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Rouco _______________________________

TEMA 13- SUTURAS Y DRENAJES EN CIRUGIA

Sutura: cualquier tipo de material filamentoso o no que se utilice para aproximar o

ocluir tejidos.
Existen diversos materiales, se pueden dividir en:
- por su origen naturales
sintticos o artificiales

- si queda de manera indefinida en los tejidos irreabsorbibles

si son capaces de destruirlos pasado un tiempo absorbibles
- si el material es monofilamentoso (uniforme, una sola estructura)
multifilamentoso (muchas estructuras enrolladas)

Ventajas:
- Los de origen natural son baratos.
- Los reabsorbibles disminuyen la cicatriz que producen.
- Los irreabsorbibles, la accin que ejercen se mantiene en el tiempo
indefinidamente.

Tipos:
Seda: de origen natural color negro, multifilamentosa, relativamente irreabsorbible.
Es barata, es fcil hacer nudos, se utiliza en suturas de piel que son retiradas al cabo
de un tiempo.
Catgut: en la unin europea no est permitido su uso. Procede del intestino de
cabras y ovejas, multifilamentosa, reabsorbible. Dura aproximadamente 7 das
cuando no est tratado, el que est tratado con cromo puede durar hasta 3 semanas.
cido poliglicolico (dexon) y cido policlactico (vicril, polison): origen sinttico,
multifilamentoso, reabsorsible, desaparece entre las 4-8 semanas. Se utilizan para
planos aponeurticos y planos musculares.
Polipropileno (prolene): sinttico, monofilamentoso, irreabsorbible, para producir
poca reaccin tisular y que permanezca de por vida en el paciente. Es caro. Tiene
efecto memoria, se debe desmemoriar tirando de l. Es muy deslizante.

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Nylon: igual que el anterior, utilizado en los pases pobres. Malo porque da reaccin
inflamatoria.
PDS: sinttico, monofilamentoso, reabsorbible, igual que el anterior pero cuando
interesa que desaparezca el hilo.
Acero: irreabsrobible, monofilamentoso. Utilizado en ciruga cardiotorcica para
cerrar las esternotomas. No da reaccin inflamatoria.

Se pueden obtener de la industria, como slo un hilo, llamados sutura traumtica o se

pueden vender unidos a una aguja, llamados suturas atraumticas.
Las agujas pueden ser rectas o curvas y segn sea su seccin pueden ser triangulares o
cilndricas.
Las agujas y los hilos pueden ser de distintos calibres. El ms fino es 8/0, el ms grueso
es 2.
La industria farmacutica produce suturas en forma de grapas, que se utilizan para
ocluir o aproximar tejidos. La mayor parte son metlicas pero tambin las hay
reabsorbibles. Se sirven de forma aislada o se sirven con un dispositivo que las aplica l
mismo.
Tipos de grapadoras:
- Grapadora lineal con altura de grapa regulable (TA): slo aproxima tejidos
grapndolos.
- Grapadora cortadora: adems de aproximar, secciona los tejidos entre las grapas.
Hay varios tipos:
Lineales (GIA).
Circulares (CEA).

Vara la longitud o el dimetro del corte y el tamao de las grapas.

El tamao puede ser desde 25 mm hasta 1 mm, viene reflejado por el color de la
grapadora:
- Blanco: para suturar tejidos finos, vascularizados, arterias y venas.
- Azul: tejidos normales, tracto gastrointestinal, urinario, esfago, pulmn, vagina.
- Verdes o amarillas: tejidos gruesos, tracto gastrointestinal, bronquios, recto.

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Drenajes Quirrgicos: cualquier material que se deja en cualquier intervencin

quirrgica en el lecho quirrgico.
Se clasifican por:
- Material que los componen.
- Forma.

1. No Aspirativos: la ventaja de estos drenajes es que son muy baratos pero la mayor
desventaja es que pueden entrar grmenes del exterior al interior de la herida.
Conectados a cmara colectora: es ms fcil de medir lo que produce. Son
tubos (goma, silastic, etc).
No conectados a cmara colectora: son el penrose (cilindro de caucho), o
mechas de gasa.
Ambos se dejen si se sospecha que va a salir poca cantidad.
2. Aspirativos: como ventajas tienen menor riesgo de infeccin, los grmenes slo
entran por alrededor del drenaje no a travs de el, adems por poca cantidad que
haya saldr toda. Se diferencian en funcin de la cantidad de succin que se espera.
Baja presin permanente: como el redn.
Presin regulable:
- Saratoga: tubo doble en donde uno de los tubos est introducido
dentro del otro. Como siempre hay aire en su interior se evita que se
peguen las vsceras con los orificios del drenaje.
- Drenajes torcicos.
- Shirley: doble tubo adherido uno al otro. La succin se aplica a uno
de ellos y el segundo tubo se utiliza para equilibrar presiones.
- Jackson-Pratt: cilindro de silicona con mltiples perforaciones, est
pegado en su extremo al aparato de succin.

ACTIVIDAD DE ENFERMERA EN DRENAJES

- Controlar lo que drenan.
- Medir lo que drenan.
- Aplicar apsitos independientes de los de la herida.
- Retirar slo cuando se ordene.

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En la retirada, tener cuidado en:

- Al retirarlo salga un volumen de lquido importante (sangre, pus). Si el lquido
parece estar infectado tomar una muestra.
- Al tirar no sale.
- Ver si sale todo el drenaje.
Si el drenaje no echa nada asumir que es bueno o que existe alguna dificultad
(comprobar si el sistema de succin funciona).

TIPOS DE SONDAS INTRADIGESTIVAS

1. SNG de drenaje / aspiracin.
Tcnica de sondaje Nasogstrico
Calcular la longitud de la sonda.
Preparar la sonda para su insercin (lubricar). En sondas blandas introducir antes
en el congelador.
Introducir la sonda a travs de la nariz hacia la faringe.
Empujar la sonda hacia el esfago mientras el paciente traga.
Posicin de la sonda en el estmago.
Sujetar la sonda a la nariz con esparadrapo.
Complicaciones
Intubacin nasotraqueal (si tose retirar la sonda).
Broncoaspiracin.
Epistaxis.
Erosin esofgica.
Hemorragia gstrica (pueden tener hematemesis o melenas).
Erosin nasal.
Otitis media.
Arcadas incoercibles.
2. Sondas de alimentacin enteral.
3. Sondas de Miller-Abbot: es una sonda nasogstrica muy larga (6m), en su extremo
distal tiene un baln que se puede hinchar con suero fisiolgico o aire. Se utiliza en
pacientes con oclusiones intestinales muy distales y por la razn que sea no se

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quieren operar o no pueden. El peristaltismo va llevando el globo hacia la zona de

oclusin.
Tcnica de sondaje con Miller- Abbot
Marcar las sondas nasogstrica (NG) Y Sengstaken-Blakemore (SB).
Comprobar el buen funcionamiento de los dos balones y de la SNG.
Lubricar la sonda SB, desinflar los dos balones.
Introducir la sonda SB en el estmago a travs de la fosa nasal.
Confirmar la posicin del baln gstrico en el estmago.
Inflar el baln gstrico (anotar el volumen ordenado por el mdico en el papel y
en el tubo, anotar hora y da).
Comenzar la aspiracin gstrica.
Introducir la sonda nasogtrica en el esfago y conectar al aspirador.
Inflar el baln esofgico (anotar volumen, da, hora).
Tener listas las tijeras a la cabecera de la cama.
Colocar traccin en la SB en sentido contrario a la nariz del paciente.
A las 2-3 horas desinflar uno de los dos balones para ver si la hemorragia ha
cesado.
4. Sondas de Sengstaken-Blakemore: sondas especiales que se utilizan para el
tratamiento mdico de los pacientes con hemorragia por varices gstricas o varices
esofgicas. Es una sonda de tres vas, la primera va es similar a la SNG y las otras
dos son bilaterales, en donde una sirve para inflar un baln esofgico y otra sirve
para inflar un baln gstrico. Siempre se inicia el inflado del gstrico, sino cede la
hemorragia inflar el esofgico. La capacidad del baln gstrico es de 200 cc3 , la
capacidad del baln esofgico es de 100 cc3, antes de nada comprobar el estado de
los balones.
Sonda Linton: es una variacin que slo tiene el baln gstrico.

5. Sondas de yeyunostoma de drenaje / aspiracin.

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TEMA 14 TCNICAS QUIRRGICAS

Montaje bistur: coger la hoja con una pinza e insertar. Para eliminarlo hacer el
movimiento opuesto.

Utilizacin bistur: distender con la otra mano los bordes.

Tratar los tejidos: con una pinza roma o con tijeras que se introducen cerradas y una
vez llegado al lugar se abren.

Dar puntos: con portaagujas, colocar el porta en el tercio ms prximo al hilo. El

punto de entrada de la aguja en los tejidos tiene que ser lo ms vertical posible.
Segn la profundidad de la herida:

- Tener que hacer las suturas en un plano.

- Tener que hacer las suturas en ms de un plano.

El punto de sutura ms utilizado es el llamado puntos en U o de Donatti,

porque permite afrontar el borde cutneo o cerrar a profundidad de la herida.

Otro tipo: sutura en colchonero, se utiliza cuando no se quiere dar ms de una

capa, puede producir isquemia en los tejidos y la esttica es peor.

Sutura continua.

Sutura intradrmica: no queda cicatriz de los puntos de entrada, se pincha entre

la dermis y la epidermis.

Retirada de los puntos: tirar de los cabos y seccionar por debajo.

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TEMA 15 COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS

Cada tipo de ciruga tiene unas complicaciones propias.

TIPOS DE COMPLICACIONES

Respiratoria.

Atelectasia: obstruccin de una pared del pulmn, por mucosidad en los

bronquios. No sirve para el intercambio de gases y su efecto es tanto mayor
cuanto mayor nmero de alvolos se vean afectados. Si el nmero de alvolos es
pequeo es asintomtica, si es un lbulo o el pulmn completo existe
insuficiencia respiratoria. La clnica es: tos, dolor torcico, cianosis. En la
exploracin se detecta que en una parte del pulmn en los movimientos
respiratorios no hay ruidos normales. Si se hace una placa se ve una elevada
densidad donde est la atelectasia. Puede pasar que se resuelva con o sin
tratamiento sin secuelas, o que no se resuelva y persista ms de 48 horas, si pasa
esto en el 100 % de los casos la zona de la atelectasia se sobreinfecta y se
producir neumona. El diagnstico diferencial de la atelectasia es por sospecha
clnica, se realiza placa de trax y en la analtica observamos leucocitosis y
desviacin izquierda.

Tratamiento:

- Preventivo: incluye dejar el tabaco (15 das antes ), adems

deben hacerse ejercicios respiratorios (fisioterapia respiratoria),
beber lquidos en abundancia, y aprender a toser.

- Teraputico: adecuar la hidratacin, adecuada anestesia,

fisioterapia respiratoria (maniobras cruzadas de respiracin). Hay
que levantar a los pacientes porque favorece la ventilacin. Hay
tcnicas como el inspirmetro o el espirmetro. Se le aade
neumolticos y en casos graves se hace fibrobroncoscopia y
aspiracin del tapn mucoso.

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Neumona: es cuando afecta a unos segmentos o lbulos contiguos. Cuando

afecta a zonas dispersas a los campos pulmonares se llama bronconeumona.
Todas las neumonas pasan por atelectasia. Se ven ms afectados los pacientes
con mayor grado de insuficiencia respiratoria y se le asocia febrcula y
expectoracin purulenta. La mucosidad blanca o serosa es caracterstica de la
atelectasia , la mucosidad amarilla es caracterstica de la neumona o
bronconeumona.

Tratamiento: es igual al de la atelectasia, ms enrgico, se le asocian

antibiticos para el tratamiento de la infeccin. A veces pueden ingresar
en UCI y ventilacin asistida.

Broncoaspiracin: pacientes mdicos con demencias o alcohlicos. Se produce

cuando un paciente operado ya en la anestesia postoperatoria vomita, como no
tienen el efecto tusgeno normal el vmito pasa a las vas respiratorias. Es el
responsable de 2-3 % de las muertes posquirrgicas. Es siempre grave porque
produce la ocupacin de los alvolos con el vmito, es ms grave cuando el
vmito est compuesto por cido gstrico, esto se denomina sndrome
Mendelson, se produce una destruccin de los alvolos por el cido gstrico.

Los pacientes con ms riesgo son: los sometidos a anestesia general, pacientes
con aumento de la presin intraabdominal (oclusiones, embarazadas, ascitis).
Las que tienen mayor riesgo son las mujeres que se ponen de parto despus de
comer y tambin los que han ingerido lquidos o slidos poco tiempo antes de la
IQ. El diagnstico se establece por dificultad respiratoria en pacientes que haya
vomitado, se confirma con placa de trax.

Tratamiento:

- Preventivo: los pacientes deben ser operados en lo posible tras 6

horas de ayuno como mnimo desde la ltima ingesta,
exceptuando a los lactantes. Se vaca el estomago previamente
para disminuir el vmito. Se aspira mejor al paciente con SNG
que los que no la tienen.

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- Teraputico: vara segn cuando se diagnostique. Si es en el

mismo momento, se produce una aspiracin endotraqueal, habr
que dar soporte espiratorio, antibiticos, tambin algunos
corticoides a dosis altas para disminuir la inflamacin del
pulmn.

Sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) o pulmn de shock o

edema pulmonar: incluye los pacientes posquirrgicos que tienen una
complicacin grave que crea insuficiencia respiratoria. Aparece en pacientes con
una elevada administracin de lquidos, shocks traumticos, tras infecciones
graves (pancreatitis) o a veces tras neumona que no responde al tratamiento. El
ndice de mortalidad es del 50 %. Necesitan reanimacin intensiva, casi siempre
respiracin asistida. En casos concretos necesitan presin ventilatoria final
positiva, seroalbmina, corticoides con apoyo de bomba cardiaca.

Shock.

Alteraciones hidroelectrolticas.

Alteraciones equilibrio cido-base.

Insuficiencia renal aguda.

Otras complicaciones:

Infecciosas:

La ms frecuente es la urinaria (30 %). Est relacionada con el sondaje vesical, con
el xtasis en la emisin de la orina, en los varones con la hipertrofia prosttica y en las
mujeres est favorecida por la anatoma de la uretra. En el postoperatorio suele haber
retencin de orina, si no orina se sonda.

Infecciones en el lecho quirrgico y la herida quirrgica. Es ms frecuente la de la

herida que la del lecho. Es ms fcil de detectar la de la herida que la del lecho. La
infeccin del campo quirrgico alrededor del 5 da produce febrcula, dolor en la herida
(aumenta crecientemente) y sntomas inflamatorios. La infeccin de la herida se

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diagnostica con el ojo, el del lecho se acompaa de ms fiebre, escalofros, se necesitan

pruebas radiolgicas complementarias.

Tratamiento en ambas: es el drenaje de la infeccin de la herida, es suficiente

con retirar un par de puntos. Lo ideal sera antes de esto, pinchar la herida para
tomar un cultivo (aerobios y anaerobios). Las infecciones de la herida ceden con
esta tcnica, pero en ocasiones se ayuda lavando la herida. En infecciones graves
de la herida, a veces hay que abrir toda la herida para curar la infeccin. Cuando
la infeccin es del lecho quirrgico, el tratamiento implica reintervencin
quirrgica o drenaje de la coleccin por tcnicas de radiologa intervencionista.
Tanto en una coma la otra se queda un sistema de drenaje y tipo de cura segn
protocolo.

Tromboflebitis: se produce por la trombosis de un vaso venoso y su posterior

inflamacin. La inflamacin puede ser clnica o infecciosa. La mayora se producen
en venas portadoras de venoclisis y muchas son por irritacin qumica. Se asocia
con la palpacin de un cordn rojo, doloroso, con fiebre en picos y escalofros,
tambin si hay venoclisis puede haber un aro purulento alrededor. Son ms
frecuentes en venas de las extremidades inferiores, no dura ms de dos das sino se
sustituye por otra.

Colecistitis agudas: es la inflamacin aguda de la vescula biliar. La presencia de

piedras en la vescula es muy alta, en una de cada tres mujeres si tienen hijos tienen
litiasis. Las personas sin litiasis tambin pueden presentar colecistitis aguda. Se
produce en personas con ayuno prolongado, de ms de 2 o 3 das. Es ms frecuente
en diabticos e inmunodepresivos. La clnica es dolor en hipocondrio derecho,
nauseas, vmitos, febrcula o fiebre. A la exploracin fsica puede aparecer el
sndrome Murphy, si se coloca la mano en el hipocondrio derecho y se hace inspirar
se puede palpar una bola o el paciente tiene dolor en esa zona. El diagnstico se
establece por la eco abdominal, se aprecia un engrosamiento de las paredes de la
vescula biliar. Si el riesgo quirrgico del paciente lo permite se realiza la
colecistoma. Si el riesgo es elevado se hace una colecistostoma, consiste en colocar
un tubo de drenaje en el interior de la luz de la vescula, bien por una IQ o por
tcnicas de radiologa intervencionista.

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Parotiditis: es muy raro. Es una inflamacin aguda de la partida, despus de una

IQ. Es ms frecuente en personas desnutridas y sobre todo con bocas spticas. La
clnica es dolor, hinchazn de la glndula, y se asocia fiebre muy elevada. En la
exploracin tenemos dolor en la presin, podemos tener dudas infeccin de los
ganglios. Se coloca limn en la lengua si hay dolor es parotiditis. El entre parotiditis
o tratamiento es el drenaje de la glndula por el conducto natural o externo.

Alteraciones de la herida: la ms frecuente es la coleccin no infecciosa como el

hematoma o seroma sin grmenes, los hematomas son ms frecuentes en personas
con trastornos de la coagulacin o por un cirujano no cuidadoso.

Hematomas: suelen tener poca gravedad, excepto si es en tejidos laxos. El

mismo hematoma colapsa el vaso sangrante. Puede ser importante en el
retroperitoneo, en el mediastino, genitales, zonas de las rbitas, cuello, etc.
Se tratan de forma conservadora (vendajes compresivos, hielo), si sigue
sangrado avisar al cirujano.

Seroma: tiene poca gravedad, son tpicos en axilas e ingles. La principal

dificultad es que impide la adecuada cicatrizacin de la herida. Es fcil
puncionarlo y succionarlo y comprimir los tejidos para que no se reproduzca.

En el hematoma reciente tambin se puede puncionar y vaciarlo. Pasadas 6-12 horas

no debe puncionarse porque la sangre est coagulada. En 2-3 semanas desaparece el
hematoma.

Hernia incisional: es la separacin de los planos aponeurticos de una

herida. Si se produce en el abdomen se denomina eventracin o laparocele.
Puede detectarse de forma inmediata o despus de aos de la ciruga. Se
producen por problemas tcnicos o por infeccin de la herida que lo que hace
es que desaparezca los hilos, o en personas que tienen riesgo en la
cicatrizacin de las heridas. En el abdomen suelen ser personas obesas o por
la tos. El 1 % de las laparotomas se eventran, el 10 % si hay infeccin. El
tratamiento en fundamentalmente preventivo consiste en una nutricin
adecuada, evitar que tosa, ensearles a toser, y si existe infeccin limpiarla
cuanto antes para evitar que degrade los puntos.

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Dehiscencia de la herida: es la apertura patolgica de esta al retirar los

puntos cutneos, puede afectar slo al plano superficial (sobre todo en
pacientes con hematomas, seromas o infeccin). Se den retirar los puntos de
forma alterna. S afecta a los planos profundos se denomina evisceracin, es
una urgencia inmediata, se necesita reintervencin precoz, hay que evitar que
sucede, si la herida exuda un lquido rojizo avisar al cirujano, la tasa de
mortalidad es de un 10 %. Se debe cubrir las vsceras con compresas
estriles impregnadas con suero fisiolgico y cubrirlo con un apsito
transparente y avisar al cirujano.

Trombosis venosa profunda.

Alteraciones gastrointestinales:

leo paraltico: es la parlisis del peristaltismo intestinal, es fisiolgico las

24 horas que sigue a una anestesia general, es patolgico cuando se
mantienen mas de 24 horas. Es ms frecuente en patologas graves,
prolongadas y digestivas. Se traduce a intolerancia de alimentacin oral. Se
tiene que identificar por distensin abdominal, inapetencia, nauseas, no hay
ruidos abdominales. El tratamiento es mantener la hidratacin. Si hay duda
de diagnstico se hace una placa de abdomen y se ve aire en el tubo
digestivo.

Dilatacin aguda gstrica: aqu se produce una parlisis del peristaltismo a

nivel del estomago, el intestino si que tiene. Si se da de comer al cabo de 3
das hay un vmito voluminoso de golpe. Se detecta en la exploracin fsica
por distensin abdominal alta, bazuqueo ( si se pone la mano sobre el
abdomen se escucha glo-glo). Se hace una placa de abdomen. El tratamiento
es la colocacin de SNG para vaciar el estmago y la administracin de
medicamentos que inicien el peristaltismo. El cuadro cesa espontneamente.

Oclusin intestinal: en pacientes operados del abdomen, como parte del

proceso fisiolgico se producen adherencias entre las asas y se puede
obstruir. Tienen clico, cierre intestinal completo (ni gases, ni heces),
distensin abdominal y vmitos. Se diagnostica por la clnica, en la
auscultacin hay ruidos intestinales muy aumentados (ruidos metlicos). Se
confirma con placa de abdomen simple, donde se ve dilatacin de asas

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preoclusin y vaciamiento de las asas postoclusin. Se les coloca SNG, dieta

absoluta y suero de 1 a 5 das. A veces se resuelve espontneamente.

Impactacin fecal: Se produce un espesamiento de las heces y forman un

tapn. Hay oclusin intestinal final. Presentan dolor abdominal, clico,
vmitos, distensin abdominal, cierre intestinal con no emisin de heces. La
mayora de las veces se presenta una falsa. El diagnstico es el tacto rectal
donde palpamos heces duras. El tratamiento es ablandamiento de las heces
con enemas de limpieza. Si no pasa as hay que hacer una extraccin manual
de las heces.

Ictericia: por reaccin transfusional, por hepatitis txica relacionada con

anestsicos, por infecciones hepticas adquiridas en la intervencin o por
colecistitis. El diagnstico se establece por antgenos de la hepatitis, resonancia
nuclear magntica, colangiografa retrgrada. En pacientes operados de las vas
biliares puede ser por negligencia mdica.

Alteraciones psiquiatricas: empeorar tras la IQ. Hay que evitar que hagan dao a
s mismos o a los vecinos.

Delirium tremens: privacin alcohlica. Es un cuadro peligroso. Tratar la

privacin, el frmaco ms utilizado es el Distraneurine.

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TEMA 16 ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO

Los traumatismos son actualmente una de las primeras causas por las cuales se
intervienen los pacientes. Son la primera causa de muerte en las personas jvenes. A
pesar de los medios no se logra reducir las muertes.

Tratamiento:
1. Atencin en el lugar del traumatismo.
2. Tratamiento hospitalario.

Indicaciones Generales Comunes

- No necesariamente la lesin ms evidente va a ser la ms importante.
- Los pacientes traumatizados normalmente tienen ms de una lesin, sea esta
evidente o no.

Evaluar No pasar por alto

A. Permeabilidad de la va area. - Cuerpos extraos.
(con estricto control cervical) - Fractura maxilar o mandbula.
- Disrupcin traqueal o larngea.
- Lesin medular cervical.
- Inconsciencia.

B. Ventilacin (Breathing). - Neumotrax a tensin o abierto.

- Volet costal con trax inestable.
- Hemotrax masivo.
- Rotura diafragmtica.

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C. Circulacin. - Lesiones torcicas o abdominales.

(con control inmediato de hemorragias externas). - Fracturas de fmur o pelvis.
- Nivel de conciencia. - Heridas penetrantes.
- Color de la piel. - Lesiones vasculares.
- Pulso. - Hemorragias externas.

D. Dao neurolgico (Disability). - Traumatismo craneoenceflico.

A: alerta. - Hipoxemia.
V: responde a estmulos verbales. - Shock.
D: responde a estmulos dolorosos. - Alcohol o drogas.
N: no responde.

E. Exposicin corporal y control del entorno. - Proteger de la hipotermia.

- Evitar las quemaduras.
- Velar por la seguridad.
- Evitar que el resto de las personas
o cuidadores sean lesionados.

Escala de Coma de Glasgow

Ojos abiertos Nunca 1

En reaccin al dolor 2
En reaccin a estmulos verbales 3
Espontneamente 4
Mejor Respuesta Verbal Ausencia de respuesta 1
Ruidos incomprensibles 2
Palabras inapropiadas 3
Desorientacin pero hay conversacin 4
Orientado y con conversacin 5
Mejor Respuesta Motora Ausencia de respuesta 1
Extensin (rigidez de descerebracin) 2

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Flexin anormal (rigidez de decorticacin ) 3

Retiro en flexin 4
Dolor localizado 5
Obedece rdenes 6

Total De 3 a 15

Repetir a los 15 minutos, ver si ha sufrido variaciones en la escala.

Causas de politraumatismos
1. Accidentes de trfico.
2. Accidentes laborales.
3. Patologa de la violencia: agresiones con armas de fuego, con armas blancas, peleas.

Clasificacin de los traumatismos

- Abiertos: se ha lesionado la piel y adems tejidos profundos como cavidades (trax,
abdomen) o planos musculares profundos.

- Cerrados: el agente causal no atraviesa la piel.

1. Atencin en el lugar del traumatismo.

Iniciar reanimacin cardiopulmonar y evaluacin de los pacientes traumatizados en el

sitio del accidente; comunicarse con el hospital base.

Control del sitio del accidente.

Proteger columna vertebral despus de un trauma cerrado. Si hay riesgo de
explosin o incendio sacarlo sin fijarse en la posible lesin medular.
Liberar al paciente.
Detener la hemorragia externa con presin directa.
El apoyo vital avanzado en traumatismos puede incluir:
- Apoyo activo de vas areas.
- Administracin IV de lquidos.
Administracin de oxigeno por inspiracin (mnimo 28%,al menos 3 litros
por minuto)

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Estabilizar fracturas de huesos largos.

Aplicacin con el sistema de traslado de heridas para saber:
- Cuantos heridos.
- Saber con lo que cuenta el hospital.
- Establecer prioridades a la hora del traslado.

2. Evaluacin primaria (tratamiento hospitalario)

Va area: despejar va area y establecer permeabilidad, practicar radiografa de
columna cervical.
Respiracin: asistir ventilacin, explorar y desalojar posible hemoneumotorax con
sondas en trax.
Circulacin: establecer lnea IV (el calibre ms grueso posible), administrar
lquidos (cristaloides), obtener muestras de sangre (grupo y Rh).

Cuando exista shock hipovolmico normalmente es por traumatismos internos de trax

o abdomen. Si no se considera que el paciente est en situacin de paro cardiaco
inminente debemos estudiar todas las lesiones posibles, si se considera paro cardiaco
inminente decidir si la lesin puede ser torcica o abdominal, si se piensa que es
torcica hacer una toracotoma all mismo, si se piensa que es abdominal hacer una
incisin abdominal all mismo.

Tcnicas en el paciente politraumatizado

1. Establecer una va area permeable y ventilacin.
2. Controlar las hemorragias externas.
3. Instalar va venosa y administracin de sueros y expansores. Canalizar al menos 2
vas.
4. Realizar una historia clnica y un examen fsico breves.
5. Solicitar radiografa de trax y columna si es posible.
6. Tomar muestras para analtica completa con equil cido- base.
7. Cruzar sangre.

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8. Sondaje vesical para control de volmia. Hay dos excepciones: en rotura uretral y en
fractura de pelvis.
9. Reevaluar al paciente.
Es muy importante tener en cuenta que cuanto ms rpido se realice la intubacin ms
posibilidades de supervivencia tendr el paciente.

Valoracin de la Cabeza a los Pies.

Cabeza y Cuello:
Valoracin de vas areas.
Valoracin de pupilas.
Explorar odos, nariz y boca por si hubiese hemorragia, exudado o cuerpos
extraos.
Palpar a columna cervical por si hubiera dolor (no mover la cabeza).
Explorar el crneo por si hubiera hemorragia, laceraciones, contusiones o
depresin craneal.
Palpar la mandbula por si hubiera fractura (dolor, deformidad).
Preguntar si existe rigidez de nuca (si no hay antecedentes traumticos valorar la
movilidad).
Explorar el cuello por si hubiera venas distendidas, estoma traqueal o desviacin
de la traquea.

Trax y Columna:
Observar los movimientos torcicos: simetra de la expansin y caractersticas
de la respiracin.
Palpar las clavculas para ver si hay fractura (dolor, deformidad).
Examinar el pecho para ver si hay lesiones externas.
Palpar las costillas por si hubiera fractura (dolor).
Palpar la columna por si hubiera puntos dolorosos (no mover a la victima).

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Abdomen y Pelvis:
Palpar la pelvis por si hubiera dolor en la ingle al aplicar presin.
Preguntar sobre dolor abdominal.
Examinar si hay lesiones abdominales externas, rigidez, distensin u objetos
penetrantes.

Extremidades:
Examinar si hay signos de lesin externa.
Preguntar si hay dolor en extremidades.
Si no existe lesin evidente pedir a la victima que mueva una de las
extremidades.
Valorar la sensibilidad de cada extremidad.
Valorar la presencia y firmeza de los pulsos perifricos.

Nota: Toda palpacin debe realizarse siempre con mucha delicadeza.

Lesiones Abdominales
Responsables del fallecimiento del 30 % de los casos de pacientes politraumatizados.
Las lesiones abdominales pueden aparecer en los pacientes que han sufrido traumatismo
abdominal o torcicos por debajo de la mamila (quinto espacio intercostal).
Las vsceras ms lesionadas son:
Bazo (46 %).
Hgado (33 %).
Mesenterio (10 %).
Urolgico (9 %).
Pncreas (9 %).
Intestino delgado (8 %).
Colon ( 7 % ).
Duodeno (5 %).
Vascular (4 %).
Estmago ( 2 %).
Vescula biliar (2 %).

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Los pacientes con lesiones abdominales pueden presentar lesiones abiertas o cerradas.
La dificultad se establece en si el agente lesionado afecta al peritoneo o no. Las lesiones
abdominales abiertas que atraviesan el peritoneo se las califica de lesiones penetrantes.
El grado menor de lesin abdominal se denomina contusin (puetazo, cinturn de
seguridad) normalmente no necesita ciruga, slo reposo y analgsicos.
El segundo dao puede aparecer tanto en las lesiones penetrantes como en las no
penetrantes, se presenta en dos grandes grupos clnicos:

1. Sndrome hipovolmico:
El agente lesionado ha producido rotura de vasos y pierden sangre, puede ser hacia el
exterior en heridas abiertas o hacia el interior. En las heridas internas la sangre puede ir
al interior de la cavidad peritoneal produciendo peritonitis o sangrar en el interior de las
vsceras huecas y presentarse en forma de hemorragias que pueden ser altas o bajas.

2. Se produce cuando se lesionan las vsceras huecas, se rompe la pared de las vsceras
y el contenido intestinal sale hacia el exterior. En una lesin abierta puede verse bilis
o material fecal a travs del orificio. En la lesin cerrada la salida de contenido de
las asas produce una peritonitis primero qumica y despus bacteriana rpida. Estos
pacientes presentan abdomen en tabla y si no se detecta la lesin acaban con shock
sptico y muerte.

Diagnstico:
Se establece por la clnica y la exploracin fsica. Se necesitan medios
complementarios.
- Ecografa y TAC, en hospitales dotados de medios.
- Con medios pobres: puncin lavado peritoneal, se punciona el abdomen a 2 cm por
debajo del ombligo o sobre una lnea imaginaria del ombligo a espina iliaca superior. A
veces con la puncin sola no es suficiente, en este caso se hace el lavado peritoneal, se
pincha con catter grueso o trocar y se deja alojado dentro de la cavidad peritoneal,
despus conectar el catter a un equipo de suero, cuando se haya introducido todo el
contenido del suero se baja el bote hacia el suelo y se deja que el contenido introducido
refluya.

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Si hay dudas se toma muestra del lquido para el laboratorio (hemates, amilasas...). A
veces se les deja el catter y se repite el lavado a cabo de unas horas.

Tratamiento:
Vara segn haya presencia de sangre o contenido intestinal.
- Con presencia de contenido intestinal: se realiza laparotoma inmediata para reparar la
lesin.
- Con presencia de sangre: se operan slo aquellos en que la cantidad de sangre sea
importante como para haber producido en el paciente un sndrome hipovolmico (ms
de 1 o 2 litros de sangre), sino se realizan controles de las constantes hemodinmicas.
Lesiones Cervicales
Las lesiones cervicales son menos frecuentes que las abdominales y las torcicas. A
diferencia de estas la fisiopatologa ms frecuente son los traumatismos abiertos por
lesiones penetrantes asociados a la patologa de la violencia.
El cuello es una zona que debido a su posicin de encrucijada entre el crneo y trax,
pasan a su travs una serie de estructuras como vasculares, respiratorias, nerviosas...etc,
por lo tanto las lesiones cervicales pueden presentar una o varias de los siguientes
sntomas segn la estructura lesionada:
Vascular:
Shock.
Hematoma en expansin: cuando la lesin vascular no es completa o si es
completa es de pequeo dimetro y las estructuras adyacentes hacen de tapn,
cuando el vaso causante es una arteria puede ser pulstil, cuando es una vena lo
normal es que no tenga pulso.
Hemorragia externa (pequeo calibre).
Pulso carotideo reducido (ver si hay asimetra).

Conducto Digestivo:
Aire subcutneo = enfisema pulmonar. Sensacin tctil que se obtiene al palpar
el cuello notando un crujido como si rompisemos nieve.
Disfagia (dificultad al tragar)-Odinofagia (dolor al tragar).

Vas Respiratorias:

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Estridor.
Ronquera.
Disfona cambio de voz.

Neurolgicas:

Dficit neurolgico laterizado.

Alteracin del estado de conciencia.
Lesin al plexo braquial.

Diagnstico:
Hacer exploracin fsica. Si hay dudas completarse con radiografa frontal y lateral de la
columna cervical, deben visualizar la sptima vrtebra cervical. Si sigue habiendo dudas
completar el estudio con una ecografa o un TAC cervical.
En algunos casos puede ser necesaria la fibroesofagoscopia o la fibrobroncoscopia.
En algunos casos la nica exploracin es la IQ para ver si hay alguna lesin.

Tromboembolismo Pulmonar
Trada de Wirchow: los vasos pueden trombosarse por tres motivos:
Detencin de la circulacin de la sangre.
Alteracin de la pared del vaso sanguneo.
Alteracin en alguno o varios de los factores de la coagulacin de la sangre.

La trombosis vascular es mucho ms frecuente en los vasos venosos porque a su nivel la

sangre circula a una baja velocidad, pero en ocasiones puede aparecer en vasos
arteriales.
Los pacientes quirrgicos que tienen mayor riesgo de padecer trombosis son aquellos
que se operan de neoplasias malignas, patologa cardiaca, patologa vascular,
alteraciones del ritmo, miocardiopatias dilatadas o pacientes con tumores cardiacos.
Puede aparecer tromboembolismo en aquellos pacientes que se les coloca en posiciones
inadecuadas, las cirugas de prstata, las cirugas con anestesia regional venosa, cirugas
en personas con aumento de las plaquetas u otros factores de la coagulacin y todas las
cirugas en que la anestesia general se prolonga durante varias horas.

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En estos pacientes con cierta frecuencia se forman trombos en las venas de los
miembros inferiores o venas de la pelvis, esta trombosis cuando afecta a una gran parte
del drenaje venoso va a provocar dificultades en la irrigacin de las extremidades
afectas, estas dificultades se traducen en la aparicin de edema, dolor muscular de la
regin con mala circulacin y en ocasiones pueden llegar a la aparicin de sntomas
isqumicos en esa extremidad, dolor intenso y enfriamiento de la extremidad, puede
aparecer cianosis y en ocasiones algunos pacientes tienen lo que se denomina signo de
Homans (al hacer dorsiflexin del pie suelen quejarse de dolor en las pantorrillas).
La mayora de los pacientes no presentan nunca ninguno de estos signos y sntomas,
slo nos enteramos cuando todo o parte del trombo se desplaza hacia el pulmn, esto es
el TEP, es una de las principales causas de muerte por complicaciones tardas, una de las
pocas que tiene tratamiento profilctico.

Diagnstico del TE vascular:

Sospecha clnica.
Exploracin de las venas con doppler o pletismografa o mediante venografa.
Tratamiento del TE vascular:
Inicialmente preventivo. Lo principal es la movilizacin precoz del paciente despus de
la IQ.
En segundo lugar la realizacin de profilaxis antitrombtica que se hace con derivados
de la heparina de bajo peso molecular. La dosis de heparina de bajo peso molecular va
un funcin del riesgo relativo del paciente en concreto y de esa IQ que se va a realizar,
debe realizarse antes de la IQ, lo ideal es que se haya administrado 12 horas antes, lo
que se suele hacer es administrarla unas horas antes con la administracin profilctico
de antibiticos.

Cuando se ha producido el TEP el cuadro clnico que puede presentar el paciente es

muy variado. Se piensa que hasta en 10 % de los pacientes operados tienen embolia
pulmonar.
Los sntomas ms tpicos son:
Disnea (77 %).
Dolor torcico (63 %).
Hemoptisis (26 %).

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Alteracin del estado mental (23 %).

Disnea, dolor torcico y hemoptisis (14 %).
Los signos ms tpicos son:
Taquicardia (59 %).
Fiebre reciente (43 %).
Estertores (42 %).
Taquipnea (38 %).
Edema e hipersensibilidad de la pierna (23 %).
Aumento de la presin venosa (18 %).
Choque (11 %).
Acentuacin del segundo ruido (11 %).
Cianosis (9 %).
Frote pleural (8 %).

Diagnstico del TEP:

Sospecha clnica. Si el paciente se mantiene vivo se confirma por:
TAC torcico con protocolo de TEP.
Realizar ganmagrafia pulmonar por perfusin.

Tratamiento del TEP:

Inicialmente preventivo salvo en aquellos casos en que la embolia se produce en la
arteria pulmonar o ramas, en estos se puede realizar una toracotoma con apertura de la
arteria pulmonar y extraccin del trombo.
En el resto el tratamiento puede ir en dos direcciones:
1. Anticoagular al paciente con heparina sdica IV cada 2 horas y posteriormente por
VO con sintrom.
2. Intentar la lisis del coagulo. Se hace en la UCI con streptoquinasa o uroquinasa por
IV.

En ocasiones hay pacientes en los cuales el cuadro clnico de TEP se repite

peridicamente, en estos pacientes adems del tratamiento anterior se plantea una
opcin quirrgica o mediante radiologa intervensionista que consiste en la implantacin

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de algn dispositivo que ocluye la luz de la vena cava inferior, la oclusin no es

completa porque la prtesis tiene pequeos orificios en su superficie y permite el paso
de sangre lquida pero no la de los trombos.
En estos pacientes a lo largo del tiempo se establece circulacin complementaria, se
forman nuevos vasos venosos llegando la sangre al corazn sin que se produzca TEP.

En ocasiones los pacientes politraumatizados presentan un cuadro clnico similar a TEP,

y el embolismo pulmonar est producido por microtrombos formados por triglicridos
procedentes de fracturas de huesos ricos en mdula sea (largos y planos) y a este
cuadro se le denomina embolia grasa, este cuadro puede presentar toda la
sintomatologa anterior por la obstruccin de capilares pulmonares, pero adems
presentan una alteracin clnica producida por accin toxica directa de los triglicridos
sobre capilares de otros tejidos, no slo del pulmn, tambin de los capilares del
cerebro, rin y ojos, en todos ellos se produce una alteracin de la permeabilidad con
salida de lquido a esos tejidos y conformacin de trombos en esos tejidos con prdida
de su funcin. Van a presentar deterioro de la funcin cerebral sin traumatismo craneal,
aparicin de edema y petequias en la conjuntiva y aparicin de trastornos de la miccin
en forma de insuficiencia renal y hematuria.
Si no se diagnostica y trata adecuadamente el paciente pude llegar a fallecer, da
sntomas a partir de las 12 14 horas despus del traumatismo.
Diagnstico de embolia grasa:
Sospecha clnica.
Se confirma con la determinacin de triglicridos libres en sangre.
Tratamiento de la embolia grasa:
Preventivo: inmovilizacin de las estructuras seas para evitar que siga pasando
a la sangre fragmentos de la mdula sea.
Aumentar la presin onctica del plasma con albmina, mejorar la estabilidad
del endotelio de los vasos con corticoides y dar teraputica de sostn respiratoria
y nutricional en cuidados intensivos.

Embolia Gaseosa
El embolismo gaseoso es un cuadro clnico que se produce por el paso de burbujas de
gas que circulan por el aparato cardiocirculatorio y acaban produciendo embolismo en

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vasos pulmonares. Cuadro clnico distinto del TEP. Puede ser asintomtico o mortal,
segn la cantidad de aire que embolice en un momento dado. En ocasiones la cantidad
de aire es muy importante antes de que reproduzca embolia en el pulmn, el corazn se
pare y bombee gas en vez de sangre.
Causas diversas:
Las situaciones clnicas que pueden llegar a producir embolia gaseosa son:
Sndrome de descompresin brusca (en submarinistas o buzos al ascender
bruscamente a la superficie).
Por yatrogenia (la ms frecuente se produce en pacientes con catter EV de grueso
calibre que se desconectan y quedan abiertas a la atmsfera).
Causas durante la IQ por anestesia general en las que se produce lesin inadvertida
de alguna vena de grueso calibre. Normalmente produce sangrado. Si no lo hace
puede entrar aire en las venas y llegar al corazn, esas IQ son todas las que se
realizan sobre el cuello , y las hepticas (incluido trasplantes).
Diagnstico:
Por sospecha clnica, se confirma con radiografa, se ven burbujas de aire dentro de los
vasos. Debe diagnosticarse por la clnica y tratarse de forma inmediata.
Tratamiento:
En el caso del submarinista volverlo a introducir debajo del agua. El resto de los casos,
tratamiento de sostn cardioventilatorio, broncoaspirador y en el caso de que el hospital
la tenga meterlo en el pulmn de acero (cmara hipervrica).

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TEMA 17 - PROCESOS QUIRRGICOS DE TEJIDOS

BLANDOS
Tejidos Blandos: todos aquellos que no forman parte de un organismo concreto.
Los tejidos blandos, que son cuantitativamente la mayor parte de clulas de organismo,
tienen un nmero de enfermedades en general ms reducido que los tejidos que forman
rganos.
Los tejidos blandos pueden presentar tumores, infecciones...
Desde el punto de vista sanitario, las lesiones ms importantes son los tumores. Slo el
61 % de todos los tumores se asientan sobre estos tejidos blandos. Existen variedades:
Benignos.
Malignos.

Benignos
Los benignos normalmente se nombran con prefijo, formado por la estirpe celular del
que derivan y un sufijo que puede terminar en oma. Por ejemplo, tumores que se
originan en las clulas grasas, lipomas, sobre fibrocitos, son los fibrocitomas, y sobre
histocitos son los histocitomas. Sobre clulas musculares, si son sobre msculo liso,
leiomiomas y si son sobre msculo estriado, rapdomiomas. Sobre los osteocitos,
osteomiomas, sobre los condorcitos, condromas.

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Las variantes malignas con igual que los anteriores pero cambia el sufijo por sarcoma.
Como por ejemplo: liposarcoma, histiocitosarcoma, liomiosarcoma, rapdomiosarcoma,
osteomiosarcoma...
Los benignos tienen crecimiento lento por no infiltar tejidos vecinos y por no dar
metstasis.
Los tumores benignos se presentan como bultos que pueden dar dolor local y
compresin de estructuras vecinas. Los que se detectan con mayor facilidad son los de
tejidos perifricos. Los de tejidos profundos se detecta por compresin o estudio
radiolgico por otro motivo.
El diagnstico es por la clnica, pero si existen dudas, se realiza biopsia y eso permite un
diagnstico anatomopatolgico.
El tratamiento vara en funcin de las molestias. Se extirpan aquellos que existan dudas
razonables sobre su naturaleza.

Malignos
Los sarcomas suelen ser tumoraciones de mayor tamao de crecimiento rpido, infiltran
los tejidos vecinos, esta infiltracin puede ser macroscpica o microscpica ( ms
frecuente, slo se detecta extirpando tejido de alrededor y viendo si hay tejidos del
alrededor contaminados). No se extienden a ganglios linfticos regionales, se extienden
por va sangunea. El rgano que metastatiza es el pulmn.
Desde el punto de vista clnico presentan tumoracin de tejido perifrico que crece
rpidamente y produce dolor intenso, pueden no dar sntomas hasta dar metstasis
pulmonar.
El diagnstico es por sospecha clnica y se confirma con TAC o resonancia nuclear
magntica. En ocasiones no hay ms remedio que realizar una IQ para biopsia, nos
proporciona el diagnstico de benignidad o malignidad.
El tratamiento el quirrgico, si es posible con extirpacin completa de la lesin. Muchos
de los sarcomas se originan en las extremidades (amputacin del miembro), si no es
factible extirpar o existe metstasis, se dar radioterapia local y quimioterapia por va
general.
Los sarcomas son los tumores ms frecuentes de dos regiones del organismo, del
retroperitoneo y el mediastino.

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El tumor sarcomatoso ms frecuente es el histiocitoma seguido de liposarcoma,

fibrosarcoma y rapdomiosarcoma.

Otros tumores de tejidos blandos: los ms frecuentes son los melanomas,

son tumores malignos originados en los melanocitos, muy abundantes en la piel, iris
(ojo) y pueden aparecer en la mucosa del tubo digestivo sobre todo en el recto,
mucosa de los genitales externos (sobre todo vagina). Se transforman, se malignizan
y se extienden a ganglios regionales y dan metstasis. En los pases soleados
aumenta la frecuencia, se atribuyen a tomar el sol y la falta de capa de ozono. Son
ms frecuentes en personas blancas, pelirrojas y personas pecosas.
Los que merecen investigarse son:
Nevus Spitz: pecas o antojos, lunares sobreelevados de mayor tamao que los
lunares normales.
Nevus congnitos: pequeos antojos, tienen tasa superior.

Toda exposicin de manera intensa y crnica al sol tienen mayor riesgo, no tienen
riesgo los lunares segn su color. Tienen mayor riesgo los sometidos a traumatismo
crnico (en la planta del pie, con el cinturn, sujetadores).
La regla general es que pueden tener riesgo los que crecen, cambian de coloracin,
presentan prurito, todo de repente y/o descamacin.
Cuando el melanoma est situado encima de la membrana basal del epitelio la
extirpacin quirrgica cura la 100 %, si la membrana ha sido atravesada ms
profundamente la mortalidad puede llegar al 100 %.

Clasificacin de Clark: exam

La sospecha de que puede haber un melanoma hace necesario IQ, extirpacin de la
unin e intentar dejar 1cm de tejido sano alrededor de toda la circunferencia de la
lesin. Si se confirma melanoma y ha atravesado la membrana basal hay que
explorar zonas de drenaje linftico para saber si hay afectacin ganglionar o no.
Explorar:
- En miembros inferiores: ganglios inguinales.
- En miembros superiores: ganglios axilares.
- Lesiones en crneo: ganglios homolaterales y cervicales.

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- Lesiones en tronco: se divide el tronco en 4 cuadrantes y en los superiores se

explora las axilas y en los inferiores las ingles.
Actualmente se hace ciruga radioguiada o radiocentinela: consiste en inyectar un
colorante o un istopo radioactivo en la piel de alrededor de donde se sita la lesin,
ese colorante o istopo ser recogido por los ganglios regionales y el cirujano busca
al ganglio teido que acumule la mayor parte de radiador. Contador geiger (busca el
ganglio radiado). Se toma el ganglio, se analiza, si no hay metstasis se acaba, si hay
metstasis se hace un vaciamiento de ganglios.
Cuando el melanoma se asienta en el ojo, se debe sacar el ojo, si se asienta en el
recto se debe realizar amputacin del recto, o si afecta a vagina extirpacin vaginal.

PIEL:
La piel tiene dos capas, la epidermis (superior) y la dermis (inferior).
Contiene los receptores nerviosos.
Es el origen de los anejos cutneos: folculos pilosos, glndulas sudorparas y glndulas
sebceas. La proporcin vara de una regin a otra.
Tumores Benignos: nevus epidrmico lineal localizado.
Tumores Malignos: carcinoma.
Presentan ndulos en la piel de crecimiento lento, no producen dolor y sobre todo los
malignos producen descamacin parcial, pero al cabo del poco tiempo aparece el ndulo
ms grande que inicial. Las lesiones son ms frecuentes a mayor edad, con tendencia a
aparecer en lugares expuestos al sol.
Estas lesiones estn estudiadas por dermatlogos, capaces de diagnosticar en base a su
aspecto fsico.
Cuando hay dudas el diagnstico slo se obtiene mediante extirpacin y anlisis
anatomopatolgico.
Dentro de los benignos:

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Los ms frecuente y que precisan IQ son el quiste epidrmico, pilares dermoides o

quiste sebceo. Se producen por la inclusin de un pelo dentro de la dermis o por
obstruccin de una glndula sebcea que ocasiona la formacin de un ndulo en el seno
de la piel. Normalmente son de pequeo tamao, muy frecuentes en el cuero cabelludo,
cuello y espalda. Mayor incidencia en personas con cutis graso. Tendencia a infectarse,
clnica aguda de dolor y enrojecimiento de la lesin.
- Tratamiento: si el paciente lo desea, extirpacin del quiste completa. El explotarlo
favorece la infeccin y no cura la lesin. Si el quiste est infectado depende de si hay
pus o no en su interior (si no se ve se sabe pinchando la lesin). Si no hay pus se
administran antibiticos y extirpacin. Si hay pus hay que abrirlo.

Dentro de los malignos:

Carcinoma espinocelular epidermoide de la piel o de clulas escamosas:
Ms agresivo en la epidermis. Mayor incidencia en mayores de 70 aos. Afecta a zonas
descubiertas que han tenido mucho contacto con el sol. Poco agresivo. Slo acta por
invasin local. No suele dar metstasis. Clnica de lesin nodular, indiferente el color,
costrosa con tendencia a descamarse.
Tratamiento quirrgico, extirpacin completa del tejido sano a su alrededor para evitar
que se reproduzca.

Lesiones en la dermis:
Hiperplasia (aumento del nmero de clulas sin tumoracin).
Tumores benignos sobre glndula sebacea o sudorpara.
Tumores benignos originados en la dermis (no de los anejos), epiteliomas benignos.
Epitelioma maligno, se origina en la zona debajo de la dermis, muchas veces se
acompaa de crecimiento de la epidermis situada por encima de l, se denomina
epitelioma vasocelular queratxico o basalioma. Tumor relativamente frecuente,
afecta a personas ms jvenes, aparece en zonas descubiertas y no descubiertas,
comportamiento ms agresivo. Metstasis sangunea, ganglios. Crecimiento ms
rpido e invade el tejido por debajo de l. A veces el tratamiento implica
vaciamiento ganglionar y extirpacin, tratamiento curativo la ciruga. Radioterapia
en la zona de la lesin y zonas ganglionares correspondientes.

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Alternativas:
A. Injerto: extirpacin de una zona de piel del organismo para trasladarlo a otra, sin
contacto de zona donante y receptora. Tipos:
1. Laminar o cutneo parcial fino:
Traslada piel con epidermis y pequea porcin de dermis. Se quita la piel con el
dermatomo (el cirujano escoge el espesor). Este tipo de injerto se utiliza para quemados,
porque vasculariza rpidamente, con lo cual es poco frecuente que el injerto se necrose,
prende en la zona donde se coloca, la zona donadora cicatriza con rapidez, se puede usar
otra vez como fuente de injerto.
Como inconvenientes tenemos: quedan muy mal, la piel injertada no tiene el mismo
aspecto que la piel normal, se contrae, esa piel es mucho ms frgil que la piel original y
se mantiene frgil para toda la vida.

2. Laminar o cutneo parcial intermedio o de espesor parcial:

El dermatomo corta mayor superficie de piel, incluye epidermis.
El ms utilizado de todos, sirve para mayor cantidad de situaciones, se prefiere en la
mayora de las heridas a recubrir.
La ventaja es que se retrae menos, el aspecto del injerto es mejor (se parece a la piel
normal).
El inconveniente es que la zona donante tarda ms tiempo en cicatrizar, y no sirve para
volver a sacar nuevo injerto.

3. Dermoepidrmico o total o de espesor completo:

No tiene medida estndar de anchura, se lleva toda la dermis. Se utiliza para lesiones
que queremos recubrir, de pequeo tamao y es importante que funcionalmente se
parezcan a la piel original por cuestiones estticas.
La ventaja es que queda mejor y no hay ningn grado de retraccin.
El inconveniente es que la zona donante debemos suturarla y a veces se necrosa.

B. Colgajos:
La zona donante se desplaza para cubrir la zona a tapar sin perder por completo la
continuidad de la zona donadora, a esto se le denomina colgajo por deslizamiento. Se
utilizan para cubrir aquellos lugares que tienen mala irrigacin.

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El inconveniente son las tcnicas quirrgicas, muy cirujano dependiente, suelen ser
voluminosos, la piel va tal cual.

C. Colgajos libres:
Transfieren de un lugar a otro la dermis, de la epidermis, vasos arteriales y venosos que
irrigan esa zona, con tcnicas quirrgicas estos se anastomosan con los que halla en la
zona receptora. Para zonas mal irrigadas, cubrir gran superficie, cabeza, axila, ingle. No
es fcil que sobreviva un colgajo en continuidad.

Cuidados De Enfermera:
Cuidados de injertos:
Cuidados antes del injerto:
En la zona receptora la mayor parte, se aplican compresas hmedas y calientes con
tcnica asptica para aumentar la vasodilatacin, as tener mayor cantidad de
oxigeno y mayor posibilidad de que vaya adelante. Administrar antibiticos tpicos.
En la zona donante, lavar la zona con jabn germicida (betadine). La noche antes
de la intervencin y antes de bajar a quirfano poner un apsito estril para que vaya
libre de grmenes.
Cuidados despus del injerto:
Zona receptora: en posicin antideclive, evitar edema y que favorezca la cada del
injerto. Protegerlo contra la presin. Poner apsitos calientes. Lavarle antes de la
cura, tcnicas estriles. Comprobar la temperatura de los apsitos. Colocacin de
compresas impregnadas en pomada gelatinosa o antibitico. Humedecer la interfase
entre el injerto y el vendaje. Importante la observacin. Avisar si coleccin, serosa, o
pus.
Zona donante: Depende del tipo de injerto que se le hizo. Cuanto ms superficial,
se necesitan menos cuidados. Apsito estril 24-48 horas. Mantener vendaje hasta
que se seca y se cae. En muchos lugares se aplica lmpara de calor (en quemados),
intentar que se cure antes. En quemados con superficie no sana, colocarlo en camas
especiales, que slo toque la piel de las zonas sanas. Se deja hasta 3 semanas.

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El epitelio regenera de fuera a dentro. A veces se levantan las puntas de las gasas, ir
recortndolas. Las zonas receptoras no suelen doler, las zonas donantes dolor no
acentuado.

Cuidados de colgajos:
Los cuidados despus de la operacin sern; apoyar zonas que no tienen que ver con el
colgajo, vigilar la presencia de isquemia (por palidez o frialdad si es arterial, por
cianosis y puede no estar fro si es venosa). Mantener asepsia, si no se vale por si mismo
que alguien le ayude a realizar terapias propias. En grandes quemados, meses o aos en
el hospital, a veces de forma intermitente.

Educacin del enfermo con injerto de piel:

Humedecer diariamente, durante 6 a 12 meses. La cicatriz del injerto con locin
corporal (la piel infectada no transpira, por ello es fcil que se seque y se agriete).
Durante un mnimo de 6 meses se debe proteger del sol, proteccin solar fuerte.
Utilizar medias elsticas de compresin fuerte durante 4-6 meses en injertos en piernas.
Comunicar inmediatamente al mdico cualquier cambio que se produzca en el injerto
(hematoma, acumulo de lquidos, etc).

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TEMA 18- PICADURAS Y MORDEDURAS

Lesiones traumticas que se producen en la piel cuando el agente traumtico es un ser

vivo o agente fsico. Se denomina picadura cuando la lesin el ser vivo es un pez o
insecto, se denomina mordedura cuando el ser vivo es vertebrado.
Las picaduras por avispa, abeja, tarntula, escorpin no son venenosas, pueden ser
mortales en personas dbiles.
Las mordeduras, por algn tipo de serpiente, animales domsticos (el araazo se
considera mordedura).
La mordedura no es slo es hecho de morder, si se le rompe un diente el que lo hizo
tiene una mordedura.
El agente agresivo puede ser txico o no. Si es txico, intentar retrasar la absorcin del
hipottico veneno, quitar aguijn, sacar el diente de la vbora.

1. Mirar si la herida sangra, expulsar la sangre si es poca para eliminar el veneno. Si

est en contacto con un vaso venoso o en una extremidad aplicar torniquete. Si no

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sangra, hacer una incisin en cruz para que sangre o chupar. Echar amoniaco (se
evapora, enfra y produce vasoconstriccin), poner hielo. Inyectar adrenalina
alrededor, retrasa la absorcin. Los venenos proteicos se estabilizan en el estmago.
2. Disminuir la cantidad, lavar.
3. Neutralizar, si sabemos qu veneno es y tenemos el antdoto, aplicarlo. Si es por
avispa evitar reaccin anafilctica.
4. Reduccin de efectos, calmar el dolor, si se conoce el veneno, dar tratamiento. Los
venenos pueden producir neurotoxicidad, coagulacin intravascular diseminada,
diaforesis intensa, no todos producen dolor.
5. Prevenir complicaciones infecciosas (la mayora que se muere es por la infeccin no
por la mordedura). Dar lquidos en abundancia, antibiticos, profilaxis antitetnica y
si es necesario antirrbica.
6. Extraccin del apndice (sacar cuerpo extrao del interior).

Las mordeduras: considerar todas spticas si son humanas, tratarlas como heridas
sucias. Si son de perro o de gato no son mordeduras sucias, pasan a serlo tras 6 horas si
no estn irrigadas y 12 horas si estn irrigadas. Lavarlas todas con agua y jabn,
tratarlas con antisptico, retirar materia necrtica si hay. Si es limpia o si se considera
necesario, suturarla. Si es sucia esperar a que cicatrice por segunda intencin.
En todas hacer profilaxis antitetnica y en heridas sucias dar antibiticos de amplio
espectro durante 5-7 das.
En Espaa, mirar si es necesario vacunar de la rabia, habitualmente depende del animal,
de si es conocido o desconocido. Incubacin del animal 14 das, si tiene sntomas dar
tratamiento antirrbico, si el animal es desconocido mandarlo a sanidad.
Mordeduras humanas, las ms contagiosas (hepatitis B, C, VIH), la probabilidad es
baja. Hablar con la persona, seguimiento del paciente para que no se infecte la herida.

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TEMA 19- TETANOS

Profilaxis Antitetnica
1. Pacientes bien vacunados:
Herida no Tetangena limpieza.
Herida Tetangena toxoide 05cc.

Herida Tetangena: todas aquellas que no estn bien irrigadas por necrosis o por alguna
patologa de base.

2. Pacientes no vacunados o > de 10 aos:

Herida no Tetangena limpieza + toxoide.
Herida Tetangena toxoide + gamma + exeresis necrosis.

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TEMA 20- QUISTE SACRO. SACRO-COXIGEO. SINUS

PILOMIDAL.

Representa el 20 % de cirugas de Galicia. Muy frecuente en jvenes.

Lesin que se caracteriza por la presencia de un tejido anmalo situado entre las nalgas
y que tiene dos formas de presentacin clnica:
1. Aguda: se manifiesta con dolor, tumefaccin, enrojecimiento, apertura espontnea y
salida de material seropurulento o sanguinopurulento.
2. Crnica: se manifiesta con molestias locales menos intensas, palpacin de un bulto
sobre el sacro o coxis, a veces hay orificios que a su vez pueden tener o no pelo en
su interior.

Etiologa desconocida. Existen dos teoras para clasificar su aparicin:

A. Congnita: porque sostiene que el problema estriba en una malformacin congnita
a nivel de la notocorda.
B. Adquirida: la causa de la lesin es una conjuncin de dos circunstancias:
- La presencia de nalgas prominentes, que con el roce hace que se clave el pelo.
- En personas con mucho vello y adems sudan mucho.

Tratamiento:
Quirrgico: vara en funcin de si es agudo o crnico.
Agudo: administrar antibitico de amplio espectro, si este no logra controlar la
infeccin se procede a la apertura quirrgica (desbridamiento) con anestesia local,
herida de pequeo tamao, dejar mecha, cambiar la gasa a diario, limpiar la cavidad,
recolocar la gasa hasta que se cierre por completo la cavidad.
Crnico: ciruga programada, muy frecuente. Extirpacin completa del quiste de los
orificios de los pelos en toda su extensin llevndose la piel y tejido celular
subcutneo por completo detenindose a nivel del periostio del sacro o sacro y
coxis.
Para tratar la herida en el caso del tratamiento quirrgico crnico, hay 3 tipos de
tcnicas:

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1. Abierta: que cierre el orificio cicatrizando por segunda intencin. Es la ms

utilizada. La ventaja es que no se infecta, tiene una tasa baja de recidivas. El
inconveniente es que segn lo grande que sea pueden pasar de 2 a 4 meses hasta el
cierre completo. Mantener la herida limpia, sin tejidos necrticos e impedir que la
retraccin de la herida cree una malformacin en la cicatriz. En los primeros das
sangra mucho, en este caso hacer compresin, si no cede se puede dar nitrato de
plata, si no cede mandarlo al hospital. A partir del mes es muy frecuente que el pelo
pueda introducirse en el lecho de la herida, no debemos dejar que pase.
2. Cerrada: el cirujano aproxima los bordes son puntos. El inconveniente es que la
cavidad que queda en el hueso puede infectarse en el 30-40 % de los casos, en este
caso deben abrirlo y que quede como la abierta. Para poder cerrar el cirujano tiende
a extirpar menos y tiene un ndice de recidivas mayor que la anterior. Curar la herida
y determinar si hay infeccin y retirar puntos (a veces se sueltan solos). Cuando se
deja una morcilla de gasa, se puede retirar al tercer o cuarto da, una vez retirada
hacer normal la cura de la herida.
3. Marsupializada: el borde cutneo sale en lugar de intentarlo aproximar, se fija en la
fascia que recubre el msculo glteo a ambos lados y conseguimos que pueda drenar
a travs de la marsupia. Se cierra en 3-4 semanas.

TEMA 21- INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Las infecciones pueden ser de dos grandes tipos:

1. ABSCESO:
Infeccin localizada que siempre tiene una puerta de entrada (que puede no ser
percibida o bien puede producirse por una extensin por va hematgena). Tiene 2
partes fundamentales:
a. Absceso propiamente dicho formado por un material fluido ms o menos denso de
color variable, de olor variable y que est constituido por leucocitos muertos,
detritus celulares y grmenes no viables. Dentro del absceso nunca hay vasos.
b. Alrededor de el absceso est la reaccin que crea el husped que lo rodea por
completo salvo en las zonas externas, esa zona de reaccin corporal crea una

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interfase entre el absceso y el husped y en esta zona es en la nica en la que hay

vasos sanguneos viables a travs de los cuales llegan las clulas defensivas.

Diagnstico: por la clnica. Se caracteriza por:

Dolor.
Tumor.
Rubor.
Calor.
Se acompaan de fiebre, que normalmente es elevada y en picos.
Adems siempre que el organismo no logra aislarlos por completo cabe la posibilidad
de que los grmenes pasen a la sangre y metastaticen dando lugar a nuevos abscesos en
lugares distantes.

Grmenes productores: Cocos Gram + (ms frecuentes el Estafilococo Aureus).

Tratamiento:
Abrirlo. Al abrir el absceso es lo que denominamos desbridamiento (se entra clavando y
sale cortando). Hay que colocar un drenaje para que no cierre en falso.
Cuando hay dudas de que puede haber pus, se punciona con una aguja y se aspira (si
sale pus proceder a su apertura, si no dejarlo).
2. FLEMN:
Infeccin que suele tener una puerta de entrada. La infeccin es difusa, los grmenes se
distribuyen en el tejido infectado, no hay un lmite claro entre la zona sana y la enferma.
Clnica:
Dolor local.
Enrojecimiento.
Normalmente sin abultamiento del tejido.
Aumento de la temperatura local.
Suelen producir febrcula o bien fiebre persistente menos elevada que la de los abscesos.
No suelen extenderse por va hemtica, pero s de manera geogrfica a partir del foco
inicial.

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Tratamiento:
Antibiticos efectivos frente a los grmenes causales. No tiene sentido el
desbridamiento. Se puede aadir medidas que disminuyan la posibilidad de extensin de
la infeccin, como mantener la zona infectada en reposo y sobreelevada para que el
edema no favorezca diseminacin por los tejidos.
A veces hay que esperar para que la infeccin se define entre flemn y absceso. Si hay
duda debemos pincharlo, administrar antibiticos, en el flemn como medida
teraputica, en el absceso para evitar una asepsis a partir de el.
Aplicar calor que hace que la inflamacin se acerele.

3. INFECCIN POR ESTAPHILOCOCO:

Se encuentran en la piel de todas las personas, son los grmenes que con mayor
frecuencia causan abscesos.
El ms importante es el Estafilococos Aureus, es el causante de muchas infecciones
(foliculitis, quistes, infecciones con pus postoperatorias). Dentro de los Estafilococos
Aureus el ms problemtico es el subtipo Meticinil resistente (MRSA), es igual que los
otros pero se ha hecho resistente a la penicilina. Muchas veces la culpa de infeccin por
este germen es del personal sanitario.
Otro tipo de Estafilococo Aureus es el Epidermidis, lo tenemos todas las personas y
slo produce infeccin en personas con inmunidad alterada, suele ser el que infecta las
vas venosas, en las perifricas retirar la va y colocarla en otro lugar, en las centrales se
retiran y si los signos de infeccin no ceden hay que administrar antibiticos.

4. INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO:

Digenes de tipo A: produce con mayor frecuencia los flemones. Puede presentarse
en personas con alteraciones previas en la piel y eso favorece su infeccin o pueden
seguir en IQ. Germitis a partir de lceras.
Viridans: con mayor frecuencia produce endocarditis bacterianas siguiendo
procesos quirrgicos.

5. INFECCIONES POR CLOSTRIDIUM:

Varios tipos que producen infecciones de tejidos blandos. La principal caracterstica es
que su efecto patgeno lo ejercen fundamentalmente por la suelta a la sangre de toxinas

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y slo en algunos casos produce una infeccin local en el lugar de entrada que sea
detectable desde el punto de vista clnico.
En otros pacientes si se produce una infeccin visible en los tejidos blandos, esta
infeccin no se parece ni a la celulitis ni al absceso, tiene caractersticas propias:
1. Producen destruccin y necrosis de los tejidos donde estn situados y en ocasiones
esta infeccin se acompaa de la produccin de gas. Cuando producen gas puede
detectarse clnicamente por la presencia de crepitacin a ese nivel.
2. Las infecciones por clostridium son muy graves, localmente y por la infeccin
general que producen. Suelen producir fiebre elevada, deterioro del estado general y
hasta puede provocar el fallecimiento en 24-48 horas.
3. El tratamiento se dirige a combatir el germen con antibitico que sean efectivos, al
ser anaerobios ponerlos en contacto con aire ambiente o trasladando a los pacientes
a una cmara hiperbrica con oxgeno a altas concentraciones. A veces es necesario
la extirpacin del tejido necrosado para poder poner los tejidos en contacto con
oxgeno.

6. INFECCIONES MIXTAS:
La infeccin est causada por la asociacin de al menos 2 grmenes. Habitualmente son
un germen anaerobio y un germen aerobio (bacilo Gram () o coco Gram (+)). Se
producen en pacientes debilitados y los efectos txicos es la suma de los efectos de
ambos grmenes. Presentan fiebre elevada, necrosis de los tejidos infectados y
posibilidad de metstasis sptica por va sangunea.
Fascitis Necronizantes:
Pueden aparecer en cualquier parte del organismo. Suelen presentar la piel indemne y lo
que se necrosa con los tejidos situados entre la piel y los msculos.
Necesitan tratamiento mdico (antibiticos y medidas de sostn) y tratamiento
quirrgico (practicar desbridamientos mltiples en la zona afectada y muchas veces
repetidos).
Mortalidad elevada ms del 50 %.

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TEMA 22- CIRUGA TORCICA

Es aquella que se realiza en la cavidad torcica sobre el aparato respiratorio.

En otros pases la ciruga torcica forma parte de la ciruga cardiaca.
El aparato respiratorio consta de un sistema de bombeo que traslada el aire del exterior a
un lugar del interior del organismo que son los alvolos pulmonares, este bombeo
intercambia el gas del exterior al interior.
Los alvolos se mantienen abiertos durante todos los movimientos respiratorios, gracias
a la sustancia sulfactante, cuando desaparecen los alvolos se colapsan y es cuando se
da el Shunt (cortocircuito) circulatorio (la sangre no se oxigena).
El ms difusible es el anhdrido carbnico, el oxgeno es monees difusible.

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Segn las condiciones ambientales la hemoglobina tiene ms o menos afinidad con el

oxgeno.
Pulmn Derecho Pulmn Izquierdo
Lbulo superior 3 segmentos Lbulo superior 4 segmentos
Lbulo medio 2 segmentos Lbulo inferior 5 segmentos
Lbulo inferior 5 segmentos

En el pulmn izquierdo hay una zona del lbulo superior que ocupa una posicin
parecido a la que ocupa el lbulo medio en el pulmn derecho a eso se denomina
lngula.
Cada uno de los segmentos es anatmicamente independientemente de los otros, as se
podrn extirpar quirrgicamente cada uno por separado (cada uno tiene su bronquiolo,
vena y arteria, etc).
Reseccin en cua: reseccin que se hace ayudada por autosuturas y se denomina en
cua por su forma triangular siendo la base del triangulo la parte perifrica del pulmn.
El pulmn est recubierto por la pleura (capa mesenterial), la pleura visceral recubre el
pulmn (las caras externas y de forma parcial las divisiones interlobulares de cada uno
de los pulmones, a esa zona de pleura que divide los distintos lbulos se denominan
cisuras, recubre tambin la cara interna de los pulmones salvo el hilio).
La pleura parietal recubre la cara interna de la caja torcica y la superficie craneal del
diafragma.
Entre las 2 se produce un lquido, en una cantidad de 600 cm3 que al mismo tiempo que
se segrega se reabsorbe, de modo que no debe haber lquido macroscpico entre ambas
pleuras.
Es necesario el mecanismo de presin (-) para que entre aire. Cualquier situacin que
despegue las 2 pleuras hace que se pierda el mecanismo y dificulta la ventilacin del
pulmn.
Irrigacin arterial procedente de la aorta, llega por las arterias bronquiales. Irrigacin
tambin venosa. Esta doble irrigacin es le motivo de que la oclusin de uno de los
circuitos a veces produzca infarto y otras veces no.
A parte de los msculos respiratorios en reposo (80 % diafragma, 20 % msculos
intercostales), cuando esta musculatura es incapaz de proporcionar ventilacin pueden
actuar los msculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo, pectorales, dorsal
ancho, serrato y msculo abdominal).

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El CO2 se transporta por varios mecanismos.

CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+

Cualquier alteracin en la enzima anhidrasa carbnica provoca alteracin del

intercambio gaseoso.

Exploraciones complementarias:
Radiografa de trax:
Para valoracin del paciente con condensacin pulmonar y pleural. Se complementa con
TAC (lesin pulmonar y mediastnica) por radiologa intervencionista, biopsia y PAFF.
Resonancia magntica: se usa menos.
Medir la capacidad ventilatoria del enfermo: espirometra (muy importante en
pacientes que se intervienen quirrgicamente en pulmones).
Medir difusin de gases: determinacin de gases en sangre, mirar gases en sangre
arterial y venosa. Presin parcial de CO2 y O2, exceso de bases (signo indirecto de
capacidad de un hombre de compensar exceso de hidrogeniones, E.B) (E.B ms o
menos de 3 mn/l).
Broncoscopia: dispositivo para ver la luz de la traquea, bronquios pulmonares
izquierdo y derecho y de los segmentarios. Existen dos tipos de broncoscopio:
- Rgida: tubo de recto, de acero, se necesita anestesia general, se utilizada para la
retirada de cuerpos extraos de la luz bronquial, tratamiento endoluminales con
lser.
- Fibrobroncoscopia: flexible, broncoscopio de fibra ptica, se usa como mtodo
diagnstico y a veces teraputico. Menos agresiva, menos traumtica, con
anestesia local, permite ver la masa del rbol bronquial, biopsia directa bajo
visin, biopsia a ciegas de lesiones situadas fuera del bronquio pero cerca de la
pared de este. Se puede realizar un lavado bronquial o cepillado, el material se
enva a anatoma patolgica. Si existe un tapn de moco, se podra realizar una
fibrobroncoscopia como mtodo de limpieza.
Mediastinocopia: algunos la consideran intervencin quirrgica. Tcnica que
necesita anestesia general, hacer pequeo corte por encima del esternn, disecando,
se introduce en el pecho. Sirve pasa el examen macroscpico, toma de biopsia de

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cualquier lesin que est situada en el mediastino. Se buscan ganglios, que de estar
afectados contraindiquen una intervencin quirrgica pulmonar posterior.
Pleuroscopia: dispositivo con luz dentro de la cavidad pleural, ver la lesin y tomar
biopsia de ella. A veces la gente le llama toracoscopia (pleuroscopia o ciruga del
pulmn como antes con toracotoma).
Gammagrafa pulmonar: conseguir imgenes mediante istopo radiactivo. El
pulmn se estudia de dos maneras:
- Perfusin: inyectando en sangre del paciente istopo unido a albmina,
gammagrafa pulmonar por perfusin. Mapa pulmonar, se ven los vasos.
Diagnostica los tromboembolismos pulmonares (TEP).
- Administracin: istopo radiactivo por va inhalatoria (gas), gammagrafa
pulmonar por ventilacin. Mapa del tejido pulmonar de todo el pulmn con
bronquios permeables.
A veces se hacen las dos para ver si se superponen.

PATOLOGA PULMONAR CON TTO QUIRRGICO:

Se divide en:
Primarios: son la mayora, se producen en personas que aspiran partculas
bacterianas o micticas que suelen estar acomodadas en su boca, personas con boca
sptica, alcohlica o en personas que han permanecido un tiempo en el agua.
Secundarios: hay absceso pulmonar que se presenta como complicacin pulmonar
previa. Las causas ms frecuentes son:
- La tuberculosis pulmonar.
- Infecciones micticas pulmonares que se sobreinfectan.
- Sobreinfeccin de quistes parasitarios (quiste hidatdico de pulmn).

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- Bronquiectasias.
- Pacientes que han tenido infarto pulmonar previamente y se sobreinfecta.
- Canceres de pulmn de crecimiento rpido (crece ms el tumor que su
irrigacin, por lo tanto se produce una isquemia).

Clnicamente similar en todos ellos, la diferencia principal:

- Primarios: cuadro clnico aparece en poco tiempo.
- Secundarios: enfermedad pulmonar previa.
Fiebre alta.
Postracin general.
Tos seca que evoluciona a purulenta.
Expectoracin maloliente (la infeccin del absceso producida por grmenes
anaerobios).
Diagnstico:
De sospecha clnica. Se confirma con radiografa de trax o TAC torcico.
La imagen que producen es diferente en funcin del momento clnico en el que se ve al
paciente.
Inicialmente parecida a la neumona (condensacin alveolar). Evolucionada aparicin
de imagen esfrica con un nivel hidroareo. Parte area con trozo de pulmn destruido
evacuado por expectoracin o vmito, parte inferior ms densa sin expectorar.
Si hay dudas del diagnstico realizar fibrobroncoscopia, toma de muestras para cultivo
y antibiograma.
Tratamiento mdico:
Ingreso en el hospital, sueroterapia, fluidificantes de esputo, antibitico efectivo frente
al germen causal (anaerobio ms frecuente) + antibitico efectivo frente a germen
aerobio + frente a Gram (+).
Tratamiento quirrgico:
Se operan cuando:
Aquellas que se abren en su evolucin a la cavidad pleural.
Aquellas que en su evolucin daan vasos pulmonares, pacientes con hemoptisis
(vaso grueso calibre) o expectoracin hemoptoica (vaso pequeo calibre).
Absceso de dimetro mayor a 6 cm o si pasadas 6 semanas de tratamiento persiste la
clnica.

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Enfermedad que afecta a bronquios de grande y mediano calibre. Consiste en que la

pared fisiolgica del bronquio es sustituida por pared fibrosa, su epitelio est sustituido
por clulas productoras de moco y adems se dilatan los bronquios aumentando su
dimetro, la dilatacin puede ser fusiforme (alargada) o sacular.
Se suelen diagnosticar en adultos jvenes (2 o 3 dcada de la vida). Se producen
tambin durante la primera infancia. Se forman a partir de una infeccin vrica
(sarampin, paperas), sobreinfeccin pulmonar, infecciones pulmonares de repeticin
que acaban en inflamacin, cicatrizacin dando bronquiectasias.
Los pacientes tienen historia de infeccin respiratoria frecuente, tos, cuadros febriles.
Expectoracin mucosa, la mayor parte de las veces luego purulenta cuando aparece un
nuevo episodio de sobreinfeccin.
Clnica habitual: Tos matutina seguida de abundante expectoracin.
No se afecta todo el pulmn de la misma forma. Segmentos apilares de ndulos
inferiores del lbulo medio derecho y lngula izquierdo, son los ms afectados.

Tratamiento mdico:
Evitar que se sobreinfecte. A nuevas infecciones nuevo empeoramiento.
Si hay esputo purulento dar antibitico.
A veces se complica con hemoptisis, realizar IQ.
Si se complica con absceso pulmonar, realizar IQ.
Bronquiectasias localizadas en algunos segmentos y cantidad pequea, realizar IQ,
extirpacin de esos segmentos, detiene la evolucin de la enfermedad.

Tratamiento quirrgico:
Aquellos pacientes con infeccin por micobacterias no sensibles a tuberculostticos
actuales.
Aquellos en los que la tuberculosis les provoca hemoptisis de repeticin masiva.
Aquellos pacientes en los cuales hay una reaccin inflamatoria en el pulmn,
sospecha de degeneracin neoplsica.

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Tuberculosis que evoluciona con apertura a cavidad pleural, de una caverna

tuberculosa.

El tratamiento quirrgico se divide en:

El que se hace en pases desarrollados:
Toracoplstia: reseccin subperiostica de las costillas, cartlagos costales situados por
encima de la lesin tuberculosa. El periostio se regenera y el trozo de la costillas quitada
tambin. Colapsa la caverna y se cura. Deformidad torcica de por vida.
Actualmente se realiza la extirpacin del lbulo o segmento afectado, baja mortalidad y
morbilidad. El paciente se cura.

El que se hace en el tercer mundo: dos tratamientos sencillos:

El que se hace en el tercer mundo: neumotrax teraputico o la puncin de la pleura
situada por encima de la lesin tuberculosa y meter aire dentro, hace que se colapse el
pulmn enfermo y se cura la enfermedad.

PATOLOGA PLEURAL:
Se produce por dos grandes grupos de patologa.
1. Presencia de tumores benignos, malignos, primarios o secundarios.
Los tumores pleurales primarios tanto malignos como benignos se llamas mesotelioma.
Poco frecuentes. El nombre proviene del epitelio de la pleura. Son tumores de
crecimiento lento que producen exudado sanguinolento, hemtico que produce los
mismos sntomas que en la ocupacin de la cavidad pleural por fluido.
Adems producen dolor local, a nivel de donde est situado y en ocasiones cuando
infiltran a nervios intercostales, dolor tipo radicular.
La diferencia entre benigno y maligno se establece despus del estudio
anatomopatolgico, o cuando es malo por la metstasis a distancia (menos frecuente).

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El diagnstico se establece por sospecha clnica. Se confirma con radiografa de trax,

TAC, y el diagnstico final por ciruga que se hace por va toracotoscopia o por
toracotoma abierta.
En los benignos es suficiente con la extirpacin completa de la lesin ms margen del
tejido pleural sano de alrededor.
En los malignos depende de si se origina en la pleural visceral (reseccin pulmonar,
lobotoma, neurotoma, extirpacin completa de la lesin) o parietal (se extirpa toda la
regin afectada de la pleura ms la extirpacin de las costillas que corresponden a esa
zona incluyendo costilla sana por arriba y por debajo de la lesin). En ocasiones un
pieza enorme, el orificio se restaura con una malla protsica que cierre el orifico. En
algunos casos esa prtesis la cementan, porque se usa el mismo tipo de prtesis seas.
Muchas veces la reseccin no es posible, el cirujano no es capaz de hacerlo, en este caso
dar radioterapia y quimioterapia o por va pleural.
Algunos pacientes a pesar de ese tratamiento presentan derrame pleural sintomtico y si
esto hace necesario el ingreso repetido y sobrevida superior a 2-3 meses, se hace colocar
un Shunt (derivacin que comunica la pleura enferma con la cavidad peritoneal). Tiene
una bomba, que bombea lquido a cavidad peritoneal, lanza lquido contra la pared del
peritoneo, la vlvula la regula la enfermera o el paciente.

2. Ocupacin de la cavidad pleural por fluido.

Depende de lo que se acumule:
Aire Neumotrax.
Lquido Ms o menos denso derrame pleural o pleuresa, o hidrotrax.
Sangre Hemotrax.
Pus Piotrax o empiema pleural.

Cualquiera que sea el fluido, existen sntomas comunes:

Sndrome de ocupacin pleural en funcin del volumen que ocupe. A mayor
volumen ms separacin entre las pleuras y ms dficit de insuficiencia respiratoria.

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Si el volumen es pequeo puede no tener abolida por completo la funcin

respiratoria.
Dolor pleurtico: dolor torcico que aumenta con los movimientos respiratorios.
Exploracin Fsica:
Todos los sntomas de ocupacin pleural. En la auscultacin disminuyen los ruidos
respiratorios normales, murmullo vesicular. La alteracin es mayor cuanto mayor fluido
ocupe la pleura.
Exploraciones complementarias:
Radiologa, TAC. Se aprecia la existencia de la densidad lquida que ocupa un espacio
entre el parnquima pulmonar y la pared torcica.
En general es preferible hacer la radiografa de pie, si lo que ocupa es aire asciende al
vrtice pulmonar, si es lquido va a la base pulmonar.
Si a pesar de la radiografa y el TAC sigue habiendo dudas sobre el tipo de fluido, hacer
una toracocentesis (pinchar en la ocupacin pleural y ver lo que sale, sangre, pus, aire,
etc...) en ocasiones el lquido se manda a analizar.

Patologa muy frecuente, a parece en dos tipos de pacientes:

1. Personas jvenes de tipologa leptosmica (delgados). Neumotrax espontneo, en
exploraciones radiolgicas, al tomar biopsia y despus IQ en cavidad pleural.
Catamenial (cada vez que le viene la regla tiene un neumotrax). Neumotrax
traumtico, en cualquiera abierto o cerrado. Neumotrax por malformacin
congnita con pequeas burbujas, cuando son milimtricas (blebs, tienen predileccin
por los vrtices pulmonares) y cuando son grandes (bullas).

2. Pacientes mayores con patologa respiratoria crnica de base.

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Tratamiento:
Depende del grupo de que se trate y del tamao del neumotrax.
Los espontneos que ocupan menos del 20 % de la cavidad pleural, se tratan de forma
conservadora con analgsicos y reposo, vigilando si aumenta. Esto tambin sirve para
los traumticos que se tengan que intervenir con anestesia general y a aquellos que por
su protocolo deben ser trasladados por va area (avin o helicptero).
El 20 % se tratan con toracostoma (drenaje torcico).
Si es recidivante, segundo episodio, despus de la toracotoma, se realiza el tratamiento
definitivo, la abrasin pleural (rascar la pleura con torunda de gasa o estropajo).
Las blebs o bullas se extirpan si las hay por ciruga abierta (va axilar) o por
toracoscopia.
En ocasiones la toracostoma no cura el neumotrax, cuando persiste la fuga de aire del
pulmn despus de 7 das de estar con toracotoma, operarlos durante el primer
episodio.

NEUMOTRAX A TENSIN
Se caracteriza por tener fuga de aire por mecanismo valvular que hace que salga aire a
la pleura pero que no es capaz de volver al pulmn, se va colapsando el pulmn, si sigue
hinchando la pleura, el mediastino comprime el pulmn sano y a sus grandes vasos
venosos.
Si no se trata el paciente entra en shock por compresin cardiaca y muere. Proceso
rpido de minutos a pocas horas.
Tratamiento:
Pinchar la pleura con 1 o 2 avocats gruesos y dejarlos abiertos hacia el aire ambiental,
conseguimos que tenga neumotrax pero impedimos que se pase al pulmn sano y
comprima a grandes vasos. Derivar al mdico.
Pinchar en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular, pinchar por
encima del borde superior de la costilla para evitar pinchar vasos intercostales.
Pinchar en el 4-5 espacio intercostal en la lnea media axilar anterior, borde del
msculo pectoral.
Colocacin de un tubo de trax, funcin del mdico-cirujano, conectado a un sistema de
drenaje pleural.

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Acumulo de lquido entre las pleura. Producido por insuficiencia cardiaca,

postpancreatitis, postinfarto pulmonar, enfermedades reumticas, procesos inflamatorios
o infecciosos del parnquima pulmonar.
Entre las pleuras siempre hay lquido, se segrega y se absorbe.
Nos enteramos de que existe hidrotrax cuando el acumulo es de litro como mnimo,
si es menos puede no verse en la radiografa.
Diagnstico:
Puncionarlo y verlo. Para saber la etiologa mandar muestra a laboratorio.
Tratamiento:
En principio tratar la patologa de base. Slo se acta sobre el cuando el volumen es tal
que provoca insuficiencia respiratoria. Hacer toracocentesis, a la aguja se le aade una
llave de 3 vas o se conecta al sistema de drenaje pleural.
Vaciar acumulo de lquido para tratar sntomas de insuficiencia respiratoria.
No es prudente vaciar ms de litro cada vez. Se espera 20 minutos, se vuelve a abrir,
y se repite el proceso tantas veces como sea necesario.
En algunos casos de drenajes neoplsicos, se mantiene el drenaje tapado y se destapa
cuando sea necesario (usar mtodos antispticos).

Acumulo de sangre en la cavidad pleural. La causa ms frecuente son los traumatismos

torcicos, y la segunda causa son los tumores pulmonares y pleurales.
En la clnica se observa:
Ocupacin pleural.
En funcin de su volumen pueden llegar a causar shock hipovolmico.
Diagnstico:
Derrame pleural.
Se confirma con la puncin y confirmacin de sangre en el aspirado.

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Tratamiento:
Vara en funcin del volumen:
- Pequeo: tratamiento conservador (analgsicos). Se resuelve espontneamente.
- Grande: tratamiento quirrgico. Colocacin de un tubo en el trax, de grueso calibre
porque sino los cogulos pueden obturar la luz del drenaje.
En funcin de la cantidad de sangre y de la persistencia de la hemorragia puede ser
necesaria una toracotomia exploradora para intentar hacer hemostasia. Las cifras para
realizar una toracotoma son: si la cantidad de sangre es superior a 1 litro y medio o si
en los controles posteriores del dbito horario es igual o mayor a 100 cm3.

Acumulo de pus en la cavidad pleural. Siempre secundario a algo.

Causas ms frecuentes:
- Siguiendo a una Neumona.
- Siguiendo a cualquier actuacin sobre la pleura.
- Como complicacin de tuberculosis, abscesos pulmonares, bronquiectasias.
Clnica:
- Ocupacin pleural.
- Clnica infecciosa: fiebre que puede ser persistente o en picos, alteraciones del
Hemograma y depende del tiempo que se tarde en diagnosticar va a cambiar su
imagen en las pruebas radiolgicas. En los cuadros de poca evolucin y con pus
lquido las imgenes radiolgicas son como cualquier otro derrame pleural, en los
empiemas de larga evolucin o pus espeso se les llama empiemas tabicados y sus
imgenes radiolgicas pueden ser de formas variadas y simular la presencia de
tumores.
Diagnstico:
Toraconcentesis (extraccin de pus, analizarlo para bioqumica y bacteriologa).
Tratamiento:
Cuando el pus es fluido consiste en la insercin de un tubo de trax de grueso calibre.
Cuando el pus es espeso o la radiologa nos indica que est tabicado existen dos
alternativas:
- A travs del tubo de trax introducir estreptoquinasa, se tapa el tubo, se deja actuar y
se vuelve a conectar a la aspiracin. Si esto falla realizamos la siguiente alternativa.

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- IQ: Decortizacin (en la pleura visceral y parietal se forma una costra que recubre y
atrapa el pulmn, para que el pulmn se pueda recuperar hay que sacar la costra).
En ocasiones bien porque el paciente este muy limitado o bien porque se le ha hecho la
decortizacin y ha fracasado la alternativa es la toracostoma abierta, consiste en la
extirpacin de una o varias costillas en la zona donde est el empiema y la capa
muscular y la piel se retrae de tal manera que quede algo parecido a un embudo en el
fondo del cual est el pulmn cubierto por una pleura engrosada.

Los hay benignos y malignos en proporcin 1:50.

Los tumores pueden producir:
- Hemoptisis, expectoracin hemoptoica.
- Dolor torcico, cuando infiltran la pleura parietal y nervios intercostales o las races
nerviosas procedentes de la columna.
- Obstruccin bronquial y esta puede traducirse en aparicin de infeccin (neumonas
de repeticin o infecciones respiratorias de repeticin).
- Gran sndrome txico con prdida de peso, fuerza, decaimiento general.
BENIGNOS
Poco frecuentes, no estn en relacin con ningn hbito personal.
Se les llama adenomas y carcinoides (sus clulas tienen capacidad pulmonar), pueden
producir sntomas por el tumor o porque produzcan un determinado tipo de hormonas.

MALIGNOS
Se da la regla del 25 %. Slo se diagnostican en estadio de operabilidad el 25 % y de los
que se operan solo se curan el 25 %.
El mayor nmero de pacientes con cncer de pulmn, su aparicin est relacionada con
el hbito de fumar.
La relacin con el tabaco est claramente establecida en el cncer epidermioide (+50 %
de los casos), este cncer era mayoritario en los varones y ahora empieza a serlas en las
mujeres.
El adenocarcinoma cuya relacin con el tabaco no est tan clara, hay ms relacin con
la presencia de una cicatriz pulmonar previa (tuberculosis, traumatismos).
Los broncoalveolares son relativamente benignos y se curan casi todos.

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Los carcinomas indiferenciados (20-30 %), existen dos tipos:

- Clulas pequeas: OAT CELL, muy agresivos, raro encontrarlos en fases operables,
fallecen a los dos aos a pesar del tratamiento.
- Clulas grandes: menos frecuentes.

El objetivo de los cirujanos es saber que pacientes se pueden beneficiar del tratamiento
quirrgico:
- Operables son aquellos con tumores que no han hecho metstasis en tejidos lejanos
y si han hecho metstasis en los ganglios linfticos slo lo han hecho en los
cercanos al tumor, considerndose inoperables aquellos en que hay metstasis en los
ganglios mediastnicos.
- El segundo factor es si el paciente va a quedar despus de la IQ con una funcin
pulmonar aceptable o no. Debemos hacerles Rx, TAC, TAC cerebral, gamma seas,
espirometras, gasometras y gamma pulmonares de perfusin y ventilacin o
ambas. En ocasiones hay que hacerles toracoscopias para descartar la afectacin de
la pleura o mediastinoscopia para ver si los ganglios que estn engrosados lo estn
por la antracosis o por el infiltrado del tumor.

IQ: Pueden ser:

- Reseccin en cua: mediante grapadoras, para tumores pequeos o con nula reserva
de funcin pulmonar.
- Lobectoma: sacar el lbulo con los ganglios correspondientes.
- Neumonectoma: sacar todo el pulmn.
DRENAJES QUIRRGICOS
Constituidos de 1 a 3 botellas.
El drenaje mnimo que tienen que tener todos es lo que se denomina sello de agua.
Botella con agua, el tubo est introducido dentro del agua que debe ser 2cm (es la media
entre las presiones que hay en la pleura entre inspiracin y espiracin). Cuando inspira
la presin sube y el fluido va desde la mayor presin a la de menor presin, con lo que
el aire sale hacia la botella, el fluido no vuelve a entrar a pulmn porque no puede
atravesar el agua.
Si el fluido es aire y se coloca otro orifico en la botella saldra por el.
Cuando el fluido es lquido hay que poner una segunda botella donde se acumula el
fluido lquido.

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Cuando el lquido es muy espeso, los movimientos del pacientes no hacen suficiente
presin para que salga el aire, entonces se utiliza la tercera botella cmara de control de
succin, se conecta al aspirador de la pared, lo que de esa presin se transmite a la
pleura del paciente es igual al nivel en cm que exista en la tercera botella (siempre poner
en el manmetro ms presin que los cm de agua ordenado por el mdico).
En algunos aparatos el exceso de presin (diferencia entre la presin de pared y la de la
cmara) se transmite en burbujeo. Cuando no burbujea es que la presin de la pared es
menor que la de la cmara.
Puede haber una cuarta botella que es un manmetro que mide la presin real que ejerce
sobre la pleura.

CONSEJOS SOBRE LOS DRENAJES

Debe estar siempre por debajo del nivel del paciente.
Debe estar siempre plano y en una posicin segura.
La conexin entre el paciente y la maquina debe estar a la vista por si hubiese
desconexin accidental actuar de inmediato.
Cuando el drenaje no es aire, se debe ordear el tubo para no formarse cogulos.
Cuando un paciente tenga en la cmara del sello de agua un burbujeo importante se
debe comprobar las conexiones o comprobar que alrededor del tubo no hay un orificio
grande por el que penetre aire.
Si los pacientes tiene que moverse, salvo orden expresa escrita de que se puede pinzar,
debe ir siempre con el aparato, si est con aspiracin slo podr desplazarse hasta donde
llegue la aspiracin de pared.

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