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DSM-V y los trastornos de la conducta alimentaria
DSM-V and eating disorders
Rosa Behar A.1 y Marcelo Arancibia M.2
Background: The DSM-5 has proposed relevant innovations in eating disorders (ED) diagnostic
criteria with implications on prevalence, outcome and treatment. Objective: To describe the
evidence about the proposed modifications in diagnostic criteria of ED according to DSM-
5. Method: Medline/Pubmed databases were used to look for evidence on proposed changes
in eating disorders by the DSM-5. Results: In anorexia nervosa (AN) the amenorrhea as a
diagnostic criterion is eliminated, besides cognitive, behavioral aspects are emphasized and the
present clinical subtype symptomatology during the last 3 months must be consigned. In bulimia
nervosa (BN) the frequency of binge and purging episodes decreases to 1 per week and clinical
subtypes are eliminated. Binge eating disorder is recognized as a specific ED. Other disorders are
proposed to be included (eg. dysmorphic muscle disorder, avoidant/restrictive food intake disorder,
pica, rumination, atypical AN, sub-threshold BN, sub-threshold binge eating disorder, purging
disorder and night eating syndrome). The preliminary evidence based on the DSM-5 purpose has
showna higher prevalence of AN and BN and a decreasing of ED not otherwise specified cases.
Conclusions: Changes in DSM-5 involve a more precise classification of diagnostic categories
from a clinical perspective and research. Nevertheless, the DSM-6 represents a challenge for the
optimization of an integral scheme of categorical and dimensional approaches on ED.
tuaciones evolutivas, los entrecruzamientos diag- nsticos de los TCA clsicos, AN y BN, se carac-
nsticos, sus metas y recomendaciones. terizan por una alta validez y utilidad clnica. Sin
embargo, hasta un 50% de las pacientes en centros
especializados no renen los criterios completos
Metodologa siendo confinadas al diagnstico remanente de
TCANE5.
Se realiz un anlisis exhaustivo de la literatura
especializada, a travs de la base de datos Medli- Fluctuaciones evolutivas
ne/PubMed (ej. The Cochrane Library, MeSH), La AN y BN presentan marcadas oscilaciones
abarcando desde la dcada de los 80 (1989) hasta sintomatolgicas longitudinales. Segn Eddy et al8,
la actualidad (2013), utilizando para la bsqueda el DSM-IV-TR3 no se ha focalizado en clasificar las
palabras claves, tales como eating disorders, DSM- presentaciones del TCA en individuos que no satis-
IV-TR y DSM-5. facen los criterios completos para estos trastornos.
Estos autores examinaron presentaciones sub-
umbrales en mujeres diagnosticadas inicialmente
Modificaciones propuestas basadas en con AN y BN, durante 9 aos, y la mayora (77,6%)
la evidencia experimentaron una presentacin sub-umbral que
se relacion con el diagnstico previo. Las anorc-
Los expertos han analizado comparativamente ticas desarrollaron ms a menudo, manifestaciones
los criterios diagnsticos entre el DSM-IV-TR3 y el similares a la AN, y las bulmicas, ms una BN sub-
DSM-5, apoyando las modificaciones propuestas umbral. El trastorno purgativo fue experimentado
para esta ltima edicin, fundamentadas princi- por la mitad de las bulmicas y de las anorcticas
palmente en los siguientes parmetros: compulsivo/purgativas; el trastorno por atracones
ocurri en el 20% de las bulmicas. La transicin
Validez y utilidad clnicas de los criterios de AN o BN completas a tipos ms sub-umbrales se
diagnsticos del DSM-IV-TR asoci con mejora del funcionamiento psicosocial.
Los TCA son ms variados y variables que lo Para la mayora de las anorcticas y bulmicas, las
sugerido por los criterios del ICD-10 (Interna- presentaciones sub-umbrales parecan representar
tional Classification of Mental Disorders)4 o del parte del curso de la enfermedad y se correspondie-
DSM-IV-TR3. De acuerdo a Fairburn y Cooper5, ron con el diagnstico original de estas patologas.
la clasificacin de los TCA en el DSM-IV es un
pobre reflejo de la realidad clnica. Reconoce bsi- Entrecruzamiento
camente dos condiciones, anorexia nerviosa (AN) Existen altas cifras de entrecruzamiento diag-
y bulimia nerviosa (BN), aunque estos estados son nstico entre subtipos de AN y BN que pueden
simplemente slo dos presentaciones, entre mu- reflejar problemas con la validez del esquema
chas. Como consecuencia, al menos, la mitad de diagnstico actual, limitando su utilidad clnica.
los casos vistos en la prctica clnica son relegados En seguimientos de 7 aos, ms de la mitad de
al diagnstico residual de TCA no especificados las pacientes anorcticas se entrecruzaron entre
(TCANE). De hecho, la mayora (90,2%) de los subtipos restrictivos y compulsivo/purgativos a
pacientes con TCA en un contexto psiquitrico travs del tiempo; un tercio se entrecruz con BN
general, fueron diagnosticados con TCANE6, sugi- pero recay a AN, siendo improbable que la BN se
riendo que ha existido un problema con la aplica- entrecruzara hacia AN. Estos hallazgos apoyan la
bilidad clnica de los requerimientos diagnsticos distincin longitudinal de la AN y BN, empero no
en la categora TCA del DSM-IV, ya que la cifra sustentan la divisin de los subtipos de anorexia
porcentual es bastante elevada. nerviosa9,10.
De Zwaan et al7, opinan que los requisitos diag- Fairburn y Cooper5, analizaron el curso de una
gran muestra de pacientes con TCA tratadas con incluyen la conservacin de las categoras de TCA
psicoterapia cognitivo-conductual individual du- agregando un componente dimensional, eliminar
rante 6 aos. El entrecruzamiento diagnstico, la el criterio de amenorrea para AN y los subtipos de
recuperacin y recadas, fueron evaluados aplican- AN y BN, considerar el trastorno por atracones un
do el DSM-IV-TR3 y la propuesta del DSM-5. Las diagnstico oficial y unificar la frecuencia y dura-
pacientes con TCA cambiaban los estados de su en- cin de puntos de corte para BN y trastorno por
fermedad a travs del tiempo, mostraron frecuentes atracones a una vez por semana por 3 meses.
recadas, una relevante comorbilidad psiquitrica,
migrando entre diferentes diagnsticos. La co- Anorexia nerviosa
morbilidad con trastornos del nimo se consider
un importante determinante de la inestabilidad, La clasificacin actual del DSM-IV no describe
mientras que la severidad de la preocupacin por adecuadamente los sntomas cardinales de la AN,
la figura represent un relevante modificador del debido a la falta de evidencia emprica que apoye
desenlace. Utilizando el planteamiento del DSM- la terminologa de ciertos criterios, proponindo-
5, la mayora de las pacientes con TCANE que se algunos alternativos que permitan una mejor
buscaban tratamiento, fueron reclasificadas en los integracin de las hiptesis derivadas desde la
cuadros completos. Los autores enfatizan que entre perspectiva biolgica, que apunten a la nosologa y
los TCA, existen diferentes subgrupos con varia- la sintomatologa de este desorden15.
dos cursos y desenlaces; adems, la inestabilidad Los actuales criterios y las propuestas para el
diagnstica abarc la gran mayora de las pacientes DSM-5, que reparan algunas de las principales di-
sugiriendo que una integracin de las aproximacio- ficultades para la aplicacin de stos, se describen
nes categoriales y dimensionales podra mejorar la en la Tabla 1.
investigacin psicopatolgica y las oportunidades El criterio A se modifica, eliminando el ejemplo
teraputicas. numrico, ya que ms que una gua, se consideraba
un criterio diagnstico (ej. las personas bajo el per-
Metas y recomendaciones centil 85 en la relacin peso/talla, era consideradas
Lpez y Treasure11, sealan que la revisin en como anorxicas). Esta flexibilizacin ratifica
pro de la 5 edicin del DSM, supone optimizar su mejor la variabilidad de la ganancia ponderal y
aplicacin clnica, focalizndose en: a) lograr una altura observada durante la pubertad normal,
mejor y ms homognea caracterizacin de los contribuyendo a un diagnstico ms apropiado y
TCANE, una de las categoras ms ampliamente menos excluyente de los casos de AN. La expresin
observada en contextos clnicos, con prevalencia rechazo a mantener un peso mnimo desapare-
hasta 60% en individuos con TCA tratados12; ce, quedando como: restriccin de la ingesta ener-
b)evaluar la validez y utilidad del diagnstico de gtica con relacin a los requerimientos que lleva a
trastorno por atracn, actualmente catalogado una significativa prdida de peso teniendo en cuenta
como TCANE13, y c) considerar la migracin en la la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud fsica. El
redefinicin de los criterios diagnsticos, pesquisa- trmino rechazo es eliminado por la imposibi-
da habitualmente entre AN y BN y entre los patro- lidad de evaluarlo y demostrarlo; y por sus con-
nes restrictivos y compulsivo/purgativos de la AN. notaciones negativas al implicar intencin. Con el
Wilfley et al14, mencionan que la meta de la nuevo texto se enfatizan las conductas ms all de
revisin del DSM-IV-TR3 es aumentar la utilidad las intenciones.
clnica e investigativa, mejorando la validez diag- En el criterio B, la expresin temor o miedo a
nstica a travs de la confiabilidad y la evidencia ganar peso se matiza, apareciendo como: intenso
emprica, ya que las categoras vigentes de TCA temor a ganar peso o convertirse en obeso, o una
poseen una validez limitada y requieren refina- conducta persistente que interfiere con la ganancia de
mientos basados en los datos. Las recomendaciones peso, incluso estando con un peso significativamente
Tabla 1. Criterios diagnsticos para anorexia nerviosa segn el DSM-IV-TR y los cambios propuestos para el DSM-V*
bajo. Muchas pacientes niegan ese temor (incluso entre la prdida ponderal y la amenorrea secunda-
afirman su deseo de ganar peso). Nuevamente se ria18. Adems, este criterio no abarcaba todos los
hace hincapi en las conductas ms que en discur- posibles casos con AN, sin ser aplicable a mujeres
sos e intenciones. adolescentes pre-menrquicas, mujeres con indica-
En el criterio C, relacionado a la imagen cor- cin de anticonceptivos, en menopausia y hombres.
poral se indica: alteracin en el modo en que uno Finalmente, es un antecedente no informado en
experimenta su peso o forma corporal, inadecuada forma confiable por las pacientes21.
influencia de dicho peso o forma en la auto-eva- El DSM-5 mantiene la sub-categorizacin entre
luacin o persistente falta de reconocimiento de la AN de tipo restrictivo (ausencia de atracones y/o
severidad del actual bajo peso. Vale decir, agrega al purgas: vmitos autoinducidos, abuso de laxantes,
componente cognitivo, uno alternativo conduc- diurticos o enemas durante los ltimos tres me-
tual (una conducta persistente para evitar ganar ses) y compulsivo/purgativo. No obstante, se brin-
peso), ms adecuado en muchas adolescentes, en da importancia al diagnstico del episodio actual
las que por la etapa del desarrollo cognitivo en que como restrictivo o compulsivo durante los ltimos
se encuentran, no poseen la capacidad psicolgica 3 meses; al respecto, se reconoce que ms del 50%
para expresar conceptos ms abstractos, como la de las pacientes anorcticas desarrolla sntomas
motivacin para perder peso. bulmicos posteriormente22.
Se ha sugerido la eliminacin del requerimiento
de amenorrea (criterio D), que ha sido amplia- Bulimia nerviosa
mente discutido16-18, ya que una gran proporcin
de pacientes cumplen todos los otros criterios Los actuales criterios y las propuestas del DSM-
para AN, pero mantienen las menstruaciones 5 para BN se comparan en la Tabla 2. El DSM-IV
regulares19, tambin existe una relacin inestable enfatiza la presencia regular y recurrente de epi-
Tabla 2. Criterios diagnsticos para bulimia nerviosa segn el DSM-IV-TR y las propuestas para el DSM-5*
estudiado, proponiendo incluir la creacin de un Tabla 3. Criterios diagnsticos para trastorno por
nuevo trmino diagnstico: TCA mixto. El TCA- atracn propuestos para el DSM-5*
NE constituye el TCA ms frecuente entre aquellos Sobreingesta* frecuente (al menos una vez a la semana
que buscan tratamiento en centros especializados; durante tres meses) con falta de control (no poder parar,
siendo an ms habitual entre personas con TCA en no controlar la cantidad, etc.), acusados sentimientos de
la comunidad. Se compar el impacto en aplicar las malestar psicolgico y tres o ms de los siguientes:
amplias categoras diagnsticas sugeridas por el gru- Ingesta ms rpida de lo normal
po de trabajo del DSM-5; 72,9% correspondieron a Ingesta hasta sentirse inconfortablemente lleno
TCANE segn el DSM-IV y de acuerdo al DSM-5, se
redujo su cifra de 50,8% a 44%, slo 4,2% de casos Ingesta de grandes cantidades de alimento sin sentirse
fsicamente hambriento
de TCANE permaneci como tal, concluyndose
que el conjunto de criterios propuestos para DSM-5 Ingesta en soledad por sentimientos de vergenza
asociados a la cantidad ingerida
sustancialmente reduce el nmero de casos TCA-
NE26. No obstante, autores como Allen et al27, aseve- Sentimientos negativos sobre s mismo (asco, depre
ran que a pesar del empleo del DSM-5, la estabilidad sin, culpa) posteriores a la ingesta
diagnstica fue baja para todos los TCA, pese a que *Modificada de: Juregui I. Trastornos de la conducta
alimentaria 2012; 16: 1744-1751. **Ingesta de gran cantidad
el trastorno purgativo y/o el trastorno por atracones
de alimento, mayor de la que la mayora de la gente llevara
fueron predictores durante la adolescencia temprana a cabo en ese tiempo (por ejemplo menos de dos horas) y
de BN en la adolescencia tarda. circunstancias. Dicha ingesta no va seguida de conductas
En una muestra japonesa se compar el DSM- compensatorias y no se trata de un episodio en el contexto
IV-TR3 y la 5 versin en un nmero de casos de de otros trastornos de la conducta alimentaria.
TCANE. Relajando los criterios diagnsticos para
AN y BN y reconociendo el trastorno por atra-
cones, disminuy la proporcin de TCANE, de edicin del DSM, que desde 1994 fue introducido
45,1% a 26,1%. La categorizacin de los pacientes como un diagnstico de TCA provisional, ya que se
de acuerdo al DSM-5 fue ms capaz de capturar la ha establecido la utilidad y validez clnica del cua-
varianza en las escalas psicopatolgicas, resultados dro, distinguible de una BN y obesidad. En el DSM-
verificados a la vez por Thomas et al28, permitiendo 5 se incluye como trastorno especfico con similares
diferenciar los grupos con TCA ms efectivamente criterios diagnsticos que la versin del DSM (Tabla
que el DSM-IV29. Comparando ambos DSM en 3). El trastorno por atracn se mueve del apndice
mujeres con TCANE, los resultados mostraron B del DSM-IV-TR3: Criterios y ejes propuestos para
respectivamente que 14% versus 20% tuvo AN; estudios posteriores del DSM-5 Seccin 2. El cam-
18% versus 18% BN, 68% versus 53% TCANE y 8% bio est destinado a representar mejor los sntomas
trastorno por atracones, reflejando una significati- y comportamientos de las personas con esta con-
va disminucin en el TCANE30. dicin y pasa a ser un trastorno reconocido, pese
En una unidad de pacientes hospitalizados con a que el DSM-5 probablemente tendr un mnimo
TCA, 41,9% reuni el criterio para AN, 17,8% efecto en su prevalencia33, aunque permitir una
para BN y 40,3% para TCANE. La modificacin mejor deteccin de su sintomatologa34.
de los criterios diagnsticos del DSM-IV redujo
significativamente la prevalencia de TCANE a 15%, Otros trastornos alimentarios
siendo sta una categora diagnstica frecuente en Los siguientes trastornos tambin han sido pro-
un contexto de hospitalizacin31. puestos para ser incluidos en el DSM-5.
Moore et al39, sealan que la utilidad y validez de ticos que podran ser disruptivos y conllevar
este desorden necesita ser establecida y debe ser prdida de los conocimientos logrados, la Task
diferenciado ms claramente de otros sndromes Force del DSM-IV asumi en general una postura
alimentarios. conservadora.
Keel et al46, mencionan que los criterios diag-
nsticos para AN y BN dan cuenta de una minora
Discusin de individuos con TCA clnicamente significativos,
cuestionando la utilidad clnica de las definiciones
Call et al40, y Stice et al41, afirman que la apli- actuales y resaltan que futuras investigaciones so-
cacin del DSM-5 ha permitido reasignar catego- bre las causas y consecuencias de los TCA deberan
rialmente el diagnstico de la mayora de los TCA incluir ms grupos heterogneos para favorecer la
implicando una mayor utilidad clnica, fundamen- identificacin de los lmites que se distinguen entre
talmente con la intencin de clarificar los criterios los desrdenes, basados en premisas etiolgicas y
existentes y disminuir la frecuencia de pacientes predictivas.
catalogados dentro de una categora secundaria, Knoll et al47, enfatizan que los criterios propues-
bastante heterognea, el TCANE, que no ofrece tos en el DSM-5 parecen resolver slo insuficiente-
gran beneficio para un planteamiento diagnstico mente los problemas inherentes a la actual clasifi-
ms riguroso, conjuntamente reforzando la homo- cacin de la AN porque: 1)El criterio A no incluye
geneidad diagnstica de los cuadros completos de una referencia para permitir al clnico decidir si la
AN y BN. De esta misma manera, el esbozo preli- paciente (joven) satisface el criterio ponderal; 2)La
minar de la prxima entrega del International Clas- paciente con AN primero debe haber evoluciona-
sification of Diseases and Related Health Problems 11 do su capacidad cognitiva con un razonamiento
(CIE-11) contina lineamientos generales similares abstracto complejo para reunir el criterio B y C48;
a los del DSM-5 en cuanto al orden clasificatorio de 3)Los sntomas fsicos de la inanicin, incluyendo
los TCA42. Smink et al43, apoyan lo anteriormente la disfuncin neuroendocrina caracterstica de la
planteado, manifestando que efectivamente se re- AN no es un requerimiento diagnstico, y 4)Los
duce la frecuencia del TCANE, a propsito de las subtipos no son tiles para clasificar las pacientes
modificaciones del presente manual en relacin ms jvenes, ya que casi todas poseen el tipo res-
a la inclusin del trastorno por atracones como trictivo. As, los criterios propuestos por el DSM-5
diagnstico especfico, en conjunto con una dis- perpetuarn la tradicin diagnstica de un alto
minucin del umbral para diagnosticar AN y BN. porcentaje de pacientes que se agregan bajo el
Dazzi y di Leone44, hacen hincapi en las limita- diagnstico de TCANE, obstaculizando la prctica
ciones nosolgicas que an persisten en trminos clnica y la investigacin.
de validez y precisin en el DSM-5, debido a que Fcker et al49, concuerdan con los cambios
todava ste no captura adecuadamente la comple- establecidos para la clasificacin de la AN, no
jidad clnica de los TCA, proponiendo la creacin obstante, opinan que slo resuelve parcialmente
de modelos futuros de sistematizacin y aproxima- los problemas previos, faltando referencias es-
cin diagnstica desde la perspectiva de la persona- tndares para el criterio ponderal con la delimi-
lidad con particular atencin a la exploracin del tacin entre el peso saludable y el bajo peso, una
pronstico y las implicancias teraputicas. mejor operacionalizacin de conductas observa-
La pregunta por si las modificaciones en los bles que incluyan sntomas de TCA, y una mejor
criterios diagnsticos mejoraran claramente la aproximacin al funcionamiento cognitivo y a
utilidad clnica, ha sido la principal consideracin los aspectos socioculturales. En contraste, Hoek50,
en el proceso de innovacin del DSM-IV-TR3. sugiere que el DSM-5 ha representado un verda-
Walsh45, destaca que debido a los posibles recelos dero mejoramiento respecto a su predecesor, en
por los cambios en los requerimientos diagns- cuanto al mayor nfasis en datos de investigacin
emprica, la inclusin de un acercamiento dimen- todo el peso que han perdido. Los diagnsticos de
sional y de la mayor atencin a la perspectiva TCA son fotografas en su proceso evolutivo. No es
sociocultural. infrecuente encontrar pacientes que inicialmente
Segn Ferguson y Cooper5, el DSM-5 slo renen los criterios diagnsticos para AN, luego
parcialmente tendr xito en corregir los defectos los de BN, presentando un estado mixto. Algunas
de la anterior versin, reiterando que debe consi- pacientes, excepcionalmente son capaces de man-
derarse la inestabilidad evolutiva de los TCA. Las tener un control estricto a travs del tiempo, pre-
expresiones conductuales de la sobreevaluacin de sentando una AN persistente, preocupante y difcil
la silueta y el peso cambian con el aumento de la de tratar, constituyendo una pequea minora de
edad y duracin del trastorno. En etapas tempra- los TCA. En el DSM-6, claramente las muestras
nas la mayora de las pacientes tienen xito en sus transdiagnsticas comprensivas necesitarn ser
intentos para mantener el control de su ingesta y estudiadas con los antecedentes recolectados en su
pueden lograr perder algn peso, pero a medida estado actual, curso y respuesta al tratamiento51.
que el tiempo pasa, y se vuelven mayores, su con- Slo con tales datos ser posible esbozar un esque-
trol tiende a debilitarse desarrollando episodios de ma clasificatorio basado empricamente, enraizado
atracones y consecuentemente recuperan algo o en la realidad clnica y valedero para los clnicos5.
Resumen
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Correspondencia:
Rosa Behar A.
Departamento de Psiquiatra
Universidad de Valparaso. Valparaso, Chile.
Casilla 92-V, Valparaso.
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