Capitolul 2.

Electrocardiografia
Capitolul 2. Electrocardiografia

Electrocardiografia (ECG) reprezint procesul de nregistrare a activitii electrice

cardiace pentru o perioad de timp folosind electrozi plasai pe pielea subiectului.
Aceast investigaie este posibil deoarece organismul se comport ca un volum
conductor n care se afl o surs de potenial variabil ce genereaz un cmp electric variabil [9].
2.1. Scurt istoric
n 1872, Alexander Muirhead ataeaz ncheieturii unui pacient febril fire pentru a-i
monitoriza ritmul cardiac n spitalul londonez St Bartholomes [10]. Un alt pionier al tehnicii a
fost Augustus Waller, angajat atunci la spitalul St Mary din Londra [11]. Electrocardiograful su
era compus dintr-un electrometru capilar Lippmann conectat la un proiector. Forma de und
rezultat era proiectat pe o plac fotografic fixat pe un tren de jucrie, permi nd nregistrarea
n timp real a activitii electrice a inimii.
Un progres semnificativ s-a nregistrat n 1901 prin galvanometrul inventat de Wilhelm
Einthoven [12]. Acest dispozitiv era mult mai sensibil dect electrometrele capilare sau
galvanometrele utilizate pn atunci [13]. Einthoven a asociat literele P, Q, R, S i T diverselor
deflexii [14] i a descris diferitele implicaii electrocardiografice asociate cu o serie de patologii.
El va primi n 1924 premiul Nobel pentru Medicin datorit descoperirilor sale [14].
Dei principiile de baz descoperite n acea er sunt nc valabile, domeniul a continuat
s progreseze. Instrumentaia folosit a evoluat de la aparatele enorme de laborator la
dispozitivele electronice de mici dimensiuni din prezent, care de multe ori includ i posibilitatea
interpretrii computerizate a rezultatelor [15].
2.2. Dipolul electric cardiac
Dup cum s-a discutat n capitolul 1, contraciile inimii au la baz apari ia unor poten iale
electrice variabile. Diferenele de potenial inerente acestor procese duc la apariia unor tensiuni
electrice care se propag pn la suprafaa pielii unde, folosind proceduri i dispozitive adecvate,
pot fi msurate i nregistrate.
ntr-un mediu conductor n care s-a creat o diferen de potenial exist dou puncte de
sarcina electric opus cu diferena de potenial maxim, fiecare genernd cte un cmp
tridimensional de fore electrice de sens opus (+ i -). Ansamblul format poart denumirea de
dipol electric [9].
Variaiile de la condiia de echilibru prezent n repaus poart numele de depolarizare i
repolarizare, procese prin care sarcinile migreaz de o parte i de alta a membranei celulare ca
rezultat a proceselor intrinseci contraciilor musculare. Proximitatea dintre fibrele depolarizate
 Capitolul 2. Electrocardiografia
(electronegative) i cele polarizate (electropozitive) i neuniformitatea acestor stri duce la
apariia dipolilor electrici individuali. Sumarea acestor dipoli pariali determin apariia unui
dipol unic momentan, generator al unui cmp electric caracteristic [9]. Figura 2.1 prezint
depolarizarea i repolarizarea unei fibre musculare.

Figura 2.1 Depolarizarea i repolarizarea unei fibre musculare cardiace [4]

n figura 2.1 A depolarizarea, demonstrat de sarcinile pozitive din interiorul fibrei i

sarcinile negative de la exteriorul celulei marcate cu rou, parcurge fibra de la stnga la dreapta.
Cum fibra este n curs de depolarizare se poate observa o diferen de potenial. Electrodul de
referin este plasat ntr-o zon cu sarcini negative, aadar voltmetrul va indica o tensiune
pozitiv. Valoarea maxim este atins atunci cnd unda de depolarizare ajunge la mijlocul fibrei
musculare [4].
n figura 2.1 B depolarizarea s-a extins la nivelul ntregii fibre. Voltmetrul va indica 0 V
deoarece potenialele de la nivelul electrozilor sunt egale [4].
Figura 2.1 C ilustreaz unda de repolarizare ajuns la mijlocul fibrei musculare. n acest
caz electrodul va indica valori negative deoarece electrodul de referin se afl acum ntr-o zon
ncrcat pozitiv [4].
 Capitolul 2. Electrocardiografia
Figura 2.1 D ilustreaz fibra muscular complet repolarizat. n acest caz diferen a de
potenial ntre electrozi este din nou 0 [4].
2.3. Vectorul cardiac. Sistemul standard cu 12 derivaii
Dipolul unic momentan, rezultat prin sumarea diferenelor de poten ial instantanee, se
caracterizeaz prin direcie, mrime i sens. n cursul activitii cardiace numrul, dispoziia i
orientarea dipolilor variaz continuu. Aceast variaie poate fi reprezentat de un vector global
cardiac momentan ce variaz continuu ca sens, mrime i direcie. nregistrarea ECG reprezint
de fapt nregistrarea variaiilor acestui vector.
Sistemul standard cu 12 derivaii implic msurarea proieciilor vectorului cardiac pe
dou plane: planul frontal i planul transversal. Se utilizeaz dou tipuri de derivaii: bipolare i
unipolare. n cazul derivaiilor bipolare, un electrod explorator i un electrod de referin culeg
diferena de potenial dintre dou puncte ale cmpului electric cardiac. n cazul derivaiilor
unipolare, electrodul explorator msoar diferena de potenial dintre un punct de culegere situat
pe cmpul electric cardiac i un punct de referin, meninut la un nivel de referin ct mai stabil
[9].
Derivaiile standard bipolare exploreaz planul frontal al inimii. Acestea sunt cunoscute
sub denumirea de derivaii I, II i III [9]. Acestea culeg informa ii despre diferen a de poten ial a
electrozilor plasai pe brae (LA i RA) i piciorul stng (LL) dup cum urmeaz [9]:
DI=LARA

DII =RA

DIII =LA

Polaritatea electrozilor a fost stabilit de Eithoven astfel nct, n cazul n care cmpul
pozitiv al dipolului cardiac cuprinde umrul stng, sa produc o deflexiune pozitiv n deriva ia
DI iar dac acesta se orienteaz spre piciorul stng s produc o deflexiune pozitiv n deriva iile
DII i DIII. Cu alte cuvinte, pentru un subiect normal depolarizarea ventriculelor va produce
deflexiuni pozitive n toate derivaiile [9].
Aplicnd legea a II-a a lui Kirchhoff n circuitul Einthoven obinem urmtoara relaie:

DIDII =DIII DII =DI + DIII

Aceste relaii sunt cunoscute i sub numele de legea lui Einthoven, care demonstreaz
faptul c diferena de potenial nregistrat n derivaia DII este egal cu suma poten ialelor
nregistrate simultan n derivaiile DI i DIII [9].
Circuitul echivalent obinut, ilustrat n figura 2.2, poart denumirea de triunghiul lui
Einthoven. Acesta presupune cteva aproximri fizice i geometrice, cum ar fi [9]:
 Capitolul 2. Electrocardiografia
Rdcinile membrelor (bra stng, bra drept, picior stng) constituie vrfurile unui
triunghi echilateral;
Activitatea electric a inimii n orice moment poate fi reprezentat printr-un vector cu
baza n centrul triunghiului;
Inima i membrele se afl n acelai plan frontal care ar mpr i corpul n dou jumt i
egale;
Conductibilitatea corpului este omogen;
Membrele se comport ca nite conductori liniari, implicit plasarea electrozilor la
rdcina lor sau oriunde pe lungimea liniar nu aduce diferene.
Uneori, n locul triunghiului lui Einthoven se folosete sistemul triaxial Bayley, ob inut
prin translaia laturilor triunghiului lui Einthoven n centrul acestuia. Acest sistem este util n
special pentru determinarea axei electrice a inimii [9].

Figura 2.2 Derivaiile din planul frontal [17]

Diferena de potenial nregistrat corespunde ca amplitudine, direcie i sens cu proiec ia

vectorului cardiac pe axa derivaiei respective. Baza vectorului se proiecteaz pe centrul laturii,
iar vrful vectorului se va proiecta cobornd o perpendicular pe latura respectiv. Mrimea
diferenei de potenial nregistrate (mV) va fi egal cu lungimea proieciei de la baz la vrf, iar
sensul nregistrrii (pozitiv sau negativ) va fi determinat de orientarea vrfului proiec iei (spre
electrodul explorator sau spre cel de referin. Aceeai diferen de poten ial va determina n cele
 Capitolul 2. Electrocardiografia
trei derivaii unde de aspect diferit. Aceste nregistrri pot servi, printr-un procedeu invers, la
aflarea mrimii, sensului i direciei vectorului momentan din care au rezultat [9].
Nivelul de referin stabil necesar msurrii derivaiilor unipolare este obinut cu ajutorul
bornei centrale Wilson. Potenialul de referin de valoare 0 este realizat prin unirea celor 3
electrozi corespondeni vrfurilor triunghiului lui Einthoven cu ajutorul unor rezistene de valori
foarte mari. Conform legii a II-a a lui Kirkhhoff, suma poten ialelor absolute la nivelul celor 3
extremiti va fi egal cu LA + RA + LL = 0, rezistenele avnd rolul de a uniformiza rezistenele
electrice de la nivelul electrozilor aplicai pe tegument. Dat fiind faptul c triunghiul lui
Einthoven este o aproximare a condiiilor reale, potenialul bornei centrale Wilson nu ramne
exact la valoarea 0, prezentnd mici variaii neglijabile [9].

Figura 2.3 Borna Wilson [18]

O variant a bornei Wilson este borna Wilson augmentat, numit i born Goldberger,
este utilizat pentru nregistrarea derivaiilor unipolare ale membrelor, notate aVL, aVR i aVF.
Borna Goldberger este obinut prin deconectarea unui membru din borna Wilson, ob inndu-se
amplitudini de aproximativ 1,5 ori mai mari i forme de und identice [9].
 Capitolul 2. Electrocardiografia

Figura 2.4 Borna Golberger. A: Circuitul derivaiilor augmentate, B: Locaia vectorilor rezultai [17]

Relaiile algebrice dintre derivaiile bipolare i unipolare ale membrelor sunt urmtoarele
[9]:
1 3
aVR=RA ( LA+ )= (RAV W )
2 2

1 3
aVL=LA ( RA+ ) = ( LAV W )
2 2

1 3
aVF= ( RA+ LA )= (V W )
2 2

n cazul derivaiilor unipolare ale membrelor, axele de poiecie ale vectorului sunt
reprezentate de bisectoarele unghiurilor corespunztoare din triunghiul lui Einthoven. Baza
vectorului se proiecteaz n centrul triunghiului iar vrful se proiecteaz cobornd o
perpendicular pe axa derivaiei respective. Amplitudinea potenialului nregistrat de electrodul
de msur va fi egal cu produsul E * cos, unde E este amplitudinea vectorului cardiac i este
unghiul dintre vector i axa derivaiei [9].
nregistrarea derivaiilor membrelor ofer un sistem de referin hexaxial pentru
msurarea variaiilor vectorului cardiac n planul frontal.
Derivaiile precordiale unipolare msoar variaiile vectorului cardiac n plan transversal
i la distane relativ reduse de inim. Pentru standardizarea acestor derivaii poziia electrozilor
 Capitolul 2. Electrocardiografia
se reprezint ntr-un sistem de referin format din linii verticale i orizontale. n mod curent se
folosesc derivaiile V1, V2, V3, V4, V5 i V6 [9].

Figura 2.5 Derivaiile precordiale

Electrozii de msur se ataeaz pacientului dup cum urmeaz [17]:

V1: spaiul intercostal IV, la dreapta sternului;
V2: spaiul intercostal IV, la stnga sternului;
V3: ntre V2 i V4;
V4: spaiul intercostal V, pe linia medioclavicular;
V5: acelai nivel orizontal cu V4 dar pe linia axilar anterioar;
V6: acelai nivel orizontal cu V4 dar pe linia medioaxilar.
nregistrarea derivaiilor precordiale ofer un sistem de referin hexaxial pentru
msurarea variaiilor vectorului cardiac n plan transversal.
O modificare notabil a sistemului standard cu 12 derivaii este sistemul de deriva ii
Mason-Likar. n cazul acestui sistem, electrozii afereni derivaiilor membrelor se plaseaz n
anumite puncte bine determinate de la rdcina acestora. Astfel electrozii aferen i bra elor se
plaseaz ntr-un punct din fosa medial intraclavicular, la marginea muchiului deltoid i la 2
cm sub marginea inferioar a claviculei. Electrodul aferen i membrelor inferioare se plaseaz la
nivelul foselor iliace. Electrozii afereni derivaiilor precordiale se plaseaz n aceleai pozi ii ca
n sistemul clasic. Acest sistem are ca avantaj reducerea distorsiunilor cauzate de activitatea
muscular i a artefactelor de electrod cauzate de transpiraie i deplasarea acestora. Cele mai
importante aplicaii ale sale sunt ECG n timpul efortului fizic i monitorizarea ambulatorie a
activitii electrice cardiace (monitorizare tip Holter) [17].
 Capitolul 2. Electrocardiografia

2.4. Electrocardiograma normal

Figura 2.6 Electrocardiogram normal [4]

Unda ECG normal este alctuit din unda P, complexul QRS i unda T. Complexul QRS
este deseori, dar nu ntotdeauna, cuprins din trei unde separate: unda Q, unda R i unda S.
Unda P este cauzat de potenialele electrice generate de depolarizarea atriilor nainte de
nceputul contraciei. Complexul QRS este cauzat de potenialele generate de depolarizarea
ventriculelor naintea contraciei, altfel spus de progresul undei de depolarizare n volumul
miocardului ventricular. Unda T apare datorit repolarizrii ventriculelor. Aa numita und T
atrial apare foarte rar n nregistrrile ECG deoarece este mascat de complexul QRS [4].
nafar de unde, anumite segmente pot avea semnificaie clinic. Segmentul PQ reflect
timpul de conducere atrioventricular, segmentul ST corespunde fazei de ejecie ventricular,
segmentul QT corespunde sistolei electrice ventriculare iar intervalul RR are importan
deosebit n stabilirea frecvenei cardiace [9].
Semnalul electrocardiografic cules folosind electrozi de suprafa are valori tipice vrf la
vrf de circa 2 mV, frecvena fundamental de 1,3 Hz i spectrul de frecven cuprins ntre 0,05
Hz i 100 Hz [20].
 Capitolul 2. Electrocardiografia

2.5. Electrocardiograful
Dispozitivul folosit pentru achiziia semnalului ECG poart numele de electrocardiograf.
Figura 2.7 descrie schema bloc de principiu a unui canal prezent ntr-un astfel de dispozitiv.

Figura 2.7 Schema bloc de principiu a unui canal ECG

Selectorul de derivaii standard ofer utilizatorului posibilitatea de a alege derivaia

afiat mai departe. Blocul de amplificare este compus din minim dou etaje de amplificare.
Sistemele actuale folosesc amplificatoare de instrumenta ie cu impedane de intrare mari i rate
de rejecie a modului comun foarte mari. Blocul de condiionare i afiare difer de la
implementare la implementare. Poate fi reprezentat de un inscriptor cu peni sau, n cazul
sistemelor moderne, un ecran LCD. Afiarea pe ecranul LCD aduce dup sine necesitatea
utilizrii unei soluii cu microprocesor i conversia analog-digital a semnalului
electrocardiografic. Electrocardiografele pot include i circuite auxiliare precum comanda
piciorului drept, diverse sisteme de detecie a unor evenimente care pot afecta buna func ionare a
dispozitivului, soluii de stocare a datelor captate i generatoare de semnale de test pentru
calibrare.
Selecia electrozilor are o deosebit importan n msurrile biosemnalelor, implicit i
pentru ECG. Circuitul echivalent al electrodului i a sursei de semnal bioelectric este prezentat n
figura 2.8.

Figura 2.8 Circuitul echivalent al sursei de semnal electrofiziologic mpreun cu electrozii de culegere de suprafa
pentru intrarea n preamplificator: Ctesut, Rtesut capacitatea respectiv rezisten a esutului ntre electrozi; e
 Capitolul 2. Electrocardiografia
sursa de semnal bioelectric; Rpiele rezistena prezentat de pielea aflat sub electrod; E1, E2 poten ialele de
electrod ale celor doi electrozi n contact cu pielea; C1, C2 capacitatea interfeei electrod esut; R1, R2
rezistena interfeei electrod esut [21]

n cazul utilizrii electrozilor de suprafa metalici se va aplica o soluie salin sau o past
electroconductiv pentru a reduce impedana de contact. Impedana de contact este stabil dac
n prealabil pielea pacientului se degreseaz cu alcool i este uor curat cu glaspapir fin.
Electrozii pot fi confecionai din aliaje preioase (aur, platin, argint, platin rodiu, platin
iridiu, platin platinat), ct i din aliaje ieftine (oel inoxidabil, nichel argint, o el nichelat,
alam argintat) [21].

Figura 2.9 Electrozi de suprafa mare: a dreptunghiulari; b circulari; c cu suciune; d cu band adeziv
[21]

n ultimii ani se folosesc din ce n ce mai mult electrozi cu jonc iune lichid, de obicei de
unic folosin, confecionai din argint stabilizat electric i mecanic, ntr-o past conductiv ce
umple o cavitate. Fiind un contact stabil ntre electrodul propriu zis i electrolitul din scobitura
portelectrodului, aceti electrozi permit culegeri ale biopotenialelor n timp ce pacientul
desfoar activiti normale sau chiar eforturi fizice [21].
 Capitolul 2. Electrocardiografia
Figura 2.10. Electrozi cu jonciune lichid pentru culegeri de suprafa de durat n timpul exerciiilor fizice: 1
electrod metalic (bar, plac, plas); 2 past electroconductiv; 3 port electrod din material plastic; 4
conductor; 5 suport adeziv [21]

2.6. Zgomotul n electrocardiografie [22]

Orice semnal care afecteaz n mod nedorit un semnal util se numete zgomot.
Zgomotul este considerat duntor numai atunci cnd se suprapune i se compune
(interfer) cu semnale utile.
Funcie de originea fa de sistemul studiat, zgomotele se clasific n:
zgomot extern;
zgomot intern.
Zgomotul extern are drept cauz interaciunea, de natur electric, magnetic sau
electromagnetic nedorit dintre un circuit (sau un element de circuit) i mediul exterior. O surs
de zgomot extern o constituie etajele de alimentare a circuitelor electronice, precum i legtura la
mas. Efectul zgomotului extern poate fi micorat prin: ecranare electrostatic i
electromagnetic, plasarea corect n spaiu a diferitelor componente electronice i fire de
legtur, eliminarea buclelor de mas, filtrarea, decuplarea, gardarea sau utilizarea surselor de
alimentare cu zgomot redus.
Zgomotul intern este zgomotul produs n interiorul sistemului (circuitului) studiat. Poate
fi datorat componentelor interne sistemului (de exemplu zgomot termic, de alice, de licrire, de
avalan) sau funcionarii dispozitivelor active/circuitelor (de exemplu la comutaia circuitelor
digitale).
Indicatorul pentru calitatea semnalului n prezena zgomotului este raportul semnal
zgomot (S/N) adic raportul dintre puterea semnalului util (Ps) i puterea zgomotului (Pz)
calculate sau msurate n acelai moment i n acelai punct, al unui lan de prelucrare de semnal.
Indicatorul S/N este definit conform relaiei:

|NS | =10 lg PP =20 lg UU =20 lg II [ dB ]

dB
s

z
s

z
s

Unde Us i Is sunt valorile efective (tensiune i curent) ale semnalului util, iar U z i Iz sunt
valorile efective (tensiune i curent) ale zgomotului.
Chiar dac prin filtrri este realizat extragerea semnalului util din zgomot, nu trebuie
pierdut din vedere c aceste metode introduc i limitri. De exemplu, prin filtrare trece band se
micoreaz zgomotul, dar se reduce i banda semnalului util.
Dintre zgomotele externe pot fi menionate urmtoarele [23, 24]:
 Capitolul 2. Electrocardiografia
zgomotul de reea de frecven (50 Hz) i armonicile sale, uzual de amplitudine
aproximativ 50% din amplitudinea vrf la vrf a semnalului;
semnale biomedicale de alt natur dect cel supus investigrii de exemplu cum ar fi n
cazul semnalului ECG zgomotele provenite de la muchi (zgomot electromiografic, de
frecven maximum 10KHz) sau respiraie (de frecven joas 0.15 0.3Hz);
zgomotul de contact electrozi esut apare de obicei la ntreruperea contactului dintre
electrozi i esut. Fluctuaiile rapide ale potenialului de electrod definesc zgomotul
electrodului, iar cele lente deriva.
artefactele de micare apar datorit modificrii impedanei electrod- esut odat cu
micarea electrodului cauzat de micarea subiectului.

Figura 2.11 Semnal ECG cu zgomot a) de reea b) electromiografic

Figura 2.12 Semnal ECG cu zgomot a) respirator b) combinat

Dintre zgomotele interne pot fi menionate urmtoarele:

 Capitolul 2. Electrocardiografia
zgomotul termic este prezent la elementele pasive de circuit (n principal la rezistoare) i
se datoreaz micrii aleatoare, termice a electronilor (sau a golurilor). Acest tip de
zgomot nu depinde de curent i prin urmare este prezent i n rezistoarele neconectate n
circuit. Zgomotul termic al unei rezistene R poate fi reprezentat printr-un generator de
tensiune sau curent, cu rezisten intern R ideal (fr zgomot) i de valoare efectiv:

U ef = 4 kTR f , I ef =
4 kT f
R

unde k este constanta lui Boltzmann ( k =1.381023 J/K ), T este temperatura absolut
n K, iar f banda de frecvene n care se msoar zgomotul.
Componentele reactive ideale (condensatorul ideal i bobina ideal) nu genereaz
zgomot. Condensatoarele reale genereaz zgomot termic datorit imperfeciunilor dielectricului
real. La fel i bobinele reale, care sunt realizate din conductoare reale genereaz zgomot. Este
adevrat ns c zgomotul condensatoarelor i bobinelor reale este mult mai mic (cu 2 4 ordine
de mrime) dect al elementelor rezistive.
zgomotul de licrire (flicker noise), numit i zgomot 1/f sau zgomot de scintilaie, se
ntlnete la dispozitivele active, structuri semiconductoare i rezistoare cu pelicul de
carbon. Caracteristic acestui tip de zgomot este faptul c densitatea spectral de putere
scade cu frecvena.
zgomotul de alice este caracteristic dispozitivelor semiconductoare parcurse de curent i
generat la trecerea purttorilor de sarcin printr-o barier de potenial. Zgomotul de alice
are o densitate spectral de putere uniform (nu depinde de frecven).
zgomotul de avalan se produce prin multiplicarea n avalan a purttorilor n
jonciunile PN polarizate invers n regim de strpungere (Zenner sau prin avalan).
2.7. Probleme de electrosecuritate //curs EMII, document
Dat fiind natura explorrii, apar anumite considerente de electrosecuritate. Dat fiind
proximitatea electrozilor fa de inim trebuie luate msuri speciale.
Un curent alternativ de 30 A la 50 Hz aplicat direct pe cord poate induce fibrilaia
ventricular. Valoarea maxim tolerabil a tensiunii pe inim este de circa 10 V. Limitele
acestea cresc semnificativ pentru electrozii de suprafa, n special cei aplicai pe brae [20, 24].
2.8. Utilitatea i limitrile electrocardiografiei
ECG poate fi utilizat n diagnosticul urmtoarelor stri patologice:
tulburri de ritm (formarea, conducerea impulsului electric);
tulburri de nutriie a miocardului (leziune, ischemie, necroz);
hipertrofie atrial i ventricular;
 Capitolul 2. Electrocardiografia
pericardit;
Este posibil utilizarea ECG i n:
diagnosticul afeciunilor sistemice care se pot interesa cordul;
Evaluarea efectului medicaiei cardiace;
Explorarea tulburrilor electrolitice (Ca, K);
Evaluarea funcionrii pacemaker-elor cardiace;
Traseul ECG prezint modificri specifice n urmtoarele cazuri:
tulburri de ritm (formarea, conducerea impulsului electric).
ischemie sau infarct miocardic.
hipertrofie cardiac.
infarct pulmonar.
modificri electrolitice (K, Ca, Mg).
pericardit
efecte medicamentoase (ex. impregnare digitalica).
Totodat, electrocardiografia are i o serie de limitri. Dintre acestea putem aminti:
Nu ofer date despre statusul mecanic al cordului i activitatea valvular.
Poate fi normal n afeciuni cardiace care nu modific activitatea electric a cordului.
Axa electric a inimii, determinat pe ECG, nu trebuie confundat cu axa anatomic.
Interpretarea ECG fr corelarea cu istoricul bolii i simptomatologia clinic poate
determina mari erori de diagnostic (necesitatea unor investigaii complementare).