Anatomia Patolgica

Wagner Alexey Back Fiorio Mdico Veterinrio CRMV-ES: 1.444

DADOS DO SOLICITANTE
Entidade:
Mdico(a) Veterinrio(a): CRMV:
E-mail: Tel/Fax:

DADOS DO PACIENTE
Nome: Proprietrio:
Espcie: Raa: Sexo: Nascimento:

SOLICITAO DE EXAME HISTOPATOLGICO DE PELE

Leses/Sinais Clnicos Principais: Infertilidade Outras________________________ Membro posterior
Abrases Letargia Olhos (leses perioculares)
______________________________
Acantose Liquenificao Ombros
Alopecia Obsidade Localizao das leses: Orelhas
Anorexia Otite Abdomen Peito
Calcinose cutnea Ppulas/Placas Axila Pescoo
Convulses Pele fria Cabea Regio inguinal
Crostas Piodermite Carpo Regio lombo-sacra
Dermatite mida Polidipsia Cauda Simetria bilateral
Diarria Polifagia Dgitos M.A. Tarso
Emagrecimento Poliria Dgitos M.P. Outros_______________________________
mese Prurido Dorso
Eritema Pstulas Flancos ____________________________________
Escamas Seborria Focinho
Hiperpigmentao Taquicardia Genitais ____________________________________
Hiperqueratose Ulceraes Lateral do trax
Hipopigmentao Vesculas Leses disseminadas ____________________________________
Hipotricose Membro anterior

HISTRICO CLNICO / TRATAMENTOS / RESPOSTA TERAPUTICA

Localizao das leses: Suspeita clnica:

Informaes adicionais:

Data, assinatura e carimbo do solicitante:

27-9992-5387 (VIVO)
27-8178-2500 (T I M )
wabfiorio@gmail.com