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© IFEJANT
Esta publicación ha sido editada por:
IFEJANT- Instituto de Formación para Educadores de Jóvenes, adolescentes y
Niños Trabajadores de América Latina y El Caribe «Mons Germán Schmitz».
Autor principal
Jorge Castro Morales
Responsables de la edición
Elvira Figueroa S.
Alejandro Cussiánovich V
Diseño y Diagramación
4
Índice
TOMO I
Presentación 7
PRIMERA PARTE 9
5
TOMO II
6
TERCERA
PARTE
7
Presentación
En los dos capítulos que integran esta parte, se pasa revista -inicialmente- a lo que
podríamos denominar la psicopatología "académica" de la infancia y ciertas
desorganizaciones o trastornos que no pueden explicarse en abstracción de
condicionamientos culturales (etnopsiquiátricos) o sociales (patología del
subdesarrollo). En seguida se abordan factores de riesgo como los que denunciara
Aparicio en el capítulo anterior y otros que merecen un estudio detenido (la violencia
sexual, el abandono y el maltrato en sus múltiples formas).
Castro inicia el capítulo V con un deslinde de los criterios que se utilizan para la
clasificación y la definición nosográfica de los cuadros clínicos que aquejan a los
niños. Pone de relieve la importancia de los factores psicosociales agrupados en un eje
de profundo significado para la comprensión del continuo salud- enfermedad en la
niñez. A continuación y conjuntamente con Ochoa-Torres, Lengua y Adrianzén,
presenta de manera sucinta los trastornos que pueden perturbar la estabilidad psíquica
en esta etapa de la vida. Se pone énfasis en las dificultades para aprender de tipo
cognoscitivo (por déficit de la atención, trastorno del lenguaje, en la lecto escritura,
para el manejo de habilidades matemáticas); las alteraciones en las funciones vitales
(alimentación, control esfintereano, sueño, conducta sexual); los grandes síndromes de
la psiquiatría infantil (entre los que destacan las múltiples formas que asume la
ansiedad en la infancia); los trastornos conductuales y de destrezas, acápite en el que
destacan las viñetas clínicas que aporta Lengua de su propia experiencia y -muy
especialmente- los trastornos depresivos en la infancia, tema que es revisado
prolijamente por Adrianzén.
8
Aun cuando no avalamos la contemplación de la pobreza como una condición
invariante de desvalimiento en los niños, tema que también fuera discutido en ese
mismo capítulo inicial, constatamos que hay grupos de niños que tienen mayor riesgo
de perturbación de su salud psíquica y es a estas condiciones que está dedicado el
capítulo VI.
9
Capítulo V
Los trastornos y las enfermedades
psíquicas de los niños
El enfoque transcultural
10
11
Clasificación y nomenclatura
en psiquiatría infantil
Jorge Castro Morales
INTRODUCCIÓN
coincidiendo con una propuesta de LOLAS (22), el que, recordando la diferencia entre
sentirse enfermo, tener una enfermedad rotulada por un experto y ser considerado
enfermo por la comunidad, propone clasificaciones verdaderamente multidimensionales
Y es que muchas veces los rótulos o etiquetas acuñadas por las taxonomías aceptadas,
las que siempre tienen un marco conceptual definido - pese a que se definan ateóricas,
como en el caso de la DSM III (6) y sucedáneos -, cobran más importancia que los
criterios básicos
12
de toda clasificación diagnóstica, cuales son la capacidad de distinguir (diagnosis) y
la de procurar un conocimiento abarcativo y profundo (diagignoskein).
REVISIÓN HISTÓRICA
13
los diagnósticos de niños y adolescentes. Estos autores establecieron tres
agrupaciones sintomáticas, las que calificaron como «niño inhibido en extremo»,
«niño agresivo no socializado» y «niño sociológicamente delincuente». No será
sino hasta 1966, en que ACHENBACH (1) y el GAP (Group for the Advancement
of Psychiatry) (15) proponen nuevos enfoques conceptuales, que el debate en
torno a este tema cobre renovada actualidad.
No cabe duda, por otra parte, que los esfuerzos por establecer sistemas
multiaxiales de aceptación generalizada han corrido a cargo, mayormente, de los
especialistas en psiquiatría infantil, desde Rutter a Orley. En 1969 RUTTER et al
(30) propusieron una clasificación triaxial de los trastornos mentales de la
infancia y en 1975 RUTTER, SHAFFER y SHEPHERD (31) realizaron la
evaluación de una propuesta de clasificación multiaxial para la OMS que incluía
cuatro ejes (1- síndrome clínico psiquiátrico; 2- nivel intelectual; 3- factores
bilógicos y 4influencias psicosociales asociadas). Ese mismo año se publica la
guía para el esquema clasificatorio que utilizan RUTTER, SHAFFER y STURGE
(32) en el Departamento de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Instituto de
Psiquiatría de Londres, el que comprende cinco ejes:
Desde entonces, diversos autores, en diferentes partes del mundo, han producido
esquemas clasificatorios y aproximaciones nosográficas de relieve en psiquiatría
infantil.
*
De acuerdo a la Sección V de la CIE 9
**
Todos los otros códigos de la CIE 9
14
En 1976, SADOUN, CASADEBAIG y HATTON (33) plantean la utilidad de los
ejes siguientes:
En 1977 y también en Francia, KREISLER (19) propone los cuatro ejes que a
continuación se detallan:
15
Eje I: Patología. Aquí se incluyen los síntomas.
Eje II: Patogenia. Se describen ocho niveles de compromiso: adaptativo, el
reactivo, el neurótico, el psicopático, el psicótico, el psicosomático, el
deficiente y el sociopático.
Eje III: Personalidad. Describe los rasgos que caracterizan la conducta más
común y frecuente del niño. El nivel intelectual y la edad también se
codifican en este eje.
Eje IV: Etiología.
Escala de Internalización:
- Esquizoide - Depresiva
- Depresivo - Retraimiento Social
- Incomunicativo - Quejas Somáticas
- Obsesivo-Compulsivo - Esquizoide/ Obsesiva
- Con Problemas Somáticos
16
Escala de Externalización:
- Hiperactividad - Hiperactividad
- Agresivo - Agresiva
- Delincuente - Delincuente
- Crueldad
Escala Mixta:
- Retraimiento Social
Escala de Internalización
Escala Mixta:
Escala de Externalización:
- Delincuencia - Delincuencia
- Agresivo - Agresiva
- Hiperactivo - Crueldad
17
ISAGER (17), inspirándose en Rutter y colaboradores, desarrolló en Dinamarca la
clasificación «MAS 81», que en su primer eje incorpora la nosografía clásica
escandinava y en el quinto eje considera circunstancias socioeconómicas y
psicosociales, desglosándolo en un subeje V 1 para categorías socioeconómicas y un
subeje V 2 con una lista de circunstancias psicosociales diferenciadas cualitativamente,
según sean de impronta negativa o sello positivo, lo que nos acerca a los factores de
riesgo y protección ahora en boga.
Siendo que las sistematizaciones que conciernen al niño no pueden aislarse del
contexto familiar, ACKERMAN (5), en el intento de afinar pautas diagnósticas y
terapéuticas pertinentes a las relaciones familiares, estableció una clasificación de
trastornos psiquiátricos infantiles en la que se consideraron dos grupos fundamentales:
en el primero, el de los trastornos funcionales, se incluyeron los trastornos primarios
de conducta (de los hábitos y de la conducta), los rasgos neuróticos y trastornos del
carácter, los psiconeuróticos, psicosomáticos y psicóticos. En el segundo, el de los
trastornos orgánicos, se agruparon los trastornos secundarios de la conducta, el retardo
mental y los síndromes orgánicos.
CUADRO 1
18
factores psicosociales hecha por Orley y colaboradores (ver cuadro 3), desde
México se nos recuerda la tipología de LEÑERO (20), que transcribimos en mérito
a su originalidad y al innegable valor de una aproximación sociocultural, sensible a
fenómenos de profunda raigambre etnohistórica
En el DSM II, que apareció en 1968, el capítulo I estaba dedicado a las diversas
formas del Retardo Mental y los capítulos VII y VIII incluían síntomas especiales y
trastornos situacionales transitorios propios de la niñez y adolescencia. El capítulo
IX estaba íntegramente consagrado a los llamados trastornos de conducta de la
niñez y adolescencia (lo que incluía cuadros tan dispares como la «Reacción
Hiperquinética» y las de retraimiento, hiperansiosa y de fuga), todos ellos
conceptualizados bajo la abrumadora influencia del psicoanálisis.
19
englobantes = psicosis). Los subtipos de Retardo Mental guardaban igualmente
correlación con la CIE 9. Se mencionaban los códigos V para «condiciones no
atribuíbles a trastorno mental pero que constituyen, ello no obstante, el foco de
atención en el tratamiento», con lo que se las reducía a una insignificancia que
encuentra respaldo por el modelo médico de enfermedad, lo que es
adecuadamente criticado por ACHENBACH y EDELBROCK (4), quienes -como
se señalara anteriormente- proponen un enfoque multivariado (estadístico) y no
inferencial, en base a dimensiones delimitadas por la psicopatología del
desarrollo. En el eje II. se apreciaba un merecido tributo a los afanes pioneros de
Rutter y seguidores, pese al reglamentarismo aplicado a los diagnósticos
específicos, lo que también se dejaba sentir en los Trastornos por Deficit de la
Atención, ubicados entonces en el eje I. Nuevamente se echaba de menos un
afronte multidisciplinario, en temas tan necesitados del mismo.
20
Esta correspondencia y muchas de las similitudes nosográficas descritas se
mantuvieron en el DSM III-R (7) publicado en 1987.
Esta revisión conservaba el formato del DSM III y sus criterios diagnósticos
presentaban sólo ligeras variaciones. En lo relativo al primer capítulo - el
dedicado a la psiquiatría infantil- ubicaba al Retardo Mental, los Trastornos
Englobantes del Desarrollo, los Trastornos por Deficit de la Atención con
Hiperactividad (esta vez todo junto), los Trastornos de Conducta y el Trastorno
Desafiante y Oposicionista en el eje II, en una suerte de continuo con los
Trastornos Específicos del Desarrollo, lo que era atendible desde la perspectiva
de coherencia clínica. Sin embargo, su lectura daba la impresión que, al haberse
expandido este eje, se hubiese considerado necesario simplificar la
conceptualización de algunas entidades nosográficas.
Una imprecisión notable en este eje la constituyeron los linderos del cociente
intelectual para los diferentes subtipos del Retardo Mental (RM), imprecisión que
subsiste en el DSM IV, como se puede apreciar en el cuadro 2. Cierto que en
ausencia de pruebas psicológicas -lo que puede ocurrir por carencia de recursos
en los servicios o por falta de estandarización de las mismas- es el criterio clínico
el que prima, pero es fácil imaginar las dificultades estadísticas y los problemas
epidemiológicos que tal laxitud entrañan.
21
incluye una sección dedicada a «Rasgos específicos por cultura, edad y género» muy
promisoria como enunciado, pero poco relevante en los casos en que ha sido
incluida, que no son todos. El acápite consagrado a los trastornos englobantes se
enriquece con el aporte de los síndromes privilegiados por la psiquiatría europea
(Rett, Asperger y Heller), pero su definición operacional los circunscribe en
exceso. Lo más notorio radica en sus omisiones, que no son pocas, aún cuando
algunas de ellas pasen a ser subsumidas en otros capítulos (los dedicados a los
adultos) de la misma clasificación: ejemplo de ello son la Anorexia y la Bulimia
Nerviosa y los trastornos por evitación o angustia excesiva.
A diferencia del DSM IV, que mantiene sus códigos numéricos, con tres
primeros dígitos para tipificación genérica y dos decimales para variedades
clínicas; la CIE 10 (37), actualmente vigente para todos los países miembros de la
OMS, se define como alfanumérica. El capítulo dedicado a la psiquiatría se
codifica con F, los dos primeros dígitos diferencian agrupaciones sindrómicas con
criterio descriptivo de alcance categorial y existe un cuarto carácter decimal para
especificar formas clínicas o estado evolutivo del paciente. Quizás por ello se la
ha considerado hipocrática, en tanto que centrada en el paciente, mientras que las
clasificaciones multiaxiales serían de inspiración platónica, en su afán
primariamente categorial.
22
CUADRO 2
Diferencias y similitudes
DSM IV CIE 10
RM CI CI
Leve: 50/55 a 70 aprox. Leve: 50a69
Moderado: 35/40 a 50/55 Moderado: 35a49
Severo: 20/25 a 35/40 Severo: 20 a 34
Profundo: menor a 20/25 Profundo: menor a 20
23
la atención clínica», en tanto que la CIE 10 apunta a formulaciones multiaxiales
en su formato para investigación o en las propuestas para una clasificación
específica de trastornos psiquiátricos infantiles, con lo que -y afortunadamentelas
distancias se acortan. Un intento de sitematizar los encuentros y desencuentros de
ambas clasificaciones se expone en el cuadro 2.
Aun cuando el Síndrome del Niño Maltratado está inmerso en el código F 94.1
de la CIE 10, podría igualmente codificarse en Z 61.4, .5 y .6 (Abuso sexual en
niños); T 74 (Síndrome por Maltrato con problemas físicos derivados); Y 06
(Negligencia y abandono); Y 07 (Abuso físico, tortura) y otros códigos Z, por lo
que resultaba perentoria la sistematización de las situaciones psicosociales
anormales asociadas a los trastornos psíquicos de la infancia, como se expone en
el acápite siguiente.
24
CUADRO 3
25
6.2. Patrones alterados negativamente en las relaciones intrafamiliares
6.3. Acontecimientos resultantes en la pérdida de autoestima
6.4. Abuso sexual (extrafamiliar)
6.5. Experiencia personal de miedo intenso
6.8. Otros
7. Estresores sociales
7.0. Persecución o discriminación social
7.1. Migración o transplantación social
7.8. Otros
26
Sea por lo dilemática de su calificación o por razones políticas de la OMS, este
Eje Cinco de la Clasificación Multiaxial para trastornos psiquiátricos infantiles ha
tenido escasa difusión.
COMENTARIOS FINALES
27
raigambre ambientalista: 1) Trastornos de la Homeostasis; 2) Trastornos de
vinculación humana; 3) Trastornos en la diferenciación somato-psíquica;4)
Trastornos en la internalización (organización e iniciativa conductual); Trastornos
de la diferenciación psicológica y 6) Trastornos en la consolidación de las
funciones básicas de la personalidad. La vigencia de estos últimos trastornos en la
psicopatología infantil es reconocida por el DSM N y su valoración como
constructo cultural ampliamente desarrollada por EISEMBERG (12). Se han
mencionado ya los aportes de Bowlby y Erikson, exponentes ambos de la misma
orientación metapsicológica, a las clasificaciones y caracterizaciones nosográficas
en uso.
28
extremadamente difíciles, no podrá hacerse mediante instrumentos o actitudes que
privilegien la «modernidad» del mercado o los parámetros éticos de la cultura
occidental. Las desventajas comunicacionales y cognoscitivas del niño migrante o
las carencias educacionales del que se ve obligado a trabajar (generalmente en
condiciones de explotación), no pueden resolverse aplicándoles una prueba de las
series de Wechsler y convirtiéndolos en objeto de tutela.
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29
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31
Dificultades para
aprender
Carlos Ochoa Torres
Jorge Castro Morales
32
33
El lenguaje y sus alteraciones en el niño
Carlos Ochoa Torres 1
Si los niñitos no comprenden las palabras como tales hasta finalizar el primer año
de vida, parecería que a esa edad comienzan a desarrollar las bases de las
categorías semánticas, por ejemplo, asociando las nuevas palabras que entiende
con las estructuras establecidas tempranamente. Es decir, que los bebés pueden
organizar su percepción en categorías conceptuales que podrían ser ordenadas en
palabras.
1
Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia.
34
La comprensión del léxico empieza hacia los 8 meses de edad. El bebé
comenzará a responder a ciertas palabras relacionadas con situaciones
familiares. A veces los padres se tornan tan entusiasmados que piensan que
su niñito comprenden muchas más cosas del lenguaje oral que lo que
realmente captan.
35
El aprendizaje del lenguaje. Las primeras palabras aparecen al primer año de vida.
Entre los 10 a 18 meses de edad, el niño puede pronunciar una palabra claramente,
pero paralelamente persisten el balbuceo y los sonidos lúdicos sin significado. Durante
el 2° año de vida, el balbuceo es incrementado con diversos matices; aparecen las
consonantes, sobre todo las fricativas. Las sílabas son mas complejas. Vemos que el
"balbuceo en jerigonza" adquiereuna entonación similar al lenguaje de su entorno, lo
36
que da la impresión que el niño está hablando, pero en realidad no comprendemos
lo que "dice". Señalemos que las vocales se utilizan completamente a los 18 meses,
mientras que la adquisición de las consonantes continúa durante varios años más.
A los dos años y medio emerge la adquisición del "yo". A los tres años conoce
alrededor de 250 palabras del vocabulario y construye frases de tres palabras. A los
tres años y medio, pronuncia frases correctas.
2
En los acápites dedicados a los métodos de observación y evaluación y a las crisis, etapas y
variantes de la normalidad se dan algunas pautas al respecto (ver el esquema de Levenson acerca
del desarrollo del lenguaje). N. del editor.
37
CUADRO 1
Interrogatorio
• Antecedentes personales
• Antecedentes prenatales y perinatales.
Examen clínico
• Examen pediátrico y neurológico.
• Buscar una deficiencia auditiva.
Examen de las aptitudes para el lenguaje
• Historia del desarrollo del lenguaje.
• Principales aspectos del lenguaje y de las funciones que están en relación con él: la
imitación, el lenguaje interior o utilización de un código simbólico en el proceso
del pensamiento, la comprensión del lenguaje hablado, las posibilidades de
escuchar, la expresión y su valor de comunicación, la vocalización y la jerga.
Exámenes complementarios
• Pruebas auditivas: audiometría tonal; potenciales evocados del tronco cerebral y
auditivos.
• EEG 3 con trazado del sueño.
• Diagnóstico por imágenes: resonancia magnética del cerebro; SPECT 4.
• Cariotipo, si existe una dismorfia.
Evaluación psicolingüística
Baterías de tests para exploración del lenguaje:
• Para los niños menores de 5 años: test de detección temprana (4 a 5 años) de
Ferrand.
• Batería de evaluación psicolingüística (BEPL) de 3 a 4 años.
• Test de Bankson.
• Pre-school Language Assessment Instrument (instrumento de evaluación pre-
escolar)
• Para niños de 5 a 15 años: examen de lenguaje de Chevrie-MWler; Illinois Test of
Psycholinguistic Ability (test de Illinois de habilidades psicolingüísticas).
Evaluación cognitiva
• Test de Brunet-Lezine.
• WISC-R (escala de inteligencia de Wechsler para niños-revisada).
• WIS C-III
3
EEG= Electroencefalograma, examen que permite determinar la intensidad y amplitud de los
estímulos eléctricos que emite el cerebro, mediante un trazado que grafica esas ondas. N. del
editor.
4
SPECT= Single Positron Emission Computarized Tomography, tomografia computarizada
poremisión de un positrón, que permite una exploración funcional del cerebro, a diferencia de la
resonancia magnética, que -habitualmente- brinda sólo una imagen anatómica del cerebro. N. del
editor.
38
buscar inicialmente una deficiencia auditiva, un retardo mental y las alteraciones
del comportamiento. Además, no debemos olvidar el entorno psicosocial 5 ni su
importancia en las transacciones interpersonales. En todos los casos y sobre todo en
las alteraciones aisladas del desarrollo del lenguaje (disfasias del desarrollo), la
secuencia diagnóstica debe precisar e identificar el tipo de alteración del
funcionamiento lingüístico y apreciar la durabilidad del proceso y su gravedad.
Frecuencia:
Los retardos del lenguaje son alrededor de dos veces más frecuentes en los niños
que en las niñas y puede decirse que alrededor del 1 % de niños de edad preescolar
presenta un retardo importante del lenguaje.
Aspectos clínicos:
La "construcción" del lenguaje supone que cada niño posee un dispositivo innato
(según Chomsky) que permite la adquisición del lenguaje mediante la conjugación
de los diversos sistemas estudiados por la lingüística : la fonología, la gramática, la
semántica y la pragmática. Las perturbaciones en la adquisición del lenguaje
pueden afectar uno o varios de los subsistemas descritos, perturbando la
organización de la comprensión y de la expresión en cada uno de ellos.
5
La adscripción a una determinada cultura, la condición de migrante, el bilingüismo,
especialmente. N. del editor.
6
Sigmatismo= cecear, en lenguaje coloquial; rotacismo= arrastrar la r o rr, hablar como
gago, también coloquialmente. N. del editor
39
una dificultad en la enunciación de los fonemas aislados. Por ejemplo, en la
tartamudez (que puede ser tónica y clónica 7 ) y en las dislalias.
Las alteraciones complejas del lenguaje oral se caracterizan por un retraso del
lenguaje y las que revisten alteracir anomalías articulares, gramaticales y
semánticas. Además se asocia una insuficiencia de la percepción audio-verbal y
de la comprensión. Entre estas alteraciones graves se pueden mencionar:
7
Tartamudez tónica es la que bloquea la emisión del fonema; clónica es la que posibilita su
emisión, pero en forma repetida. Coloquialmente, hablar como metralleta. N. del editor.
40
41
Trastornos del desarrollo
Jorge Castro Morales 8
I. RETARDO MENTAL
La etiología del retardo mental (RM), de acuerdo con el Group for the Advancement
of Psychiatry 11 (GAP), comprende dos grupos:
8
En colaboración con el Dr. Carlos Ochoa Torres.
9
DSM IV= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, American Psychiatric
Association, Washington, 1994.
10
Principalmente las series de Wechsler para determinar el CI, que son : WPPSI, para preescolares;
WISC-III para escolares (anteriormente WISC y WISC-R), en caso de estar estandarizadas para la
población a evaluar.
11
Modificado de: Group for the Advancement of Psychiatry, Psychopathological Disorders in
Childhood: Theortical Considerations and a Proposed Classification, Report 82, Washington, GAP,
19966.
42
nutricionales, anormalidades cromosómicas, complicaciones asociadas con la
prematuridad y el síndrome fetoalcohólico). En este grupo el diagnóstico se puede
hacer tempranamente pues, siendo la deficiencia intelectual notoria
(correspondiente al RM grave o profundo), se reconoce precozmente. La mayor
parte de estos casos mantiene un diagnóstico fijo y su evolución es tórpida. Por tal
motivo, requiere cuidados considerables que, lamentablemente, terminan en la
reclusión del paciente (RM profundo, custodial), sea por su agresividad (auto y
halopsíquica) cuanto por su carencia de recursos para la sobrevivencia. No se
observan diferencias significativas por clase social. El grupo A comprende un 25%
de todos los casos de RM.
12
FEUERSTEIN, R., Mediated Learning Experience. A theoretical basis for cognitive
modifiability during adolescence. En : P. Miller (Ed.) Research to Practice in Mental
Retardation, Vol II, Education and Training, Baltimore, University Park Press, 1977.
43
ambiental se da en el contexto de la pobreza por la precariedad del entorno y los estilos
de crianza que suponen el encierro del niño para posibilitar la actividad laboral de la
madre. El pseudorretardo puede ser un artefacto derivado de la utilización de pruebas
psicométricas que no están estandarizadas para la generalidad de nuestra población
infantil, sino para los estratos afluentes y occidentalizados de la misma. E1 resultado de
la aplicación indiscriminada de esas pruebas (específicamente, las serie de Wechsler) se
puede apreciar en un trabajo reconocido internacionalmente 13 que arroja CIs de los
cuales se infiere que los niños de sectores populares tienen menor dotación intelectual.
Cuando no sea aplicable este tipo de pruebas, es preferible hacer uso del criterio clínico,
como lo señalan las pautas del DSM IV, o echar mano de pruebas como la Escala de
Conducta Adaptativa de Vineland o las escalas infantiles de Bailey, bien que estas
últimas no permiten establecer un CI. La delimitación puntual de este cociente puede
tener múltiples implicancias en la valoración que se haga del niño, la adjudicación de sus
roles y su propia autoestima. De otro lado, desde el punto de vista médico tradicional,
entraña posibilidades terapéuticas para sus concomitantes del desarrollo o conductuales,
así como para sus intercurrencias somáticas y físicas (convulsiones, psicosis), pero no
para el retardo en sí. Del punto de vista legal, implica la posibilidad de establecer la
inimputabilidad en caso de responsabilidad civil o penal o la oportunidad del pleno goce
de los derechos del niño (si se demostrara un diagnóstico equivocado).
13
LLANOS, M., El funcionamiento intelectual de los niños en las zonas marginales de lima.
Tesis de Bachiller en Humanidades. Pontificia Universidad Católica del Perú, Lima, 1970.
44
II. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO
45
- verificación de la agudeza visual y de las estrategias de desplazamiento de la mirada;
- alteraciones de lateralización detectadas tempranamente, con dificultad del
reconocimiento derecha-izquierda, de la orientación espacial, etc.;
- alteraciones referenciales temporoespaciales, que son inespecíficas;
- nivel intelectual dentro de lo normal. No obstante que el niño presenta integridad
cognitiva en otras áreas, resulta sorprendente observar su dificultad en la
comprensión de tareas simples como la lectura de un texto escrito, mientras que, de
otro lado, muestra gran habilidad para juegos computarizados. En las dislexias muy
graves, el funcionamiento intelectual puede , ser predominante, sobre todo a nivel de
simbolización;
- los factores psicodinámicos como agentes causales son frecuentes, pero no
patognomónicos 14. Hay que observar el nivel de madurez emocional alcanzado por
el niño (por ejemplo, si su comportamiento remite a una fijación 15 a niveles que no
correponden a su edad). A veces se aprecia la persistencia de un estado ansioso que
impide al niño construir su identidad, ser un individuo distinto y autónomo. Puede
existir una inhibición o un bloqueo del aprendizaje, que puede traducir la historia del
niño en sus relaciones con los adultos de su entorno. Para algunos niños, leer es una
situación ansiógena y "no leer" puede ser una forma de oponerse a los deseos del
adulto o echar por tierra sus expectativas respecto al futuro del niño. Las defensas 16
depresivas conducen a ciertos niños al fracaso, como si hubiese una "prohibición de
crecer". Otras veces se observa una dinámica familiar desequilibrada por secretos,
tabúes que mantienen una atmósfera de oscurantismo, de lo no-dicho, de lo
innombrable;
- el grupo familiar puede estar tan mal estructurado o ser tan incoherente 17 que genera
trabas en el despliegue de las habilidades del niño;
- el entorno socio-cultural puede ser pobre, tanto para el lenguaje como para el
estímulo que ofrezcan los adultos para la educación y desarrollo armonioso del niño.
14
Se dice que un factor es patognomónico cuando tiene la característica definida de ocasionar
una entidad clínica específica.
15
Fijación = comportamiento inmaduro para determinada edad, que implica una detención en
estadio previo del desarrollo psicosexual. P ej., la digitosucción (estadio oral) en un escolar.
16
Defensas= se refiere a los mecanismos de defensa que pone en juego el niño frente a las
situaciones que le toca vivir. Constituyen maniobras inconscientes para tratar de resolver un
conflicto psicodinámico.
17
Ver el acápite de Hervis y Szapocznick sobre terapia estructural familiar y el esquema
circumplejo de Olson.
46
actividad), mientras que en otros predominan los factores psicodinámicos o los socio-
culturales (ver el eje V de factores psicosociales asociados en el acápite relacionado con
el diagnóstico).
Oral Proyección
Identificación
Negación
Escisión
Anal Aislamiento
Introyección
Racionalización
Anulación
Fálica Desplazamiento
Sustitución
Formación reactiva
Represión
Tipos de dislexia
47
Piaget modificados por sus seguidores de Ginebra (Inhelder) y Montreal (Gagné), así
como los aportes del constructivismo social 18. Otros insisten sobre el enfoque
psicolingüístico y las estrategias de adquisición, y aún otros prefieren la explicación
neuropsicológica y/o los mecanismos cerebrales (pero abandonando las viejas
localizaciones para el lenguaje y adoptando circuitos integrados de vastas
reverberaciones).
Disortografía
18
Ver el acápite de Aníbal Meza Borja sobre dos teorías constructivistas.
19
Homófonas= fonemas de sonido similar.
48
bloqueo de los canales de conexión viso-grafomotora o incapacidad para producir el
grafema (incapacidad para escribir espontáneamente).
- Clínicos: explorar lateralidad propia y proyectada en ojo, mano y pie; pedirle al niño
que copie un texto, que redacte espontáneamente o escriba un dictado; solicitarle que
escriba las letras b, d, p, q y los diez primeros dígitos; hacerle pruebas de lectura en
voz alta y silenciosa; analizar su comprensión de la lectura.
- Pedagógicos: los mencionados anteriormente más la pruebas psicopedagógicas del
ABC de Filho y la de Marianne Frostig.
- Psicológicos: tests de Bender y los formatos con memorización del de Benton,
además de los descritos para evaluar los trastornos del lenguaje y el habla.
- Neurológicos: los descritos para la exploración de los trastornos de lenguaje y por
déficit de la atención.
El tratamiento de estos trastornos sigue también los lineamientos señalados para los
trastornos en la lectura, con énfasis en la participación de los especialistas en audición y
lenguaje. Las demandas pedagógicas para estos niños deben ser graduadas de acuerdo a
las habilidades que vayan adquiriendo en clases remediales (estimulación y/o
nivelación).
Discalculia
Son alteraciones del cálculo aritmético. Entre los factores etiológicos figuran la
ansiedad excesiva, una enseñanza pobre y deficiencias en la esfera cognitiva como nivel
intelectual bajo y disminución de las habilidades verbales y espaciales. Se ha sugerido
también un déficit en las funciones del hemisferio cerebral derecho.
Se observa que hay diversos grupos de niños con dificultades para el cálculo, de
acuerdo al tipo de habilidades perturbadas:
49
4) Los que tienen trastornos en la lógica matemática, tales como seguir los pasos
secuenciales de una operación, contar los objetos y para aprender la tabla de
multiplicar.
20
Disognosia = distorsión en la aprehensión.
21
Disgrafia = trastorno en la escritura.
22
Apraxia = ausencia de actividad motora.
50
FIGURA 1
Senderos Psicopatológicos
Edad Evento
o se asocian a los trastornos 'del aprendizaje. Los tests estandarizados para mensurar
estos procesos son menos confiables y válidos, en general, que otras pruebas
psicoeducacionales. A pesar que el desarrollo de trastornos en el aprendizaje se puede
asociar con una predisposición genética, sufrimiento perinatal y diversas perturbaciones
neurológicas o médicas de otra índole, la presencia de tales trastornos no es un factor
predictivo ineluctable para la aparición de trastornos de aprendizaje. De otro lado,
existen muchos sujetos con trastornos del aprendizaje que no tienen antecedentes de ese
tipo.
23
La serotonina es un neurotransmisor que se asocia a la etiología de los trastornos del humor y
de la conducta.
51
Biederman y colaboradores señalan la coexistencia de trastornos del apren dizaje,
trastornos de conducta y conducta oposicionista desafiante junto con Trastornos del
ánimo como la ansiedad y la depresión. Este mismo autor resume las hipótesis
relacionadas con la comorbilidad de estos trastornos de la manera que sigue:
52
Trastorno por déficit de la atención con
hiperactividad
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
Como su nombre lo indica, es un trastorno en el cual el lapso de atención del niño está
disminuido, lo que perturba la integración adecuada de los estímulos, el procesamiento
oportuno de la información y la subsecuente actividad motora, que tiende a ser exagerada.
Los niños que padecen este trastorno son diagnosticados cuando acuden a la escuela
primaria: son inquietos, desorganizados, perturban el salón de clases y no aprenden de la
experiencia o la enseñanza. Frecuentemente se olvidan de las tareas y los maestros los
consideran ociosos y desafiantes.
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en los varones, en proporciones que van 4:1 y 9:1 respecto a las
mujeres, dependiendo si los estudios fueran hechos en la comunidad o en ambientes
clínicos.
ETIOPATOGENIA
53
Utilizando medidas neurofisiológicas se han encontrado perturbaciones en los
potenciales evocados N2 (respuesta a estímulos nuevos), Nd (procesamiento de estímulos
en el lóbulo frontal) y P3b (para la revisión o actualización de la memoria). Si se utilizan
las pruebas de evaluación cognitiva del WISC, se encuentran perturbaciones en los
subtests de información, aritmética, dígitosímbolo y diseño de bloques, así como puntajes
globales menores en la escala de ejecución respecto a la verbal, cuando el hemisferio
dominante del cerebro es el izquierdo.
Los métodos de diagnóstico por imágenes han permitido dilucidar algunos hallazgos
característicos: hipoperfusión sanguínea en el lóbulo frontal (especialmente hacia la
sustancia blanca) y el núcleo caudado; disminución significativa del metabolismo de la
glucosa en la mitad de las regiones específicas del cerebro examinadas, especialmente la
corteza pre-motora y la zona prefrontal superior, áreas involucradas en el procesamiento
de la atención y la actividad motora. Desde el punto de vista anatómico, también se ha
detectado una disminución del cuerpo calloso.
Con relación a los neurotransmisores, la tradicional ligazón con una deficiencia GABA,
que explicaría la hiperactividad, ha dado paso a estudios relacionados con la acción de la
DOPA y noradrenalina, sin resultados concluyentes, aunque se especula en torno al déficit
de Dopamina Bhidroxilasa en los cuadros que se asocian a los trastornos de conducta.
DIAGNÓSTICO
(1) Seis (o más) de los síntomas de falta de atención que se especifican han persistido por
lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:
Falta de atención
(a) Con frecuencia el niño no presta la debida atención a los detalles o comete errores
por descuido en sus tareas escolares, el trabajo u otras actividades
(b) Tiene dificultades para mantener su atención en las tareas o actividades lúdicas,
frecuentemente
(c) Parece que no escuchara cuando se le dirige la palabra, con bastante frecuencia
54
(d) Frecuentemente, no sigue las instrucciones y no llega a completar las tareas
escolares, no acata las rutinas o sus deberes en el lugar de trabajo (lo que no se
debe a conducta oposicionista o incapacidad para comprender las instrucciones)
(e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades
(f) Frecuentemente, evita, muestra desagrado o realiza a disgusto las tareas que
requieren un esfuerzo mental consistente (como las tareas escolares o labores
hogareñas)
(g) Con frecuencia pierde las cosas que son necesarias para realizar las tareas o
actividades propuestas (p. ej., juguetes, asignaciones escolares, lápices, libros o
herramientas) ,
(h) Frecuentemente, se distrae con facilidad por influencia de estímulos irrelevantes
(i) Se olvida de las actividades de la vida diaria con frecuencia.
(2) Seis (o más) de los síntomas de hiperactividad-impulsividad que siguen han persistido
por lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:
Hiperactividad
(a) Con frecuencia juguetea con sus manos o sus pies o se retuerce en su asiento
(b) Pese a que la situación exigiría permanecer sentado, frecuentemente se levanta de
su silla en clases u otros ambientes
(c) Pese a que las condiciones no sean aparentes, con frecuencia corre o se trepa
inopinadamente (en los adolescentes y adultos, esta situación se puede presentar
como sentimientos de inquietud)
(d) Tiene dificultad para jugar o realizar actividades recreativas calmadamente, con
frecuencia.
(e) Frecuentemente está "con la chispa adelantada" y actúa como si estuviera "con el
motor encendido" permanentemente
(f) Habla demasiado, con frecuencia. Impulsividad
(g) Emite exabruptos o contesta las preguntas antes que la interrogante haya sido
terminada, frecuentemente
(h) Con frecuencia tiene dificultad para esperar su turno
(i) Frecuentemente interrumpe o se entromete con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones o los juegos).
55
C. Alguna perturbación resultante de los síntomas mencionados se hace presente en
dos o más entornos cercanos (settings), tales como en el colegio (trabajo) y en
casa.
D. Deben existir claras evidencias de perturbación clinicamente significativa en
el funcionamiento social, académico u ocupacional.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el curso de un trastorno gene-
ralizado del desarrollo 24, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Tampoco
pudieran ser explicados por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor,
ansioso, disociativo o de la personalidad).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TDA-H DEPRESION
24
Además del retardo mental reseñado, los otros trastornos generalizados son el Autismo
Infantil precoz, el Sídrome de Asperger, el Síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la
niñez, cuyo significado epidemiológico es mínimo, razón por la cual no se incluyen en este
acápite.
56
Signos de la exploración pedagógica
- Dispersión entre las escalas verbal y de ejecución del WISC-III, con CI global
dentro de lo normal
- Signos de organicidad en el test de Bender
- Problemas de memorización en el test de Benton
- Problemas de lenguaje en las pruebas de Peabody e Illinois
- Deficiencias motoras en el test de Lincoln-Oseretsky
Plan terapéutico:
El tratamiento comprende:
57
58
Tomando en cuenta que los medicamentos de elección son los
psicoestimulantes, cuya acción se ejercería incrementando mediadores
noradrenérgicos y dopaminérgicos, no se entendería la efectividad de
bloqueadores DOPA (neurolépticos) en muchos de estos casos. La explicación
reside en los diferentes puntos en los que intervienen (neurona presináptica o
postsináptica), lo que permite una combinación sinérgica de ambos
medicamentos, sobre todo en los casos en que el TDA-H se asocia con trastornos
de conducta.
59
60
Trastorno de las
funciones vitales
Jorge Castro Morales
Carlos Ochoa-Torres
61
62
Trastornos en la alimentación
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
63
PSICOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSA)
- sobregeneralización;
- superstición; y
- dicotomía del pensamiento.
- sentimientos de inefectividad;
- trastornos en la percepción de la imagen corporal;
- trastornos en la interpretación de estímulos externos e internos (incluido el
apetito).
Cluster « B »:
- Personalidad Antisocial
- Personalidad Borderline (marginal)
- Personalidad Histriónica
- Personalidad Narcisista
Cluster « C »:
- Personalidad Evitativa
- Personalidad Dependiente
- Personalidad Obsesivo-compulsiva.
64
FACTORES SOCIALES Y FAMILIARES
Para los propósitos de este libro, es importante recalcar que los trastornos en la
conducta alimentaria se asocian a factores sociales específicos, los que están
vigentes en la realidad que día a día enfrentan los niños y adolescentes de
sectores populares. Estos factores son:
Tratamiento
1
CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental VII: 61-74,
1991
65
Trastornos del sueño
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
Los trastornos del sueño son alteraciones que se presentan en todas las edades,
pero que en los niños y adolescentes pueden revestir características especiales, en
tanto impliquen una seria perturbación en sus procesos de maduración o
desarrollo o se asocien a trastornos mentales significativos. De otro lado, pueden
representar una seria distorsión en el establecimiento del ritmo circadiano, esto
es, los momentos en que la persona duerme o está despierta durante el día, base
fundamental del equilibrio psíquico.
Se describen dos tipos de trastornos del sueño: las disomnias y las parasomnias.
66
Un trastorno que engloba todas las funciones vitales que se toman en cuenta en
este acápite es el Síndrome de Kleine-Levin, que afecta a adolescentes varones en
la convalescencia de una enfermedad viral y en el que se observa somnolencia
diurna con interrupciones en que el paciente micciona abundantemente y come
con voracidad. También pueden agregarse alteraciones en la conducta sexual y
otras perturbaciones de tipo agresivo. Generalmente, el episodio remite
espontáneamente en dos semanas, pero tiende a la cronicidad a través de recaídas
arbitrariamente espaciadas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El DSM IV establece los criterios que a continuación se exponen para cada uno de
los trastornos del sueño:
Insomnio primario.
Hipersomnia.
Narcolepsia.
67
B. La presencia de uno de los síntomas siguientes:
(1) Cataplejia, esto es, episodios breves de pérdida súbita bilateral del tono
muscular, frecuentemente asociada a una emoción intensa.
(2) Intrusión recurrente de elementos de sueño REM (rapid eye movements o
movimientos óculo-palpebrales rápidos) en la transición del sueño al
despertar, que se manifiesta por alucinaciones hipnopómpicas o
hipnagógicas 2 , o parálisis de los músculos voluntarios durante el sueño, al
inicio o final de los episodios de sueño.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a otra afección médica.
2
Alucinación= percepción sin objeto. Hipnopómpica= estado de transición hacia la
vigilia. Hipnagógica= estado de transición al sueño.
3
La apnea es la falta de ventilación respiratoria. Eventualmente puede conducir a
desenlaces fatales en niños pequeños.
4
La apnea es central cuando se origina en el centro respiratorio del Sistema Nervioso
Central.
68
- Tipo de fase del sueño postergada, en que tanto la conciliación como el
despertar del sueño son tardíos, con incapacidad para quedarse dormido 0
despertar como fuera deseable, más temprano.
- Tipo jet-lag, en que tanto la somnolencia como la vigilia se han alterado por
haber atravesado más de una zona del tiempo (p. ej., de América a Europa).
- Tipo de turno de trabajo, con insomnio durante el período de sueño 0
somnolencia excesiva durante la vigilia, por hacer turnos nocturnos o
cambios frecuentes de turno.
Pesadillas
Pavor Nocturno
Este trastorno debe diferenciarse del temor o terror nocturno, pues este último
no presenta los rasgos semiológicos característicos del pavor, siendo de menor
intensidad y con evocación matutina. Puede ser precedido o no de episodios de
bruxismo (rechinar de los dientes durante la noche, por contractura de los
músculos maseteros). El bruxismo, a su vez, debe diferenciarse del rechinar de
dientes que desencadenan las parasitosis de la infancia.
69
B. Temor intenso y signos de estimulación autonómica, tales como
taquicardia, respiración acelerada y sudoración intensa, durante cada
episodio.
C. Ausencia relativa de respuesta ante los esfuerzos de los demás para recon-
fortar a la persona durante el episodio.
D. No se detallan sueños y existe amnesia subsiguiente del episodio.
E. Los episodios de pavor nocturno causan malestar clínicamente
significativo o limitaciones de orden social, ocupacional o en otras áreas
importantes de funcionamiento.
F El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o de una afección médica.
Sonambulismo
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos del sueño debe ser confiado a los especialistas
en este tema (psiquiatras o neurólogos). En principio, el uso de somníferos y
ansiolíticos en niños debería estar restringido a casos extremos, en que puede
70
utilizarse un benzodiacepínico de alta potencia como es el clonazepán.
Igualmente, el uso de psicoestimulantes en casos de hipersomnia debe ser
monitoreado por un especialista.
71
Trastorno en el control de los Impulsos
(conservación)
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
Los trastornos en el control de los impulsos son las conductas que resultan del
fracaso del sujeto para resistir un impulso, una pulsión o una tentación para
realizar algo que puede ser dañino para sí o para los demás.
ETIOPATOGENIA
72
actividad dopaminérgica (DOPA), en detrimento del balance de serotonina y
noradrenalina, lo que emergerían serían conductas teñidas de agresividad. Estos
aportes recientes de la investigación neurofisiológica parecen confirmar la clásica
diferenciación entre personalidades intravertidas (con predominio del sistema
parasimpático) y extravertidas (con predominio simpático).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Cleptomanía
5
Delusión, trastorno del pensamiento por el cual se sostienen ideas irracionales, con la
convicción que son reales. Estas ideas son irrebatibles por la lógica. N. del editor.
73
E. El robo no puede ser atribuido a un trastorno de conducta, un episodio ma-
níaco o al trastorno de personalidad antisocial.
Piromanía
Tricotilomanía
A. Halarse los pelos de manera reiterada, dando lugar a una notoria pérdida del
cabello 9 .
B. Sensación de tensión que se incrementa inmediatamente antes de jalarse el
cabello o cuando se intenta resistir el deseo de hacerlo.
C. Sensación de placer, gratificación o alivio luego de sacarse el cabello.
D. El trastorno no puede ser atribuido a otro trastorno mental y no se debe a una
afección médica general (p. ej., de tipo dermatológico).
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o perturbación en el
funcionamiento social u ocupacional, así como en otras esferas del
comportamiento.
6
Fósforos, encendedores, mecheros, sustancias inflamables, etc. N. del editor.
7
De tipo comandatorio, esto es, que contengan una orden para realizar ese acto. N. del editor.
8
Autores como KELSO y STEWART consideran que la piromanía, la crueldad con los animales
y la enuresis en la niñez, son predictivas de personalidad antisocial en la adultez. N. del editor.
9
Zonas del cuero cabelludo de forma circular o “peladas”. N. del editor.
74
Tratamiento:
75
Trastorno en la identidad de género
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
En los niños el trastorno debe manifestarse por cuatro (o más) de los rasgos
siguientes:
10
Ver las naciones sobre sexo cerebral de A. Fernández y el acápite relativo a la
sexualidad en la niñez y adolescencia de SEXOR. N. del editor..
11
Ejemplos de estas últimas conductas son las "parejas de un mismo sexo que se suelen
formar en las instituciones de reclusión o la habituación al tráfico sexual que se presenta
tanto en la calle como en instituciones de puertas abiertas. N. del autor.
76
(1) Deseo repetidamente manifestado de pertenecer al sexo opuesto, o
insistencia en que es del otro sexo.
(2) En los chicos, preferencia por usar vestidos o arreglarse como las mujeres;
en las chicas, insistencia en usar únicamente vestimenta del estereotipo
masculino. .
(3) Preferencia por desempeñar roles del estereotipo contrario en juegos de
dramatización, de forma extremada y persistente. Fantasías prevalentes en
torno a la pertenencia al sexo opuesto.
(4) Deseo intenso de participar en juegos y pasatiempos tradicionalmente
adscritos al estereotipo del otro sexo.
(5) Notoria preferencia por compañeros de juego del otro sexo.
12
Como el hermafroditismo, p. ej. N. del editor.
77
funcionamiento social u ocupacional y en otras esferas importantes del
comportamiento.
13
El DSM IV recomienda especificar que en las personas sexualmente maduras
se señale si son atraídas por varones, mujeres, ambos o ninguno.
TRATAMIENTO
Tanto si se acepta que la conducta sexual de las personas está definida biológi-
camente o es el resultado de la libre elección de su orientación, el objetivo del
tratamiento no sería revertir la conducta presente, sino adaptar al sujeto al rol que
más le plazca, dentro de un entorno permisivo.
Esto no es cierto para el caso de quienes han sido forzados a adoptar una deter-
minada conducta sexual, como fuera señalado en torno a quienes son abusados
sexualmente o los niños de la calle. En estos casos, las técnicas de condicio-
namiento operante son las más eficaces para permitir su readaptación al rol sexual
biológicamente determinado.
13
Es importante resaltar que la Asociación Psiquiátrica Americana decidió por votación
de sus miembros que la homosexualidad no es un comportamiento patológico, por lo que
la atracción hacia hombres, mujeres o ambos, cae en el campo de la llamada opción
sexual", N. del editor.
78
79
Trastornos en la eliminación
Enuresis
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
A los cinco años de edad, la prevalencia es de 7% para varones y 3% para las niñas.
A los 10 años es de 3% para los chicos y 2% para las chicas. A los 18 años es de 1 %
para el sexo masculino y menos que ese porcentaje para las mujeres. E175% de los
niños con enuresis, aproximadamente, tienen un pariente de primer grado de relación
que también tiene este trastorno. La concordancia del mismo es mayor en los
gemelos univitelinos que en los bivitelinos.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
14
Lo que va en contra de todas las convenciones sociales respecto de la edad hasta la cual se
puede permitir que el niño no controle el esfinter vesical. En nuestro medio esa edad ronda los
dos años. N. del editor.
15
Malformación congénita de la Columna Vertebral que impide adecuado control esfintereano
vesical.. N. del editor.
80
. Únicamente nocturna.- Este el tipo más común y se define como la emisión de orina
durante el sueno. Típicamente, la micción ocurre durante el primer tercio del sueño.
Ocasionalmente, el vaciamiento de la vejiga tiene lugar durante la fase de sueño
REM y el niño puede evocar al día siguiente el sueño en el cual sucedió el acto de
orinar. .
. Únicamente diurna.- Este tipo es definido como la emisión de horina durante las
horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en las mujeres que en los
hombres y es rara después de los 9 años de edad. El episodio enurético ocurre
frecuentemente en las primeras horas de la tarde, en días de colegio. La enuresis
diurna a veces se debe al rechazo a usar los servicios higiénicos motivado por
ansiedad social, o a una preocupación relacionada con actividades escolares o
determinados juegos.
. Nocturna y diurna.- Es la combinación de los dos tipos anteriores.
Después de los cinco años, la tasa de remisión espontánea oscila entre 5 a 10%
anual. La mayor parte de los niños logra la continencia urinaria en la adolescencia.
Sin embargo, en el 1% de los casos el trastorno persiste en la adultez.
ETIOPATOGENIA
81
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Se han ensayado diversos métodos para controlar los hábitos de micción, desde la
restricción de líquidos a partir de la tarde, despertar al niño a medianoche para
16
Vaciamiento de la vejiga por estimulación anormal proveniente de patología (pinzamiento
vertebral) o disfunción SNC.
17
Poliuria, emisión frecuente de orina.
82
hacerle orinar hasta llegar a técnicas de condicionamiento operante sofisticadas como
la sábana con un dispositivo eléctrico de alarma cuando empieza la micción
nocturna. Los resultados de los mismos son inconsistentes.
83
Trastornos en la eliminación
Encopresis
Carlos Ochoa Torres 18
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
En un estudio que incluyó 8,863 niños, Bellman (1966) encontró una frecuencia de
1.5% en niños de 7-8 años con una proporcion varon/mujer de
18
Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia
84
2- Los que no se dan cuenta que estan ensuciándose, o los que son conscientes pero
no pueden controlarse;
3- Las situaciones en que se ensucian debido a un exceso de liquidos, o las que
pueden ser causadas por diarrea, ansiedad, etc.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
85
El síntoma encopresis debe situarse en el contexto psicológico y del entorno del
niño.
TRATAMIENTO
En algunos casos se han utilizado los laxantes orales y los enemas rectales,
asociados en general a una terapia conductual.
86
87
Trastornos conductuales y de destrezas
Juan Carlos Lengua Sánchez 1
1. INTRODUCCIÓN
Para los niños, el mundo -y todo lo que hay en él- es algo nuevo, algo que
provoca su asombro; un universo que siendo algo desmesurado incluso enigmático
y misterioso. La conducta como parte del mundo, es vida. Aún en los casos de
mayor perturbación y desorganización notamos su presencia en el sufrimiento y el
dolor. Pues bien ante todo esto, el clínico debe explorar minuciosamente con el
mismo entusiasmo con que un niño lo hace con un cubo, debe formular un sin
número de hipótesis, en la misma medida en que el niño inunda al adulto con
preguntas sobre el «por qué» de las cosas; pero sobre todo no debe ser indiferente
ni indolente ante el sufrimiento que la conducta del niño puede expresar.
1
Médico Psiquiatra egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
- Psiquiatra asistente del Dpto. de Salud Mental del Niño y del Adolescente del Hospital
«Hermilio Valdizán» Lima.
- Licencia de Especialización en Psiquiatría Infantil Universidad Católica de Lovaina, Bélgica.
- Certificado de Especialización en Psicoterapia Universidad Católica de Lovaina.
- Formación en Terapia Familiar Sístémica. UCL - Bélgica.
88
Si nosotros nos dejamos llevar por esta actitud e intentamos develar el misterio
que encierra una conducta perturbada en el niño, lo primero que percibimos es el
sufrimiento que hay en ella, que puede expresarse en cualquiera de los síntomas y
signos que en psicopatología conocemos (por ejemplo ansiedad, depresiones, etc)
con las características propias de la infancia; sin embargo, otras veces la conducta
misma es el único medio de expresión predominante que ' encontramos, cuando
ello ocurre no debemos perdernos en una visión meramente descriptiva, si en
realidad deseamos intervenir basados en su real comprensión.
2. DEFINICIÓN
3. DESCRIPCIÓN - CLASIFICACIÓN
89
Trastornos por déficit de atención
En todos estos casos el niño no termina lo que inicia, es distraído por pequeños
estímulos y no mantiene su concentración. Aparecen también síntomas de
impulsividad, cambio de una actividad a otra, tiene dificultad para organizar sus
tareas de grupo o los juegos. En el cuadro con hiperactividad, el niño presenta
además un movimiento excesivo.
El inicio es siempre antes de los 7 años y el cuadro clínico debe persistir por lo
menos 6 meses.
Trastornos en la socialización
1) El trastorno disocial (DSM IV: 312.8, CIE-10:F 91) que se caracteriza por un
patrón de comportamiento que viola los derechos básicos de los demás o las
principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto, el ICD-10
precisa más aún cuando al referirse:
90
- E91.2 Trastorno disocial en niños socializados.
- E91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
- E91.8 Otros trastornos disóciales.
- E91.9 Trastorno disocial sin especificación.
Trastornos de la eliminación
Trastornos de la comunicación
Estos trastornos son tan importantes que han dado lugar al surgimiento de varias
especialidades derivadas de su conocimiento: la fonoaudiologia, la logopedia y la
psicolingüística.
91
En los niños se presentan problemas de atraso en el comienzo del lenguaje, los
defectos de la articulación, de la fonación y del ritmo, los cuales caen bajo la
competencia de la fonoaudiologia para su corrección, quedando tanto la tartamudez
(CIE-10: F98.5, DSM IV: 307.0) como el mutismo selectivo (CIE-10: F94.0, DSM
IV: 313.23) como entidades dentro del quehacer en psiquiatría.
- Trastorno de ansiedad por separación (CIE-10: F93.0, DSM IV: 309.21) que se
caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista
evolutivo concerniente a la separación respecto del hogar o de las personas con
quienes el niño está vinculado. El inicio se produce antes de los 18 años de edad
y las formas de inicio temprano antes de los 6 años de edad. Su duración es de
por lo menos 4 semanas. Esta alteración provoca molestias clínicamente
significativas o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo, por ejemplo: resistencia a ir a la
escuela, resistencia persistente a ir a dormir, pesadillas repetidas con la temática
de separación.
- Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia consignado en la CIE-10
con el código F93.2. Se debe considerar para los trastornos que se presentan
antes de los seis años, que son de una intensidad poco frecuente, que se
acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las
emociones más amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los
92
extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación.
Este temor es de tal grado que desborda los limites normales para la edad del
niño y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa.
- Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (CIE-10: F93.1). Esta categoría
debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos
específicos. Además de que el comienzo tenga lugar en el período evolutivo
adecuado; que el grado de ansiedad sea clínicamente anormal y no forme parte
de un trastorno más amplio. Un ejemplo de esta situación podrían ser temor a
los animales en el período preescolar.
- Trastornos a nivel de la relación con el otro. Reconocemos que este acápite es
relativo, pues en realidad todos los trastornos tiene su dimensión relacional; sin
embargo en las entidades que a continuación mencionamos, el trastorno se
manifiesta a nivel relacional de una forma significativa.
Puede manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr
la atención y el afecto de los padres, debe acompañarse de un grado poco frecuente
de sentimientos negativos, que en los casos graves puede ir a la hostilidad y a la
agresión y en casos menos graves puede manifestarse por un rechazo a compartir
objetos, una falta de consideración y relaciones amistosas empobrecidas.
E1 rasgo distinto es una forma anormal de relación con las personas encargadas
del cuidado de un niño. Se presenta antes de los 5 años de edad. Los niños
pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy contradictorias o
93
ambivalente que se manifiestan en los momentos de separación y en los
reencuentros. Puede presentarse además alteraciones emocionales, tales como una
aparente tristeza, pérdida de las respuestas emocionales, resentimiento, reacciones
o respuestas agresivas al sentir, molestar o percibir en otros y en algunos casos un
temor y una hipervigilancia que son insensibles al consuelo. La actividad lúdica
está inhibida por respuestas emocionales negativas. Puede acompañarse de un
retroceso del desarrollo somático, con inhibición del crecimiento.
94
aprendizaje, existen muchas personas con trastornos del aprendizaje que no tienen
historia semejante alguna. Sin embargo, los trastornos del aprendizaje se hallan
asociados frecuentemente a distintas enfermedades médicas (por ejemplo:
envenenamiento por plomo, síndrome alcohólico fetal o síndrome X Frágil).
Pueden existir anormalidades subyacentes. del proceso cognoscitivo (déficit de
percepción visual, procesos lingüísticos, atención o memoria o una combinación de
estos procesos) que suelen preceder o asociarse a trastornos del aprendizaje.
Las terapéuticas son complejas, entre las cuales encontramos la psicoterapia, los
métodos psicopedagógicos, psicomotores, fonoaudiológicos y comportamentales.
Trastornos de tics
Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Todas las formas de
tics pueden exacerbarse por estrés y atenuarse durante actividades absorbentes (leer
o coser por ejemplo). Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito,
rápido, recurrente, no rítmico, estereotipado. Es vivido como irresistible, pero
puede suprimirse durante períodos de tiempo variables.
95
- Trastorno de la Giles de la Tourette (F95.2, 307.23)
Presencia de tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no
necesariamente de modo simultáneo.
Aparecen varias veces al día o intermitentemente a lo largo de un período de
más de un año. Este trastorno provoca un notable malestar o deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas. El comienzo casi siempre es en la
infancia o en la adolescencia. En ocasiones se añade una ecoproxia de los gestos
que puede ser también de naturaleza obscena (copropraxia).
4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
En la actualidad son muy limitados los estudios hechos con respecto a los tras-
tornos más frecuentes en la población infanto/juvenil asistida.
Sin embargo, siendo el Perú un país con una población en que aproximadamente
el 50% tiene menos de 18 años(6) y que como toda nación tercer mundista enfrenta
complejos y graves problemas de pobreza, violencia, desempleo y marginación de
un sector significativo de la población; entenderemos que el contexto social en que
los niños y adolescentes se desarrollan no es el más óptimo para sus necesidades.
Así por ejemplo, un informe del Ministerio de Salud sobre las atenciones médicas
entre 1975-1976, reveló que e130-50% de la población escolar requería de atención
psiquiátrica(16); requerimiento señalado también en un 50%, a nivel nacional, en
un estimado anunciado en el II Congreso Nacional de Psiquiatría y Salud Mental
del Niño y del Adolescente(7).
96
Estos datos, si bien no son ilustrativos sobre la característica de los trastornos en
el niño y el adolescente en un Instituto de Salud Mental, como el INSM «HD-HN»,
son aún insuficientes para darnos una idea más precisa de esta realidad a nivel
nacional*. Sin embargo, es un esfuerzo loable que de repetirse en otros Centros de
Salud Mental podrán mostrarnos con más precisión la realidad de la salud mental
en nuestro país.
*
No existen levantamientos epidemiológicos a esta escala. Los datos de TARAZONA y
PEREZ reflejan la demanda satisfecha, pero no la demanda real (la que existe en la
comunidad). N, del editor.
97
Posteriormente (M. SELVINI y Col., 1976) emplearon esta noción de circularidad
en una técnica de entrevista que permitió evidenciar la causalidad circular de la
interrrelación de los miembros de una familia. (13)
Por lo tanto, en la conducta del niño, como en la de todo organismo vivo, los
factores individuales se relacionan con el contexto (sea la madre, la familia, la
escuela, etc) dentro de este modelo circular.
98
más rechazo en la madre, lo que a su vez aumenta más la ansiedad, en la niña
continuando con el circuito. Este ejemplo nos permite apreciar de que manera en la
conducta del niño se da esta interacción entre lo individual (ansiedad, bajo
rendimiento escolar) y el entorno (visto en la relación con la madre); observándose
trastornos a nivel de la conducta (hiperactividad), además de dificultades en el
aprendizaje. Esta interacción entre los factores individuales y aquellos propios del
entorno, como son: las figuras significativas (por ejemplo: la madre), la familia, la
escuela, etc.; configuran una interacción de tipo circular, en la cual se ve una
influencia mutua, más allá del modelo lineal causalista, que podemos verlo sobre
todo cuando el factor predominante es el orgánico como por ejemplo: las
encefalopatías, epilepsias, etc.; las causas de la disminución de la audición o visión
que vemos con cierta frecuencia en niños que vienen al servicio con bajo
rendimiento escolar y cuya dificultad principal radica en no escuchar claramente la
clase del profesor (mala audición) o en no ver claramente las anotaciones de la
pizarra (mala visión). En estos casos, si bien pueden existir otros factores que se
interrelacionan en forma circular como podrían ser la ansiedad del niño y la
intolerancia del profesor, hasta la actualidad no se ha descrito si lo orgánico podria
también tener una relación circular con factores del contexto:
99
Dentro de los factores individuales, además de lo somático, hemos mencionado
todo lo concerniente al psiquismo y dentro de éste, lo afectivo. Aquí quisiera
detenerme en un aspecto que considero importante.
Durante la entrevista invitamos al niño a ordenar los juguetes que minutos antes
había esparcido por la sala y, para sorpresa de la madre, Marcos comenzó a
cooperar con la tarea en forma calmada y sostenida. Luego de 15 minutos en que
simultáneamente nos hablaba de sus amigas preferidas, finalizó de ordenar los
juguetes guardándolos en un armario, a lo cual invitamos a la madre a que ayude al
niño. Este hecho permitió alejar la preocupación de la madre que se tratará de un
real caso de trastorno hipercinético. Posteriormente, luego de felicitar a la madre
por haber bien dirigido a Marcos a culminar su tarea, repetimos la experiencia
pidiéndoles a ambos jugar unos minutos, ordenando unas fichas según los colores.
Al finalizar el juego nuevamente felicitamos a las madres, puesto
100
que al igual que los terapeutas logró que Marcos realizara la actividad en forma
calmada y ordenada.
En una segunda sesión la madre nos confiesa lo difícil que era la situación en
casa (que en realidad era la casa de los padres del esposo) con unos suegros que en
vista del origen andino de la madre la descalificaban permanentemente, con un
esposo que constantemente la responsabilizaba de todas las dificultades de Marcos
y la amenazaba con que si no llegaba a ser una «buena madre se las veía con él».
Evidentemente, la madre vivía atemorizada y Marcos compartía la ansiedad de la
madre y la expresaba con su conducta.
En una sesión en que vino toda la familia le pedimos a Melissa que nos regalara
un dibujo, mientras conversábamos con la madre sobre lo difícil que es habituarse a
vivir en otro país, aspecto que era duramente vivido por toda la familia, (otro
idioma, otras costumbres, la comida, el clima, la gente). Luego Melissa, para
sorpresa nuestra nos mostró el dibujo que había hecho; una casa grande, con una
piscina, dos autos, con bastante vegetación, el dibujo había sido hecho con colores
101
vistosos y se veía en un extremo del techo de la casa la bandera de Burundi. A1
mostrar el dibujo a la familia, la madre irrumpió en llanto. A1 cabo de unos
minutos nos refirió que le había hecho recordar la casa que tuvieron en Burundi;
ante los disturbios étnicos y las múltiples amenazas que recibieron y la violencia
imperante, la situación fue tal que la madre tomó a Melissa y sus hermanos; y el
padre, un rico empresario, a otro hijo menor, y huyeron «con lo que tenían puesto»
sin siquiera decirse adiós. La familia desconocía por completo el paradero del
padre y del otro hermano.
El dibujo de Melissa permitió que por primera vez la familia tratará todos esos
hechos trágicos que les tocó vivir, increíblemente nadie había mencionado antes
nada desde la partida de Burundi, nadie hasta ese momento lloró por todo lo
perdido, nadie siquiera preguntó donde estaba papá y el hermano menor. ¿Es qué el
mutismo de Melissa expresaba lo riesgoso que era hablar en esa familia, en que el
riesgo de una profunda depresión era evidente?, ¿Es que si Melissa hablara,
probablemente sería para preguntar dónde está papá o qué pasó con la casa?
Al cabo de algunas sesiones en que la familia pudo expresar todos sus senti-
mientos, elaborar el duelo por lo perdido, expresar su solidaridad y acompañarse en
la incertidumbre con respecto al paradero del padre, Melissa pudo llorar y luego
poco a poco comenzar a expresarse en su lengua natal, preguntando por papá, con
la seguridad que la familia tenía los recursos necesarios para hacer frente a dicha
pregunta.
102
social, violencia, extensión del consumo de drogas, crisis de valores espirituales y
de las instituciones como la familia.
BIBLIOGRAFÍA
103
Los grandes síndromes en psiquiatría infantil
Trastornos por ansiedad
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
Por lo expuesto, las manifestaciones de esa angustia incluyen una gama diversa
de cuadros clínicos, entre los que se pueden señalar el trastorno por ansiedad de
separación, el trastorno reactivo de vinculación de la infancia o la niñez temprana y
una posterior gradiente de estados de ansiedad que van desde la generalizada al
pánico, pasando por la agorafobia con o sin ataques de pánico, las fobias, el
trastorno obsesivo-compulsivo, la reacción aguda al estrés y la reacción de estrés
postraumático.
ETIOPATOGENIA
104
Para fenómenos puntuales como la agorafobia y los ataques de pánico se han
determinado factores predisponentes claros, como la angustia de separación y una
súbita pérdida de objeto1.
CUADROS CLÍNICOS
a) Episódicos
1
Objeto, en el sentido psicodinámico, es la persona o circunstancia hacia la cual se vuelcan las
necesidades afectivas del sujeto.
2
TORGERSEN, S., Genetic factors in anxiety disorders, 1983, Arch Gen Psychiatry, 40: 1085-
1089.
3
De acuerdo a este autor, dependiendo del balance entre los sistemas simpático y parasimpático
que constituyen el sistema vegetativo, las personas tienden a la estabilidad o al neuroticismo.
105
b) Agudos
c) Crónicos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El DSM IV establece los criterios que a continuación se enuncian, para cada uno
de los cuadros clínicos señalados:
106
CUADRO 1
Trastorno por angustia en niños y adolescentes
Agorafobia, con o sin Fobia social Fobia específica Trastorno por pánico
ataques de pánico
Edad de inicio Adolescencia tardía o adul- Niñez tardía o adolescencia Cualquier momento de la Adolescencia tardía o adultez
tez temprana tardía niñez temprana
Complicaciones Abuso de depresores del Abuso de depresores del SNC Sin información empírica Agorafobia. Trastornos depre-
SNC. Depresión mayor sivos. Abuso de depresores SNC
Factores predis- Trastorno por ansiedad de Desbalance serotoninérgico Desbalance serotononi- Trastorno de la vinculación.
ponentes separación. nérgico Trastorno por ansiedad de
Pérdida súbita de objeto separación
Manifestaciones Temor extremo a quedarse Temor persistente e irracional Temor persistente e irra- Ataques de pánico recurrentes
esenciales solo o en público en lu- ante situaciones en que uno cional a un objeto o situa- e impredecibles (aparición
gares en que escapar pueda estar sometido a la ción distintos al de la ago- súbita de temor intenso, terror
pueda ser difícil o no se valoración de otros o en las rafobia o la fobia social. P subjetivo asociado a palpita
pueda hallar ayuda. E1 que presuma se pueda com- ej., animales, lugares ce- ciones en el pecho, disnea e
temor se reconoce como portar en forma humillante. P rrados, alturas, oscuridad hiperactividad autonómica) sin
excesivo e irracional ej., al hablar en público amenaza real o compromiso
vital
107
CUADRO 1
Transtorno por angustia en niños y adolescentes
Edad de inicio Sin información empírica Adolescencia tardía o adultez temprana Cualquier edad
Complicaciones Abuso de depresores SNC Depresión Mayor. Abuso de depresores Limitaciones interpersonales, ocu
SNC pacionales y recreacionales.
Anorexia Nervosa.
Abuso de sustancias psicotropas
Manifestaciones Angustia persistente gene- Obsesiones recurrentes (pensamientos Desarrollo de síntomas de angustia
esenciales ralizada, de un mes de du- absurdos repetitivos o impulsos ego- luego de eventos traumáticos abru
ración, por lo menos, sin sín- distónicos persistentes) o compulsiones madores. En el tratorno agudo en el
tomas específicos de fobia, (conductas estereotipadas repetitivas plazo de un mes y en el SEPT a partir de
ataques de pánico o trastorno que obedecen a una obsesión) un mes. Se puede volver a vivir una
obsesivo-compulsivo situación catastrófica con pesadillas, falta
de concentración o intimidad
108
(3) Preocupación excesiva y persistente con relación a un suceso imprevisible
que pudiera separar al niño de sus figuras de apego (p. ej., perderse, ser
secuestrado).
(4) Reticencia persistente o rechazo a ir al colegió4 o algún otro lugar, debido
al temor por la separación.
(5) Temor persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa, sin la
presencia de las figuras de vinculación en el hogar, o sin figuras adultas
significativas en otros ambientes.
(6) Reticencia persistente o rechazo a ir a dormir sin la presencia cercana de
una figura significativa de apego; o a ir a pasar la noche fuera de casa.
(7) Pesadillas repetidas en torno al tema de la separación.
(8) Quejas repetidas acerca de molestias físicas (como dolores de cabeza, del
estómago, nausea o vómito) cuando se produce la separación de las figuras
de vinculación o cuando está prevista.
Se debe especificar como de inicio temprano, cuando aparece antes de los seis
años. Se considera que la prevalencia de este trastorno alcanza a14% de los niños y
adolescentes tempranos.
4
Cuando esta ansiedad se estructura bajo la modalidad de una fobia escolar, emergen
síntomas psicosomáticos característicos (nauseas, vómitos, dolor abdominal y hasta fiebre
de lunes a viernes, por las mañanas) que, se considera, son desencadenados por dos tipos
de ansiedad: una depresiva, por pérdida de la protección hogareña; y otra paranoide, por la
eventual competencia de los compañeros de clase. N, del autor.
109
(1) Fracaso persistente para iniciar o desenvolverse de una manera congruente
con la etapa de desarrollo en la mayor parte de las interacciones sociales.
Esto se manifiesta mediante reacciones excesivamente inhibidas, hiper
vigilantes o francamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño podrá
responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y
resistencia a ser confortado; o podrá exhibir una actitud observadora gélida).
(2) Vinculaciones difusas, manifestadas por sociabilidad indiscriminada, con
notoria incapacidad para poner en evidencia vinculaciones selectivas
apropiadas (p. ej., excesiva familiaridad con personas recién conocidas o
carencia de selectividad en la selección de figuras de apego).
Ataque de pánico
5
Esto es, que ocasionan trastornos de rango patológico. N. del autor.
6
Ver el cuadro acerca de las necesidades del niño y las provisiones de los padres en el
acápite acerca de crisis y etapas del desarrollo. N. del editar.
110
(1) Palpitaciones, sonoridad de los latidos e incremento del ritmo cardíaco.
(2) Sudoración.
(3) Tremor distal7 o movimientos temblorosos del cuerpo.
(4) Sensación de inspiración corta o sofoco.
(5) Sensación de ahogo.
(6) Dolor o malestar en el pecho.
(7) Nausea o malestar abdominal.
(8) Sensación de mareo, inestabilidad, cabeza "volada" o desvanecimiento,
(9) Desrealización (sentimientos de irrealidad) o despersonalización (sentirse ajeno
a sí mismo).
(10)Temor a perder el control de sí o volverse loco.
(11)Temor a morir,
(12)Parestesias (sensaciones de adormecimiento u hormigueo).
(13)Bochornos o calofríos.
Agorafobia
7
Tiembla "el pulso", en lenguaje coloquial. N, del editor.
111
Trastorno de pánico sin agorafobia
Fobia específica
8
Fobiógeno, que provoca fobia. N. del autor.
112
D. Se trata de evitar situaciones fobiógenas. De lo contrario, se las sufre con
intensa ansiedad o malestar.
E. Las situaciones temidas generan evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que
interfieren de manera significativa en la rutina habitual de la persona que las
sufre, su desempeño ocupacional (o académico), sus actividades sociales o sus
relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al hecho de
padecer una fobia.
F En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración de la fobia debe ser
de por lo menos seis meses,
G. Los fenómenos asociados con el objeto o situación específicos, tales como
ansiedad, ataques de pánico o evitación, no debieran provenir de otro trastorno
mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitar la suciedad de
alguien por temor a la contaminación), el trastorno por estrés postraumático (p.
ej., evitación de estímulos relacionados con un estresor grave), el trastorno por
ansiedad de separación (p, ej., evitación del colegio), la fobia social (p, ej.,
evitación de situaciones sociales por temor a avergonzarse), el trastorno de
pánico con agorafobia o la agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
A. Temor constante e intenso hacia una o más situaciones en que las habilidades
sociales o el rendimiento de la persona queden expuestos a desconocidos o al
escrutinio de los demás. La persona teme que pudiera actuar de forma
humillante o embarazosa (o que pudiera mostrar síntomas9 de ansiedad). Nota:
en los niños se debe demostrar que posean habilidades para las relaciones
sociales con personas familiares, que sean apropiadas para su edad. La ansiedad
debe aparecer cuando esté rodeado de sus pares, no únicamente en su
interacción con los adultos.
9
Sic. En propiedad, lo que puede mostrar el paciente son signos, no síntomas. N. del
autor.
113
B, La exposición a las situaciones sociales temidas provoca ansiedad, casi
invariablemente. Esta puede tomar la forma de un ataque de pánico ligado a una
situación o a una predisposición situacional al mismo. Nota: en los niños la
ansiedad puede ser expresada por llanto, pataletas, enfriamiento y retraimiento
en situaciones sociales con desconocidos.
C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los niños
este reconocimiento puede faltar.
D. Las situaciones sociales o las demostraciones de rendimiento temidas son
evitadas. En su defecto, son sufridas con ansiedad o malestar intensos.
E. Las situaciones sociales o de demostración de rendimiento aludidas, generan
evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que interfieren con la rutina
habitual de la persona, su desempeño ocupacional (académico), sus actividades
sociales o sus relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al
hecho de padecer la fobia.
F, En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración debe ser no menor a
seis meses.
G. El temor o su evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia psicotropa (p, ej., una droga o medicina), a una afección médica
general y no se explica por otro tipo de trastorno mental (p, ej., trastorno de
pánico con o sin agorafobia, trastorno por ansiedad de separación, trastorno por
dismorfofobia corporal10, un trastorno grave del desarrollo o un trastorno de
personalidad esquízoíde11).
H, Si hay intercurrencia de una afección médica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el criterio A, no debe relacionarse con aquella, p. ej., el temor no
debe ser a tartamudear o temblar en la enfermedad de Parkinson, o a mostrar
una conducta alimentaria anormal en la Anorexia Nervosa o la Bulimia
Nervosa,
Especificar si es:
10
Tipo de trastorno fóbico en que el temor se centra en la presunta deformidad de una parte del
cuerpo. N. del autor.
11
Esquizoide, mente escindida, apartada de la realidad. Como trastorno de la personalidad, el
término se aplica a personas retraídas, poco comunicativas. N. del autor.
114
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
(1) Conductas repetitivas (p, ej., lavarse las manos, ordenar las cosas, corroborar
algo) o actividades mentales (p. ej., rezar, contar, repetir las palabras
silenciosamente) que la persona siente la obligación de realizar en respuesta a
una obsesión, o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas de forma rígida.
(2) Las conductas o las actividades mentales tienen el propósito de prevenir o
reducir el malestar; o prevenir la aparición de una situación o hecho temible.
Sin embargo, estas conductas o actividades mentales resultan incompatibles
con la misión para la que estaban destinadas, esto es, neutralizar o reducir el
malestar o circunstancia temidos de manera efectiva, o acaban siendo
claramente exageradas.
12
La inserción del pensamiento es una forma de pensamiento delusional. Se diferencia del
obsesivo en que éste es reconocido como absurdo y el paciente lucha contra él, en
contraste con aquel, en el cual hay convicción de realidad. N. del autor.
115
D. Si existe comorbilidad con otra entidad clínica en el eje I13, el contenido de
las obsesiones o compulsiones no se restringirá a aquella (p. ej., preocupación
acerca de la comida en los trastornos alimentarios; jalarse los cabellos en
presencia de tricotilomanía; preocupación acerca de la apariencia física en la
dismorfofobia; preocupación acerca de las drogas en un trastorno por abuso de
sustancias psicotropas; preocupación en torno a padecer una enfermedad
grave, en la hipocondriasis; preocupación acerca de necesidades o fantasías
sexuales en las parafilias14; o autoacusaciones culposas en un trastorno
afectivo).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general
Especificar si:
13
El DSM IV está organizado de forma multiaxial. El eje I sirve para diagnosticar trastornos
clínicos psiquiátricos, el II para identificar tipos de retardo mental o trastornos de la
personalidad, el III para diagnosticar afecciones médicas intercurrentes, el IV para señalar
problemas psicosociales y ambientales y el V para evaluar el funcionamiento global de la
persona. N. del autor.
14
Parafilia, afinidad sexual con un objeto sexual que no es saludable o maduro. P. ej., un fetiche,
una situación humillante (masoquismo), un niño. N. del autor.
15
Introspección, capacidad de mirar hacia adentro, de evaluar lo que ocurre en nuestra mente y
las consecuencias de nuestros actos. N. del autor.
16
Disociativo es un síntoma mediante el cual el sujeto se aparta transitoriamente de la realidad.
P. ej., sufre un desmayo ante una noticia infausta. N. del autor.
116
(1) una sensación subjetiva de embotamiento17, distanciación o ausencia de
respuesta emocional;
(2) una reducción en el nivel de alerta acerca de lo que le rodea (p, ej., sentirse
"en las nubes");
(3) desrealización;
(4) despersonalización;
(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad par recordar aspectos importantes de
la situación traumática).
17
Equivalente a obnubilación, anublamiento de la conciencia. N. del autor.
18
Flashback evocación figurativa con imágenes auditivas y visuales, que aparece de
forma súbita y por período breve. N, del autor.
117
Trastorno por Estrés Postraumático (TEP)
(1) la persona experimentó, fue testigo o fue confrontada con una situación o
situaciones que representaron un peligro real de muerte, daño grave o
amenaza a la integridad física de sí misma o de los demás;
(2) la rección de la persona comprendió miedo intenso, desamparo u horror.
Nota: en los niños esto se puede manifestar, más bien, por conducta
desorganizada o agitada.
19
Ver en el acápite acerca de los trastornos del sueño lo relacionado con las alucinaciones
hipnopómpicas. N. del editor.
118
(3) Incapacidad para rememorar importantes aspectos de la situación
traumática.
(4) Interés o participación notoriamente mermada para emprender actividades
significativas.
(5) Sentimientos de alejamiento o distanciamiento de los demás.
(6) Rango de afectos restringido (p. ej., incapacidad para compartir senti-
mientos amorosos).
(7) Sensación de no tener expectativas en el futuro (p, ej., no se espera tener
una carrera, matrimonio, hijos, o un lapso de vida normal).
Especificar si es:
119
mayoría de los días, durante los pasados seis meses). Nota: en el caso de los
niños, se requiere la presencia de uno solo.
EPIDEMIOLOGIA
Los datos obtenidos varían para cada uno de los trastornos mencionados, de
acuerdo a su frecuencia y la acuciosidad de los estudios realizados.:
20
Del DSM IV, se entiende. N. del autor.
120
CUADRO 2
21
VON KORFF, MR., EATON, WW., KEYL, E, Epidemiology of panic attacks and panic
disorder: results from.3 community surveys, Am J Epidetniol, 1985, 122: 970-981.
22
HAYWARD, C., KILLEN, JD., TAYLOR, CB., Panic attacks in young adolescents, Am J
Psycluátr 1989,146:1061-1062.
23
MOREAU, DL., WEISSMAN, M„ WARNER, W, Panic disorder in children at high risk for
depresstón, Am J Psychiatr 1989,146: 1059-1060.
24
LAST CG., STRAUSS, CC., Panic disorder in children and adolescents, J Anxiety Disorders,
1989, 3: 87-95.
25
MACAULAY JL., KLEINKNECHT, RA., Panic and panic attacks in adolescents, J Anxiety
Disofders, 1989,3 221-241.
121
- Fobia específica, tiene una prevalencia de vida de 10% a 11.3% y la anual es
de 9%.
- Fobia social, los informes señalan una prevalencia de vida de 3% a 13%
- TOC, con prevalencia de vida de 2.5% y prevalencia anual de 1.5% a 2,1 %
- SEP, acusa variaciones extremas. En estudios comunitarios la prevalencia de
vida va de 1% a 14%, En poblaciones en riesgo (en conflicto armado, luego de
desastre natural), sobrepasa el 60%. Las experiencias de la violencia
insurgente, los terremotos y el fenómeno del Niño no han arrojado datos
epidemiológicos relevantes en el Perú.
- En cuanto al trastorno por reacción aguda al estrés, no existen datos; y en la
ansiedad generalizada estos van del 3% de prevalencia anual al 5% de la
prevalencia de vida.
EVALUACIÓN
26
LLANOS, R., Psicopatología del niño y el adolescente. Veinte lecciones, Lima. Ediciones
Libro Amigo, 1996.
27
PIERREHUMBERT, B., La situation étrange, DEVENIR, 1992, IV (4): 69-93,
122
vertiente interpretativa que se presta a subjetividad extrema. En la prueba de
situación extraña, que sería útil aplicar con una visión preventiva, se somete al
lactante o infante a una situación experimental en la que su propia madre y una
persona desconocida permanecen con el niño o salen del ambiente y retornan
siguiendo una secuencia establecida, para así observar las reacciones del niño ante
estas circunstancias. Mediante la misma, se puede establecer si ese niño tiene una
vinculación de base segura, insegura o paradojal. Como se aprecia en el cuadro 1,
los trastornos afectivos del apego constituyen un factor predictivo de la máxima
importancia en los trastornos por ansiedad. Como se verá en el acápite dedicado a
la depresión en los niños y adolescentes, también lo es para esos trastornos.
Bowlby enfatizaba la importancia de la ruptura del apego como antecedente de un
trastorno de personalidad severo como es la personalidad antisocial. También se
observa ese antecedente en la llamada personalidad borderline o marginal, por lo
que el diagnóstico diferencial con todos estos cuadros es perentorio, desde la
perspectiva psicológica.
Biológica28.- Los factores a tomar en cuenta en el caso del TOC son ilustrativos
de los avances que se han producido en esta vertiente del abordaje de los trastornos
psíquicos.
28
Tomado de la conferencia sobre etiología y mecanismos cerebrales del TOC que
presentara en el IV Congreso Nacional de Psiquiatra Infantil (Lima, Agosto de 1998) el
profesor Marco A. Grados MI), del Kennedy Krieger Institute, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos.
123
- Núcleo caudado derecho del cerebro aumentado (Scarone , 1992).
- Núcleos caudados de ambos lados del cerebro disminuidos (Robinson,
1995).
- Pérdida de la simetría entre ambos (izquierdo > derecho) (Jenike, 1996).
- Ninguna diferencia (Aylward, 1996).
TRATAMIENTO
29
PET= Positron Emission Tomography (Tomoqrafía con Emisión de Positrones). N. del editor.
30
SPECT= Single Positron Emission Computerized Tomography (Tomografía Computarizada
con Emisión de un solo Positrón). N. del editor.
124
Los métodos cognitivo-conductuales se utilizan en la erradicación de ideas
irracionales o la realización de actividades programadas para corregir los hábitos
asociados a los trastornos de ansiedad, especialmente frente al TOC, el SEP y los
trastornos por pánico (con y sin agorafobia). Su efectividad es tan alta como la
lograda con la psicofármacoterapia y en algunos casos la supera..
125
los tricíclicos, lo que se ha vinculado con mayor riesgo de caries dental. Una
revisión dental frecuente en estos niños sería aconsejable.
CUADRO 3
Directrices clínicas para la farmacoterapia de los
Trastornos por ansiedad32
31
BIEDERMAN, J., Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adolescente, J
CGn Psychiatry, 1990, 51 (suppl.) 20-26.
32
Términos diagnósticos modificados para su adaptación a DSM IV N. del autor.
126
Los estudios de Adrianzén, Macciotta y Vivar, en el Instituto Nacional de Salud
Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" de Lima, muestran los beneficios de la
administración de otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en el
tratamiento del TOC, cual es la fluvoxamina, en dosis que pueden llegar a 300
mgr./día, sin mayores complicaciones.
127
Trastornos depresivos en niños y
adolescentes
Dra. Cecilia Adrianzén Ronceros1
INTRODUCCIÓN
F 32 : Episodios depresivos
F 33 : Trastorno depresivo recurrente
F 34 : Trastornos del humor persistentes: distimia
F 38 : Otros trastornos del humor.
1
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
128
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: marcada y prolongada
alteración del estado de ánimo que se considera efecto fisiológico directo de una
droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición
a un tóxico.
Actualmente se acepta, que al igual que los adultos y los ancianos, los niños y
adolescentes también pueden deprimirse; y que su identificación puede ser muy
difícil. El trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia de vida de 15%
en población general adulta y es de 1.5 a 3 veces más frecuente en las mujeres
(3,4). La prevalencia de TDM en preescolares es de 1 %; en escolares es 2%; y en
adolescentes, la prevalencia aumenta ostensiblemente y alcanza valores cercanos a
los de adultos. La incidencia de TDM mayor en poblaciones con otros trastornos
médicos oscila entre 10 a 25% y se ha observado que es subdiagnosticada o
inapropiadamente tratada en servicios médicos de atención primaria (5), Por otro
lado, existe evidencia que en los últimos años, la incidencia de los trastornos
depresivos en personas menores de 20 años está aumentando; esto se relaciona con
aumento en el consumo de alcohol y otras sustancia psicotropas (4). Los trastornos
depresivos pueden cronificarse y llegar a ser incapacitantes; se asocian a consumo
de alcohol y otras sustancias, intentos de suicidio o suicidios consumados, aumento
en la morbi-mortalidad médica e incapacidad laboral o educacional (6). Todo lo
anterior es más grave cuando se presenta en niños y adolescentes ya que durante
esta etapa de la vida, la maduración y el desarrollo de las capacidades mentales
superiores y de adquisición de destrezas y habilidades están en efervescencia.
SINOMINIA
REVISIÓN HISTÓRICA
En 1621, Burton relacionó la educación con la melancolía; escribió que los malos
padres, las madrastras, tutores, preceptores y maestros demasiado rigurosos y
severos, o demasiado descuidados o indulgentes por otro lado, eran la fuente de la
129
melancolía en los niños. Además señaló que los padres melancólicos producen
hijos que heredan sus características. En 1782, Arnold alertó sobre vulnerabilidad a
desarrollar «insanía nostálgica» en gente joven apartada de su hogar; pero fue
Hofer, quien hizo las primeras descripciones clínicas (7). En años posteriores, se
escribió poco al respecto. Ya en el siglo XX, Kraepelin describió un caso de
psicosis maniaco depresiva en un niño de 6 años y en la literatura mundial
aparecieron algunos informes de casos de depresión en adolescentes. A pesar de
estas descripciones, había renuencia a aceptar la existencia de depresión en los
niños; ya que según la teoría dinámica, sobre el superego inmaduro de los niños no
podía desarrollarse un cuadro depresivo (7).
130
de Paidopsiquiatras Europeos en Estocolmo, el tema fue «Los estados depresivos
en la niñez y en la adolescencia» y se concluyó que la depresión en la infancia era
una entidad psiquiátrica frecuente. Desde entonces, los trastornos depresivos en
niños y adolescentes constituyen un área de estudio.
EPIDEMIOLOGÍA
131
estudios epidemiológicos de TDM realizados en los centros de atención
psiquiátrica, muestran valores elevados tanto para escolares como para adolescentes
en comparación con la población general (11-24).
ETIOLOGÍA
132
133
el Test de supresión de la dexametasona (TD). La dexametasona es un análogo
sintético del cortisol y en 50% de los pacientes con TDM se ha encontrado
respuesta de no supresión. En niños y adolescentes también se ha detectado
aumento de cortisol; sin embargo, los resultados aún no son concluyentes (6,16).
Weller informó respuesta de no supresión en el test de dexametasona en 54% de los
niños y adolescentes con depresión estudiados, siendo esta respuesta más
prominente entre los niños prepúberes que entre los adolescentes (6). Se postula
que en niños la respuesta positiva al TI) es de ayuda diagnóstica y predice la
evolución del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.
2. Neurotransmisores
3. Estudios de sueño
134
a 74% (6). Los valores tan amplios se explican por diferencias en edad de los
grupos estudiados, métodos de evaluación y definición de caso diferentes. Los
estudios de concordancia que se realizan con gemelos idénticos o monocigotos
(MC) y con gemelos fraternos o dicigotos (DC), revelan que la probabilidad que el
otro gemelo sufra depresión es 2 a 5 veces mayor en MC que DC. Los estudios de
adopción han demostrado alta prevalencia de trastornos afectivos en niños
adoptados descendientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado
además que el paciente que inicia muy tempranamente su enfermedad tiene mayor
probabilidad de tener familiares afectados y en muchos casos se detecta
alcoholismo en la familia. Los estudios de seguimiento de niños, hijos de padres
con depresión mayor han permitido determinar que estos niños tienen una
probabilidad 3 veces mayor de padecer algún trastorno afectivo y 6 veces mayor de
padecer depresión mayor que los hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor
frecuencia otras patologías como trastornos de conducta, de déficit de atención con
hiperactividad, de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El impacto de la
depresión en los padres es compleja ya que los síntomas interfieren en la
interacción con el niño y con el resto de la familia.
135
- Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas
negativas acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con
mayor probabilidad se deprimirá. Estas personas seleccionan la información
negativa que refuerza su visión negativa del mundo y de sí mismos. Tienden a
pensar de modo dicotómico (todo o nada), a sobregeneralizar, exagerar, a
identificar como catástrofes lo que les ocurre y pensar que nada cambiará.
- Modelo de auto-control: las personas con depresión tendrían déficits en su
autoevaluación, auto reforzamiento y automonitorización. Se centran en las
consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyen sus éxitos al entorno y
las fallas a ellos mismos.
- Modelo social de Brown y Harris, que sostiene que cuando un evento vital
mayor (entre los cuales Holmes y Rahe ubicaban la pérdida de un ser querido o
de la libertad) ocurre, las personas que carecen de una relación íntima de apoyo
o de una red de soporte social, tienen mayor propensión a desarrollar una
depresión.
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo
periodo de tiempo de dos semanas y que representan un cambio en el
funcionamiento previo ; al menos uno de los síntomas debe ser (1) ánimo
deprimido o (2) pérdida del interés o de la capacidad para experimentar placer.
Nota: no se incluyen síntomas que son claramente debidos a condición médica
general o delusiones con ánimo no congruente o alucinaciones.
1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el sujeto (p.e. sentimientos de tristeza o vacío) u observados por los
demás (p.e. luce lloroso). Nota: en niños y adolescentes puede ser ánimo
irritable.
136
2) Disminución marcada del interés o de la capacidad para experimentar placer
en todas o casi en todas las actividades, la mayor parte de los días, casi cada
día (indicado por experiencia subjetiva u observada por los demás).
3) Pérdida de peso significativa no debida a dietas o aumento de peso (cambio
en el peso corporal mayor del 5% en un mes), o disminución o incremento
en el apetito casi cada día. Nota: En niños considerar el fracaso en alcanzar
el peso esperado.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día,
5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observada por los
demás y no sólo sensación subjetiva de intranquilidad o de estar
enlentecido),
6) Fatiga o pérdida de la energía casi cada día.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delusionales) casi cada día (no lo simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o de la concentración, o
indecisión, casi cada día (por experiencia subjetiva u observada por los
demás).
9) Pensamientos recurrentes acerca de la muerte (no sólo temor a morir),
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio
o un plan específico para suicidarse.
137
CUADRO 1
Cuadro clinico de depresion mayor por grupos etáreos según autor
Ryan Net al29 Apariencia depresiva, quejas so- Anhedonia, hipersomnia, senti
1987 máticas, agitación psicomotora, mientos de desesperanza, cam
trastornos fóbicos, ansiedad de bios en el peso y abuso de
drogas separación y alucinaciones
Semejante a adultos,
Weller E, Séller Apariencia de indi- Tristeza, llanto, retar- alta prevalencia de
R & Svandijan ferencia, cambios en do motor, voz monó- suicidio y consumo de
H6 el apetito y sueño, tona, autodescripcio- sustancias
1996 llanto nes con términos nega-
tivos, disminución del
rendimiento escolar,
quejas somáticas
2
Anhedonia= incapacidad de gozar con cosas simples o juegos. N. del editor.
138
a la edad, nivel de desarrollo y grado de instrucción del niño, para buscar los
síntomas depresivos o humor disfórico y para poder diferenciarlos de los
sentimientos ocasionales de fastidio.
En el cuadro anterior se resumen descripciones del cuadro clínico por edad según
diversos autores:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CUADRO 2
Diagnóstico diferencial por etapa de desarrollo
Existen otros trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer el diagnóstico
diferencial (2,6,7).
• El Trastorno distímico o distimia es, para algunos autores, una forma leve de
TDM; pero para otros, es una entidad clínica diferente. La característica
principal es la presencia crónica de síntomas depresivos. Se observa o el sujeto
manifiesta estado de ánimo mente deprimido la mayor parte del día de la
mayoría de los días, durante al menos dos años; pero en los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser
139
CUADRO 3
Trastornos médicos que se asocian a depresión y adolescentes
140
de al menos un año. Se acompaña de pérdida o aumento del apetito;
insomnio o hipersomnia; falta de energía o fatiga; baja autoestima;
dificultades para la concentración o para tomar decisiones y sentimientos de
desesperanza. Si se inicia antes de los 21 años, se debe especificar como
Trastorno distímico de inicio temprano.
• El Trastorno de ajuste o de adaptación con humor depresivo (TAHD) se
caracteriza por la aparición de síntomas emocionales o comportamentales en
respuesta a un estresante identificable; los síntomas o comportamientos se
expresan clínicamente por un malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante y por deterioro significativo de la actividad social o académica. El
tiempo de aparición de los síntomas para el TAHD debe estar entre los 3 a 6
meses de ocurrido el estresor. Algunos autores sostienen que en niños y
adolescentes el diagnóstico diferencial se hace en función al número de
síntomas depresivos más que a la magnitud y tipo de estresor.
• Con trastornos de ansiedad y de conducta es más difícil establecer el
diagnóstico diferencial ya que muchas veces coexisten y es necesario hacer
ambos diagnósticos. Existe alguna evidencia que los trastornos de ansiedad y
de conducta que se inician a edades muy tempranas y preceden al cuadro
depresivo tienden a persistir luego de la remisión de los síntomas depresivos.
.
• En adolescentes con depresión severa puede haber una pérdida importante de
peso corporal acompañada de anergia y agitación lo que debe ser
diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa. La anorexia nerviosa se
caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal considerando la edad y la talla; miedo intenso a ganar
peso incluso estando por debajo del peso normal; distorsión de la percepción
del peso o la silueta corporal, exagerando su importancia en la
autoevaluación o negando los peligros que comportan el bajo peso corporal;
y alteraciones o suspensión de la menstruación en mujeres postpuberales.
TRATAMIENTO
142
Para la elección de la modalidad de intervención psicosocial y
psicoterapéutica, debe evaluarse el desarrollo emocional y cognitivo del niño;
estas modalidades pueden ser:
SUICIDIO
143
CUADRO 4
Farmacos antidepresivos que se usan en niños y adolescentes,
disponibles en nuestro medio
144
145
adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresión, impulsividad y
dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida. Las
relaciones familiares perturbadas unido a la falta de soporte social y de
protección del niño, la presencia de enfermedades médicas, problemas de
aprendizaje y ciertos factores socio-culturales están implicados en la etiología
de la conducta suicida en niños y adolescentes (6,7).
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146
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148
Patología del subdesarrollo y
etnopsiquiatría infantil
Jorge Castro Morales
DEFINICIÓN
149
Estas premisas nos permiten definir la etnopsiquiatría como el estudio de las
enfermedades mentales en función de los grupos culturales o étnicos a los que la
persona enferma pertenece. Pero, como quiera que la pertenencia a un grupo
cultural puro o primigenio (indígena) va siendo cada vez más una quimera
antropológica, habremos de enfatizar, más bien, el estudio de las enfermedades
o trastornos psíquicos de los niños y adolescentes en función al grupo social
(carencial, de riesgo) que es objeto de este texto. Estaremos, pués, tratando de
asuntos ligados a la psiquiatría social y -por ende- a la comunitaria.
150
151
infiere un índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)), alimentación,
educación, mortalidad infantil, recreación y trabajo que, de acuerdo a los
constructos teóricos de MAX NEEF (9) acerca de necesidades y satisfactores,
permiten establecer, sobre un valor máximo de 100, que 76 provincias alcanzan
un IDN de 38 a 51 puntos, lo que supone que una cuarta parte de los niños del
Perú vive en condiciones muy precarias de desarrollo.
CAMPO Y LÍMITES
152
153
del settingfamiliar; así como predisponentes de orden individual (atributos tem-
peramentales, estado de salud del lactante) que van configurando los contextos
determinantes de la salud mental del mismo. Es importante rescatar en este
esquema, desde un punto de vista etnográfico, la impronta de los abuelos, el
comportamiento de los hermanos y los problemas en la relación marital, habida
cuenta de la vigencia de la familia extendida o agregada en nuestro medio y los
modelos de comunicación y adaptabilidad familiar, generalmente polarizados
por los procesos de migración-aculturación-condiciones de trabajo de los padres
(y de los niños), de acuerdo al tantas veces mencionado esquema circumplejo de
Olson (1980).
154
155
156
los conocimientos que aporta la psiquiatría social), sin una aproximación
epidemiológica y que el estudio de casos requiere una formulación conceptual
(mágico-religiosa, categorial o sincrética) que explique porqué una queja puede
devenir en síntoma o no y porqué una demanda puede ser abordada de distinto
modo, según el modelo de atención de la salud que se aplique a cada caso.
A) GRUPOS EN RIESGO:
Sobre la base de la población del Perú proyectada a 1995, 23 millones 532 mil
habitantes, se calcula que e129% son niños menores de 12 años (6 millones 838
mil) y 14% son adolescentes entre 12 y 17 años (3 millones 191 mil). De este
universo, pese a reconocer que en el área rural la socialización de los niños
privilegia el trabajo desde temprana edad (55% del total de niños que trabajan
provienen de esta área), y a despecho de la postura de un grupo
157
como MANTHOC, que reivindica el derecho al trabajo de los niños y adoles-
centes; se ubica como grupo de riesgo preferente el de los niños que trabajan.
Estos suman 1 millón 425 mil menores entre 6 y 17 años, de los cuales 433 mil
menores de 12 años, no obstante que el Código de los Niños y Adolescentes
autoriza el trabajo sólo a partir de los 12 años.
Del total de menores entre 6 y 17 años, e179% asiste a la escuela, e15% sólo
trabaja y un 15% no estudia ni trabaja.
158
viviendas, la situación de hacinamiento, la disponibilidad de servicios
higiénicos, la asistencia de los niños a la escuela, el nivel educativo del jefe del
hogar y el número de personas dependientes en el hogar.
159
TABLA 1
Tasa de atraso escolar en primaria y secundaria por condicion laboral
según tamaño del conglomerado (porcentajes)
TABLA 2
Provincias de mayor y de menor desarrollo de la niñez en el Perú -1993
160
2. Datos de la División de la Policía del Niño y el Adolescente
TABLA 3
TABLA 4
B) Niños y adolescentes infractores captados en los centros preventivos
de Lima- Callao, por mes, enero -julio 1996
Enero -- -- 2 55 7 --
Febrero -- -- 25 42 7 12
Marzo -- -- 5 48 3 6
Abril -- -- 2 74 1 5
Mayo -- 2 1 45 2 3
Junio 1 -- -- 63 1 6
Julio -- -- 2 44 2 35
Total 1* 2 37 371 23 68
161
Tabla 5
C) niños y adolescentes atendidos y captados en los centros preventivos de Lima-Callao,
por edad y sexo, enero- julio 1996
Infractores en circunstancias especialmente difíciles
Edad/sexo Total Terror. Homicid. T.I.D. Patri. Les. Otros F.D. Malt. Aband. Fuga Extra. Viol. Otros
Leyenda: Terror.= Terrorismo; Homicid.= Homicidio; T.I.D.= Tráfico Ilícito de Drogas; Patri.= Contra el Patrimonio; Les.= Lesiones;
F.D.= Farmacodependencia; Malt.= Maltratos; Aband. = Presunción de Abandono; Fuga - Fuga del Hogar; Ext.= Extraviados;
Viol.= Violados.
Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996
162
DESCRIPCIÓN SINDRÓMICA
163
164
una forma de maltrato quizá menos truculenta que la agresión física, cual es el
abandono que, sumado al número de niños y adolescentes «extraviadas», da
cuenta de más de mil casos en el lapso de seis meses y sólo en el ámbito de
Lima-Callao. El cálculo del INEI de casos de «niños de la calle» para todo un
año llega a dos mil en todo el país (un tercio de esta cifra para Lima), lo que
hace suponer que son muy pocos los niños abandonados o «extraviados» que
permanecen en las calles; o que las agencias gubernamentales y no-guberna-
mentales realizan una eficaz labor de captación de estos casos, lo que parece
improbable a la luz de los insuficientes datos del INABIF, por señalar un
ejemplo. La ONG que más niños y adolescentes abandonados acoge en Lima, el
Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA), registra una población
más o menos constante de 90 niños y adolescentes (lo que supone un equilibrio
en la tasa de ingresos/ egresos anual).
*
Entendida como comportamiento prevalente del niño y no como rasgos inmutables, lo
que no es aplicable siquiera a los adultos
165
De acuerdo a la figura, el aprendizaje de ESQUEMATA para la organización e interpretación de la experiencia ocurre no solamente a
través de la internacionalización, sino también por la implantación de nexos entre los estados fisiológicos y la mencionada esquemata.
Los estados financieros alteran el umbral para determinados estados cognitivos, afectivos y las conductas resaltantes. Además, los estados
fisiológicos pueden desencadenar o evocar esquemata que, a su vez, entraña influencias cognitivas, afectivas y conductuales en el individuo
166
Como se puede apreciar, resulta muy difícil hacer una diferenciación y
descripción precisas de posibles entidades clínicas o trastornos
comportamentales identificables en las condiciones de vida del subdesarrollo. El
ejemplo de lo ocurrido con el Síndrome de Desadaptación del Migrante es un
ejemplo palmario. Descrito en el Perú por SEGUIN (12) como la expresión
somática (generalmente a nivel del tracto digestivo) de un malestar psíquico
(ansiedad/depresión) consecuente al traslado, adquirió prontamente dimensión
paradigmática. Posteriores estudios clínicos en países subdesarrollados dan
cuenta de manifestaciones somáticas de perturbaciones psíquicas de diverso
orden que anteceden a la condición de migrante (como ha sido estudiado en los
estados de pánico del «ataque de nervios» de los portorriqueños); o de
situaciones en que la noxa física (hambre) es la causante de una alteración
mental (como en el caso del delírio de fome del nordeste brasileño). Por su
parte, los estudios antropológicos insisten en puntualizar que los mayores
conflictos que debe superar el migrante, más acá del prejuicio racial, las
dificultades comunicacionales y una discriminación pigmentaria socialmente
condicionada, estriba en que la cantidad y el ordenamiento de la información
que un individuo debe conocer para ser competente puede afectar de manera
diferenciada la memoria, la capacidad para procesar datos y una adecuada
orientación, así como tener consecuencias como confusión, desorientación e
incompetencia producidas por un determinado grado de déficit a nivel orgánico
cerebral o de una sobrecarga cognitiva emocionalmente condicionada. El
esquema de la figura 5 producido por Worthman (1992) ayuda a la comprensión
de este planteamiento.
CUADRO 2
Marco de referencia de sofisticacion cultural
167
se establece que la interacción constante entre las características endógenas y la
conducta de un individuo está condicionada por un aprendizaje, el que es
determinado por el contexto social; lo que a su vez da lugar a una gradiente de
sofisticación cultural, que toma en cuenta dimensiones cognitivas, afectivas y de
habilidades que conducen a diferentes grados de competencia cultural, como se
aprecia en el cuadro 2
Es importante resaltar que esta matriz es igualmente útil para enmarcar las
posibilidades adaptativas del migrante, cuanto a las del operador de salud que
interviene en un contexto cultural diferente al de su origen o formación.
168
ALGUNOS LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLOGICOS DE CAMPO EN
LIMA- CALLAO
Se tomaron en cuenta los datos que pudieran aportar siete Centros de Salud
ubicados en el Cono Norte de Lima, por pertenecer a un Programa de Salud
Mental Comunitaria con quince años de implantación en la zona; y los que fue
posible recoger en tres Delegaciones Policiales (dos de Lima y una del Callao)
durante 1996. Para el caso específico del abuso sexual, se mencionan los datos
de YAÑEZ (16), también publicados en 1996.
Los CCSS del Club de Leones, México y Perú IV Zona pertenecen al distrito
de San Martín de Porras, mientras que los CCSS Ermitaño Bajo, Tahuantinsuyo
Bajo, Tahuantinsuyo Alto y Tupac Amaru se encuentran en el distrito de
Independencia. Todos ubicados en la cercanía de asentamientos humanos pobres
o en zonas de clase media-baja o baja. Sus estadísticas están procesadas en base
a los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales de enfermedad
y recogen las quejas que se ajustan a la nosografia clínica psiquiátrica, por lo
que no es posible correlacionarlas con los factores de riesgo ya enunciados ni
con los hallazgos de operadores de campo más cercanos a la calle como son los
policías, como se verá enseguida. Ello no obstante, es rescatable consignar que
las entidades clínicas que más se identifican con los problemas de los niños son
los relativos a fracaso escolar y depresión, en una proporción que da cuenta de
más de la mitad del total de consultas.
169
En el Callao se pudo recoger la descripción naturalista que a continuación se
consigna:
«Abandono.- Casi un 90% de los niños que habitan en esta zona provienen
de hogares en donde no existe una estructura familiar «ideal», es decir, con
un padre, madre e hijos. La mayoría son hijos de «madres solteras» quienes
tienen que salir a trabajar para mantenerla casa. El trabajó que realizan
generalmente es en fábricas conserveras, en las chacras o vendiendo como
ambulantes en el mercado de la comunidad, lo cual hace difícil que lleven a
sus hijos, por lo que optan por dejarlos en el colegio desde los 2-3 años en
que son aceptados en la educación inicial. Aquí, en el colegio, «algunas
veces» toman desayuno en el comedor infantil, ala mayoría de las veces» no
toman desayuno. E1100% de los niños almuerzan en el comedor y en la
noche «generalmente» no ingieren alimentos, lo que ha generado un alto
índice de desnutrición infantil, esto aunado a un abandono en e! aspecto
moral y psicológico del niño que cuando sale del colegio prácticamente
"vive en la calle» ha generado la afuencia de éstos al área denominada «El
Fango», lugar donde se reunen para ser adiestrados por otros niños para
robar, agredir, vender droga, etc. »
170
que atentan contra el desarrollo adecuado del niño de esta zona, que se ve
desprotegido ante la agresión y el abandono en el que se encuentra, lo cual
ha generado que busque conductas alternativas para protegerse de un medio
que le es totalmente adverso y hostil».
TABLA 6
Tipo de Delito
Pudor
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
171
6° Se deben reformular los planes operativos de la mayor parte de las
organizacione dedicadas a la atención de los problemas de salud mental de
los niños de sectores populares,
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
172
El enfoque transcultural
Jorge Castro Morales
MARCO CONCEPTUAL
173
creencias religiosas arcaicas y «acaso también» por razones económicas y
sociales «una buena parte del pueblo heleno siguió buscando ayuda para sus
dolencias en la medicina creencial».
174
CUADRO 1
1. Se desenvuelve en Su propia cultura Su propia cultura En culturas occidentali- En culturas occiden- En todas las culturas
zadas, alejadas de la talizadas
cultura popular original
2. Posición social Tiene estatus oficial. Tiene estatus oficial des- No tiene estatus oficial. No tiene estatus oficial. No tiene estatus ofi
Forma parte de la so- tacado. Forma parte de la Es condenado por la Es condenado por la cial.
ciedad establecida sociedad establecida sociedad establecida sociedad establecida
3. Posición Legal Obedece las leyes Contribuye a su crea- Es perseguido por las Es perseguido por las Es tolerado
ción y cumplimiento leyes leyes
4. Bases Teóricas Los conocimientos Teología, Filosofía e Saber popular, creen- Ninguna, o mezcla de Ninguna
científicos de su época Historia de la sociedad cias transmitidas por el insensateces
en la que vive folclore, opuestas a las
de la cultura en que vive
5. Posición Etica Es sincero Es sincero. Participa de Es sincero. Desempeña No es sincero. No cree Es sincero
buena fe en lo que hace de buena fe su oficio en lo que dice ni en lo
que hace
6. Prácticas Aprobadas por la Adaptadas a las creen- Adaptadas a las creen
«ciencia oficial» cias de su cultura y so- cias populares; despre- Heterogénea, mezcla Prácticas transmitidas
ciedad ciadas por la sociedad de prácticas sin base de generación.
en la que actúa cierta
7. Motivos Científicos, Vocacio- Religiosos, sociales y Vocacionales y huma- De lucro personal De ayuda mutua
nales prácticos vocacionales nitarios
8. Ubicación social Integrado Integrado Marginado Marginado Integrado
9. Representa Psiquiatría académica Etnopsiquiatría Psiquiatría folclórica Charlatanismo Psiquiatría popular
176
177
Debe, sin embargo, señalarse que las funciones del curandero y el curioso
muchas veces se superponen en la práctica asistencial de los sectores
populares y que el estatus del curandero, si bien mantiene una connotación
peyorativa en el discurso oficial, es ahora plenamente aceptado (al igual que
los adivinos, cartománticos, quirománticos y otras especies gruesamente
ubicables en el rubro de la charlatanería) en la informalidad que caracteriza a
la sociedad peruana al final del segundo milenio. De lo dicho se colige que,
cuando menos en la actualidad, el curandero no es perseguido por las leyes,
tampoco es marginado y -lo que es más importante-, recurre a modelos
curativos que recogen la tradición de las creencias folk, pero que procuran no
colisionar con los sistemas de intercambio vigentes en sus lugares de
asentamiento (zonas urbano-marginadas, preferentemente).
Todo ello facilita que el curandero actual pueda realizar el doble rol de
curador de la enfermedad, cualquiera sea la explicación causal de la misma,
y cuidador, en tanto que comprende el padecimiento, que es la reacción
personal, interpersonal y cultural ante la enfermedad.
178
peligrosa arma, promovedora de discriminación, racismo y hostilidad entre
diferentes grupos culturales.
180
- Como Hanpikk aplica la materia médica propia del caso. Trata con
hierbas, sales, rituales.
- Como Pakko se dirige al alma. La pone en sincronía con el mundo del
bien y la salud ( ..) hace primar la acción anímica sobre la somática, cuando
así es menester»,
MARCO CONTEXTUAL
Los estudios sobre psiquiatría social en el Perú tienen una larga tradición,
que se remonta a las investigaciones realizadas en una zona
tugurizada/lumpenizada de Lima (Mendocita) y un poblado semirrural
cercano a esta capital (Pachacamac), realizados por CARAVEDO,
ROTONDO y MARIATEGUI (2); el estudio epidemiológico hecho en Lince
(distrito de clase media/media-baja de Lima) por MARIATEGUI, ALVA y
DE LEON (23), donde aparece un porcentaje significativo de psicopatología
infantil; los trabajos sobre migración de VALDIVIA PONCE (33), en los que
asoman algunos apuntes de raigambre transcultural; hasta llegar a las
investigaciones de carácter epidemiológico del Instituto Nacional de Salud
Mental «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi» (17, 27, 28) en las dos últimas
décadas.
181
infantil, siquiera con un enfoque clínico convencional, salvo el caso del
levantamiento epidemiológico de Lince mencionado, es prácticamente
inexistente'. Desde una perspectiva ligada a la psicohistoria y lo
antropológico, siguiendo un camino trazado por Seguín y Silva, que en 1968
cuajara en el Instituto de Psiquiatría Social de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, de Lima, el primigenio «Grupo del Obrero» (así
llamado por haberse formado sus miembros en el Sevicio de Psiquiatría del
entonces denominado Hospital Obrero de la Seguridad Social), desplegó
interesantes indagaciones sobre el uso de hierbas/ plantas de efecto
psicotrópico, como en el caso del Ayahuasca (Hernández y Lemlij, 1965) o
del San Pedro (Chiappe, 1967), Estos escarceos iniciales han cristalizado un
grupo multidisciplinario (SIDEA), que ha publicado a la fecha muy diversos
trabajos, en los que sobresale el esfuerzo por una interpretación
psicoanalítica de ancestrales mitos andinos. Sin embargo, la presencia de una
problemática transcultural de la infancia no alcanza la dimensión que
hubiésemos deseado ver plasmada en evidencia empírica.
182
es prevalente la reproducción de los modelos represivos y cosméticos para
enfrentar el problema del menor abandonado, modelos que caracterizaron el
abordaje de la locura en la edad clásica, como lo estudiara FOUCAULT (11),
con enfoques de atención de corte asistencialista e institucionalizante (intra y
extramuralmente).
*
Ver el acápite dedicado a «Entre la coherencia y el eclecticismo» en el capítulo
VIII del libro. N, del editor.
183
definición de la OMS de 1984, que yendo más allá de la noción de bienestar
físico, mental y social, declara que;
«La salud es un recurso para la vida diaria (en el que) se subrayan, como
concepto positivo, los recursos sociales y personales, además de las
capacidades físicas».
Por su parte, el Sector Salud Mental del programa tenía como finalidad;
184
Consecuentemente, se adoptó como basamento teórico los postulados de la
Psicología Comunitaria, que -en palabras de SANCHEZ VIDAL (30)- «... al
ir más allá de la salud mental hacia metas -y campos de aplicación- más
amplios de competencia, la reconstrucción social y el empowerment» entra
en colisión con el modelo médico del trastorno mental. Este autor la define
como:
*
Sistema local de Salud en la provincia de Quispicanchi, Cusco.
185
HAHOLD y KROEGER (13), estudiando las concepciones de la
enfermedad en la provincia de Espinar, Cusco, aportan algunos datos que
cubren, siquiera parcialmente, los vacíos anteriormente señalados. Luego de
encuestar a 281 familias, constituidas por 1,327 personas, llegan a la
conclusión -sorprendente para ellos mismos- de que: .
186
favorecer o entorpecer un abordaje terapéutico adecuado frente a un trastorno
0 padecimiento de un niño.
Luego de precisar que los mitos andinos consituyen una representación que
tiene su propia racionalidad, estructura y lógica interna, que manifiesta
continuidad y coherencia en el tiempo y en el espacio, de acuerdo a Cassirer
(1963), Ossio (1973) y Rostworowski (1983); se presentan los pasajes más
relevantes del mito andino de la escuela, recogido por Ortiz (1973) de boca
de Don Isidoro Huamán, bajo la premisa que su contenido tiene directa
vinculación con el problema de la fobia escolar, en el contexto de un
conflicto cultural extendido y manifiesto, vía los personajes encarnados en el
«Inka» y «Suscristus» (Jesucristo). Ver la figura 2, que esquematiza este
conflicto y su resultado.
«(Por eso) hay pueblos que son habladores como Lima. Hay pueblos que
han salido de sus ojos (de la madre tierra), ven lejos, ven lo que ha
sucedido en la época de los gentiles...»
187
188
Lima es su boca. Por eso ya nadie, ningún peruano, quiere hablar nuestra
lengua (el quechua).
Dios poderoso, nuestro padre, recorría el mundo y tuvo dos hijos :Inka y
Suscristus (Jesucristo).
«Cuando nacieron mucha cólera y pena le dio a Jesús Santo. Como ya había
crecido Jesucristo y era joven y fuerte, quiso ganar a su hermano mayor Inka,
¿Cómo le ganaré?, decía. A la luna le dio pena. «Yo puedo ayudarte», le dijo,
y le hizo caer una hoja con escrituras. Jesús pensó: «seguro con esto se va a
asustar Inka» En una pampa oscura le enseñó el papel. El Inka se asustó de
no entender las escrituras . «¿Qué cosas serán esos dibujos? ¿qué querrá mi
hermanito?, decía. Se corrió, se fue lejos. «¿Cómo podré hacer prisionero al
Inka?. Seguro nunca podré», decía Jesús y se puso a llorar. A1 puma le dio
lástima, «yo te voy a ayudar» y llamó a todos los pumas, grandes y chicos.
Los pumas persiguieron al Inka. Así llegaron al desierto de Lima. Cada vez
que el Inka quería ir al valle a comer, los pumas lo ahuyentaban. De hambre
se fue muriendo.
Ñaupa Machu se alegró cuando supo que el Inka se había muerto, El Ñaupa
Machu había tenido que vivir escondido mientras el Inka recorría el mundo.
Desde entonces todos los niños deben ir a la escuela Y como a los dos hijo
de Mama Pacha, a casi todos los niños no les gusta la escuela, se escapan...”
189
El mito culmina con una utopía, por la que el mayor de los hijos del Inka
volverá el día del juicio final.
190
que el temor del niño frente a la escuela tendrá características más que
traumáticas».
La primera es que, según se deduce del último párrafo citado, los temores
del niño a la escuela (dejando aparte cualquier interpretación
«intrapsíquica»), pueden explicarse por un conflicto cultural, como por
factores socio-económicos a los que sí se considera ansiógenos (y por lo
tanto «irracionales»). La racionalidad supuesta en el temor del niño andino a
la escuela pierde entonces, desde esa misma perspectiva, gran parte de su
contenido.
“.., los resultados hallados en los dos años de evaluación mantienen una
tendencia en el desarrollo de los niños, notándose un mayor avance en los
niños que asisten a los Centros de Educación Iníciala partir de los cuatro
años de edad".
191
Esta postura tiene antecedentes notables en ARGUEDAS (1), quien es
citado por el propio Manrique (1993), cuando nos dice, refiriéndose al
mestizo (cholo):
RESULTADOS
192
normal (motor, lingüístico, social o afectivo). Como se aclara en el
documento citado, los niños «con problemas» no representan un retraso
propiamente dicho, sino que se perfilan como niños con riesgo de retraso en
su desarrollo, riesgo esencialmente ligado, a nuestro modo de ver, a la
postergación y aislamiento en que viven en sus comunidades/familias de
origen.
De otro lado, la detección de casi tres mil casos de retardo selectivo del
desarrollo en los cuatro primeros años de vida, nos alerta acerca de las
proporciones que el conflicto cultural/ desfase socio-económico pueden estar
alcanzando en una zona del país tan representativa como la elegida. No es
especulativo atribuir tales deficiencias a patrones de estimulación temprana
que no estan a la altura de las demandas de una normatividad del desarrollo
que, por sí misma, implica un reto a los modelos tradicionales de crianza.
TABLA 1
Cuadro consolidado de control del desarrollo de niños de 0 a 5
años por establecimientos de salud
*
En base a los criterios del manual COPAS, de desarrollo (versión modificada para
la región del test de Denver). Ver acápite sobre métodos de observación y
evaluación en la infancia en el capítulo II. Fuente: Informe memoria de los internos
de psicología comunitaria rural, 1993.
Tomado de: La Rosa, a. M, - sistematización y evaluación del internado rural en
psicología comunitaria en el contexto andino (provincias de Paucartambo y
Quispicanchis, cusco), convenio uac-pscta, documento interno, 1994.
193
TABLA 2
Morbilidad por grupo etareo n la poblacion atendida por el subprograma de salud mental
Enfermedad/ Trastorno < 1 año 1-4 5-14 15-44 45-64 65 y > Total
194
PERSPECTIVAS
195
Pero esto supone, también, estar atento a no caer en la descalificación
automática de lo que nos es desconocido o asumir un rol paternalista o
intervencionista en el que los roles profesionales puedan ser distorsionados,
de modo que no perdamos de vista las ventajas de la apertura a un abordaje
transcultural.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
196
ADOLESCENTES Y NIÑOS TRABAJADORES- Jóvenes y Niños
Trabajadores: Sujetos Sociales (Psicología desde los JANT), Lima,
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Realidad Nacional (E. Manrique y H. Aguado, editores) 123-131, Lima,
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psychological anthropology (T. Schwartz, G. M. White y C. A. Lutz,
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Lima, INSM «HDHN»,1995.
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32.SEGUIN, C. A, Psiquiatría Tradicional y Psiquiatría Folclórica, en:
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37.ZULOAGA, E.; ROSSEL, A, Y SORIA, L. Los Niños del Perú. Pautas y
Prácticas de crianza, Lima, UNICEF/DESCO, 1993.
198
Capítulo VI
Grupos con mayor riesgo de perturbación o
La Desnutrición
199
200
La desnutrición
Segundo Calderón Pinillos*
*
Biólogo. Profesor de las Universidades Nacionales Mayor de San Marcos y del
Callao.
201
siendo frecuentes los procesos inflamatorios, sobre todo en las zonas
expuestas a contacto. La musculatura se nota flácida e hipotónica. La psique se
compromete en mayor grado y la apatía alterna con la irritabilidad. La curva
ponderal llega a descensos manifiestos si la enfermedad progresa.
202
CUADRO 1
CUADRO 2
Comparación de indicadores nutricionales
Calidad 14 10 13 9
Sensibilidad 4 1 4 3
Identificador de desnutr. aguda 4 1 4 3
Identificador de desnutr, crónica 2 4 2 2
Indicador de crecimiento 4 4 3 1
Operatividad 12 11 6 20
Bajo costo 2 2 1 4
Facilidad de transporte 2 3 2 4
Facilidad en capacitación 3 2 1 4
Tiempo para aplicación 2 2 1 4
Aplicación por comunidad 3 2 1 4
Puntaje final 27 21 18 29
203
CUADRO 3
Los niños que presentan deficiencias de talla con relación a su edad del 90 al
95%, del 85 a190% y de menos de 85%, se clasifican en los rangos de Indicios
de Malnutrición Crónica o Depauperación grados 1, 2 y3, respectivamente. Los
estudios en diversos países en vías de desarrollo han demostrado que tanto el
adelgazamiento como la depauperación se observan frecuentemente en los niños
entre los 1 y 2 años de edad. Hacia 3 ó 4 años de edad, los niños que todavía
pueden presentar un bajo peso con respecto a su edad son en gran medida
depauperados más que enflaquecidos.
204
En la mayoría de los países en desarrollo grandes grupos de población, en
especial de las zonas rurales, padecen desnutrición y no tienen acceso a la
atención de salud más elemental. A su vez la desnutrición, cuyos orígenes radican
en la pobreza amplifica los problemas causados por la falta de atención de salud
al debilitar el organismo y agravar las enfermedades, creando así un círculo
vicioso donde la malnutrición, es al mismo tiempo, resultado y causa del
subdesarrollo (2).
205
En el niño pequeño la desnutrición provoca una reducción en la actividad, en
el crecimiento, en la acumulación de grasa importante para asegurar la
disponibilidad de energía durante el crecimiento rápido y desarrollo, así como
durante la enfermedad y también va a afectar en su capacidad intelectual (3).
206
Buenas condiciones de salud y de higiene son indispensables para una buena
nutrición, pero siguen estando fuera del alcance de muchos. Una cantidad
suficiente de agua potable, la higiene ambiental, las prácticas higiénicas en los
hogares, la lucha contra los vectores de enfermedades y la utilización de
servicios sanitarios son factores que contribuyen a mejorar el estado
nutricional. 'A la inversa, prácticamente cualquier condición que aumenta los
riesgos para la salud puede también aumentar el riesgo de la desnutrición. La
diarrea, el sarampión, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, y
más recientemente, el SIDA, pueden repercutir también considerablemente en
el estado nutricional.
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
207
unas deficientes condiciones ambientales favorecedoras de la infección, la
ignorancia de la óptima nutrición infantil y las circunstancias socioeconómicas
y políticas inestables que pueden agravar, hasta un grado epidémico, un
problema endémico. Por ejemplo, en centroamérica, e164.2% de los niños de
menos de 5 años de edad (más de 1.6 millones de niños) muestran una
deficiencia de peso respecto a su edad superior a110%, lo cual sugiere que
estos niños han sido (o son) víctimas de la desnutrición proteico-energético.
Esta condición es directa o indirectamente responsable del 53% de las muertes
de los niños de menos de 5 años de edad en los países menos desarrollados de
América y su persistencia se considera un problema primordial que traba los
esfuerzos por el desarrollo socioeconómico.
208
Vitamina A, y unos 40 millones de niños sufren de esa carencia de vitamina.
Cada año, al menos medio millón de niños se quedan parcial o totalmente
ciegos debido a ellos, y se estima que dos terceras partes de estos niños
mueren poco después de perder la vista.
TIPOS Y SUBTIPOS
209
210
con un hígado graso, edema y palidez, y con una grasa subcutánea preservada o
incluso incrementada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
211
212
213
214
215
216
El niño abandonado
Dr. Hever Kruger Malpartida*
*
Psiquiatra, Hospital Nacional «Cayetano Heredia». Profesor, Universidad Peruana
«Cayetano Heredia»
217
articula aquí con la extrema pobreza y todas sus variables adicionales:
marginalidad social, cultural y nutricional (2). La misma sociedad permite y
tolera el abandono sin generar mecanismos de protección eficaces a su interior
capaces de impedir su evolución. Además, cada vez es más frecuente leer en los
periódicos nacionales y extranjeros los casos de niños peruanos vendidos a
parejas extranjeras. Esto para señalar el comercio de niños, no siempre en
estado de abandono, que forma parte del grueso problema.
**
CIMA = Centro de Integración de Menores en Abandono. Ver en el capítulo VIII
una evaluación de sus actividades. N. del editor.
218
En esta dimensión debemos señalar lo mencionado por Mansilla (4) que
establece la Unidad Familiar de Alto Riesgo como contexto explicativo para la
formulación de fuerzas centrífugas, que hacen del hogar un foco de expulsión y
de abandono, en tanto que la calle, hogar transitorio, albergue, puericultorio
etc., vendrían a ser un foco de atracción tanto para el niño como para los padres
que promueven la expulsión directa o indirectamente.
1. Psicopatología individual: hemos encontrado que más del 50% de los niños
presentó el síndrome del niño maltratado y aproximadamente el 5% de
estos niños tiene una entidad tributaria de psicopatología severa (3). Estas
son diversas como: depresión infantil como la más frecuente, seguida por
trastorno de hiperactividad con déficit de atención y retardo mental de
rango variable, al que adicionalmente puede asociarse sindrome de Down.
Ál respecto, Dumaret et. al. (8) señalan que el 27,6% del total de niños con
síndrome de Down*** fueron abandonados por sus madres siendo
adoptados sólo el 31.6% de ellos. Contrariamente a las expectativas, Wolff
et. al. señalan en un estudio comparativo entre
***
Síndrome de Down =enfermedad caracterizada por malformaciones congénitas
(mongolismo) y retardo mental, debido a una dislocación que produce la trisomia
del cromosoma 21. N. del editor.
219
220
huérfanos de Eritrea institucíonalizados y niños refugiados viviendo en familias,
que los huérfanos presentan más síntomas conductuales de perturbación
émocional, pero un rendimiento más avanzado a nivel cognitivo y de lenguaje,
sugiriendo que en países donde la adopción no es una posibilidad realista, el
cuidado del grupo centrado en el niño es una alternativa viable (14).
221
sus pares pretérmino no abandonados. Adicionalmente señala que el 94.4% de
los abandonados tuvo uno o más episodios serios de infección y 38.9% murió,
versus infección en el 10.5% de no abandonados sin . ninguna muerte (11). A
propósito de la catastrófica situación en Rumanía, Hersch et, al. (13) hicieron
estudios de prevalencia en niños rumanos en estado de abandono
institucionalizados, en los que encontraron que e120% eran positivos al VIH y
87% positivos al anticuerpo del antígeno core de la hepatitis B, planteando
como principal factor de riesgo la re-utilización de jeringas sin esterilizar.
222
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
TIPOS Y SUBTIPOS
a. Los que son abandonados por sus padres o familiares a temprana edad, entre
0 a 5 años entregados a instituciones públicas o privadas de manera formal o
informal, esto es, dejándolos en las puertas de iglesias o no recogiéndolos de
hospitales al momento de nacer o después del alta. En algunos casos estos
niños son comercializados por parientes o terceros.
223
b. Los que viven en la callé o «niños de la calle», generalmente entre 5 a 18
años, que sea por iniciativa propia o expulsión directa o indirecta de los
padres y/o familiares, se ubicaron en la calle como hogar o refugio y hábitat
permanente, pudiendo tener contacto irregular o nulo con sus respectivas
familias.
BIBLIOGRAFÍA
****
Rädda Barnen tiene un convenio con La Policía Nacional, con esta finalidad y el
Ministerio Público y otras entidades de la judicatura han realizado cursos y seminarios
para capacitar a jueces y fiscales. N. del editor.
224
4. MANSILLA, M. E. Los Petisos. Una aproximación analítica y alternativa al
mundo de los niños en y de la calle. Lima, Radda Barren, 1986.
5. BOND, L. El Sida y los Niños de la calle. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana 117(1), 1994.
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7. BLANCOTE, S. et,al. Separation between HIV-positive women ano their
children. Am. J. Public Health,86(3):376-81,1996.
8. DUMARET,A. ROSSET,D. Trisomy 21 and abandonment. Arch Fr. Pediatr,
50(10);851-7,1993.
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Psicología, UNIFE, 1996.
10. NZIMAKAWE, D. BROOKES,H. An investigation to determine the health
status of institucionalised street children in a place of safety Durban.
Curatonionis, 17(1):27-31,1994.
11. MUSKE, R. JITTA, J. Postnatal growth of abandoned preteren babies. East
Afr Med J 71(8):519-23,1994.
12. HERSCH,B. Et,al. Risk factors for HIV infection among abandoned
Romanian children. AIDS 7(12):1617-24,1993.
13. HEISS, L. Killing the children of the Third World. The Washington Post.
Apr 21,1991; sect B:1.
14. ZUCCHETTI, S. Trabajo Social, Atención y Tratamiento de Niños y
Adolescentes, Lima. Radda Barney 1995
15. BOND, L. La dolorosa realidad de los niños de la calle. Bol Oficina
Sanitaria Panamericana 114(2),1993.
16. ORDONEZ, D, Et.al. La punta del Iceberg. Psicoactiva, CEDRO 13, Lima
1995.
17. INABIF. Memoria Institucional 1999, Lima, INABIF, 2000.
225
226
El maltrato infantil
Jorge Castro Morales
«Toda violencia no ocasional contra la integridad fisica y/o psíquica del niño,
o la privación de cuidados por parte de sus padres o cuidadores que conlleve
perjuicio hacía el niño al herirlo, dificultar su desarrollo o inducirlo a la
muerte».
«Aquellas faltas de cuidado, atención y amor que de una u otra forma afecten
la salud física o mental de los niños, tales como maltrato físico, abuso y
explotación sexual y las injusticias dé todo orden que ejercen sobre las niñas y
niños las personas responsables de su cuidado: padres, familiares, vecinos,
maestros, empleadores y la comunidad en general»
227
conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que
priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que
dificulten su óptimo desarrollo», con lo que abarca todos los artículos de la
Convención de los Derechos del Niño, los enunciados operativos de UNICEF
para abordar los problemas de los MCED (Menores en Circunstancias
Especialmente Difíciles) y las premisas de protección/riesgo de la
psicopatología del desarrollo.
1° La violencia como marco general del maltrato infantil, lo que exige una
delimitación conceptual que operativamente puede hacer uso de la definición
siguiente:
1
Boletín Epidemiológico OPS, 11 (2), 1990.
228
Esta condición de la violencia como parte consustancial del ser humano ha sido
dolorosamente documentada por MILGRAM, citado por MICHAUD (6), quien
al investigar el alcance de la obediencia a la autoridad llegó a la conclusión que,
bajo ciertas circunstancias, casi cualquier ser humano puede llegar a convertirse
en un verdugo o devenir pasivamente en espectador o colaborador de actos
execrables.
229
un acto como claramente definido como maltrato infantil, de otros que no lo son
tanto, como proponen FINKELHOR y KORBIN (8):
CUADRO 1
VARIABLES SISTÉMICAS
230
Sobre el castigo corporal habremos de extendernos en este texto. Acerca de la
prostitución infantil habrán de encontrarse amplias referencias en el acápite
dedicado al abuso sexual y ese tema. Pero lo que resulta inquietante en el
artículo que comentamos es la diferencia de enfoque al abordar la negligencia
selectiva y el trabajo de «menores» (no aclaran si se trata de niños o
adolescentes).
Pero cuando se trata el tema del trabajo infantil, si bien Barreto y Suárez
Ojeda aluden al valor productivo del niño en sociedades rurales y en economías
en vías de industrialización, no hacen la mínima concesión al aporte económico
y el significado valorativo del trabajo para el propio niño, tal como viéramos en
el acápite dedicado a este tema (ver las conclusiones de la investigación
reseñada). El trabajo es para estos autores inaceptable, pues sacrifica «las
energías salud y educación de un individuo» y la sociedad en general «recibirá
una contribución reducida del adulto futuro».
231
FIGURA 1
Factores económicos que inciden en la prostitución y el trabajo de menores
Proceso de Ajuste
globalización económico
Desempleo, desigualdad
social, apertura del mercado,
inmigración, pobreza menor,
participación del estado en
políticas sociales
232
financieros y tecnológicos del hemisferio norte. Esta inequidad se traduce en
dos rasgos característicos del «neo» liberalismo, cuales son el desempleo y la
desigualdad social, derivados de los modelos de ajuste económico elaborados
por el FMI y el Banco Mundial. Consecuentemente, los intereses
transnacionales sobrepasan largamente la capacidad de maniobra y los recursos
de los estados nacionales y se genera una corriente migratoria que en los países
pobres parte del agro a la ciudad, continúa de ésta a las grandes urbes de los
países desarrollados y culmina en los ghetos de pobreza, marginalidad y
discriminación de las grandes ciudades de los países ricos.
233
234
- Teoría de la atribución, que supone que la valoración de un acto como
maltratante depende de la atribución que hace el maltratado de la
«intencionalidad» de tal acto. Se basa, pues, en las percepciones,
cogniciones y valores que hacen creer al observador que el acto tuvo
intención malévola.
- Teoría del recurso intrafamiliar, que se sustenta en la posición de poder que
ocupa el maltratante en la familia (por ser el proveedor, por sus conoci-
mientos). Cuando fallan esos recursos, echa mano de la violencia para
mantener su rol en la familia.
- Teoría del conflicto, por la que la resolución de los intereses contrapuestos
en el seno de la familia se dilucida mediante la violencia. El maltratante es
el que la ejerce con mayor eficacia.
- Teoría de la actitud propia, que supone que el maltratante, al no haber
obtenido el reconocimiento social que precisa, deviene en un sujeto con
autoestima minusvaluada. Para alcanzar reconocimiento de sí mismo adopta
actitudes desviadas, violentas.
- Teoría del alcohol y las drogas, que parte de la presunción que la
permisividad social hacia el consumo de alcohol y drogas es una «carta
blanca» para aceptar las consecuencias del mismo: la facilitación de
expresiones de violencia,
- Teoría de la interacción simbólica, según la cual los roles de maltratante o
víctima pueden ser intercambiables diacrónicamente, dependiendo si la
violencia es percibida, sufrida o perpetrada y de las creencias de rol que el
sujeto mismo se atribuye.
235
si se tiene en cuenta que lo que es aparente causa podría ser consecuencia de un
dinamismo de realimentación sistémico, en el cual causas y consecuencias, así
como fenómenos acompañantes, pueden entremezclarse.
Necesidades Responsabilidades
Crianza Afiliación.
Apoyo social.
Cariño.
Cuidado físico Casa.
Comida.
Ropa.
Educación Información factual acerca de «cómo hacer».
Qué «se puede» y qué «no se puede» hacer en
la familia.
Procedimientos aceptables: «qué» y «cuándo».
Expresión de emociones y normas sociales.
Sistemas morales y legales.
Estructura espacial/temporal Rutinas y cronogramas. Tiempo requerido"
Oportunidades del niño dentro de los
esquemas familiares.
236
CUADRO 3
Riesgo Atenuante
Variables exosistemas*
Variables macrosistémicas
*
Debiera incluir los programas de recuperación de la autoestima (ver proyecto «VIDA»).
**
En el Perú, los wawa-wasis
237
III. Categorías y dimensiones de estos factores:
b) Grado de exposición.
238
La respuesta a los mismos empieza y termina en el niño que los sufre.
Las cualidades que le van a permitir al niño maltratado superar esa experiencia
-y al que no lo es, prevenirla- pueden resumirse en las categorías siguientes1:
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
1
Ver los acápites relacionados con el enfoque multidisciplinario de la salud mental
infantil y el crecimiento y desarrollo.
239
Violencia de la madre 37,7%
Hostilidad entre los padres 35.5%
Violencia del padre 28.8%
Violencia de los hermanos 22.2%
Alcoholismo del padre 17,7%
Negligencia e indiferencia 22.2%
240
Lamentablemente y como lo pone de manifiesto el propio Hija, la mayor parte
de estos casos no tiene el trataminto policial-judicial que debiera tener. En 1996
fueron denunciados a la DEMUNA local 250 casos de maltrato, mientras que a
la Delegación Policial sólo llegaron 81 casos. En 1997, las cifras aumentaron
(480 a DEMUNA; 364 a la Delegación), pero -grosso modo- no llegan a cubrir
e15% de los casos reportados en la investigación de campo.
Para el caso que nos ocupa, resultan reveladores algunos datos obtenidos por
EGUIGUREN (15) en base a la experiencia de los Módulos de Atención al
Maltratado Infantil en Salud (MAMIS), de cuya coordinación está encargada;
241
242
TIPOS Y SUBTIPOS DE MALTRATO INFANTIL
BARRETO y SUAREZ OJEDA (op. cit.) incluyen en este tema asuntos como
la prostitución infantil y el trabajo infantil, que son tratados en otros acápites de
este libro.
MANSILLA (op. cit.) aborda el maltrato desde una perspectiva más amplia e
incluye el que denomina maltrato por ausencia de satisfactores sociales, en clara
referencia al esquema de satisfactores elaborado por MAX NEEF y
colaboradores que se reseñó anteriormente. También incluye, entre los maltratos
estructurales, los que se producen por la mala calidad de los satisfactores
existentes (poniendo como ejemplo la despersonalización en la atención que
brindan los servicios de salud) y finalmente alude al maltrato cultural, bajo cuyo
manto engloba la violencia que se ejerce en contra de los niños de etnias
minoritarias, el sistema escolar formal y el que se inflige desde los medios de
comunicación masiva, asunto del que nos ocuparemos más adelante.
243
CARMONA y CASTRO (17), desde el mismo enfoque de los efectos de la
violencia intrafamiliar en los niños, subrayan la importancia de factores como el
hacinamiento y la ingesta alcohólica de los padres en la eclosión de múltiples
formas de maltrato infantil. Rescatan, además, el listado elaborado por
RUTTER (1975), con los errores más comunes que cometen los padres en la
crianza de sus hijos:
Especialmente Difíciles.
244
Es importante resaltar el énfasis puesto en el maltrato en la escuela. Este
fenómeno, descrito por PARRA (20) en Colombia, puede resumirse en los
párrafos que siguen, extrapolables a la realidad peruana:
PARRA demuestra que la violencia del maestro hacia el alumno puede tomar
las tres formas que siguen:
245
Concluye PARRA que:
LOPEZ MARTIN (22) apunta a una singular forma de maltrato infantil que
debiera tenerse en cuenta en los centros de salud en general y en los hospitales
en particular, cual es el Síndrome de Münchhausen por poderes, el que se hace
patente cuando:
246
ANEXO 1
CODIGO PENAL
ARTÍCULOS PERTINENTES AL MALTRATO INFANTIL
CAPÍTULOIII
Lesiones
El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud, será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de ocho años.
CAPÍTULO IV
Exposición a peligro o abandono de personas en peligro
247
de hecho bajo su cuidado, será reprimido con pena privativa de libertad no
menor de uno ni mayor de cuatro años.
Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieron ser previstas, la pena será no
menor de tres ni mayor de cinco años en caso de lesión grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte. .
Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieran ser previstas, la pena será no
menor de tres ni mayor de seis años en caso de lesión grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte.
CAPÍTULO IX
Violación de la libertad sexual
El que practica el acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años,
será reprimido con las siguientes penas privativas de libertad:
1.- Si la víctima tiene menos de siete años, la pena será de cadena perpetua.
2.- Si la víctima tiene de siete años a menos de diez, la pena será no menor de
veinticinco ni mayor de treinta años.
3.- Si la víctima tiene de diez años a menos de catorce, la pena será no menor de
veinte ni mayor de veinticinco años.
Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artículo anterior causan la muerte
de la víctima o le causan lesión grave, y el agente pudo prever este resultado 0
si procedió con crueldad, la pena será de cadena perpetua.
248
Artículo 174°.- VIOLACIÓN POR PREVALIMIENTO
El que, mediante engaño, practica el acto sexual u otro análogo con una
persona de catorce años y menor de dieciocho, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de tres años o con prestación de servicio
comunitario de treinta a setentiocho jornadas.
El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, con violencia o
grave amenaza comete un acto contrario al pudor en una persona, será reprimido
con pena privativa de libertad no menor de tres años.
El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, comete un acto
contrario al pudor en una persona menor de catorce años, será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de seis años.
*
El artículo 171°- se refiere a violación de persona en estado de inconsciencia o en
imposibilidad de resistencia.
El artículo 172°- se refiere a violación de persona que padece enfermedad o trastorno
mental
249
agente quedará exento de la pena si contrae matrimonio con la víctima, siempre
y cuando que ésta preste su libre consentimiento, con arreglo a ley**
CAPÍTULO X
Proxenetismo
CAPÍTULO III
Delitos contra la salud pública
Sección II
Tráfico ilícito de drogas
**
El Artículo 175°- se refiere a la seducción de personas entre 14 y 18 años de edad.
250
Artículo 302°-.- INSTIGACIÓN AL CONSUMO DE DROGAS
LIBRO TERCERO
FALTAS
TÍTULO II
Faltas contra la persona
Artículo 441º.- LESIONES El que, por cualquier medio, causa a otro una
lesión dolosa que requiera hasta diez días de asistencia o descanso, según
prescripción facultativa, será reprimido con prestación de servicio comunitario
de veinte a treinta jornadas, siempre que no concurran circunstancias que den
gravedad al hecho, en cuyo caso será considerado como delito.
BIBLIOGRAFIA
251
8) FINKELHOR, D. Y KORBIN, J., Child abuse as an international issue,
Child Abuse Negl. 12: 3-23, 1988.
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una perspectiva internacional, Bol. Oficina Sanit. Panam. 121 (2): 123-137,
1996. .
10) VILLANUEVA, E., El maltrato infantil como problema, en: P. Bracamonte
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Estrategias de intervención, 15-36, Lima, CEDRO, Serie Defensoría del
Menor: Maltrato Infantil, 1994.
11) PONCE, S., Estudio epidemiológico sobre maltrato infantil en población
escolarizada de Lima y Callao, CEDRO, Serie Defensoría del Menor:
Maltrato Infantil, 1995.
12) MAHR, B., Estudio de cuarenticinco casos del INSM»HD-HN», en:
Seminario sobre Violencia en Niños y Adolescentes, Lima, Instituto
Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», Lima,
Comunicación, 17-06-96.
13) LOPEZ RODAS, J., Prevención de la Violencia Familiar, en: XV Congreso
Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana,
Lima, Comunicación, 19-11-98.
14) HIJAR, V, Violencia Intrafamiliar, en: XV Congreso Nacional de
Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima,
Comunicación, 1911-98.
15) EGUIGUREN, C., Nuevo enfoque en la atención del maltrato
infantil:MAMIS, Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental Vol. 2
(1): 87-92, 1998.
16) BLANCHARD, J., Family Violence: consequences on children,presentación
en sesión plenaria en la asamblea contra la explotación sexual de los niños
en América, Brasilia, 16 a 20 de Abril de 1996, Documento.
17) CARMONA, J Y CASTRO, J., Acerca del Síndrome del niño maltratado,
Rev. Neuropsiquiatría 56: 99-105, 1993.
18) LLANOS, R., Origen de la violencia en la familia, Actualidad Psicológica,
2(1): 14-18, 1993.
19) UNICEF, Linemientos para la aplicación de la guía metodológica para el
análisis de situación. Menores en circunstancias especialmente difíciles,
Serie Metodológica N° 8, Bogotá, UNICEF, 1989.
20) PARRA, R., La Escuela Violenta, Bogotá, Fundación FES, Tercer Mundo
Editores, 1993.
21) Rádda Barnen, Voces con futuro: Niños y Maltrato, Lima, Rädda Barnen,
N° 23, Octubre de 1996.
22) LOPEZ MARTIN, E., Guía de Maltrato Infantil para Maestros, Murcia,
AMAIM (Asociación Murciana de Apoyo a la Infancia Maltratada), 1996.
23) PALMA, S., Análisis de los contenidos de la violencia en la programación
televisiva peruana, Actualidad Psicológica, 2(1): 19-25,1993.
252
El abuso sexual y la prostitución infantil
Jorge Castro Morales
Cabe precisar algunas definiciones para el mejor manejo de los contenidos que
se van a verter.
Se entiende por abuso sexual «toda acción sexual que una persona adulta
impone, sea con engaños, chantajes o fuerza, a un niño o niña que no tiene la
madurez para saber de lo que se trata»(3). Esta definición omite la acotación de
otra, utilizada por un texto de divulgación de UNICEF (4), que correctamente
especifica que el abusador pueda ser un adolescente, lo que es frecuente en
253
condiciones de hacinamiento o institucionalización (relaciones incestuosas entre
hermanos o en ambientes en que conviven niños de diferentes grupos etáreos).
Todo lo apuntado está enmarcado por los principios proteccionistas del niño
que inspiran a la Convención de los Derechos del Niño (Arts. 34 y 35) y que en
nuestro país recoge el Código de los Niños y Adolescentes (Arts. 4 y 38).
254
prevención radica en los contextos culturales y sociales que serán analizados en
el acápite siguiente y en la imposibilidad de desligar la violencia sexual de la
violencia económica. Esta última forma de violencia, definida por
BLANCHARD (6) como "el ejercicio de! control, manipulación y deprivación
de los bienes necesarios en la vida cotidiana». En el caso del abuso sexual, la
agresión tiende a perpetuarse y mantenerse oculta, entre otras razones, por la
necesidad de que el abusador (padre o padrastro, si se tratara de niñas) continúe
aportando dinero para el mantenimiento del hogar. En el caso de la prostitución,
las condiciones de pobreza extrema facilitan el ingreso y permanencia de niños
y niñas en actividades en las que son explotados sexualmente, algunas veces con
conocimiento y provecho de sus propios progenitores o tutores. Como bien
señala Blanchard, toda forma de violencia tiende a incrementarse y atraviesa por
ciclos bien definidos, los que, para la situación analizada, están íntimamente
realimentados.
255
VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA. ENTORNO
INMEDIATO:
FINKELHOR (8) sostiene que la victimización sexual puede ser tan común en
nuestras sociedades debido al grado de supremacía masculina que existe:
«Es una manera en que los hombres, el grupo de calidad dominante, ejercen
control sobre las mujeres. Para mantener este control, los hombres necesitan
un vehículo por medio del cual la mujer pueda ser castigada, puesta en orden y
socializada dentro de una categoría subordinada. La victimización sexual y su
amenaza son útiles para mantener intimidada a !a mujer. Inevitablemente, e!
proceso comienza en !a infancia con la victimización de la niña».
256
Pese a no contarse con evidencia empírica que respalde esta categorización, es
indudable que los perfiles reseñados rescatan algunos rasgos habitualmente
atribuidos al varón y a la niña, y que estas atribuciones sociales subyacen a
estilos comportamentales abiertamente agresivos hacia las mujeres.
«Es gente muy desagradecida sobre todo cuanto hay en e1 mundo y muy
inclinada a mentir, é inclinadísima á lujuria, tanto que no perdona hermano a
hermana, ni padre á hija; antes los padres las suelen desflorar...»
257
CAVERO (12), en un estudio antropológico a propósito de la función del mito
como mecanismo de control social, diferencia entre «uniones sexuales incestuo-
sas», que no son repudiadas ni sancionadas por ser ocasionales, ‹juegos
amorosos entre parientes (en los que se) termina casi siempre trasgrediendo el
tabú del incesto, ya que enamoramiento y cópula van juntos» y el incesto como
una relación sexual y matrimonial prohibida, que afecta a la regla de donación-
alianza, entre ciertos grados de parientes socialmente reconocidos. Considera
que el incesto sería un conflicto a nivel de la familia extensa (está incluido el
parentesco espiritual) que repercute en toda la comunidad. Aun cuando discrepa
de Arguedas, quien sostuviera que el incesto entre la población quechua es
sumamente raro, casi imposible, por constituir la trasgresión de un tabú, conclu-
ye que su incidencia en once comunidades quechuas de Ayacucho es bajá y que
su mayor frecuencia debiera ser vista como manifestación de anomia social.
Pero hay además otros factores de orden cultural y social que facilitan la
permisividad social frente a la violencia sexual. De los diez tipos de la misma
enunciados por PONCE (op. cit.), a saber:
258
- Ritual, vgr., en la circuncisión.
- Social, en pandillaje o banda y por concierto (entre dos agresores).
- Punitiva, por venganza.
- Genérica, la que hace a las mujeres víctimas privilegiadas.
- Institucionalizada, que reconoce al derecho al padrinazgo.
- Permanente, que se sustenta en el machismo.
- Patológica, derivada de tendencias sado-masoquistas,
- Esporádica, por celos,
- Por chantaje, como se da en los planos conyugal/familiar.
- Como abuso sexual, asumiendo la expresión de una forma de maltrato
infantil.
Las resaltadas con subrayados son las que ocupan el foco de nuestro interés.
Los mismos factores que facilitan el consumo habitual de alcohol son los que
facilitan el abuso sexual como hecho ocasional o práctica «natural» en los
escarceos amorosos entre parientes (ver Cavero, supra) y se resumen en dos
términos: permisividad social.
Factores Protectores.
259
Características Individuales:
*
Nota del A.: esta cualidad puede tener un efecto perverso en el caso del abuso sexual.
260
clasificación del eje V de la OMS que fuera expuesta en el capítulo I, a
propósito del niño trabajador.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo, cualesquiera que sean, están condicionados por tres
instancias:
*
Está demostrado que los abusos por parte de un pariente, que involucren contactos
forzados` frecuentes por períodos prolongados, con penetración oral, anal o vaginal, se
asocian con un peor pronóstico. Esto empeora si en el momento en que se revela el
hecho, la(el) niña(o) carece de apoyo materno.
261
volverse por sí mismo. De otro lado, sus contactos interpersonales son caren-
ciales o traumáticos, por lo que busca obsesivamente el contacto físico con el
cuerpo del otro, pero desde una posición asimétrica, en que dominar es más
importante que el respeto por el otro.
- Baja tolerancia a heridas narcisísticas.- Como resultado de lo anterior, el
otro es un objeto a ser utilizado. Cuando no lo permite, la reacción puede ser
violenta, lo que explica los maltratos físicos de otra índole que propina a la
víctima cuando siente que no lo satisface.
- Tendencia a mecanismos proyectivos.- Desde el punto de vista cognitivo,
tiende a ser egocéntrico, etnocéntrico, fanático, inflexible, actúa defensiva-
mente y coloca el locus de control de sus impulsos fuera de sí. No es él quien
victimiza, sino el otro quien lo provocó. Esto se asocia a la categorización de
ciertos niños como «proclives» al maltrato y las justificaciones basadas en
estereotipos sociales.
- Presenta otras perversiones.- Habitualmente es también voyeurista,
exhibicionista o sado-masoquista.
- Es consumidor de drogas.- Por lo señalado en relación a la falta de
controlimpulsivo, siendo frecuente su tendencia al alcoholismo.
- Puede comportarse de acuerdo a dos patrones de personalidad.
Tipo regresivo, cuando a pesar de establecer relaciones aparentemente
adecuadas con personas adultas, se comporta regresivamente con sus propios
hijos.
Una variante poco estudiada -quizás por lo repulsiva, al punto que una experta
en el tema ponía en duda su validez- es la que se produce cuando el niño
participa en la experiencia y la disfruta. Esto puede ocurrir en el caso de algunas
adolescentes, que llegan a fantasear en torno a una relación estable con el
agresor, lo que les produce más culpa y autorreproche.
262
de sumisión, al punto de tolerar sus abusos sexuales, cuando estos se presentan,
o por quienes manifiestan sentimientos de marcada dependencia. Es igualmente
notoria la tendencia de algunos niños «de la calle» a persistir en
comportamientos sexuales perjudiciales (homo y heterosexuales) aun cuando se
encuentren en situaciones protegidas y contraviniendo normas instituidas.
Otra dimensión a tomar en cuenta entre los factores de riesgo es la que deriva
del contexto familiar de la(el) niña(o) abusada(o).
- Con una sola excepción, todos negaban haber violado a su víctima. Aducían
que respondieron a incitación de la niña y a lo más aceptaban cómo delito el
tipificado como «acto sexual mediante engaño» por el art. 175° del Código
Penal. El único que admitía su culpa decía que fue «un intento de violación» y
que «no llegó a romper el huevo».
- Las actividades sexuales que no entrañan violencia física eran permitidas:
amenaza, víctima indefensa, acoso o chantaje desde un cargo, posición de
poder.
263
- Todos eran familiares o amigos de la víctima y la violaron en un lugar
«seguro».
- La violación era el resultado de una conducta aprendida («cumplir» como
varón) y la sexualidad se revelaba como algo irrefrenable («animalidad» del
acto).
- En conclusión, la negación del delito era la norma y la denigración de la mujer
una costumbre aceptada.
264
- Temor a convertirse en agresor ó agresora. Muchos de ellos se convierten en
abusadores de sus propios hijos o de otros niños.
Hay que tener presente que el ciclo del abuso sexual pone en evidencia la serie
de pasos que toma el abusador para cometer estos actos:
Todo lo anterior tiene relación con dos consideraciones básicas, que son per-
tinentes a la planificación de esquemas de intervención frente al abuso sexual: el
acto abusivo no es una manifestación de erotismo, sino de agre sividad, por un
lado. Por el otro, el comportamiento del abusador es similar al del adicto:
persiste compulsivamente.
Resiliencia
265
En el plano social, propugna reforzar las barreras (frente a la permisividad
hacia el abuso), de modo que se puedan desterrar el sexismo, la opresión y la
dominación del varón.
HAYEZ (19) postula que las intervenciones deben estar a cargo de un «Team
d `Intervention Specialisée» (TIS) en crisis (TIS-C), que conduzca a cinco
niveles jerarquizados de constataciones y pronósticos en torno a:
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
266
CUADRO 1
INABIF
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 7.6% 51.2% 38.4% 97.4%
Masculino - 2.5% - - - 2.5%
Total - 2.5% 7.6% 51.2% 38.4% 39
Poder Judicial
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 9.8% 23.5% 33.3% 66.6%
Masculino - - 7.8% 19.6% 5.8% 33.2%
Total - - 17.6% 43.1% 39.2% 51
Ministerio Público
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 30% 30% 20% 80%
Masculino - - 20% - - 20%
Total - - 50% 30% 20% 10
Salud
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - 9.8% 11.6% 31.6% 31,6% 76.4%
Masculino - 3.5% 6.3% 5.6% 5.6% 23.5%
Total - 13.3% 17.9% 37.3% 37,3% 284
Educación
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 24.1% 68.9% - 93.1%
Masculino - - 3.4% 3.4% - 6.8%
Total - - 27.5% 72.4% - 29
DEMUNA
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - 7.0% 16.4% 34.7% 31.1% 89.4%
Masculino - - 10% 0.5% - 10.5%
Total - 7.0% 26.4% 35.2% 31.1% 170
*
El número de encuestas presentadas en cada sector fue:
ONG's e instituciones privadas: 16, Salud (en 5 MAMIS): 10, DEMUNA: 4,
Educación: 3, Poder Judicial: 2, Ministerio Público: 2, INABIF:1
267
En el cuadro 1 se presentan los resultados de un levantamiento epidemiológico
recogido hasta e121 de Abril de 1998, en tres órdenes de instituciones (ONG"s,
Instituciones privadas; INABIF y Poder Judicial), que tienen injerencia en el
tema del abuso sexual. Los recopiladores ponen una nota de caución al
puntualizar que los registros no han seguido criterios homogéneos.
CUADRO 2
Edad ♂ ♀ Total %
5a8 9 5 14 50.00
6a14 6 7 13 46.43
16a19 - 1 1 3.57
268
CUADRO 3
♂ ♀ Total %
Una 3 4 7 25,00
Dos 2 1 3 10.71
Tres o más 10 8 18 64.29
CUADRO 4
♂ ♀ Total %
CUADRO 5
0 a 5 a, 14 9(27.2%) 5 (15.2%)
6 a 14 a. 13 5 (15.2%) 8(24.3%)
15 a 19 a. 6 - 6(18.18%)
*
Se sumaron cinco casos más desde Agosto a Octubre de 1998.
269
TIPOS Y SUBTIPOS DE ABUSO SEXUAL
«En el caso del artículo 175° el agente quedará exento de pena si contrae
matrimonio con la víctima siempre que ésta preste su libre consentimiento,
con arreglo a ley».
270
El artículo 175° del Código se refiere a la seducción de adolescentes de 14 a
18 años, de lo que se infiere que una menor de edad seducida (engañada) puede
prestar su «libre consentimiento» para que el abusador se case con ella y no
tenga que ser sancionado penalmente. Esto va en contra de la definición misma
de abuso sexual, que entraña la incapacidad de la menor para comprender el
significado y trascendencia del acto sexual.
«La explotación sexual, que puede ser comercial o no, es todo tipo de
actividad en que una persona usa el cuerpo de un niño o un adolescente para
sacar ventaja o provecho de carácter sexual y/o económica en base a una
relación de poder, considerándose explotador tanto aquel que intermedia u
ofrece la posibilidad de la relación a un tercero como al que mantiene la
misma con el menor, no importando si ésta es frecuente, ocasional o perma-
nente. Incluimos dentro de la categoría de explotación comercial, la prosti-
tución ínfantil, la producción, distribución y consumo de pornografiá infantil,
el turismo sexual y la venta y tráfico de niños. El abuso y el acoso sexual,
formas éstas de maltrato infantil, se incluyen en la categoría no comercial de
explotación».
271
despliegan una serie de estrategias de silencio, que impiden el tratamiento
público de estas situaciones».
Con todo y ello, el rol que en esta maraña cumplen los organismos
encargados de aplicar la ley debiera ser clarificado y depurado. Es común
que los organismos represivos abusen de su poder, y en lugar de proteger a
la niña o niño prostituídos, se hagan de la vista gorda con los proxenetas o
exijan el acto sexual como contraprestación para la liberación del menor de
edad
272
atrapado en una «batida» o «redada», términos que de por sí entrañan abor-
dajes punitivos o decorativos.
De otro lado, el mismo estudio señala que el desempleo entre las niñas de la
calle es tres veces mayor que entre los varones en esa misma condición, de
modo que la prostitución aparece como una opción de donde todas estiman que
rápidamente podrán salir luego de haber ahorrado lo necesario. Ello es poco
probable, tomando en consideración la red de corrupción en que están inmersas
y que comprende:
273
1- Distribuidores o facilitadores de la infraestructura, constituida por empre-
sarios, dueños de burdeles, hostales y hoteles, agencias de turismo, entre
otros.
2- Usuarios o clientes.
3- Proxenetas, amantes, «enganchadores» y la Policía.
Código Penal:
Art. 172°, que se refiere al acto sexual abusivo con víctimas que sufran
«anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se
encuentra en incapacidad de resistir».
Art. 173°, que señala las penas (aumentadas por la Ley 26293, vigente desde
el 15-2-94), para quienes "practica(n) el acto sexual u otro análogo con un
menor de catorce años... "
Art. 174°, relativo al acto sexual abusivo con persona dependiente, o sea, «con
una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que
se halla detenida, recluida o interna... ».
Art. 177°, que especifica penas por agravantes como la muerte o lesiones
graves.
274
sido mencionado, introduce la posibilidad de la exención de la pena si el
abusador contrae matrimonio con la víctima (si ésta tiene entre 14 y 18 años),
siempre y cuando «preste su libre consentimiento, con arreglo a ley».
Código Civil:
275
del interés superior del niño, el derecho a opinión y la no discriminación como
pilares básicos derivados de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN);
además del reconocimiento del niño y adolescente como sujeto de derechos.
276
(...)
“b) Intervenir de ofició y desde la etapa inicial, en toda clase de
procedimientos policiales y judiciales en resguardo y protección de los
derechos del niño y del adolescente. Es obligatoria su presencia en las
declaraciones que se actúen en casos de violencia sexual contra niños y
adolescentes, ante la Policía, bajo sanción de nulidad y responsabilidad
funciona]
Art. 146°.- «Cuando se trate de que un testigo reconozca a una persona o cosa,
deberá describirla previamente, después, le será presentada, procurando que se
restablezcan las condiciones en que la persona o cosa se hallaba cuando se
realizó el hecho. Asimismo, se podrá reconstruir la escena del delito o sus
circunstancias, cuando el Juez Instructor lo juzgue necesario, para precisar la
declaración de algún testigo, del agraviado o del inculpado.
277
En ningún caso se ordenará la concurrencia del niño o adolescente agraviado
en casos de violencia sexual para efectos de la reconstrucción».
«Art. 3°.- Para el examen médico legal del niño o adolescente víctima de
violencia sexual, el Fiscal de Familia podrá recurrir al Instituto de Medicina
Legal, a los establecimientos de salud del Estado, y a los centros de salud
autorizados. Los certificados que expidan los médicos de los establecimientos
en mención, tienen valor probatorio del estado de salud física y mental en los
citados procesos. La expedición de los certificados médicos y la consulta que la
origina son gratuitas».
278
interveción terapéutica se haga: la restauración de la salud mental del paciente y
el crecimiento psicológico de éste y su entorno familiar y comunitario. Por ello
es necesario revisar el anexo que sigue, sobre factores de vulnerabilidad en los
profesionales, elaborado por BARUDY (27).
ANEXO 1
Factores de vulnerabilidad en los profesionales
(En torno al Abuso Sexual, según BARUDY, 1994)
- Lectura Sistémica
- Dinámicas de Redes
- Enfoque multidisciplinario
279
BIBLIOGRAFIA
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mericano del Niño, 234: 15-38, 1997.
3) GALDOS, S., Prevención del Maltrato y Abuso Sexual Infantil; en: Atención y
Tratamiento de Niños y Adolescentes, Curso para Sub-Oficiales PNP Textos
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Adolescentes, Lima, s.f.
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Seminario contra la explotación sexual de los niños en América, Brasilia, 16 al
20 de Abril de 1996. Documento.
7) PONCE, M., Violencia sexual, trabajó presentado en el XV Congreso Nacional
de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, 18 a 21
de Noviembre de 1998, Comunicación.
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psicosexual, México, Editorial Pax, 3ª reimpresión, 1980.
9) MANSILLA, M. E., La socialización diferenciada por sexo, Lima,
CONCYTEC, 1996.
10) ROSAS, M.L, Violencia sexual contra niños y niñas: una aproximación socio-
jurídica, Lima, CLADEM-Perú, 1996.
11) VILLAVICENCIO, V L., La vida sexual del indígena peruano, Lima, P,
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12) CAVERO, R., Incesto en los Andes (Las «LLamas Demoníacas» como castigo
sobrenatural), Ayacucho, Editorial Wari- CONCYTEC, 1990.
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Adolescent Psychiatry, Vol. 1, 202-224, New York, John Wiley y Sons,1997.
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procesados por delitos de violación), Lima, DEMUS, 1995.
15) PELCOVITZ, D., KAPLAN, S., GOLDEMBERG, B., MANDEL, E, LEHANE,
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Adolescents, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 33(3): 305-312,1994.
16) VIZE, C. Y COOPER, P., Sexual Abuse in patients with Eating Disorder,
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17) CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental (VII):
61-74,1991.
280
18) McLEER, S., CALLAGHAN, M., HENRY, D. Y WALLEN, J., Psychiatric
Disorders in Sexually Abused Children, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry
33(3): 313-327,1994.
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AMIGO, Sinapsis; Santafé de Bogotá, 31-05-1996.
20) TURNER, L., Adult Sequelae ofChild abuse, Current Medical Literature 6(2):
2-3,1996.
21) TAMAYO, G, Y GARCIA, J.M., Mujer y varón. Vida cotidiana, violencia y
justicia, Lima, Raíces y Alas, 1990.
22) POMALIMA, R., Violencia sexual, trabajo presentado en el XV Congreso
Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana,
Lima, 18 a 21 de Noviembre de 1998. Comunicación.
23) MANSILLA, M. E., El abuso sexual de los niños en el Perú, Lima, Cuadernos
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24) Rádda Barnen, El impacto de la aplicación de los derechos del niño en el Perú,
Lima, Documento, 1998.
25) Report of Seminar on Sexual explotation of Children and Adolescents in The
Americas, Brasilia, 16 a120 de Abril de 1996.
26) CHILDHOPE, Hacia donde van las niñas y adolescentes víctimas de la pobreza
(investigación de campo en Guatemala, México, Panamá, República
Dominicana, Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Honduras), Documento,
1990.
27) BARUDY,J., Curso sobre maltrato infantil y abuso sexual, Lima, CEDRO,
Documento mecanografiado, 1994.
281
282
El consumo y la comercialización de
drogas adictivas
Jorge Castro Morales
DESCRIPCIÓN GENERAL
".. . Tiene una organización, sus propios valores y normas de relación, por lo
que puede ser considerado un sistema, si bien es marginal al formal y, como tal,
es parte de él».
Señala luego que los personajes de este antisistema son, generalmente, gente
de «éxito». Como diría Galeano (1996), el consumo incita al delito. Y es que
pretender la globalización en la desigualdad sólo puede generar desbalances
sociales que tienen una sola consecuencia: el enriquecimiento (y mayor
consumo) de los más ricos y la pauperización (y mayor miseria) de los más
pobres, con su secuela de anomia social y degradación personal.
283
284
Los procesos de socialización del niño en el marco de esta (por lo menos)
dualidad de valores están distorsionados por una mezcla confusa de creencias
basadas en la evaluación de los resultados de su conducta y las derivadas de
normas subjetivas contradictorias: lo que es legal deviene ilegítimo (por
ejemplo, la Ley 26320, que al modificar los alcances y procedimientos del
artículo 298° del Código Penal prácticamente legitima la posesión de
determinadas cantidades de drogas modernas y sofisticadas, generalmente
utilizadas por los estratos privilegiados de la sociedad), mientras que lo que es
legítimo se torna ilegal por mandato de la cultura dominante (por ejemplo, el
consumo de la hoja de Coca y derivados por vía oral, convertido en transgresión
en mérito a la Convención sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971).
285
286
diferenciarse de la madre y aceptarse como un ente «totalmente
separado y pequeño», bajo la seguridad que ésta le confiere.
Falla: Interferencia en la expresión de autonomía y de senti-
mientos agresivos. Objetos no disponibles para proveer apoyo
suficiente durante la fase «rapprochement», con la consiguiente
aparición de angustia marcada y distorsiones de la personalidad.
Sentido precoz de independencia superimpuesto en un yo frag-
mentado y precario. Defectos en la autoestima y aparición de ca-
racterísticas de hetero y autoagresión.
Efecto de la droga: 1) Simbiosis oceánica (total) con el objeto
omnipotente, sin el temor a ser engullido. 2) Despliegue grati-
ficante de sentimientos de agresividad y autoagresividad (repre-
sentación ambivalente del objeto temido o deseado). 3) Senti-
mientos de autonomía y poder.
3 - 6 años Consecución de la constancia objetal libidinizada verdadera:
imagen propia y de personas significativas constantes. Estructura
psíquica completa y funciones yoicas diferenciadas, tales como
sentido de realidad, regulación de impulsos y capacidad de sinte-
tizar experiencias internas y externas. Capacidad para experi-
mentar sentimientos de separación, pérdida y duelo.
Falla: Extremada dependencia en relación diádica por
incapacidad ' de experimentar separación, pérdida y duelo.
Efecto de la droga: 1)Exhibicionismo pseudofálico a través de
conductas sociopáticas. 2) Resolución de la angustia de
separación e incapacidad de duelo.
FACTORES DE RIESGO
- Familias desintegradas
- Niños sin nombre
- Niños y adolescentes víctimas del terrorismo
- Madres que trabajan
- Niños y adolescentes que trabajan en la calle
- Ausencia de programas culturales y recreativos destinados a la familia.
287
factor ha sido mencionado reiteradamente como causal de riesgo en la vida de
los niños y adolescentes y está consagrado por el Plan Nacional de Prevención
y Control de Drogas 1994-2000 (16) como una de las variables fundamentales
en los procesos de iniciación/habituación al consumo de drogas.
- Factores Intrapersonales:
Hipótesis de la automedicación de Khantzian
Reducción de la tensión («coping» function)
Búsqueda de sensaciones
Pérdida de autoestima
Ansiedad
Intraversión
Locus de control externo
- Factores Interpersonales:
Aprendizaje Social
Presión de los pares
Disrupción y disolución de la estructura familiar
Ausencia de los padres
Carencia de proximidad parental
Madre excesivamente pasiva
Uso de alcohol y drogas por los padres
288
anomiasocial, en las que el riesgo del niño o adolescente que está en contacto
permanente con la calle, estaría dado por su disponibilidad a ingresar en una
carrera adictiva (por la propia disponibilidad de la droga) y a incorporarse al
antisistema del narcotráfico como macrocomercializador (para sostener su
propia adicción).
Tomando en cuenta los datos de ENNIV III (1991), ALARCON (2) calcula
en 6 millones el total de niños y adolescentes de la población peruana que vive
en pobreza, de los cuales unos 3 millones no pueden alimentarse de modo
adecuado. En Lima Metropolitana, el 56,8% de la población de 0 a 17 años
vive en situación de pobreza crítica y, de ésta, un 45.9% está inmersa en
pobreza extrema.
289
Aproximaciones estadísticas relacionadas con este grupo etáreo, presentados
en un documento de trabajo del Ministerio de Salud en 1985 (17), aportaban
estas cifras:
El INABIF (8) recoge los datos de una encuesta realizada por CEDRO para
detectar prevalencia de vida en tres grupos etáreos diferenciados, los que se
muestran porcentualmente en la tabla siguiente:
TABLA l
290
En su amplia y precisa metainvestigación sobre la epidemiología de la Pasta
Básica de Cocaína (PBC), LEON (11) señala las grandes disparidades
reportadas para la prevalencia de vida de esta sustancia en los trabajos
realizados con escolares (desde 1.37% de Huamán, Tueros y Villanueva, 1983;
2.32% de León, Ugarriza y Villanueva, 1989 y 3.28% de Sotomayor, 1976;
hasta los contradictorios datos de Oliver y Llerena,1979, con 8.53% y
e144.88% obtenido por el propio Oliver en 1987). Del trabajo de Arévalo,
1986, rescata el uso de la ficha de Vigilancia Epidemiológica en Drogas
(VED) desarrollada por el autor (17) y la aparición de la PBC con una mayor
prevalencia de vida que la Marihuana. Sobre esta última, el propio León
apunta que los datos de prevalencia de vida de esta sustancia son también
sumamente diversos.
291
Luego de tratar de desmontar la vigencia de la pobreza y la violencia como
factores específicos para la «autoexpulsión» de los niños hacia las calles,
señala que, en una muestra de 30 niños de la calle (de un universo que para
1992 estima en 300 -¿ó 200?- en Lima Metropolitana), (había):
*
En negrita en el original
292
CUADRO 1
Características de abuso de las principales drogas causantes de dependencia en niños y adolescentes :
Tipo de
Droga Riesgo (Abuso) asociados (% estimado)
Bebidas
alcohólicas Uso excesivo o más em- Mayor edad* . Sexo masculino**. 10%
briagueces al mes). (12 a 19 años)
Marihuana Uso habitual (una o más Adolescentes Todos los niveles socio- 5%
oportunidades de con- (12 a 19 años) económicos.
sumo a la semana).
Estimulantes (anfe- Cualquier uso sin pres- Adolescentes Todos los niveles socio- 3-5%
taminas o cocaína *** ) cripción médica. (12 a 19 años) económicos.
*
La edad de inicio es cada vez menor en el Perú
**
La tasa de consumo en mujeres va en aumento
***
Se exceptúa el uso cultural de la hoja de coca. Sería necesario desagregar PB.C. y Clorhidrato de Cocaína por niveles socio-económicos.
Tomado de: Medina E. (en E MENEGHELLO, Pediatría, 1992)
294
realizado por KRUGER (10) a un juzgado de menores en 1996, pone de relieve la
inexorable presencia de cuadros clínicos dispares en el seno de instituciones que
pretenden aplicar modelos asistenciales uniformes a niños y adolescentes con
gradiente diverso de estrés postraumático, como resultado de vivencias comunes a
la vida en la calle, como pueden ser la desnutrición, el abuso sexual, la violencia
policial o el consumo de sustancias adictivas, por señalar algunos ejemplos.
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
I. Magdalena
295
Frente a esta problemática, nos pareció apropiado diseñar un proyecto que
pudiera hacer accesibles a los probandos mediante la aplicación de encuestas
epidemiológicas sencillas. De acuerdo a la experiencia recogida, la
administración de la Ficha VED (ver anexo 1), demora alrededor de cinco
minutos y no genera mayores resistencias. La experiencia de VILLATORO et al
(23) en México, con un instrumento válido y confiable como la EPPACD (ver
anexo 2), no exige más de 40 minutos para su administración, factor de suma
importancia en poblaciones renuentes a contestar cuestionarios largos y
complicados, como es el caso de muchas de las encuestas utilizadas en nuestro
medio (ver la utilización del DIS (9) y el Cuestionario de Salud Mental para
poblaciones de 12 a 17 años (20) por parte del Instituto Nacional de Salud Mental
«Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» y las encuestas en hogares de CEDRO (5)).
TABLA 2
N % N % N %
Total 55 26 81
296
TABLA 3
N % N % N %
TABLA 4
N % N % N %
3 a 6 años - - -
7 a 11 años 3 3.70 - 3 3.7
12 a 15 años 3 3,70 - 3 3.7
16 a 18 años 5 6.17 - 6 6.1
Es importante resaltar que, pese a que algunas zonas de Magdalena («la Huaca",
p. ej.) gozan de fama de ser centros de alto consumo de sustancias adictivas, los
informes del Centro de Prevención de Niños y Adolescentes de la PNP de
Magadalena reportan 19 casos de farmacodependencia y 20 de Tráfico Ilicito de
Drogas entre Enero y Julio de 1996. En el mes de Agosto de este mismo año, sólo
hubo un caso de T,I.D, y ninguno de Farmacodependencia.
297
TABLA 5
3 a 6 años Alcohol - - -
Marihuana - - -
C P. B. C. - - -
Inhalables - - -
Alucinógenas - - -
Pastillas - - -
7 a 11 años Alcohol 2 - 2
Marihuana - - -
P. B. C. - - -
Inhalables 3 - 3
Alucinógenos - - -
Pastillas - - -
12 a 15 años Alcohol 4 - 4
Marihuana - - -
E B. C. - - -
Inhalables 1 - 1
Alcinógenos - - -
Pastillas 1 - 1
16 a 18 años Alcohol 5 - 5
Marihuana 2 - 2
P.B.C. 3 - 3
Inhalables - - -
Alucinógenos - - -
Pastillas 2 - 2
298
TABLA 6
* «Terokal»
** Sedantes (Benzodiacepinas)
TABLA 7
II- Cieneguilla
299
TABLA 8
Porcentajes de usuarios de cada tipo de droga que han tenido por lo menos
un problema asociado a su consumo. (N=11)
* «Terokal»
** Sedantes (Benzodiacepinas, BDZ)
Nota: de los 11 probandos que admitieron consumo de drogas, sólo 7 aceptaron contestar
las preguntas del EPPCAD. Ninguno recibía atención médica alguna. Algunos llegaron a
pedir dinero para continuar respondiendo a las preguntas.
300
TABLA 9
Edades Escolaridad
Total 73
TABLA 10
Momento de consumo de los Niños y Adolescentes internados en CIMA,
Alcohol 29 13 2
Marihuana 7 5 0
PBC 9 5 0
Inhalables* 23 17 0
Alucinógenos 0 1 0
Pastillas* 1 1 0
TOTALES 69 42 2
* Sin especificar
301
en concordancia con la Ley 26320 que modifica el artículo 298° del Código
Penal, posean pequeña cantidad de droga, tipificada en los montos que se
consignan: 100 gramos de Pasta Básica de Cocaína (PBC) y derivados
ilícitos, 25 gramos de Clorhidrato de Cocaína, 200 gramos de Marihuana y
20 gramos de de derivados de Marihuana.
- El Código Penal, en su Capítulo III, Delitos contra la Salud Pública, Sección
II, Tráfico Ilícito de Drogas, dedica dos artículos a cuestiones en las que
podrían estar involucrados niños y adolescenetes, por lo que es pertinente su
reproducción literal:
302
"Artículo 21.- Todo niño y adolescente tiene derecho a la atención integral
de su salud, mediante la ejecución de políticas que permitan su desarrollo
físico e intelectual en condiciones adecuadas.
Cuando se encuentre enfermo, con limitaciones físicas o mentales, impedido,
o cuando se trate de dependientes de sustancias tóxicas, tendrá derecho a un
tratamiento y rehabilitación que faciliten su participación en la comunidad
de acuerdo a sus capacidades,..»
Este Código precisa, además, las funciones de los Jueces del Niño y el Adoles-
cente, de los Fiscales especializados y de la Policía especializada.
303
• Acciones de educación familiar y en grupos de alto riesgo
• Enlace con los sectores educación, trabajo y medios masivos de
comunicación.
• Manejo de factores psicosociales condicionantes.
• Actividades con grupos de padres, maestros, empleadores y fuerzas
encargadas del orden público, entre otros.
304
INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN SALUD
305
CUADRO 2
Funciones Propósitos princi- Canales que Públicos a los cuales se principales competencias
pales que sirven Usualmente emplean dirigen requeridas
306
307
308
ANEXO 2
1. ¿Alguna vez ha usado alguna droga en tal forma que sintió que la necesitaba
o dependía de ella?
2. ¿Alguna vez ha tratado de reducir el uso de alguna droga pero no ha podido?
3. ¿Alguna vez sintió que necesitaba cantidades mayores de droga para que le
hiciera efecto?
4, ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al disminuír o al reducir el uso dé
cualquiera de estas drogas?
5, ¿Ha sentido malestar general, dolores abdominales o calambres al suspender
el uso de alguna droga?
6. ¿Ha tenido problemas de salud como dolores de cabeza persistentes,
onvulsiones o infecciones como resultado del uso de droga?
*
Fuente: Villatoro, J. A.; Medina Mora, M. E,; Lópes Lugo, E.; Juárez, F L.; Rivera, E. á
Espinosa, G. - Validación Nacional de una Escala para Evaluar la Dependencia y los
Problemas Asociados al Consumo de Drogas, IMP-México 1994.
309
3. ¿El uso de drogas le ha causado problemas con su familia, amigos, en su
trabajo, en la escuela o con la policía?
BIBLIOGRÁFICAS
310
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24. ZUCCHETTI, S. Los niños de la calle: Experiencia de trabajo en Lima, Perú; Lima,
PUC/CONCYTEC, 1990.
311
CUARTA
PARTE
312
313
Presentación
314
conceptuales, los que -para el ejercicio psicoterapéutico profesional- deberán ser
complementados con un sólido conocimiento de sus técnicas y manejo
estratégico.
315
Capítulo VII
Abordaje terapéutico
316
317
Niveles de Intervención, prevención
y atención
Jorge Castro Morales
MARCO CONCEPTUAL
De todos ellos y para los fines de este trabajo interesa poner de relieve las
actividades de atención primaria de la salud (A.P.S.). Esta es la asistencia sanitaria
basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La A.P.S. forma parte integral tanto del
Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central . y el núcleo
principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Servicio Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
318
319
De acuerdo al «Anteproyecto del Programa Nacional de Salud Mental en la
Atención Primaria» (16), se debe enfatizar que la S. M, en A.P.S. incluye;
CUADRO 1
320
321
Desde el punto de vista normativo, es importante recordar que, hace más de
una década, el Ministerio de Salud estableció el tipo de actividades apropiadas
al primer nivel de atención en S.M. (13):
322
323
324
PEDAGOGÍA TERAPEUTICA: tratamiento de niños o adolescentes retrasa-
dos o perturbados en su rendimiento escolar;
o que por carencia social o familiar no reali-
zan sus posibilidades de escolaridad.
MARCO CONTEXTUAL
Para tener una imagen global de los contextos en que se desenvuelven los
programas de Salud Mental dentro de la estrategia de Atención Primaria en Salud,
el esquema de la figura 4 ayuda a entender la complejidad de la coordinación
interdisciplinaria, intersectorial e intracomunitaria del problema.
325
326
socio-antropológico dentro del marco del servicio social. De otro lado, la
presencia de los líderes laborales y orientadores religiosos en este quehacer,
sumándose a la ya consagrada de líderes de la comunidad (los promotores de
salud naturales en zonas rurales o urbano-marginadas) y los maestros, en el
ámbito de la promoción y prevención de los trastornos de la salud mental en la
escuela, abre inmensas posibilidades de integración horizontal.
327
CUADRO 3
Nota: La modalidad II, que incluía albergues tutelares, institutos de menores y hogares transitorios, ahora está a cargo del Instituto
Nacional de
Bienestar Familiar (INABIF).
328
preventivo-promocionales, de acuerdo a los objetivos de prevención someramente
señalados en el cuadro 1.
SOBRE EL MALTRATO
329
De acuerdo al esquema que se maneja, se involucra en las actividades
preventivas primarias al Sector Educación (bajo el epígrafe de la primera columna
(Promoción); a los Municipios -diferenciados de las DEMUNAS-en actividades
de difusión en la comunidad (en conjunción con los medios — de comunicación
masiva); a las ONG's en Servicio de Orientación y al INABIF y las escuelas en la
columna de Recuperación/Rehabilitación, actividades que corresponden, más
bien, a la prevención terciaria. En todo caso, las acciones propuestas guardan
coherencia con las bases conceptuales que se expusieran en el cuadro 2.
330
que tiene cobertura en cinco colegios del Agustino, focalizándose en los padres y
maestros de niños de 1 ° a 3er grado, comprende la sensibilización y capacitación
de los maestros, escuela de padres y actividades/talleres para los niños.
Provisonalmente, pueden relevarse un par de sus hallazgos: en una población
urbano-marginada de Lima, e175% de los escolares dice haber recibido castigo en
el colegio y e130% declaró ser golpeado con palo.
Estas cifras guardan proporción con otra encuesta, esta vez realizada entre
adultos de poblaciones urbano-marginadas y también de Lima, quienes de acuerdo
a Trujillo (1994), consideraban que el incumplimiento de las tareas y la obtención
de malas calificaciones son razones suficientes para castigar a los hijos (25%), lo
que -a su vez- es corroborado por la encuesta practicada por Ponce (1995) en
escolares de Lima Metropolitana.
«El uso actual, es decir, aquél que tuvo lugar durante los treinta días previos a la
entrevista, da cuenta que las drogas más consumidas entre los escolares son el alcohol
(8 de cada cien tomaron un trago en el último mes) y el tabaco (22 de cada cien ha
fumado un cigarrillo en los últimos treinta días). Pero, no obstante que el de las drogas
ilegales es relativamente bajo, se habría elevado respecto a 1988, particularmente el de
1a marihuana (que pasó de 0.1 % a 1. 4%) , aunque el de la PBC y el de la cocaína
también se habría triplicado. En el primer caso, habría subido de 0. 2% a 0, 6% yen el
segundo de de D.1 a 0.3%, mientras que el de los inhalantes se habría duplicado al
crecer de 0. 6% a 1.2%.
En cifras relativas, más de la mitad de quienes probaron drogas ilegales alguna vez
admitió haberlo hecho en el último mes, lo cual contrasta con resultados de estudios
realizados utilizando muestras de hogares en la población total Por ejemplo, en 1988 se
encontró que apenas e15% de usuarios de marihuana y e110% de PBC declararon
haberlos usado en los treinta días previos ala entrevista». (Subrayado nuestro)
331
FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES
Coordinación interdisciplinaria:
Hace varios años, CAPLAN (1) definió la interconsulta en salud mental como:
332
CUADRO 4
Interfases en la salud mental
¿Qué? Evitar complicaciones Centro de Salud Centro de Salud Tratamiento precoz ¿Cómo?
Intervención en crisis
SECUNDARIA
¿Para qué? Alta Hospital General Hospital General Personal no-médico ¿Quién?
Hospital Psiquiátrico Personal Médico
Fuente:CASTRO, 1989.
334
Sin embargo, por lo que se colige de declaraciones de los docentes de esos
lugares, los programas de la Asociación Pukllasunchis en Cusco y de CEDAPP en
El Agustino (Lima) parecen revelar una mayor aceptación del rol del psicólogo en
el colegio, por mencionar dos casos exitosos.
Coordinación Intrasectorial:
335
Coordinación Intersectorial:
336
didáctica a través de las aulas de nivelación. Desde su implementación, éstas se
vierosn prontamente superpobladas (al punto de dejar casi vacías las aulas
«normales»)í por el crecimiento explosivo de niños con problemas de lecto-
escritura. ¿El motivo?. La reforma educativa entonces impuesta hizo obligatoria
la enseñanza de la escritura script que, pese a sustentarse en conceptuaciones de
psicomotricidad y orientación espacial teoricamente impecables, había producido
ya -antes de su introducción en el Perú- problemas similares, al ser ensayada en
otras latitudes.
RESULTADOS
337
Wawa-wasis, auspiciado por UNICEF Ello no obstante y como es conocido en
esta materia, es aún muy pronto para inferir resultados en términos mensurables
de impacto.
Otro tanto se puede decir del Programa para la atención del Niño Maltratado
que se viene implementando en el Centro de Salud de Magdalena. No obstante
haberse realzado dos cíclos de sensibilización/capacitación (un seminario y un
taller) y una investigación en los alrededores del mercado de ese distrito, los
casos atendidos lo han sido de forma tradicional, sin un seguimiento adecuado. Su
efecto indirecto más apreciable es la activación de una Defensoría de los Niños y
Adolescentes en la parroquia cercana al Centro, en tanto que el Concejo Distrital
no ha organizado la defensoría municipal por conflicto de criterios con Rädda
Barnen, entidad auspiciadora de las DEMUNAS distritales y provinciales.
338
El levantamiento epidemiológico realizado por el Instituto Nacional de Salud
Mental «Honorio Delagado-Hideyo Noguchi» en una zona urbano-marginada de
Lima Metropolitana (15), estuvo dirigido a población adolescente y adulta, razón
por la cual poco se puede decir acerca de los patrones diacrónicos de consumo de
drogas en la niñez, asunto de la mayor importancia en el diseño de programas de
prevención o en la programación de coberturas.
PERSPECTIVAS
339
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
340
Un enfoque estratégico y estructural de la
terapia familiar1
Olga Hervis, M.S.W, L.C.S.W. y José Szapocznick, Ph. D.2
INTRODUCCIÓN
1
Adaptado de un documento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
2
Ambos del Centro Colaborador de la OMS en Miami para la Investigación y el
Adiestramiento en Salud Mental y Dependencia del Alcohol y Drogas.
341
La familia constituye la unidad básica donde se realizan estas transacciones. Por
lo tanto, es el contexto fundamental dentro del cual se crea la dinámica de la
salud mental o de la psicopatología.
A la familia se la define como una unidad social que enfrenta una serie de tareas
de desarrollo. Estas tareas difieren de acuerdo con los parámetros de las
diferencias culturales (ver la clasificación de LEÑERO [4] en el capítulo
dedicado a este tema), pero poseen raíces universales (ver apéndice 1, con la
secuencia de las etapas de la vida familiar modificadas por Duvall y citadas por
FLORENZANO [5]).
Los niños se hacen adolescentes, luego jóvenes y, por fin, adultos. Los cambios
en la fuerza, salud y productividad relativa de los miembros de la familia requieren
acomodaciones continuas, para lograr que se satisfagan las necesidades familiares.
En estas circunstancias, la familia debe enfrentar el desafío de cambios tanto
3
Separación que no siempre se da, ya que es frecuente la conformación de familias extendidas o
agregadas, sea por factores culturales o por necesidades económicas (carencia de medios de la
pareja para sustentar un hogar propio). N, del editor.
4
Un ejemplo aplicable a los contextos de la pobreza sería la demarcación del rol de
proveedor, del niño o adolescente, a la economía familiar. De acuerdo a la terminología
de UNICEF, esto incluye tanto el valor productivo del niño campesino cuanto e1 aporte
de quienes estarían bajo el mismo epígrafe de circunstancias especialmente difíciles:
niñas trabajadoras, niñas prostituidas. N. del editar,
342
internos como externos y mantener, al mismo tiempo, su continuidad. Debe apoyar
y estimular el crecimiento de sus miembros, mientras ellos se adaptan a la sociedad.
Eventualmente, y si la pareja fundacional se ha mantenido estable, asistirá a la
reaparición de la unidad original de marido y mujer, ante la partida de los hijos.
5
Homeostasis= estado de relativo equilibrio entre los miembros de un grupo en
interacción, como una familia. N. del editor.
343
hay un paciente con un problema. El terapeuta desafía esa "realidad" trayendo
a la luz que existe más de un paciente6, ya que otros en la familia también
sufren o se sienten cohibidos.
TIPOS DE FAMILIA
344
Nota: en los cuadrantes se ubican los estilos de adaptabilidad y cohesión
familiar que se consideran dentro de la normalidad. Los extremos de ordenadas y
abcisas involucran patología probable.
Adaptado de: D.H. Olson et. al. Circumplex Model of Marital and Family
Systems II Empirical Studies and Clinical Interventions (6).
345
práctico, cabe considerar que el modelo "ideal" de familia nuclear (padre, madre e
hijos) es cada vez menos frecuente y -si se acepta que esta organización
proporciona mayor estabilidad emocional a sus miembros- el énfasis de las
intervenciones terapéuticas debe dirigirse a otros tipos de familias, que, por haber
acumulado más situaciones de estrés, puedan generar condiciones de riesgo. Entre
ellas tenemos:
La familia extendida
Los problemas pueden aparecer cuando la delegación de autoridad por parte del
(la) jefe (a) de familia no es explícita o cuando el padre(madre) abdica esta
autoridad, permitiendo que el niño se convierta en la principal fuente de
346
orientación, control y decisiones7 . La otra dificultad probable deriva de las nece-
sidades afectivas del padre(madre) solo(a), ya que no estando capacitado el niño
para satisfacer las funciones de un cónyuge, la imposibilidad de cumplir con ese
tipo de demanda puede llevarlo a la frustración e impotencia, de un lado, y al
bloqueo de su propio proceso de individuación-separación del padre(madre), del
otro. Es conveniente orientar la terapia en forma tal que el adulto (jefe de familia)
encuentre satisfacción a sus necesidades emocionales como adulto en sus
relaciones extra-hogareñas (parientes, compadres, amistades, enamorado,
asociaciones vecinales o parroquiales).
En esta familia hay uno o dos adultos sucedáneos (padrastro/madrastra) para los
niños. Esto es, uno o ambos cónyuges ha tenido uno o más compromisos, en que
ha tenido hijo(s) antes del matrimonio actual 8 . Cuando un padrastro se agrega a
una unidad familiar, debe pasar por un proceso de integración. Pueda que el
padrastro no haya asumido un compromiso integral con su nueva pareja, o que
mantenga a su familia al margen de esta situación. Por su lado, los niños pueden
aumentar sus demandas a la madre natural y crear, de esta forma, un problema de
lealtades en conflicto. Las crisis en esta familia deben ser abordadas -hasta cierto
punto- como crisis normales de desarrollo.
. organización jerárquica
. implementación de medidas ejecutivas por el subsistema parental
. proximidad de los miembros de la familia.
7
En muchas familias nucleares afluentes (de clase media-alta y alta), esta abdicación se da por la
ausencia emocional de un padre (el papá, generalmente) y se torna en la "tiranía de los niños". N.
del editor.
8
Esto incluye relaciones formalizadas o no. N. del editor.
347
Si el descontrolado es un adolescente, los problemas pueden deberse a que los
padres no hayan sido capaces de pasar de la actitud de padres preocupados por
hijos menores a padres que puedan respetar la adquisición de independencia por
los adolescentes. A veces, esto ocurre porque los padres no han desarrollado
alternativas para sí mismos, a medida que los hijos se van separando. En
consecuencia, resisten esta separación, como medio para obviar la tarea de
reintegrarse como pareja sin hijos dependientes.
El terapeuta debe evitar tomar partido en este conflicto, apoyando una solución
de respeto mutuo a los derechos de ambas partes.
En las familias con hijos que incurren en conducta delincuencial, los padres
ejercen control sólo cuando están presentes. El niño aprende que hay otros
contextos en que no hay reglas vigentes. En esta circunstancia, los padres
reaccionan estableciendo reglas para todo, que el niño no obedece. Es más, de
acuerdo al principio de PATTERSON (8), el incremento de prohibiciones acentúa
la desobediencia. Consecuentemente, los patrones de comunicación se tornan
caóticos: la forma del mensaje (grito) es más importante que el contenido.
Finalmente, los miembros de la familia no esperan ser escuchados (unos a otros) y
las transacciones se hacen por gestos emotivos e incoherentes.
348
CUADRO 1
Comparacion de las diferentes variables del proceso terapéutico de acuerdo a las escuelas
1- Pasado X X
2- Presente X X X X
1- Interpretación:
a- Pasado X X
b- Presente X X X X X
2- Nuevas experiencias X X X X X
1- Metodo X X X X X X
2- Plan específico X X X X
1- Crecimiento X X X X
2- Problema presentado X X(opcional) X
1- Unidad de uno X X X
2- Unidad de dos X X X
3- Unidad de tres o más X X X
1- Analógico X X X X X
2- Digital X
1- Frente a frente X X X X X X
2- Paradójico X X X(opcional) X
1- Igualdad X X X
2- Jerarquía
350
sentimientos de los miembros de la familia hacia otros significativos y la
presunción básica es que los síntomas de la persona se deben a experiencias del
pasado reprimidas en un nivel subconsciente. La tarea del terapeuta es evocar esas
experiencias y volcarlas a un nivel consciente, de acuerdo al paradigma
mecanicista de la bomba aspirante-impelente, caro a las forrnulaciones
psicodinámicas de la vida psíquica. El método para lograrlo es interpretativo. Casi
nunca se dan directivas y el terapeuta no se responsabiliza por lo que ocurre fuera
de la sesión. El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a crecer y
desarrollarse y no, simplemente, a solucionar el síntoma o problema planteado.
Consecuentemente, su duración es de largo plazo.
Como fuera enfatizado al inicio, este enfoque se centra en la unidad de uno (el
individuo) y las familias son descritas como un conglomerado de
individualidades, cada una con sus ideas y emociones reprimidas. No se analizan
cuestiones de jerarquía 9 y su instrumento cognitivo es de orden analógico, en el
sentido que el terapeuta se interesa por las metáforas y el significado manifiesto o
latente de las experiencias narradas. Por tanto, se interpreta el síntoma, el
mecanismo de defensa10 y la transferencia11 .
La escuela existencial
9
Jerarquía= repartición del poder en el seno de la familia. N. del editor.
10
Mecanismo de defensa= estratagema del inconsciente que permite enfrentar, evadir o
distorsionar la realidad. N. del editor.
11
Transferencia= estilo peculiar en que el paciente se relaciona con el terapeuta, adjudicándole
roles de acuerdo a sus propias necesidades inconscientes. N. del editor.
351
que tiene el poder comunicarse de manera clara para resolver las dificultades
interaccionales. Se utiliza la interpretación para provocar la confrontación. Se
hace hincapié en el crecimiento, en lugar de la solución del problema presentado
y no se presta mayor atención a asuntos relacionados con la jerarquía. Este
método no usa las intervenciones paradójicas12 .
La preocupación por la unidad del método hace que todas las personas, al igual
que en la orientación psicodinámica, se sometan a procedimientos estándar. Su
paradigma cognitivo es analógico, ya que se centra en el significado de las
experiencias, y no en los actos por si mismos.
Influidos por las ideas de Maslow, Perls y Rogers, sus más connotados represen-
tantes son Dull y Kantor, Gehrke y Kirschenbaum, Kempler y Virginia Satir.
La escuela conductista
Si bien esta escuela sigue utilizando como foco de intervención inicial la unidad
de uno (el individuo), se diferencia de las anteriores en que se enfoca en el
problema presentado. Además, aun cuando comparte con la escuela experiencial
el énfasis en experiencias nuevas, no pretende interpretarlas como expresión de
emociones, sino que las utiliza para modificar comportamientos específicos. Por
tanto, hace hincapié en el cambio deseado por el paciente y no en el crecimiento o
desarrollo de la persona. No usa un método estándar, sino que diseña un
procedimiento distinto para cada cluster13 comportamental (por ejemplo, si se
trata de una fobia, podrá utilizar la desensibilización sistemática).
12
Paradoja= intervención absurda en su apariencia, dirigida a promover un cambio en la familia.
Puede consistir en indicarle al grupo que siga haciendo lo que hasta el momento ha venido
haciendo, con la intención que, finalmente, modifique esos comportamientos patógenos
(Minuchin la llama "recetar el síntoma"). N. del editor.
13
Cluster= racimo, agrupación. N. del editor.
352
Los sistemas de familias extendidas
En contraste con las escuelas ya reseñadas, hace hincapié en los procesos inter-
generacionales 14 y la jerarquía. Al igual que el enfoque conductista, es directiva.
Contrariamente al propósito de la escuela experiencial, en que se insta a los
participantes a que expresen sus emociones, ésta se esfuerza en evitar
intercambios emocionales y se enfoca en procesos racionales. Con este fin, las
intervenciones paradójicas se usan con frecuencia. El principal representante de
esta escuela es Murray Bowen.
En este enfoque hay énfasis en la jerarquía: se espera que los padres estén a
cargo de sus hijos y que la familia no sea considerada como una organización en
la cual todos los miembros están a igual nivel. Consecuentemente, las familias
aparecen compuestas por subsistemas, como el de esposo-esposa; madre e hijos;
hermanos.
14
De acuerdo a esta premisa, los problemas de familia en una generación son repetidos
en la siguiente. El ejemplo más claro de este comportamiento sería la repetición
intergeneracional del divorcio. N. del editor.
353
la diferenciación de subsistemas), o deshilvanada (en que cada persona constituye un
subsistema independiente).
354
Los síntomas son vistos como un contrato entre personas y, por lo tanto, son
adaptativos con respecto a las relaciones en medio de las cuales aparecen. En esta
lógica, no es pertinente hacer diagnósticos intrapsíquicos, sino interpersonales. La
tarea del terapeuta consistirá, entonces, en redefinir el problema, de manera que la
sola redefinición refleje las estrategias de solución.
a) La estructura
355
. ¿qué subsistemas existen (o sea, en qué compartimientos está organizada la
familia)?
. ¿cómo fluye la comunicación (o sea, quién habla de qué a quién)?
c) La resonancia
356
A continuación se enumeran algunos ejemplos de estos comportamientos
extremos.
d) Contexto de vida
e) El nivel de desarrollo
357
f) El papel que los síntomas del paciente indiciario juegan en la familia
Existen cinco patrones para solucionar conflictos, desde los más disfuncionales
a los menos:
. la negación, familias en las que los únicos conflictos admitidos tienen que ver
con los síntomas del paciente indiciario;
. la evasión, cuando emerge un conflicto, éste es obviado. Se lo descalifica, se
lo ridiculiza, se cambia de tema, se pospone su solución;
. la difusión, la familia se mueve de un conflicto a otro, sin concentrarse en
solucionar alguno;
. la evolución sin resolución, se admite la discusión de los conflictos, pero no se
arriba a solución alguna;
. la evolución con solución, es la forma saludable de abordarlos.
358
EL PROCESO DE LA TERAPIA DE FAMILIA
Funciones o componentes
La tarea del terapeuta de familia consiste en lograr que los miembros del grupo
familiar tengan una nueva visión de sí mismos, que altere la perspectiva a partir
de la cual han venido interactuando y que modifique la forma en que han
afrontado sus problemas.
Esta nueva visión es una metáfora que sacude los puntos de vista establecidos,
tanto en el plano cognitivo como en la experiencia actual, es decir, en la mente y
la vivencia. El propósito del terapeuta es persuadir a la familia a fin que vea las
cosas de una forma distinta, para que -consecuentemente- actúe de manera
distinta.
Esto se logra por diversas vías: a veces explicando; otras, de forma directiva. En
algunos casos será necesario recurrir al reto o desafío15 y, ulteriormente, mediante
la técnica de re-enmarcar.
La planificación
Si bien el terapeuta debe unirse al grupo con la mente abierta, es útil que se
plantee una hipótesis de trabajo que le sirva de derrotero, a condición que sea
flexible y modificable de acuerdo a las circunstancias.
15
A las pautas de interacción del grupo, no a los miembros del mismo. N. del editor.
359
. se apoyen mucho el uno al otro;
. si uno de los dos es un hijo, es probable que haya crecido demasiado pronto y
esté pendiente de asuntos propios de adultos;
. pasen mucho tiempo juntos (que estén aglutinados).
El re-enmarcamiento
16
Haciendo emerger lo que la familia no permite, como cuando se evita que el
comportamiento del niño desvíe la atención de los conflictos conyugales. N. del editor.
360
o coaliciones que provocan conflictos); la asignación de tareas (p. ej., en qué debe
cambiar una transacción, cómo se produce en la sesión y cómo se mantiene en
casa); utilización del síntoma (sea por exageración del mismo, adoptando un
nuevo síntoma o reetiquetándolo); manipulación del humor (utilizando sus
propios afectos [los del terapeuta] para provocar reacciones en el grupo); y
ofreciendo apoyo, educación y guía.
Las tareas
Se asignan para:
Como ya fuera apuntado, las tareas se pueden efectuar en la sesión o pueden ser
llevadas a casa.
La retroalimentación
361
marco de referencia a la familia y unirse más a ella. Puede ser una recompensa a
un cambio logrado.
El proceso total
17
Mantenimiento es la técnica que permite al terapeuta aceptar la organización familiar
y mezclarse con ella. N. del editor.
18
Rastreo es la técnica mediante la cual se indaga por la forma en que la familia
interactúa para utilizar esa información en beneficio de la terapia. N. del editor.
19
Mimetismo es lo que permite al terapeuta adoptar el estilo comunicacional de la
familia (festivo, grave, etc.). N. del editor.
20
de relevante importancia en los contextos de la pobreza, en que la disgregación
familiar por migración o abandono; y las limitaciones de los miembros del grupo
para acudir a consulta, hacen improbable su compromiso y participación en el
proceso terapéutico. N, del editor.
362
Se parte de la premisa que esto es factible porque: ,
Los pasos que se siguen con esta finalidad son los siguientes:
1° Entrevista con la familia completa o con el máximo posible que pueda con-
currir, para fines diagnósticos y para escoger a la persona con la que se va a
trabajar. Esta persona debe tener centralidad (ser la más caracterizada) y poder
dentro de la familia. Además, debe tener acceso al mayor número de
secuencias repetitivas y complementarias de comportamientos disfuncionales
(los estilos de relación que están provocando la tensión o el síntoma).
2° El terapeuta se une a la familia utilizando como nexo a la persona que concurre
a las sesiones, de manera que pueda situarse en una posición que le permita
orientar los cambios que quiera provocar en la familia.
3° A1 unirse a la familia establece una alianza terapéutica y al hacerlo inicia el
rastreo de la misma, recurriendo a analogías que le permitan obtener una
representación activa de las interacciones familiares.
4° Consiste en la reestructuración. Esta es llevada a cabo mediante una serie de
técnicas que modifican la forma en que, la persona que acude a las sesiones,
participa complementariamente en la secuencia familiar (cambia su posición
dentro del grupo). A1 cambiar la posición de esta persona, se interrumpe el
flujo de las interacciones disfuncionales. Este tipo de reestructuración exige
que se incorporen reestructuraciones intrapersonales, pero también
interpersonales.
363
Cuando se le pide a la persona que concurre a las sesiones que represente el
comportamiento de los otros miembros del grupo, en lugar del suyo propio, se
presume que para que el sistema se mantenga, tal cual ha venido funcionando,
cada persona debe actuar de una manera que complemente el comportamiento que
refiere tienen los demás. En otras palabras, que esta persona haya introyectado los
comportamientos que complementan las conductas de los otros miembros de la
familia.
. role playing o juego de roles, que consiste en pedirle a la persona que concurre
que represente a los otros miembros de la familia en la secuencia que es
motivo de trabajo de una determinada sesión;
. el que esa persona y el terapeuta representen juntos roles complementarios; la
técnica de la silla vacía (o caliente), que se usa en la terapia guestáltica21 ;
. el uso de la pizarra, para hacer un mapa de las relaciones estructurales.
La reestructuración empieza con las directivas que imparte el terapeuta para que
la persona modifique su interacción con los demás en la siguiente secuencia
familiar. Esto exige tener en claro cuál es el comportamiento complementario de
la persona con quien se está trabajando, de manera que este comportamiento se
pueda bloquear, dando lugar a que los otros miembros de la familia, en respuesta
a ese cambio, modifiquen también ellos sus propios comportamientos comple-
mentarios. Esto significa que la persona que concurre debe hacer una reestructu-
ración personal, que le permita desencadenar los cambios necesarios en el grupo,
aun cuando no tenga el apoyo directo del terapeuta en el seno de la familia
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
21
Que consiste en partir del supuesto que en esa silla está representado un personaje
significativo, hacia el cual se dirigen las interacciones del otro miembro de la diada (o
triada). N. del editor.
364
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Miami, Miami World Health Organization Collaborating Center for Mental
Health, Alcohol and Drug Dependence, s.f. (Separata).
10) SELVINI PALAZZOLLI, M., The anorectic process in the family.- a six stage
model as a guide forindividual thérapy, FamilyProcess, 27: 129-148.
APÉNDICE 1
Etapas del ciclo vital familiar (Modificación por Duvall)
Etapa 2: Crianza inicial de los hijos Hasta los 30 meses de edad del
primer hijo
Etapa 3: Familia con niños pre-escolares Hasta los 6 años de edad del
primer hijo
Etapa 4; Familia con niños escolares Hasta los 13 años de edad del
Primer hijo
Etapa 5: Familia con hijos adolescentes Hasta los 20 años de edad del
primer hijo
365
La terapia cógnitivo-conductual1
Philip C. Kendall2
INTRODUCCIÓN
Las teorías más útiles en el trabajo clínico son aquellas que se proponen
explicar el proceso de cambio. Tomando en cuenta nuestro especial interés en los
niños y adolescentes, las consideraciones teóricas que giran en torno a los
cambios psicológicos en la juventud, o las que abordan aspectos del desarrollo,
pueden sernos de especial beneficio. Lo que desde ya puede resultar alarmante,
especialmente para quienes están versados en las teorías del cambio conductual o
las que adscriben a los planteamientos del desarrollo, es que en el trabajo
aplicado ha existido poca o ninguna conexión entre estas dos vertientes del
conocimiento.
1
Traducido por Jorge Castro Morales del primer capítulo del libro "Child and Adolescent
T'herapyCognitive-Behavioral Procedures", The Guilford Press, New York-London, 1991, con
autorización del autor.
2
Professor and Head, Division of Clinical Psychology, Department of Psychology, Weiss Hall,
Temple University, Philadelphia.
3
Ver el acápite dedicado al "Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil". N. del
editor.
366
La teoría se orienta a la solución de problemas, trata mayormente del procesa-
miento de la información cognitiva, incorpora aspectos sociales/interpersonales y
pone énfasis en intervenciones basadas en resultados o rendimientos.
4
Si bien la moderna antropología genética podría contradecir esta afirmación, Nota del
traductor (en adelante, N. del r.).
5
Ver en el acápite dedicado a "Dos teorías constructivistas del desarrollo" los
postulados de Vigotsky, N, del t.
367
uso y refinamiento. Las contingencias6 apropiádas son usadas para asegurar el
compromiso, reforzar los intereses intrínsecos o promover la participación. Se
utilizan también folletos instructivos/libros con tareas, para que el niño aprenda
habilidades nuevas y las utilice en prácticas estructuradas. Por ejemplo, el libro
de tareas Stop and Think Workbook (Detente y Piensa antes) brinda contenidos de
adiestramiento a fin de utilizar estrategias cognitivas en el control de la
impulsividad, en tanto que el libro Coping Cat Workbook (Adaptación en serie),
enseña habilidades para manejar estímulos ansiógenos indeseables. Ambos han
sido escritos por Kendall (1989a, 1990).
6
Contingencia = Alternativa de uno u otro signo que favorece una determinada
conducta. N. del Editor.
368
miento, cuanto confiere importancia a la vida intrapsíquica del niño y el ambiente
que lo rodea, representando, de esta forma, una perspectiva integral
(Meichenbaum, 1977). Es cierto que este modelo pone mayor énfasis en el
proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los "modelos" en el
ambiente; mientras que el estilo individual de intermediación/información en el
desarrollo y la corrección de las alteraciones psicológicas, asunto central en la
posición individualista, queda relegado a un segundo plano. Sin embargo, el
término cognitivoconductual no entra en conflicto con el rol de los afectos y el
contexto social. En lugar de ello, es, más bien, un híbrido, en el que se procura
una integración de las estrategias cognitivas, conductuales, afectivas y sociales
para obtener los cambios necesarios. Dejando de lado la adhesión a un modelo
conductista único, el modelo cognitivo-conductual integra las relaciones entre la
cognición y la conducta con el estado afectivo del sujeto; y el funcionamiento de
ese organismo como un todo, a escala del contexto social en que está inmerso7 .
7
los factores macro, sexo y mesosistémicos aludidos en otras partes de este libro, N. del
8
ver los postulados de Bowlby y Stern en otras partes de este libro, N. del t.
9
como fluye de los acápites dedicados a los niños en condiciones especiales en este libro, N. Del
t.
369
roles asignados que prevalecen en las interacciones sociales ulteriores son
determinados en ese microcosmos social.
Por consultor me refiero al terapeuta como una persona que no tiene la respuesta
a todas las preguntas, pero que sí tiene algunas ideas que vale la pena tomar en
cuenta y aplicarlas, para probar en qué medida son útiles en un caso determinado.
No se trata de decirle al niño/adolescente qué es lo que tiene que hacer. De lo que
se trata es es de darle una oportunidad para intentar algo y ayudarlo(a) a que esa
experiencia tome sentido en su vida. El terapeuta, como consultor, lucha por
promover y desarrollar habilidades en el niño/adolescente, a fin que piense por sí
mismo y alcance una posición más madura e independiente para solucionar
problemas. El consultor (terapeuta) es un modelo de solución de problemas que
está trabajando con el consultante. Cuando éste pregunte "Bueno, ¿qué se supone
que debo hacer?", el terapeuta podría contestar "Veamos, ¿qué es lo que tú
quisieras conseguir?"; luego "¿Cuáles son nuestras opciones?", o, también, "¿De
qué otra forma podríamos ver este asunto?".
370
El término diagnosticador puede tener la connotación de etiquetar de acuerdo a
un sistema diagnóstico (p. ej., DSM III-R), pero, pese a que esa función no es
objeto de crítica, tampoco refleja el sentido del uso que se hace de este término
para describir la postura del terapeuta. La actitud mental que se asocia a la del
"diagnostica dor" es la de quien trasciende el informe verbal o la conducta del
consultante y los de las otras personas significativas en su vida,. El
diagnosticador hace acopio de sus conocimientos sobre psicopatología, desarrollo
normal y ambientes psicológicos normales para integrarlos con los datos
obtenidos, a fin de tomar decisiones significativas.
11
Trastorno negativista desafiante, en la nomenclatura psiquiátrica, N. del t.
371
salud mental. De otro lado, el problema identificado en el niño podría ser el
reflejo de patrones de interacción disfuncional en una familia, de forma tal que
serían los estilos de ejercer la función paterna los que requirieran mayor atención,
y no la conducta del niño como tal. En pocas palabras, el terapeuta cognitivo-
conductual funge de diagnosticador tomando en consideración varias fuentes de
información y, luego de contrastar estos datos con el marco de referencia de sus
propios conocimientos expertos, determina la naturaleza del problema planteado y
la mejor estrategia para enfocar su tratamiento.
Para ilustrar este aspecto de las funciones del terapeuta se puede usar esta
fábula: Ud. está yendo a un club deportivo para adultos. Al llegar al lugar le
informan que por $1,200, que es el costo del entrenamiento en tenis, Ud. tiene
derecho a echarse en el diván, de manera que le pueda contar a su instructor cómo
se siente jugando tenis, hablarle sobre su raqueta, de cómo darle a la pelota y
rememorar sus primeras experiencias jugando este deporte. Ud. podría reaccionar
ante tal oferta diciendo: "Perdón, a lo que he venido es a mejorar mi estilo de
juego. Mi servicio es terrible': El instructor entonces replicaría: "¿Qué es lo que
no le gusta de servir? ¿Acaso le hace sentir que está siendo sumiso?". Ud. podría
responder: 'No, no... mi servicio es débil y mi golpe de revés es lento': Ante ello,
el instructor podría interpretar su respuesta así: "Ajá ...revés, ¿tendrá algún
significado eso?. .. ¿se siente nervioso acerca de su trasero, quizás?"
12
para quienes no conocen de tenis, servicio es el primer golpe que da el jugador a la
pelota cuando le corresponde sacarla, esto es, iniciar el juego. Revés es el golpe que se
da con el lado de la raqueta con el que no se está jugando habitualmente
(coloquialmente, con la parte de atrás de la misma), cuando la dirección de la pelota así
lo requiere, N. del t,
372
de manera automática. También se pueden utilizar videograbaciones, modelaje de
estilos de servicio y lecciones grupales.
ACERCA DE LA COGNICIÓN
373
cogniciones que resultan de la interacción de la información, las estructuras
cognitivas, los contenidos y los procesos. La psicopatología puede estar
relacionada con cualquiera de los aspectos mencionados, o todos ellos en
conjunto, de modo que la psicoterapia debe tomar en cuenta cada uno de estos
factores en cada persona, si es que aspira a ser efectiva.
Las estructuras cognitivas y los engramas 13 que de ellas derivan constituyen una
acumulación de experiencias en la memoria y sirven para filtrar o proyectar
nuevas experiencias. El niño ansioso, por ejemplo, incorpora hechos del pasado a
sus nuevas experiencias. El recuerdo del pasado, al que nos referiremos como
esquema, influye en el procesamiento de información actualizada. Un esquema
predominante en las estructuras que maneja el niño ansioso es la amenaza.
Amenaza de pérdida, de crítica o de daño. Una persona que diera el mal paso
señalado en el ejemplo, si estuviese influida por una estructura condicionada por
la ansiedad, podría ver en esa experiencia el riesgo de la vergüenza y el de
contraer gérmenes. Consecuentemente, procesaría la información percibida
13
Se entiende por engramas las plantillas de conexiones interneuronales que sirven de
filtro a los estímulos o subyacen a respuestas predeterminadas. E ej., la percepción de un
miembro dolorosa fantasma (amputado) o la respuesta de un tartamudo. N. del t.
374
dentro de ese marco. El procesamiento cognitivo ansioso de esta experiencia
podría incluir el decirse a sí mismo: "¿Qué pasarla si alguien me huele? Va a
pensar que soy cochino" : "¿Y qué pasaría si los gérmenes de la caca se meten
dentro de mis zapatos, luego a mis medias y de ellas pasan a mis pies?¿Tendré
que botar estos zapatos?"
375
a sí mismos como más incapaces de lo que podían ser los no depresivos. Lo que
en realidad ocurría es que los profesores -fuente de un juicio objetivo externono
apreciaban distinción alguna entre ambos grupos (Kendall, Stark y Adams, 1990).
De acuerdo a la opinión de los profesores, los niños depresivos no se
comportaban con menor competencia en una serie de dimensiones. Eran los
propios niños que padecían depresión quienes ponían en evidencia sus
distorsiones, mediante una falsa interpretación de sus aptitudes.
Podemos tomar como ejemplo el caso de un grupo de niños que van a jugar
fútbol. Doce jugadores están en el campo de juego. Algunos patean la pelota,
otros miran alrededor y conversan, mientras que otros están parados. Un niño que
no participa con los otros se sienta a un costado de la cancha. Cuando se le
pregunta porqué no juega, responde "No puedo jugar ...no soy bueno en el fútbol".
En realidad, el niño podría pararse, conversar, patear un poco la pelota y, de esa
manera, participar, aunque fuere a un nivel limitado. Su comentario en torno a lo
que se requiere en esta situación, más bien refleja que lo que él piensa es que no
puede jugar tan bien como los demás, que los otros son buenos jugadores y que él
no lo es. Lo que pasa es que estas son percepciones distorsionadas y que tal
manera de pensar está ligada a sentimientos de inadecuación, aislamiento y
retraimiento. En el otro extremo de la posición del niño retraído, que manifiesta
abierta autocrítica y un estilo que conduce al aislamiento, está la conducta del
niño impulsivo, quien entraría corriendo a la cancha, en búsqueda de la pelota. El
podrá correr y patear el balón, sin siquiera cerciorarse por qué equipo está
jugando, cuáles son los otros jugadores del equipo, o hacia que arco tiene que
patear. Sus dificultades estarán originadas por su incapacidad para detenerse un
momento y pensar (deficiencia cognitiva) y no por un procesamiento de
información activo pero distorsionado.
376
la teoría racional-emotiva se pone de manifiesto en el comentario de DiGiusepe y
Bernard (1983), quienes sostuvieron que;
Por el contrario, Spivack y Shure (1982) postularon que las deficiencias en las
habilidades para la solución de problemas en el contexto cognitivo interpersonal
entrañan la clave del problema, mientras que Meichenbaum (1977) y Kendall
(1977) describieron simultáneamente la impulsividad como un trastorno resultante
de déficits en los mediadores.
377
1. Descontrol versus sobrecontrol (o externalización versus internalización, ver
Achenbach, 1966), es una diferenciación conductual importante.
2. Distorsiones versus deficiencias es una diferenciación cognitiva importante.
3. Existen relaciones significativas entre ambas.
MODELO TEMPORAL
14
En el acápite sobre "Clasificación y Nomenclatura en Psiquiatría Infantil" se
expone la clasificación de Achenbach sobre estos dos tipos de procesos. N. del t.
378
379
debería poner énfasis en el desarrollo de procesamientos cognitivos más estables
(p. ej., estructuras cognitivas, estilos cognitivos).
Las atribuciones tienen una duración de corto plazo, en la medida que ocurren al
final de un suceso. Sin embargo, se podría admitir que una atribución persista
mucho tiempo después del suceso que le dio origen, pese a que diversos factores
puedan atentar en contra de su evocación (p. ej., su oportuna y/o precisa
recuperación en la memoria). Por ello es que, característicamente, las atribuciones
se valoran mejor inmediatamente después que el evento conductual tuvo lugar.
380
específicas. Las expectativas más generalizadas (p, ej., el locus de control 15 ),
pueden ser vistas como un estilo atribucional, tomando en cuenta su naturaleza
más amplia, de alcance trans-situacional. Verbigracia, la expectativa generalizada
de un locus de control externo podría estar presente antes (expectativa) y después
(atribución) de un evento. Antes del suceso, la persona podría decirse a sí misma,
haciendo uso de una externalidad que lleva a anticipaciones de efecto
minimizador, "¿para qué me voy a molestar en hablar, si nadie me hace caso?":
Luego de ocurridos los hechos, cuando se ha alcanzado una decisión sin el
concurso del sujeto, el suceso será atribuido a los otros, más poderosos: "¿No
ves? los boca tanes siempre se las arreglan para conseguir lo que quieren".
15
Locus de control, literalmente lugar de control. Se refiere a la capacidad de la persona
de controlar su conducta, cuando es interno; o de atribuirla a factores ajenos a sí, cuando
es externo, N. del t.
381
proporcionar experiencias con un alto compromiso emocional, a la par que
prestando atención a las actividades cognitivas del participante. De esta forma, el
terapeuta podrá guiar, de un lado, las atribuciones que acerca de su conducta ha
elicitado el asistido, y de otro, sus expectativas acerca de futuras conductas. En
consecuencia, el niño/adolescente estará en condiciones de adquirir estructuras
cognitivas para eventos futuros que comprendan las habilidades adaptativas y las
cogniciones correctas que se asocian a un funcionamiento saludable.
OBJETIVOS
Desde que nace, todo organismo humano está encaminado hacia un desarrollo ,
que, en general, lo conduce a la adquisición de habilidades adaptativas,
direccionalidad, autonomía y satisfacción en la vida. Esto significa que, cuando
su trayectoria no es desviada, el organismo se mueve en procura de satisfacer un
rol auto determinado. En el supuesto que exista una trayectoria de tal naturaleza,
¿cuál sería la utilidad de las intervenciones cognitivo-conductuales? Las
intervenciones dirigidas a los niños y adolescentes pueden tener caracter
preventivo, terapéutico o estar enfocadas al acrecentamiento de determinadas
habilidades. Las intervenciones que procuran mejoría (terapia) están estructuradas
de manera que ayuden a los jóvenes a superar problemas ya existentes, mientras
que la prevención intenta detener los problemas que puedan emerger. La
estimulación de habilidades se orienta a incrementar la calidad de vida de quienes
no necesariamente corran riesgo de desadaptación. La mayor parte de las
intervenciones cognitivo-conductuales es claramente terapéutica, en tanto que un
número significativo de las mismas son real o potencialmente preventivas. Se
considera que, en principio, es tan beneficioso ayudar a quienes estén sufriendo
por algún motivo, cuanto prevenir sufrimientos ulteriores, mediante
382
intervenciones que sirvan para apuntalar personas. De esta forma, las personas
podrán determinar su futuro por sí mismas.
Los niños y adolescentes, dadas sus necesidades, hacen que el terapeuta brinde
especial consideración a los objetivos de la terapia. La primera pregunta que
debería plantearse, en tal sentido, sería ¿ en qué medida el terapeuta desea ayudar
a que el asistido se adapte mejor a su situación vital presente?, ¿en qué medida,
más bien, es aconsejable ayudarlo a que modifique sus condiciones actuales de
vida? Esta segunda cuestión sería el corolario contrapuesto de la primera. El
asunto se torna más complicado cuando aparecen involucrados los miembros de
su familia, el colegio y otras autoridades adultas.
383
cambios que se producen en el desarrollo normal, de modo que se brinde la
posibilidad de desarrollar las habilidades necesarias para enfrentar ulteriores
desafíos adaptativos. El objetivo es obtener un sujeto que esté mejor preparado
para las inevitables dificultades que habrá de enfrentar en la vida, contando con
una diversidad de habilidades que le permitan resolver problemas.
16
Subrayado: acotación del t.
384
se trata es de que adquiera nuevas estrategias para enfrentar la ansiedad y las
utilice adecuadamente cuando emerjan situaciones ansiógenas. Por su parte, el
niño con trastorno por déficit de la atención no va a anular sus pulsiones por
actuar impulsivamente de un plumazo, pero va a hacer acopio de habilidades que
le permitirán actuar de forma precavida, reflexiva, cuando ello sea necesario. Por
tanto, esperar curases irracional. Lo aconsejable es impartir la sabiduría que,
mediante la propia experiencia, facilite una adaptación adecuada.
Muchos terapeutas que trabajan con niños y adolescentes tienen que abordar
situaciones de ansiedad que menoscaban la seguridad de sus asistidos o que
provocan depresión que mina su autoestima. Parte del comportamiento
desadaptado de estos(as) muchachos(as) proviene de esas aflicciones, que les hace
procesar la realidad a través de estilos de relación que requieren intervención. De
la misma manera que en el caso de los adultos que sufren perturbaciones
similares, las intervenciones cognitivo-conductuales que se utilizan en los niños/
adolescentes buscan de rectificar los procesos de información distorsionados que
subyacen a sus aflicciones emocionales.
385
al lado de una persona que, mientras el avión se encuentra en medio de gran
turbulencia, se dedique a verlo todo positivamente. Hay momentos en los que un
pensamiento negativo, quizás dos, son completamente razonables. Por tanto, se
puede afirmar que un procesamiento de información puramente positivo es una
distorsión.
Dicho ésto, ¿qué es lo que los terapeutas deberíamos mantener como expectati-
vas racionales, que pudieran ser el resultado de nuestras intervenciones destinadas
a reducir los estilos de pensamiento autocrítico negativo de los asistidos ansiosos
y depresivos?
¿Se puede esperar que los niños y adolescentes asistidos se muestren deseosos
de poner en práctica las habilidades que vayan adquiriendo a lo largo de la terapia
y que le agradezcan al terapeuta por su ayuda?
386
y que nunca necesitaron ni se beneficiaron de la terapia. Sería irracional esperar
que todos nuestros asistidos vayan a demostrar que se han beneficiado de nuestras
intervenciones.
387
habilidades e instrumentos para edificar el mundo en que son incorporadas, y que
estas nuevas construcciones sirven como nuevas plantillas, las que a su turno
fundamentarán y permitirán darle sentido a otras nuevas experiencias.
Consecuentemente, la terapia no instrumentaliza la extirpación quirúrgica de las
estructuras cognitivas indeseables, sino que provee ayuda para construir un nuevo
esquema, en base al cual se puedan utilizar nuevas estrategias, en reemplazo de
las anteriores, que eran disfuncionales.
COLOFÓN
17
Lo que no es siempre el caso, como se ve en las personas con depresión o con adicción
a sustancias psicotropas, N. del t.
388
la familia del niño son cruciales en este proceso, especialmente los estilos de
crianza de los padres, sean estos de apoyo o restrictivos 18 .
AGRADECIMIENTOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
18
Estos últimos se asocian a baja autoestima del niño y factor de riesgo para depresión, N. del t.
19
Pese a los enunciados de la Convención de los Derechos del Niño y el Código de los Niños y
Adolescentes peruano; o al postulado del protagonismo infantil, como lo acreditan las
reivindicaciones del MNNATSOP respecto a la seguridad social para los NAT's, N. del t..
20
Como sí se hace en otros acápites de este libro (ver, p. ej., los dedicados a la terapia familiar o
al proyecto VIDA), N. del t..
389
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391
VIDA:
Valorando nuestra Identidad,
Desarrollando nuestra Autoestima
*
J orge Castro Fernández
Giuliana Espinoza**
Marines Estatuet**
INTRODUCCIÓN
El interés por este tema surge a partir de la experiencia de trabajo con un grupo
de niños de la población antes mencionada, al obeservarse que muchos de estos
niños, en su interacción con los demás, reflejan sentimientos de rabia e
impotencia consigo mismos y con su entorno, a través de un estilo de contacto
abrupto y descontrolado, que muestra dificultades en la incorporación de límites
personales. En relación a estas carencias, se infiere que a partir del
reconocimiento y aceptación de las características reales propias y del entorno,
sustentados por un suficiente amor propio que les permita la construcción de su
identidad y trabajados a través del autoconcepto y la valoración de sí mismos, se
favorecerá la autoestima y se facilitará la vinculación de modo empático con los
demás, así como el adecuado manejo de los límites personales.
*
Bachiller en Psicología, Jefe de Proyecto, CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial).
**
Alumna de Psicología, PUC (Pontificia Universidad Católica del Perú).
***
Acting = ex-actuación o manifestación conductual de un conflicto
392
sumisión y el acting que podría culminar en la escisión, es contrastada con una
experiencia que privilegia la palabra como estilo de procesar y expresar
emociones. Para efectos de esta presentación, se han identificado nueve áreas en
la conformación y desarrollo de la autoestima. Estas son:
MARCO TEÓRICO
Autoconcepto
393
b) Estatus intelectual y escolar: se refiere a la autopercepción del niño en relación a
su desempeño en el medio escolar.
c) Apariencia física y atributos: es la valoración que tiene el niño de su propio
cuerpo y de sí mismo como ser individual.
d) Ansiedad: comprende los temores e incertidumbres que se generan a partir de la
visión de sí mismo que tenga el niño.
e) Conducta social: es la percepción del niño de cómo es valorado y aceptado por
los demás.
f) Satisfacción y felicidad: implica los sentimientos iniciales que el niño tiene en
relación a la idea de sí mismo.
394
En cuanto a la importancia del autoconcepto, Markus y Nurius (1984) señalan
que la función del mismo radica en guiar a la persona para decidir lo que va a
hacer y ser en el futuro, ayudándola a entenderse y a controlar y regular su
comportamiento, como enfatizan PAPALIA y WENDKOS (9).
Autoestima
Rosemberg (1975), citado por CARDO SORIA (2), sostiene que la autoestima
es una actitud positiva o negativa hacia un objeto en particular; el sí mismo, y la
presenta como un sentimiento fundamental de valor, derivado del cuidado, del
amor y del afecto de los otros significativos. De esta manera, la autoestima viene
a ser el nivel de aceptación o rechazo que un sujeto tiene de sí mismo.
395
CLEMENS (4) distingue algunos de esos aspectos:
«Siempre será la autoestima la que determine hasta que punto podrá el niño
utilizar sus recursos personales y las posibilidades con que ha nacido, sea cual
fuere la etapa del desarrollo en que se encuentre».
Por otra parte, señala que cada niño es único y nace con un bagaje de posi-
bilidades que se harán realidad si se dan las condiciones adecuadas de desarrollo
durante su infancia.
Este mismo autor considera que los aspectos necesarios para desarrollar la
autoestima son:
396
por sí mismo, a la capacidad de expresarse a su manera, de saberse especial y
diferente y de sentir que los demás también lo consideran así, al reconocimiento
de sus habilidades y capacidades, etc. Los niños pueden sentirse singulares por:
Las condiciones así enunciadas por Clemens, constituyen una guía conceptual
para plantear estrategias que desarrollen la autoestima y han servido de marco
referencial para la programación de los módulos propuestos.
"Ninguno de estos cuatro aspectos es más importante que el otro. Los niños con
buen nivel de autoestima tienen buenos vínculos, se saben singulares, tienen
modelos y sensación de poder. Por el contrario, una autoestima deficiente suele
caracterizarse por la existencia de ciertos conflictos en uno o más de estos
aspectos".
Identidad
Sin embargo, la identidad se va desarrollando desde que uno nace hasta llegar a
un grado de mayor integración conciente en la adolescencia. A1 respecto,
ERIKSON (6) señala:
397
«Entre las coordenadas de la identidad está la del ciclo vital, porque suponemos
que sólo en la adolescencia el individuo desarrolla realmente los requisitos de
crecimiento fisiológico, maduración mental y responsabilidad social que le
permiten experimentar y superar la crisis de identidad».
398
Destaca la importancia de no confundir este proceso con el de la imitación, que
se dirige a reproducir concientemente determinados comportamientos que llaman
la atención. Los caracteriza así:
Un primer factor es la vivencia del propio cuerpo como primera vivencia del sí
mismo. En ese sentido, la identidad del neonato es la vivencia de su propio cuerpo
y de las reacciones que producen en éste la relación con el entorno.
En la relación con el entorno están los otros significativos como factores deter-
minantes; las características de estos otros y, en particular, el tipo de vínculos que
se establecen con el sujeto. A1 respecto, Grinberg afirma que «el objeto de
identificación es alguien emocionalmente significativo para el sujeto».
399
relación afectiva, aunque no existan lazos de consanguinidad. Conforme va
creciendo y acceda a nuevos espacios, gracias a la locomoción/ socialización, va
encontrando nuevas figuras de identificación, recibidas desde el filtro creado por
las primeras experiencias de vida. Así, estas nuevas figuras pueden reforzar
modos de vínculo e imágenes de uno mismo ya internalizadas (que han pasado a
constituir objetos de identificación); o provocar conflicto, en caso que se
diferencien de lo antes vivido. Entre las nuevas figuras de identificación se
cuentan, usualmente, los profesores y compañeros de colegio.
Además, este afecto constituye la esencia sobre la cual podrá integrar las
diversas identificaciones. Cuando el sujeto es carente de estos afectos en los
primeros vínculos, tendrá luego dificultad para superar la fragmentación de la
vivencia de sí mismo.
Tal proceso trae como consecuencia modificaciones del self que se traducen en
la conducta del sujeto y que, en ocasiones, tienden a aumentar la semejanza con
un objeto tomado como modelo, como plantea el mismo Grinberg.
400
identificación, es decir, por el conflicto entre los objetos internalizados y los
nuevos objetos externos, sino que, además, afirma que existe un plan epigenético
de conflictos en el desarrollo de la identidad por el que:
«todo lo que crece tiene un plan básico del cual surgen las partes y que cada una
de ellas tiene su período de ascendencia especial, hasta que el conjunto emerge
como un todo que funciona».
401
- Autonomía versus duda/vergüenza. Va de los dos a tres años. Fuerza emer-
gente: Voluntad.
- Iniciativa versus culpabilidad. De los cuatro a cinco años. Fuerza emergente:
Finalidad.
- Laboriosidad versus Inferioridad. Abarca de los seis a los once años. Fuerza
emergente: Competencia (expresada en adecuado rendimiento escolar,
para este caso).
Integración
Tenemos en primer lugar, dentro del mismo enfoque teórico, los conceptos de
autoestima y autoconcepto, como resultado de una desagregación analítica de las
dimensiones afectiva y cognitiva de lo que podemos llamar «la vivencia de uno
mismo». Desde este enfoque, se asume la mutua influencia entre lo que designan
ambos constructos. Así, el concepto que se tiene de uno mismo tiene un efecto
directo en la estima hacia uno mismo. Pero nosotros encontramos, además, que
este vector se da en dirección inversa, esto es, la estima hacia uno mismo como
experiencia previa a la emergencia de capacidades cognitivas que puedan facilitar
la construcción del concepto de uno mismo.
402
De no plantearse así, no podría comprenderse la ambivalencia e inestabilidad
que puede sufrir la autoestima de los niños, sobre todo los deprivados
afectivamente, si se la encasilla en los aspectos concientes del autoconcepto.
Además, este enfoque integral permite resolver un impase crucial: el que implica
la falta de límites de los niños frente a la falta de límites de los demás.
METODOLOGÍA
403
Población a la que se dirige el programa
Objetivo general
Objetivos específicos
404
aspectos que se comparten con dichas figuras. Revaloración de las raíces
culturales provenientes de los propios antepasados.
5. Percepción de Uno por los Otros: Reconocimiento de la percepción que los
demás tienen de uno, así como de los alcances y límitaciones de la misma.
6. Emociones y Afectos: Reconocimiento y expresión de las propias emociones
(alegría, tristeza, cólera y temor) y afectos (sentimientos hacia los demás y
hacia uno mismo); así como de las situaciones que se asocian a los mismos:
Cada una de estas áreas es considerada un área independiente, la cual puede ser
trabajada por separado. Se puede optar por trabajar el programa en su totalidad,
de manera que se desarrollen los constructos que lo fundamentan de manera
global, o se puede optar por trabajar unicamente alguna de las áreas, en función
de las necesidades específicas de la población y de las condiciones con las que se
cuente para la aplicación del programa (por ejemplo, tiempo).
Para llevar a cabo efectivamente el programa será necesario que los profesores
reciban capacitación, a través de la cual tengan una aproximación teórica y
práctica al programa, es decir, podrán acceder al sustento teórico del programa,
así como a la descripción y explicación de las diversas sesiones. A su vez, este
entrenamiento supondrá que ellos experimenten el programa en sí mismos,
vivenciando una ejercitación que los sensibilice y motive en su aplicación, de
manera que tengan, también, un espacio personal para trabajar aquellos aspectos
que, en su momento, habrán de trabajar con sus alumnos.
405
Así mismo, el profesor dispondrá para cada sesión de una serie de Fichas de
apoyo, en las cuales se especifican consignas, situaciones, preguntas o guías de
discusión; y con Fichas de trabajo, para que los niños desarrollen determinadas
actividades.
Sesiones
Dinámicas
1. El propio cuerpo:
406
- «Nos parecemos en.,.» (reconocimiento de las características propias que
se comparten con algunos compañeros).
- «Adivina quién es» (reconocimiento de las características propias a partir
de las descripciones de los compañeros).
- «Adivina quién soy» (reconocimiento de las características propias más
saltantes que pueden ser identificadas por los compañeros).
2. Contacto corporal
3. Diferencias sexuales:
407
- «Grafitti» (reconocimiento de la percepción que se tiene del propio
género).
4. Figuras de identificación:
b) Niveles de proximidad
- «Más lejos, más cerca» (reconocimiento de las diferentes personas con las
que se tiene vinculación, identificando el nivel de proximidad con cada una
de ellas).
d) Antepasados
- «Arbol genealógico» (identificación de los antepasados familiares).
408
b) Alcances y limitaciones de la percepción de los Otros
6. Emociones y afectos:
d) Personas significativas
409
e) Conexión con los sentimientos hacia uno mismo
A. Manual:
Presentación del módulo:
- Fichas de Apoyo: guías para las actividades (consignas) y para las discusiones
y cierre (preguntas, señalamientos, reflexiones).
- Fichas de trabajo: hojas para los alumnos.
- Otros materiales (por ejemplo, cassettes).
410
ANEXO 1
Objetivo:
Introducción a la sesión;
- Una idea general acerca de lo que consiste el programa (el profesor podría
decirles «Vamos a tener varias reuniones en las cuales realizaremos
actividades que nos servirán para conocer más a nuestros compañeros y a
nosotros mismos»).
- Los horarios de las reuniones. (El profesor fijará, día, hora, duración y número
de reuniones a realizarse).
- Las reglas. (El profesor animará a los alumnos a proponer algunas de las
reglas, que luego él recogerá, asegurándose de explicar lo siguiente: no pelear,
no salir del lugar durante las actividades, respetar a los compañeros, no
burlarse de lo que los demás digan). Explicará, además, que estas reglas son
necesarias para que todos ellos se sientan bien durante las actividades.
- Tiempo: 12 minutos.
Actividades:
1- «Maremoto.»
411
A la voz de izquierda, todos deben rotar un sitio a la izquierda. A la voz de
maremoto, deben buscar cualquier lugar para sentarse que no sea aquel en el que
se encontraban. El profesor iniciará el juego diciendo indistintamente derecha e
izquierda, varias veces y de manera rápida. Repentinamente el profesor dirá
maremoto y tomará cualquiera de los asientos, quedando un niño sin silla. Este
niño asumirá la dirección del juego, hasta que otro quede sin sitio, y así
sucesivamente.
- Tiempo: 4 minutos.
2- «Simón dice»
- Tiempo: 3 minutos.
412
- Materiales:
4- «Auto retrato»
- Materiales:
413
Por ejemplo, el profesor dirá estatura y los estudiantes se agruparán con los
compañeros que tengan parecida estatura. El profesor contará con una ficha de
apoyo en la que se especifiquen ciertas características que puede mencionar.
- Materiales:
Cierre de la sesión:
Preguntar a los estudiantes: ¿Cómo se han sentido con las actividades que
hemos realizado hoy?- ¿Cuáles les han gustado más? ¿Por qué? ¿Qué creen que
hemos aprendido hoy?
Mencionar que con las actividades realizadas han podido conocer un poco más
su cuerpo, cómo se mueve, que pueden hacer con él. Además, el profesor les hará
notar que han podido conversar acerca de su cuerpo y reconocer en qué se parecen
entre ellos. Finalmente, comentará que así como en esta sesión han conocido y
expresado un poco más de su cuerpo, a lo largo de las siguientes sesiones
seguirán conociendo más de ellos mismos y de sus amigos.
Tiempo: 8 minutos.
Objetivo:
414
intervenciones de los niños, el profesor destacará que en esta sesión aprenderán
cosas nuevas en relación a sus sentimientos y emociones.
Tiempo: 5 minutos.
Actividades:
1- «Choclón de emociones»
El profesor debe aclarar que los que la llevan no pueden separarse y que sólo
pueden atrapar compañeros los alumnos que se encuentren a los extremos
del achoclón» (grupo). A1 concluir la actividad, el profesor preguntará cómo
se han sentido en la misma.
- Tiempo: 5 minutos.
415
A continuación, el profesor pedirá a los niños que compartan lo que han
escrito, en forma voluntaria, iniciando una conversación sobre las diferentes
situaciones que les generan determinados sentimientos, preguntándoles por
qué creen que tales situaciones desencadenan esos sentimientos; señalando,
además, las coincidencias y diferencias en cuanto a evocación de
sentimientos que se den entre los niños. Para este segundo momento, la
actividad podrá extenderse durante doce minutos.
- Materiales:
- Tiempo: 27 minutos.
3- «Representando la música»
416
por qué creen ésto. Cada niño irá precisando si aciertan o no, dialogando al
respecto. Para esta segunda fase, contarán con siete minutos.
Finalmente, les pedirá que elijan un dibujo entre todos los mostrados (si sólo
tienen uno, tomarán ése); y que escriban una historia en base a las emociones
que han sido elicitadas por ese dibujo, para lo cual dispondrán de ocho minutos.
Si así lo desean, podrán compartir su narración con sus compañeros, para lo cual
cuentan con cinco minutos opcionales.
- Materiales:
Cierre de la sesión:
Preguntar a los estudiantes: ¿Cómo se han sentido en las actividades que hemos
realizado hoy?- ¿Cuáles les han gustado más?- ¿Por qué? ¿Qué creen que hemos
aprendido hoy?
Hacerles notar que, en esta ocasión, han aprendido a reconocer sus emociones y
sus afectos y a compartirlos con los demás; lo cual es muy positivo, porque nos
permite compartir las cosas que nos hacen bien, así como encontrar apoyo en
relación a las cosas que nos hacen daño o resultan difíciles.
Tiempo: 5 minutos.
417
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
418
419
Capítulo VIII
Sistematizando propuestas
420
421
Entre la coherencia y el eclecticismo
Jorge Castro Morales
PROBLEMAS ESPISTEMOLÓGICOS
Existen disciplinas orientadas por una teoría, en las que se configura una
tautología en que la "evidencia "no se distingue de las presunciones y en las que -en
el mejor de los casos- se recogen hallazgos que sirven para confirmar el paradigma
y se dejan de lado aquellos que lo cuestionen. De otra parte, existen disciplinas
basadas en teorías que plantean hipótesis sujetas a comprobación, esto es, se
sustentan en resultados obtenidos mediante investigación experimental. Estas son
disciplinas empíricas.
422
como al que se precia de no serlo, como lo podría ejemplificar la historia de las
religiones, pensamiento que encuentra su mejor sustento en el vacío moral de las
sociedades superdesarrolladas y en algo que se podría calificar como la vanidad de
encontrar una respuesta racional (occidental) a todos los problemas que la vida
plantea.
423
asegura su dinamismo. Por consiguiente, no es extraño que, en las primeras etapas
del desarrollo de cualquier ciencia, diferentes hombres -ante la misma gama de
fenómenos- pero no necesariamente los mismos fenómenos en particular, los
describan y los interpreten de modo diferente.
APLICACIONES DE CAMPO
. Científicamente fundadas
. Socialmente aceptables.
424
CUADRO 1
Antinomias en el P.S.C.T.A
425
I- Atención primaria selectiva
426
Otro ejemplo es el que deriva de la aplicación de programas de control de la
Helmintiasis en diversos países africanos y asiáticos. Se ha comprobado que al
costo de U.S.$1 a U.S.$2 por persona por año, con una sola dosis del medicamento
contra los gusanos, se reduce la parasitosis infantil durante meses. La crítica a este
planteamiento es que se descuida la prevención permanente de la enfermedad, que
requeriría mejoras en los sistemas de saneamiento e higiene, para no tener que
recurrir nuevamente al tratamiento en cada recaída.
En el caso del PSCTA, este enfoque tuvo vigencia a través de las múltiples obras
de alcantarillado que se emprendieron, cuidando de convocar la participación
comunitaria en la construcción de las obras y el mantenimiento de los equipos. Sin
embargo, la sostenibilidad del proyecto fue uno de los asuntos que más preocupó al
equipo técnico, profesionalmente intachable, que puso en marcha esas obras.
Además, y por si fuera poco, las condiciones mesosistémicas de anomia en el
ámbito de desarrollo del proyecto (el trapecio andino en la época de la violencia de
Sendero Luminoso y su represión), originaron que no pocos recursos se destinaran
a fines inconfesables.
En lo que concierne a la salud mental, el programa obtuvo dos éxitos que solo el
tiempo y los dinamismos sociales acreditarán en justicia. El primero fue la
convocatoria a un cónclave de todos los estamentos (oficiales, no gubernamentales
y comunitarios) dedicados a la atención primaria en salud mental. Como resultado
del mismo y con apoyo financiero de la cooperación italiana, se restituyó la
Dirección de Salud Mental en el Ministerio de Salud y se sentaron las bases para lo
que hoy se conoce como el Sub programa de Salud Mental. En el terreno de las
ejecuciones, se implementó el primer programa regional de salud mental en el país,
el de la Región Inka, con un énfasis comunitario sin precedente ni paralelo.
Por su parte, cuando la cooperación italiana en salud quiso ligar sanemiento con
lucha contra la pobreza, se diluyó en un proyecto que los operadores de salud no
entendían y el aparato burocrático de OPS no sabía administrar. SMALP, ¿qué es
eso?, era la pregunta del día.
427
A escala mundial, este enfoque se basa en concentrarse en los prerrequisitos
básicos para la salud, como son los alimentos y la calidad de vida. Además, para
vergüenza de quienes no lo comprendieron en su momento, uno de sus más
reconocidos defensores, el economista Amartya Sen, ha sido consagrado
recientemente con el premio Nobel.
Nuevamente, el ejemplo de Sri Lanka (uno de los países que, junto con China,
Vietnam, Chile, Costa Rica y Cuba, tiene coberturas y calidad de salud muy
superiores a lo que cabría esperar por su renta per cápita) resulta concluyente. Su
programa de racionamiento y producción de arroz permitió que toda la población
satisfaga un mínimo nutricional y -mediante traslados masivos de población
marginal urbana a zonas rurales-, se cambie la productividad y calidad de vida de
muchas personas y del país en su conjunto. La esperanza de vida al nacer (uno de
los indicadores del Indice de Desarrollo Humano) en Sri Lanka ya era más alta que
la de otros países de mayor desarrollo económico a fines de los cincuenta. Entre
1940 a 1960, la tasa de mortalidad bajó de 20.6 por mil a 8.6 por mil. Una ventaja
de este enfoque es que demuestra que se puede lograr una buena salud a costo
relativamente bajo. Sus críticos cuestionan su sostenibilidad y pertinencia en otros
contextos culturales. En el estudio que hiciera sobre el caso inglés durante la
segunda guerra mundial, período en el que hubo una fuerte intervención pública en
el racionamiento y distribución de los alimentos, SEN (8) concluye:
428
ético en los programas económicos, o, como lo llama Winter -citado por el mismo
Sen- mayor espíritu distributivo': En otras palabras, solidaridad.
Para conjurala, GROSS (10), postula que hay que considerar por lo menos tres
dimensiones:
Los éxitos de Sri Lanka parecen confirmar, cuando menos, la vigencia de las dos
primeras dimensiones y la posibilidad de combinar el enfoque selectivo con el
integral en la estrategia de la atención de la salud en su primer nivel.
Esto es tanto mas perentorio cuanto que los., sistemas previsionales privados
(EPS en el Perú) no tienen interés en actividades preventivo-promocionales en
salud.
B) Empoderamiento en Salud
429
Ministerio de Salud, por ejemplo, con la Región de Salud Inka; en desmedro de
otros proyectos, como el Programa de Atención en Salud Mental Infantil (PASMI),
desarrollado bajo la modalidad de mesa de trabajo que conjugaba la vocación de
diferentes ONG's dedicadas a esta problemática; o el Equipo Psicosocial para la
Salud Mental del niño Andino (EPSMA), nucleado alrededor de docentes de la
Universidad San Cristobal de Huamanga, en Ayacucho.
430
- reforma agraria, que llevó a mayor distribución de los ingresos;
- introducción de pensiones y otras prestaciones del seguro social.
En otras palabras, el empoderamiento exige una opción política que en el caso del
PSCTA era inviable, pues supondría estimular una opción contestataria en el marco
de un convenio internacional vinculante. La alternativa fue mantener latente la
opción de las ONG's, pero con un perfil tan bajo que, por momentos, era
irreconocible.
Esta no era la única opción viable y factible. Como lo señala de VYLDER (14):
"Es simplemente imposible implementar programas de protección de la salud y
educación básica de los niños que sean costo-efectivos cuando se carece del
compromiso participa torio de la sociedad civil"
....
Finalmente, existen normas, instituciones, redes sociales, organizaciones,
tradiciones y actitudes que, conjuntamente, constituyen e1 capital social de una
comunidad':
"... algo que existe en las relaciones de las personas. De la manera más simple,
puede ser definido como formas voluntarias de regulación social"
C) Educación en Salud
431
Las tareas de capacitación del PSCTA, dirigidas a profesionales de la salud y
líderes comunitarios, preponderantemente, se orientaban por los sólidos principios
de la educación de adultos, a saber:
432
CUADRO 2
Propósito Mantener estable el Cambiar a las personas Modificar el Entorno so- Movilizar a la Comunidad
orden social. Adap- para servir a la socie- cial en beneficio de Las e influir en las relaciones
tarse a la situación dad. Modificar cier- tos personas. Cambiar el am- de poder. Educar para
social establecida sin aspectos sin cambiar biente social que impide transformar la sociedad y
cuestionamientos. las causas de fondo. el crecimiento y bienestar lograr mayor equidad.
de las personas.
Nivel de Institucional, por los Institucional con con- Proceso partipativo con Democrático y participa
toma de profesionales y fun- sulta a los líderes y la comunidad, discusión tivo, con diagnóstico y
decisiones cionarios. trabajadores comuni- y reflexión colectiva. planes de acción desde el tarios.
nivel local.
434
democracia. No apuntaba, pues, a la revolución proletaria que muchos, sino todos,
los que proclaman la educación popular, tienen como imagen objetivo. Como se
verá más adelante, esta audaz apuesta no podía conducir a otra cosa que no fuera la
confusión o la frustración.
El resultado fue una lección que se discutió con los estudiantes de la segunda
promoción involucrada y permitió hacer las correcciones del caso. Las enseñanzas
fueron las siguientes;
435
- La inserción de los internos de psicología dentro del aparato del sector salud
(centros y postas médicas rurales), sin normas ni procedimientos claros para su
actividad, produjo antagonismos y un serio problema de imagen del programa.
Algunos internos acabaron ayudando en las campañas de vacunación (atención
primaria selectiva); otros empezaron a aplicar pruebas psicológicas en los
colegios de la zona; y otros, los más desorientados, no atinaban a hacer otra
cosa que cobrar los viáticos proporcionados por la cooperación italiana.
Conclusión, el personal de salud rechazaba a los internos de psicología, por
considerarlos ociosos y ventajistas ( "ganan más que nosotros y no trabajan').
- Lo que solicitaba la población era que los internos atendieran sus problemas
inmediatos y les brindaran consejo oportuno y eficaz para manejarlos.
436
era deficiente y se consultó con un antropólogo cusqueño la pertinencia de los
contenidos. En la selección de los internos se tuvo en cuenta que hablaran quechua
(los que no cumplieron este requisito fueron destinados a un módulo de psicología
comunitaria en las zonas urbano marginadas de la ciudad del Cusco).
Ese año (1995), la consigna fue atender lo que la población pidiera y empezar por
un diagnóstico de la comunidad y otro comunitario, de acuerdo a las pautas
establecidas por LEVAV (19).
Una versión más moderna vendría a ser el llamado 'problem solving" colabo-
rativo, mediante el cual se añade componentes conceptuales de la máxima impor-
tancia a postulados que -siendo bien intencionados- no parecía que tuvieran el
sustento teórico que avalara su aplicabilidad. Finalmente, se expone una escala de
valoración para la priorización de problemas que puede ayudar a cuantificar o,
cuando menos, establecer una jerarquía de problemas que ayude a la definición de
prioridades.
437
de distorsiones que pasaban por un pobre análisis de datos para llegar a una
extrapolación abusiva de los mismos: por ejemplo, acreditar como prevalencia real
los datos de una consulta externa.
CUADRO 3
Modelo de IAP adaptado de Cunningham
438
Como se puede apreciar, el modelo confiere singular importancia a la partici-
pación de la comunidad en la toma de decisiones, a la devolución de los
conocimientos adquiridos mediante la investigación y a la evalución constante de
todos sus procesos.
Del punto de vista cultural, los estilos de toma de decisión por consenso puede
hacer naufragar una apertura democrática que pudiera permitir la participación de
las mujeres y los niños en asuntos de relevancia comunitaria y en relación a sus
propias vidas: escolaridad, trabajo, privilegios, etc. Ello no obstante, la priorización
de los problemas podría seguir el modelo que se expone en el cuadro 4.
Como se puede apreciar, las decisiones basadas en este esquema requieren estilos
de convivencia democrática y conocimientos técnicos que, de no estar ampliamente
introyectados y difundidos, pueden dar lugar a manipulaciones que habremos de
revisar en torno a la antinomia que sigue.
F) La Epidemiología Comunitaria
Tal como fuera definida por TOGNONI (22), la epidemiología comunitaria (E.C,)
parte de la premisa que Vas raíces y el objeto de la salud son las necesidades
cotidianas de la mayoría de la gente'; por tanto, la gente no es el objeto de su
estudio, como en el caso de la epidemiología clásica, sino "el sujeto, el protagonista
de la medicina': La gente determina el proceso salud-enfermedad, por lo que el
apoderamiento del saber en salud por una élite (el aparato médico sanitario con su
modelo médico hegemónico que denunciara Menéndez) es una forma de
expropiación del pueblo.
Su propuesta es, entonces, revolucionaria. Implica la toma del saber en salud por
su protagonista: la gente. Para ello, la epidemiología debe dejar de ser un cúmulo
de datos estadísticos y convertirse en un instrumento eficiente, practicable y eficaz
de la atención primaria en salud (integral). Sus premisas filosóficas son las mismas
que las de la educación popular y la investigación acción participativa, y su
proyecto es crear las condiciones básicas para una autonomía de juicio y diálogo
sustentada en:
439
CUADRO 4
Escala de valoracion para la priorizacion de problemas
440
. el conocimiento de la comunidad en su interior,
. de la gente de la comunidad con los promotores (de salud),
. de la comunidad (gente más promotores) con las estructuras sanitarias más
extendidas, y
. entre las comunidades, para construir un "mosaico" (de conocimientos).
1
El autor no define que se entiende por tal
441
442
443
la del trapecio andino, hacia la cual iban dirigidos los esfuerzos del PSCTA, en
la condición de postración que secularmente viene sufriendo. De otro lado, la
concientización y movilización de la población, sea en su aplicación vertical u
horizontal, no han producido los resultados esperados. Cuando se intentó
imponerla verticalmente (vía SINAMOS, durante el gobierno militar de 1968 a
1975) acabó convirtiéndose en el paradigma de manipulación más notorio que
pudiera imaginarse. Cuando se intentó hacerlo democráticamente, la capacidad
de apelación de los líderes acabó reduciéndose a reivindicaciones economicistas,
sin un proyecto transformador de largo aliento que convocara a las masas.
Como miembro del equipo técnico del PSCTA, una de las cosas más
asombrosas que encontré, y que no pude ayudar a corregir, fue que no existiera
un levantamiento epidemiológico medianamente aceptable de las poblaciones-
objetivo del programa. Probablemente los largos debates ideológicos impidieron
hacer sumas y restas elementales.
444
Planteado un tema (por ejemplo, Síndrome de Estrés Postraumático, secuela de
la violencia insurreccional y su contraparte represiva), se buscaba el apoyo
comunitario mediante un esquema como el que se expone:
FIGURA 1
Senbilizacion
Apoyo Políticas
Capacitación Comunitario
Identificación
del problema
445
446
El problema fue que, al caracer de un enfoque integral (coherencia epistemoló-
gica), las estrategias se tornaron erráticas. Y cuando se advirtió la necesidad de
un cambio de políticas, se optó por un eclecticismo que pretendía estar bien con
todos (funcionarios del Ministerio de Salud, ONG's), quizás como reflejo de la
hibridez raigal del PSCTA. El resultado fue que no se pudo satisfacer a nadie, y
ni siquiera invertir en los pocos proyectos que tenían sostenibilidad a futuro el
dinero ya girado al programa, pero que fuera retenido en una Italia entonces
(1996) abatida por denuncias de corrupción en el manejo de la ayuda al exterior
(alrededor de U.S. $ 2 millones destinados a este programa se quedaron en las
arcas del ministerio respectivo, según estimados extraoficiales).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
447
10) MENENDEZ, E., Hacia una práctica médica alternativa. Hegemonía y
autogestión (gestión) en salud, México, La Casa Chata, cuaderno N° 86, 1983.
11) MAX NEEF, M., Historia, economía y algunas invisibilidades. En: La
economía descalza, Estocolmo, Buenos Aires, Montevideo, Nordon
Eds.,1986.
12) Mesa Nacional para la Atención de la Violencia Intrafamiliar, Por un camino de
concertación, para deconstruir la violencia intrafamiliar en el Perú, Lima,
Organización Panamericana de la Salud, Representación Perú, 1998.
13) McKIBBEN, B., The enigma of Kerala: one state in India is proving development experts
wrong, Utne Reader,1996, 74: 102-112.
14) VYLDER (de), S., Development Strategies, Macróeconomic Policies and the
Rights of the Child, Stockholm, Rádda Barnen, 1996.
15) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Educación para la
salud en la comunidad: experiencias latinoamericanas, Washington, OPS,
Informe HSP/SILOS -38, 1996.
16) GUILBERT, J.J., Guida Pedagogica, terza edizione italiana, Roma,
Organizzazione Mondiale della Sanitá/Armando Armando, s.d.
17) SANCHEZ VIDAL, A., Psicologíd Comunitaria. Bases conceptuales y
operativas. Métodos de intervención, 2da. Ed., Barcelona, PPU, 1991.
18) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Manual de atención
primaria de los trastornos psiquiátricos, Washington, OPS, Serie PALTEX N°
1, 1990,
19) LEVAV, L, Temas de salud mental en la Comunidad, Washington, Orga-
nización Panamericana de la Salud, Serie PALTEX N°, 1992.
20) FALS BORDA, 0., Knowledge and People's Power: Lessons with Peasants in
Nicaragua, Mexico and Colombia, New Delhi, Indian Social Science Institute,
1988.
21) CUNNINGHAM, M., Investigación Acción Participativa, Lima, PSCTA,
mimeo, s.f,
22) TOGNONI, G., Epidemilogía Comunitaria, ler seminario de formación sobre
metodología e instrumentos para la atención primaria materno-infantil,
Proyecto PROMANI La Paz, 3-4 Diciembre de 1990.
448
Multidisciplinariedad y confusión de roles
Jorge Castro Morales
ALGUNAS DEFINICIONES
449
El afán de "escoger lo que más convenga" luce tentador en sociedades en que la
carencia lo es todo. Este afán se traduce en el sincretismo del pensamiento y
pragmatismo en la acción que ilumina la imagen-objetivo de muchas
organizaciones. Desde el nivel macro, como en el caso del gobierno militar
(autodenominado de la "revolución peruana"), cuando pretendía.instrumentar "lo
mejor" del capitalismo y el comunismo en los años '70, pasando nuevamente por
los difíciles malabarismos del PSCTA, hasta llegar a los actuales requerimientos de
productividad que se hacen, por ejemplo, a los comedores populares, los que para
autosostenerse dentro de la lógica del mercado deben convertirse en talleres de
manualidades o empresas de multiservicios, a cargo de las señoras que hacen uso
de esos locales. El resultado es siempre el mismo: grandes ilusiones que se
traducen en pobres realizaciones, por la incogruencia entre el estado de bienestar o
la noción del bien común y la anética del lucro; por el desconocimiento de reglas
elementales de gerencia y mercadeo; por corrupción o por una sustancial
incompatibilidad entre el "exceso" de racionalidad que prefiguró la entonces
vigente doctrina marxista oficial y la humilde naturaleza del ser humano, no
siempre guiado por la razón o la solidaridad. Recordemos con Piaget que el
sincretismo (del griego synkrétismos = unión de dos partes contra una tercera) es
una forma de pensamiento defensivo y primitivo, que se apoya en la transducción,
una suerte de fusión entre la inducción y la deducción, mediante la cual el niño crea
su propia visión de la realidad (Platón diría que conjetura). No es extraño entonces
que nobles intenciones (o perversas distorsiones) no hayan podido superar la
prueba de la realidad-tal-cual-es y que soluciones pragmáticas hayan terminado
siendo inviables, no factibles e insostenibles.
Esta última alternativa, con ser la que más sinergia puede generar, presenta una
faceta que es conveniente abordar, cual es la confusión de roles, por ser asunto de
frecuente presencia en los debates que sacuden, de tiempo en tiempo, la
preocupación de los "niñólogos".
Para evitarla, una aproximación coherente a la problemática del niño debe partir
de su abordaje a partir de los diferentes niveles ecológicos en que discurre su vida,
de acuerdo al esquema de Bronfenbrenner (1980) que se reproduce en la figura 1,
de forma tal que las intervenciones dirigidas a la promoción de su salud mental y
las que se implementen para corregir los trastornos que puedan
450
451
452
perturbarla, tengan asidero real en su entorno, desde el nivel microsistémico
(familia/aula/posta médica) hasta el macrosistémico (país), pasando por el
mesosistémico y exosistémico (condiciones socioeconómicas como la pobreza o
características culturales propias de su comunidad).
. ¿qué hacer?
. ¿porqué hacerlo?
. ¿cómo hacerlo?
. ¿para qué o quiénes hacerlo?
. ¿quién debe hacerlo?
453
454
455
I. ¿Qué hacer?
La respuesta a la pregunta ¿qué hacer? fluye del esquema sobre acciones para la
atención de la salud mental de la niñez y adolescencia que se propone. El común
denominador del mismo es la integralidad de las acciones de salud y su estrecha
ligazón con los procesos educativos. Esto supone, cuando menos,
multidisciplinariedad e intersectorialidad.
- Salud
- Alimentación y Nutrición
- Agua y Saneamiento
- Educación
- Menores en circunstancias especialmente difíciles
456
El estado peruano tiene 20 organizaciones diferentes, dependientes de tres
ministerios distintos, que se dedican a actividades relacionadas con la
disminución de las tasas de desnutrición o los problemas derivados de la
malnutrición. Algunos, como el dedicado a la disminución del bocio endémico,
exitosos. El liderazgo de un científico reconocido internacionalmente y la
aplicación de medidas sencillas pero técnicamente sólidas (iodinización de la sal
y el aceite) han producido resultados de profundo impacto en la vida de las
comunidades involucradas y el bienestar de las personas, liberadas del riesgo del
retardo mental y malformaciones o discapacidad. Otros, prácticamente el resto de
programas dedicados a la alimentación sujetos a los vaivenes burocráticos que
explican, por ejemplo, la anulación de un proyecto de comedores infantiles
financiado por el Banco Mundial. Los resultados se expresan en cifras
contradictorias de los niveles de desnutrición infantil, en lo que respecta a las
mediciones para poblaciones menores a 5 años de edad, en las que -según el
informe de INEI/UNICEF de 1998 (8)- se pueden observar reducciones de las
tasas de desnutrición de hasta 15 puntos en 5 años; y las cifras del censo de talla
de escolares (a partir de los seis años de edad), en que las cifras arrojan un 48%
de desnutrición crónica en 1993, lo que hace pensar en un empeoramiento de la
situación respecto a las cifras de desnutrición detectadas en edades tempranas (0 a
5 años). Si se toma en cuenta que las cifras oficiales de disminución de la pobreza
y pobreza extrema no se compadecen con las drásticas reducciones de
desnutrición antes señaladas, la única explicación lógica a estas disparidades
estaría dada por un espectacular éxito en los programas suplementarios puestos en
marcha, lo que debería ser motivo de verificación.
Dentro del Ministerio de Salud existen tres programas verticales que tienen
componentes dedicados a la orientación sexual y salud reproductiva de los
adolescentes: el de salud del escolar y el adolescente, el de enfermedades de
transmisión sexual y el de fecundidad de la mujer. Pese a que la introducción de
contenidos de educación sexual en los currículos del ministerio de educación
representa un salto cualitativo, respecto a enfoques como los que todavía
sostienen algunos sectores de la jerarquía de la iglesia católica, estos contenidos
no se articulan con las actividades del ministerio de salud, constreñidas en la
práctica al reparto de condones y la promoción de píldoras anticonceptivas. En un
informe oficial del gobierno peruano publicado por OPS (9), se admite que:
"se necesita más coordinación entre las escuelas, el sector educativo y las
asociaciones de padres con los servicios de salud... "
"(...) la evaluación no se realiza en forma sistemática, y es necesario. Hace falta
diseñar un sistema de monitoreo y evaluación de la educación para la salud,
como proceso de enseñanza-aprendizaje y para medir el impacto del proceso en
conocimientos y comportamientos. "
457
Lo más serio, sin embargo, es que en ese documento, publicado en 1995, no se
hacía mención de actividad alguna relacionada con la fecundidad de las
adolescentes y se planteaba, como un buen deseo, la necesidad de "involucrara las
organizaciones de la comunidad, y las ONGs". Esto es tanto más grave, si se tiene
en cuenta que, organizaciones como INPARES, por ejemplo, venían señalando,
desde hacía varios años, el creciente número de embarazos de adolescentes
atendidos en los servicios estatales, situándolo en el Z5% del total de parturientas
atendidas. La consecuencia de la inacción (o el limitado impacto de las acciones
emprendidas) es que el Hospital Materno-Infantil "San Bartolomé" de Lima, tiene
un 20% de parturientas adolescentes en promedio, y que en las regiones de salud
de Loreto y Ucayali el promedio alcanza a130%. La respuesta estatal es
paradigmática: se ha modificado el texto del Código de los Niños y Adolescentes
para garantizar el derecho de las adolescentes embarazadas a... continuar
asistiendo al colegio (10). Mas, aun cuando se detuviera el incremento de las tasas
de fecundidad adolescente, la desarticulación entre los contenidos educativos
(sexo responsable) con las prácticas promovidas, podría crear las condiciones de
expansión del sexo recreativo a sectores de menor edad que los adolescentes, con
riesgo de abuso de los más pequeños, o un serio desafío al sustento mismo de la
coeducación.
La enseñanza que recogemos de estos dos programas es que no basta con hacer,
si ese quehacer es fragmentado y no se integra a una intersectorialidad auténtica y
no de fachada, como la convocatoria a redes comunitarias o comisiones
intersectoriales ineficaces y poco o nada efectivas.
458
en el cargo (11), lo que me releva de incursionar en una narrativa acechada por la
subjetividad. Cabe, sí, resaltar la multiplicidad de objetivos de esa institución,
que fuera proyectada por la cooperación japonesa, en 1980, como un centro de
salud mental comunitario para el cono norte de Lima; luego transformada en
instituto en 1982, por designio de un ministro de salud, quien consideró que su
infraestructura ameritaba esa distinción (y dos epónimos); para finalmente
ampliar su alcance al de entidad normativa de la salud mental en el país, al
incorporar, en 1993, las funciones del subprograma de salud mental del Ministerio
de Salud. La implementación de tantas funciones resultó, sin duda, más agotadora
que su solo enunciado.
459
Educativos (USE) de San Martín de Porras, cuya cobertura geográfica se
superpone a la del INSM"HD-HN". Dos años más tarde, cuando se consiguió
firmar un convenio específico con esa USE, el inconveniente provino del otro
lado: el especialista del Departamento de Niños y Adolescentes del INSM"HD-
HN", encargado de implementar el convenio en términos factibles, tuvo
dificultades para disponer del tiempo necesario para realizar las coordinaciones
respectivas, o siquiera para poder acercarse al local de la mencionada USE, pese a
que estaba a quinientos metros del instituto en que trabajaba.
El corolario fue que no se alcanzó a cubrir la demanda real (los niños con
problemas escolares en la comunidad) ni la demanda satisfecha (los que teniendo
esos problemas acudían a ser atendidos). A1 no generarse una dinámica de
intercambio y complementariedad (por ejemplo, entre la psicoterapia de un niño
deprimido y la consejería del maestro; o la pedagogía terapéutica para otro, con
trastornos por déficit de la atención, y la orientación a los padres), no habría
podido acreditarse, tampoco, indicadores de calidad mínimos (¿cuántos habrán
seguido presentando esos problemas, no obstante la firma del convenio?).
460
del mismo, no lograron, por los motivos apuntados, producir una masa crítica de
conocimientos para enfrentar el problema del fracaso escolar en el cono norte de
Lima. Aun en el restringido campo de la epidemiología, una de las tareas
prioritarias del Departamento de Investigación del Instituto, las cifras recogidas
hasta ahora sobre la problemática de los niños y adolescentes se reducen a un
recuento de los atendidos intramuralmente en consulta externa (14). Las bases
epidemiológicas comunitarias que deberían haber sustentado el porqué de las
actividades, que tendrían que haber facilitado el diseño de un programa coherente
que abarque los tres niveles de prevención del fracaso escolar, y que podrían
haber desplegado procesos de investigación-acción participativa fecundos,
quedaron, por todo lo dicho, frustradas.
Es pertinente aclarar que este panorama sombrío parece haber sido corregido en
los años que han seguido al corte motivo de este análisis (1990). La consolidación
de unidades de investigación por temas específicos, como la depresión y el
maltrato infantiles; o el desarrollo de protocolos para temas diferenciados, como
el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, están señalando una pauta que hará posible la
transdisciplinariedad anhelada en las acciones que conciernen al Instituto.
¿CÓMO HACERLO?
¿Significa todo esto que no sabemos hacer las cosas? No es cierto. La capacidad
profesional de quienes se dedican a las actividades relacionadas con los niños ha
quedado consagrada en realizaciones múltiples y en el reconocimiento
internacional por entidades y personas del país. Ese reconocimiento proviene de
la constatación del uso de estrategias o técnicas con respaldo financiero fluido,
viabilidad y factibilidad sólidas, coordinación intersectorial y/o interdisciplinaria
operativa; y una gran dosis de creatividad para hacer que los proyectos resulten
eficaces, eficentes y efectivos.
461
Tiene el apoyo técnico y financiero de UNICEF y obtiene insumos del club
Rotary International. Sus campañas de vacunación logran coberturas que van del
85% a1100% de la población-objetivo, mediante la utilización intensa de los
medios de comunicación masiva y la movilización de personal de planta y
voluntarios, que realizan sus tareas en centros de vacunación accesibles y
asequibles, o mediante visitas domiciliarias.
462
b) Cómo alcanzar difusión plena y copar un segmento del mercado social
Aun cuando no existe una receta reconocida para este éxito, se puede inferir que
se sustenta en dos pilares: manejo gerencial eficiente, con limitada planilla de
personal permanente y contratos puntuales para tareas específicas, por un lado;
respaldo financiero internacional sólido, del otro. Es importante advertir que este
respaldo, inicialmente circunscrito al apoyo de AID, gracias al prestigio logrado
por la institución pudo ampliarse al de la Comunidad Europea, el país vasco,
organizaciones británicas y otras.
463
Las sombras de esta glamorosa historia podrían alcanzar proporciones inenarra-
bles, si se tomaran en cuenta a los infaltables críticos anónimos, pero algunos
errores observados pueden servir de enseñanza:
464
es la constitución de DEMUNAS (Defensorías Municipales de Niños y Adoles-
centes) en casi todo el país.
1) Congregar una masa crítica de abogacía social sobre el tema, al recoger las
inquietudes y esfuerzos existentes en la sociedad civil sobre el maltrato
infantil (sensibilización de la comunidad).
2) Lograr la visibilidad del problema, mediante la organización de los propios
niños o la utilización de los medios de comunicación masiva a propósito de
actos de maltrato develados.
3) Facilitar la consagración legal (factor de viabilidad) de los proyectos enca-
minados a enfrentar este problema, al conseguir la inclusión de las defensorías
municipales en el articulado del Código de los Niños y Adolescentes,
redactado por una comisión ad hoc, en que la injerencia o presión de los
grupos de abogacía social aludidos era notoria.
4) Organizar un programa de defensorías municipales, programa ahora integrado a
las líneas de acción de una ONG local, "Acción para los Niños" (factibilidad),
5) Obtener el apoyo decidido de muchos consejos municipales del país para el
programa, facilitando locales, equipos y personal administrativo para el
funcionamiento de la DEMUNA (sostenibilidad),
6) Conseguir que el SECIGRA de las Facultades de Derecho aporte el concurso
de los graduandos en cada DEMUNA, para el asesoramiento técnico necesario
en los contenciosos sobre maltrato, ,
7) Instaurar las DEMUNAS como instancia de conciliación prejudicial, en asuntos
que involucren el bienestar de los niños (pensiones de alimentos para hijos
abandonados, por ejemplo).
8) Generar los dinamismos que permitan la incorporación de temáticas conexas,
como la violencia intrafamiliar y el maltrato a la mujer, dentro de los
objetivos de las DEMUNAS. De hecho, algunas mantienen el acronímico para
las llamadas Defensorías de la Mujer, el Niño y el Adolescente.
1
En cursivas, los momentos críticos en el desarrollo del programa. N. del autor.
465
La interrogante proyectada al futuro es cómo habrán de mantenerse los
objetivos y actividades programadas (perturbación de sostenibilidad). La
respuesta hasta ahora ensayada supone el flujo constante de asistencia financiera
externa.
Esos principios nos hablan del interés superior del niño, de su derecho a opinar
y que esa opinión sea tomada en cuenta para decisiones judiciales de
466
trascendencia para su vida, de su liberación de cualquier forma de discriminación
y de su reconocida capacidad para organizarse.
467
todo revisionismo, cómodamente alejada de toda duda. El respeto por la opinión,
el protagonismo y el interés superior del niño están reñidos con estas actitudes.
2
Ver el acápite sobre los niños trabajadores. N. del editor.
4
Esta afirmación se sustenta en un informe reservado que fuera elaborado a solicitud del autor,
mientras ocupara la presidencia de esa institución. N. del editor.
5
Ver el acápite acerca del consumo y comercialización de sustancias adictivas. N. del editor.
6
El D.L. 22095 fue firmado antes de la integración de las fuerzas policiales en la
Policía Nacional del Perú.
468
excepción de un psiquiatra, que la presidió durante el gobierno aprista de 1985-
1990, siempre fue dirigida por un funcionario afin a las fuerzas policiales
mencionadas o un militar en retiro. Su sede estaba -naturalmente- en el ministerio
del interior. Como consecuencia de ello, las provisiones del D.L. aludido acerca
de, por ejemplo, el reparto de los bienes confiscados a los narcotraficantes,
siempre fueron letra muerta. La opinión pública pudo enterarse en 1993 de malos
manejos en la disposición de esos bienes (merma en las cantidades de droga
intervenida, desaparición de vehículos incautados, uso discrecional de inmuebles
por generales de la policía). Cabe mencionar que, como representante del sector
salud en esa oficina desde 1986 a 1992, casi continuamente, en más de una
oportunidad denunciara, por escrito y mucho antes de ser develados estos hechos,
situaciones anómalas como: inexistencia de una estructura organizativa; carencia
de calendario de reuniones, agenda, libro de actas o normas para los acuerdos;
ocultamiento de información; y formulación de planes antojadizos.
COLOFON
469
470
Cuando esa institución, CIMA, se mudó a sus nuevas instalaciones, con dormi-
torios decentes, talleres y granjas, fue necesario hacer una nueva propuesta ad-
ministrativa y organizacional. Pero, sobre todo, informar a los operadores que
tenían que sistematizar su experiencia para producir nuevos conocimientos. Y los
nuevos conocimientos se nutren de los antiguos: de los roles y funciones que son
propios de cada estamento profesional o no profesional, de la forma de
articularlos en programas coherentes y del cemento afectivo que hace que cada
ladrillo conceptual tenga armonía y sentido.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
471
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y perspectivas en el Perú, Lima, Universidad Peruana "Cayetano Heredia",
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1995.
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23) Oficina Ejecutiva de Control de Drogas, D.L. 22095 y sus modiiicatorias,
Lima, OFECOD, Documento, 1986.
472
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Jorge Castro Morales
- Nació en Lima.
- Hijo de maestro, quien en su infancia y adolescencia se costeó los estudios
con su trabajo.
- El autor estudió medicina en la Universidad de Madrid y el curso de Diploma
en Medicina Psicológica en la Universidad de Oxford.
- Ha sido Jefe del Departamento de Niños y Adolescentes del Instituto Nacional
de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" y posteriormente
Director Ejecutivo del mismo (1990-1992),
- Profesor Principal de Psiquiatría de la Universidad Peruana "Cayetano
Heredia", actualmente se desempeña como jefe del Departamento Académico
de la especialidad en dicha Universidad.
- Fue presidente del Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA) y
actualmente Director del INABIE~
- Miembro de la Sociedad Peruana de Niños y Adolescentes, de la Sociedad
Chilena de Neuropsiquiatría Infantil y,:de la Socied#ad Francesa de
Neuropsiquiatría Infantil.
- Consultor temporal de la Organización Panamericana de Salud, Save The
Children Suecia y docente invitado de IFEJANT.
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