UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CICLO 2017

CIENCIAS BASICAS Y BIOLOGICAS SEGUNDO AO UNIDAD DIDACTICA BIOQUIMICA

CASO CLNICO NO. 3:

COMA HEPTICO

Con el estudio y desarrollo de la presente Discusin de Caso Clnico, el estudiante adquiere el

conocimiento y desarrolla la habilidad para discutir con sus compaeros y con el docente responsable los
argumentos y bases tericas que lo capacitan para llegar al diagnstico de Coma Heptico. Con alcanzar
esta competencia el estudiante:

1) Explica de forma convincente el proceso de Transaminacin.

2) Describe el Ciclo de la Urea.
3) Relaciona los intermediarios del Ciclo de Krebs con la Transaminacin.
4) Analiza, comprende y explica los trastornos bioqumicos asociados al Coma Heptico.

CASO CLINICO.
Un paciente con Cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la Clnica de Medicina
Interna de un hospital universitario. Su estado fue deteriorndose progresivamente. En la ltima visita fue
ingresado en estado de confusin mental y en 48 horas entr en coma, a pesar del enrgico tratamiento.
Se le administraron lquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solucin salina fisiolgica.
Fueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar del tratamiento, el Nitrgeno
de Urea en plasma y la Creatinina, aumentaron hasta que en el quinto da de hospitalizacin, se
alcanzaron valores de N. de U de 120 mg/dl y Creatinina de 4.5 mg/dl.
Al mismo tiempo la concentracin de amonaco tambin aument hasta un valor de 800 g/dl. Se
aadi Alfa-Cetoglutarato a la solucin, en un esfuerzo para reducir la concentracin plasmtica de
amonaco, pero a pesar de la perfusin, el enfermo expir.

DISCUSION.
La encefalopata heptica (o coma heptico) es un dao al cerebro
y al sistema nervioso que se presenta como una complicacin de
trastornos hepticos. Este trastorno causa diferentes sntomas
neurolgicos, incluyendo cambios en los reflejos, cambios en el estado de
conciencia y cambios en el comportamiento, que pueden fluctuar de leves
a graves.

ESCALA DE GLASGOW DEL ESTADO MENTAL:

Esta prueba permite ubicar la condicin de la consciencia del
paciente. Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado
en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde
a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1). (Figura 1)

La puntuacin obtenida es empleada para determinar el estado clnico del paciente, pronstico,
indicaciones teraputicas y realizar un seguimiento del estado neurolgico.

Se pueden clasificar como:

- Alteracin Leve 14-15 puntos

- Alteracin Moderada 9-13 puntos
- Alteracin Severa 8 puntos o menos (requiere intubacin)

En la encefalopata heptica se puede variar el estado mental dependiendo del grado de toxicidad
metablica: Tanto puede llegar a puntear desde un estado leve adecuado, hasta el coma 1+1+1.

La insuficiencia heptica grave se acompaa de un estado comatoso, en el cual la hiperamonemia

es uno de los principales hallazgos. Hay quienes argumentan que el aumento en el contenido de
amonaco es la causa de la degeneracin heptica, mientras que otros opinan que es un efecto. Se han
desarrollado muchos tratamientos para bajar la concentracin del amonio en sangre, tratando de evitar la
influencia txica aguda que ejerce sobre el sistema nervioso central. Se ha postulado que la inyeccin de
cierto nmero de iones amonio en sangre de animales sanos producira coma. El mecanismo de la
intoxicacin por amonaco ha sido difcil de aclarar, porque algunos pacientes con graves trastornos
neurolgicos, muestran una concentracin normal de amonaco en sangre o en el lquido cefalorraqudeo,
o solamente con moderado aumento.
Tanto con Glutamato como con Alfa-Cetoglutarato se pueden disminuir las concentraciones
sanguneas de amonaco. Estos metabolitos normales pueden combinarse con el amonaco para formar
Glutamina, que no es neurotxica y que puede ser fcilmente eliminada por la orina.

En ocasiones, junto al Glutamato o al Alfa-Cetoglutarato se perfunde Piruvato, ya que la formacin

de glutamina es un proceso que consume energa. Un segundo argumento a favor de la adicin del
Piruvato es que parte de sus tomos de carbono pueden convertirse en Alfa-Cetoglutarato. En la Figura 3
se muestran los sitios del ciclo de Krebs donde pueden ingresar los intermediarios anfiblicos derivados
de los aminocidos, para resaltar los beneficios que podra tener el uso de Piruvato o Lactato. Sin
embargo, se puede desarrollar un argumento idntico a favor de la glucosa, que es ms barata y ms
estable que el Piruvato, y produce dos moles de Piruvato/mol de hexosa, favoreciendo el aumento de la
concentracin de alfa-Cetoglutarato para mejorar la actividad de Transaminacin.

Figura 3. Aumentar la cifra de -Ceto-Glutarato endgeno, puede lograrse por medio de la

administracin de glucosa (que provoca aumento de la cifra de Piruvato), de Lactato (que se convierte en
Piruvato) y de Glutamato o de alfa- Cetoglutarato exgeno. El inters es estimular la va de eliminacin
del Nitrgeno txico de los aminocidos (Transaminacin, Desaminacin oxidativa del Glutamato y Ciclo
de la Urea), por aumento del sustrato principal Alfa- Cetoglutarato.

+
Debe recordarse que el Alfa-Cetoglutarato no reacciona directamente con el NH4 , sino que antes
debe experimentar una Transaminacin con cualquier aminocido para formar Glutamato. A su vez, el
Glutamato puede formar glutamina.

La reaccin de Transaminacin tiene lugar en la mitocondria, y la entrada del Alfa-Cetoglutarato

est regulada por una Translocasa de cidos Dicarboxlicos, que como contrain necesita Malato. Los
desplazamientos en gran escala de estos contraiones pueden tener efectos indeseables en todas las
enfermedades hepticas.
 Los autores que propusieron emplear una mezcla de Piruvato y Alfa-Cetoglutarato han propuesto
tambin la adicin de una mezcla de Coenzima A, Tiamina, NAD+, FAD y Lipoato, en un intento de
promocionar la conversin de Piruvato a Acetil-CoA, y sta a Alfa-Cetoglutarato. Estos aditivos se
encuentran en un extracto desproteinizado de levaduras. Hay pocas bases bioqumicas para esta adicin.
+
Si bien es cierto que el Lipoato y la Tiamina son ambos absorbibles, la coenzima A y el NAD con toda
+
seguridad sern destruidos por procesos digestivos antes de la absorcin. Adems el NAD no podr ser
transportado a travs de las membranas mitocondriales.

Figura 4. La presente grfica resalta la importancia de la Vena porta,

como la ruta exclusiva que los nutrientes deben seguir, llegando al hgado
como destino para ser procesados, almacenados o destruidos. Cualquier
sustancia potencialmente txica, podr ser modificada (hidroxilada y
conjugada) para reducir su potencial txico. El deterioro progresivo del
tejido heptico y la sustitucin del tejido por fibrosis, provoca limitaciones
a la capacidad de CAPTACIN del volumen sanguneo transportado por
la vena PORTA.

Figura 5. En esta figura se hace

evidente el DESVO DE LA
CIRCULACIN PORTA HACIA LA CIRCULACIN VENOSA
ESOFGICA, lo que lleva componentes desde el intestino hacia
la circulacin general, saltando el proceso de modificacin
que el hgado debe efectuar. Esto favorece el aparecimiento de
efectos txicos (siendo muy sensible el sistema nervioso a las
toxinas metablicas) y el desarrollo de las VRICES
ESOFGICAS.

El amonaco podra no ser la nica sustancia responsable del

coma. Se ha demostrado que el metabolismo del Glutamato produce
Alfa-Cetoglutaramato. La glutamina tambin puede
experimentar Transaminacin
para producir Alfa-Cetoglutaramato. Este puede convertirse, por una reaccin no enzimtica, en un
+
anlogo cclico de la Prolina, o puede experimentar hidrlisis por una Amidasa para producir NH4 libre y
Alfa- Cetoglutarato.
El lquido cerebroespinal de pacientes con coma heptico contiene aproximadamente diez veces
la cantidad normal de Alfa-Cetoglutaramato. Los pacientes con enfermedad heptica grave no muestran,
en ausencia de coma, este aumento. En ninguno de los pacientes estudiados ha podido detectarse el
Alfa- Cetoglutaramato en la sangre. Aunque no se ha probado, es posible que el Alfa-Cetoglutaramato o
su lactamo cclico, pueda competir con el Glutamato en aquellas reas cerebrales donde el Glutamato se
cree que acta como neurotransmisor.

GUA DE DISCUSIN:
1. Liste los problemas que tiene el paciente
2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno metablico
3. Explique el proceso metablico realizado por el hgado que est afectado en este paciente
4. Describa dicho proceso
5. Describa qu vas metablicas previas son necesarias
6. Explique cul es la importancia metablica de dicho proceso
7. Describa de qu depende la regulacin de la va metablica
8. Cul es la importancia del Alfa-Cetoglutarato, del Glutamato y la glutamina en el proceso?
9. En caso de prdida del suministro de Alfa-Cetoglutarato, puede este dficit superarse con un exceso
de Piruvato?
10. Qu puede causar una prdida de suministro de Alfa-Cetoglutarato? Explique.
11. Explique por qu al alterarse la va metablica implicada en la patologa, se altera el estado de
conciencia
12. Qu implicaciones tiene la dieta en estos pacientes
13. De qu depende el aumento de la presin de la vena porta?
14. Cmo se explica el efecto de desviacin portosistmica que se relaciona con efectos en la funcin
cerebral?
15. Explique qu implicaciones tienen las alteraciones en los valores normales de laboratorio descritos en
la presentacin del caso clnico.
16. Explique cul sera el mejor manejo de pacientes cirrticos, desde el punto de vista Bioqumico-
fisiolgico:

Conocimientos previos necesarios para discutir adecuadamente el caso clnico:

1. Funciones hepticas.
2. Que es la Cirrosis.
3. Causas de Cirrosis.
4. Estado de conciencia.
5. Causas de alteracin de la conciencia.
6. Valores normales de laboratorio.
7. Describa la forma de aplicacin e interpretacin de la ESCALA DE GLASGOW DEL ESTADO MENTAL.