Curs 4

Chirurgia plastica a sanului

Anatomic: diferentiere san glanda mamara

Glanda mamara = glanda acinoasa cu secretie externa, prezenta la nastere la ambele

sexe, cu instalarea pubertatii evolutia ei e diferita.

Sanul cuprinde:
- glanda mamara
- tesuturi supraiacente

Chirurgia plastica preocupari in 4 situatii:

1. malformatii congenitale
2. distrofii/dismorfism de forma/volum
3. ptoze mamare
4. reconstructie san

Femeie 1,70 m:
- sanul 300-350 g
- areola 34-45 mm
- mamelonul 5-8-12 mm

Pot avea forme diferite: rotunda etc.

Trebuie avut in vedere si diametrul toracelui.

Indiferent de indicatia chirurgicala, in chirurgia sanului actul chirurgical are obligatoriu o

componenta de ordin cosmetic.

1. MALFORMATII CONGENITALE ALE SANULUI

Cele mai frecvente malformatii sunt POLIMASTIILE ce respecta linia mamelonara obisnuita
(9-11 cm de la linia medio-sternala).
Tratament: excizia glandelor supranumerale indicatia de excizie chirurgicala se decide
dupa instalarea pubertatii si dupa 2-3 cicluri menstruale.
Mai frecvente sunt anomaliile de numar ce intereseaza doar areola si mamelonul
(frecvente la ambele sexe).

Alta indicatie chirurgicala o are ASIMETRIA MAMARA MARCATA (ex un san de 3 ori mai
mare decat celalalt)

Examen san: pacienta in picioare cu membrele toracice pe langa corp; intre manubriu si
mameloane ca si intre cele 2 mameloane trebuie sa se formeze un triunghi echilateral cu
laturile intre 17-22cm; examenul continua cu bratele paralele cu solul pt a constata ptoza
fiziologica, trebuie sa avem un unghi ce variaza intre 30-60 intre torace si san.

In caz de asimetrie se iau in considerare 2 variante:

- Il maresti pe cel mic
- Invers mai dificil
Indicatia o stabilim dupa minim 3 ani de cicluri menstruale.

1
 2. DISTROFII/DISMORFII:

- hipotrofii mamare
- hipertrofii mamare
- gigantomastie

Hipotrofii mamare indicatie: augmentare prin utilizarea protezelor de silicon

Proteze de silicon:
- marimi diferite (cm)
- contin gel de silicon care dpdv al consistentei pot fi COESIF 1 (mai moale) 3 (mai
dur)
- pot avea profile (diametru antero-posterior) diferite: jos, mediu, inalt
- se fabrica pana la 550-600 cm, dar se pot obtine valori mai mari la comanda speciala
(cel mai mic 150 cm)
- exista si porteze anatomice: are in centru o amprenta mamelonara (dezavantajoasa pt
ca va cobori 2-3mm gravitational)
- alegerea protezei se face in functie de diametrul toracelui
- intre proteze, distanta minima trebuie sa fie de 2,5 cm (exista forte de atractie
electrostatica sinmastie = se unesc)
- s-a trecut de la proteze netede la cele poroase (organismul produce o capsula de
izolare protezele lise produc retractia capsulara mai frecvent dupa 2-3 ani, cele
poroase o produc mai tarziu)

Implantele mamare pot fi introduse:

retroglandular (asa au debutat) folosind planul de clivaj cu sangerare minima de pe
fascia marelui pectoral; rezultatele sunt foarte bune cu conditia ca grosimea pliului
cutaneo-grasos sa fie de 1,5cm (altfel se simt marginile protezei)
interpectoral ( sub pectoralul mare): sacrifica partial insertia sternala a muschiului,
niciodata insa proteza nu e complet interpectorala (cel putin ramane
retroglandular); aduce beneficii cosmetice, dar suferinta post-operatorie e mai mare si
in timp duce la atrofia completa a muschiului (ramane o fascie fibroasa); exista risc
major de hematom pt ca se sacrifica partial fibrele musculare
Indiferent de locul in care e introdus implantul, realizarea buzunarului se face printr-o
disectie manuala.

Cai de abord:
calea submamara: incizia se plaseaza la 1-2 cm distal de santul mamar; marimea
inciziei recomandate = din diametrul protezei
*La implantele voluminoase fara indicatie corecta, pacienta poate muri prin insuficienta
respiratorie (sd. de compresiune toracica).
pe linia axilara anterioara: abordul e recomandat mai ales pt introducerea
retropectorala, se introduce pe linia de clivaj intre pectoralul mare si mic, nu sacrifica
vase de sange; nu e indicata pt implanturile >350cm.
Calea periareolara: din circumferinta areolei, se decoleaza glanda mamara in
totalitate si se introduce implantul; este mai dificil tehnic, dar incizia e practic
invizibila;
In prezent exista implanturi ce contin ser fiziologic si care fiind goale pot fi introduse si
endoscopic, cel mai frecvent pe cale ombilicala; dezavantajul major e determinat de
incidentele si accidentele determinate de umplerea protezei (daca nu e introdus un
flux continuu si intra aer apare clipocitul); avantaj: nu exista cicatrice.
2
Complicatii imediate:
- hematom
- IR acuta (proteze foarte mari, indicatie fortata)
- Infectia: nu apare in primele 3-4 zile, pacienta vine pt ca se vede putin marginea
protezei; obligatoriu scoaterea protezei, repaus 6-9 luni, eventual reinterventie.
Aceste complicatii sunt rare, cu exceptia hematomului, motiv pt care multi realizeaza
drenaj aspirativ cu tub subtire cu drenaj inchis (24-48h).

Pansamentul post-operator: usor compresiv, toate firmele producatoare recomanda

bustiere personalizate.

De principiu, sutura cutanata se face cu fir intradermic, lent resorbabil (se poate face si
sutura cu fir neresorbabil).

Hipertrofii mamare indicatie: mamoreductie

Mamoreductia 2 metode chirurgicale:

Cu transplantarea pediculata a areolei
- cu un pedicul central
- cu doi pediculi: lateral si medial
Cu transplantarea libera a areolei

Tehnica inciziilor de mamoreductie poate fi utilizata si in ptoza glandelor mamare mari.

3. PTOZA GLANDELOR MAMARE MICI:

- incizie periareolara
- in ptoza de gradul I ascensionare 3-5cm
- in ptoza de gradul IV areola priveste pamantul
- interventia = lifting mamar se adreseaza atat pielii, cat si glandei si areolei mamare
- elementele care trebuie luate in considerare pt a aprecia rezultatul post-operator sunt
forma sanilor, simetria lor, pozitia mameloanelor, aspectul si forma areolelor,
durabilitatea rezultatelor, sensibilitatea mameloanelor (trebuie sa ramana indemna si
post-operator).
- contraindicatii:
relative: sarcina in perioada imediat post-operatorie
absolute: prezenta unor formatiuni tumorale benigne, dar cu potential evolutiv
malign, prezenta unor procese septice la nivelul sanului (mastite, furuncule,
fistule)

4. RECONSTRUCTIA DE SAN:

Depinde de tehnica de ablatie folosita.

Bologa a fost primul care a imaginat mastectomia subcutana cu conservarea areolei.
Rezectia tip Patey consta in extirparea sanului si cura ganglionara axilara subpectorala
(primele 2 releuri ganglionare). Respecta cei doi muschi pectorali, si in masura posibilului,
pediculul marelui dorsal.

3
Una din metodele folosite e expandarea tisulara (pungi de silicon) in momentul
introducerii protezelor se introduce 10% din volumul lor, apoi pacienta revine la cate 2
sapatamani pt a introduce noi cantitati de lichid pana se ajunge la un volum acceptabil.
Refacerea areolei se face prin tatuaj definitiv sau transplant liber de labii mari.
Daca cicatricea post-operatorie e aderenta la peretele toracic si e imposibila expandarea
se recurge la folosirea de lambouri musculo-cutane regionale pe pedicul vascular
(lattisimus, marele dintat, drept abdominal).