Mieloma mltiple

Julio Alberto Vsquez Vsquez

23 de marzo de 2017

El mieloma mltiple es una gamapata monoclonal maligna que se caracteriza por la proliferacin
neoplsica de una clona de clulas plasmticas en el microambiente de la mdula sea, protena
monoclonal en sangre u orina y disfuncin orgnica asociada. Esta proliferacin provoca la destruccin
esqueltica con osteoporosis u ostelisis, hipercalcemia, anemia macroctica en ciertas ocasiones y en
otras plasmocitomas extramedulares, seos o de tejidos blandos. El mieloma ms frecuente es aqul a
base de IgG, siguindole el de IgA (1).

Epidemiologa
El mieloma mltiple representa el 1% de todas las neoplasias y el 13%. Tiene una incidencia de 5.6 por
cada 100 000 habitantes y la mediana de edad a la que se presenta es de 70 aos (2).

Etiologa
Las causas del mieloma mltiple no estn bien definidas. Sin embargo, se ha descrito mayor incidencia
en los supervivientes de la bomba atmica expuestos a ms de 50 Rads y en agricultores que usan
insecticidas y pesticidas. Por otra parte, tambin se han asociado factores genticos en el desarrollo de
la enfermedad, por ejemplo, la traslocacin 13/11 q presente en las formas ms agresivas de la
enfermedad (1).

Patognesis
Las clulas del mieloma mltiple son similares a las clulas plasmticas ya maduras y se caracterizan
por dependencia grande de la mdula sea, hipermutacin somtica de los genes de inmunoglobina y
que no expresan IgM (3).
En la gnesis de la enfermedad se ha implicado al microambiente con comunicacin
bidireccional entre las clulas neoplsicas y las normales. Por otra parte, se cree que existe una clula
progenitora que pertenece al subgrupo de precursosres de linfocitos B CD38+ CD19+CD27 pero que

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difiere de stas porque no presenta CD38 o CD138. La identificacin de un marcador especfico en esta
clula permitir el desarrollo de terapias ms eficaces que podran llegar a ser curativas (3).
El dao renal se debe a los efectos txicos de las cadenas ligeras libres monoclonales. Las
cadenas ligeras estn presentes en el filtrado glomerular y tambin se depositan en el mesangio y la
membrana basal glomerular. La forma ms comn (90% de los casos) en que se observa el dao es la
nefropata por cilindros de cadenas ligeras, tambin llamada rin del mieloma. Sus caractersticas son
inflamacin y fibrosis tubulointersticial, cilindros de precipitados de cadenas ligeras y protena de
Tamm-Horsfall, y reaccin de clulas gigantes multinucleadas. En el 50% de los pacientes esta lesin
tiene un presentacin aguda desencadenada por deshidratacin, infeccin, uso de medios de contraste,
AINEs o hipercalcemia (4).
Por otra parte, estudios recientes han encontrado un potencial oxidativo intracelular de las
cadenas ligeras al ser reabsorbidas por las clulas del tbulo contorneado proximal, otro factor que
contribuye al dao renal observado en el mieloma mltiple (4).

Caractersticas clnicas
El sntoma ms caracterstico es el dolo de huesos, presente en el 70% de los casos. ste es referido por
el paciente frecuentemente en las costillas y la columna vertebral. Los pacientes pueden tambin
debutar con anemia (30%), prdida de peso (25%), hepatomegalia, fiebre no infecciosa, infecciones o
con hallazgo de plasmocitomas. El exceso de produccin de protenas monoclonales puede conducir a
la insuficiencia renal, infecciones bacterianas (principalmente neumonas), o a un sndrome de
hiperviscocidad (1).
En los datos de laboratorio encontraremos Hb<90 g/L en 35% de los pacientes, trombocitopenia
menor a 100 000/dL en 10-15%, ms de 40% de clulas plasmticas en mdula sea en 60-80%,
creatinina >2 mg/dL en 20-25% y calcio >11 g/dL en 15-20% (1).

Diagnstico
Para evaluar correctamente al paciente es necesario hacer una historia clnica y exploracin fsica muy
detalladas. Como exmenes de laboratorio se deben pedir citometra hemtica, qumica sangunea,
coagulograma, creatinina, cido rico, calcio, albmina, DHL y 2-microglobulina. Adems se
solicitar electroforesis de protenas en suero y orina de 24 horas con determinacin de cadenas Kappa
y Lambda para identificar las inmunoglobulinas. De pruebas de gabinete se realizarn radiografas AP

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y lateral de trax y crneo en las cuales ser posible identificar lesiones lticas. Tambin se puede pedir
una resonancia magntica de columna (1).
Los criterios mnimos para el diagnstico de un mieloma mltiple son la presencia de al menos
10% de clulas plasmticas monoclonales en la mdula sea, la demostracin de un plasmocitoma o
protena monoclonal en sangre u orina (1,2). Para detectar la disfuncin orgnica asociada se usan los
criterios CRAB (hipercalcemia >11.5 mg/dL, insuficiencia renal con creatinina srica >2 mg/dL,
anemia con Hb <10 g/dL y osteopata con lesiones lticas, osteopenia grave o fracturas) (2).

Tratamiento
La enfermedad activa (sintomtica) debe ser tratada de inmediato, mientras que la asintomtica slo
requiere observacin (2,3).
Los plasmocitomas solitarios son tratados con radiacin o pueden ser resecados
quirrgicamente. El 30-60% progresa a pesar de esto a mieloma mltiple. El trasplante autlogo de
mdula sea es el principal tratamiento de esta enfermedad. Aquellos pacientes menores de 65 aos que
no presentan alteraciones importantes en pulmones, corazn, hgado ni riones pueden recibir melfaln
antes del trasplante. En aquellos pacientes en los que no se pueda realizar un trasplante (la mayora por
la edad avanzada), se opta por diversos frmacos como bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona,
lenalidomida, melfaln, prednisona y talidomida (3).

Referencias
1. San Miguel JF, Snchez-Guijo FM. Hematologa. Manual bsico razonado. 3ra edicin.
Barcelona: Elsevier Inc; 2009.
2. Palumbo A, Anderson K. Multiple Myeloma. N Engl J Med [Internet]. 2011 Mar
17;364(11):104660. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra1011442
3. Rllig C, Knop S, Bornhuser M. Multiple myeloma. Lancet [Internet]. 2015
May;385(9983):2197208. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673614604931
4. Stemberg E MF. Mieloma Mltiple e injuria renal. Hematologa [Internet]. 2013;17(3):25665.
Available from: http://www.sah.org.ar/revista/numeros/Vol17n3-Mieloma Multiple e injuria.pdf

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