HISTORIA CLINICA

1. FILIACION:
Nombre: Gonzalo Zevallos Santa Mara
Edad: 44 aos Fecha de
Nacimiento: 11/12/1972
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Independiente
Grado de Instruccin: Superior
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Procedencia: Arequipa
Domicilio: Pasaje Toribio Ureta 105 Vallecito
Fecha de ingreso: 16/02/2017
Fecha de elaboracin de la historia: 13/03/2017
Informante: El paciente.
Elaborada por: Gian franco Encinas Barrionuevo, Alumno de VII
Semestre de la Facultad de Medicina UCSM

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

3. SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Fiebre, sudoracin

4. Forma de Inicio y curso: Insidioso, Progresivo

5. ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO:

Paciente con diagnstico temprano de sinusitis en agosto del 2016

siendo tratado reiteradas veces sin mejora, presenta fiebre y
sudoracin intermitente que no podan ser calmados por antibiticos,
por lo cual acude al servicio de emergencias del hospital y se decide
su internamiento y posteriores estudios.

Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Orina: 3 a 4 veces al da (6 a 8 tazas)
Heces: Normal
Sueo: Aumentado (9 a 10 hrs)

6. ANTECEDENTES:
6.1 PERSONALES:
Fisiolgicos: Parto eutcico con atencin hospitalaria,
lactancia hasta 1 ao, inmunizaciones completas en la niez,
desarrollo psicomotriz normal, inicio de vida sexual a los 14
aos.
Hbitos nocivos: Fumaba 1 cajetilla de 20 cigarros al da,
consumidor de marihuana y coca (refiere 1 vez)
Alimentacin: Alimentacin a predominio de grasas, carne y
bastante condimento. Consumo excesivo de gaseosa 1,5 lt/dia
 Vivienda: Propia de material noble, 1 piso, 5 personas, cuenta
con 6 habitaciones.
Psicosocioeconomicos: Regular condicin econmica, buena
relacin con sus familiares, trabaja un aproximado de 4 a 6
horas al dia, descansa 5 horas, ingreso mensual entre 800 a
900 dlares mensuales. Su conviviente y su hijo dependen
econmicamente de l.
Patolgicos: No refiere enfermedades eruptivas, no refiere
alergias, tuvo una afeccin renal congnita por lo cual fue
operado, presento a los 27 aos neumona, fue operado por rotura
de ligamentos de la rodilla, recibi una transfusin sangunea.

6.2 FAMILIARES:
Padre: Fallecido a los 55 aos, por cncer bucofarngeo.
Madre: Viva, 74 aos, aparentemente sana.
Cnyuge: Aparentemente sana.
Hijos: 1 varn de 8 aos aparentemente sano.

EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:
PA: 1400/80 mmHg
FC: 98 lpm
FR: 20/min
1. GENERAL
Paciente que se encuentra en decbito dorsal activo, LOTEP, en buen
estado general, buen estado de hidratacin, buen estado de nutricin,
facie incaracteristica, marcha no evaluada, constitucin endomorfica,
colabora con el interrogatorio.

2. PIEL Y FANERAS: Piel triguea, tibia al tacto, turgor y elasticidad

conservados, signo de pliegue negativo, uas rosadas convexas, en
buen estado de higiene, llene capilar <2 segundos
Cabello: Castao largo, en buena cantidad, bien implantados,
regular estado de higiene y conservacin.

3. CABEZA: Normocefalo, mesaticefalo, consistencia dura, sin puntos

dolorosos, no se palpan tumoraciones, sin movimientos anormales,
sin exostosis ni endostosis.

4. OJOS: Globos oculares simetricos, moviles, tono ocular normal, sin

presencia de halo senil, conjuntivas palpebrales rosadas, conjuntivas
bulbares amarillenta, brillante y humeda, corneas trasparentes, iris
color negro, pupilas isocoricas, mioticas, reflejo fotomotor
conservado, reflejo consensual conservado, reflejo de acomodacin
conservado agudeza visual disminuida, campo visual no se evaluo.
Caruncula lagrimal presente, permeable y sin inflamacion. Cejas poco
pobladas y de mala implantacion. Pestaas pobladas de buena
implantacion. Parpados simetricos, mviles sin edema.

5. NARIZ: Normorrinea, Piramide nasal de adecuada implantacion y

conformacion. Fosas nasales permeables, con vibrisas, con secrecion.
Olfaccin conservada
6. OIDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantacin y
conformacin. Conductos auditivos externos permeables con
secrecin amarillenta seca. Audicin disminuida bilateralmente. Signo
del trago (-). Celdas mastoideas no evaluadas.

7. BOCA: Boca simtrica, mvil. Labios secos y rosados. Encas plidas

y hmedas. Lengua central, rosada, seca, saburral y papilada. vula
no evaluable. No halitosis. Dientes en regular estado de conservacin
e higiene, presencia de caries. Mucosa yugal plida y hmeda.

8. OROFARINGE: No congestiva. Rosada con vula central en buen

estado, Amgdalas Palatinas normales, rosadas. Reflejo nauseoso no
evaluado.

9. CUELLO: Cilndrico corto y mvil, simtrico. Adenopatas en las

cadenas ganglionares cervicales no evaluadas. Tiroides no evaluado.
Desplazable con la deglucin, no dolorosa la palpacin.

10. TORAX Y APARATO RESPIRATORIO: Trax simtrico y mvil

a la respiracin sin retracciones intercostales, no tumoraciones.
Amplexacin y elasticidad no evaluado, VV aumentados en ACP, sin
dolor a la palpacin superficial, sonoridad conservada en ACP, MV
disminuido en ACP. Se ausculta crepitantes.

11. CARDIOVASCULAR:
PA: 130/70 mmHg
FC: 65 lpm
No se ve ni se palpa choque de punta, Pulsos perifricos simtricos
presentes en las cuatro extremidades. Ruidos cardiacos normofonticos y
rtmicos, en 2 tiempos, sin ruidos agregados ni soplos en todos los focos
de auscultacin.

12. ABDOMEN: Abdomen batraciano, cicatriz umbilical central. No

circulacin colateral. No hernias. RHA presentes en intensidad y
frecuencia conservados. A la palpacin blando depresible, no
doloroso a la palpacion supeficial, no se palpan visceromegalias.
Percusion no evaluado. PRU (-).

13. GENITOURINARIO
Genital: No evaluado
Urinario: No evaluado

14. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Curvaturas

fisiolgicas conservadas. Extremidades simtricas sin signos de
inflamacin, fuerza conservada, movilidad activa y pasiva conservada

15. LINFATICOS: No evaluado.

16. RECTAL: No evaluado.

17. NEUROLOGICO:
 Funciones Superiores: Paciente despierto, LOTEP, colabora con el
interrogatorio, funciones superiores conservadas.
Motilidad: Motilidad activa y fuerza muscular: conservadas en
cuatro miembros, tono muscular conservado, Trofismo conservado
(no hay atrofia) en cuatro miembros.

Movimientos involuntarios y automticos: Ausentes

Reflejos: No evaluados

Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas

Coordinacin: Conservada. Postura y equilibrio conservados.
Romberg (-)
Pares craneales:

1 Conservado olfaccin conservada bilateral no cacosmia, no parosmia.

2 Conservado agudeza visual disminuida. Campo visual no evaluado.

Fondo de ojo no evaluado. Visin de colores conservada.

3 Conservado. No ptosis
4 Conservado
5 Rama motora conservada. SENSIBILIDAD conservada

6 Conservado.
7 Conservado. Motilidad facial conservada. Sentido del gusto en 2/3
anteriores conservada.
8 Hipoacusia bilateral. Romberg (-). Tinitius (-) Nistagmo (-) Acufenos (-)

9 Conservado. Gusto en 1/3 posterior conservado. Sin dificultad para la

deglucin

10 Conservado
11 Conservado

12 Conservado

Signos menngeos: negativos

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Sndrome linfoproliferativo: Linfoma