Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Las malformaciones uterinas congnitas como
causa importante de esterilidad e infertilidad.
Papel de la histerosalpingografa
en su diagnstico
Petra Braun Francisco Vercher Jos Pamies
Servicio de Radiodiagnstico de Adultos. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
Objetivos: Valorar la importancia de las malformaciones uterinas
en pacientes infrtiles y estriles y comprobar si la histerosalpingogra-
fa (HSG) es suficiente para diferenciar entre un tero septo y un tero
bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.
Material y mtodos: Se valoraron las HSG realizadas en 622 muje-
res infrtiles o estriles.
A 10 mujeres se las estudi adems con laparoscopia e histerosco-
pia. En estos casos se compar el resultado entre la HSG y las otras
tcnicas comentadas.
Resultados: Se detectaron malformaciones uterinas en el 8,8% de
las pacientes exploradas.
En estas pacientes, el tero arcuato (56,4%) constitua la malforma-
cin ms frecuente, seguido del tero subsepto (16,4%), del bicorne
unicollis (12,7%), del bicorne bicollis (1,8%), del septado (7,3%) y del
unicorne (3,6%).
En las 10 pacientes que se compar el resultado de la HSG con la his-
teroscopia y la laparascopia, se vio que la HSG haba emitido el diag-
nstico correcto del tipo de malformacin uterina en seis de los casos.
Conclusiones: Segn los datos obtenidos en la bsqueda bibliogrfi-
ca, se confirma que el tero arcuato es la malformacin ms frecuente.
Dado que el tratamiento del tero septo es muy distinto al del bicor-
ne, se desprende la importancia que supone un diagnstico correcto
entre estas dos patologas. El tratamiento del tero septo es la metro-
plastia y el del bicorne es la intervencin abdominal. Si la HSG y la
ecografa transvaginal no son concluyentes en la diferenciacin de es-
tas dos malformaciones, recomendamos completar el estudio con una
resonancia magntica.
Palabras clave: Histerosalpingografa. Malformaciones uterinas. Em-
briologa uterina.
Correspondencia:
PETRA BRAUN. Servicio de Radiodiagnstico de Adultos. Hospital Universi-
tario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. Espaa. PetraBraun@gmx.de
Recibido: 27-II-2003.
Aceptado: 24-VIII-2004.
23 Radiologa 2005;47(3):129-32
ORIGINALES
Congenital Uterine Malformations,
an Important Cause of Sterility
and Infertility: the Role of
Hysterosalpingography in Diagnosis
Objectives: To evaluate the importance of uterine malformations in
infertile and sterile patients and to determine whether hysterosalpingo-
graphies (HSG) alone can differentiate between septate uterus and bi-
cornuate uterus or whether complementary procedures are necessary.
Material and methods: Hysterosalpingograms performed in 622
infertile or sterile women were evaluated.
Ten women also underwent laparoscopy and hysteroscopy; in these
cases, the results obtained with HSG were compared with those of the
other techniques.
Results: Uterine malformations were detected in 8.8% of those exa-
mined.
The most common malformation was arcuate uterus (56.4%), follo-
wed by subseptate uterus (16.4%), uterus bicornis unicollis (12.7%),
uterus bicornis bicollis (1.8%), septate uterus (7.3%), and uterus uni-
cornis (3.6%).
In the 10 patients in whom the HSG results were compared with
those of hysteroscopy and laparoscopy, HSG diagnosed the type of
malformation correctly in 6 cases.
Conclusions: Our findings that arcuate uterus is the most common
malformation corroborate those reported in the literature.
Given that the treatment for septate uterus is very different from that
for bicornuate uterus, we emphasize the importance of distinguishing
between these two malformations. The treatment for septate uterus is
metroplasty, whereas the treatment for bicornuate uterus is abdominal
surgery. If HSG and transvaginal ultrasound are not conclusive in dif-
ferentiating these two malformations, we recommend magnetic reso-
nance imaging to complete the study.
Keywords: Hysterosalpingography. Uterine malformations. Uterine
embryology.
L as anomalas uterinas congnitas son poco frecuentes, pero
constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables.
Las pacientes con malformaciones uterinas presentan ms fre-
cuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre,
malposicin fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
129
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Braun P, et al. Las malformaciones uterinas congnitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografa en su diagnstico

En la poblacin general, la proporcin de malformaciones ute- (7,3%) (fig. 4) y unicorne (3,6%) (fig. 5) (tabla 1). Una de las
rinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografa ocho pacientes con tero bicorne mostr un tero bicollis.
(HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%1-6. Utilizando la ecografa
Las pacientes con anomalas uterinas congnitas tenan una
convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el
edad media de 30,5 aos.
0,39%7 y en los casos en que se utiliz la ecografa tridimensio-
nal, se diagnosticaron en el 5,4%8. En cinco de las nueve mujeres con tero subsepto, se comple-
t el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los
Las pacientes estriles presentaron un porcentaje de anomalas
cinco casos se confirm el diagnstico, en uno no se encontr
uterinas congnitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con
ningn tabique.
abortos repetidos vara entre el 3,5 y el 15,8%1,3,5,9,10.
En dos de las cuatro mujeres con tero septo, el diagnstico se
El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuen-
confirm con histeroscopia y laparascopia. Slo en dos de las
cia de las malformaciones uterinas en pacientes infrtiles y est-
ocho mujeres que presentaron tero bicorne se realiz histeros-
riles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es sufi-
copia y laparoscopia. En estos dos casos se visualiz un septo
ciente para diferenciar entre un tero septo y uno bicorne o si ha-
central y no se pudo confirmar el diagnstico inicial.
cen falta exploraciones complementarias.
En un caso, la mujer fue diagnosticada de tero unicorne con
septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnstico de te-
MATERIAL Y MTODOS ro didelfo en la histeroscopia y laparoscopia.
De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia
Se revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el
en los que la HSG haba emitido el diagnstico de malformacin
mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Seccin de
uterina, en 6 incluso haba diagnosticado el tipo de sta.
Ginecologa del Hospital Universitario La Fe, para determinar el
porcentaje de malformaciones uterinas congnitas en pacientes
estriles e infrtiles. No se incluyeron en el estudio las HSG rea-
DISCUSIN
lizadas en 43 mujeres por otras patologas como por ejemplo
metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuente-
Conocer la embriognesis de los genitales femeninos es de
mente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG.
gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas.
Adems, se intent comparar el valor diagnstico de la HSG
Los dos conductos de Mller, paramesonfricos, van a formar
con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se
las trompas, el tero, el crvix y los dos tercios superiores de la va-
incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.
gina. El desarrollo sigue tres pasos: formacin de los tubos de M-
ller, fusin de stos y reabsorcin septal. Si durante la organogne-
sis uno de los dos conductos mllerianos no se desarrolla comple-
RESULTADOS
tamente, puede causar un tero unicorne o una agenesia uterina.
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los Durante el perodo de fusin se forman el tero, el crvix y la
dos ltimos aos. La frecuencia de las malformaciones en las pa- porcin superior de la vagina. Si falla la fusin resultan anoma-
cientes infrtiles o estriles era del 8,8%. las como el tero bicorne y didelfo.
En las pacientes infrtiles o estriles el tero arcuato (fig. 1) Despus de la fusin, el septo central se tiene que reabsorber
constitua la malformacin ms frecuente (56,4%), seguida del para formar una cavidad uterina nica. Si esto no ocurre aparece
tero subsepto (16,4%) (fig. 2), bicorne (14,5%) (fig. 3), septo el tero septado11,12 (fig. 6).

Fig. 1.Histerosalpingografa anteroposterior presentando un tero Fig. 2.Histerosalpingografa anteroposterior visualizando un tero
arcuato. subsepto. El septo no llega hasta el crvix.

130 Radiologa 2005;47(3):129-32 24

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Braun P, et al. Las malformaciones uterinas congnitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografa en su diagnstico
Fig. 3.Histerosalpingografa anteroposterior de un tero bicorne uni-
collis.
Fig. 4.Histerosalpingografa anteroposterior mostrando un tero sep-
to, visualizando adems un hidrosalpinx derecho.
Las anomalas uterinas congnitas no suelen estar asociadas a
un aumento de mortalidad, pero s suelen dar complicaciones co-
mo por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. Tambin algunas malformaciones uterinas se pueden asociar
con anomalas renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay
que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformacin.
En nuestra serie se encontr un 8,8% de malformaciones uteri-
nas en las pacientes infrtiles y estriles. El tero arcuato se pre-
sent en un 56,4%, y fue la malformacin ms frecuente. Al mis-
mo resultado lleg un estudio con 805 pacientes infrtiles
realizado con HSG10 que diagnostic el tero arcuato en el 59,8%
de las malformaciones. Raga et al5 utilizaron la HSG y la laparos-
copia como tcnicas diagnsticas y observaron el tero septado
(33,6%) y el tero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia.
En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que in-
clua 13.470 HSG, las malformaciones uterinas ms frecuentes
eran el tero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios).
Salim et al13 mostraron tambin el tero arcuato como malfor-
macin ms frecuente en un estudio con ecografa tridimensional
de 509 mujeres infrtiles. Son estudios que coinciden amplia-
mente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilacin de
22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como mal-
25
Fig. 5.Histerosalpingografa anteroposterior en paciente con tero
unicorne izquierdo.
formacin uterina ms frecuente el tero bicorne (39%) y el te-
ro septo (34%)1. Ello se justifica cmodamente si pensamos que
la HSG slo representa grficamente la luz de las trompas y el
interior de la cavidad uterina, que fcilmente puede ser equipara-
ble entre un tero septo y un tero bicorne si slo nos guiamos
por el ngulo de bifurcacin de las dos cavidades.
En este momento el gold standard para el diagnstico de las
anomalas uterinas congnitas es la histeroscopia y la laparosco-
pia14. Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la
aplicacin de la ecografa transvaginal o tridimensional parece
prometedora. As, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malfor-
maciones uterinas con ecografa tridimensional y compararon
estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La eco-
grafa tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalas
uterinas congnitas. El tero septo se diagnostic correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos mal-
formaciones se distinguen difcilmente con la HSG.
Reuter et al16 publicaron un estudio de 63 pacientes con un
tero septo o bicorne en el cual la HSG lleg a un diagnstico
correcto slo en el 55%. Este resultado mejor al 90% al incluir
la ecografa en el protocolo. En consecuencia, los autores con-
cluyeron que la HSG no puede distinguir entre un tero septo y
uno bicorne cuando el ngulo de las dos cavidades es menor de
75, indicando un tero septo.
Pellerito et al17 compararon el correcto diagnstico de las mal-
formaciones uterinas en 26 pacientes segn la tcnica utilizada:
resonancia magntica, ecografa vaginal y HSG. La resonancia
magntica lleg al diagnstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografa vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%.
En nuestro estudio con HSG se percibi tambin una limita-
cin entre el diagnstico del tero septo y bicorne. Y en los po-
cos casos en que se haba asociado una histeroscopia y una lapa-
roscopia, la HSG mostr, en comparacin con las otras dos tc-
nicas, un diagnstico correcto en el 60%.
La diferenciacin entre estas dos patologas es tan importante
porque el tratamiento es distinto: en un tero septado se realiza
una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una in-
tervencin abdominal.
La HSG es una exploracin con una alta resolucin de la ima-
gen de la cavidad uterina y las trompas, pero est limitada por-
Radiologa 2005;47(3):129-32 131
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Braun P, et al. Las malformaciones uterinas congnitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografa en su diagnstico

A B C D
Fig. 6.Desarrollo de los genitales internos femeninos. A) Desarrollo de los conductos de Mller y fusin de ambos. B) Reabsorcin del septo de
fusin (S). C) Cavidad uterina tras reabsorcin del septo . D) Genitales femeninos desarrollados (esquemas segn Langman12, modificados por el
autor). MS: ductus mesonefrico; PMS: paramesonfricos.

que visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uteri-
na. Por esta caracterstica, puede ser difcil diferenciar entre el
tero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan
un tratamiento completamente distinto11.
Con la ecografa transvaginal se llega a un diagnstico correc-
to en un alto porcentaje de las exploraciones17 y parece especial-
mente til la combinacin de la HSG con la ecografa transvagi-
nal16. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una explora-
cin muy dependiente del explorador, cuya realizacin puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que adems pre-
senta una resolucin de la imagen inferior a la de la HSG.
La resonancia magntica ha alcanzado en estos momentos una
alta resolucin de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su
configuracin y los ovarios. Segn el estudio de Pellerito et al17,
la resonancia magntica demuestra una especificidad y sensibili-
dad del 100% en el diagnstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploracin puede verse limitada por artefactos
de movimientos, prtesis metlicas, clips, filtros, etc., o incluso
no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de
un marcapasos.
Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas
exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la
ecografa transvaginal no sean concluyentes, complementar el
estudio con una resonancia magntica, una tcnica cada vez ms
asequible en los centros hospitalarios.
BIBLIOGRAFA
1. Nahum GG. Uterine anomalies. How common are they, and what is
their distribution among subtypes? J Reprod Med. 1998;43:877-87.
2. Ashton D, Amin HK, Richart RM, Neuwirth RS. The incidence of
asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervical
tubal sterilization. Obstet Gynecol. 1988;72:28-30.
3. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clini-
cal implications of uterine malformations and hysteroscopic treat-
ment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161-74.
4. Simon C, Martnez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian
defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril.
1991,56:1192-3.
5. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer
A. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Hum
Reprod. 1997;12:2277-81.
6. Zanetti E, Ferrari LR, Rossi G. Classification and radiographic featu-
res of uterine malformations: hysterosalpingographyic study. Br J
Radiol. 1978;51:161-70.
7. Byrne J, Nussbaum-Blask A, Taylor WS, Rubin A, Hill M, ODon-
nell R, et al. Prevalence of mullerian duct anomalies detected at ul-
trasound. Am J Med Genet. 2000;94:9-12.
8. Jurkovic D, Gruboeck K, Tailor N, Nicolaides KH. Ultrasound scree-
ning for congenital uterine anomalies. Br J Obstet Gynecol.
1997;104:1320-1.
9. Makino T, Hara T, Oka C, Toyoshima K, Sugi T, Iwasaki K, et al.
Survey of 1120 Japanese women with a history of recurrent sponta-
neous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;44:123-30.
10. Kovacevic M, Lusic N, Vukic R. Congenital uterine anomalies in
pregnancy. Jugosl Ginekol Perinatol. 1990;30:117-9.
11. Syed I, Hussain H, Weadock W, Ellis J. Mullerian duct abnormali-
ties. University of Michigan Medical Center; 2002.
12. Sadler TW. Langmans Medical Embriology. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1985. p. 266-9.
13. Salim R, Regan L, Woelfer B, Backos M, Jurkovic D. A comparative
study of the morphology of congenital uterine anomalies in women
with and without a history of recurrent first trimester miscarriage.
Hum Reprod. 2003;18:162-6.
14. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of mana-
gement and reproductive outcome. Fertil Steril. 2000;73:1-14.
15. Wu MH, Hsu CC, Huang KE. Detection of congenital mullerian duct
anomalies using three-dimensional ultrasound. J Clin Ultrasound.
1997;25:487-92.
16. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM. Septate versus bicornuate uteri:
errors in imaging diagnosis. Radiology. 1989;172:749-52.
17. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney
AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR ima-
ging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radio-
logy. 1992;183:795-800.

132 Radiologa 2005;47(3):129-32 26