, cele de arhivă, compatibilă cu orice alt document electronic, soft medical sau administrativ, utilizat în spitalul dat.

b) dosarul electronic de anestezie, care să includă următoarele elemente: scrisoarea medicală de la medicul de familie al pacientului, indicaţia către intervenţia chirurgicală din partea chirurgului, procesele verbale ale consultaţiilor externe, rezultatele de laborator şi cele paraclinice, foaia de evaluare preoperatorie, protocoalele preparatorii, formularul de vizită preoperatorie, fişa de anestezie, fişa sălii de trezire, fişa de transfer din sala de trezire către

secţiile chirurgicale, fişa de contabilizare a acţiunilor şi manoperelor efectuate, fişa de gestionare şi asigurare a trasabilităţii tratamentelor cronice şi formularul de hemovigilenţă, precum şi protocoale (formulare de POS-uri) pentru antibioprofilaxie, tromboprofilaxie, combatere a durerii, după caz – căi aeriene dificile, greţuri şi vome postoperatorii, alimentare şi hidratare perorală precoce, mobilizare precoce ş.a. De asemenea, dosarul electronic de anestezie trebuie să conţină acordul informat al pacientului, chestionarul de satisfacţie, formular de evaluare prin telefon a pacientului după externare.

c) documente de externare: extrasul de spitalizare, protocolul intervenţiei chirurgicale,

eventual – certificat de intubare dificilă, anafilaxie, hipertermie malignă etc., prescripţii şi recomandări de externare, număr de telefon (contacte) pentru apeluri de urgenţă.

3. Se recomandă dotarea blocului operator cu un modul informatic de constituire a programului operator (de ex., de tipul Blockman ® , Smartsheet ® , Opera ® ), cu instalarea terminalelor de

comunicare grafică a derulării programului operator în sala de trezire, UTI, responsabilul de bloc operator. De asemenea, se recomandă ca responsabilul de bloc operator să fie de specialitate manager organizaţional, cu subordonare directă directorului spitalului şi cu autonomie exclusivă de a programa cazurile chirurgicale elective (adică, programarea intervenţiei chirurgicale nu mai rămâne prerogativa chirurgului).

4.

Pentru reabilitarea postoperatorie accelerată a pacienţilor se recomandă elaborarea de comun acord (anesteziolog, chirurg, administraţie, asistente medicale, servicii auxiliare) a unui set de proceduri operaţionale standardizate de conduită clinică standardizate, care vor fi executate într-o consecutivitate anumită şi într-o secvenţă de timp exact delimitată.

5. Reabilitarea postoperatorie accelerată a pacienţilor, scurtarea semnificativă a duratei de spitalizare, creşterea productivităţii sectorului anestezico-chirurgical şi tehnic al spitalului cu evitarea situaţiilor de presiune de producţie, rentabilizarea activităţilor şi garantarea siguranţei pacientului şi a calităţii actului medical poate fi obţinută (atinsă) doar după reformarea structurală şi funcţională a instituţiei medicale (sau, la limită, a circuitelor ei chirurgicale) conform recomandărilor menţionate.

6. Rezultatele principial noi pentru ştiinţă şi practică obţinute permit argumentarea unor noi direcţii de cercetare în anesteziologie şi medicina perioperatorie:

a. engineeringul sistemelor şi instituţiilor medicale cu activitate chirurgicală;

b. reabilitarea postoperatorie accelerată pentru alte tipuri de intervenţii şi sisteme de organizare (de exemplu, chirurgia ambulatorie sau clinicile de o zi);

c. studiul complicaţiilor post-anestezice la distanţă de 3, 6, 12 luni sau mai mult de la intervenţia chirurgicală, unde contribuţia anesteziei este suspectată: cronicizarea durerii postoperatorii, disfuncţia cognitivă postoperatorie şi stresul post-traumatic, riscul de micro- metastazare şi recidivă al tumorilor etc.;

d. interrelaţia dintre profunzimea anesteziei, intensitatea stimulului chirurgical şi complicaţiile tardive (~1 an) de origine cardiovasculară;

e. securizarea proceselor perioperatorii şi siguranţa pacientului în anestezie şi terapie intensivă;

f. studiul oportunităţilor date de informatizarea procesului anestezic, a mediului şi a dispozitivelor medicale din arsenalul anesteziologiei şi reanimatologiei. Toate direcţiile menţionate sunt aliniate la tendinţele contemporane de cercetare din Europa Occidentală, Ţările Scandinave şi SUA.

BIBLIOGRAFIE

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.

Br. J. Anesth., 1997; 78(5): 606-17;

2. Belîi A. Reabilitarea postoperatorie accelerată: modelul aeronautic (monografie). Chişinău, 2007, 168 p. ISBN 978-9975-901-65-9.

3. Kehlet H., Mythen M. Why is the surgical high-risk patient still at risk? Br. J. Anaesth., 2011; 106: 289-291;

4. Kehlet H., Slim K. The future of fast-track surgery. British Journal of Surgery, 2012; 99:1025-6;

5. Kemoun G. et le groupe DeQuaD-RRAC – La récupération rapide après chirurgie (RRAC). Enjeu de santé publique, enjeu pour les patients…enjeu pour la spécialité? Annales de Réadaptation et de Médecine Physique, 2006, 49: 89-91;

6. www2erassociety.org/index.php/eras-guidelines. (Accesat la 25.11.2012);

7. Gelb A., Leslie K., Stanski D., Shafer S. – Monitoring the dept of Anesthesia. In: Miller’s Anesthesia, 7 th edition. Elsevier Editions, 2009, vol. 1, chapter 39.

8. Gurman G. – To be or not to be…an intensivist. The newsletter of European Society of Anesthesia, 2013; vol. 52, p. 1-2;

9. Şandru S., Belîi A., Baltaga R. et al. – Deteriorarea funcţiei cognitive la vârstnici în cadrul tratamentului chirurgical. Archives of the Balkan Medical Union. Celsius Publishing House, 2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 199-203;

10. Stepaniak P., Dexter F. - Monitoring anesthesiologists' and anesthesiology departments' managerial performance. Anesth. Analg, 2013; 116 (6): 1198-200;

11. Eichhorn J. - Review article: practical current issues in perioperative patient safety. Can. J. Anaesth., 2013; 60(2): 111-8;

12. Liu S., Wu C. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth. Analg., 2007; 104: 689-702;

13.

Forget P., Vandenhende J., Berliere M. et al. Do intraoperative analgesics influence breast cancer recurrence after mastectomy? A retrospective analysis. Anesth. Analg., 2010; 110: 1630-5;

14. Lee M., Silverman S., Hansen H., Patel V., Manchikanti L. A comprehensive review of opioid induced hyperalgesia. Pain Physician, 2011; 14: 145-161;

15. Shafer S., Struys M. - Mixed effect modeling in analgesia trials. Anesth Analg, 2008; 107(1):9-10;

16. Society for Technology in Anesthesia. http://www.stahq.org/index.php

17. Pawlowski J.- Anesthetic considerations for interventional pulmonary procedures. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2013; 26(1): 6-12;

18. Eng J. - Sample size estimation: how many individuals should be studied? Radiology, 2003; 227:

309-313;

19. Mission Nationale d’Expertise et Audit Hospitaliers. Gestion et Organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques. www.meah.sante;gouv.fr (Accesat: 18.06.2007);

20. Rapid

Operating

Room

turnover.

operating-room-turnover1.php (Accesat 20.09.2012).

21. Pandit J., Tavare A. Using mean duration and variation of procedure times to plan a list of surgical operations to fit into the scheduled list time. eur. J. Anesthesiol., 2011; 28: 493-501.

22. Belîi A. Probleme nesoluţionate ale managementului durerii perioperatorii. În: Curierul Medical. Chişinău, 2013, vol. 56, nr. 1, p. 58-65. Categoria C.

23. Belîi A. Is the fast-track surgery an universal solution for perioperative medicine? Curierul Medical. Chişinău, 2013, vol. 56, nr. 2, p. 7-18. Categoria B.

LISTA PUBLICAŢIILOR LA TEMA TEZEI

Lucrări ştiinţifice:

Monografii:

1. Belîi A. Reabilitarea postoperatorie accelerată: modelul aeronautic. Chişinău, 2007, 168 p. ISBN

978-9975-901-65-9.

Articole în reviste naţionale:

2. Belîi A. Disponibilitatea şi accesibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii:

identificarea problemelor şi un plan de acţiuni pentru înlǎturarea barierelor. Partea I. Status quo. Punctul de pornire. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină. Chişinău, 2009, nr. 2(29), p. 39-42. Categoria B.

3. Belîi A. Disponibilitatea şi accesibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii:

identificarea problemelor şi un plan de acţiuni pentru înlǎturarea barierelor. Partea II. Terminologie şi texte legislative. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină. Chişinău, 2009, nr. 3(30), p. 17-22. Categoria B.

4. Belîi A., Belîi Natalia. “Spitalul fără durere“ - un nou concept de management al durerii acute. Partea I. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină. Chişinău, 2011; nr. 2(37), p. 60-67. Categoria B.

5. Belîi A., Belîi Natalia. “Spitalul fără durere“ - un nou concept de management al durerii acute. Partea II. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină. Chişinău, 2011; nr. 4(39), p. 52-61. Categoria B.

6. Groppa S., Belîi A. Durerea – o problemă globală, multidisciplinară actuală. În: Akademos. Revistă de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă. Chişinău, 2011, nr. 4(23), p. 86-94. Categoria C.

7. Belîi A. Probleme nesoluţionate ale managementului durerii perioperatorii. În: Curierul Medical. Chişinău, 2013, vol. 56, nr. 1, p. 58-65. Categoria C.

8. Belîi A. Is the fast-track surgery an universal solution for perioperative medicine? Curierul Medical. Chişinău, 2013, vol. 56, nr. 2, p. 7-18. Categoria B.

Articole în reviste de circulaţie internaţională:

9. Belîi

A.,

Saratean

Natalia.

Evaluarea

al

este oare bolusul intermitent o metodă adecvată de

farmacocinetică

a

componentului

analgezic

anesteziei generale intravenoase:

administrare a opioizilor? În: Jurnalul Român de Anestezie-Terapie Intensivă. Cluj-Napoca, România, 2007, vol. 14, nr. 1, p. 18-21.

10. Pottecher J., Belîi A., Huntzinger J., Chausseret L., Soltner C., Beydon L. Différence artérioveineuse du contenu en O 2 , saturation veineuse mêlé en O 2 ou index cardiaque en postopératoire de chirurgie cardiaque: sont-ils équivalents? În: Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. Paris, Franţa, 2008, nr. 27, p. 957-961. Factor de impact: 0,84 (ISI).

11. Belîi A., Belîi Natalia. Drug interactions in anesthesia practice: a basic review for residents. Anestezjiologia i Ratownictwo. Poznan, Polonia, 2010, nr. 3, p. 173-183. Factor de impact:

6,00 (Index Copernicus).

12. Belîi A. Response patterns to a noxious stimulus have they any impact on anaesthesia management? În: Urazova a Intenzivna Medicina. Bratislava, Slovacia, 2008, nr. 1, p. 75-78.

13. Şandru S., Baltaga R., Belîi A., Cobâleţchi S., Clim A., Cumpănă I., Frunza Galina. Profilaxia tromboemboliei venoase. În: Archives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 39-42.

14. Savan V., Belîi A., Şandru S., Tăzlăvan Tatiana. Trombelastometria rotativă – un nou concept de monitorizare al sistemului de coagulare în chirurgia cardiacă cu circulaţie extracorporală. În:

Archives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 58-61.

15. Groppa S. Belîi A. Evaluarea şi tratamentul durerii – o problemă globală, multidisciplinară, actuală: cadrul conceptual de abordare. În: Archives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 134-138.

16. Belîi A., Chesov I., Belîi Nataila, Severin Gh., Casian V., Savan V. Sindromul de realimentare după post prelungit. În: Revista Română de Nutriţie Clinică. Bucureşti, România, 2011, vol 6., suppl. 1, p. 26-31.

17. Belîi A., Cobâleţchi S., Casian V., Belîi N., Severin Gh., Chesov I., Bubulici Ecaterina. Les aspects pharmaco-economiques dans la gestion de la douleur perioperatoire. Mise au point. În: Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. Paris, Franţa, 2012, nr. 31, p. 60-66. Factor de impact: 0,84 (ISI).

18. Severin G., Belîi A., Belîi Natalia, Chesov I., Calpajiu Alina, Moghildea Victoria, Frumuzachi Elena, Vahnovan Marina. Prévalence de la dysfonction cognitive postopératoire chez les jeunes après les interventions chirurgicales simples sur abdomen. În: Archives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 62-63.

19. Şandru S., Belîi A., Baltaga R., Cobâleţchi S., Frunza G., Usturoi I. Deteriorarea funcţiei cognitive la vârstnici în cadrul tratamentului chirurgical. În: Archives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 199-203.

Articole în culegeri internaţionale:

20. Belîi A. Tiparele de răspuns la stimulii nociceptivi – au oare vre-un impact asupra anesteziei? În:

Materialele Primului Congres Internaţional al Societăţii Anesteziologie şi Reanimatologie din Republica Moldova. Chişinău, 2007, p. 144-148.

21. Belîi A. Gestiunea riscului şi siguranţa pacientului în anestezie şi terapie intensivă. În:

Recomandări şi protocoale în anestezie, terapie intensivă şi medicină de urgenţă. Sub redacţia: Dorel Săndesc, Ovidiu Bedreag, Marius Păpurică. Timişoara, România, 2010, p. 115-134. ISBN: 978-973-52-0914-8.

22. Belîi A. Durerea indusă în unitatea de terapie intensivă. În: Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă. Sub redacţia: Dorel Săndesc et al. Timişoara, România, 2011, p. 203-214. ISNB 978-973-52-1042-7.

23. Belîi A., Danilov R. Penthrox-ul în calmarea durerii acute în medicina internă: potenţialul de utilizare. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină (Materialele Conferinţei Naţionale în Medicină Internă în Republica Moldova cu participare internaţională). Chişinău, 2011; nr. 2(2), p. 24-28. Categoria B.

24.

Belîi Natalia, Şandru S., Belîi A. Durerea postoperatorie persistentă: mecanisme, factori de risc, strategii preventive. În: Recomandări în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă. Editori: Dorel Săndesc et al. Timişoara, România, 2011, p. 49-65. ISNB 978-973-52-1104-2.

Articole în culegeri naţionale:

25. Belîi A., Cobâleţchi S., Pârgari B. Evaluarea calităţii analgeziei postoperatorii, realizate prin utilizarea unui protocol standardizat. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2007, 1(10), p. 165-169. Categoria B.

26. Belîi A., Belîi Natalia, Sagaidac Maria. Cât de corect sunt utilizate antiinflamatoarele non- steroide pentru analgezia postoperatorie? În: Curierul Medical. Chişinău, 2008, nr. 5(305), p. 24-27. Categoria B.

27. Belîi A. Evaluarea calităţii analgeziei postoperatorii: care ne sunt performanţele? În: Curierul Medical. Chişinău, 2008, nr. 6(306), p. 77-81. Categoria B.

28. Belîi A., Clim A., Solomatin A., Belîi Natalia. Managementul durerii într-o unitate de terapie intensivă: evaluarea practicii curente. În: Anale Ştiinţifice ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae Testemiţanu». Chişinău, 2008, ediţia IX, vol. 4, p. 102-105. Categoria C.

29. Iapăscurtă V., Chertova L., Belîi A. Reflectarea stărilor funcţionale diferenţiate asupra sistemului nervos vegetativ, cardiovascular şi percepţiei dureroase: există oare eventuale utilităţi medicinale? În: Curierul Medical. Chişinău, 2009, nr. 1(307), p. 68-72. Categoria B.

30. Belîi A., Clim A., Belîi Natalia, Casian V., Condurache A. Rolul factorului uman în generarea discordanţei deciziei de tratament pe exemplul unui model de apreciere a frecvenţei respiratorii. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2009, nr. 2(21), p. 167-172. Categoria B.

31. Belîi A., Lungu Olga. Evaluarea satisfacţiei pacientelor privind calitatea asistenţei anestezice:

studiu pilot. În: Curierul Medical. Chişinău, 2009, nr. 3(309), p. 33-36. Categoria B.

32. Groppa S., Belîi A., Ciobanu Gh., Leonte B., Vovc L., Vâlcu E. Evaluarea eficienţei methoxifluranului (Penthrox) în calmarea durerii acute: studiu-pilot. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2010, nr. 1(24), p. 102-107. Categoria B.

33. Belîi A., Severin Gh., Belîi Natalia, Chesov I. Disfuncţia cognitivă postoperatorie la tineri după intervenţii chirurgicale uşoare pe abdomen: din păcate, există! (studiu-pilot prospectiv, consecutiv, nerandomizat). În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2012; 3(35), p. 204-211. Categoria B.

34. Belîi A., Malai O., Belîi Natalia, Suciu D., Kalamaghin M., Stâncă E. Complicaţiile produse de poziţionarea pe masa de operaţii a pacientului anesteziat. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2012; 3(35), p. 193-197. Categoria B.

Teze ale comunicărilor ştiinţifice naţionale:

35. Savan V., Belîi Natalia., Belîi A. Manual administration of the hypnotics and opioid drugs during total intravenous anesthesia: end of an era. În: Scientific Annals of the Nicolae Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University (special edition). Chişinău, 2008, p. 63. Categoria C.

36. Belîi A., Şandru S., Condurache A. et al. V. Comment le monitorage peut améliorer la sécurité des patients? În: Archives of the Balkan Medical Union, 2008; vol. 43, nr. 3 (suppl.), p. 6-7.

37. Eremia Cristina, Belîi A., Covrighin Natalia, Vahnovan Marina. Do we need a specialization of recovery room according to patient’s surgical profile? În: Abstract book of 3 rd International Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera. Chişinău, 2010, p. 57.

38. Ghidirim Gh., Ghereg A., Belev N., Belîi A., Iarovoi D. Danilov R. Analgezia, anxioliza şi ameliorarea confortului pacientului cu Penthrox în colonoscopiile diagnostice şi curative. În:

Culegerea Congresului III Naţional de Oncologie. Chişinău, 2010, p. 430-431.

39. Musteaţă V., Belîi A., Danilov R. Penthrox – un nou analgezic eficient şi sigur pentru calmarea durerii în cazul biopsiilor de măduvă osoasă. În: Culegerea Congresului III Naţional de Oncologie. Chişinău, 2010, p. 431.

Teze ale comunicărilor ştiinţifice internaţionale:

40. Belîi A., Covrighin Natalia, Eremia Cristina, Vahnovan Marina. Induced pain in intensive care unit: are there sex differences? În: Abstract book of 3 rd International Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera. Chişinău, 2010, p. 69-70.

41. Belîi A. Durerea indusă în unitatea de terapie intensivă: studiu-pilot. În: Culegerea de lucrări a Congresului XXXVII al Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă. Sinaia, România, 2011 (CD-ROM).

42. Belîi A., Cobâleţchi S., Belîi Natalia, Casian V., Severin Gh. Optimizarea circuitelor clinice:

poate fi redusă oare durata de supraveghere postoperatorie în chirurgia ortopedică? Culegerea de lucrări a Congresului XXXVII a Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă. Sinaia, România, 2011 (CD-ROM).

43. Belîi A. Production pressure versus patient safety in operating room. În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 26.

44. Şandru S., Belîi A., Frunza Galina, Usturoi I. Postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a neuroprotective effect of citicoline and actovegine. În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 39.

45. Severin Gh., Chesov I., Calpajiu Alina, Belîi Natalia, Savan V., Belîi A. Does influence the anaesthesia the cognitive status of young patient a week after the surgery? În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 47.

46. Calpajiu Alina, Belîi Natalia, Chesov Ion, Frunuzachi Elena, Moghildea Victoria, Belîi A. Does the catastrofism influences postoperative acute severe pain? În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 52.

47. Moghildea Victoria, Chesov I., Belîi Natalia, Casian Vitalie, Vahnovan Marina, Belîi A. Identification of risk factors for acute severe pain after abdominal surgery. În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 53. (Premiul 3).

48. Belîi A. Gestionarea tratamentelor medicamentoase cronice în perioada perioperatorie. În: Jurnalul Român de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cluj Napoca, România, 2013, vol. 20, supl. 1, p. 18-19.

Lucrări metodico-didactice:

Manuale:

49. Belîi A. Managementul durerii perioperatorii. Chişinău, 2012, 408 p. ISBN 978-9975-4137-8-7.

Alte lucrări metodico-didactice:

50. Belîi A. Răspunsul postagresiv la intervenţia chirurgicală. În: Terapia Intensivă. Medicina de Urgenţă. Sângele şi Hemotransfuzia (suport de curs). Sub redacţia: Şandru S., Belîi A. Chişinău, 2008, p. 50-60.

51. Belîi A. Tulburările hidrice şi electrolitice: principii de corecţie. În: Terapia Intensivă. Medicina de Urgenţă. Sângele şi Hemotransfuzia” (suport de curs). Sub redacţia: Şandru S., Belîi A. Chişinău, 2008, p. 76-92.

52. Belîi A. Interacţiunile medicamentoase în practica anestezică. În: Anestezia în obstetrică şi pediatrie. Reacţiile adverse (suport de curs). Sub redacţia: Belîi A. Chişinău, 2009, p. 60-69.

53. Belîi A. Durerea indusă. În: Particularităţile anesteziei la pacientul cu afecţiuni neurologice. Anestezia loco-regională. Terapia durerii (suport de curs). Sub redacţia: Belîi A., Şandru S. Chişinău, 2010, p. 208-226.

54. Belîi A. Consultaţia de Anestezie. În: Anestezia în funcţie de pacient, tipurile de chirurgie şi modalităţile de organizare (suport de curs). Sub redacţia: Şandru S.,. Belîi A. Chişinău, 2011, p. 179-188. ISBN 978-9975-4137-7-0.

ADNOTARE

Adrian Belîi. Reabilitarea postoperatorie accelerată : structuri, procese, rezultate. Teză de doctor habilitat în medicină. Chişinău, 2013 Teza este expusă pe 208 pagini şi constă din introducere, 6 capitole, sinteza rezultatelor obţinute, concluzii generale şi recomandări, rezumate în limbile română, rusă, engleză, franceză şi bibliografie cu 379 de referinţe. Materialul ilustrativ include 34 de tabele şi 75 de figuri. Rezultatele obţinute sunt reflectate în 54 lucrări ştiinţifice, inclusiv – o monografie şi un manual. Cuvinte-cheie: reabilitare postoperatorie accelerată, management organizaţional, tehnologii informaţionale, interacţiuni farmacodinamice, sistem de înaltă fiabilitate. Domeniul de studii: Anesteziologie şi reanimatologie. Scopul şi obiectivele lucrării: Elaborarea unui model de asistenţă anestezică perioperatorie

(aspecte conceptuale, manageriale şi clinice), care să asigure accelerarea revenirii la homeostazie a

pacientului chirurgical electiv, reducerea duratei şi costurilor de spitalizare, în condiţii de siguranţă şi

calitate garantate.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică: Au fost îmbinate metodele şi instrumentele de cercetare medico-biologică cu cele ale managementului organizaţional şi ale gestiunii riscului, care au permis oferirea soluţiilor de eficientizare, rentabilizare şi securizare a asistenţei perioperatorii. Rezultate principial noi pentru ştiinţă şi practică obţinute: A fost elaborată o metodologie de evaluare a interacţiunilor dintre aspectele medico-manageriale, medico-economice şi medico- biologice a asistenţei anestezice şi medicale perioperatorii în cadrul sistemelor de tip disparat cu decidenţă informală, cu oferirea soluţiilor pentru a le face posibilă evoluţia spre sistemele de tip „flux” şi de tip HRO”, soldată cu reducerea semnificativă a duratei de spitalizare, a accelerării revenirii la homeostazie a pacientului electiv operat, a eficientizării şi rentabilizării activităţii spitalelor chirurgicale. Semnificaţia teoretică: Au fost completate conceptele ştiinţifice contemporane despre evoluţia sistemelor medicale pe urmele sistemelor de înaltă fiabilitate industriale şi impactul acestei evoluţii asupra funcţionării spitalului şi a stării medico-biologice perioperatorii a pacientului electiv. Valoarea aplicativă: Aplicarea practică a recomandărilor formulate permite dublarea productivităţii blocurilor operatorii ale spitalelor, înjumătăţirea duratei de spitalizare a pacientului chirurgical electiv, precum şi reducerea semnificativă a incidentelor perioperatorii. Recomandările studiului au fost implementate în practica medicală şi cea administrativă a Clinicii Anesteziologie şi Reanimatologie din cadrul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, precum şi în activitatea didactică a Catedrei Anesteziologie-Reanimatologie „Valeriu Ghereg” (disciplinele „Managementul durerii” şi „Anesteziologia şi reanimatologia”) a USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova.

АННОТАЦИЯ

Адриан Белый. Ускоренная послеоперационная реабилитация: структуры, процессы, результаты. Диссертация доктора медицинских наук. Кишинев, 2013 Диссертация представлена на 208 страницах и состоит из: введения, 6 глав, синтезa достигнутых результатов, общих выводов и рекомендаций, с резюме на румынском, русском, английском, французском языках и 379 библиографических ссылок. Иллюстративный материал включает 34 таблицы и 75 рисунков. Достигнутые результаты отражены в 54 научных работах, в том числе, в одной монографии и в одном учебнике. Ключевые слова: ускоренная послеоперационная реабилитация, организационный менеджмент, информационные технологии, фармакодинамические взаимодействия, высоконадежные системы. Область исследования: анестезиология и реаниматология. Цели и задачи: Разработка модели ведения анестезии и периоперационного периода (концептуальные, управленческие и клинические вопросы) для обеспечения ускоренного возвращения планового хирургического пациента к гомеостазу, снижения продолжительности и стоимости его госпитализации, гарантируя высокую безопасность и качество предоставленных медицинских услуг. Оригинальность и научная новизна: Были объединены методы и инструменты медико-биологического исследования, организационного менеджмента и управления риском, которые сделали возможным эффективное, рентабельное и безопасное периоперационное медицинское обслуживание. Принципиально новые научно-практические результаты: Была разработана методология оценки взаимодействий между аспектами медицинского менеджмента, медико- экономическими и медико-биологическими аспектами анестезии и периоперативной медицины системах типа «open block», с предоставлением возможностей развития к системам типа «flow» и «HRO». Это привело к значительному сокращению продолжительности пребывания в стационаре, ускорению возращения планово оперированного пациента в состояние гомеостаза, к улучшению эффективности и рентабельности работы хирургических медучреждений. Теоретическое значение: Были дополнены разработки современных научных концепций о развитии медицинских систем на основе индустриальных систем высокой надежности и их влияние на функционирование больниц и на медико-биологическое состояние планового хирургического пациента в периоперативный период. Практическое значение: Практическое применение сформулированных рекомендаций позволяет удвоить продуктивность оперативных блоков в больницах, вдвое сократить длительность госпитализации планово оперированного пациента, а также значительно уменьшить количество периоперативных инцидентов. Рекомендации исследовательской работы были внедрены в медицинской и административной практики Клиники Анестезиологии и Реаниматологии в Научно- Практическом Центре Скорой Медицинской Помощи, а также в педагогической и научной деятельности Кафедры Анестезиологии-Реаниматологии №1 «Валериу Герег» (предметы «Менеджмент боли» и «Анестезиология,и Реаниматология» в ГУМФ им Н. Тестемицану).

ANNOTATION Adrian Belîi. Enhanced recovery after surgery: structures, processes, outcomes. Dissertation of Habilitated Doctor of Medicine. Chisinau, 2013 The dissertation is presented on 208 pages and consists of an introduction, 6 chapters, and synthesis of obtained results, general conclusions and recommendations, abstracts in Romanian, Russian, English, and French and bibliography with 379 references. Illustrative material includes 34 tables and 75 figures. The results are reflected in 54 scientific works, including a monograph and a textbook. Keywords: enhanced recovery after surgery, organizational management, informational technologies, pharmacodynamic interactions, high reliability systems. Field of study: Anesthesiology and Intensive Care. Goal and objectives of the work: Development of a perioperative anesthetic care model (conceptual, managerial and clinical issues) to ensure enhanced return to homeostasis of elective surgical patients, reducing the duration and cost of hospitalization, in guaranteed safety and quality conditions. Scientific novelty and originality: Methods and medical-biological research tools have been combined with those of organizational management and of risk management, which allowed offering solutions for efficiency, profitability and security of perioperative care. Principally new scientific and practical results: A methodology was developed for assessing the interactions between medical-managerial, medical-economic and medical-biological aspects of anesthesia and perioperative care in the frame of "open block" systems types, with offering solutions for making possible their evolution towards "flow" and "HRO" systems types, resulting in a significant reduction of inhospital length of stay, accelerating the return to homeostasis of the operated elective patien