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INSTITUTO SUPERIOR D E EDUCACIN ABIERTA

RBRICA PARA EVALUAC IN DE LA PRCTICA D OCEN TE


A diferencia de otros instrumentos de evaluacin docente, esta rbrica requiere bastante tiempo para ser rellenada. Se aconseja evaluar
uno solo de los aspectos por periodo, luego analice lo visto en clase o curso a la luz de la planificacin escrita del docente. Se debe tomar
en consideracin evidencias externas tales como informes, entrevistas con alumnos, padres de familia, colegas y autoridades educativas.
Este instrumento es una adaptacin de la Rbrica de Evaluacin Docente del Estado de Ohio, USA, el original en ingls puede ser descargado de: http://education.ohio.gov/ Traduccin libre
de Aroldo David Noriega. direccion@isea.edu.gt

PLANIFICACIN DEL PROCESO DE ENSEANZA - APRENDIZAJE


Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

El profesor no demuestra un La planificacin demuestra que El proceso de planificacin El profesor establece objetivos que
enfoque claro o dedicacin de su el profesor est enfocado en del profesor est enfocado representan un desafo para el nivel
planificacin docente hacia el lograr el aprendizaje del en el aprendizaje del de los alumnos, (los reta a ser
aprendizaje del estudiante. estudiante, desarrolla objetivos estudiante, ha desarrollado mejores); su planificacin est
de aprendizaje apropiados al objetivos de aprendizaje enfocada en lograr el aprendizaje de
(1) Los objetivos de aprendizaje son nivel de los alumnos y estn que estn alineados al los estudiantes, est alineada a las
PLANIFICACIN demasiado generales para guiar la alineados a las competencias del Currculo Nacional Base, competencias del Currculo
ENFOCADA planificacin de las lecciones, no Currculo Nacional Base, pero no adems incluyen verbos Nacional Base y reflejan
EN EL son apropiados para el nivel de los incluye verbos medibles. medibles o activos, correspondencia con las
APRENDIZAJE estudiantes o no estn alineados al condicin, nivel de logro y necesidades de sus alumnos.
Currculo Nacional Base. estn redactados desde el
Fuente: punto de vista del Los objetivos de aprendizaje se
Planificacin estudiante. componen de verbos medibles,
docente, condicin, nivel de logro y son
redactados desde el punto de vista
entrevistas
del estudiante.
individuales.
El profesor demuestra de qu forma
cada objetivo est alineado al CNB,
a los contenidos y a la evaluacin
por competencias.

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EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

El profesor no planifica la El profesor explica las El profesor evala el El profesor, deliberadamente


evaluacin del aprendizaje del caractersticas, usos y aprendizaje de los planifica pruebas diferenciadas, con
estudiante, no analiza los limitaciones de varios estudiantes, de forma el objetivo de ajustar su evaluacin
resultados de evaluacin instrumentos de evaluacin, as consistente, de manera que a los distintos estilos de
estipulados en su plan de leccin. como los resultados de la la misma evaluacin sirve aprendizaje, necesidades y
(2) EVALUACIN (Si existen) evaluacin diagnstica, como soporte al proceso de habilidades que presentan sus
sumativa y formativa, pero no enseanza aprendizaje alumnos.
DEL DESEMPEO
El profesor no utiliza verbos incorpora los hallazgos en sus subsiguiente, incorpora de
(Competencias) medibles o solamente usa una planes de leccin. manera efectiva los
forma de evaluar. resultados de la evaluacin Las necesidades de los estudiantes
Fuente: El profesor utiliza ms de un diagnstica, formativa y son identificadas de manera
Planificacin verbo medible para sus objetivos sumativa en su profesional por medio de anlisis de
docente, de aprendizaje, pero no vara los planificacin docente. la informacin estudiantil
entrevistas mtodos o instrumentos de disponible o por medio de
individuales. evaluacin; adems tiene El profesor emplea una entrevistas; y procesos de
Formatos de problemas para analizar las variedad de instrumentos investigacin accin; el profesor
evaluacin y estadsticas o resultados de sus de evaluacin formal o no utiliza estos datos para identificar
alumnos con el fin de mejorar su formal, as como tcnicas las fortalezas y debilidades de los
resultados
proceso de enseanza de investigacin accin estudiantes y planifica la evaluacin
parciales de aprendizaje. para conseguir evidencias de acuerdo a esas circunstancias.
evaluacin. sobre el progreso de los
estudiantes, analiza los
datos y los incorpora a su
planificacin docente con
el fin de manipular las
variables y as obtener
mejores resultados.

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EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

La planificacin del profesor no El profesor intenta conectar el El profesor hace El profesor utiliza la informacin
toma en cuenta lo que los alumnos contenido de la leccin con el conexiones claras y obtenida de sus mismos alumnos,
ya saben sobre los temas y no conocimiento previo de los coherentes con el familiares y dems profesores para
conectan con el conocimiento estudiantes, con las lecciones conocimiento previo del comprender las necesidades nicas
(3) USO DEL previo de los mismos alumnos. previas o con los contenidos estudiante o con las de cada individuo, el conocimiento
futuros pero no obtiene lecciones futuras, ambas previo que ya tienen y cmo se
CONOCIMIENTO
El profesor da explicaciones resultados satisfactorios. colecciones se encuentran puede mejorar su desempeo.
PREVIO ilgicas o inexactas sobre el explcitas en la
contenido y no demuestra de qu planificacin del El profesor hace conexiones
Fuente: manera el contenido se conecta aprendizaje y el desarrollo relevantes entre el contenido de la
Planificacin con el aprendizaje previo o futuro. de la leccin. leccin y otras disciplinas o
docente, experiencias del mundo real y
entrevistas El profesor planifica y prepara escenarios para que los
individuales. secuencia la instruccin estudiantes apliquen el aprendizaje
Formatos de para incluir contenido desde diferentes perspectivas y
evaluacin y importante, conceptos y disciplinas con el fin de resolver
procesos relacionados con problemas.
resultados
el Currculo Nacional Base.
parciales de El profesor planifica y secuencia la
evaluacin. instruccin que refleja relacin entre
los pre-requisitos del contenido,
conceptos y procesos del Currculo
Nacional Base y los alinea con las
necesidades de los estudiantes.

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EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

El profesor demuestra falta de El profesor demuestra alguna El profesor demuestra que El profesor demuestra comprensin
familiaridad con sus estudiantes o familiarizacin con el medio del tiene familiarizacin con la del propsito y valor del aprendizaje
el ambiente en el que viven y no que provienen los estudiantes, situacin familiar o en el y su relacin con el medio del que
(4) hace el esfuerzo de conseguir esa su situacin en el hogar y medio en el que viven los provienen o en el que viven sus
CONOCIMIENTO informacin. describe por lo menos un alumnos o las experiencias alumnos.
DEL CONTEXTO proceso para obtener esta pasadas o presentes que
SOCIAL DE SUS informacin. han tenido y describe Demuestra que est familiarizado
ESTUDIANTES Los planes de leccin del profesor mltiples procedimientos con la situacin de cada estudiante
no demuestran comprensin o Los planes de instruccin del para obtener informacin as como el conocimiento previo de
Fuente: anlisis de sus estudiantes, de su profesor se basan en parte en el personalizada. la materia y describe mltiples
estilo preferido de aprendizaje ni anlisis del desarrollo de los procesos para obtener esta
Planificacin
de su situacin familiar o estudiantes, de su motivacin Los planes de instruccin informacin.
docente, experiencias pasadas o presentes. para el aprendizaje, sus estilos del profesor estn basados
entrevistas preferidos de aprendizaje o en el en el anlisis de la El profesor analiza la informacin de
individuales. medio del que provienen o situacin de cada los estudiantes, de su desarrollo,
Formatos de donde viven. estudiante, de su estilo de proceso de aprendizaje, estilos y
evaluacin y aprendizaje, de su entorno familiar o experiencias
resultados motivacin y experiencias pasadas, utiliza toda esta
parciales de No obstante el plan no est pasadas. informacin para conectar su
evaluacin. ajustado especficamente a las planificacin a las necesidades de
necesidades de sus alumnos cada individuo.
dentro del curso saln de clases.

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El profesor articula estrategias
especficas, contenido y entrega del
mismo para satisfacer las
necesidades de cada estudiante o
grupos de estudiantes.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

PROCESO DE INSTRUCCIN Y EVALUACIN


Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

Las explicaciones en la clase que el Las explicaciones del profesor Las explicaciones del Las explicaciones del profesor son
profesor da no son claras, son son exactas y generalmente profesor son claras y claras, coherentes y precisas. El
(5) ENTREGA DEL
incoherentes o inexactas y claras, pero el profesor concisas y exactas. profesor utiliza el tiempo
CONTENIDO
generalmente no son efectivas generalmente no resuelve las apropiadamente y dedica espacios
Fuente: para el desarrollo del proceso de preguntas que sus alumnos le El profesor utiliza para apoyar a aquellos estudiantes
Observacin enseanza aprendizaje. hacen acerca del contenido o la estrategias de lenguaje con alguna dificultad.
directa de la instruccin. apropiado y diseado para
prctica docente; El profesor utiliza lenguaje motivar el aprendizaje El profesor utiliza un lenguaje
entrevistas con aburrido, que no motiva a los El lenguaje del profesor durante independiente, creativo y apropiado y estrategias diseadas
alumnos o padres estudiantes, no es apropiado para las actividades de aprendizaje pensamiento crtico en los para fomentar el estudio
de familia, el tipo de contenido o desanima el utiliza algunas palabras no estudiantes. independiente, el pensamiento
observacin de pensamiento creativo e apropiadas que confunden al crtico y creativo, utiliza de manera
independencia del estudiante. alumno y limitan la discusin. apropiada las preguntas poderosas.
colegas, vdeos,
(Mtodo socrtico).
etc. El profesor vuelve a explicar
El profesor fracasa a la hora de aquellos tpicos confusos para El profesor, de una manera El profesor, de manera profesional
resolver aquellos puntos que los alumnos, pero no siempre es efectiva, resuelve aquellos anticipa la confusin al presentar la
causan confusin o frustracin en puntos confusos para los informacin en formatos mltiples y

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los alumnos, tampoco utiliza capaz de proveer una explicacin alumnos al volver a clarificando el contenido antes que
tcnicas efectivas para averiguar si alternativa. explicar los tpicos y los estudiantes hagan preguntas.
el estudiante ha comprendido el asegurndose que han
tema. (Mtodo socrtico) El profesor intenta emplear comprendido. El profesor ha desarrollado un alto
preguntas poderosas (mtodo nivel de comprensin a travs del
La leccin es dirigida socrtico) pero confunde a los El profesor utiliza uso efectivo de varios niveles de
completamente por el profesor. estudiantes con sus frases o el preguntas poderosas preguntas.
tiempo dedicado resolver las (mtodo socrtico) durante
preguntas. La leccin est el proceso de instruccin. El proceso de aprendizaje es
dirigida principalmente por el La leccin es un balance o liderado por el estudiante con el
profesor. demuestra balance entre la profesor en el rol de facilitador.
direccin del profesor
durante la independencia
del proceso de aprendizaje
del estudiante.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente


(6)
DIFERENCIACIN El profesor no se interesa por hacer El profesor se basa en una sola El profesor da respuesta a El profesor alinea las estrategias,
Fuente: la leccin accesible y retadora para estrategia un solo ser de las necesidades de materiales y tiempo para satisfacer
Observacin la mayora de estudiantes, o su materiales didcticos para hacer aprendizaje de los las necesidades individuales de sus
intento est diseado de manera la leccin accesible a la mayora estudiantes a travs de una alumnos, de manera que haga el
directa de la
pobre. de estudiantes, aunque algunos variedad de estrategias, proceso de enseanza aprendizaje
prctica docente; alumnos no sean capaces o no materiales o tiempo accesible y desafiante para todos los
entrevistas con tenga los recursos para acceder a dedicado a la leccin de alumnos en el saln de clase o
alumnos o padres ciertos contenidos de la leccin. manera de hacer el proceso curso.
de familia, Muchos alumnos no se sienten de enseanza aprendizaje
observacin de retados por el contenido de la accesible y adems El profesor utiliza un tipo de
colegas, vdeos, leccin. representa un desafo para instruccin efectivo, independiente
etc. todo el grupo. y colaborativo para dar respuesta a

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las necesidades individuales de
cada alumno y de los objetivos de
aprendizaje; provee una variedad de
opciones de manera que los
alumnos puedan demostrar
competencia con el tema o
contenido.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

Los materiales de instruccin y El profesor utiliza materiales de Los materiales de Los materiales de instruccin y
otros recursos no son relevantes instruccin apropiados para el instruccin y dems recursos estn alineados al CNB o
(7) RECURSOS para la leccin o no apropiados soporte del proceso de recursos estn alineados a estndares educativos, los
para este tipo de estudiantes. enseanza aprendizaje; pero no los propsitos o estndares materiales son variados y
Fuente: Materiales
motivan, ni estn ajustados a las del CNB y son apropiados apropiados para los niveles de
didcticos; necesidades individuales de los para las necesidades y habilidad de los estudiantes,
Planificacin estudiantes, o sus estilos de estilos de aprendizaje de adems, de una manera activa los
docente. aprendizaje. los estudiantes, adems les involucran en su propio proceso de
motivan a involucrarse en aprendizaje.
el proceso.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

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Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

La evidencia entre la conexin del El profesor es justo con el trato El profesor tiene una El profesor mantiene una conexin
estudiante con el profesor es muy hacia sus estudiantes y establece conexin positiva con sus positiva con los estudiantes,
poca o inexistente. (Por ejemplo, el una conexin bsica con ellos. estudiantes y demuestra demuestra respeto e inters por sus
profesor contesta de mala gana a (Por ejemplo, el profesor respeto e inters por todos necesidades individuales, valora sus
sus alumnos o ignora sus responde a las preguntas de los ellos. El profesor mantiene experiencias, pensamientos y
preguntas) estudiantes pero no busca ms contacto visual y se opiniones. Por ejemplo, el profesor
(8) AMBIENTE EN informacin acerca de ellos o la interesa por cada responde con el tono de voz
EL SALN DE No hay evidencia de rutinas o razn de su pregunta) individuo. apropiado, de manera individual y
CLASES procesos, los alumnos parecen no sensitiva cuando el estudiante se
Fuente: saber que se espera de ellos o Existen rutinas y procedimientos Las rutinas y siente confundido o falta a la regla
Observacin estn enfocados en otras cosas y en el saln de clases o curso, procedimientos son de conducta.
directa de la no el proceso de instruccin. pero el profesor, de manera llevadas a cabo sin
prctica docente; inapropiada, a veces de forma dificultad. El profesor Las rutinas estn establecidas de
entrevistas con Las transiciones son manejadas de repentina, dirige a los mantiene contacto visual y manera apropiada y ordenada, los
alumnos o padres forma ineficiente, con bastante estudiantes hacia otras se interesa por cada uno de estudiantes se sienten responsables
tiempo de instruccin actividades cuando no saben qu sus alumnos. por la operacin eficiente de su
de familia,
desperdiciado. El progreso de la hacer. saln de clases o curso.
observacin de leccin o es lento o muy rpido y Los estudiantes asumen
colegas, vdeos, los estudiantes frecuentemente se Las transiciones se manejan de responsabilidades de Las transiciones ocurren sin mayor
etc. sienten fuera del mismo. forma apropiada pero a veces se acuerdo a su edad con el dificultad, a medida que el profesor
pierde tiempo de instruccin fin de mantener una de forma efectiva maximiza el
Transiciones: Paso El profesor crea un ambiente de durante las mismas. operacin positiva del tiempo de instruccin y combina
de un evento a aprendizaje que no permite la saln de clases o curso. situaciones independientes al saln
otro. (Cambio de comunicacin o sta es muy El profesor mantiene una de clases, con los procesos
cursos, de escasa, adems no existen comunicacin con los padres de Las transiciones (cambio de colaborativo sus y dems
actividad, recesos, evidencias del involucramiento de familia y las contesta en un curso o de profesor, situaciones del aprendizaje.
los padres de familia. tiempo razonable. recesos o inicios de clase)
etc.)
ocurren sin dificultad.

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No se han establecido reglas de Se establecen expectativas de Existe evidencia de El profesor sostiene un tipo de
conducta y si existen estas no son conducta apropiadas, pero aprendizaje cooperativo, comunicacin de doble va con los
apropiadas, adems no se algunas de estas reglas no son en grupos o trabajo padres de familia, esto resulta en un
monitorea la conducta del claras o no son reforzadas y no independiente. involucramiento voluntario y
estudiante. estn alineadas a las colaborativo con los estudiantes y
necesidades de los estudiantes. El profesor mantiene una profesores que contribuyen al xito
El profesor responde a las faltas de comunicacin de doble va del proceso de enseanza
conducta de manera no apropiada. El profesor monitorea la y busca el apoyo de las aprendizaje.
(Ej. Gritos) conducta de una forma familias para dar soporte al
inconsistente. proceso de enseanza y Existe un sistema de administracin
aprendizaje. del saln de clases que ha sido
diseado, implementado y ajustado
Se ha establecido un tomando en consideracin las
sistema de administracin opiniones de los estudiantes o padre
del saln de clases de familia, adems est apropiado
apropiado al tipo de para la edad, el entorno y desarrollo
estudiantes, a sus de los estudiantes. Cada estudiante
necesidades y a la toma responsabilidad por su propia
naturaleza del curso o conducta.
contenido.
El profesor utiliza estrategias de
Se han establecido investigacin accin para mejorar la
expectativas claras sobre la conducta de sus alumnos.
conducta de los
estudiantes. El monitoreo
de la conducta del alumno
es consistente, apropiada y
efectiva.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

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Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

El profesor no utiliza de forma El profesor utiliza evaluacin El profesor utiliza la El profesor utiliza la informacin
rutinaria la evaluacin diagnstica diagnstica o formativa para informacin obtenida de la obtenida de la evaluacin
o formativa para medir el medir el desempeo de sus evaluacin diagnstica, diagnstica, formativa y su nativa
desempeo de sus estudiantes. estudiantes, pero no mejorar la formativa y sumativa, para para identificar las fortalezas y
instruccin basada en la identificar las fortalezas y debilidades de los estudiantes, con
El profesor nunca o casi nunca informacin obtenida de la necesidades de sus esta informacin modifica y
chequea la comprensin por parte evaluacin. estudiantes; modifica la diferencia la instruccin de manera
de los estudiantes, del contenido instruccin tomando en que pueda anticipar obstculos de
enseado. El profesor chequea la cuenta la informacin aprendizaje.
(9) EVALUACIN comprensin de los estudiantes e obtenida.
DEL APRENDIZAJE El profesor fracasa al ajustar su intenta ajustar la instruccin El profesor, de manera continua, se
DEL ALUMNO proceso de instruccin al tomando en consideracin el Algunas veces el profesor asegura que los estudiantes han
desarrollo de los alumnos. progreso de los mismos, sin no puede anticipar comprendido el contenido y hacer
Fuente: embargo estos ajustes causan obstculos al aprendizaje. los ajustes necesarios para toda la
Observacin El profesor persiste en utilizar una confusin adicional. clase o individuos cuando no ha sido
estrategia particular para resolver as.
directa de la
aquellas reas que no han sido El profesor investiga y utiliza El profesor se asegura que
prctica docente; comprendidas, incluso cuando esa informacin de los estudiantes los estudiantes han Cuando una explicacin no satisface
entrevistas con estrategia en particular no ha dado de unas cuantas fuentes para comprendido el contenido de manera efectiva a los
alumnos o padres resultados. elegir estrategias de instruccin en intervalos durante la estudiantes, el profesor
de familia, apropiadas a los grupos o leccin, busca esta rpidamente ajusta la leccin y
observacin de El profesor no provee estudiantes de su curso. informacin en toda la utiliza un mtodo alternativo para
colegas, vdeos, retroalimentacin a sus clase o con algunos explicar el concepto.
etc. estudiantes y no les indica cmo Los estudiantes reciben de individuos, el profesor
pueden mejorar su proceso de manera ocasional ilimitada, aclara los puntos confusos
enseanza aprendizaje. retroalimentacin acerca de su al proveer materiales o Al utilizar la informacin personal
desempeo. clarificacin adicional. de los estudiantes, obtenida de
varias fuentes, el profesor
apropiadamente adaptar los
mtodos de instruccin y los
materiales del contenido para
reforzar las actividades de
aprendizaje de manera que se

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satisfagan las necesidades
El profesor investiga y individuales de los estudiantes.
utiliza datos o informacin
de una variedad de
recursos o fuentes para El profesor provee
elegir estrategias retroalimentacin efectiva,
instruccionales apropiadas especfica y a tiempo para mejorar
a su grupo de estudiantes. el proceso de enseanza
aprendizaje de sus alumnos, esta
informacin est disponible para las
El profesor provee familias y dems autoridades
retroalimentacin educativas mientras se mantiene la
especfica y a tiempo, para confidencialidad.
mejorar el progreso de sus
estudiantes, esta El profesor provee oportunidades a
informacin est los estudiantes para involucrarse en
disponible para los padres procesos de autoevaluacin y
de familia y autoridades conoce sus fortalezas y debilidades.
educativas.
Mantiene la El profesor utiliza los resultados de
confidencialidad de esta la evaluacin de sus alumnos para
informacin. auto evaluar su propio proceso de
enseanza y monitorea sus propias
estrategias en relacin al xito de
sus alumnos.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

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PROFESIONALISMO

Inefectivo En desarrollo Competente Sobresaliente

El profesor fracasa al comunicarse El profesor utiliza una variedad El profesor utiliza un El profesor se comunica
de forma clara con sus estudiantes, de estrategias para comunicarse sistema de comunicacin efectivamente con los estudiantes,
padres de familia, autoridades del con sus estudiantes, sus familias efectivo con estudiantes, padre de familia, autoridades y
centro educativo y dems colegas. y colaborar con las autoridades padres de familia, colegas.
del centro educativo y sus autoridades y colegas.
El profesor fracasa al comprender colegas, pero la forma de hacerlo El profesor colabora con sus colegas
y dar seguimiento a las reglas, no siempre es la apropiada para Trabaja de manera para mejorar el trabajo en equipo,
polticas educativas y dems cada situacin en particular y no colaborativa con sus mejorar las prcticas educativas al
acuerdos internos. consigue los resultados compaeros de trabajo facilitar el dilogo personal, se
deseados. para examinar problemas involucra en la evaluacin por
El profesor fracasa al demostrar de la prctica docente, pares. (Evaluacin de la prctica
evidencia de una habilidad para El profesor comprende y da analizar el trabajo de los docente entre los mismos
auto evaluarse de forma exacta e seguimiento en un nivel mnimo estudiantes e identificar profesores).
(10) identificar aquellas reas de su a las polticas educativas de su estrategias de mejora.
propia prctica docente que centro de estudios as como las Proveer retroalimentacin a sus
RESPONSABILIDAD necesitan desarrollo. regulaciones del Ministerio de El profesor satisface las compaeros a travs de un proceso
PROFESIONAL Educacin. responsabilidades ticas y de dilogo y otras actividades de
profesionales con aprendizaje colaborativo.
El profesor identifica sus integridad y honestidad. El
fortalezas y debilidades y profesor modela las Profesor satisface todas las
aquellas reas en las que polticas educativas responsabilidades ticas y
necesita mejorar su prctica emanadas del mismo profesionales, adems ayudar a sus
docente. centro educativo o del colegas a accesar e interpretar las
Ministerio de Educacin. leyes y polticas as como
comprender sus implicaciones
El profesor establece dentro del saln de clases.
objetivos de desarrollo
personal a corto, mediano
y largo plazo y activamente
trabajaba para alcanzarlos.

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El profesor establece y regularmente
modifica sus objetivos de desarrollo
personal a corto, mediano y largo
plazo con base en la autoevaluacin
y el anlisis de los resultados de su
prctica docente.

EVIDENCIAS
ENCONTRADAS

Nombre profesor evaluado: _______________________________________________________________


Curso: _______________________________________________________________________________
Grado: __________________________ Fecha: _____________________________________________

Nombre evaluador: ______________________________________________________________________


Cargo: _______________________________

Firma y sello: _______________________________

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