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tera-feira, 15 de abril de 14
Neuropatia Ps Implante
IEO, Abril 2014
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Odontologia X Dor
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Algumas vezes..
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O que implante??
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Evoluo..
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Os Faras e os Implantes
Prognstico desfavorvel
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Civilizao Maia
Foram provavelmente os primeiros povos a reconhecer os implantes aloplsticos
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1400S
Etruscans, atual Italia moderna - dentes eram
substitudos por dentes artificiais esculpidos a partir
dos ossos de boi
Prognstico inesperado
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Gary Heir
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Evoluo..
1809
Implantes de ouro eram colocados em
alvolos ps-extrao dentria e aps
cicatrizao o dente era colocado em
posio
1895
Bonwell usou ouro e tubos de irdio
1919
1 tentativa de realizar-se um implante endsseo foi relatado por
Greenfield, utilizando um implante de iridioplatina
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Per Ingvar Branemark
1952
Microscopia vital de titnio
1982 - Osseointegrao
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Evoluo..
1809 - Razes de ouro que foram fixadas aos pivs por meio de molas
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Danos Iatrognicos
Implementao de implantes
pode estar associado com dano
perifrico do nervo, dores e
alteraes sensoriais
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O que est errado
nessas imagens?
Adaptado de DE LEEUW.
Deslocamento s/ reduo
Deslocamento c/ reduo
Mediada
centralmente
Desarranjo
disco
CONTNUA
Mediada
perifericamente
Poliartrites
Capsulite
Sinovite
DOR NEUROPTICA
Inflamatrias
Polineuropatias
metablicas
neurovascular
Osteoartrite
Osteoartrite
secundria
primria
vascular
Inflamatrias
EPISDICA
No-
pulpar
Neuralgia
paroxstica
Mucosa
visceral Deslocamento
ATM
Otalgia e
Glandular ou Anquilose
ocular
Fratura
cndilo
Desordens
Desordens Congnitas ou
visceral desenvolvimento
Articulao
PROFUNDA
Temporo-
mandibular Neoplasia
msculos
msculo- mastigatrios
DOR SOMTICA
mucogengival mediada
centralmente
Desordens
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Msculos
cutnea Mastigatrios Mioespasmo
Miosite
Contratura
miofibrtica
Classificao das Dores Orofaciais
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Dor
Neuroptica
Episdica Continua
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Dor
Neuroptica
Episdica Continua
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Dor
Neuroptica
Episdica Continua
Episdica Continua
Neuropatias Traumticas
Perifricas
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Como comeou?
Localizao
Intensidade
Qualidade
Frequncia/Durao
O que melhora?
O que piora?
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Caractersticas Clnicas
Variabilidade de fentipos clnicos
Espontnea ou Provocada
Associada com histria previa de algum trauma ao
Como comeou? nervo, seja este direto ou indireto
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Neuropatias Traumticas Perifricas
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Yair Sharav & Benoliel
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Yair Sharav & Benoliel
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Presena de DOR - Neuropatia traumtica
trigeminal dolorosa
Disfuno sensorial - Neuropatia traumtica
trigeminal
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
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Neuropatias Traumticas Perifricas
Etiologia
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Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Fraturas mandibulares
Neuropatia ps-implante
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Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Fraturas mandibulares
Neuropatia ps-implante
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Cortesia Dr. Amaro Vespasiano
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Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Fraturas mandibulares
Neuropatia ps-implante
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Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Fraturas mandibulares
Neuropatia ps-implante
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se r
de
p o
r v o
n e o ?
ao ad
o v i t
an e
D Uma distncia de1.5-2mm do
implante ao canal mandibular deve
ser suficiente.. MAS
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Tipos de Dano Neural
Dano Direto
Agulha durante a
anestesia
Preparao do stio
cirrgico
Implantao implante
propriamente dita
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Tipos de Dano Neural
Dano Direto
Agulha durante a
anestesia
Preparao do stio
cirrgico
Implantao implante
propriamente dita
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Tipos de Dano Neural
Sangramento
Agulha durante a
anestesia Presso ao redor do nervo
Compresso pelo
trabeculado sseo
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Etiologia dano
neural ps-implante
Transeco
Irritante qumico Demorado
Inflamao
Infeco
Compresso Mais Demorado
Presso contnua
(desmineralizao)
Transeco
Inflamao
perineural
Cortesia Dr. Eli Eliav
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Neuropatia ps implante dentrio
Preveno
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Carter RB, Keen EN, The intramandibular course of the inferior alveolar nerve, J Anat. (1971), 108, 3, pp. 433-440 433
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Cortesia Dr. Heir
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Neuropatia ps implante dentrio
Preveno
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Nervos em risco para injria
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Cortesia Dr. Francisco Haiter
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Cortesia Dr. Francisco Haiter
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Cortesia Dr. Amaro Vespasiano
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Quando as coisas do
errado..
Cirrgico
Perfurao do seio maxilar
Problemas tecidos gengivais/infeco
Fratura mandibular
Preocupaes tambm devem
incluir injurias neurais
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Cortesia Dr. Heir
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Dor Neuroptica
Dor decorrente de uma consequncia direta
de uma leso ou de alguma doena afetando
o sistema somatosensorial
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Tipos de fibras
Calor Fibras C D
O
Frio A Delta R
Mecnico A Beta
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Liberao de mediadores como as
BK, NGF, PG, 5-HT e prtons. Essa
sopa inflamatria induz uma
ativao ou sensibilizao de
nociceptores da periferia
(Sensibilizao Perifrica)
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Injria
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Axotomia resulta em morteda parte
distal do nervo
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Se a outra parte do nervo
sobreviver, h um processode
cicatrizao com formao de
neuroma
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Alguns neurnios
iro morrer e essa
atividade altera a
expresso do genes
nos corpos celulares
neuronais presentes
no gnglio
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Injria ao nervo pode levar a um brotamento das
fibras nervosa simpticas, particularmente ao redor
das clulas do DRG
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As fibras A beta sofrem alteraes
fenotpicas induzida pela presena
de nociceptores com a Substancia P
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Degenerao nas fibras C induzida
pela injria
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Essa degenerao nas fibras C fazem
com que as fibras A beta
desemboque no mais nas superfcie
perifricas mas nas lminas
profundas do corno dorsal,
aumentando a alodinia
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As fibras aferentes primrias e os
neurnios do corno dorsal ativam a
clulas glia levando a um
comprometimento da analgesia pelo
sistema opiide e um aumento na
atividade das fibras aferentes
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Impulsos nociceptivos persistentes
podem levar a uma sensibilizao
central
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O nmero de interneurnios
inibitrios diminudo aumentando
assim a sensibilizao central,
alterando o sistema modulatrio de
dor
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Alterao sensorial tardia
ps implante
Flanagan, Dennis DDS, Case Report, Clinical Science and Techniques, 11(4), December 2002
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CASO CLNICO 1
Histria Clnica
Incio aps a implantao das coroas - incio tardio
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VOLUMTRICA DE FEIXE CNICO
o Borgo - Crosp 53 909
Nome:
1 Sonia Maria G. Crotti
Corte coronal panormico
Radiologista responsvel:
Data Nasc.: 02/28/1954 (mm/dd/aaaa) Dr. Evandro Borgo - Crosp 53 909
Data Exame: 02/03/2014 (mm/dd/aaaa)
2
Cortes parassagitais sequnciais
unciais
D E
L L
L
L
Caso Dra. Claudia, Dra. Naila, Dra. Carolina
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CASO CLNICO 1
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CASO CLNICO 1
Tratamento
Trileptal 300mg - Oxcarbamazepina
Neurostent - aplicao de medicao tpica
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Protocolo de
atendimento
paciente com leso
do nervo trigmeo
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1. Confirmao da injria ao nervo
5. Tratamento
6. Monitoramento
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Alguns
pacientes
desenvolvem
dor
neuroptica
decorrente de
pequenos
traumas...
Outros NO
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1. Confirmao da injria ao nervo
5. Tratamento
6. Monitoramento
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Testes Sensorias
Quantitativos (QST)
Quantifica funo sensorial
do nervo
No invasivos
Testes Clnicos
- Alodinia - Bolinha de algodo
- Hiperalgesia - Sonda exploradora
- Deteco de dor ao frio - endofrost
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CASO CLNICO 2- Mapeamento
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1. Confirmao da injria ao nervo
5. Tratamento
6. Monitoramento
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Interveno imediata
Checar o paciente dentro de 12 horas aps a cirurgia de instalao
do implante
Remoo dentro de 48 horas
Altas doses de antiinflamatrios
Sinais Imediatos
Anestesia
Parestesia
Hiperalgesia mecnica
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia Metrol Dose Pack
(Metilpredinisolona)
Farmacoterapia
Dia 1: 8mg antes do caf, 4mg dps
do almoo e dps do jantar, 8mg antes
de dormir
Dia 2: 4mg antes do caf, dps do
Sistmico almoo e dps do jantar, 8mg antes de
dormir
Dia 3: 4mg antes do caf, dps do
Esterides por 1 semana almoo e dps do jantar e antes de
dormir
AINES + protetor gstrico Dia 4: 4mg antes do caf, dps do
almoo e antes de dormir
Antidepressivos tricclicos Dia 5: 4mg antes do caf e antes
de dormir
Gabapentina/Pregabalina
Dia 6: 4mg antes do caf
Tpico
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Esterides por 1 semana
Antidepressivos tricclicos
Gabapentina/Pregabalina
Tpico
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Esterides por 1 semana
Tpico
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Esterides por 1 semana
Antidepressivos tricclicos
Gabapentina/Pregabalina
Tpico
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ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Esterides por 1 semana
Antidepressivos tricclicos
Gabapentina/Pregabalina
Tpico
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Medicamento tpico:
Stent neurosensorial
Carbamazepina 4%
Cetoprofeno 4%
Gabapentina 4%
Lidocana 1%
Dr.$Gary$Heir,$2013.$JADA.$
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! Esses$ medicamentos$ agem$ diretamente$ nos$ nociceptores$ perifricos$ que$
geram$o$impulso$nervoso$que$a6nge$o$SNC.$$
$
! Medicamentos$tpicos$so$capazes$de$reduzir$es?mulao$perifrica$con?nua$
na$ fase$ inicial$ e,$ idealmente,$ isso$ minimiza$ o$ desenvolvimento$ de$ uma$
neuropa6a$central$ou$sensi6zao$central.$
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ESTRATGIAS TERAPUTICAS (Protocolo)
INSTALAO DO IMPLANTE
Normalidade aps Anestesia e parestesia Incio tardio de
cessada a ao do permanecem aps cessada sinais de
anestsico local a ao do anestsico anestesia e
local parestesia
Observar
cicatrizo e
finalizar
tratamento
restaurador Radiografia
No envolvimento Positivo
do nervo envolvimento do Dor
mandibular ou nervo mandibular neuroptica
seio maxilar ou seio maxilar
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1. Confirmao da injria ao nervo
5. Tratamento
6. Monitoramento
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Terminologia Alternativa
Anestesia dolorosa
Dor facial idiopatica persistente
Odontalgia Atpica
Dor por Desaferentao
Sndrome dolorosa complexa regional Orofacial
Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathies. R Benoliel et al
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CASO CLNICO 2
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Em casos de riscos cirrgicos, esclaream detalhadamente
seus doentes; assim eles no atribuiro a erros as
eventuais complicaes que apaream.
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