ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

A.PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 27 jan 2014
Tgl MRS : 25 jan 2014
Ruang : marwah 3
Jam : 09.15
No. rekam medis : 162127
Diagnosa masuk : Gastroenteritis
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.K
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : jl.K No.5 T Madiun
Status perkawinan : Kawin
PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama :S
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SPD
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl.K no.5 t Madiun

2. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing berputar,
tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat aktivitas tiba seluruh badannya
terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan tangan,klien istirahat bila capek dan aktivitas dibantu
oleh keluarga.hal ini disebabkan karena intake cairan yang menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang, pengobatan
dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya dengan nama obat
obatnya yaitu promag.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang.
Genogram
3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tnda-tanda Vital
 S: 360C N:70 x/mnt T: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Pasien : composmentis
2) Pengkajian pernapasan (B1)
- Saat pengkajian tidak mengeluh sesak
- Irama jantung teratur
- Jenis pernapasan normal
- Suara napas vesikuler
MK : tidak muncul masalah keperawatan
3) Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)
- Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada
- Suara jantung normal
- CRT : 3 detik
- Akral : hangat
- MK : Tidak ada
4) Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)
- GCS : 456
- Saat pengkajian klien mengatakan pusing.
- Sclera anemis
- Konjungtiva anemis
- Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman
- Klien istirahat /tidut >8 jam/hari
- MK : kekurangan volume cairan
5) Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)
- Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari
- Produksi urin <1000/hari
- Warna kuning jernih
- Bau amoniak
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
6) Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)
- Mulut kotor
- Mukosa kering
- Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan dan abdomen tetapi
klien belum BAB terakhir tanggal 25-01-2014
- Nafsu makan menurun
- Makan hannya 3 sendok
- MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan masukan makanan
tak adekuat.
7) Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)
- Pergerakan sendi bebas
- Kekuatan otot 5 5
5 5
- Turgor kulit kurang elastic
- Kulit kering
- MK : resiko kekurangan volume cairan.
8) Pengkajian system endokrin
- Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
9) Personal Hygine dan Kebesaran
- Klien hannya disiplin 2x/hari
- Ganti pakain 1x/hari
- Tidak keramas maupun gosok gigi
- MK : Defisit perawatan diri,hygine
10) Pengkajian psikososial
- Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh ulah klien
sendiri
- Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam
- Klien sangat kooperatif saat berinteraksi
- MK : Tidak ada masalah keperawatan.
11) Pengkajian spiritual
- Kebiasaan beribadah
- Selama sakit klien tidak pernah beribadah
- Sebelum sakit klien rajin beribadah
- MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.
12) Terapi Obat
- Infuse RL 30 tpm
- Cefotaxim 3x1
- Vomcerun 3x1
- Per oral : - unalium 2x5 mg
-lanzoprazo 2x1
-Biodiar 3x1 tab
13) Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)
- Hematologi
BBS/LED : 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)
- Kadar gula
-BSN : 70 (70-110 mg/dl)
-2JPP : 140 (<125 mg/dl)
- Profil lemak
- Cholesterol : 131 (<200 mg/dl)
- HDL : 34 (>35mg/dl)
- LDL : 85 (<150 mg/dl)
- Triglicerid : 140 (<150 mg/dl)
- Elektrolit
- Natrium : 149 (135-155 m mol/L)
- Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)
- klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)
- calcium : 2,37 (2,3 2,8 mmol/L)
- LFT
- Bill D : 0,14 (<0,25 mg/dl)
- Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)
- SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)
- SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)
 - tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)
- albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)
- globulin : 2,83 (2,6 3,6 g/d)
- RFT
- creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7 -1,2)
- Bun : 9,9 (Bun :4,7 23,4 / urea : 10- 50 dl)
- uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 7 mg/dl)

ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

27 jan Ds : klien mengeluh Menurunnya intake Kekurangan volume
2014 badannya terasa lemas cairan secara oral cairan
Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
TTV
-T : 130/90 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan haluaran urine

27 jan Ds : klien mengatakan tidak Asupan makanan tidak Gangguan nutrisi

2014 mau makan,makan hannya 3 adekuat kurang dari
sendok kebutuhan
Do :
-mulut berbau busuk
-mukosa kering
-TTV
T : 130/90 mmHg
N: 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 0C

Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N HR/TG Diagnosa Tujuan/criteria intervensi rasional

O L Keperawatan hasil
1 Senin.27 Resiko kekurangan Setelah diberikan 1.monitor TTV 1.hipotensi
jan 2014 volume cairan b.d asuhan 2.tingkatkan takikardial,demam
menurunnya intake keperawatan cairan per oral 1-
dpat menunjukkan
cairan secara oral selama 3x30 2 gelas setiap 24respon terhadap
menit klien jam dadn efek
mampu memnuhi 3.observasi kehilangan cairan
kebutuhan volume tanda dehidrasi2.catatan masukan
cairan yang 4.kolaborasi membantu
adekuat dengan dengan tim mendeteksi tanda
criteria hasil medis dalam dini
-KU baik pemberian terapi ketidakseimbanga
-Turgor kulit cairan infus n bcairan
kurang elastic 3.mengetahui
-sclera tdk anemis keadaan klien
-TTVdalam batas untuk
normal mempermudah
-mukosa lembab tindakan
-kulit lembab selanjutnya
4.mengganti cairan
dan elektrolit
secara adekuat.
2 Senin,27 Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1.anjurkan klien 1.menjaga
jan 2014 nutrisi kurang dari asuhan untuk menjaga kebersihan mulut
kebutuhan b.d keperawatan kebersihan mulut dapat
asupan makanan tak selama 1x24 jam 2.jelaskan meningkatkan
adekuat klien dapat pentingnya nafsu makan
memnuhi konsumsi nutrisi 2.dapat
kebutuhan nutrisi dan cairan yang terrpenuhnya
dengan criteria adekuat nutrisi sesuai
hasil : 3.motivasi kebutuhan
-ku baik keluarga untuk metabolism
-mukosa lembab member 3.makanan yang
-TTV dalam batas makanan yang bervariasi dapat
normal bervariasi meningkatkan
4.kolaborasi nafsu makan
dengan ahli gizi 4.memberikan
untuk kebutuhan asupan diet/nutrisi
nutrisi yang yang tepat
dibutuhkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Shift HR/TG Diagnosa jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI PAR
L Keperawatan AF
pagi 27 jan Resiko 08.00 1.memonitor TTV 14.00 S : klien
2014 kekurangan S: 36 0 c N :70x/mnt mengatakan
volume cairan b.d T:130/90 mmHg badannya
menurunnya Rr : 20x/mnt cukup
intake cairan 2.meningkatkan membalik
secara oral cairan per oral 1-2 O:
gelas setiap 24 jam -Ku cukup
Respon : klien akan -turgor kulit
berusaha kurang
meningkatkan cairan elastic
sedikit demi sedikit -sclera
3.mengobservasi anemis
tanda-tanda dehidrasi -TTV
-turgor kulit kurang Td :130/85
elastis mmHg
-sclera anemis N : 72
-ku lemah x/mnt
4.berkolaborasi R : 20 x/mnt
dengan tim medis S : 360 C
dalam pemberian A : Masalah
terapi cairan infuse teratasi
Respon : klien tegang sebagian
saat di injeksi. P :lanjutkan
intervensi
1,2 dan 4
pagi 27 jan Ketidakseimbang 08.00 1.menganjurkan klien 14.00 S: klien
2014 an nutrisi dari untuk menjaga mengatakan
kebutuhan b.d kebersihan mulut nafsu
asupan makanan Respon: klien gosok makan
tak adekuat gigi 1x/hri meningkat
2.menjelaskan O:
pentingnya konsumsi -mulut
nutrisi dan cairan cukup
yang adekuat berbau
Respon:klien akan -mukosa
berusaha kering
menghabiskan porsi -TTV
makan,dan makan T:120/80
sedikit tapi sering mm Hg
3.memotivasi N:75 x/mnt
keluarga untuk RR:20
member makanan x/mnt
yang bervariasi S:36 0C
 Respon : klien mau A: masalah
makan makanan yang teratasi
bervariasi sprit bubur sebagian
kedelai P:intervensi
4.berkolaborasi di lanjutkan
dengan ahli gizi untuk 1 dan 4
kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan
Diet ml b1 1900 kal

CATATAN PERKEMBANGAN

Shift Hari/tgl Diagnosa jam Catatan perkembangan paraf

keperawatan
sore Selasa,28 Resikoa 19.00 S: klien mengatakan badannya
jan 2014 kekurangan sudah baik,tdak lemas
volume cairan b.d O:
menurunnya intake -KU baik
secara oral -turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi

SOR Selasa,28 Ketidakseimbanga 16.00 S: klien mengatakan porsi makan

E jan 2014 n nutrisi kurang dihabiskan
dari kbutuhan b.d O:
asupan makanan -mukosa lembab
tidak adekuat -mulut tdk kotor
-TVV
T: 120/80 mm Hg
N: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 360 C
A: masalah teratasi
P: intevensi dihentikan klien
dibolehkan pulang