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Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10
miccional (continencia activa), las es- coesnterianos resultantes de la afecta- glutamato, monoaminas, bradicinina,
tructuras supraespinales refuerzan la cin de las vas de control situadas por xido ntrico, gaba, opioides), de una
inhibicin reeja o voluntaria sobre el encima de la motoneurona del cuerno exageracin del reejo miccional seg-
centro parasimptico. En la continen- anterior de la mdula, por lesin di- mentario o de una liberacin de ree-
cia tambin participa un arco reejo es- recta de los centros o de las vas centra- jos segmentarios aberrantes con hipe-
pinal, el guarding reex: el llenado vesi- les que los conectan entre s. En las le- ractividad de las vas aferentes y/o
cal estira los tensorreceptores que siones enceflicas, la vejiga es eferentes del reejo miccional [14, 26].
estimulan las bras A d poco mieliniza- hiperactiva por disminucin de la inhi-
das. Esta seal toma los nervios erecto- bicin central del reejo miccional. En Hipoactividad o falta
res para activar los centros simpticos una lesin medular suprasacra, la reor- de contractilidad del detrusor
dorsolumbares y somticos sacros. De ganizacin de los circuitos medulares
En un cuadro clnico de vejiga neur-
ello resulta una contraccin reeja del es la causa del funcionamiento reejo
gena perifrica, la hipoactividad vesi-
cuello vesical y el esfnter estriado ure- del aparato vesicoesnteriano, con su-
cal indica por lo general una lesin di-
tral. Cuando el deseo miccional es im- presin del control voluntario (vejiga
recta del arco reejo sacro. La falta de
perioso, la contraccin voluntaria del hiperreeja) y perturbacin de la coor-
contractilidad vesical se observa tam-
esfnter estriado uretral refuerza la in- dinacin vesicoesnteriana.
bin en las lesiones medulares, en la
hibicin del centro parasimptico (re- El trmino vejiga neurgena perifrica fase de choque espinal, antes de la re-
ejo inhibidor del perin y el detrusor). designa el conjunto de los trastornos aparicin de la espasticidad y tambin
vesicoesnterianos resultantes de la en situaciones de claudicacin vesical
MECANISMOS FISIOLGICOS afectacin de las vas situadas por de- por distensin excesiva. La hiperdis-
DE LA MICCIN bajo de la motoneurona del cuerno an- tensin vesical provoca isquemia parie-
Cuando la replecin vesical alcanza un terior de la mdula (cono terminal, cola tal de la musculatura vesical, lo que a
umbral determinado, la estimulacin de caballo, plexo hipogstrico, nervios su vez puede daar los tensorrecepto-
de los tensorreceptores vesicales ge- erectores o pudendos internos, bras res y/o las bras musculares del detru-
nera una seal activadora del centro vegetativas). Cuando la lesin interesa sor en forma transitoria o denitiva.
miccional pntico. ste emite una co- al centro sacro, la vejiga descentrali-
rriente excitadora que baja por el cen- zada por desconexin del centro para-
TRASTORNOS
tro parasimptico sacro, causante de la simptico sacro es por lo general arre- DE LA DISTENSIBILIDAD
contraccin del detrusor. En forma pa- eja y el detrusor hipotnico e VESICAL
ralela, el centro miccional pntico hipoactivo. Solamente la hipodistensibilidad est
emite una seal excitadora que baja bien denida y tiene un inters clnico
por las neuronas gabargicas de la co- TRASTORNOS comprobado.
misura gris de la mdula sacra, que in- DE LA ACTIVIDAD VESICAL
La hipodistensibilidad vesical o hiper-
hiben las motoneuronas del ncleo so- tona del detrusor consiste en un au-
mtico sacro de Onuf. El esfnter Hiperactividad vesical
mento exagerado de la presin intra-
estriado uretral se relaja y la miccin Se dene por la sucesin de contraccio- vesical durante el llenado vesical.
es sinrgica (coordinacin de la relaja- nes involuntarias del detrusor durante Indica una modicacin de las propie-
cin uretral y la contraccin vesical en el llenado vesical, que aparecen de ma- dades viscoelsticas de la vejiga y a
el momento de la miccin). La activa- nera espontnea o provocada. menudo se la observa en el marco de
cin parasimptica provoca inhibicin La hiperactividad vesical es el tras- la vejiga neurgena central por lesin
simptica y abertura del cuello vesical torno vesicoesnteriano ms frecuente medular, y mucho ms raramente en el
(sinergia vesicoesnteriana lisa). El en pacientes con lesin neurolgica, curso de enfermedades enceflicas.
gradiente de presin vesicouretral se afectando a un promedio de dos ter- Tambin se la puede ver en las lesio-
invierte y la miccin se produce con fa- cios de los enfermos con esclerosis en nes de tipo perifrico, donde parece ser
cilidad, de manera completa y a baja placas, ms de la mitad de los que pa- ms frecuente cuando la desnervacin
presin, siempre que las condiciones decen daos medulares y numerosas es distal y completa. Sera consecutiva
urolgicas sean satisfactorias (buena vctimas de accidente cerebrovascular, a modicaciones morfolgicas del de-
permeabilidad uretral). traumatismo craneoenceflico, tumor trusor (aumento de la relacin
En el varn, el conjunto de los reejos cerebral o enfermedad de Parkinson [38]. colgeno/msculo del detrusor des-
permanece bajo control cortical volun- La siopatologa de la hiperactividad centralizado, hipertroa del detrusor
tario y puede aceptar o rechazar la vesical es compleja, multifactorial y hiperactivo) y a modicaciones funcio-
miccin de manera global. mal conocida. Probablemente obedece nales (supresin de la inuencia mio-
a una intrincacin de factores neurge- rrelajante del sistema nervioso ortosim-
nos, migenos y neuroqumicos. Es un ptico, hipersensibilidad de los
Fisiopatologa indicio de la liberacin del reejo mic- receptores vesicales a los neuromedia-
de las vejigas cional, que a su vez puede ser la conse- dores endgenos circulantes) [17, 38].
cuencia de un defecto de inhibicin de En las lesiones centrales puede ser dif-
neurognicas [17, 27, 38]
los centros sacros por lesin directa de cil distinguir un trastorno de la disten-
los centros supraespinales o de las co- sibilidad de una hiperactividad vesi-
CARACTERSTICAS GENERALES nexiones entre los mismos, de una mo- cal, sobre todo porque ambas
El trmino vejiga neurgena central de- dicacin de los neurotrasmisores cen- alteraciones pueden superponerse. La
signa el conjunto de los trastornos vesi- trales (en particular taquicininas, hiperpresin vesical durante el llenado
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E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto Kinesiterapia
expone a la dilatacin de los urteres, la orina) suelen perturbarse en la dis- tico. Sin embargo, en ocasiones la
que ya no pueden evacuarse. En el funcin vesicoesnteriana neurgena. enfermedad neurolgica es descono-
peor de los casos se produce una urete- El deseo de orinar puede mitigarse o cida; se la sospecha durante el examen
rohidronefrosis, que al nal acarrea un abolirse, acompaarse de dolor vesi- clnico y paraclnico simple, y despus
deterioro de la funcin renal. El riesgo cal, perineal o uretral, sustituirse por se la conrma con exploraciones
de dao renal se atena cuando el tras- una sensacin de peso suprapbico o complementarias.
torno de distensibilidad se acompaa distensin clica, o incluso manifes-
de insuciencia esnteriana. La incon- tarse en forma de hiperreexia aut- ANAMNESIS
tinencia, favorecida por la hipotona noma (escalofro, sudoracin, horripila- En todos los casos debe ser dirigida.
uretral, reduce la presin intravesical y cin y, en el peor de los casos, crisis de Ayuda a precisar el tipo de trastorno,
protege las vas urinarias superiores. hipertensin). las circunstancias de aparicin, el
modo evolutivo, eventuales manifesta-
DISINERGIA CONSECUENCIAS ciones acompaantes y los antece-
VESICOESFINTERIANA DE LAS DISFUNCIONES dentes.
Denida como la falta de relajacin o NEUROUROLGICAS Se busca:
el refuerzo involuntario de la actividad Dependen del tipo de trastorno una incontinencia de orina y el modo
del esfnter estriado uretral y/o del urinario. de comienzo: diurno, nocturno, impe-
cuello vesical durante la fase de con- En las lesiones centrales (por lo gene- rioso (precisando el margen de seguri-
traccin miccional del detrusor, la disi- ral enceflicas) acompaadas por hipe- dad) o ante el esfuerzo. La repercusin
nergia vesicoesnteriana indica una ractividad vesical sin alteracin de la funcional se evala a partir de la canti-
alteracin de los circuitos espinopon- distensibilidad, sin obstculo miccio- dad y el tipo de manifestaciones
toespinales que coordinan la funcin nal y sin residuo, el problema es sobre adicionales;
vesicoesnteriana [11]. En la siopatolo- todo funcional con respecto a la incon-
ga interviene en particular una co- micciones imperiosas sin incontinen-
tinencia de orina. La funcin renal no cia, que a menudo causan polaquiuria
nexin fallida entre el centro pntico y est en peligro y el riesgo infeccioso es
los centros miccionales espinales y sa- diurna y/o nocturna. Estos trastornos
mnimo. a veces se disimulan por la restriccin
cros, y probables perturbaciones de
Al contrario, las lesiones medulares, las voluntaria de la ingesta de lquidos. El
sntesis, liberacin y/o modalidad de
del cono terminal o la espina bda, catlogo de las micciones evala la ca-
accin de los neurotrasmisores medu-
que pueden provocar hiperactividad pacidad vesical funcional y una posi-
lares [98]. Causante de un obstculo fun-
vesical y/o defectos de distensibilidad ble hiperdiuresis diurna y/o nocturna;
cional al vaciado vesical, provoca una
y/o disinergia vesicoesnteriana, expo- una disuria, a menudo menospre-
miccin a presiones elevadas que re-
nen a la aparicin de manifestaciones ciada por el paciente, que en ocasiones
presenta un alto riesgo de deterioro del
que perturban la funcin (disuria con se acompaa de vaciado vesical defec-
rin y las vas urinarias superiores [42].
o sin retencin, incontinencia urinaria, tuoso y prdida o disminucin de la
El aumento consiguiente del trabajo
infecciones con repeticin) y sobre todo sensacin de deseo de orinar o de paso
vesical altera la pared de la vejiga: en-
a deterioro de la funcin renal (por hi- de la orina. A veces el cuadro es evi-
grosamiento, trabeculacin y forma-
dronefrosis, pielonefritis crnica o re- dente y se maniesta por retencin
cin de divertculos (vejiga de lucha).
ujo vesicoureteral que pueden evolu- aguda completa de orina;
La hiperpresin vesical y/o la constitu-
cionar en forma solapada).
cin diverticular en la unin vesicoure- manifestaciones acompaantes: trastor-
teral favorecen el reujo vesicoureteral Las lesiones perifricas, si bien slo nos anorrectales y genitosexuales.
y la dilatacin de las vas superiores, provocan vejiga atnica sin defecto de
Antecedentes:
pero esto puede ser tambin la conse- distensibilidad, generan sobre todo di-
suria con o sin retencin de orina. El urolgicos (quirrgicos, infecciones
cuencia del estrechamiento de los ur-
riesgo infeccioso est presente, pero es urinarias recurrentes, enuresis), gineco-
teres por el detrusor engrosado. El obs-
poco probable que repercuta en el ri- obsttricos (desarrollo de los partos,
tculo funcional uretral puede ser la
n porque el llenado vesical se hace a factores de riesgo de prolapso y de
causa del residuo posmiccional y, en el
baja presin. La fuerza abdominal que neuropata por estiramiento), neurolgi-
varn, del reujo de orina hacia las
el paciente utiliza a menudo para va- cos (traumatismo raqudeo, lumbocia-
glndulas prostticas. La estasis urina-
ciar la vejiga, sumada a la desnerva- talgia, accidente vascular transitorio) y
ria y el reujo llevan a la infeccin (in-
cin del piso plvico, al nal favorece las circunstancias favorecedoras de una
fecciones urinarias bajas, pielonefritis,
(sobre todo en la mujer) la aparicin de neuropata perifrica (etilismo, diabe-
prostatitis) y a la litiasis vesical, renal o
un prolapso que agrava la disuria y la tes), ciruga oncolgica y radioterapia
prosttica. Los focos infecciosos paren-
retencin. plvicas;
quimatosos y las litiasis se constituyen
en verdaderas cuevas microbianas que medicamentos que pueden modicar el
cronican la infeccin. Al nal, la fun- comportamiento del aparato urinario (an-
cin renal se deteriora. Evaluacin clnica tidepresivos tricclicos, neurolpticos,
a-bloqueantes, inhibidores clcicos,
TRASTORNOS DE LA Hay dos situaciones posibles: los tras- anticolinrgicos).
SENSIBILIDAD VESICAL tornos vesicoesnterianos se presentan Al nal de la anamnesis, algunas situa-
La intensidad y la naturaleza de la sen- en un paciente con patologa neurol- ciones deben llevar a pensar de inme-
sibilidad vesical (percepcin visceral, gica conocida, en cuyo caso el pro- diato en una causa neurolgica. Se las
deseo de orinar, percepcin del paso de blema es ms teraputico que diagns- ordena en el cuadro I.
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EXPLORACIONES tral por debajo del veru montanum, fnter estriado uretral con aguja. En el
MORFOLGICAS [78] acompaada de dilatacin de la uretra paciente neurolgico, el llenado con
La ecografa renal permite determinar el prosttica y, en algunos casos, inyec- suero siolgico a temperatura am-
tamao y la morfologa de los riones cin de las glndulas prostticas (signo biente debe ser ms bien lento (de 20 a
y detectar posibles secuelas de pielone- de obstruccin subyacente y de prosta- 50 ml/min).
fritis, litiasis o hidronefrosis. titis crnica). La falta de abertura del Durante la fase de llenado se estudia:
La ecografa vesical sirve para detectar cuello durante la miccin hace pensar
en una disinergia vesicoesnteriana la sensacin de necesidad de orinar,
clculos, engrosamiento de la pared y
lisa. De ser posible se toman placas con que debe ir en aumento. Los deseos de
divertculos sugerentes de una vejiga
esfuerzo miccional para certicar la orinar pueden ser precoces o ms tar-
que lucha contra un obstculo. Ade-
formacin de un cistocele, una ptosis dos, faltar o ser sustituidos por equi-
ms permite cuanticar el residuo pos-
cervicovaginal o una abertura del cue- valentes (sensacin de peso, hiperre-
miccional. En el varn, con ecografa
llo durante el esfuerzo, que son altera- exia autnoma);
suprapbica y endorrectal se determi-
nan el volumen y la ecoestructura de ciones urolgicas de asociacin posible. la capacitancia evala la distensibili-
la prstata, as como la presencia de dad vesical. La International Conti-
signos de prostatitis aguda o crnica. Tipo de exmenes y cundo nence Society recomienda calcularla a
La ecografa testicular puede ser necesa- realizarlos partir de la capacidad cistomtrica in-
ria para conrmar y cuanticar la ex- mediata anterior a la contraccin vesi-
La urografa excretora es para muchos
tensin de una orquiepididimitis. cal miccional o inestable (valor nor-
autores el examen de referencia inicial.
mal: > de 20 a 50 ml/cm de agua). Es
La urografa excretora es el examen de Su prctica ulterior slo se justica si
un factor pronstico principal;
referencia para el estudio de todo el las ecografas de control hacen temer
aparato urinario. complicaciones del rin y las vas su- la estabilidad vesical es la falta de
La radiografa simple de abdomen mues- periores, recordando empero que la contraccin de la vejiga mientras el pa-
tra la acumulacin de heces, una litia- ecografa renal puede detectar con bas- ciente retiene la orina. La aparicin de
sis renal o un clculo vesical radio- tante especicidad y sensibilidad la hi- contracciones involuntarias espont-
paco. Tambin puede poner de dronefrosis [87]. La evaluacin inicial neas o provocadas del detrusor dene
maniesto un retraso o una asimetra mediante ecografa renal y cistografa la hiperactividad del mismo. Hay que
de secrecin, una dilatacin pielocali- retrgrada es otra opcin. En ese caso tomar nota del volumen de llenado en
cial, signos de pielonefritis crnica, di- la urografa slo se practica en caso de el momento en que aparecen las con-
latacin ureteral unilateral por movili- anomalas del rin y las vas urina- tracciones inestables, la amplitud
zacin de un clculo o por reujo, rias superiores [78]. mxima de stas y su duracin, indica-
dilatacin bilateral secundaria a reten- En la actualidad, con motivo de su ino- tivas del trabajo vesical. Una presin
cin de orina o a estenosis ureteral dis- cuidad y de la facilidad para llevarlo a premiccional de ms de 40 cm de agua
tal por engrosamiento de la pared vesi- cabo, el examen ecogrco es la explora- tiene un pronstico urolgico desfavo-
cal. El tiempo de cistografa permite cin estndar para el seguimiento de rable. Es indicio de un trastorno de dis-
analizar la capacidad y la pared vesica- las vejigas neurognicas. tensibilidad o de una hiperactividad
les (vejiga de lucha o, al contrario, gran vesical con disinergia, y favorece el de-
vejiga dilatada). terioro del rin y las vas excretoras
EXPLORACIONES
La uretrocistografa retrgrada y/o mic- URODINMICAS superiores a causa de un obstculo fun-
cional hace posible el estudio de la ure- cional que el urter no puede ven-
tra durante la miccin y el diagnstico Flujometra cer [58]. La medicin de la presin de
prdida con maniobra de Valsalva
de un reujo vesicoureteral pasivo o Simple y atraumtica, sirve para eva- sirve para analizar las resistencias ure-
activo (prueba miccional). En el pa- luar la fuerza del chorro miccional re- trales al paso de la orina (Valsalva leak
ciente neurolgico, el medio de con- sultante de la potencia contrctil vesi- point pressure);
traste se debe inyectar de forma lenta cal (fuerza de expulsin) y de la
y a baja presin para evitar que au- resistencia uretral al paso de la orina la contraccin vesical permiccional
mente la espasticidad esnteriana y (fuerza de retencin). Se anota el ujo es el reejo indirecto de las resistencias
vesical. En el varn, las radiografas mximo, el tiempo de miccin y el as- uretrales. Una miccin equilibrada y
obtenidas por va retrgrada permiten pecto de la curva, por lo general en normal se desencadena con facilidad, a
analizar la uretra anterior (estenosis, campana. Una miccin en chorros baja presin, y se acompaa de un si-
uretrocele, trayecto stuloso, secuelas sucesivos es sospechosa de emisin lencio electromiogrco del esfnter es-
de traumatismos uretrales o de falsa urinaria por propulsin abdominal o triado uretral que certica la relajacin
va) y posterior (adenoma). Las placas de disinergia vesicoesnteriana. Un del mismo. La persistencia o la apari-
en fase miccional se imprimen en el ujo bajo, en meseta, hace pensar en cin de contracciones del esfnter du-
momento equivalente al deseo miccio- una obstruccin. rante la miccin dene la disinergia
nal, desencadenado segn el modo ha- vesicoesnteriana. La disinergia puede
bitual del paciente. La disinergia vesi- obedecer al msculo estriado, pero
Uretrocistomanometra [1]
coesnteriana en el sexo femenino se tambin al esfnter liso. En tal caso se
sospecha por el aspecto de cuello en- Es el registro de las presiones vesical y registra durante la cistomanometra
sanchado, de uretra en trompo y de uretral durante el llenado de la vejiga. mediante el anlisis de las presiones
estrechamiento distal armnico. En el Se la acopla al registro de la presin ab- con sensores mltiples (un sensor de
varn se maniesta por estenosis ure- dominal y a la electromiografa del es- presin vesical, otro en el cuello y un
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vorecer la continencia urinaria. Los pri- las tcnicas de vaciado por hiperpre- considerable [8] y la consiguiente reduc-
meros consejos al paciente se reeren a sin o percusin suelen abandonarse a cin del traumatismo uretral. El coste
una higiene de vida apropiada: favor del autosondeo que, en la actua- suplementario del material es signica-
lidad, se revela como la tcnica de refe- tivo. Todava no hay datos disponibles
ingesta de lquidos suciente para
rencia para el tratamiento de la reten- acerca de la economa inherente a la
garantizar de 1,5 a 2 litros de diuresis
cin urinaria de causa neurolgica. inexistencia o la reduccin de las com-
y con ello minimizar el riesgo de
plicaciones, ni del mejoramiento de la
infeccin; Autosondeo y heterosondeo calidad de vida como consecuencia del
micciones regulares, en lo posible empleo de los nuevos materiales.
por deseo miccional, o cada 3 horas Tcnicas y materiales
durante el da, y en algunos casos una Preconizada a partir de 1972 por Lapi- Indicaciones
vez por la noche; des [52], la tcnica de sondeos intermi- El autosondeo puede ser un modo de
trnsito intestinal estimulado con tentes constituye una modalidad de evacuacin vesical denitivo, que re-
laxantes suaves y supositorios que faci- evacuacin urinaria limpia, funcional duce el riesgo de infeccin y facilita el
litan la evacuacin de las heces; (de 6 a 7 veces en 24 horas), con una uso de los procedimientos teraputicos
diuresis diaria de 2 litros y que el pa- que apuntan a restaurar la continencia.
deteccin de las espinas irritativas:
ciente puede efectuar por s mismo (si El xito de esta conducta a largo plazo
uas encarnadas, escara, fecaloma, in-
su autonoma funcional lo permite). El depende de la aceptacin psicolgica
feccin urinaria y cualquier factor
material consiste en sondas rectas Cha- del paciente, quien no debe considerar
nociceptivo.
rrire 12 o 14. El paciente se lava las este mtodo como una minusvala adi-
Tcnicas de miccin manos con agua y jabn, ubica el cional ni como un acto degradante,
meato e introduce la sonda hasta la ve- sino como un procedimiento terapu-
por hiperpresin abdominal
jiga (previa lubricacin en el varn). La tico que tiende a mejorar su bienestar.
En teora se las recomienda a pacientes evacuacin se completa con una com- Esto habla de la funcin primordial del
que carecen de contraccin vesical. La presin manual suave al nal del pro- equipo de salud en el sentido de quitar
fuerza abdominal se ejerce en inspira- cedimiento. Durante la extraccin lenta dramatismo, tranquilizar y guiar al pa-
cin profunda y con el tronco incli- de la sonda, se practican movimientos ciente en el aprendizaje de una tcnica
nado hacia delante. La maniobra de de pinzamiento-despinzamiento de la de alta calidad. En otros casos, es una
Crd se emplea cuando los msculos misma para hacer un lavado uretral. El etapa de la rehabilitacin destinada al
abdominales son decientes y consiste procedimiento no debe consumir ms control y la evacuacin del residuo
en ejercer, en posicin sentado, una de 5 a 10 minutos y se puede efectuar despus de la miccin. La cantidad de
presin suave de arriba abajo que de- en la cama, un silln, el inodoro o el sondeos diarios se reduce de manera
prime la pared abdominal. Estas tcni- bid. El perin se asea con agua y ja- progresiva, en forma paralela a la dis-
cas estn contraindicadas cuando las bn, maana y tarde. El autosondeo in- minucin del residuo.
resistencias uretrales son muy eleva- termitente limpio transforma un reser-
das, o en mujeres que adems tienen vorio estril en un reservorio Complicaciones de los cateterismos
un prolapso que se agravara con el contaminado. La falta de infeccin uri- intermitentes
empuje abdominal. naria sintomtica depende de la regu-
Se los evalu sobre todo en pacientes
laridad con que se evacua la orina y de
Tcnicas de miccin los grmenes contenidos en ella (cada
que utilizan sondas secas lubricadas.
por estimulacin reeja 3 horas durante el da, cada 4 horas por Infeccin urinaria: la colonizacin
La interrupcin de las vas inhibidoras la noche), as como de la suciente di- bacteriana se observa en el 41-90% de
de los reejos miccionales es la causa lucin de la orina. Como demostr los casos [10] y no justica ms que una
de la reaparicin de los reejos arcai- Hinman [45], esto produce una verda- cura por diuresis, a lo sumo a travs
cos que permiten el desencadena- dera depuracin bacteriana. de un incremento en la cantidad de
miento de la contraccin vesical por es- En la actualidad, los nuevos materia- sondeos. En ausencia de manifestacio-
tmulos cutaneomucosos. Lo principal les, los reembolsos de los seguros so- nes clnicas, la antibioticoterapia no se
es encontrar el estmulo y el lugar en ciales, los problemas de legislacin justica pues la misma no puede sino
que debe aplicarse para desencadenar (prohibicin de volver a utilizar mate- favorecer el desarrollo de resistencias
una contraccin del detrusor, sin pro- rial estril de uso nico) y las compli- bacterianas. La infeccin es sintom-
vocar espasticidad perineal o abdomi- caciones a largo plazo en el varn mo- tica (orina maloliente, agravacin de
nal [93]. La estimulacin prosigue hasta dicaron las tcnicas. En la mujer, una incontinencia) en el 30% de los ca-
conseguir un chorro franco, despus se algunos equipos siguen empleando la sos [69]. El tratamiento antibitico espe-
interrumpe (para dar paso a la relaja- tcnica inicial de reutilizacin de las cco se justica despus de la conr-
cin del esfnter) y luego se la reanuda sondas. Otros recomiendan el uso de macin bacteriolgica. A menudo las
hasta el chorro siguiente. Este procedi- una sonda descartable, autolubricada o infecciones se producen por diuresis
miento es complicado. El vaciado no no, que se desecha despus de cada insuciente o sondeos demasiado
siempre es completo y en ocasiones se utilizacin [94]. En el varn, el riesgo de espaciados.
lleva a cabo en condiciones peligrosas estenosis uretral a largo plazo lleva a Traumatismo uretral: las uretrorragias
para el rin y las vas urinarias recomendar las sondas descartables, a se produciran en el 30-70% de los ca-
superiores. lo que se agrega tratamiento de super- sos durante la fase de aprendizaje, y en
Por eso es que, a raz de la dudosa e- cie hidrlo autolubricante para dis- alrededor del 25% de los casos des-
cacia o de las complicaciones posibles, minuir el coeciente de roce en forma pus del tercer mes. En el varn, los
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Molculas de accin muscular tamsulosina, 0,4 mg en una sola toma). TRATAMIENTO QUIRRGICO
exclusiva Los estudios abiertos comunican tasas UROLGICO
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Tcnicas de proteccin didas por el estoma o por dicultades en pacientes neurolgicos). Se indican
del rin y las vas urinarias de cateterismo, en particular en pacien- en mujeres con vejiga de elasticidad es-
superiores y de tratamiento tes tetrapljicos. pontnea o despus de tratamiento
de la incontinencia por mdico o quirrgico. El principio es
hiperpresin vesical Ureterostoma cutnea transileal: ope- crear una obstruccin uretral suciente
racin de Bricker [23, 62] para evitar la incontinencia de es-
Agrandamiento vesical [22, 37]
Es una derivacin urinaria incontinente fuerzo. Por cierto, el autosondeo debe
El objetivo es aumentar la capacidad que se acompaa de un dispositivo ex- proseguir. Estas intervenciones slo se
de la vejiga para que sta se llene a terno permanente. Los urteres se re- indican, al menos en servicios especia-
baja presin. En cierto nmero de ca- implantan en un manguito ileal que se lizados, despus de hacer una evalua-
sos, as se resuelven tambin los pro- anastomosa a la piel, por lo general en cin precisa de los riesgos y los incon-
blemas de continencia. La tcnica con- la fosa ilaca. Ms sencilla en el aspecto venientes urolgicos.
siste en efectuar un corte en la cpula quirrgico, esta tcnica tambin se
vesical y agregar un parche de intes- puede emplear en pacientes debilita- CIRUGA FUNCIONAL
tino delgado destubulizado (clam cysto- dos y es la operacin de salvamento en
plasty). Si la pared vesical es dema- caso de riones dilatados por Neuroestimulacin de las
siado gruesa y est muy deteriorada, la hiperpresin. races sacras anteriores [15, 88]
opcin es la cistectoma supratrigonal
y la creacin de una neovejiga con Complicaciones de las derivaciones La tcnica, descrita por Brindley, con-
leon destubulizado. En las dos situa- urinarias y del agrandamiento vesical siste en provocar una contraccin pro-
ciones la vejiga se evaca por autoson- Las complicaciones agudas son iguales longada del detrusor por electroesti-
deo, y se recomienda no distender la a las de cualquier ciruga digestiva. mulacin discontinua de las races
neovejiga con ms de 500 ml (peligro Ms tarde, se pueden producir altera- sacras anteriores. Cuando el esfnter se
de rotura). La regularidad de las eva- ciones del trnsito intestinal (diarrea, relaja, en cada pausa de la estimula-
cuaciones disminuye los trastornos me- sobre todo si el segmento intestinal re- cin se obtiene un chorro de orina.
tablicos y las concreciones de moco. secado es largo), concreciones de moco, Cuando se utiliza una va de acceso in-
Esta operacin est contraindicada en acidosis hiperclormica por reabsor- tradural, se practica una laminectoma
caso de insuciencia renal avanzada. cin de iones a travs de la pared di- de L3 a S2 para localizar las races sa-
gestiva, rotura; vesical si la vejiga est cras. Los electrodos se aplican en los
Derivaciones urinarias muy distendida y estenosis de las contingentes motores anteriores (S2, S3,
anastomosis, todo lo cual explica la ne- S4 y S5 inclusive), en tanto se seccio-
Se indican ante la conveniencia de
cesidad de efectuar controles ecogr- nan las races posteriores sensitivas co-
agrandar la vejiga para proteger el ri-
cos anuales. rrespondientes. Los electrodos se co-
n y las vas urinarias superiores, en
nectan con cables a un radiorreceptor
un paciente incapaz de introducir una
Tratamiento de la subcutneo ubicado en la regin latero-
sonda por la uretra (caso frecuente de
incontinencia por insuciencia torcica. El estmulo lo proporciona un
la mujer tetrapljica). Tambin se pue-
esnteriana emisor externo, que en el momento de
den indicar en mujeres con incontinen-
la miccin se orienta frente al receptor.
cia acentuada. El esfnter articial sigue siendo la refe- La seccin de las races sensitivas
La eleccin del tipo de derivacin, con- rencia del tratamiento de la incontinen- arroja como resultado una vejiga que
tinente o incontinente, le corresponde cia por incompetencia esnteriana en se deja distender como una vejiga peri-
al paciente: hay que explicarle los in- pacientes con vejiga elstica y de va- frica y una disminucin de la disiner-
convenientes de cada tcnica y, en par- ciado fcil (algunas espinas bdas o gia vesicoesnteriana. En el varn, la
ticular, la necesidad de practicar son- vejigas neurgenas perifricas). Esta radectoma hace desaparecer las erec-
deos regulares en caso de urostoma prtesis mecnica consta de un man- ciones y las eyaculaciones reejas, lo
continente y de usar un dispositivo ex- guito periuretral, un reservorio y una cual limita las indicaciones. Esta tc-
terno en caso de urostoma inconti- bomba. El manguito lleno de lquido nica est destinada a pacientes con le-
nente. ocluye la luz uretral durante la carga sin medular suprasacra, completa y
vesical. En el momento de la miccin, no evolutiva, causante de una vejiga
Derivaciones urinarias continentes [34, la presin que ejerce la bomba impulsa
43, 77, 85]
neurgena central desequilibrada. A
el lquido del manguito hacia el reser- largo plazo los resultados son buenos
La tcnica consiste en crear un reservo- vorio y libera la uretra. La tcnica se y seguros.
rio de baja presin (con la vejiga exis- desaconseja en pacientes que se colo-
tente, leon o un segmento ileoclico can la sonda por s mismos. Una he-
rida uretral expone a la infeccin del
Neuromodulacin [46, 86]
segn los casos) y un conducto de eva-
cuacin, anastomosado a la piel, que material y en ese caso es preciso Aqu se trata de estimular a baja inten-
debe ser continente y fcil de cateteri- retirarlo. sidad y en modo cclico una raz sacra
zar a raz de su ubicacin en la pared Los pacientes con autosondeo que pre- sensitivomotriz (por lo general S3) sin
abdominal (umbilical, fosa ilaca). La sentan incontinencia por insuciencia daarla. Una prueba de estimulacin
variedad de las tcnicas habla de la di- esnteriana o ptosis cervical, necesitan percutnea y con anestesia local per-
cultad para efectuar esta urostoma otro tipo de intervencin (tcnicas de mite vericar la integridad y el estado
continente y de las reintervenciones cervicopexia, cintas suburetrales, TVT funcional de la raz. El electrodo transi-
frecuentes, a menudo producto de pr- an no evaluada de manera suciente torio se deja algunos das para hacer
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E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto Kinesiterapia
Cuadro III. Presentacin esquemtica de las manifestaciones clnicas y la evolucin natural del trastorno urinario segn las
caractersticas urodinmicas.
Actividad vesical aumentada Actividad vesical disminuida
- # de la presin vesical de carga - carga a baja presin
- # de la presin vesical durante la miccin - poca o ninguna contraccin vesical
aumento del trabajo vesical
- disuria +/- retencin de orina - disuria +/- retencin de orina
- +/- incontinencia - ocasional incontinencia por rebosamiento
- miccin por hiperpresin abdominal
Resistencias uretrales
aumentadas vejiga de lucha distensin vesical
riesgo de repercusin en el sistema urinario superior, riesgo prolapso
de reujo
riesgo moderado de hidronefrosis
riesgo moderado de hidronefrosis
- riesgo de reujo
infecciones, litiasis infecciones, litiasis
12
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10
condicin y las dicultades que al prin- continente (con o sin procedimiento de aparicin de un residuo secundario a
cipio resultaban intolerables. Esto ex- ciruga funcional en los miembros su- la hipocontractilidad vesical generada
plica la importancia de un manejo tera- periores), operacin de Bricker o de por el tratamiento. En caso de reten-
putico interdisplicinario coherente y Brindley. cin abundante, sta a menudo enmas-
coordinado. El intercambio de informa- En el varn, la indicacin de autoson- cara la mejora de la inestabilidad por-
cin y de opinin con el mdico de ca- deo se debe evaluar de acuerdo al ma- que disminuye la capacidad vesical
becera mejora el cumplimiento tera- yor riesgo de complicaciones y a la pre- realmente utilizable y as reaparecen la
putico y la aceptacin del seguimiento servacin de la continencia. Si el polaquiuria o la incontinencia. Enton-
clnico prolongado. autosondeo no es posible y se tolera el ces se preeren los autosondeos, ya
Como los cuadros clnicos son numero- estuche peneano, se pueden indicar in- que es ms cmodo estar en retencin
sos, slo se pueden mencionar los prin- yecciones de toxina botulnica en el es- y vaciar la vejiga a horarios regulares,
cipios teraputicos generales. fnter y hasta una esnterotoma qui- que estar permanentemente precocu-
rrgica o protsica. Como ltimo pado por el deseo miccional imperioso
Manejo teraputico recurso quedan las tcnicas de deriva- y la incontinencia. Cuando la hiperacti-
de la retencin urinaria cin continente o incontinente, la ope- vidad vesical va acompaada de en-
y de la disuria racin de Brindley o el catter trada por retencin, el tratamiento se
suprapbico. ajusta a los principios descritos antes.
La retencin de orina no siempre es ad-
vertida por el paciente. Se debe detec- Se trata de una retencin por hipocontrac- En caso de lesin incompleta con ines-
tar y tratar en el momento en que aca- tilidad o acontractilidad vesical. En la tabilidad vesical moderada, la rehabili-
rrea complicaciones (infecciones mujer, en la fase aguda o crnica del tacin perineal puede ser un trata-
urinarias, litiasis, repercusin en el ri- trastorno, el mejor tratamiento para la miento suplementario nada despre-
n y las vas urinarias superiores) o evacuacin vesical y la proteccin de ciable.
cuando provoca incontinencia, pola- perin es el autosondeo. La fuerza ab- El tratamiento de la hiperactividad
quiuria o incontinencia por rebosa- dominal promueve una miccin ms o puede fracasar en dos situaciones:
miento en el peor de los casos. Lo pri- menos completa, pero se expone al de-
sarrollo progresivo de un prolapso que la persistencia de una incontinencia
mero que se debe hacer es un examen
de manera secundaria agrava la disu- puede manejarse en el varn mediante
radiolgico para detectar complicacio-
ria (obstruccin de la uretra y efecto de el uso de estuches peneanos, y en am-
nes y descartar una obstruccin. La di-
peloteo) y favorece la incontinencia por bos sexos puede responder a los anti-
cultad reside entonces en distinguir
abertura del cuello vesical. Cuando el colinrgicos en sus diversas formas de
entre los trastornos por obstruccin or-
autosondeo es imposible, quedan las aplicacin (instilaciones vesicales de
gnica y aquellos derivados de la en-
soluciones de derivacin. No obstante, capsaicina o inyecciones intravesicales
fermedad neurolgica. Hay dos situa-
es una indicacin poco frecuente en es- de toxina botulnica) o a la ciruga
ciones posibles.
tas circunstancias a raz de la preserva- (agrandamiento vesical, derivacin
Se trata de una retencin en el marco de
cin de una buena elasticidad vesical continente o incontinente). El objetivo
una vejiga de tipo central con hiperactivi-
que protege el sistema urinario es restaurar la continencia y evitar la
dad vesical e hipertona uretral, o de una
superior. sonda permanente o el catter supra-
disinergia vesicoesnteriana (lesin me-
En el varn, el ejercer hiperpresin ab- pbico que, en algunas situaciones, en
dular). Las tcnicas de percusin y des-
dominal se tolera mejor pero tambin la mujer son inevitables. En ese caso es
encadenamiento a horas regulares,
puede provocar prolapsos rectales, de importante proseguir el tratamiento
combinadas con a-bloqueantes, rara
modo tal que el autosondeo ocupa un parasimpaticoltico para evitar la re-
vez son sucientes. De persistir la re-
lugar de preferencia. El tratamiento de traccin de la vejiga debido a la presen-
tencin, o cuando el tratamiento de la
un obstculo urolgico acompaante es cia de la sonda;
hiperactividad vesical la agrava, el en-
foque teraputico depende del sexo. fundamental. la persistencia de una hiperactividad
En la mujer la prioridad se concede al o una hipertona vesical peligrosas
Manejo teraputico para el rin y las vas urinarias supe-
autosondeo, pues el mismo asegura la
de la incontinencia urinaria riores exige, en ambos sexos y de
evacuacin regular de la vejiga sin alte-
rar la continencia. Tambin es posible Los mecanismos siopatolgicos son forma mucho ms enrgica, el mismo
aplicar inyecciones de toxina botulni- dobles: hiperactividad vesical y/o tras- tipo de enfoque teraputico, ya que en
ca [71], pero las mismas provocan un torno de distensibilidad e insuciencia ese caso estn en juego los pronsticos
riesgo de incontinencia, en particular esnteriana. funcional y renal en particular.
frente a presiones uretrales bajas. Si el En el tratamiento de la hiperactividad La incontinencia urinaria por insucien-
autosondeo no se acepta o su prctica vesical se consideran dos factores: las cia esnteriana es una indicacin para
es tcnicamente imposible (tetrapleja), consecuencias funcionales (polaquiuria la rehabilitacin perineal en caso de le-
se puede considerar el heterosondeo, a e incontinencia) y la repercusin en el siones incompletas. Los estimulantes a
pesar de acrecentar la dependencia y rbol urinario, con mayor razn si se suelen fracasar. La solucin es enton-
generar ms complicaciones infeccio- acompaa de retencin de orina. De ces quirrgica: cervicopexia o sosteni-
sas [8]. En ese caso se puede indicar la ser aislada, sin retencin ni disuria, la miento vesical, o incluso esfnter arti-
evacuacin de orina por catter supra- hiperactividad vesical es una indica- cial. Esta operacin slo se puede
pbico antes que por sonda perma- cin de los tratamientos parasimpatico- llevar a cabo bajo dos condiciones: un
nente, o considerar tratamientos qui- lticos. En el seguimiento clnico se eva- reservorio vesical elstico (que a veces
rrgicos ms complejos: derivacin la la tolerancia y, sobre todo, la hay que agrandar) y posibilidad de
13
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto Kinesiterapia
evacuacin vesical (hiperpresin abdo- vesical permanente. De no haber una series consideradas, con un benecio
minal en el varn, autosondeo en la enfermedad acompaante, tras una que se atena con el tiempo y que im-
mujer). fase de exclusin evoluciona hacia la plica la participacin de mucho perso-
reaparicin de la actividad vesical de nal (horarios regulares de miccin,
manera ms a menudo hiperactiva. El orientacin y acompaamiento). La
Cuadros clnicos adenoma prosttico obstructivo puede agravacin de los trastornos cognosci-
justicar la indicacin de un trata- tivos y el deterioro motor no siempre
Las neuropatas que provocan tras- miento de prueba con a-bloqueante; el posibilitan este tipo de rehabilitacin.
torno urinario son demasiado numero- catter suprapbico permite la rehabili- Las formas avanzadas exigen ms bien
sas para analizarlas a todas. Se insis- tacin vesical con prueba de miccin un tratamiento paliativo de la
tir en las situaciones patolgicas ms por va baja y evaluacin de la relacin incontinencia.
frecuentes: hemipleja vascular, demen- volumen miccional/residuo. De persis-
cia, sndrome parkinsoniano, trauma- tir la retencin, el tratamiento urol- Traumatismo
tismo medular o de la cola de caballo, gico puede tener lugar recin a los 6 craneoenceflico [64, 76]
esclerosis en placas, cistopata diab- meses del accidente vascular cerebral a
tica y lesiones perifricas En la fase aguda del traumatismo cra-
raz del riesgo de extensin y agrava-
posquirrgicas. neoenceflico con coma, el cuadro uri-
cin de las lesiones neurolgicas. Aqu
nario ms frecuente es la incontinencia
tienen plena indicacin las endoprte-
TRASTORNOS URINARIOS
por prdida de la inhibicin cortical,
sis transitorias. La hiperactividad vesi-
Y LESIONES ENCEFLICAS sin disinergia. Sin embargo, puede ha-
cal justica la eliminacin de todas las
ber retencin temporaria de orina por
espinas irritativas y el inicio de la reha-
Hemipleja y accidentes un mecanismo mal dilucidado (cho-
bilitacin con reprogramacin miccio-
vasculares [61, 65] que protuberancial equivalente al cho-
nal. Pueden prescribirse anticolinrgi-
que espinal de los pacientes con dao
Los trastornos miccionales son muy cos pero en forma prudente, a raz del
medular?). Al salir del coma, el signo
frecuentes en la fase aguda de un acci- riesgo de sndrome confusional y de la
clnico ms frecuente es la incontinen-
dente cerebrovascular. La persistencia posibilidad de descompensacin
cia, que en el 40% de los casos se acom-
de incontinencia urinaria despus del prosttica.
paara de micciones incompletas. Las
8. da, y sobre todo del primer mes ul- La persistencia de la incontinencia ms exploraciones urodinmicas muestran
terior al accidente vascular cerebral, se all del primer mes se produce como hiperactividad del detrusor en el 70%
considera como un factor de prons- consecuencia de lesiones extensas por de los casos, pero se puede encontrar
tico desfavorable ms importante que accidentes cerebrovasculares masivos u todo tipo de manifestaciones: hipoacti-
la magnitud del dcit motor, las alte- otras lesiones (de multifocales a vidad vesical, disinergia vesicoesnte-
raciones de las funciones superiores, la plurilacunares). riana, etc. La inuencia de los medica-
edad o las anomalas iniciales de la vi-
mentos es alta (morfnicos, sedantes,
gilancia con respecto a las incapacida-
Demencias [34] anticolinrgicos) y tambin lo es la fre-
des. En la mayora de los casos, la in-
cuencia de las infecciones. Durante la
continencia corresponde a sntomas de En el curso evolutivo de una demencia
fase de recuperacin, y ms tarde en la
urgencia miccional: polaquiuria y de- la incontinencia es constante y, lo
de secuelas, la mayora de las publica-
seo miccional imperioso por hiperacti- mismo que en las alteraciones del com-
ciones, muchas de ellas ya antiguas, re-
vidad del detrusor (del 70 al 85% de portamiento, a veces lleva a considerar
eren problemas de continencia con
los casos). Las lesiones cerebrales son el ingreso en una institucin para en-
polaquiuria y deseo miccional impe-
ms bien de ndole isqumica y afec- fermos mentales. En consecuencia, el
rioso con o sin incontinencia. Este cua-
tan las regiones frontales, frontoparie- enfoque teraputico adecuado se re-
dro se relacionara con una lesin de
tales o capsulares internas (en tres vela como una de las condiciones prin-
las regiones frontales y prefrontales,
cuartos de los casos). La sinergia vesi- cipales para la permanencia domicilia-
ms a menudo despus de dao bilate-
coesnteriana suele estar conservada. ria. El comportamiento vesical adopta
ral. En la mayora de las cistomanome-
En cierto nmero de casos, sobre todo un modo hiperactivo correlativo con la
tras se observa hiperactividad del de-
en fase aguda, se produce disuria con magnitud de las lesiones degenerati-
trusor. Las actitudes miccionales son
o sin retencin, a veces causante de in- vas (atroa) o vasculares (leucoaraio-
ms infrecuentes y se integran al sn-
continencia por rebosamiento. Hay tres sis). En las demencias vasculares, la in-
drome frontal orbitobasal con desinhi-
mecanismos posibles: hipoactividad continencia por urgencia miccional
bicin de impulsos. Las publicaciones
vesical (ms frecuente en caso de acci- sera un sntoma ms precoz de altera-
de casos aislados reeren retencin de
dente vascular cerebral hemorrgico, cin de la sustancia blanca que las di-
orina y/o disinergia vesicoesnteriana
infarto cerebeloso, disautonoma diab- cultades en la marcha o el deterioro
con alteraciones anatmicas del tronco
tica o accidente vascular cerebral isqu- cognoscitivo. Se pueden prescribir anti-
cerebral.
mico masivo), disinergia vesicoestriada colinrgicos, si bien no hay ningn es-
acompaada por hiperactividad vesi- tudio que evale la relacin riesgo-
Sndrome parkinsoniano [13, 72]
cal (ms frecuente en caso de lesiones benecio en esta indicacin. Los
isqumicas difusas, multifocales, bilate- anticolinrgicos estn contraindicados Los trastornos vesicoesnterianos en la
rales) u obstculo cervicoprosttico. En en las demencias tipo Alzheimer. En las enfermedad de Parkinson son muy fre-
caso de retencin completa, el catter formas moderadas, el tratamiento con- cuentes, en particular en estadios avan-
suprapbico o los heterosondeos inter- siste en reprogramacin miccional, e- zados, y se caracterizan por polaquiu-
mitentes se deben preferir a la sonda caz en el 30-40% de los casos segn las ria nocturna y urgencias miccionales
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Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10
por hiperactividad del detrusor. Se co- tica que inducen el contexto neurode- miento clnico, ecogrco y urodin-
municaron algunas disinergias vesico- generativo y/o los tratamientos dopa- mico debe ser estricto: dos veces por
esnterianas, pero ms bien se tratara minrgicos. La desmopresina puede ao en los 2 primeros aos y despus
de una bradiquinesia del esfnter; la re- indicarse en caso de enuresis, aunque anualmente o cada 2 aos conforme a
lajacin hara posible la evacuacin a menudo son tiles las medidas palia- los factores de riesgo, en particular en
vesical. Este componente disinrgico tivas simples (estuche peneano durante caso de micciones reejas [51]. Es pre-
no provoca obstruccin funcional. La la noche), sobre todo si la acinesia es ciso detectar las posibles modicacio-
carencia de dopamina provoca un de- acentuada. nes del equilibrio vesicoesnteriano:
fecto de inhibicin del reejo miccio- agotamiento progresivo del detrusor,
nal y una hiperactividad vesical que TRASTORNOS URINARIOS Y agravacin de la disinergia, lesiones
responde a la administracin de apo- LESIONES MEDULARES O por envejecimiento del aparato urina-
morna o de L-dopa. Por tanto, no es MIXTAS rio, enfermedad intercurrente (prost-
infrecuente observar cambios en las tica) y evolutividad neurolgica (cavi-
manifestaciones urinarias y uctuacio- Lesiones medulares o mixtas dad siringomilica). Este terreno
nes on-off del tratamiento antiparkinso- Los trastornos vesicoesnterianos son diculta el diagnstico de infeccin
niano con exacerbacin nocturna. Las una consecuencia habitual de las lesio- urinaria sintomtica. Los trastornos de
dicultades motoras en perodo de aci- nes medulares completas o incomple- la sensibilidad ocultan las manifesta-
nesia incrementan el riesgo de inconti- tas. A veces ponen de maniesto una ciones locales, de modo tal que habr
nencia. La disuria y hasta la retencin enfermedad medular de ndole clnica. que sospechar su presencia por el au-
crnica son ms infrecuentes y obligan Primera causa de mortalidad durante mento de la temperatura (> 38 C), la
a buscar otras causas: adenoma de mucho tiempo, las complicaciones uri- orina maloliente, una incontinencia uri-
prstata o atroa multisistmica narias son ahora una causa importante naria o la agravacin de una espastici-
(AMS). La hipertroa prosttica a me- de morbilidad y de deterioro de la cali- dad. En el paciente tetrapljico, por la
nudo plantea problemas de diagns- dad de vida en pacientes parapljicos alteracin del estado general o el recru-
tico diferencial porque las manifesta- y tetrapljicos [20, 49]. La mortalidad de decimiento de la hiperreexia
ciones de hiperactividad vesical no son origen urinario pas del 80 a menos autnoma.
especcas. Por tanto, es fundamental del 10%, y disminuye la mitad en cada La infeccin urinaria febril en la mujer
confrontar los exmenes complementa- nueva dcada [40]. En la actualidad par- es sintomtica de pielonefritis, pero en
rios para certicar la naturaleza real- ticipa en el 2,3% de los decesos de pa- el varn se puede tratar tambin de
mente obstructiva del adenoma antes cientes con lesin medular de ms de prostatitis. El aumento del prostatic spe-
de emprender una intervencin quirr- un ao de evolucin [32]. La hiperactivi- cic antigen (PSA) habla a favor de la
gica. La combinacin entre hipoactivi- dad vesical, la disinergia vesicoesnte- prostatitis, mientras que la elevacin
dad vesical y sndrome parkinsoniano riana y hipoelasticidad vesical son sus de la a-1 microglobulina urinaria in-
debe hacer sospechar en primer tr- consecuencias ms frecuentes. La disi- dica una infeccin alta [8].
mino una AMS, en la que los trastor- nergia falta solamente en el 12% de los En un paciente compensado, el desa-
nos esnterianos son ms acentuados pacientes controlados en fase crnica. rrollo de infecciones urinarias sintom-
y precoces que en la enfermedad de Se acompaa de aumento de las presio- ticas y recurrentes obliga a practicar
Parkinson idioptica. Las alteraciones nes vesicales y sobre todo de complica- examen clnico, radiolgico y urodin-
electromiogrcas del esfnter anal ex- ciones renales y de las vas urinarias mico en busca de aumento del residuo,
terno (seal de afectacin del ncleo de superiores [92]. litiasis, reujo, trastorno de la elastici-
Onuf) son precoces y de gran valor En la fase de choque espinal de pacien- dad y a veces para detectar un cumpli-
diagnstico; una duracin promedio de tes con traumatismo medular, que miento menos estricto del tratamiento
los potenciales de accin superior a 16 puede durar de algunos das a sema- (espaciamiento de las evacuaciones,
mseg slo se observa en la AMS. La nas, es obligatorio evacuar la orina. La diuresis insuciente). El tratamiento
cuanticacin de los potenciales de sonda permanente incrementa el riesgo antibitico prolctico no reduce la in-
unidades motoras polifsicas muestra de complicaciones urolgicas e infec- cidencia ni la recurrencia de las infec-
una sensibilidad del 80% y una especi- ciosas, que en el varn pueden com- ciones sintomticas. Adems facilita la
cidad del 93% para diferenciar AMS prometer la fertilidad [100]. En ese caso seleccin de grmenes multirresisten-
de enfermedad de Parkinson [75] . El se preere el sondeo intermitente o el tes, razn por la cual debe evitarse [8].
examen urodinmico revela vejiga hi- cateterismo suprapbico. El manejo te- El manejo teraputico de los pacientes
poactiva y presiones uretrales bajas. raputico a largo plazo se esquematiza tetrapljicos es difcil. La hiperreexia
El tratamiento de los trastornos esnte- en las guras 2 y 3. autnoma es una amenaza (pico hiper-
rianos depende de la evaluacin urodi- El autosondeo es lo ms adecuado; per- tensivo) tanto en fase inicial como en
nmica. En caso de hiperactividad mite el control del residuo y la admi- perodo crnico. Ocurre con mayor fre-
vesical, el equilibrio del tratamiento nistracin de parasimpaticolticos que cuencia en caso de lesiones dorsales al-
antiparkinsoniano puede limitar las reducen las complicaciones a largo tas o cervicales. La desencadenan los
contracciones desinhibidas del detru- plazo en el rin y las vas urinarias impulsos nerviosos nociceptivos visce-
sor y la acinesia, facilitando los despla- superiores [91]. Las tcnicas de miccin rales (retencin vesical, infeccin urina-
zamientos al lavabo. La prescripcin de espontnea se pueden utilizar siempre ria, litiasis, fecaloma, reujo). En el va-
anticolinrgicos o de a-bloqueantes que la vejiga se llene a baja presin, rn se opta a menudo por las
debe ser prudente a raz de los riesgos que la miccin no sea disinrgica y que micciones reejas con estuche peneano.
confusionales y de hipotensin ortost- el residuo sea moderado. El segui- La incontinencia en la mujer, que no se
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Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10
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abdominal no es contraproducente Para la hipertroa benigna de la prs- y autosondeo apenas sea posible, pero
para el perin (prolapso?), ya que de tata se prescriben a-bloqueantes o ciru- se trata de pacientes oncolgicos con
serlo hay que continuar con el uso de ga especca despus de una prueba dicultades para aceptar este aprendi-
sondas. Tambin sirve para detectar el diagnstica con prtesis endouretral. El zaje. En el varn se debe buscar una
posible desarrollo de un trastorno de tratamiento del prolapso o de la incon- obstruccin de las vas urinarias, pero
elasticidad, aunque el mismo es infre- tinencia de esfuerzo en la mujer puede el tratamiento ser prudente para evi-
cuente en estos casos. descompensar la cistopata subyacente. tar la incontinencia. Un trastorno de
La disuria posquirrgica debe ser lo distensibilidad tiene pronstico desfa-
Diabetes y trastornos ms leve posible y en caso de necesi- vorable y puede repercutir en el rin
de la miccin [21] dad se indica aprendizaje previo del y las vas urinarias superiores si las re-
autosondeo. sistencias uretrales se mantienen. Si es-
La cistopata diabtica sera secundaria
tn bajas, hay que pensar en una per-
al proceso de desmielinizacin y dege-
Neuropatas perifricas sistencia de la incontinencia. Las
neracin axonal, as como a las modi-
posquirrgicas y lesiones del secuelas son ms frecuentes despus
caciones por hiperdiuresis glucosrica,
plexo plvico de ciruga rectal [44] que de histerecto-
las infecciones urinarias a repeticin y
ma radical. La agravacin secundaria
el residuo que provoca distensin Se observan sobre todo despus de ci-
de los trastornos obliga a buscar una
vesical. ruga oncolgica de la pelvis menor. El
recidiva local o regional, o un desor-
Desde el punto de vista clnico, no se plexo plvico y sus bras somticas y
den tardo de la elasticidad.
advierte ninguna correlacin entre el vegetativas pueden estirarse en el mo-
tipo de diabetes, la duracin, la edad mento de la movilizacin del recto o el
del paciente y la magnitud de los da- tero, o incluso cortarse. Las tcnicas
os neurourolgicos. Las manifesta- actuales de localizacin anatmica in- Factores pronsticos
ciones clnicas consisten en disminu- tentan preservar lo mejor posible los
cin del deseo miccional y de la ramos nerviosos, pues se demostr que Los factores pronsticos son urinarios
cantidad de micciones con un chorro las complicaciones urinarias son ms y funcionales. Aunque la queja del pa-
ms dbil. A menudo los sntomas son graves despus de operaciones amplia- ciente sea ante todo funcional, uno de
inadvertidos por el paciente, de modo das y secciones nerviosas extensas [44, los objetivos principales del terapeuta
tal que slo la anamnesis bien condu-
63]
. es limitar las complicaciones urina-
cida permite detectarlos en el 40% de Otros factores agravan el pronstico rias. Algunas enfermedades son ms
los diabticos que no reeren ningn urinario: alteraciones previas o acom- peligrosas que otras para la funcin
sntoma urinario. La cistomanometra paantes (adenoma de prstata, hipo- del sistema urinario superior: lesiones
pone de maniesto un retraso del de- tona uretral en la mujer), complicacio- medulares, lesiones del cono termi-
seo miccional, aumento de la capaci- nes anatmicas secundarias a la nal, espina bda, lesiones perifricas
dad vesical e hipocontractilidad vesi- operacin (cistocele y movimiento de por ciruga plvica o radioterapia.
cal, en algunos casos acompaada por bscula posterior de la vejiga despus Una hiperactividad vesical, un tras-
retencin de orina. Al contrario, en el de amputacin abdominoperineal en la torno de elasticidad o una disinergia
55% de los casos se detecta inestabili- mujer), y sobre todo la radioterapia pre vesicoesnteriana necesitan control
dad vesical. Probablemente est ms o postoperatoria que aumenta el riesgo clnico y manejo teraputico riguro-
relacionada con las enfermedades de hipoactividad vesical y puede pro- sos. En ese contexto de vejiga poten-
neurolgicas intercurrentes que se ob- vocar trastornos de la elasticidad vesi- cialmente peligrosa, el cumplimiento
servan en personas de edad avanzada cal hasta varios aos despus de su del tratamiento y del seguimiento del
o con una obstruccin urolgica. Las aplicacin. En perodo postoperatorio paciente es un elemento importante
exploraciones electrosiolgicas pue- inmediato, la incidencia de los trastor- del pronstico.
den revelar anomalas antes de que nos urinarios se estima entre el 20 y el Desde el punto de vista funcional,
aparezcan las manifestaciones clni- 60% [53, 63]. Se los busca de manera siste- est claro que el pronstico depende
cas: prolongacin de la latencia del re- mtica porque los pacientes a menudo de la minusvala y de la naturaleza
ejo bulbocavernoso y, sobre todo, al- no los mencionan. Las exploraciones evolutiva o no de la enfermedad, de
teracin de las pruebas de respuesta urodinmicas analizan los mecanis- un deterioro mental acompaante, del
cutnea simptica que conrman la mos: disuria y retencin ms o menos mbito familiar, social y econmico,
lesin vegetativa. completa con alteracin del deseo mic- de las caractersticas psicolgicas del
El tratamiento se basa en la compensa- cional, hipocontractilidad o acontracti- paciente (autoestima, cumplimiento
cin de la diabetes, la prevencin de las lidad vesical y defecto de relajacin del con el tratamiento y los controles) y
espinas irritativas y la prctica de mic- esfnter ante los intentos miccionales, a de la gravedad de la incontinencia
ciones programadas, en ocasiones faci- menudo incontinencia de orina por re- urinaria, la cual se revela como uno
litada con maniobra de Crd para evi- bosamiento en fase aguda, pero tam- de los sntomas ms degradantes para
tar la hiperdistensin vesical y sus bin por necesidad imperiosa debido a el paciente.
consecuencias. En caso de retencin hiperactividad vesical y trastorno de
considerable, hay que considerar el au- elasticidad; por ltimo, incontinencia
tosondeo. La hiperactividad vesical se de esfuerzo. Conclusin
trata con parasimpaticolticos y control El manejo teraputico es delicado. La
riguroso del residuo. Tambin se de- retencin abundante de orina justica Los trastornos urinarios que acompaan
ben tratar las uropatas acompaantes. la evacuacin por catter suprapbico a las enfermedades neurolgicas son
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Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10
frecuentes y es preciso detectarlos. El urinario superior, restringir las y mejorar la calidad de vida de los
anlisis semiolgico clnico y paraclnico complicaciones urinarias e infecciosas y, pacientes. El mejor manejo teraputico lo
orienta el enfoque teraputico. Los en lo posible, reducir la repercusin proporciona un equipo medicoquirrgico
objetivos son dobles: proteger el sistema funcional de las manifestaciones clnicas especializado e interdisciplinario.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Marit-Ducamp C, de Sze M, Joseph PA, Soyeur L, Vignes JR, Gaujard E e Petit H. Rducation des neurovessies de ladulte.
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