ANEXA 2

Directia de sanatate publica a judetlui Cluj

Nr contract: ............./.....................................
Data depunerii:.............
Catre
Direcia de Sntate Public a Judeului Cluj

DECONT PENTRU LUNA ANUL:

de justificare a consumului de produse provenite din achiziii publice organizate la nivel naional, CF Ordinului MS 322 /
2011

Cantitatea Pre cu
Program
acordat TVA/ unitate
naional de Termen de Valoarea cu
Cota beneficiarilor de msur
sntate, Produsul valabilitate A (UM) TVA
TVA programului/
subprogram, zz/ll/aaaa (lei)
subprogramului/ (lei)
intervenie
interveniei

1 2 3 4 5 6 7 8=5x7
I.1 Vaccin tetravalent
(TETRAXIM)
doza 0
I.1 Vaccin hepatitic B pediatric
"EUVAX B"
doza 0
I.1 Vaccin RRO MMR-
VAXPRO in seringa
preumpluta 0,5 ml x doza doza 0

I.1 Vaccin DTPa-VPI-Hib- doza 0

HB
I.2 Vaccin tetanic adsorbit doza 0
I.1 Vaccin gripal doza 0
I .1 Vaccin imovax polio doza 0
I.1 Vaccin imovax Dt doza 0
I .1 doza 0
I.1 doza 0

Numrul de indicatori fizici realizai*:

Costul mediu/ indicator fizic realizat**: lei

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor.

Reprezentant legal, Nume , prenume , functie
Semnatura i tampila rotunda
Nota:

a) n cazul existenei a mai multor loturi cu termenne de valabilitate diferite, tabelul se va completa pentru fiecare lot n parte, n rndurile
de la sfritul tabelului!
b) Lunar, se ntocmete un singur decont, care include toate programele/subprogramele/interveniile naionale de sntate prevzute n
contract, cu evidenierea distinct pentru fiecare program/subprogram/intervenie.
c) Decontul lunar se ntocmete n dou exemplare, dintre care un exemplar se transmite Direciei de Sntate Public a judeului Cluj,
n primele 4 zile lucrtoare ale lunii curente pentru luna anterioar in original, si electronic la adresa raportarepn@dspcluj.ro
d) * Se vor meniona distinct indicatorii fizici realizai prevzui n Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 1.591/1.110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru
anii 2011 i 2012.
e) ** Costul mediu/indicator fizic se calculeaz ca raport ntre cheltuielile efective i indicatorii fizici realizai; n cazul n care au fost
finanate i alte aciuni pentru care nu au fost stabilii indicatori fizici, acestea vor fi evideniate distinct, indicndu-se cheltuiala pe
fiecare aciune.
Program
naiona
l de
sntat
e,
subprog
ram,
interve
nie

VI. 1.2.
Profilaxia
anemiei
feriprive
la gravid

VI. 1.5.
Profilaxia
anemiei
feriprive
la sugar
V
I
.

1
.
6
.

P
r
o
f
i
l
a
x
i
a

r
a
h
i
t
i
s
m
u
l
u
i

c
a
r
e
V
I
.

3
.
1
.

C
r
e

t
e
r
e
a

a
c
c
e
s
u
l
u
i

l
a

s
e
r
v
i