PREFEITURA DE CONGONHAS N Inscrio

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO

DIRETORIA DE ENSINO MDIO E
SUPERIOR
PROGRAMA DE AUXLIO VIAGEM AO
PAVE
ESTUDANTE
2 SEMESTRE DE 2016 ( ) CADASTRO (1 Vez) ( ) RECADASTRO
Nome:

Data de nascimento: Idade: Naturalidade:

Filiao:
Endereo
:
Telefone e-mail legvel e vlido:
s:
( ) ( )
Instituio de ensino: Cidade onde estuda:

Curso: Perodo ou Mdulo em que est

matriculado:
Deslocamento dirio de( ( Meio utilizado para deslocamento:
Congonhas Sim No
) )
Dias de deslocamento
na semana saindo de( ( ( ( ( ( Mais
Congonhas e voltando)
Um Dois Trs Quatro Cinco
) ) ) ) ) dias
para Congonhas
Documentos
Identidade: rgo expedidor: CPF:
Informaes de Conta
Agnci Cdigo Conta Bancria da Caixa Econmica n Banco
a OP 104
1044
Situao funcional
Trabalha ou ( ) Sim Empresa/ rgo Pblico / Instituio:
faz estgio?
Cidade:
( ) No Carga horria semanal: Trabalha de Turno? ( ) Sim
____hs. ( ) No
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro conhecer a Legislao do Programa Auxlio Viagem ao estudante. Responsabilizo-me pela exatido
das informaes prestadas e estou ciente de que a omisso de dados e/ou a constatao de qualquer
irregularidade implicaro em minha desclassificao no recebimento do auxlio viagem e responsabilizao
civil e penal cabveis, bem como a suspenso ou cancelamento do benefcio e estorno do valor recebido.
Comprometo-me, tambm, em comunicar Secretaria Municipal de Educao de Congonhas, por escrito, o
cancelamento de matrcula, abandono dos estudos ou quaisquer outros motivos que impliquem no
cancelamento do benefcio e concordo com a publicao do nome dos classificados no site do municpio de
Congonhas. Estou ciente de que o servidor designado para receber a inscrio no tem obrigao de
conferir os documentos apresentados e que a falta de apresentao de documento(s) ou documento(s)
incorretos, bem como, conta invlida implicaro em desclassificao ou cancelamento do benefcio.
Assinatura e Matrcula do Servidor
Congonhas, de de Responsvel pela Inscrio
2016.
( ) CPF ( ) Identidade ( ) Declarao de Matrcula ( ) Histrico Ens. Mdio (1 perodo)
( ) Declarao de nota e freqncia do perodo anterior ( ) Comprovante de endereo
em nome do requerente ( ) Comprovante conta bancria ( ) Comprovao do
deslocamento dirio
( )Outros:
_________________________________________________________________________________

Assinatura (legvel e por extenso) do estudante ou seu procurador

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RESERVADO PARA O PREENCHIMENTO DA SME
 ( ) CPF ( ) Identidade ( ) Declarao de N Inscrio
Matrcula
( ) Histrico Ens. Mdio (1 perodo)
( ) Declarao de nota e freqncia do
perodo anterior ( ) Comprovante de
endereo em nome do requerente Data:
Assinatura matrcula do ( ) Comprovante conta bancria ( ) ___/___/_____.
servidor Comprovao do deslocamento