Sunteți pe pagina 1din 321

RELATIA

MEDIC-PACIENT

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Relatia medic-pacient
Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul
comportamentului moral in practica medicala)
Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medic-
societate
Imperative:
morale
Constiinta proprie
Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
Valori morale profesionale (Coduri)
legale

Dubla natura a medicului: umanitate si competenta


(profesionalism)
Dualitatea medicului
Umanitate Competenta, profesionalism
Umanitatea medicului se bazeaza pe: Competenta se refera la capacitatea pe care
o manifesta o persoana de a duce la bun
1. Empatie sfarsit o sarcina pentru care care dovedeste
cunoastere, abilitati si autoperfectionare
1. Benevolenta intr-un anumit domeniu in care intruneste
criteriile legale necesare practicii.
2. Beneficenta Profesionalism:
1. membru al unui corp profesional
3. A nu face rau 2. expertiza (competenta)
3. comportament profesional bazat pe
2. Respectul fata de fiinta umana simtul datoriei (diligenta)
3. Respectul fata de viata umana 4. comportament profesional etic
a) respect fata de client ca
4. Sanatatea pacientului ca prima persoana (respect fata de fiinta
umana, demnitatea umana,
indatorire viata umana)
b) respect fata de onoarea
profesiunii si a corpului profes.
c) Binele clientului (pacient) este
deasupra oricaror consideratii
(inclulsiv propriul sau interes)
d) Calitatea serviciului profesional
(actului medical) este deasupra
oricaror consideratii devine
prin exercitiul datoriei un scop
in sine
Valori ale medicului (virtuti) pe care societatea le considera importante
spre implinirea nivelului sau de asteptare de la actul medical

1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)


2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes
medical al pacientului)
3. Competenta
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a
acorda asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional
echitabil, fara discriminare
Se manifesta obligatii morale (datorie) fata de o persoana atunci
cand exista:

1) Suferinta
1) Regret
2) Compasiune
3) Incurajare

2) Greseala
1. Recunoastere
2. Iertare
3. Reparatie

1) Promisiune
1) Datorie
2) Fidelitate, neabandon
3) Loialitate (securizarea increderii)
Obligatia Valori Valori Apelare
morala morale corective
suferinta Empatie, Regret, Ne pare rau (regret,
compasiune, condoleante, condoleante)
beneficenta alinare, Cred ca va doare; stiu ca e
incurajare neplacut (compasiune).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va
trece, suntem alaturi!
(incurajare)

Greseala Reparatie, a Recunoastere, Nu mi s-a mai intamplat / este
proprie nu face rau adevarul, prima data cand incerc (a spune
iertare adevarul)
Ne scuzati/ma scuzati (iertare)
Nu va speriati/impacientati voi
chema pe altcineva imediat (a
repara)
promisiune Fidelitate Securizarea Aveti incredere, revin imediat
increderii (Promisiunea de
ingrijire/tratament si de
neabandon)


PACIENT (nevoi) MEDIC (valori morale adresate nevoilor
pacientului)
Pacientul este in suferinta Medicul are empatie
Pacientul se afla in nevoie de asistenta Medicul manifesta datorie
Pacientul arata incredere Medicul are fidelitate, loialitate
Pacientul manifesta adresabilitate si cere Medicul are benevolenta, beneficenta
ajutor (sanatatea pacientului este prima
indatorire)
Pacientul are complianta la recomandari Medicul se va feri sa faca rau (non-
maleficenta)
Pacientul are demnitate (valoarea si Medicul manifesta respect (fata de fiinta
unicitatea fiintei umane) umana)

Pacientul are drepturi Medicul practica cu justitie


Suferinta Umanitate,
fiz./psih. competenta

Nevoia de Datorie de
ingrijire ingrijire

etica profesionalism
Sistem medical
incredere
Pacient Medic

Drepturi, Drepturi,
respect respect
Catre pacient si societate
Disponibilitate
Responsabilitate
Onorabilitate Empatie, umanitate
(profesionala, individuala)
Justitie
Loialitate Datorie Competenta

Fidelitate Profesionalism

Confidentialitate Proprii valori


Catre sine
Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
asumata sau neasumata
impusa sau autoimpusa
Datoria implica loialitate si onoare (integritate):
in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul medicului este
secundar
Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire, Declaratia de la Geneva 1948

Profesionalism Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean


Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]
Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (beneficenta ca virtute in stadiul de intentie)

Obligatia morala (autoasumata, impusa)

datoria de a face bine (beneficenta ca si calitate a vointei stadiul de intentie)

Alegerea cailor de a face bine (alegerea comportamentului moral)

datoria de a face bine (beneficenta ca actiune ca exercitiu al datoriei -stadiul de actiune)

Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine
Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; beneficus =
beneficiu, lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate, caritate.
Beneficenta constituie o virtute si o datorie. Benevolenta este exclusiv o virtute

Elementele beneficentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):


1. a nu face rau (non-maleficenta)
2. a opri si a preveni raul
3. a indeparta raul Conceptul ingust, James Childress, 1970
4. a face bine
Caile aflarii binelui
Principiile bioeticii

CE SA RESPECTAM?

Datorie Datorie
Valori (personale, (obligatie Comportament,
gandire, actiune (obligatie
culturale) morala) morala) Rezultate

Teorii ale virtutii Teorii deontologice ale datoriei : Teorii teleologice ale datoriei in
-datoria suprema catre exercitiul implinirea rezultatelor celor
(CUM SA FIM?)
datoriei mai favorabile :
-datoria ipotetica -prima facie- -consecintialism,utilitarianism

Teorii ale datoriei


(CE, CUM TREBUIE SA FACEM?)
ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI
MEDIC-PACIENT
Elemente normative
Elemente normative internationale
Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic
(Codul deontologic al Colegiului medicilor, cap. 1)
ART. 1 milenara fiind atestat inca din primul document
Scopul i rolul profesiei medicale normativ al eticii medicale, Juramantul Hipocratic
ntreaga activitate profesional a medicului (400 i.H)
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii Este expresia valorii publice a actului medical care
i integritii fizice i psihice a fiinei umane. este un fundament al profesiunii. Actul medical este
In acord cu normele Asociatiei Medicale Mondiale, a iindreptat catre oricine est ein suferinta si in nevoia
juramantului Hipocratic si a Declaratiei de la Geneva de ingrijire, fara deosebire.
se exclud eutanasia ori alte actiuni menite sa puna
in pericol ori sa induca moartea. Medicul nu poate ART. 3
afla un scop in moartea pacientului sau fara ca Respectul demnitii fiinei umane
practica sa sa se rataceasca lipsita de etica iar n toate situaiile actul profesional, n oricare
moralitatea sa lfie ipsita de valorile ce form sau modalitate s-ar desfura, se va
fundamenteaza constiinta profesionala. face cu respectarea strict a demnitii
umane ca valoare fundamental a corpului
ART. 2 profesional.
Nediscriminarea Demnitatea fiintei umane devine valoare
Actul profesional i ntreaga activitate a fundamentala a fiintei umane nu numai pentru ca
medicului se va exercita, respectiv desfura, este o valoare fundamentala a omului (valoarea si
fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea unicitatea fiintei umane) dar si pentru ca practica
ce privete starea de sntate sau ansele de medicala egalitariana si echitabila, fara deosebire, o
vindecare ale pacientului. atesta.
Principiul egalitatii omului ca fiinta umana, dincolo
de drepturile sale, devine un principiu calauzitor al
practicii medicale care implineste o continuitate
ART. 4 se asigure c orice intervenie cu caracter
Primordialitatea interesului i a binelui fiinei medical pe care o execut sau decizie
umane profesional pe care o ia respect normele i
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va obligaiile profesionale i regulile de conduit
trebui s se asigure c interesul i binele fiinei specifice cazului respectiv.
umane prevaleaz interesului societii ori al Diligenta este datoria implinita Datoria inseamna
tiinei. obligatia morala. Profesionalismul inseamna binele
Binele individual prevaleaza asupra binelui public, social pacientului deasupra oricarui interes, comportament
intrucat implinind binele individual se exercita o datorie etic, simtul datoriei. Datoria este valoarea morala care
(obligatie morala) fata de individ (pacient) care este fundamenteaza deontologic respectarea obligatiilor
prevalenta dar si pentru ca implinind binele individual profesionale, calitatea vointei de a face bine si exercitiul
se deserveste binele public fiecare individ fiind un datoriei fiind fundamentul actiunii medicale bune.
membru al intregului societal. Conflictul bine
individual/bine comunitar este neetic in sine, o falsa ART. 6
dilema. Societatea nu poate impune sacrificiul de sine Independena profesional
dupa cum nu poate executa distrugerea fiintei umane Medicul este dator s struie i s i apere
fara a-si incalca propriile valori intre care recunoasterea independena profesional, fiind interzis orice
valorii fiintei umane, drepturile omului, civilitatea determinare a actului medical ori a deciziei
castigata prin evolutie si dezvoltare. Atunci cand profesionale de raiuni de rentabilitate economic
societatea se indreapta impotriva propriilor indivizi sau de ordin administrativ.
anihilandu-le drepturile, depersonalizandu-I ori hotarand Independenta profesionala este o nevoie atat pentru
lipsirea de viata este profund imorala, neetica, nelegala, medic (care poarta raspunderea actiunilor lui), pentru
anomica. Medicul este responsabil de balansarea pacient ca individ (care manifesta incredere fata de
beneficenta-non-maleficenta, de riscuri-beneficii , astfel medic si solicita loialitate) cat si pentru societate care isi
incat actiunile sale sa reverse binele (datoria, diligenta) doreste libertatea membrilor sai. Medicul trebuie sa fie
care sa conduca spre implineasca sanatatii pacientului liber si sa se pastreze liber fata de orice constrangeri
(ca expresie a binelui dar si ca scop si valoare (conditionalitati externe). El nu isi poate implini datoria
fundamentala a profesiunii) aparand viata (ca altfel decat avand incredere in sine, in cunostiintele sale
manifestare a sanatatii). si in mijloacele pe care cu competenta le poate folosi
pentru a dobandi sanatatea pacientului sau. Nu va
ART. 5 prioritiza interesul economic niciodata asupra binelui
Obligativitatea normelor profesionale i a celor pacientului (sanatatii) ori a comunitatii.
de conduit
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s
ART. 7 propriei deveniri a medicului).
Caracterul relaiei medic-pacient
Relaia medicului cu pacientul va fi una
exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea ART. 9
uman, pe nelegere i compasiune fa de Principiul specializrii profesionale
suferin. Cu excepia unor cazuri de urgen vital,
Medicul nu va parasi profesionalismul actiunilor medicul acioneaz potrivit specialitii,
lui: competenta si umanitate, binele pacientului, competenelor i practicii pe care le are.
exercitiul datoriei implinite, comportament etic Principiul competentei este un fundament al eticii
avand mereu in grija respectul fata de fiinta profesionale care exprima respectul pentru
umana, justitia practicii sale (echitate si pacient, profesionalismul medicului, respectul fata
egalitarism, justa distributie a riscurilor) de confrati dorinta de corectitudine, recunoastere
a meritelor.

ART. 8 ART. 10
Obligaia diligenei de mijloace Respectul fa de confrai
Medicul i va dedica ntreaga tiin i De-a lungul ntregii sale activiti, medicul
pricepere interesului pacientului su i va i va respecta confraii, ferindu-se i
depune toat diligena pentru a se asigura abinndu-se s-i denigreze ori s aduc
c decizia luat este corect, iar pacientul critici cu privire la activitatea profesional a
beneficiaz de maximum de garanii n acestora.
raport de condiiile concrete, astfel nct Respectul corpului profesional, respectul fata de
starea sa de sntate s nu aib de suferit. onoarea profesiunii, respectul fata de sine,
Datoria implinita ca expresie a diligentei se respectul fata de pacient
insoteste de calitatea vointei de a face bine care
servesc celui mai inalt interes al pacientului care
este sanatatea si viata sa (scopul profesiunii si al
Elemente normative internationale
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
Asociatia Medicala Mondiala (WMA)
[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a
medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi Mondial si promoveaza
cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii
normelor etice profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor
morale si regulamentelor menite sa indrume moralitatea medicilor in
practica profesionala.

Printre actele emise de WMA se numera:


Declaratia de la Geneva, 1948
Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
etc.
Competenta, profesionalism
Organizatie socio-profesionala Egalitate
Independenta Juramantul Hipocratic Nediscriminare
Justitie, egalitarism Fidelitate
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului Responsabilitate
Non-maleficenta
Beneficenta
Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.

Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."
Cu rosu valorile morale care se afla la baza Juramantului pe care bioetica le-a ridicat la nivelul de principii
denumind a face bine ca beneficenta, a nu face rau ca non-maleficenta, deminitatea umana prin respectul
autonomiei si justitia in actul medical adica practica medicala cu egalitarism si echitate
Declaratia de la Geneva, 1948,
Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii
medicale.
Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare
Codul International al Eticii medicale
Datoriile medicului in general
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
Declaratia cu privire la drepturile pacientului
Lisabona, 1981

Dreptul la ingrijire medicala de buna calitate


Dreptul la libertatea de alegere
Dreptul la autodeterminare
Dreptul la informare
Dreptul la confidentialitate
Dreptul la educatie in sanatate
Dreptul la demnitate
Dreptul la asistenta religioasa
Asociatia Medicala Mondiala, WMA, puncte de
vedere, recomandari, luari de pozitie fata de
problemele medicilor
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html

Implicarea medicilor in pedepsirea unor persoane condamnate


in Iran (13.03.2015)
Com. Nat. Unite asupra Drogurilor Narcotice doreste includerea
ketaminei in lista drogurilor controlate (06.03.2015)
O atentionare guvernelor pt. a nu bloca activitatea corpului
profesional al medicilor (26.02.2015) The case in Turkey has
been a shame for a democratic nation with a rich cultural
heritage. It has been an assault on humanity and an attack on
the autonomy of our profession. The Turkish people can be
proud of their doctors, lawyers and judges who live up to
values of justice and humanity and who withstand the forces of
intimidation and segregation. Physicians must be able to
practise their profession without any fear or intimidation in
Turkey and in all other parts of the world. They should be able
to help anybody anywhere without any distinction.
Implicarea medicilor sub amenintarea ISIS in recoltarea de
tesuturi si organe umane pt. a finanta nevoia de resurse
materiale cu care sa alimenteze actiuni teroriste
(20.02.2015)
(26.01.2015) International Hospital Federation (IHF) si
International Generic Pharmaceutical Alliance (IGPA) si
WMA isi cresc eforturile pentru a intreprinde actiuni spre
binele a milioane de pacienti, asistente, medici, spitle,
unitati de cercetare cu privire la dezvoltarea de produse
farmaceutice generice in scopul unei ingrijiri medicale
superioare.
(13.12.2014) toate formele de tortura in care sunt implicati
medicii, The WMA has a clear commitment, as stated in
the WMA Declaration of Tokyo, on prohibiting physicians
from participating in, or even being present during, the
practice of torture or other forms of cruel, inhuman or
degrading procedures.
(11.11.2014) aniversarea a 50 de ani de la prima Declaratie
de la Helsinki.
(11.10.2014) Noi ghiduri cu privire la practica chirurgiei cosmetice,
Durban, South Africa, s-au adresat observatii cu privire la lipsa de
reglementare mai ales la copii, tratamente cu riscuri, uneori mutilante.
The guidelines say: Body image affects a person's self-esteem and mental
health and is an integral part of a person's overall health and well-being.
However, media images of perfect bodies have become the norm,
causing some people, to develop unrealistic and unhealthy body images.
Medici sunt descurajati sa promoveze aceste modele si sunt chemati sa
puna cel mai bun interes al pacientului si sanatatea lor deasupra oricarui
alt interes.
(10.10.2014) impartialitatea medicilor in cadrul conflictelor armate din ce
in ce mai numeroase. Our current world is going through a dramatic
increase of armed conflicts in which the values of our association are
permanently violated. Impartiality remains an inescapable ethical value,
as much in our schools as in our administrations and our hospitals. This
impartiality is the guarantee for a deep respect for all cultural differences
and the negation of all kinds of fundamentalism.
(26.05.2014) o mai buna sustinere pentru ingrijirea paliativa It is the
ethical duty of physicians to alleviate pain and suffering. Palliative care is
fundamental to improving peoples quality of life and well-being. It is a
matter of human dignity and human rights.
Etc. a se cauta pe website
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html
Lectura obligatorie
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL
[https://www.cmb.ro/legislatie/colegiu/cod-
deontologic/] din 4 noiembrie 2016
al Colegiului Medicilor din Romnia
EMITENT:COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA PUBLICAT
N:MONITORUL OFICIAL 981 din 7 decembrie 2016Data
intrrii in vigoare:6 ianuarie 2017
LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI nr. 46/2003
Elemente analitice
INCREDEREA

Oferta morala a pacientului: increderea


Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)

Incredere>confidente>informatii>fidelitate>
confidentialitate>incredere
Securizarea relatiei medic-pacient
FIDELITATEA
Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o virtute.
Loialitatea este forma sa de manifestare. Valorarea fidelitatii si respectul loialitatii
Decurge din datorie. Exista 4 niveluri ale datoriei:

Datoria impusa (institutie, apartinatori)


Datorie ca si element constitutiv al comportamentui profesional (deontologic)
Datorie ca o contraoferta morala (raspuns la increderea aratata)
Datorie ca obligatie morala autoasumata

Conflictul intre datorie, loialitatea si interesul personal se rezolva intotdeauna


punand interesul pacientului in primul plan
Conflicte posibile:
Conflictul de interese Binele unui tert Binele pacientului
incompatibilitatea
Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (este
pacientul meu; este medicul meuam sa va spun
cum sa faceti ca sa fie bine; sa ma sunati cand
aveti nevoie; ma puteti gasi la.)
VIRTUTI ALE MEDICULUI

Onorabilitate Empatie, umanism


(profesionala, individuala)

Loialitate Datorie Competenta

Fidelitate Profesionalism

Confidentialitate
INCOMPATIBILITATE, CONFLICT
DE INTERESE
Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice (ale pacientului) decurgand din pozitia de decizie
(publica/a pacientului) pe care o poate avea medicul
Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati
ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a
acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ).
-Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflict de interese.
Binele
Binele pacientul
Conflictul de interese in medicina personal Fidelitatea
se poate manifesta in: Fidelitatea fata de pacient
fata de sine
Alegeri
ingrijirea medicala
luarea unei decizii
Cercetare
Evolutia carierei profesionale
publicarea stiintifica, etc.
MEDIC

Datorie fata Datorie fata de


de sine, Pacient ca
familie (pana la datorie
grd. III), publica
terti apropiati

De protejat interese De protejat interesele


personale sau a pacientului ori a ale celor
celor apropiati asupra carora se revarsa
datoria publica
(interese publice)
Solutia morala la conflictul de interese:
1. Interesele pacientului (obligatie morala) si a celor asupra carora se
revarsa datoria publica (obligatie legala) se vor situa deasupra intereselor
proprii.
2. Iesirea din incompatibilitate (starea care creaza premizele conflictului de
interese)
DUBLA LOIALITATE
Dubla loialitate a medicului (dilema etica) fata de:
Pacient (Individ) si societate
Parinti si copilul minor
Gravida si fat
Pacient si un alt individ (tert)
Pacient si institutia medicala

Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale practicii


medicale si constituie principiul fundamental al solutiei dilemei dublei
loialitati Binele unui tert Binele pacientului
Binele mamei Loialitate Loialitate ,
Binele fatului
Loialitate, Dreptul la viata, Dreptul la ingrijire,
Beneficenta
Dreptul la ingrijire, etc. Nevoia de asistenta
Non-maleficenta
Nevoia de asistenta Datoria
Datorie
EXERCITIUL DATORIEI
Datoria este o obligatie morala. Poate fi
asumata sau neasumata
Datoria implica loialitate si onoare
(integritate): in orice situatie de conflict
interesul pacientului primeaza
Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire, Declaratia de la Geneva
1948

Competenta
Profesionalism Neprofesionalism
Umanitate

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean


Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]
Elemente descriptive
Modele ale relatiei medic-pacient
1. Model paternalist: bazat pe atitudinea
paternalista a medicului (de inspiraie european)
2. Model informativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul (de inspiraie
american)
3. Model interpretativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul care este un
interpret in relatia cu pacientul
4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei
relaii (de prietenie)
Model informativ: bazat Model interpretativ
Model paternalist:
pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
bazat pe atitudinea
in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu bazat pe dezvoltarea
paternalista a medicului
inspiraie american) medicul unei relaii
(de inspiraie european)

Principiul etic Beneficiena asupra Autonomia asupra Autonomia asupra Beneficena se mpletete
care prevaleaz autonomiei. beneficenei beneficenei. cu autonomia.

Cine decide n Medicul Pacientul Pacientul Pacientul.


modelul de
relaie.
Rolul medicului Medicul este n control. Pacientul este n control. Pacientul este n control Pacientul este n control
Medicul ca reprezentant al Medicul ca un consultant Medicul ca interpret. Medicul ca prieten.
pacientului. medical Aliana terapeutic
Construcia i. Medicul este i. Prin exercitiul i. Prin intuitivism i. Prin auto-dezvoltare
modelului de depozitarul drepturilor sale, medicul anticipeaz medicul ofera
relaie cunoaterii informare, libertate, dorinele pacientului. cunoastere
ii. Medicul staruie sa isi pacientul se ii. Medicul este un ii. pacientul dobandeste
pastreze autodetermina. consilier si un el singur informatia,
independenta ii. Pacientul i interpret in cunostiinta de
iii. Valorile medicului administreaz singur iii. Medicul coboara cauza.
sunt transferate propriile valori langa pacient pentru iii. Medicul ridica
asupra pacientului a-l ajuta sa isi pacientul la nivelul
regaseasca propriile intelegerii sale
sale valori nelegand iv. Alianta terapeutica
informaia v. Medicul este
prietenul pe care l ai
pentru scurt timp
vi. Decizia decurge
dintr-o negociere
Avantajele i. Model umanist. i. Model legalist. i. Model mixt. i. Model mixt.
modelului de ii. Medicul are libertate ii. Natura relaiei nu se umanist-legalist umanist-legalist
relaie profesional de a-i bazeaz pe umanism, ii. Pacientul este ii. Medicul i pacientul
alege calea ci pe competen autonom, n controlul au o relaie empatic
iii. Medicul este lipsit de iii. Pacientul este sau i l are alturi pe iii. Cei doi conlucreaz
condiionaliti autonom medic care l ajuta s iv. Pacientul tie c
iv. Medicul poate da iv. Drepturile se regseasc lucreaz pentru sine
masura valorii sale pacientului sunt iii. ncrederea (relaie i este mndru de
dupa competenta prioritare, legalismul fiduciar) n medic atitudinea sa de
v. Implicare personal a este prioritar este la cote ridicate lupttor
medicului redus v. Pacientul se implic iv. Deliberarea se face v. ncredere n medic
vi. Timp minim maximal n ngrijirea atat asupra valorilor (rel. fiduciara este la
consumat i ia decizii ce in de starea de cote nalte (cele mai
vii. ncrederea n medic vi. Medicul nu este sntate cat i asupra nalte) dublat de
la cote ridicate implicat personal si valorilor pacientului ncredere n reuit
rmne un consultant v. Natura relaiei ia in vi. Rspunderea
medical considerare medicului, chiar
vii. ncrederea umanismul dar se dac exist, este
pacientului (rel. bazeaza pe diluata n decizia
fiduciara) este la cote competenta comun
reduse vi. Imprt vina unui eec
Limitele i. Relaie i. Relaie i. Relaie uor i. Relatie aparent
modelului de dezechilibrat: dezechilibrata: dezechilibrat: : un congruenta si
relaie medicul este n pacientul este n medic lipsit de echilibrata
controlul actului controlul actului intuiie spre a ii. Implicare afectiv
medical: medical. nelege bine din partea medicului
ii. Deciziile provenind Este el apt s dorinele pacientului iii. Timp mult consumat
din valorile aleag? ori un medic care iv. Eecul actului
medicului pot s nu Ii dorete s influeneaz pot medical si al relaiei
fie pe placul aleag? schimba deciziile devine eec personal
pacientului. Poate el sa aleaga pacientului care ce afecteaza
iii. Persoana medicului ntre optiuni, astfel se dovedete in imaginea medicului
devine importan beneficii si riscuri? mod real lipsit su v. Mare nevoie de
prin i. Medicul nu e privat de o real obiectivitate
alegerile/deciziile independent autonomie profesional:
sale i competena sa. ii. Medicul nu ii. Pacientul poate primi subiectivismul poate
medicul providenial finalizeaza planul mai mult sau mai distruge rezultatul
sau ca sursa a terapeutic puin ngrijire vi. Relaie continu ce
nefericirii pacientului iii. Cine rspunde pentru medical dect i-ar nu poate fi ntrerupt
(totul sau nimic) destinul pacientului? dori. fr daune
iv. Medicul poate ajunge iv. Cine rspunde pentru iii. Persoana medicului vii. Pacientul unui singur
s cunoasc boala dar actul medical? devine important medic
s nu i aminteasc v. Unde este umanismul prin interpretrile
numele pacientului actului medical? sale
v. Asumare integral a vi. Malpraxis iv. Comunicarea dificil
responsabilitilor de sau incomplet poate
catre medic pava esecul.
vi. Responsabilitate
inalta
vii. Malpraxis
Riscurile i. Risc de eroare i. Risc de anomie a i. Risc de eroare prin i. Risc de dezvoltare a
modelului medical relaiei (indiferenta lipsa intuiiei relatiei dincolo de
ii. Risc de malpraxis profesional) valorilor personale profesionalism
iii. ncredere nelat ii. Risc de lipsa de ale pacientului ii. Risc de eroare
iv. Relaie umanism medical ii. Eroare profesional: medical izvort
depersonalizant (n iii. Pierderea valorilor adesea nu se din lips de
extrem) profesionale i a intervine competent,
direciei actului iii. Risc de influenare neglijent, uurin,
medical iv. Risc de malpraxis temeritate
iv. Medic fr decizie, iii. ncredere nelat
anomic, indecis, iv. Pacientul ramas fara
neimplinit medic si fara
profesional speranta
v. Absena ncrederii
medicului in el si a
pacientului in medic
vi. Risc de malpraxis:
Cineva raspunde
medicul preia
rspunderea
laboratorului
A TRATA/A NU TRATA

A trata vs. a nu trata reprezinta a calcula riscuri/beneficii, non-


maleficenta/beneficenta
Promovarea valorilor medicului in apararea independentei
profesionale si a beneficentei actului medical (a binelui);
abordare Kantiana
Promovarea valorilor pacientului (a dorintelor lui, etc.) in
apararea dreptului la autodeterminare, autonomiei si
libertatii; abordare utilitariana
Cu privire la decizia de a trata/a nu trata
Decizia de a trata se ia atunci cand Decizia de a NU trata se ia atunci
1) Se cunoaste cauza cand:
1) Simptomele bolii nu necesita
2) Exista un tratament eficace
tratament/interventie
pentru acea cauza/boala
2) Chiar daca simptomele bolii
3) Exista un beneficiu asteptat, necesita tratament, nu exista un
concret incat pacientul tratament cunoscut si acceptat,
pacientul beneficiaza de pe benefic
urma acelui tratament 3) Tratamentele cunoscute sunt
4) Riscul tratamentului nu riscante ; riscul tratamentului
depaseste riscul bolii de baza (al depaseste riscul bolii de baza (al
non-tratamentului) non-tratamentului)
4) Nu exista un beneficiu asteptat de
pe urma tratamentului
5) Pacientul autonom refuza
tratamentul/interventia
A SPUNE ADEVARUL
A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:
fata de adevar (in sine): exprimand realitatea, in sens medical,
adevarul poate fi doar unul, dupa cum este realitatea (daca se
cunoaste)
fata de pacient (imperativul de a nu minti se adauga dreptului la
informare, adevar, non-maleficenta)
fata de constiinta proprie (de a nu minti, non-maleficenta)
Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si
de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere
juridica penala in cazul corectarii)
Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea
manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate
De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)
Dreptul la adevarul medical
(obligatia morala de veracitate)
Conflicte: A spune adevarul vs. a ascunde
adevarul, adevarul cu orice pret chiar cu pretul sanatatii
ori vietii pacientului vs. privilegiul terapeutic
Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate.
Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator,
relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.

A nu spune adevarul este o forma


Incredere Fidelitate,
Respect, partiala a minciunii
Datorie Datoria medicului este de a
comunica eroarea medicala si de
a o corecta
Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru
devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se
rupe. Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa
continue obturarea si sa nu spuna despre incident.
Se gandeste:
Daca nu spun cine ar sti? La o radiografie se poate afla si
aceasta il face vinovat pentru neinformare si ridica problema
competentei.
Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit
pacientul in alta parte. Poate mi s-ar cere si as putea plati si
despagubiri, precum costul acelor tratamente.
Sa spuna sau nu spuna? Da, sa spuna adevarul decurgand din
complicatie. Pentru complicatii pacientul are consimantul
informat semnat.
Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu
spune devine suspect ca a ascuns complicatia.
ELEMENTE ALE LEGALITATII
RELATIEI MEDIC-PACIENT
Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).
Teoria drepturilor apartine eticii normative.
Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
Drept fundamental
drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere)
egal (pentru toti oamenii)
inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
universal (exista oriunde i se manifesta la fel).
Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator
sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale drepturi.
Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
Drepturi negative si/sau pozitive
Corelativitatea drepturilor decurgand din datoria in exercitiul drepturilor
pozitive.
DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA
a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.

Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:


1) Valori morale precum:
Beneficenta
Justitia actului medical
2) Drepturi precum:
Dreptul la viata
Dreptul la proprietate
3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale
4) Obligatia oamenilor la ajutor
5) Dorinta de a fi sanatos ? Una este eronata, indicati care
b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.)
c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)
e.Constitutia OMS
Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.)
f. Constitutia Romaniei
Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat. (s.n.)
Caz 5
Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10
ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in
ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii ,
astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta
a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea
chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa
este alcatuita din 3 copii, 1 dintre ei doreste acest tip de
alimentare, 1 gandeste ca tatal lor nu si-ar dori asa ceva si
unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic. Ce are de
facut medicul? Pune tubul (1) sau nu pune tubul (2)?
Caz 6
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din
strada. Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de
osteomielita gamba, stare toxico-septica si diabet.
La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e
recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale
totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer
medicului externarea considerand ca atitudinea lui este
insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea
pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va
muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-si procura
antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar
putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit
interpretat.
Ce sa faca?
Acte, documente, conventii care atesta drepturile pacientului

Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului)


Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de
septembrie 1948)
Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953)
Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000).
Demnitatea, Libertile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetenia i
Justiia.
Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si
integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima
familiala si privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare,
dreptul la informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi
(dreptul la un mediu sanatos
Legea sanatatii 95/2006, Legea drepturilor pacientului 46/2003
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
WMA, 1947
International Code of Medical Ethics
Declaration of Geneva,
Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical
Research Involving Human Subjects,
Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians
Concerning Torture,
Declaration of Lisbon the Rights of the Patient,
Declaration of Ottawa on Child Health,
Declaration of Malta on Hunger Strikers
Declaration on euthanasia
Drepturi ale pacientului
Dreptul la tratament si ingrijire medicala
Dreptul la autodeterminare si optiunea de
alegere
Dreptul la informare
Dreptul la intimitate si confidentialitate
Dreptul la educatie medicala
Dreptul la demnitate
Dreptul la asistenta religioasa
World Medical Association (WMA) - Declaration on the
Rights of the Patient
34th World Medical Assembly, Lisbon,Portugal, Sept/Oct 1981; amended by the 47th WMA General Assembly, Bali,
Indonesia, September 1995, revised in Oct. 2005, Chile

PREAMBLE
The relationship between physicians, their patientsand broader society has undergone
significant changes in recent times. While a physician should always act according to
his/her conscience, and always in the best interests of thepatient, equal effort must be
made to guarantee patient autonomy and justice. The following Declaration
represents some of the principal rights of the patient that the medical profession
endorses and promotes.

Physicians and other persons or bodies involved in the provision of health care have a
joint responsibility to recognize and uphold these rights. Whenever legislation,
government action or any other administration or institution denies patients these
rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them.
RIGHT TO MEDICAL CARE OF GOOD QUALITY
a. Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care.
b. Every patient has the right to be cared for by a physician whom he/she knows
to be free to make clinical and ethical judgements without any outside
interference.
c. The patient shall always be treated in accordance with his/her best interests.
The treatment applied shall be in accordance with generally approved medical
principles.
d. Quality assurance should always be a part of healthcare. Physicians, in
particular, should accept responsibility for being guardians of the quality of
medical services.
e. In circumstances where a choice must be made between potential patients for a
particular treatment that is in limited supply, allsuch patients are entitled to a
fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on
medical criteria and made without discrimination.
f. The patient has the right to continuity of health care. The physician has an
obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with
other health care providers treating the patient. The physician may not
discontinue treatment of a patient as long as further treatment is medically
indicated, without giving the patient reasonable assistance and sufficient
opportunity to make alternative arrangements for care.
2. RIGHT TO FREEDOM OF CHOICE
a. The patient has the right to choose freely and change his/her physician and
hospital or health service institution, regardless of whether they are based in
the private or public sector.
b. The patient has the right to ask for the opinion ofanother physician at any
stage.

3. RIGHT TO SELF-DETERMINATION
a. The patient has the right to self-determination, tomake free decisions
regarding himself/herself. The physician will inform the patient of the
consequences of his/her decisions.
b. A mentally competent adult patient has the right togive or withhold consent to
any diagnostic procedure or therapy. The patient has the right to the
information necessary to make his/her decisions. The patient should
understand clearly what is the purpose of any test or treatment, what the results
would imply, and what would be the implications of withholding consent.
c. The patient has the right to refuse to participate in research or the teaching of
medicine.
7.RIGHT TO INFORMATION
a. The patient has the right to receive information about himself/herself
recorded in any of his/her medical records, and to be fully informed about
his/her health status including the medical facts about his/her condition.
However, confidential information in the patient's records about a third
party should not be given to the patient without the consent of thatthird
party.
b. Exceptionally, information may be withheld from thepatient when there
is good reason to believe that this information would create a serious
hazard to his/her life or health.
c. Information should be given in a way appropriate tothe patient's culture
and in such a way that the patient can understand.
d. The patient has the right not to be informed on his/her explicit request,
unless required for the protection of another person's life.
e. The patient has the right to choose who, if anyone,should be informed
on his/her behalf.
8. RIGHT TO CONFIDENTIALITY
a. All identifiable information about a patient's health status,
medical condition, diagnosis, prognosis and treatment and all other
information of a personal kind must be kept confidential, even after
death. Exceptionally, descendants may
have a right of access to information that would inform them of their
health risks.
b. Confidential information can only be disclosed if the patient gives
explicit consent or if expressly provided for in the law. Information
can be disclosed to other health care providers only on a strictly
"need to know" basis unless the patient has given explicit consent.
c. All identifiable patient data must be protected. The protection of
the data must be appropriate to the manner of its storage. Human
substances from which identifiable data can be derived must be
likewise protected.
9. RIGHT TO HEALTH EDUCATION
Every person has the right to health education thatwill assist him/her in
making informed choices about personal health and about the available
health services. The education should include information about healthy
lifestyles and about methods of
prevention and early detection of illnesses. The personal responsibility of
everybody for his/her own health should be stressed. Physicians have an
obligation to participate actively in educational efforts.
10. RIGHT TO DIGNITY
a. The patient's dignity and right to privacy shall berespected at all times in
medical care and teaching, as shall his/her cultureand values.
b. The patient is entitled to relief of his/her suffering according to the
current state of knowledge.
c. The patient is entitled to humane terminal care andto be provided with
all available assistance in making dying as dignified and comfortable as
possible.
11. RIGHT TO RELIGIOUS ASSISTANCE
The patient has the right to receive or to decline spiritual and moral comfort
including the help of a minister of his/her chosen religion.
DREPTUL PACIENTULUI DE A FI
INFORMAT
Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)
Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate;
Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii
Cu privire la dreptul la informare al pacientului

DE CE se informeaza CUM se informeaza


1. Pentru ca are dreptul sa fie informat 1. In locul potrivit (cabinet,
(dreptul la informare) inclusiv asupra salon)
adevarului ca orice cetatean 2. Cu blandete
2. Pentru ca doar informat poate ramane liber 3. Manifestand sustinere
si are dreptul la libertate psihologica si fara sa
3. Pentru ca starea sa de sanatate este descurajeze
proprietatea sa (si are dreptul la 4. Cu optimism, hotarare si
proprietate) energie de o maniera care sa
4. Pentru ca este un om liber si autonom care mobilizeze pacientul
poate decide asupra intereselor sale 5. Adaptat pentru fiecare caz
5. Pentru ca prin informare sa poata decide cu in parte (dupa nivelul de
privire la actul medical propus (prin intelegere si de cultura)
consimtamant informat)
CAND SE INFORMEAZA UN CAND NU SE informeaza
PACIENT ASUPRA DG.? un pacient asupra dg.?

1) Cand pacientul este autonom 1) Cand pacientul cere sa nu afle (dar se


informeaza familia)
2) Cand solicita si doreste sa afle
adevarul despre starea sa (este un 2) Atunci cand decesul este apropiat ori
drept) iminenta (dar se informeaza familia)
3) Cand se propune un plan terapeutic 3) Cand pacientul nu este autonom (dar
(interventie medicala.chirurgicala) se informeaza familia)
4) Cand cunoasterea dg. (adevarului 4) Cand desi autonom, dg. cert este letal
medical) mobilizeaza pacientul iar pacientul este vulnerabil,
pentru a lupta si a crea o alianta depresiv, in masura sa-si abandoneze
terapeutica cu medicul ingrijirea medicala sau poate chiar sa
se sinucida (privilegiu terapeutic)
(dar se informeaza familia)
Dreptul la informare.
Conflicte: informarea vs. protectia datelor (secretul
profesional), informarea ca adevar medical

Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de


proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoaste
adevarul (daca este cunoscut) ca informare completa>
expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiul
autonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)

Adevarul Minciuna
Autonomia Beneficenta
PRIVILEGIUL TERAPEUTIC
este privilegiul medicului de a trata un pacient autonom fara a obtine CI.
Este un privilegiu numai al medicului si doar pentru o situatie de exceptie.

Cand se poate lua in considerare a Cand NU se poate lua in considerare a


aplica privilegiul terapeutic aplica privilegiul terapeutic
1) Exista un dg. cert cu prognostic cert 1) Pacientul autonom solicita aflarea
infaust adevarului
2) Cand prin natura patologiei nu exista 2) Pacientul autonom are o boala
sperante terapeutice contagioasa care impune declarare
3) Cand pacientul desi autonom, este obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.)
depresiv si vulnerabil astfel incat la inclusiv masuri de profilaxie din partea
aflarea adevarului ar putea abandona pacientului
ingrijirea ori sa ia o decizie autolitica 3) Pacientul autonom necesita o alta
(ex. sinucidere, infometare) interventie medicala / chirurgicala (ex.
citostatice, radioterapia) care succede
tratamentului actual si astfel trebuie sa
stie devarul pentru a o urma
Caz 7
Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta
medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetia,
are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat pentru
a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi exprima
entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi
sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si masina pe care se
bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste ca
ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte
persoane nevinovate.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca la
binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar
insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar schimba
si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei
sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala ei.
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?
Doamna I de 79 ani cu diabet noninsulinic este internata cu gangrena
la primele 2 degete de la piciorul drept. De fel locuieste singura si nu-i
plac doctorii. Nici acum in spital nu se omoara dupa ei dar intelege ca
de aici poate primi ingrijiri medicale in interesul sau. I se recomanda
antibioterapie i.v pt o saptamana dar din pacate nu are raspuns
favorabil. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate: pacienta
refuza spunand ca stia ea ca medicii nu ii sunt prieteni buni si afirma ca
nu ii este clar ce vor face cu degetele ei dupa amputatie si acest lucru ii
da o neliniste astfel incat prefera sa nu se amputeze.

Ce trebuie sa faca medicii in prima instanta? Caz 8


Sa o sedeze si sa o amputeze salvandu-i viata?
Sa o puna sa semneze ca refuza si sa o externeze cunoscand ca acasa
va intra in soc toxico-septic si va muri?
Sa discute mai mult despre soarta acelor degete si eventual sa apeleze
la un ajutor specializat (psiholog) pentru a obtine consimtamantul
informat pana la urma?
Sa anunte 112?
Sa cheme politia pentru a asista internarea intr-o sectie de psihiatrie?
DREPTUL LA INTIMITATE
Dreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la sanatate Dreptul la libertate


Dreptul la viata Dreptul la proprietate Fidelitate Binele social
Dreptul la autodeterminare
Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind
conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa
de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

Ce trebuie sa faca medical?


1.Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
2.Sa nu anunte respectand secretul professional?
AUTONOMIA, AUTODETERMINARE SI DELIBERAREA
MORALA
Dreptul la autodeterminare decurge din dreptul la libertate si dreptul la
viata (drepturi fundamentale).

In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea


facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care sa isi administreze
singur viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide
asupra propriei sale persoane.

Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine,
2. doreste sa se autodetermine
3. Sa o lase sa se autodetermine (datorie negativa)
4. Sa o ajute sa se autodetermine (datorie pozitiva: datoria de
informare)

Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului su


Pentru a se putea autodetermina pacientul trebuie sa fie autonom

Autonomia este:
Un principiu (filozofic)
O stare a psihismului la baza exercitiului drepturilor civile
O baza a unui drept (autodeterminare)

Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern


Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati psihice (componente ale
capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit
exercitiul drepturilor civile):
Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla
Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta
voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos =propriu; nomos= lege)
Capacitate decizionala:
Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport
cu situatia in care se gaseste
Comunica optiunea aleasa/decizia
Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe influenteaza si
protejeaza autonomia (libertatea, informarea)
Definitii care stau la baza autonomiei
Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice
(legea 487/2002 republicata in 2012)
Art. 5
h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la
un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice;

k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera


la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Capacitatea civila de exercitiu (competenta psihica) a persoanei fizice este acea


aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi subiective civile, dar
si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea de acte juridice.
Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina.

Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:


-minorii sub 14 ani
-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor
persoane de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea
actelor juridice.
Stare psihica
Libertate Capacitate psihica Functii psihice Informare
atributul starii psihice de a fi compatibila,
la un moment dat, cu exercitarea drepturilor
civile sau a unor activitati specifice Psihism

Autonomie Discernamant

posibilitatea persoanei
Competenta / Capacitatea de intelegere a informatiei respective de a aprecia
capacitatea Capacitatea de a fi voluntar in decizie
critica a continutul si
consecintele unei fapte
legala (psihica)
de a exercita Capacitatea de decizie
-intelege optiunile
drepturile civile -decide in cel mai bun interes
-comunica

Drepturi civile

O fapta anume
Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste autonomia.
Orice persoana se prezuma cu capacitate psihica si autonoma
Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in terminologia
psihiatrica judiciara americana este sinonima cu competenta psihica
(competenta legala) a persoanei.
O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de
capacitate de decizie NU este autonoma.
Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile (capacitate de
exercitiu civila/competenta legala/competenta psihica).
O persoana poate sa AIBA capacitate psihica dar sa AIBA AUTONOMIE
LIMITATA: ex. lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei),
informatie insuficienta, trunchiata, falsa, optini inconsistente, false
Este usor a abuza incalcand autonomia unei perosoane. Ea se cere
protejata tocmai pentru ca este fragila in exercitiu (desi solida in
continut si natura)
O persoana care este autonoma are competenta legala (capacitate de
exercitiu civila).
O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala
Un medic pune dg. de cancer ovarian intr-o forma
avansata unei paciente de 53 de ani. Ii prezinta
pacientei optiunile de tratament printre care se afla
citostaticele cu toate efectele lor. Pacienta refuza.
De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasand-
o pe ea sa decida cand si cum ii va spune despre dg.
Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca
citostatice. Considera ca este binele ei sa faca
citostatice si datoria lui sa o amelioreze (considerand
starea ei de sanatate ca prima datorie) si decide sa
incunostiinteze sotul pentru ca avandu-l pe acesta de
partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o convinga pe
pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct
de vedere medical.
Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu
Farhad Tabrizi 69, imigrant din Iran in SUA. Tuse, oboseala, dureri
precordiale, cefalee. CT, PET, mediastinoscopie, RX.
Nu vorbeste engleza ci doar limba Farsi. Are un baiat major care
vorbeste rezonabil ambele limbi. Sotia doar limba Farsi si se
roaga pentru el de 5 ori pe zi.
Pacientul este destul de putin doritor in a raspunde la intrebarile
din anamneza cu privire la starea sa, istoricul bolilor din familie,
etc.
Este slabit dar refuza aproape toata mancarea din spital din frica
de a nu contine carne de porc. Baiatul il incurajeaza sa manance
dar nu reuseste. Pacientul spune ca prefera sa nu manace decat
sa incalce convingerile sale religioase mancand carne de porc.
Spitalul ii comunica ca va face tot ce este posibil pentru a evita o
contaminare cu produse de carne de porc daca credintele
religioase sunt atat de importante pentru el dar o dieta speciala
nu este posibila.
Rezultatele sosesc si ele indica un cancer pulmonar avansat cu
celule mici.
Medicul solicita o intalnire cu familia pt. a I se transmite
rezultatele pacientului. Se apeleaza la traducerea mijlocita de fiul
sau. Intalnirea are loc.
Dr. Looke Fiul dlui Tabrizi Dl. Tabrizi, socat, confuz,
intreaba care sunt
Tatal dvs. are cancer cu celule Medicul crede ca esti foarte medicamentele puternice pe
mici in forma avansata bolnav care I se le recomanda
medicul: dr. ii raspunde
Forma este letala, decesul este ? cursul chemoterapiei,
apropiat reactiile adverse, gr, v,
Exista doua posibile Doctorul spune ca mai poti oboseala, riscul de infectii.
tratamente care raman utile face doua lucruri pentru tine: Dl. Tabrizi ii raspunde ca
acest tratament ar fi un chin
(si ridica doua degete): sa mananci bine si sa te atat pentru el cat si pentru
chemoterapia si radioterapia; odihnesti sotia lui, prietenii lui si nu
chirurgia este depasita prea intelege cum va fi
vindecat de aceasta
As prefera sa incepem cu Ai putea lua niste medicatie asa periculoasa.
chemoterapia pentru a avea medicamente puternice cu Refuza tratamentul puternic
rezultate mai usor de acceptat care o sa iti fie mai bine dar in schimb va urma ceea
ce medicul i-a recomandat
Ce apreciati ca ar fi putut face diferit medicul/spitalul ridicand cele doua degete si
pentru a fi de mai mult ajutor (beneficenta crescuta)? ridica la randul sau cele doua
degete: odihna si hrana mai
Ingrijire competenta cultural: istoric, dieta personalizata, buna.
traducere, informare, respect fata de valorile culturale si
religioase, discutie prealabila cu fiul pt. a-l lamuri pe
acesta, nu este clar daca medicul s-a facut inteles cu privire A spune vs.
la nontratament a nu spune
[http://www.scu.edu/ethics/practicing/focusareas/medical/culturally-competent-care/cancer.html]
Polipectomie la 40 de ani. In operatia cu
anestezie generala obervati o tumora septala
din care luati un fragment care se dovedeste
extermporaneu ca e un cancer.
Ce faceti, operati cancerul?
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la
primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii.
Primeste antibioterapie i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei
de la degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea
starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un chirurg care recomanda amputarea
degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic. La aflarea recomandarii medicului
pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat mai putin, ca nu doreste
interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate, soarta degetelor ei
fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate. Si apoi, intreaba ea?
Vor fi indepartate din spital. Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta?
Probabil ca da, raspunde medicul. Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea
incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa. Refuza interventia si solicita externarea pentru a
pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai are.
CAZ 3
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze
pentru a o opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului
insusi care daca ar semna externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de
lipsire de ingrijirea unui bolnav ce avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in
care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca
pacienta solicita externarea si la nevoie chiar sa o lege
Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in
continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se
poate pentru viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fetitei
CAZ 2
Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului o
discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament. De fel sunteti angajat
intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la
directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se ca este
extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea
(dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic).
La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a
discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce
realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai
reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra,
se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?


a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament ul recomandat cu melfalan sau talidomida
si evitati discutia despre transplant
c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de altfel a
tuturor optiunilor sale de tratament
RESPECTUL FATA DE PACIENT
(RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA)
Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire
medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a moralitatii si
legalitatii (drepturile omului)
Respectul fata de pacient
o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a inlaturarii
starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un moment
dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de
ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de corelativitate
ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala de reparatie fata de
suferinta sa
Demnitatea umana
Dignity is a term used in moral, ethical, legal, and political discussions to signify
that a being has an innate right to be valued and receive ethical treatment. It is an
extension of the Enlightenment-era concepts of inherent, inalienable rights
[http://en.wikipedia.org/wiki/Dignity], accesat 10.03.2014
the quality or state of being worthy, honored, or esteemed
[http://www.merriam-webster.com/dictionary/dignity] accesat 10.03.2014
Human dignity can be defined as one's self worth and it shows that a human being
has an innate right to be respected and treated ethically. Human dignity is the idea
that every human has inherent worth irrespective of distinction. Protecting other
people self esteem (lat). [http://www.ask.com/question/what-is-meant-by-
human-dignity] accesat 10.03.2014
Respectul demnitatii umane = respectul fata de fiinta umana principiu (regul) de
baz a justitiei [http://legeaz.net/dictionar-juridic/respectarea-demnitatii-umane]
accesat 10.03.2014
DEX Calitatea de a fi demn; prestigiu [http://dex.infoportal.rtv.net/~cuvant-
demnitate.html]
Un pacient vine cu apendicita. Este apreciat ca este o
urgenta chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor,
riscurilor, evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa
oepreze, este competent, are mijloace.
Pacientul asculta medicul si apoi spune ca refuza operatia.
Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1. Sa i se accepte semnarea externarii la cerere si sa fie lasat
sa plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este
neclara dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate,
autodeterminare, autonomie)
2. Sa i se refuze externarea si impotriva vointei sa fie operat
considerandu-se ca nu este autonom, nu este in
deplinatatea facultatilor psihice
3. Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i
se administra antibiotice pentru infectia apendicelui
4. O alta optiune (Care)?
Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face un
stop cardio-respirator; este resuscitat si ramane comatos in
acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardio-
respirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1. Rezultatul este in conformitate cu valorile sociale? E conform
nivelului de asteptare al societatii de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sustin codurile
deontologice si etice ca norme ale moralitatii (binelui) in practica
profesionala? E conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a
angajat prin respectarea codului deontologic la intrarea in practica
medicala si corpul profesional?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce a considerat medicul ca
reprezinta valorile in baza carora si-a ales profesiunea?
Dar daca este externat conform solicitarii si moare acasa
la scurt timp de la externare? Aceleasi intrebari. E vreo
diferenta?
Dar daca a refuzat actul medical in scopul de a fi ingrijit
intr-o alta clinica sau de un alt medic in care are mai
multa incredere?
?
In cazul de mai sus in care pacientul a decedat in spital,
demnitatea umana este respectata?
Respectul demnitatii umane presupune implicit si respectul
fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit si
respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul pentru
demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara respectul pentru
viata? Cele doua nu se vor disocia (calea morala). Respectul
demnitatii umane este fundamentul etic al ingrijirii medicale.
Ce este mai important respectul pentru demnitatea umana
sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la libertate?
CELE MAI BUNE INTERESE ALE PACIENTULUI
Cele mai bune interes al pacientului reprezinta dorintele, asteptarile,
sperantele pacientului.
Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de sanatate in
sensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute, promovate.
Importanta autonomiei pacientului
Poate insa exista un conflict pe de o parte intre dorinta pacientului si valorile
sale si de alta parte valorile medicului sau ale corpului profesional (ex.
Eutanasie, avort)
Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii
pacientului chiar impotriva intereselor sale personale dar nu va da curs
dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele profesionale,
normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de
urgenta in care medicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi
propriile sale valori Sanatatea pacientului meu este principala mea
indatorire).
Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia.
Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia
medicului)
Secretul profesional in practica
medicala.
Confidentialitatea in practica
medicala (a actului medical)

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Prin secret profesional se nelege secretul a carei cunoatere a fost
dobndit in exerciiul unei activiti profesionale.

Termenul de profesie se refer la ocupaia, ndeletnicirea cu caracter


permanent pe care o exercit o persoana n baza unei calificri
corespunztoare.

Secretul profesional in general si in particular cel din domeniul


medical (din practica medicala) este ferm reglementat legal si etic.

Medicii au un puternic mandat legal, profesional si moral de a


mentine confidentialitatea medicala.

Informarea tertilor (ex. apartinatori, familie) nu se poate realiza legal


fara consimtamantul direct al pacientului autonom.
Definitii
Sintagma de secret profesional sustine valorile legale ale confidentialitatii si
astfel conceptul juridic penal (divulgarea fara drept a secretului profesional este
infractiune)

Confidentialitatea are un dublu inteles: juridic in sustinerea drepturilor civile ale


persoanei (dreptul la intimitate, dreptul la proprietate, etc.) si moral in
sustinerea valorilor morale ale societatii (fidelitate, loialitate, solidaritate,
incredere) intre acestea existand interpedendenta in sensul ca valorile morale
stau la baza valorilor legale.

CAPITOLUL I Contractul SECIUNEA a 3-a ncheierea contractului Art. 1184


Obligaia de confidenialitate n negocierile precontractuale
Cnd o informaie confidenial este comunicat de ctre o parte n cursul negocierilor, cealalt parte este inut s
nu o divulge i s nu o foloseasc n interes propriu, indiferent dac se ncheie sau nu contractul. nclcarea acestei
obligaii atrage rspunderea prii n culp.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1184-obligatia-de-confidentialitate-in-negocierile-precontractuale-
incheierea-contractului-contractul

In dreptul medical intre pacient si medic se stabileste un contract juridic contract


civil nescris, oral, tacit, sui-generis, sinalagmatic (bilateral), constitutiv de
drepturi (subiective) ex nunc, consensual, intervivos, cu titlu gratuit/oneros,
subiectiv i aleatoriu.
Reglementari:
Norme juridice
Nationale
legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de
drept comun (art. 227 Cod penal, art. 79 Cod Procedura Penala, art. 79
alin. 1, CPP)
legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea
I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004
privind exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
Internationale
Declaratia Universala a drepturilor Omului 1948, Carta drepturilor
fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de
familie, Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal

Norme etice si deontologice


Nationale
Codul deontologic al medicului 2012, al medicului dentist 2010
Internationale
Juramantul Hipocratic, Declaraia de la Geneva, Codul internaional al
eticii medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale Dentare
NORME ETICE SI DEONTOLOGICE
JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.

DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA


Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,


WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale.
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.

CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR DIN ROMANIA 2012


Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul legal al
fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punct de vedere al informaiilor
referitoare la sntatea sa.
CDCM, 2012
CAPITOLUL III
Secretul profesional i accesul la datele referitoare la starea de sntate

Art.17. Secretul profesional


Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul legal al fiecrei
persoane la respectul vieii sale private din punct de vedere al informaiilor referitoare la
sntatea sa.
Art.18. ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil inclusiv fa de
membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i dup ce persoana
respectiv a ncetat s-i fie pacient sau a decedat.
Art.19. Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei.
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnat de aceasta, cu privire la orice informaie pe care o deine referitoare la starea de
sntate a persoanei n cauz.
Art.20. Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punct de
vedere al informaiilor referitoare la sntate sunt numai cele prevzute n mod expres de
lege.
Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic intre:
Interesul unui tert/interesul public
Interesul pacientului 1. Accesul liber la informatia de interes public
(pacientul cere sa respectam secretul ne obliga sa aducem la cunostiinta publica
sau nu ne cere dar ne simtim obligati Pericolul
ca raspuns la increderea aratata - 2. Protejarea interesului unui tert ne obliga sa
prin loialitate si obligatie morala) incunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Conflictul dublei loialitati recunoaste aplicatii in domeniul confidentialitatii, a beneficentei,


a datoriei. Rezolvarea se obtine mereu prin protejarea celui vulnerabil: daca boala sau actiunile
pacientului pun in pericol un tert/societatea atunci acesta/aceasta vor trebui protejate dar fara a
abandona pacientul
SECRETUL PROFESIONAL (CONFIDENTIALITATEA MEDICALA):
VALORI LEGALE SI MORALE

DREPTURI ALE UNUI BINELE UNUI TERT/PUBLIC


TERT
DREPTURI ALE PACIENTULUI Beneficenta
Dreptul la sanatate Binele individual
Dreptul la libertate
Dreptul la viata (al unui tert) BINELE PACIENTULUI
Dreptul la proprietate
Dreptul la informare Fidelitate, loialitate
Dreptul la autodeterminare Binele comunitar
si informatie publica

Valori legale Valori morale


Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:
incredere > confidente > loialitate* > reconfirmarea increderii
fidelitate**
securizarea relatiei
*credinta, devotament
**calitatea de a fi credincios, devotat (virtute)
Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere.
Medicul este dator moral pacientului sau loialitate protejand informatia dezvaluita in timpul consultatiei
medicale si astfel securizand relatia medic-pacient.
Medicul are ca datorie principala sa faca bine pacientului sau (Sanatatea pacientului meu este
principala mea indatorire, Declaratia Geneva) dar deopotriva sa ii protejeze si pe ceilalati oameni care
pot fi pusi in pericol de catre pacientul sau (dubla loialitate): datoria sa prevalenta este insa indreptata
spre pacient a carui bine se prioritizeaza fata de societate ori stiinta.
In confidentialitatea relatiei medic-pacient medicul va rezolva dubla loialitate actionand astfel incat
ceea ce vede, aude ori cunoaste si este de natura sa puna in pericol pe altii NU VA INCHIDE IN
INTERIORUL CONFIDENTIALITATII (CA SECRET PROFESIONAL): aceasta informatie critica care prin
continutul ei priveste binele altora, este de interes public (informatie publica), si o va indrepta spre cei
in masura dar va continua sa protejeze mai departe restul informatiilor care nu constituie informatii
de interes public si va avea in consideratie sa continue ingrijirea medicala (daca pacientul nu decide
altfel)
In J. Hipocratic se face precizarea ceea ce trebuie spus in afara va fi spus in afara iar ceea ce nu, se va
proteja; dincolo de vechimea textului, se exprima pozitia corecta fata confidentialitate si loialitatea
informatiilor care de altfel este in acord si cu jurisprudenta actuala.
Este important sa subliniem ca pastrarea secretului profesional este o obligatie legala, incalcarea fiind
o infractiune (valorile morale pe care le apara societatea sunt loialitatea, solidaritatea sociala).
In aceasta dilema legala si morala medicul va trebui sa afle o cale corecta.
NORME JURIDICE INTERNATIONALE
The Universal Declaration of Human Rights, Article 12. Nimeni nu va fi subiect al vreunei
interferente arbitrare in viata sa privata, familie, domiciliu, corespondenta, precum nici
atacurilor cu privire la reputatia ori onoarea sa
No one shall be subjected to arbitrary interference with his privacy, family, home or
correspondence, nor to attacks upon his honor and reputation. Everyone has the right to the
protection of the law against such interference or attacks.

The European Convention on Human Rights, 1950, ARTICLE 8


Oricine are dreptul la respectul vietii private si vietii de familie, domiciliului si
corespondentei sale. Nu vor exista interferente din partea autoritatilor publice cu privire la
exercitiul acetui drept cu exceptia legii in interesul securitatii nationale, binelui si sigurantei
publice, binelui economic al tarii, pentru prevenirea unei crime sau tulburari, pentru
protejarea, sanatatii ori moralei, pentru protejarea drepturilor si libertatilor
Everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his
correspondence. There shall be no interference by a public authority with the exercise of
this right except such as is in accordance with the law and is necessary in a democratic
society in the interests of national security, public safety or the economic well-being of the
country, for the prevention of disorder or crime, for the protection of health or morals, or for
the protection of the rights and freedoms of others.
Norme juridice nationale.
Prevederi ale codului penal
Art. 227. Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fr drept, a unor date sau informaii privind viaa privat a
unei persoane, de natur s aduc un prejudiciu unei persoane, de ctre
acela care a luat cunotin despre acestea n virtutea profesiei ori funciei
i care are obligaia pstrrii confidenialitii cu privire la aceste date, se
pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend.
(2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a
persoanei vtmate
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-penal/art-227

n temeiul Art.79 Cod procedur penal persoana obligat s pstreze secretul


profesional nu poate fi ascultat ca martor cu privire la faptele i mprejurrile de
care a luat cunotin n exerciiul profesiei, fr ncuviinarea persoanei sau
unitii fa de care este obligat a pstra secretul profesional. Aceast interdicie
corespunde legii penale care ncrimineaz fapta de divulgare a secretului de stat,
serviciu i al celui profesional
Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal.
1976)
Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley.
In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe
intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce
implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de
curtoazie. Nu au mai urmat intalniri si Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit
o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
In ianuarie 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud.
Sedintele de psihoterapie ale lui Poddar au continuat: el marturiseste dr. Moore (medic curant
psihiatru in campus) ca o iubeste mult pe Tatiana dar cu taote acestea daca ea nu ii va impartasi
pasiunea o va omora. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de
schizofrenie paranoida si ca este periculos. Politia intervine si il retine. Podar si avocatul sau cer o
a doua opinie. Este verificat de medicul senior ierarhic al dr. Moore care il contrazice pe colegul
sau Moore si si il considera neviolent si neagresiv pe tanarul student care astfel va fi eliberat.
Drept urmare a intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica la dr. Moore.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley dar nu este anuntata de evenimente: dr. Moore
nu considera ca este de datoria sa o anunte, pentru ca nu mai este medicul lui Poddar si pentru ca
in plus, a fost atentionat deontologic asupra erorii facute (atunci secretul profesional sub actiunea
Codului International al Eticii medicale era absolut);
Pe 27 Octombrie 1969 Poddar se intalneste cu Tatiana si ii cere sa-i spuna ce simte pentru el:
Tatiana ii refuza sentimentele iar Poddar o injunghie rana fiindu-I letala.
1969 Parintii Tatianei dau in judecata pe dr. Moore, pe medicul senior, Universitatea cat si politia.
De asemenea Poddar a fost acuzat de omucidere si condamnat.
Au urmat doua apeluri ale politiei si ale medicilor.
Tarasoff apel 1:
Sentinta a fost anulata pe motiv ca instanta a fost dezinformata.
California Supreme Court terapeutul are datoria sa se ingrijeasca rezonabil pentru a anunta
persoanele amenintate ceea ce este esential pentru evitarea pericolului
Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-
pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti
atunci cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina
acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).

Medicii si politistii cer inca un apel.


Tarasoff apel 2, 1976:
Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre
violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective
intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie
intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul acuzarii).
California Supreme Court: Cand un terapeut determina sau corespunzator standardelor
profesiunii sale ar trebuie sa determine ca pacientul reprezinta un serios pericol pentru
pentru un altul, are obligatia de a uza de o grija rezonabila spre a proteja victima potentiala
impotriva unui astfel de pericol
Curtea suprema a Californiei:Datoria presupune ca terapeutul sa intreprinda unul dintre
mai multi pasi: Sa anunte victima, sa notifice politia sau sa urmeze orice pas este in mod
rezonabil necesar in circumstantele date.
Se retine datoria de a proteja, dar nu si de a anunta
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea
ce va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca
medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o
datorie sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol
de catre pacientii instabili psihic.

Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii si toate


specialitatile medicale care dincolo de interesul suprem fata de
pacientul lor trebuie sa apere si interesele unui tert ori interesul
public cat timp acestea sunt amenintate de catre pacientul sau
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza iar medicul are datoria
sa rezolve dubla loialitate in interesul celui vulnerabil.

Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta


pe cel vulnerabil de pericolul in care se afla fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care
sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
Medicul sa intreprindaOrice pas ce este in mod rezonabil
necesar in circumstantele date (Curtea suprema a SUA).
Posibili pasi/actiuni din interiorul dublei loialitati si care sunt menite sa
protejeze pe ceilalti ce se afla in pericol (etapizarea actiunii deschiderii
informatiei):
1. schimbarea programului de tratament care sa ingreuneze accesul
pacientului spre a-si duce l aindeplinire amenintarea
2. solicitarea adresata pacientului de a renunta voluntar la amenintare
3. solicitarea sub amenintarea raspunderii civile
4. anuntarea potentialei victime
5. anuntarea altora ca sa notifice potentiala victima
6. anuntarea politiei din zona
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atrage atentia: Nici anuntul psihiatrului care
atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul
care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate
nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul
protectiei relatiei medic-pacient (citat in NY Times).
Legi organice. Legea drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele
investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt
confideniale chiar i dup decesul acestuia.
Art. 22 Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n
care pacientul si d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres.
Art. 23 n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea
consimtmntului nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec n viata privat, familial a pacientului este
interzis, cu excepia cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv
diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul
pacientului. (2) Sunt considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol
pentru sine sau pentru sntatea public.
Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire
la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie
a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001)-EXTRAS-
Art. 3.In intelesul prezentei legi, urmatorii termeni se definesc dupa cum urmeaza:
a) date cu caracter personal - orice informatii referitoare la o persoana fizica identificata sau identificabila;
o persoana identificabila este acea persoana care poate fi identificata, direct sau indirect

b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza
asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea,
inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea,
stergerea sau distrugerea;

Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile
politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu
caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa.

Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata
ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca
prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus
secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii
echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii
unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor
persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege
Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate
(1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta
prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri:
a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice;
b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea
savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte
ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

(2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub
supravegherea unui cadru medical

(3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu
caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere,
numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii
persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie
este interzisa.

(4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce
a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania.

(5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana
vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar
pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.
LEGEA 544/2001 actualizata in 2002 CU PRIVIRE LA LIBERUL ACCES LA INFORMATIILE DE
INTERES PUBLIC PUBLICATA N MONITORUL OFICIAL NR. 663 DIN 23 OCTOMBRIE 2001

Art. 1 stabileste principiul accesului liber si neingradit al persoanei la orice informatii de


interes public (s.n.),

Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica b) prin informatie de interes


public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei
autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de
modul de exprimare a informatiei

Art. 12 pct. D informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni
informatii de interes public:
Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de
interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice,
Art. 12 pct. punctul e) informaiile privind:
procedura n timpul anchetei penale sau disciplinare
dac se pericliteaz rezultatul anchetei, se dezvluie surse confideniale
ori se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane, n urma
anchetei efectuate sau n curs de desfurare
f) informaiile privind procedurile judiciare
Probleme pe care le genereaza actiunea de a deschide informatia:
1. Posibila rupere a aliantei terapeutice
2. Posibila precipitare a violentei
3. Stigmatizarea pacientului de catre societate
4. Medicul devine litigiabil si poate fi acuzat de incalcarea
secretului profesional (care este infractiune)
5. Pierderea dreptului de libera practica (decizie a
Colegiului/Ordinului/Asociatiei medicilor)
Pentru a minimiza litigiabilitatea sa medicul are de facut:
parcurgerea etapizata (vezi mai sus)
discutia cu colegii, seful de sectie
solicitarea avizului Comisiei de etica locale sau a Colegiului Medicilor
Unele state solicita identificarea celei de a treia parti (tertul) ca pe
o victima identificabila in concret, inainte ca terapeutul sa poate
fi dezlegat de datoria de a pastra confidentialitatea si legat de
datoria de a anunta ori de a salva.
[http://www.stanford.edu/group/psylawseminar/Tarasoff.Greene.htm].
Pasi de urmat in evaluarea similaritatii unui caz
concret cu cazul Tarasof
Evaluarea violentei (Ce ameninta?): tipul de violenta ce se ameninta, verbala,
factuala
Stabilirea parametrilor actiunii prezumate: (In ce consta amenintarea?)
1. tipul de rau care se poate produce catre terti/societate
2. Predictibilitatea
3. Iminenta actiunii
4. cu ce se poate asemana actiunea (care este valoarea ocrotita incalcata)
Realitatea amenintarii (Cat de reala este amenintarea?):
1. violenta in trecut (cea mai importanta trasatura pentru aprecierea
violentei in viitor)
2. Impulsivitate in prezent
3. abilitatea de a rezista, de a se abtine
4. reactia la violenta pe care ar putea sa o aiba daca se escaladeaza conflictul
5. motivatia auto-controlului
6. uzul de alcool si droguri (important)
Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale
bolnavului fara acordul acestuia nici daca sunt de interes public.

Existenta unor date de interes public in dosarul medical al cazului obliga


medicul sa anunte conducerea institutiei, etc. care va abilita purtatorul
de cuvant al institutiei sa gestioneze informatia in interesul public.
Medicul va continua sa protejeze datele aparand mai departe secretul
profesional si evitand incalcarea legii penale. In acest fel, medicul si
institutia, pe rand, isi fac deopotriva datoria publica dar si datoria fata de
pacient.

Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor


medicale ce privesc starea de sanatate a pacientului.

Datele si informatiile pacientului sunt in proprietatea pacientului si


administrarea unitatii medicale (prin medicul curant) care raspund de
protejarea si buna si legala lor prelucrare.

Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati (loialitate fata de


pacient si fata de un tert amenintat) respectiv a unei duble datorii, va
instiinta de indata conducerea unitatii medicale.
IN CONCLUZIE
Prevederile legale cu privire la derogarea de la norma morala a
confidentialitatii cat si exceptiile legale de la respectarea secretului
profesional:

Sunt 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii.

2 in interesul pacientului

1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL


2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI si IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina
preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de
administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru
persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care
actioneaza in interesul persoanei vizate
2 in interesul societatii

PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC


a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei
persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea
producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea
urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.
f) in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice

IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE


a) privind procedurile judiciare
b) procedural n timpul anchetei penale sau disciplinare
c) dac se pericliteaz rezultatul anchetei, se dezvluie surse confideniale
Legea 544/2001 actualizata in 2002 privind accesul liber la
informatiile de interes public
O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu
pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara ea cere
medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul
adevarat care i-a scurtat viata.

Ce sa faca medicul? Sa spuna sau sa nu spuna?


Dr. P, medic de familie, este cunoscut ca avand un interes deosebit in
dispensarizarea persoanelor cu HIV si SIDA; de altfel un f. bun
organizator de conferinte si adunari pe aceasta tema cu o larga implicare
profesionala si sociala. Este contactat de catre coordonatorul unui studiu
cerindu-i-se sa evalueze participarea intr-un proiect de cercetare ce are
prevenirea dementei cauzate de HIV. Ii este cerut sa inainteze numele
pacientilor pe care ii are in baza sa de date, HIV pozitivi ce se potrivesc
studiului. In urma acestor informatii va fi platit cu 100$ pt fiecare nume
furnizat .

Poate medicul sa prezinte aceste informatii fara precautii special tinand


cont ca este vorba doar de niste simple nume
a. Da
b. Nu
Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce
si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani.
Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

Ce trebuie sa faca medicul de familie?


a. Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
b. Sa nu anunte respectand secretul professional?
Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Consimtamantul informat, CI, este o norma legala ce decurge din
exercitiul dreptului la libertate si a dreptului la informare precum si o
norma morala ce decurge din respectul fata de demnitatea umana
Orice pacient este indreptatit la respect din perspectiva:
unicitatii fiintei umane (respectul fata de fiinta umana)
valoarea fiintei umane (respectul fata de demnitatea umana, autonomia fiintei umane)
Vulnerabilitatii (respectul fata de cei vulnerabili care nu se afl ain posibilitatea de a se apara,
precum cei bolnavi, etc.)
Lipsei autonomiei (respectul fata de cei ce nu pot decide pentru ei insisi si protejarea lor)
Drepturilor civile (ca cetatean: respectul fata de bolnav ca persoana cu drepturi civile)
Orice pacient are dreptul de a fi informat. Dreptul la informare este un drept fundamental (alaturi
de dreptul la viata si la libertate) si decurge din dreptul la libertate (exercitiul libertatii necesita
cunoasterea realitatii adevarul-) dar si din dreptul la proprietate (asupra starii sale de sanatate).
Medicul are obligatia de informare fata de pacientul care este autonom (care se poate
autodetermina / autoguverna) pentru ca sa creeze astfel posibilitatea exercitiului de
autodeterminare in interiorul dreptului la libertate.
Fiind autonom pacientul este indreptatit sa decida asupra vietii sale si a corpului sau si astfel sa
autorizeze orice actiune medicala care se exercita asupra sa. Pentru aceasta medicul va informa
pacientul inclusiv asupra recomandarilor sale profesionale care, daca vor fi autorizate de catre
pacient, ii ofera posibilitate medicului de a conduce actul medical spre finalizare, spre implinirea
binelui pe care cu benevolenta, beneficenta si non-maleficenta il doreste pentru pacientul sau
(Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire, Decl. Geneva, 1948).
Autonomia unei persoane este o forma de exprimare a capacitatii sale psihice respectiv in exercitiul
drepturilor sale civile. Pentru ca sa fie autonoma insa o persoana are nevoie de capacitate psihica
integra ceea ce inseamna deopotriva sa prezinte congruente (coexistenta sinergica) capacitatea de
intelegere, capacitatea de exercitiu voluntar al autonomiei si capacitatea de decizie.
Legal (civil) autonomia se materializeaza prin capacitatea legala sau capacitatea de exercitiu civila,
termeni echivalenti: unul exprima posibilitatea legalismului exercitiului capacitatii psihice (capacitatea
legala) iar celalalt delimiteaza domeniul de aplicare al capacitatii civile, respectiv exercitiul drepturilor
civile. Termenul international este de competenta legala (termen mai corect pentru ca defineste
substanta insasi a notiunii, competenta pe care o detine o persoana care are capacitate psihica de a
semna acte de dispozitie (ex. CI).
Competenta: 1. Care este capabil, care este n msur s judece un anumit lucru. 2. Care are atribuia,
cderea, autoritatea legal s fac ceva; ndreptit.
Capacitate: Posibilitatea, nsuirea moral sau intelectual a cuiva; aptitudine
O persoana competenta legal are deopotriva drepturi (dreptul de a dispune de viata sa precum si de
bunurile sale) precum si obligatii (raspunderea legala fata de actiunile si inactiunile sale -
responsabilitate juridica).
Certificarea exercitiului competentei se face prin semnatura valida . Semnatura unei persoane
competenta legal produce consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie ex. testamente, acte
vanzare-cumparare, etc.-)
Consimtamantul informat este legal si valid atata timp cat pacientul este autonom si ca urmare este
competent legal (are capacitate de exercitiu civila).
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv are capacitate psihica integra si ca atare,
competenta legal (avand capacitate legala).
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile
(ex. sa vanda, sa cumpere, sa semneze consimtamant informat, etc.). Contrariul se probeaza.
CI este un act de dispozitie prin care pacientul autorizeaza medicul sa efectueze
tratamente, interventii medicale asupra sa dand curs recomandarii medicului sau.
Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea acestuia, adica isi da
consimtamantul pentru actiunea medicala.
CI NU ESTE UN ACORD dupa cum gresit se apreciaza, este un ACCEPT care are la
baza O DECIZIE a pacientului care decurge din autonomie si respectiv din exercitiul
capacitatii sale de exercitiu (competenta sa legala)

Acord, DEX: nelegere, nvoial, convenie etc. ntre dou sau mai multe pri. Aprobare, acceptare.
Prin decizie se produce o hotarare unilaterala a unei parti de a da curs unui eveniment.

CI nu este o invoiala intre parti. Juridic se implineste un transfer al deciziei de


tratament dinspre medic (decizie profesionala) spre pacient (decizia personala).
Medicul devine astfel indreptatit, in limitele autorizarii sale exprimate in
consimtamant- sa puna in practica planul terapeutic pe care il propune; aceste
limite nu pot fi incalcate altfel decat pentru a proteja sanatatea si viata pacientului
in cazul unei urgente si numai in cel mai bun interes al pacientului.

Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului


medical atat ca indicatie cat si ca alegere a mijloacelor si realizare (actiune).
Exista un consimtamant prezumat/implicit la actul medical (se
bazeaza pe dorinta/nevoia de a primi ingrijire medicala) si un
consimtamant informat scris sau verbal (se bazeaza pe
autonomie si pe informatie)
In CI informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului
si prin aceasta consimtamantul devine informat.
Masura informarii va fi adecvata intelegerii pacientului in raport
cu situatia reala, continand informatia relevanta care sa permita
pecientului ca in deplina exerctiu al autonomiei si dreptului sau
la informare si autodeterminare sa permita ca acesta sa poata
lua decizia ce ii apara cele mai bune interese.
Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost
atestate universal pentru prima data de catre Codul de la
Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al principiilor
moralitatii in practica medicala cu privire la cercetarea pe fiinta
umana si care sustine la art. 1 exprimarea voluntariatului
pacientului supus cercetarii (implicit CI)
Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont, 1979 prin
respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii stiintifice si
prin obligatia informarii
Ghidul CIOMS, Ethical guidelines for Biomedical Research:
CI este o decizie luata de catre o persoana competenta care a
primit informarea necesara, care a inteles adecvat informatia si
care dupa analiza informarii a ajuns la o decizie fara a fi
subiectul coercitiului, fara influentare sau intimidare
http://www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blurb.htm
accesat 10/03.2014
http://bioethics.gov/sites/default/files/Van_Delden_0.pdf
accesat 10/03.2014
Aspecte legale
Consimtamantul in psihiatrie
(Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice
republicata in 2012 in Monitorul Oficial Partea I nr. 652/2012)
ARTICOLUL 29
(1) In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina
consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului.
(2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului in urmatoarele
situatii:
a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte
persoane;
b) pacientul nu are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii tratamentului
medical;
c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela;
d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul
reprezentantului personal sau legal al pacientului.
(3) In situatiile prevazute la alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul
reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere, instituind
procedurile de diagnostic si tratament pe care le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului
urmarit. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu
prevederile Art. 52.

ARTICOLUL 30
Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal,
medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra
urmarilor intreruperii tratamentului.
Legea 95/2006
CAPITOLUL III
Acordul pacientului informat

Art. 649. (1) Pentru a fi supus la metode de prevenie,diagnostic i tratament, cu potenial


de risc pentru pacient, dup explicarea lor de ctre medic, medic dentist, asistent
medical/moa,
conform prevederilor alin. (2) i (3), pacientului i se solicit acordul scris;
(2) n obinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moaa sunt datori s prezinte pacientului informaii la un nivel tiinific
rezonabil pentru puterea de nelegere a acestuia.
(3) Informaiile trebuie s conin: diagnosticul, natura i scopul tratamentului, riscurile i
consecinele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile i
consecinele lor, prognosticul bolii fr aplicarea tratamentului.

Art. 650. Vrsta legal pentru exprimarea consimmntului informat este de 18 ani.
Minorii i pot exprima consimmntul n absena prinilor sau reprezentantului legal, n
urmtoarele cazuri:
a) situaii de urgen, cnd prinii sau reprezentantul legal nu pot fi contactai, iar minorul
are discernmntul necesar pentru a nelege situaia medical n care se afl;
b) situaii medicale legate de diagnosticul i/sau tratamentul problemelor sexuale i
reproductive, la solicitarea expres a minorului n vrsta de peste 16 ani.
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si consimtamantul
informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL OFICIAL, PARTEA I
NR. 70 DIN 03/02/2003
Legea drepturilor pacientului deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului, Lisabona,
1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile cetatenesti exprimate de drepturile nationale si
internationale [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la
modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor
de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie
sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale
propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale,
precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala
asumndu-si, n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele
refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o
interventie medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa
deduca acordul pacientului dintr-o exprimare anterioara a vointei
acestuia.
Art. 15
n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta,
consimtam ntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
n cazul n care se cere consimtam ntul reprezentantului legal,
pacientul trebuie sa fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct
permite capacitatea lui de ntelegere.
Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea consimtam ntul,
decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati n spitale si din 2
medici pentru pacientii din ambulator.
Art. 18
Consimtam ntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimtam ntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n
nvatam
ntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru
cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime vointa, cu
exceptia obtinerii consimtam ntului de la reprezentantul legal si daca
cercetarea este facuta si n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara
consimtam ntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale
INTREBAREA 1: TREBUIE UN MEDIC SA TRANSMITA INFORMATII CU PRIVIRE LA RISCURILE UNEI
INTERVENTII?

CANTERBURY V. SPENCE, 464 F.2D 772 (D.C. CIR. 1972).


Fapte:
Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si se pune dg. de hernie de
disc. Se propune operatia si Canterbury accepta (inclusiv parintii majoratul in SUA este la 21 de ani).
Dr. Spence ii prezinta riscurile generale dar si nu riscul de a ramane paralizat. Operatia decurge bine
dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur, aluneca si cade, rupand montajul
operator si fracturandu-si coloana. Are edem si paralizie. Se reintervine in urgenta. S-a ameliorat
postop dar ramane cu deficite neurologice.
Pacientul da in judecata pe dr. Spence pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor inclusiv cel de
infirmizare si deces, spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si pt. ca nu a pus la
dispozitie o infirmiera si infirmiera pentru neglijenta.
Medicul se apara si castiga pentru ca el a avut competenta in ingrijirea acordata, nu a produs erori iar
ceea ce s-a intamplat nu este in raspunderea lui ci, poate a spitalului. El raspundea de actul medical
de care s-a achitat cu diligenta. In plus nu exista norme pentru obligatia de a sustine informatia cu
privire la riscuri. Nu se poate proba neglijenta.
Spitalul se apara si castiga pt. ca nu exista norme (la acea data caz istoric-) care sa reglementeze tipul
de pat pentru acel tip de sectie, obligatia insotirii pentru a-si sustine nevoile fiziologice. Infirmiera
pentru ca una singura fiind are dreptul protejat de dreptul muncii la pauza pentru nevoi personale si
pentru ca nu poate fi in doua locuri in acelasi timp dovedindu-se ca era la un alt tratament medical pe
sectie.
Raspuns: Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta
care sa ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodeterminare si sa il ajute
pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.
Daca pacientul este autonom este obligat legal sa discute cu el (si numai cu el) daca pacientul nu
este autonom este obligat legal sa Il protejeze si sa ii apere drepturile daca nu exista membrii ai
familiei sau reprezentanti legali care sa o faca.

Dreptul pacientului la autodeterminare moduleaza limitele datoriei de informare. Acest drept


poate fi cu adevarat exercitat numai daca pacientul poseda suficienta informare pentru a face o
alegere inteligenta. Scopul comunicarii medicului cu pacientul trebuie sa fie masurat prin nevoile
pacientului iar nevoile pacientului constituie (masura) materialului informativ necesar deciziei.

The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty to reveal. That right can be
effectively exercised only if the patient possesses enough information to enable an intelligent
choice. The scope of the physicians communications to the patient, then, must be measured by
the patients need, and that need is the information material to the decision (1972).

INTREBAREA 2: Cata informatie?


Raspuns: Informatia relevanta, adecvata, care sa permita in circumstantele date (tipul de urgenta,
nivelul cultural al pacientului, psihologia sa, etc.) ca pacientul sa poata lua o decizie informata.

Exceptii:
(1) pacient inconstient
(2) cand raul (maleficenta) care poate decurge din lipsa de tratament este mai mare decat raul care
poate surveni din tratament
(3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor persoane
(privilegiul terapeutic)
CAZUL SIDAWAY, 1985 . Dna Sidaway consulta un
neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul
de tromboza a vv. spinale. Face tromboza. Da in
judecata medicul.
Se respinge (medicul castiga) pentru ca se
apreciaza urmatoarele: gradul de informare
necesar este acela care permite pacientului o
alegere rationala intre a urma sau a nu urma un
anume tratament si aceasta trebuie mai intai de
toate sa fie o problema de judecata profesionala,
1985.
ROGERS vs. WHITAKER, sept. 1993
In Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma cu
multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi.
Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta cere ajutorul
unui oftalmolog care sa evalueze ce i se poate face din
perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu.
I se spune ca nimic altceva decat un tratament cosmetic.
Autorizeaza interventia. Cu aceasta ocazie I se prezinta riscurile
dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000).
Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul
sanatos si ramanand oarba.
Da in judecata medicul chirurg si castiga (medicul pierde) pentru
ca:
Riscul total de orbire, oricat de mic, era un risc material pentru
pacient si a fost o neglijenta de a nu-i anunta acest risc astfel
incat sa poata, informata adecvat fiind, sa aiba o optiune in
cunostiinta de cauza: ea a vrut doar sa vada mai bine iar nu sa
ramana oarba
Aspecte etice: norme
Respectul persoanei
Respectul pentru demnitatea umana;
protectie pentru cei vulnerabili.
Respectul fata de autonomia persoanei;
protectie pentru cei lipsiti de autonomie
CAP. II Consimmntul, CDCM
ART. 11 Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a
dat consimmntul liber i n cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete
consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana
respectiv.

ART. 12 Consimmntul n cazul minorilor


(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se
poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a unei alte persoane ori
instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul acestuia,
poate lua n considerare i prerea minorului.

ART. 13 Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi


Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv
similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul
reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori instane desemnate
prin lege.
ART. 14 Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a
primit informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina
consecinelor i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana
care urmeaz s i manifeste consimmntul.

ART. 15 Lipsa consimmntului n situaii de urgen


Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul
adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de
vedere medical n folosul sntii persoanei vizate.

ART. 16 Consimmntul implicit


n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele
exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n
momentul noii intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime
voina sau dac prin natura sa actul medical are o succesiune i o repetabilitate
specific.
1. Nu este un contract civil intre parti: medicul nu ofera garantii contractuale ci
doar morale

2. Nu este un contract punitiv pentru pacient, in care pacientul isi asuma


raspunderi pt. ca pacientul nu poate fi pus in raspundere pt. ca este bolnav:
Semnand CI pacientul nu preia responsabilitatea actului medical asupra sa ci
doar atesta ca a inteles ca actul medical are riscuri, accepta aceste riscuri si
autorizeaza actul medical (spera insa ca riscurile nu se vor produce).

3. Nu este un acord intre parti: pacientului NU I se poate solicita acordul in scris


pt. a fi amputat, extirpat, etc. ori cu privire la riscul de deces oricat de mic.
Pacientul NU exprima un ACORD cu privire la ingrijirea medicala sau
complicatiile ei ci o AUTORIZARE a actului medical (autorizeaza actul medical in
cunostiinta de cauza actionand spre promovarea celui mai bun interes al sau
care este starea de sanatate)

4. Nu anuleaza drepturile civile ale pacientului ori drepturile sale fundamentale


care oricum nu pot fi anulate (nu exista un astfel de cadru): nu este un contract
disculpatoriu.
1. Este autorizarea pe care pacientul o da medicului pentru a desfasura actul
medical propus ca recomandare profesionala.
2. Este expresia exercitiului drepturilor civile ale pacientului autonom (expresia
competentei legale)
3. Este dovada externalizarii (transferului) deciziei terapeutice de la medic
(decizie profesionala) la pacient (decizie personala)
4. Este asumarea de catre pacient a deciziei personale pentru desfasurarea
actului medical (operatie/plan terapeutic) cu toate riscurile prezentate (a
caror aducere la cunostiinta si-o insuseste)
5. Este dovada informarii medicale pe intelesul pacientului (adecvat) continand
informatia relevanta care a stat la baza deciziei sale informate (luminate):
scop, natura, beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, tratamente alternative cu
riscurile lor.

Consimtamantul inlatura in principiu raspunderea penala a medicului in cazul


esecului (fata de rezultat) pastrand deschisa raspunderea prin neglijenta ori
imprudenta fa de mijloace (dg., decizia terapeutica, tratamentul curativ ori
ingrijirea medicala cat timp acestea se dovedesc a fi o greseala iar nu o eroare)
Etapele CI
Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia decizia
profesionala

Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare profesionala.


Pentru aceasta el informeaza pacientul cu privire la beneficii, riscuri, lipsa
tratamentului, alte alternative terapeutice toate cu riscuri si beneficii.

Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul ca decizia profesionala


recomandata este cea corecta, bazandu-se pe increderea acestuia in actul medical si
in persoana sa,

Etapa 4: Pacientul daca manifesta incredere in medic si planul sau, accepta


recomandarea si ia decizia sa autorizeze medicul sa efectueze actul medical
manifestand competenta legala prin semnarea CI: CI finalizeaza transferul deciziei
profesionale de la medic catre pacient.
Decizia profesionala (planul terapeutic) propus de medic devine prin semnarea CI de
catre pacientul competent legala, o decizia personala a pacientului.

Raspunderea pentru desfasurarea actului medical (dg, indicatie, executie, urmarire,


etc.) raman insa ale medicului.

CI realizeaza un transfer la nivelul deciziei iar nu o responsabilizare a pacientului (ceea


ce este nelegal, pacientul nepurtand raspundere impotriva sa insasi) sau o
deresponsabilizare a medicului (ceea ce este nelegal intrucat raspunderea pentru
indicatia si desfasurarea actului medical ii revin in continuare).

Juridic, intr-un proces in care medicul este facut responsabil de rezultatele considerate
necorespunzatoare ale actului medical, CI este nerelevant. CI dovedeste voluntariatul
medicului in actul medical, in decizia sa personala, optiunea asupra medicului, dovada
transferului decizional in vederea realizarii actului medical. Lipsa lui este nelegala (un
drept al pacientului) si imorala (o obligatie morala si deontologica).

Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul fundamental
juridic al consimtamantului informat si se bazeaza pe dreptul la informare si autonomie.
Elementele fundamentale morale (valorile morale) sunt datoria, beneficenta, non-
maleficenta (constructia balantei riscuri/beneficii), loialitatea, justitia (non-
discriminare).
Continutul informarii

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE


(1) Dg., (2) Corelatii cu alte boli existente, (3) Prognosticul general al afectiunii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI


(1) TRATAMENTUL recomandat (denumirea interventiei) (2)SCOPUL
procedurii/tratamentului, (3) NATURA, (4) BENEFICIILE (5) RISCURILE POSIBILE
(6) PROGNOSTICUL bolii daca pacientul da curs tratamentului recomandat
Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandarea
sa profesionala la care pacientul autonom este intru totul indreptatit.

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII


(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?


(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr.
46/2003 si Codul deontologic al medicilor din Romania)
Exemplu
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1) Dg. : Apendicita acuta flegmonoasa
(2) Corelatii cu alte boli existente: -
(3) Prognosticul general al afectiunii: urgenta chirurgicala

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI


(1) TRATAMENTUL recomandat: apendicectomie cu infundarea bontului apendicular
(2) SCOPUL procedurii/tratamentului: indepartarea apendicelui inflamat
(3) NATURA: chirurgicala
(4) BENEFICIILE: vindecare chirurgicala
(5) RISCURILE POSIBILE: hemoragie, infectie locala cu peritonita si generala cu septicemie,
deces
(6) PROGNOSTICUL bolii daca pacientul da curs tratamentului recomandat: vindecare
chirurgicala

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII


(1) Infectie locala, peritonita, septicemie, deces

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?


(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament: nu exista
(2) BENEFICII: nu exista in afara interventiei chirurgicale
(3) RISCURI: deces in afara interventiei chirurgicale
Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura
informarii se regaseste in autonomia si autodeterminarea pacientului.

Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de


extensie a actiunii dincolo de ceea ce s-a consimtit dar numai in caz de
urgenta si numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori


(reprezentantii legali)

Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina


competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

Privilegiu terapeutic: situatia in care informarea este oprita catre un pacient


autonom in scopul protejarii interesului celui mai bun al acestuia (sanatatea si
viata): ex. Depresie, risc suicidar, abandon terapeutic, etc. (se informeaza
obligatoriu familia sau comisie)

CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de pacient


Cand se poate lua de la
alte persoane din anturaj (proxi) ori prin comisie
1. pacient incompetent psihic afectarea capacitatii psihice- (ex. oligofren)
2. pacient competent dar cu psihicul afectat de boala (ex. in stare de autointoxicatie,
i.e. uremie).
1. Medicul nu trebuie sa uite ca unii pacienti pot fi beligeranti atunci cand sunt
intoxicati cu produse exogene (ex. alcool, stupefiante, etc.) sau endogene (ex.
uremie, ceto-acido, etc.), grav bolnavi (dg. letale) si chiar si acestia au dreptul la
tratament.
3. pacient inconstient (soc, obnubilare, coma)
4. pacient minor (competenta legala dupa 18 ani pentru orice problema de sanatate cu
exceptia celor care tin de dreptul la reproducere pentru care este de 16 ani: atentie la
situatia in care pe dreptul legal conostituit de a decide peste 16 ani se accepta avortul
la cerere care se complica si are nevoie de decizii generale privind starea de sanatate
precum o interventie chirurgicala ori o extirpare; in acest caz in care medicul apreciaza
riscul interventiei initiale va efectua incunostiintarea parintilor)
5. pacient competent si autonom dar care isi declina competenta spre proxi/apartinatori
-decizie surogat-
6. Pacient cu risc de deces sau abandon prin cunoasterea adevarului: inspre binele
pacientului (privilegiu terapeutic)
Consimtamantul la minori
Dreptul unui minor de a se autodetermina este intrecut de dreptul statului de a-l proteja cat timp nu
exista adulti apartinatori sau reprezentanti legali iar el este in stare juridica de minoritate.
Parintii legali in interiorul varstei de minoritate decid asupra pastrarii si apararii celor mai bune interese
ale copilului lor.
Nu se poate decide impotriva dorintei explicite a parintilor. Se prezuma ca parintii actioneaza in cel mai
bun interes al copilului. Situatia contrara trebuie probata.
Daca medicii considera ca parintii nu protejeaza cel mai bun interes al copilului pot decide comisie de
arbitraj si pot decide impotriva acestora anuntand institutiile statutului (protectia copilului) atata timp
cat integritatea ori viata copilului sunt in pericol. Medicul isi asuma raspunderea actiunii.
Daca medicul constata ca parintii nu au intelegerea necesara ori interesul de a apara viata ori
integritatea copilului lor atunci pot actiona pentru a solicita ajutorul organelor de justitie (politie) si
protectia copilului (DGASPC) si doar dupa ce acestea se exprima pot decide altfel (exceptie: urgenta
medico-chirurgicala). In cazul in care copilul se afla in stare de inconstienta sau intr-o urgenta medico-
chirurgicala pot actiona in sensul urgentei.

Autoritatea tutelar este o instituie a autoritilor publice locale, instituie fundamentat de Codul Familiei.
Autoritatea are atributii privitoare la tutela, ocrotirea minorului, prevenirea separarii minorului de
parinti, judecarea cauzelor cu minori.
Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului (DGASPC) este instituia public cu
personalitate juridic ce funcioneaz n subordinea consiliului judeean, respectiv a consiliilor locale ale
sectoarelor municipiului Bucureti ce aplic politicile i strategiile de asisten social n domeniul
proteciei copilului, familiei.
Lege nr. 272/2004, din 21/06/2004, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 557 din 23/06/2004, privind protectia si
promovarea drepturilor copilului
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu
gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au
placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana
pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte
temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

Ce sa faca medicul:
a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat
este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri iar cat timp
nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat
b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele
chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este mai
mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa
obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele
degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in
viata
Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.
Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare,
2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea
sa spuna nimic.

Ce are de facut medicul?


a. Nu instituie alimentatia enterala
b. Instituie alimentatia enterala
Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului
o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament.
De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit
instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul
medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca
poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent
statistic).
La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire
s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca
cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari
bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba
dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?


a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cu melfalan sau talidomida dupa
cum este recomandat si evitati discutia despre transplant
c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de
altfel a tuturor optiunilor sale de tratament
Intrebari rezidenti
Este necesar consimmntul pacientului atunci cnd un doctor solicit opinia unor
colegi/prieteni doctori?
Raspuns: Nu, in interesul pacientului (colegialitate, cofraternitate)
Cum poate medicul s se asigure/reasigure c pacientul a neles explicaiile
consimmntului?
Raspuns: intreband si cerandu-I pacinetului sa repete cu cuvintele sale. Are obligatia ca datorie
(diligenta) de claritate.
Dac un minor (10 - 12 ani) se prezint la spital cu o patologie care nu este de urgen
medical poate fi tratat fr acordul unui printe?
Raspuns: Nu. n caz afirmativ cine va plti pentru tratament?
Dac necesit internare se poate face fr acordul unui printe/tutore?
Nu, daca nu e o urgenta.
Medicul este obligat s anune autoritile (poliia)?
Da, obligatoriu parintele, de la caz la caz politia (ex. copil abuzat).
Dac la camera de gard pediatrie mama unui pacient minor refuz internarea sau
administrarea medicaiei de urgen i semneaz o declaraie pe propria rspundere
medicul este acoperit din punct de vedere legal i deontologic?
Raspuns: Mama (parintele) este reprezentantul legal al copilului si nu poate avea interese diferite
de cel mai bun interes al acestuia: se prezuma ca ea ureste binele copilului: poate nu il intelege si
atunci trebuie din nou explicat. Pe de alta parte poate doreste sa duca acel copil intr-un spital
ierarhic superior saiu o a doua opinie. Daca insa este urgenta, tratamentul nu implica
obligativitatea CI. Daca mama (parintele) prin atitudinea sa se opune practic salvarii vietii
pacientului minor, se intruneste comisie de arbitraj si se anunta autoritatea pentru protectia
copilului. Se solicita ajutorul pazei daca mama/parintele devine violent.
Dac nu poate institui un tratament sau nu poate interna copilul, medicul este obligat s
anune poliia?
Raspuns: Nu ,Autoritatea Tutelara. Politia doar daca mama devine violenta.
Dac mama pleac cu copilul, medicul poate fi gsit vinovat c nu a ncercat tot ce i sttea n
putin pentru c nu a tratat copilul?
Da, poate fi acuzat de neglijenta daca nu a luat masurile legale. Pe de alta parte medicul
nu poate dispune masuri care sa restrictioneze libertatea mamei (parintelui).
Dac prinii refuz vaccinarea unui copil cu BCG sau hepatita B ntr-o maternitate, cu
semnarea n FO trebuie anunat protecia copilului?
Raspuns: nu pentru ca vaccinarile nu sunt obligatorii. Daca sunt, da, deopotriva cu politia.
Dar n situaia n care un copil are consecvent o alimentaie nesntoas care i provoac
semne incipiente defavorabile (ex: enterocolite repetate, obezitate, tulburri de tranzit,
rahitism)?
De definit semne incipiente; semnele de abuz sau de abandon obliga la declarare.
De obicei pentru consimmnt se folosete un formular general n care se specific doar
patologia i atitudinea terapeutic, omindu-se frecvent riscul real de deces (neadecvat
complet situaiei pacientului i posibilitilor de tratament) - este corect etic/juridic?
Raspuns: Nu
In caz negativ se poate anula valoarea juridic a tuturor acestor consimminte (peste 95 %
dintre consimmintele din Romnia)?
Raspuns: Nu. Legal CI acopera autorizarea actului medical.
Este necesar un consimmnt pentru fiecare nou intervenie efectuat
pacientului? ( de ex. la IMA tromboliz urmat de proceduri de
revascularizare)?
Raspuns: Da, la fiecare procedura cu risc.
Se poate anula retroactiv un astfel de consimmnt scris dac se stabilete c
pacientul nu a avut capacitate decizional?
Raspuns: Da
n acest caz medicul poate fi acuzat c a acionat fr consimmnt la acel
moment din urma?
Raspuns: da. CI invalid luat unei persoane lipsite de autonomie.
Care este pedeapsa?
Raspuns: Infractiune (penala) daca s-a constituit o vatamare, raspundere civila prin lipsa
de obtinere a CI la un act medical (despagubire) si raspundere profesionala (actiune
nedeontologica)
Dac un pacient semneaz o declaraie prin care refuz tratamentul i a doua
zi decedeaz medicul este complet nevinovat?
Raspuns: vinovatia se stabileste doar legal (penal). Fata de cadrul penal este nevinovat
cat timp nu se dovedeste ca a comis o greseala medicala, greseala de decizie (ex.
externare pripita), lasandu-l sa plece. Deontologic poate sa resimta raspundere.
Dar dac se dovedete ulterior c pacientul nu avea capacitate psihic?
Raspuns: e o certa problema legala (era lipsit de autonomie) si a fost lesat sa plece fara
ingrijire medicala si fara sansa de a se ingriji medical mai departe (se poate considera
legal ca prin externare s-a facilitat afectarea starii de sanatate si a/sau a vietii)
Un pacient mai nehotrt sau instabil emoional, dar fr boli psihice poate
transfera dreptul de consimmnt ctre o rud/prieten? Dac da, cum o face
procur?
Verbal.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente
la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii
recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta
persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si
tratament, cu acordul pacientului.
Pentru un pacient n faza terminal a unei boli cronice exist vreun moment n
care se poate spune c nu mai are capacitate psihic pentru consimmnt?
Este necesar o expertiz psihiatric?
Aprioric nu. Chiar daca pacientul este grav bolnav se prezuma ca isi pastreaza autonomia
pana la moarte. Si chiar o poate avea. Exceptii pot constitui anumite boli precum cele
cerebrale, metastazele cerebrale, boli care necesita morfina sau medicatie care
determina tulburari cognitive, etc. Capacitatea psihica nu se apreciaza prin EP si doar prin
EMLP. Ceea ce este in discutie nu este capacitatea psihica ci autonomia si competenta
legala (capacitatea de exercitiu a drepturilor civile in baza autonomiei).
Este necesar CI atunci cnd medicul de familie schimb tratamentul
antihipertensiv? (pot fi alte reactii adverse de exemplu)
Raspuns: da
Cui i se cere consimmntul dac prinii sunt minori?
Raspuns: unei persoane majore (bunic) sau comisie de arbitraj
ntr-o operaie de polip se descoper cancer. Medicul ORL continu
operaia pentru cancer nazofaringian. Care este atitudinea corect a
medicului ATI?
Raspuns: Medicul ATI nu va prelungi operatia pentru care nu exista CI. In cunostiinta
de cauza a unui dg. clinic diferit, se va investiga pacientul si I se va propune apoi un
plan terapeutic pe care acesta il va autoriza sau nu. Pacientul are dreptul de a
verifica prin adoua opinie opinia noastra cat si de a se opera in alta parte daca
doreste. Daca insa este o urgenta iar polipul sangereaza amenintator pentru viata se
va interveni in scopul opririi hemoragiei iar nu a operatiei radical oncologice.
Daca pacientul a fost informat de aceasta posibilitate si accepta ca decizia sa fie
luata de catre medic in interesul sau cel mai bun atunci este acceptabil
Dac de exemplu nainte de o coronarografie unui pacient i se explic c
exist riscul de deces, acesta nu accept i pleac acas nu ar fi fost mai util
i chiar etic s se evite precizarea acestui risc pentru a crete compliana i
a reduce anxietatea?
Nu. Medicul are obligatia informarii ca obligatie pentru el si drept pentru pacient;
neinformand va putea dfi acuzat de CI invalid si ca urmare de efectuarea unui act
medical impotriva vointei ceea ce este desigur nelegal si nedeontologic: isi poate
pierde dreptul de libera practica.
Neinformand medicul este oricand vulnerabil legal
NOTIUNI DE DREPT MEDICAL SI ELEMENTE
ALE RASPUNDERII MEDICULUI

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD
1. Rationamentul medical si decizia
2. Riscuri
3. Eroarea si greseala
4. Tipuri de raspundere
5. Raspunderea profesionala
6. Raspunderea juridica si notiuni aplicate de drept
medical
Penala
Cazuri care inlatura in principiu caracterul penal al faptei
Civila
De drept comun
Malpraxis
1. RATIONAMENTUL MEDICAL SI DECIZIA
MEDICULUI
Rationamentul medical
RATIONAMENTUL ANALOGIC (analogie = asemanare partiala) BAZAT PE CAZUISTICA

a. Prin automatism: specific Unitatilor de Primiri Urgente, ajuta medicii tineri in formare;
se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. Complicate, rare ori cu
tratament care nu se adreseaza cu precadere salvarii vietii ori triajului.
Riscuri: ALGORITMIZARE, sablonizare, creste eficienta in cazurile comune, pierde
particularitatea (REGULI STABILITE DE ALTII > MEDIA EXPERIENTEI COMUNE)

b. Prin comportament dictat: cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori
profesional. Ajuta in formarea specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite
medicului independenta profesionala.
Riscuri: tutela, MODELUL nu ofera independenta si solutie in oricare caz (REGULI
STABILITE DE ALTUL > EXPERIENTA ACELUIA)

c. Prin obisnuinta: sinteza celor anterioare; obisnuintele rationamentului se schimba


greu; singura care salveaza rationamentul acestui medic este auto-perfectionarea
altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus).
Riscuri: sablonizare, uniformizare, EXPERIENTA: cazurile atipice, particulare, devin o
problema (REGULI STABILITE DE MEDICUL INSUSI EXPERIENTA MEDICULUI)
RATIONAMENT BAZAT PE TRATAMENTUL DE PROBA: FARMACOLOGIC SAU
FIZIOPATOLOGIC
Simptome si principii
a. FARMACOLOGIC terapeutice
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa
numita proba terapeutica. Are ca scop ameliorarea simptomelor iar nu
vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca. Este adresat binelui apropiat.
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata
incomplet

Boala si mecanismele ei
b. FIZIOPATOLOGIC
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un
pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca
reactie individuala; antimodel bio-psiho-social
RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta (personala sau experienta colectiva), ex.


opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor ci pe o cat mai buna folosire a datelor
actuale medicale de care dispune medicul (referintele de specialitate, trialuri clinice,
rezultatele analizelor, etc. ).
Nu sunt necesare anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun:
oricine poate fi un medic bun; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-
dezvoltare ci o problema de informare.
Riscuri: Corect: individualizare
dovezi medicale inexacte > rationament gresit (pacientul acesta)
dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplet, dg.
incomplet
Risc de malpraxis prin temeritate profesionala
Risc de malpraxis prin preluarea responsabilitatii laboratorului care furnizeaza datele
(dovezile)
riscuri deontologice privind lipsa de cofraternitate: lipsa de solidaritate profesionala
riscuri juridice prin transformarea erorii in greseala (eroare de norma): ceilalti fac altfel
Decizia medicului (etica si profesionala)
Mecanismele deciziei
1. Decizia profesionala va avea mereu la baza in primul plan interesele pacientul si
binele lui (profesionalism, respectul datoriei, respectul deontologiei)

2. Decizia medicului este dubla:


1. o decizie profesionala
2. O decizie etica
Balanseaza beneficiile si riscurile etic si legal

3. Decizia medicului se va comunica pacientului drept recomandare profesionala:


in respectul autonomiei pacientului se astepta decizia pacientului care daca va fi
favorabila recomandarii, autorizeaza planul terapeutic (consimtamant informat):
se desavarseste astfel transferul decizional de la medic catre pacient

4. Decizia etica rezolva deopotriva dilemele etice si dilemele legale

5. Decizia medicului poate fi influentata pozitiv ori negativ (conditionalitati)


Factori care pot INFLUENTA POZITIV decizia
medicului:

1. rationamentul propriu care ii da incredere


medicului ca stie si poate ajuta ori vindeca
(increderea in sine, hotarare, curaj)

1. asumarea riscurilor oportune (curaj)

1. competenta (profesionalism):
CUNOASTERE > COMPETENTA > AUTORITATE > INDREPTATIRE >
OBLIGATIE MORALA (datorie) > PROFESIONALISM (din
exercitiul datoriei si dorinta de bine pt. pacient)
Factori care pot INFLUENTA NEGATIV decizia
medicului, cu consecinte mai putin faste pentru
pacient:

FACTORI CARE TIN DE AUTONOMIA MEDICULUI


1. Increderea excesiva in propriul rationament si in abilitatile
personale cu tendinta de a subordona persoana pacientului

2. Asumarea unor riscuri inoportune, ori a unor riscuri


nelegitime ori pe care alti colegi le-ar evita (temeritate
profesionala)

3. Temporizarea unui caz care ar trebui trimis spre o unitate


dintr-un esalon profesional superior (pasivitate ori frica
profesionala de recunoastere a esecului-)
FACTORI CARE TIN DE CONDITIONALITATI EXTERNE FATA DE
CUNOASTEREA SI ABILITATILE MEDICULUI

1. Lipsa unor materiale/mijloace/disponibilitati/posibilitati


care greveaza actul medical de ingrijirea optima (medicul
accepta un standard inferior de asistenta medicala in raport
cu care nu poate controla desfasurarea actului medical
(raspunderea fata de mijloace si de diligenta a a medicului)

2. Insistenta pacientului ori a apartinatorilor ori a colegilor ori


presiunile acestora cu pierderea independentei profesionale
(medicul trebuie sa isi pastreze independenta
rationamentului si a deciziei, respectiv a practicii medicale
independenta profesionala, autonomia medicului-)
Prevederi ale codului deontologic privind
decizia
ART. 29 Luarea deciziei i comunicarea ei

(1) n cazul unui consult organizat de ctre medicul curant n


condiiile art. 27, luarea i comunicarea deciziei finale
aparine medicului care l-a organizat.

(2) Dac opinia majoritii medicilor participani la un consult


organizat n condiiile art. 27 difer de a medicului care a
organizat consultul, pacientul ori, dup caz, instituia sau
persoana abilitat vor fi informai.
2. RISCURI
1. RISCURI CU PRIVIRE LA DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
(DEFINESC DECIZIA PROFESIONALA)

ACESTE RISCURI SE REFERA LA INDICATIA MEDICALA

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL


COMPETENT

Raspund la intrebarea CE SA FACA MEDICUL?


Decizia profesionala este a medicului si se bazeaza pe cunoasterea,
experienta si abilitatile sale.
Diagnosticul, paradoxal, ofera momentul de control maxim asupra
cazului (implica minime conditionalitati):
Diagnosticul se pozitioneaza in conformitate cu realitatea (adevarul
stiintific): se identifica starea reala, oricand demonstrabila, fara
legatura cu medicul: medicul ca observator, investigator
Tratamentul decurge in conformitate cu ghidurile profesionalede buna
practica (ghidurile ofera recomandari pe media cazurilor si
armonizeaza experienta nationala cu cea internationala
ROLUL GHIDURILOR

+
1. Automatism al rationamentului (algoritmizare), se
castiga timp
2. nivel mereu optimizat de ingrijire medicala in cadrul
standardului disponibil
3. Tratament pe media cllinica a cazurilor (care sunt cele
mai multe)
4. Risc scazut de litigiu datorita argumentului autoritatii
(Colegiului, Societatii de specialitate. etc.)
5. Promoveaza experienta colectiva si tempereaza
noutatile profesionale neverificate
-
a) Standardizeaza, algoritmeaza, cazurile particulare, in
afara mediei, sunt dezavantajate
Dintre dg. si tratament diagnosticul este teoretic singura actiune medicala
lipsita de riscuri intrucat presupune doar recunoasterea si atestarea
realitatii.
In mod practic diagnosticul poate presupune etape care sa conduca spre
riscuri mai mari decat boala insasi (realitatea insasi) si ca atare se poate
intampla ca riscul diagnosticului sa depaseasca riscul bolii. Se poate
manifesta un potential conflict.
Important:
q Evitarea riscurilor pe cat posibil la dg. (atentie la balanta
beneficii/riscuri in aceasta etapa in care ingrijirea medicala doar a
inceput)
q Beneficiul dg. care are un tratament curativ, poate chiar etiologic, cu
prognostic bun, controlabil, este de asteptat si de sustinut chiar atunci
cand implica un risc ridicat. Hipocrat, 450 i.H: Incearca sa faci bine si
sa nu faci rau. Atunci cand nu poti face binele, sa nu faci rau
Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc, dar riscul este
acoperit de respectarea ghidului de buna practica si si de autorizarea
plantului terapeutic recomandat (consimtamantului informat). In afara
ghidului ori a consimtamantului numai in urgente.
2. CU PRIVIRE LA JUSTIFICARE
ACESTE RISCURI SE REFERA LA JUSTIFICAREA ACTULUI
MEDICAL

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL


RESPONSABIL

Raspund la intrebarea DE CE?


Evaluarea BALANTEI BENEFICII /
RISCURI
Riscul justificat (legitim)
v.
Riscul nejustificat (nelegitim)
Autorizarea pe care o ofera pacientul prin CI acopera riscurile declarate care
devin acceptate atat timp cat :
(1) riscul a fost prezentat
(2) Riscul este asumat prin semnatura valida juridic in formularul de CI
(autonomie)
(3) nu se manifesta erori/greseli de ingrijire medicala (ex. corectitudinea dg.,
indicatiei de tratament, efectuarii tratamentului (ex. operator si postop).
Criterii de JUSTIFICARE a riscului:
1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real,
concret, actual, iminent (nu doar relevant statistic) si care nu poate fi
evitat altfel
2. Pericolul este important: prejudiciile (raul) ce pot decurge daca nu se
risca balanseaza (poate chiar depaseste) beneficiul ingrijirii medicale
(binele): ex. daca nu se risca spre o indicatie operatorie, viata poate fi in
pericol
3. Valoarea bunului supus riscului (valoarea ocrotita) depaseste valoarea
prejudiciului ce s-ar produce:
1. Ex. in sd. Asfixic prin crup pseudodifteric daca se practica punctia
membranei cricotiroidiene: viata vs. disfonia
2. In ingrijirea medicala/terapeutica indicatia prevaleaza asupra
riscurilor in ingrijirea medicala (ex. operatia de apendicita cu
riscurile ei- fata de non-operatie urmata de peritonita si probabil
deces). In acest caz scopul este inducerea stabilitatii care inca nu
exista.
3. In cercetarea pe subiect uman riscurile prevaleaza asupra indicatiei
(care adesea nici nu exista, scopul cercetarii fiind tocmai definirea
unei indicatii noi). In acest caz scopul este pastrarea stabilitii
functionale care exista.
3. RISCURI CU PRIVIRE LA ALEGEREA MOMENTULUI

ACESTE RISCURI SE REFERA LA OPORTUNITATE:


DEFINESC MEDICUL HOTARAT

RASPUND LA INTREBAREA CAND?

Preluarea riscului oportun (la momentul potrivit, cand TREBUIE:


atentie la EVOLUTIE, MOMENTUL PREZENTARII). Are la baza
curajul profesional, independenta profesionala, incredere in sine,
hotararea (medicii sunt persoane hotarate)
v.

Preluarea riscului inoportun (MAI DEVREME DECAT TREBUIE,


MAI TARZIU DECAT TREBUIE). Are la baza ezitarea, tergiversarea,
neincrederea, lipsa de curaj, nerespectarea ghidurilor
Neasumarea riscurilor oportune si justificate, pasivitatea,
consuma/epuizeaza sansele de reusita (sansele scad prin nefolosire);
este o greseala deontologica si juridica.

Aparent justificat de modelul informativ in care pacientul este in decizie


(practica de policlinica, cabinet privat): nejustificat in cazurile in care
medicul fiind in autoritate are de luat decizii profesionale care se
asteapta de la el (practica de spital, etc.)

Este o greseala din doua motive:


a) Opus normei (altii ar fi actionat cu competenta, hotarare, curaj)
b) Opus celor mai bune interese ale pacientului (Sanatatea
pacientului este principala mea indatorire, Decl. Geneva, 1948):
daca exista o sansa reala acea sansa era ca acel medic sa actioneze
competent
Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale
neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile
obiective de lucru (reusita/nereusita 50%); o greseala deontologica si
juridica. Justificat in urgente, atunci cand acel medic este singurul personal
medical
Opusul pasivitatii, temeritatea, este mai putin grava decat pasivitatea
intrucat nu consuma sansele ci forteaza sansele (50% sorti de reusita, 50%
sanse de nereusita sau alte proportii-: medicul ca jucator pe soarta altuia);
reusite spectaculoase, esecuri rasunataore; poate deveni un comportament
periculos (oportunism, ambitie, carierism, pacientul ca valoare
instrumentala)
a) Opus normei (altii nu ar fi actionat similar): ce nu fac altii, face acesta.
b) Induce riscuri suplimentare pentru pacient (balanta beneficii/riscuri
adesea dezechilibrata in favoarea riscului)
Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea
riscurilor justificate.
Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): materializeaza
sansele de reusita (sansele devin realitate): cu ponderatie, CI, balanta
beneficii/riscuri
4. CU PRIVIRE LA POSIBILITATEA DE CONTROL
SE REFERA LA MASURILE PE CARE MEDICUL LE IA
PENTRU A AVEA IN CONTROL ACTUL MEDICAL PE CARE
PACIENTUL IL AUTORIZEAZA

MEDICUL PREVAZATOR, TEMPERAT, ANTICIPATIV

Raspund la intrebarea CUM?

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata


(se prezinta pacientului spre autorizare)

Vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: nu se prezinta pacientului, nu
pot justifica o autorizare dar impun interventia in scopul protejarii
binelui pacientului, a celui mai bun iteres al acestuiA.
Se accepta in situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta
majora
Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul general
al grupului din care face parte individul (statistic x %, etc.)
Managementul riscului
1. Evaluarea amenintarii
2. Identificarea riscurilor
3. Analiza riscului: cuantificare, masurare
4. Balanta risc / beneficii
5. Raportarea riscului (este fundamentul
informarii in consimtamantul informat)
6. Procedura
7. Controlul riscului:
1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul
riscului)
actiune (+/- modificata)
Inactiune daca riscul actiunii depaseste riscul inactiunii (bolii
de baza)
2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului
8. Urmarirea rezultatelor (monitorizare) si revizia controlului riscului
Criterii de apreciere corecta a riscului
In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca
in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana)
deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(responsabilitate profesionala si civica)
Raportarea riscului (CI)
Nu se da aviz favorabil indicatiei actului medical in care balanta beneficii/riscuri este
dezechilibrata cu riscuri mai mari decat beneficiile (exceptie urgentele)
NICIODATA risc fara un beneficiu cuantificabil, relevant pentru bolnav.
In actul curativ beneficiile/beneficiul este intotdeauna NUMAI cel al pacientului. In cercetare
beneficiul poate fi si al tertului (obligatoriu beneficiul subiectului cercetarii este prezent).

Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se
poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii
adecvate. Cu cat medicina este mai tehnologizata cu atat etica ingrijirii este mai ridicata.

Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare
(justificare). O stare de stabilitate functionala exclude asumarea riscurilor importante care nu
vindeca boala sau nu au un beneficiu clar, esential (riscurile acceptate devin astfel
nejustificate)
Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand
o problema de necesitate medicala;
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav dar si pentru
acoperirea responsabilitatii medicului;
riscul trebuie sa fie util si justificat;
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;

In orice procedura cu risc asupra sanatatii ori viatii este obligatoriu


consimtamntul informat (respectul demnitatii umane)
Nimeni nu va chestiona validitatea Putini vor chestiona utilitatea si/sau
si/sau necesitatea unei operatii necesitatea unei operatii paliative
eroice, necesare, nici chiar menite sa imbunatateasca calitatea
imperfecte, daca aceasta era vietii unei persoane cu prognostic
menita salvarii vietii infaust

Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei


interventii la care riscul interventiei intrece riscul bolii de baza

Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei


interventii la care beneficiul este < decat riscul sau poate chiar NU
exista beneficenta (bine) asteptat (si nici beneficiu)

Decizia medicala trebuie sa balanseze riscul v. beneficiu


fundamentandu-se pe autorizarea actului medical (consimtamantul
informat) atunci cand riscurile sunt clar si explicit prezentate: prin
decizia personala a pacientului de a autoriza actul medical informat,
pacientul isi asuma riscurile daca ele i-au fost prezentate nu insa
indicatia (planul terapeutic), mijloacele actului medical, calitatea vointei
de a face bine si datoria de ingrijire care raman in responsabilitatea
medicului.
Practica medicala incepe din perspectiva
umanitatii/moralitatii (empatie, beneficenta,
non-maleficenta)
continua cu competenta
si se desfasoara cu responsabilitate
1. Virtuti (benevolenta, beneficenta)
2. Principii etice si legale: beneficenta, non-maleficenta, rezolvarea
deciziilor etice (este bine?) si legale (dreptul la ingrijire, etc.) >
3. Rationament medical, balansul riscurilor si beneficiilor,
competenta, decizie profesionala
4. Recomandare profesionala >
4. Respectarea autonomiei (dreptul la informare, respectul fata de
pacient, dreptul la autodeterminare) >
5. Autorizare a pacientului >
6. Actiunea medicala cu profesionalism >
7. Observarea rezultatelor actiunii, corectia
3. EROAREA, GRESEALA
Eroarea
Eroarea poate fi de fapt sau de norma. Eroarea de fapt este neimputabila si este
asimilata erorii simple. Eroarea de norma este imputabila si este asimilata greselii.

Eroarea (de fapt) in practica medicala tine de natura actului medical


Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative.

Un medic se afla in eroare medicala atunci cand inzestrat cu aceeasi pregatire si


pricepere, sustinut de acelasi nivel de practica medicala si experienta profesionala si
aflat fiind in aceleasi imprejurari cu alt coleg avand aceeasi pregatire si pricepere
actioneaza/nu actioneaza intocmai dupa cum ar fi actionat/nu ar actionat acesta chiar
daca prin aceasta se manifesta o lipsa de cunoastere sau se exercita o actiune
deficitara

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului (intentia


buna), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a
stiintei medicale. Eroarea nu ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in
temeiul responsabilitatii, prejudiciul fiind neimputabil unuia anume , tinand de
limitele actului medical
Aspecte juridice

Eroare este atunci cand la momentul in care se petrece, subiectul


nu cunostea existenta unei stari, situatii ori imprejurari prin care
se aduce o vatamare pacientului (alta decat boala sau
complicatiile ei directe) si prin care se exprima caracterul penal
al faptei (ex. alergia letala), ceea ce se aplica si culpei atata timp
cat necunoasterea unei stari , etc. nu este ea insasi rezultatul
culpei (ex. alergia letala).

Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate de


nivelul scazut al cunoasterii medicale, lipsirea de informatie a
medicului sau o reactivitate speciala, necontrolabial si
neanticipabila a pacientului.
Greseala
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine
profesionala).

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand desi cunostea sau


trebuia sa cunoasca existenta unei stari, situatii ori imprejurari de
care depindea sanatatea sau viata pacientului el manifesta o lipsa de
cunoastere sau exercita o actiune deficitara pe care un alt medic
inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere care are un nivel de
practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurari nu le-ar fi
manifestat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere,


superficialitate, neglienta. Greseala creaza un prejudiciu si
ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiul
responsabilitatii in care unul este victima si purtator al prejudiciului
iar cealalt este responsabil de producerea prejudiciului
Aspecte juridice

Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale si de


constituirea unu prejudiciu care se cere a fi reparat: medicul comite
eroarea de norma (greseala) fie avand reprezentarea riscului (usurinta,
temeritate) fie neavand-o, desi putea si trebuia sa o aiba (neglijenta).

Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea


autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot
materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca
pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi
preluat/asumat riscurile respective (se exercita deci o practica
medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere unanim
acceptat)
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Poate fi comisiva/omisiva.
Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii
este exonerat de responsabilitate (prin lipsa prejudiciului): nu
exista raspundere juridica medicala fara prejudiciu intrucat nu
exista raspundere juridica fata de calitatea vointei medicului
(daca nu se probeaza intentia) ci doar fata de faptele lui,
ramanand ca intentiile sa ramana in raspunderea morala
individuala sau colectiva (culpa medicala implica absenta
tentativei tentativa se pedepseste, i.e. intentia)

La fel medicul care produce prejudicii dar pe care le


recunoaste si le corecteaza nu mai are raspundere juridica
(prin lipsa prejudiciului): ramane o raspundere morala
De aceea devine f. importanta recunoasterea erorii,
complicatiei, etc. cat si justa cale de rezolvare a ei, cu alte
cuvinte calitatea vointei de a face bine si diligenta desfasurata
pentru a asigura calitatea ingrijirii si repararea erorii
4. TIPURI DE RASPUNDERE

Raspundere profesionala, disciplinara (locul de munca), juridica


(civila, penala), administrativa (fata de functia investita).
Raspunderea decurge din responsabilitate.
De ce are medicul responsabilitate pentru actiunile sale? Pentru ca
actioneaza asupra unei alte persoana. Valorile morale si legale ale oricarei
persoane sunt protejate de catre societate ca un bun social si desigur ca si
bun individual.

Valori individuale (morale): raspundere morala


Valori ale corpului profesional (morale): raspundere
deontologica/profesionala
Valori ale societatii (morale si legale): raspundere legala/juridica
5. Raspunderea profesionala (norme profesionale
morale: coduri de etica etica normativa)
Raspundere profesionala: datoria morala si legala a unui
profesionist de a aplica toate cunostiintele sale spre beneficiul
clientului sau /si a societatii fara a cauza vreun prejudiciu cuiva
(CDCMR).
Prin sesizare sau autosesizare in principiul res ipsa loquitar:
publicitate, onorarii excesive, preluarea oneroasa a clientelei unui
coleg, defaimarea colegilor, fals, etc.
Proceduralitate:
Comisia de jurisdictie (nu audiaza)
Comisia de disciplina, locala si nationala (audiaza)
Masuri:
Avertisment, vot de blam, suspendare temporara, suspendare definitiva si
radiere
Contestare:
Comisie locala > comisie nationala
Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981,
amendata in 1995 si revizuita in 2005:
Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte
administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile
potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .
Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot
beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale,
toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea
trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.
Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa.
Declaratia de la Geneva: Sanatatea pacientului meu este principala indatorire
Declaratia privind promovarea sanatatii AMM (WMA), Bali 1995: Art. 1.
Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in
orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si
implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).
Codul deontologic la medicului din Romania, 2012: Binele pacientului este
deasupra binelui societatii si stiintei
JURAMANTUL HIPOCRATIC
Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi
pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul
meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii
consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara
taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i, sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii
profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre
altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast
privin. Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si
curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica
aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice
injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati,
fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si
care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat
de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se
intample".
(traducere dupa Edelstein, L. 1943 [The Hippocratic Oath: Text. Translation. and Interpretation. by
Ludwig Edelstein, Supplements to the Bulletin of the History of Medicine. no. 1, 1943 ]
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
ASOCIATIA MEDICALA MONDIALA (WMA) este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa
al doilea Razboi Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor
menite sa indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca
principala indatorire.

Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible
standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global policy
statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human subjects
and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies and
continually develop new policy on emerging ethical issues.
The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA

http://www.wma.net/en/30publications/10polici
Printre actele emise de WMA se numera: es/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate
dupa prima litera a documentului toate
Declaratia de la Geneva, 1948 documentele care reglementeaza moralitatea
Codul de la Nuremberg, 1949 practicii medicale pe teme.

Codul International al Eticii Medicale, 1949


Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
DECLARATIA DE LA GENEVA: Adoptata de Adunarea Generala a Asociatiei Medicale
Mondiale, Geneva, septembrie 1948 si amendata de: (1) Sydney, august 1968, (2)
Venetia, oct. 1983, (3) Stockholm, Suedia, sept. 1994, (4) Divonne-les-Bains, Franta,
mai 2005, (5) Divonne-les-Bains, Franta, mai 2006.
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
1. Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
2. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
3. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
4. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
5. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit
6. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii
medicale.
7. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
8. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
9. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
10. Nu imi voi folosi cunostintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
11. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE
http://www.wma.net/en/10home/index.html
Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
Codul deontologic al medicului din Romania
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii
ART. 1
profesiei de medic
SCOPUL I ROLUL PROFESIEI MEDICALE
ntreaga activitate profesional a medicului este ART. 4
dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i PRIMORDIALITATEA INTERESULUI I A BINELUI
integritii fizice i psihice a fiinei umane. FIINEI UMANE
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va
ART. 2 trebui s se asigure c interesul i binele fiinei
NEDISCRIMINAREA umane prevaleaz interesului societii ori al
Actul profesional i ntreaga activitate a tiinei.
medicului se va exercita, respectiv desfura,
fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce ART. 5
privete starea de sntate sau ansele de OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE I
vindecare ale pacientului. A CELOR DE CONDUIT
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s
ART. 3 se asigure c orice intervenie cu caracter
RESPECTUL DEMNITII FIINEI UMANE medical pe care o execut sau decizie
n toate situaiile actul profesional, n oricare profesional pe care o ia respect normele i
form sau modalitate s-ar desfura, se va face obligaiile profesionale i regulile de conduit
cu respectarea strict a demnitii umane ca specifice cazului respectiv.
valoare fundamental a corpului profesional.
ART. 6
INDEPENDENA PROFESIONAL
Medicul este dator s struie i s i apere ART. 9
independena profesional, fiind interzis PRINCIPIUL SPECIALIZRII PROFESIONALE
orice determinare a actului medical ori a Cu excepia unor cazuri de urgen vital,
deciziei profesionale de raiuni de medicul acioneaz potrivit specialitii,
rentabilitate economic sau de ordin competenelor i practicii pe care le are.
administrativ.

ART. 10
ART. 7
RESPECTUL FA DE CONFRAI
CARACTERUL RELAIEI MEDIC-PACIENT
De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i
Relaia medicului cu pacientul va fi una va respecta confraii, ferindu-se i abinndu-
exclusiv profesional i se va cldi pe se s-i denigreze ori s aduc critici cu privire
respectul acestuia fa de demnitatea uman, la activitatea profesional a acestora.
pe nelegere i compasiune fa de suferin.

ART. 8
OBLIGAIA DILIGENEI DE MIJLOACE
Medicul i va dedica ntreaga tiin i
pricepere interesului pacientului su i va
depune toat diligena pentru a se asigura c
decizia luat este corect, iar pacientul
beneficiaz de maximum de garanii n raport
de condiiile concrete, astfel nct starea sa de
sntate s nu aib de suferit.
Codul deontologic al medicilor din Romania:
exprimarea diligentei in CDMR de 4 x
DILIGENTA DE DATORIE, Dex = HARNIC, SRGUINCIOS
Cap 1. Art. 5 Obligativitatea normelor profesionale si a celor de conduita. Medicul trebuie sa
depuna toate diligentele si sa se asigure ca orice interventie cu caracter medical pe care o
executa sau decizie profesionala pe care o ia respecta normele si obligatiile profesionale si regulile
de conduita specifice cazului respectiv.

Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul isi va dedica intreaga stiinta si pricepere
interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii in raport de conditiile concrete, astfel
incat starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit.

Art. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va
asigura ca persoana respectiva inteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a
medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate
medicala ori in supravegherea altui specialist in domeniu.

Art. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru
lamurirea tuturor imprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat intr-o activitate de
cercetare medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite
sprijinul organismelor profesiei medicale.
6. Raspundere legala
1. Raspundere disciplinara (locul de munca)
2. Raspundere civila (in care individul cheama la raspundere fata de
prejudiciul fata de care este indreptatit la reparatie ca act de
justitie reglementand relatiile dintre indivizi); pe costul
individului
1) Dupa forma
1) Delictuala
2) Contractuala
2) Dupa drept si prejudiciu
1) De drept comun, prejudiciu principial nelimitat (de cuantificat)
2) De drept special, prejudiciu principial limitat (raspundere limitata): malpraxis

3. Raspundere penala (in care societatea cheama la raspundere


fata de infractiune care atenteaza la valorile sociale ca act de
justitie reglementand relatiile dintre individ si societate); pe
costul societatii
4. Responsabilitate administrativa
Declaratia Universala a Drepturilor Omului (Adunarea Generala
ONU, 10.09.1948)
Art. 7: Toti oamenii sunt egali in fata legii,
Art. 8 Orice persoana are dreptul la satisfactia efectiva din partea
instantelor juridice nationale competente impotriva actelor care
violeaza drepturile fundamentale ce-i sint recunoscute prin
constitutie sau lege
Art. 10 Orice persoana are dreptul in deplina egalitate de a fi audiata
in mod echitabil si public de catre un tribunal independent si
impartial care va hotari fie asupra drepturilor si obligatiilor sale, fie
asupra temeiniciei oricarei acuzari in materie penala indreptata
impotriva sa.

Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C


303/01), titlul VI, Justiia,
Art. 47 Dreptul la o cale de atac eficient i la un proces echitabil.
Art. 48 Prezumia de nevinovie i dreptul la aprare
6.1 Raspundere disciplinara
Raspunderea disciplinara (prerogativa disciplinara a angajatorului,
Codul muncii):
Abaterea disciplinar este o fapt n legtur cu munca i care
const ntr-o aciune sau inaciune svrit cu vinovie de
ctre salariat, prin care acesta a nclcat:
qnormele legale
qregulamentul intern (ex. regulament de garda)
qcontractul individual de munc
qcontractul colectiv de munc aplicabil
qordinele i dispoziiile legale ale conductorilor ierarhici
prin care aduce atingere:
intereselor organizatiei (sectiei, spitalul, etc.)
Intereselor salariatilor
intereselor pacientului.
Comisia de disciplina
6.2 Raspundere civila
bazata pe obligatia repararii unui prejudiciu

Raspunderea civila* presupune probarea:


1. Datoria de ingrijire
2. Exercitarea unui minus/deficienta in calitatea ingrijirii
(omisiune/comisiune)
3. Constituirea unui prejudiciu real, masurabil
4. Legatura de cauzalitate intre prejudiciu si deficienta

*inclusiv in malpraxis
6.2.1 De drept comun
i.Raspundere civila delictuala
(obligatia incalcata este o obligatie cu caracter general): vinovatia civila
merge pana la limita celei mai usoare culpe.

Pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.)


uart. 998 Cod Civil orice fapt a omului care cauzeaz altuia
prejudiciu, oblig pe acela din a crui greeal s-a ocazionat, a-l repara
;
uart. 999 Cod Civil prevede : omul este responsabil nu numai de
prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa dar i de acela cauzat prin neglijena
sau prin imprudena sa.

Pentru fapta altor persoane (comitenti/presupusi) (art.1000 al. 3 C. civ.)


ii. Raspundere civila contractuala

Intre medic si pacient fiinteaza un contract tacit (implicit: ca o


manifestare expresa a sentimentului ambelor parti), sui generis (de
felul lui, nerepetabil), sinalagmatic (cu obligatii asumate de ambele
parti) (art. 1171 CC) cu titlul gratuit (fara garantii de ambele parti)

Pentru medic aduce obligatia ingrijirii/vindecarii a pacientul (daca


este posibil) dar si de a-i oferi ingrijiri conforme cu datele actuale ale
stiintei si profesiunii medicale.

Pentru pacient de complianta la tratament si respectarea


recomandarilor (prin CI).

Relatia medic-pacient poate fi centrata si pe un contract explicit


(raspundere contractuala la rezultat).
CAPITOLUL IV
Rspunderea civil

SECIUNEA 1
Dispoziii generale
Art. 1350
Rspunderea contractual
(1) Orice persoan trebuie s i execute obligaiile pe care le-a
contractat.
(2) Atunci cnd, fr justificare, nu i ndeplinete aceast
ndatorire, ea este rspunztoare de prejudiciul cauzat celeilalte
pri i este obligat s repare acest prejudiciu, n condiiile legii.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1350-raspunderea-contractuala-dispozitii-generale-raspunderea-civila
Obligatiile nascute din contract enumera:
1. Obligatia de ingrijire (ca datorie): obligatia este fata de
constituirea mijloacelor potrivite iar nu fata de rezultat
(exceptie contractul explicit la rezultat)
2. obligatia de informare medicala (medicul este cel ce urmeaza sa
aduca la nevoie dovada bunei informari)
3. Obligatia de respectare a dreptului la autodeterminare
(autonomia si consimtamantul informat
4. Obligatia respectului secretului profesional

Terminarea contractului apare atunci cand:


1. pacientul se vindeca;
2. pacientul moare;
3. Se produce abandonul expres/implicit
4. medicul si pacientul consimt reciproc la incheierea contractului:
a) medicul se retrage din contract;
b) pacientul indeparteaza medicul
6.2.2 MALPRAXIS, MALPRACTICA MEDICALA (raspundere civila limitata)
este un:
comportament medical neprofesional inferior unor standarde de
competenta si pricepere stabilite si acceptate,
avand la baza neglijenta sau imprudenta care
creaza un deficit (minus) de asistenta medicala
de natura a genera un prejudiciu pacientului
(dupa C.D.Broad, professional misconduct, 1930 in Five Types of
Ethical Theory).

Art 642 din Legea nr. 95/2006, titlul XV


(1) malpraxisul este eroarea profesionala savarsita in exercitarea actului
medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra
pacientului, implicand raspunderea civila a personalului medical si a
furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice.
(2) Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare,
care includ i neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n
exercitarea profesiunii, prin acte individuale n cadrul procedurilor de
prevenie, diagnostic sau tratament.
(3) Personalul medical rspunde civil i pentru prejudiciile ce
decurg din nerespectarea reglementrilor prezentului titlu
privind confidenialitatea, consimmntul informat i
obligativitatea acordrii asistenei medicale.
(4) Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile
produse n exercitarea profesiei i atunci cnd i depete
limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care
nu este disponibil personal medical ce are competena
necesar.
(5) Rspunderea civil reglementat prin prezenta lege nu
nltur angajarea rspunderii penale, dac fapta care a
cauzat prejudiciul constituie infraciune conform legii.

Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
Cauze de excludere a raspunderii civile a personalului medical.
Personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile cauzate
pacientilor cand acestea se datoreaza:
- conditiilor de lucru, dotarii insuficiente cu echipament de diagnostic si
tratament;
- infectiilor nosocomiale;
- efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale
metodelor de investigatie si tratament;
- viciilor ascunse ale materialelor sanitare, schipamentelor si
dispozitivelor medicalesubstantelor medicale si sanitare folosite;
Totodata, personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile
cauzate pacientilor atunci cand actioneaza cu buna-credinta in
situatii de urgenta, cu respectarea competentei acordate.
Legea 95/2006 modificata
Ord. 482/2006 Norme metodologice privind titlul XV al legii 95/2006
Legea 46/2003 a drepturilor pacientuliu
OM nr. 386/2004 privind legea 43/2003

Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
Definirea standardului de ingrijire
Standard ingrijirii medicale; medicul este obligat sa presteze o
ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari platiti cu norma intreaga, din
aceeasi vecinatate, aflati la acelasi nivel general de practica, o
exercita in asemenea cazuri.

3 niveluri posibile de rigoare ale standardului de ingrijire:


1. ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari o exercita in asemenea cazuri
(regula ierarhica)
2. din aceeasi vecinatate (regula locului)
3. la acelasi nivel general de practica (regula scolii)
Definirea principiului judecatii:
ceea ce este in raspundere de ceea ce nu este in
raspundere
Principiul care sta la baza judecatii malpraxisului este principiul Bolam "un
medic nu va fi considerat neglijent (deci responsabil) daca actioneaza in
conformitate cu practica acceptata considerata optima de catre opinia
medicala, considerata responsabila" (Bolam vs. Friern Hospital
Management Committee, 1957).

Corolar: "Daca un medic respecta standardul de competenta stabilit de


corpul medical, nu este responsabil.

Cine are de judecat?


Corpul profesional. Judecata profesionala o poate face doar corpul
profesional.

Dreptul de libera practica care se include in dreptul de munca il poate limita


doar cel ce l-a acordat, adica din nou corpul profesional.
Cazuri care prezinta risc
crescut de malpraxis
ERORI DE DG
Erori ale dg. in cancer de prostata sau de san sau col (investigatii pozitive
nerecunoscute, investigatii confundate, ritm de control ineficient, etc.)
Tulburari gastro-intestinale (trat. pt. afectiuni mai putin grave decat in
realitate, cancer, etc.)
Erori de interpretare a investigatiilor (mamo, CT, MRI, RX, EKG, echo,
etc.)

ERORI DE TRATAMENT
Erori prescriptie pe reteta (erori de dozaj, etc.)
Erori de medicatie
Tratament in spital care nu respecta ritmul recomandat de administrare
Erori legate de tratamentul antitrombotic fie in sensul trombozei fie a
hemoragiei
lOBSTETRICA-GINECOLOGIE:
qnastere laborioasa cu hipoxia cerebrala a noului-nascut si
leziuni hipoxice cerebrale sechelare (paralizia cerebrala)
qcomplicatiile histerectomiei (fistule vezico-vaginale, etc.)
qAplicatia de forceps
qPreeclampsia, PIH
qParalizia Erb (plex brahial)
qNeefectuarea cezarienei la timp cu complicatii fat
qEfectuarea intempestiva a cezarienei cu complicatii pentru
mama

lOrtopedie:
qerori prin lipsa de diagnostic a unor fracturi precum cele de
scafoid, craniu, col femural, coloana cervicala
q leziuni ale tesuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive
q Nerecunoasterea fracturilor
l Oftalmologie:
q corpi straini restanti intraoculari (ex. sticla)
q lipsa diagnosticului de glaucom
q neconcordanta intre rezultatul anticipat si cel real al AV dupa
interventie (nivel disproportionat de asteptare al pacientului)
q Complicatii pe ochi unic
q Prescriptia gresita de ochelari
q Operatia nerealizata
q Complicatii nelistate, necomunicate care afecteaza calitatea
vietii

l Chirurgie plastica si reparatorie:


q tratamente inadecvate ale leziunilor miinii, in special a
tendoanelor cu retractii, etc. care nu permit reluarea
functiilor
q rezultate nemultumitoare in chirurgia plastica cosmetica in
lipsa de acord cu asteptarile pacientului
l Medicina de familie
1. -nevizitarea pacientului la solicitarea acestuia
2. -omite diagnostice de urgenta importante precum infarctul
miocardic, etc.
3. -nu se recomanda consultul de specialitate si nu se indruma
pacientului spre specialist
4. -efecte toxice dupa administrarea unor medicamente
5. -prescriptia gresita (fie ca medicatie, ritm sau erorarea de a
intocmi reteta)
6. -administrarea neadecvata a medicamentelor (doza, cale) mai
ales a celor intravenoase.
7. -comportament permisiv fata de cei cu comportament autolitic
8. -eutanasia
l Chirurgie generala:
1. externarea precipitata, neinternarea la timp
2. diagnosticul tardiv al abdomenului acut
3. temporizarea deciziilor de interventie, temporizarea cazului peste posibilitatile
de tratament ale centrului medical respectiv
4. retentia intraabdominala a corpilor straini (intrumentar, pansamente, etc.)
5. operatia altui pacient
6. operatia altui membru, deget, organ sau in general a altei regiuni anatomice
decat a celei programate
7. neobtinerea consimtamantului informat in vederea operatiei
8. arsuri electrice cu ocazia aplicatiilor diatermice, arsuri chimice dupa aplicatia ori
acumularea unui contact prelungit al pielii cu dezinfectante, etc.
9. Lez ale nervilor periferici prin malpozitionare pe masa
10. caderea pacientului pe jos (anesteziat, etc.)
11. Ineficienta monitorizare apta de a conduce spre complicatii
12. Tehnica chir. deficitara (dezuniri, hemoragii, lipsa exciziei, excizie partiala,
etc.)
13. Ingrijire postoperatorie neadecvata ca ritm, monitorizare, etc.
14. Embolie pulmonara
15. Infectii intraspitalicesti
16. Afectarea creierului in operatii nchir, a aa, vv, alte organe ce nu au fost
adresate direct
17. Accidente in chir bariatrica prin exces de indicatie, agresivitate chirurgicala
POSTOPERATOR
Monitorizare ineficienta sau insuficienta
Nesupraveghere
Tratament inadecvat sau insuficient (ex. preventiv antitrombotic)
Nesesizarea, neadresarea corecta si lipsa de tratament a
complicatiilor postoperatorii la timp (sangerare, infectie)

lANESTEZIE-REANIMARE
-leziuni cerebral hipoxice dupa anestezie generala
-Stop CR in minutele, orele de dupa anestezie
-leziuni neurologice dupa punctia canalului rahidian
-leziuni ale nervilor dupa complicatii locale ale perfuziilor
-incompatibilitate de grup sanguin
-erori in indicatia si administrarea drogurilor anestezice
-prezenta durerii in timpul si pe parcursul anesteziei
-eutanasia
6.3 Raspunderea penala
Pentru a fi RASPUNZATOR PENAL un medic trebuie sa produca o
INFRACTIUNE, adica o fapta care prezinta pericol social, savarsita cu
vinovatie si prevazuta de legea penala (art. 17 C.pen).

Conform art. 18 C.P. Fapta care prezinta pericol social in intelesul


legii penale este orice actiune sau inactiune prin care se aduce
atingere uneia dintre valorile aratate in art. 1 (n.n. persoana,
drepturile si libertatile acesteia, proprietatea, precum si ordinea de
drept)

Latura subiectiva a infractiunii- elemente: vinovatia, mobilul si scopul.

Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material (conduita


ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul vatamator) si
legatura cauzala

.
Exista vinovatie atunci cnd, faptuitorul a avut, in momentul
executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia sau reprezentarea lor (in eroare NU a avut
reprezentarea).

Vinovatia se exprima in trei forme:


1. intentia
2. culpa
3. praeterintentia (intentia depasita-in realitate, se
produce un rezultat mai grav sau un rezultat in plus)

Nu exista vinovatie atunci cnd faptuitorul NU a avut, in momentul


executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia adica nu a constituit nici intentie si nici
culpa: NU are mobil si scop.
Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material
(conduita ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul
vatamator) si legatura cauzala.
Intentie/culpa
Codul penal prevede, ca:

1. Fapta este savarsita CU INTENTIE cand infractorul:


q prevede rezultatul faptei sale, urmarind producerea lui prin savarsirea acelei
fapte (n.n. intentie directa);
q prevede rezultatul faptei sale si, desi nu-l urmareste, accepta posibilitatea
producerii lui (n.n. intentie indirecta)

(prevede si urmareste; prevede nu urmareste dar accepta)

2. Fapta este savarsita DIN CULPA cand infractorul:


prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se
va produce (n.n. culpa cu prevedere sau usurinta);
nu prevede rezultatul faptei sale, desi trebuia si putea sa-l prevada (n.n. culpa
simpla sau neglijenta).

(prevede si nu accepta; nu prevede)


Formele culpei
Culpa in agendo sau comisiva (stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare
fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata
a conditiilor de lucru sau o usurinta)

Culpa in omitendo sau omisiva (indiferenta, nebagare de seama, neglijenta neefectuarii


unor masuri necesare)

Culpa in eligendo (are la baza o alegere gresita: a procedurilor tehnice, o delegare catre
o persoana nepotrivita)
Cand medicul care a trimis continua sa ingrijeasca raspunde in solidar cu cel ce ingrijeste in prezent.

Culpa in vigilando incalcarea obligatiei de a raspunde la un consult interclinic, prin


nesolicitarea unui ajutor, prin nesupravegherea corecta si adecvata a subalternilor
Raspunderea pentru subalterni. Respondeat superior.
Daca ordinul dat de medic este gresit, raspunde medicul.
Daca este bun dar gresit executat, raspunde executantul.
Daca este bun dar dat unei persoane lipsite de competenta, raspunde medicul
Daca este bun dar executantul nesupravegheat raspunde medicul.
Poate fi:
imediata/mediata
lata/levis/levissima
Dupa continutul culpei
Culpa dolosiva-intentionala
Cu intentia de a face rau

Culpe contra umanismului medical


Prin violarea datoriilor de umanism incluse in exercitarea functiei
medicale, lipsind orice caracter intentional; (nerespectarea
secretului profesional, neobtinerea consimtamintului, refuzul
tratamentului, etc.)

Culpe contra prudentei comune


Prin nerespectarea regulilor de prudenta ce se impun tuturor
oamenilor, caz in care raspunderea este angajata ca pentru oricare
om; (res ipsa loquiter, respondeat superior, in eligendo)

Culpa pentru practica neautorizata


Culpe in exercitiul profesiei care privesc tehnica medicala
(prin incalcarea regulilor stiintifice stabilite de
profesiune)

-Culpa profesionala prin nepregatire (nepriceperea, ignoranta, nestiinta,


imparitia, incompetenta)

-Culpa profesionala prin imprudenta (neprevederea)

-Culpa profesionala prin neglijenta (neatentia)

-Culpa profesionala prin usurinta

-Culpa prin omisiune


Pentru angajarea raspunderii juridice PENALE trebuie sa existe:

1. o conduita ilicita
2. un rezultat vatamator al acestei conduite (de exemplu o dauna materiala sau
vatamarea sanatatii corporale)
3. legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs
4. vinovatie din partea subiectului actului ilicit
5. sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica
(teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile
imprevizibile, desi va fi apasat de raspunderea sa morala).
forta majora (eveniment extern, imprevizibil, absolut invincibil i inevitabil)
cazul fortuit (nu este imputabila fapta al carei rezultat e consecinta unei
imprejurari care nu putea fi prevazuta)
stare de necesitate (pericol iminent): urgenta medicala (stare de pericol grav
pentru sanatate sau viata care impune o interventie de necesitate
eroarea de fapt (nu constituie infractiune fapta savarsita de persoana care in
momentul comiterii nu cunoastea existenta unei stari, situatii ori imprejurari
de care depindea caracterul penal)
consimtamantul victimei (ridica raspunderea pentru complicatie daca nu se
dovedeste greseala de tehnica, etc. dar pastreaza raspunderea pentriu
indicatie, dg., tratament si urmarire postoperatorie (posttratament)
betia
indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori din ordinul
superiorului
exercitarea unui drept
cand fapta prevazuta de legea penala nu constituie infractiune (pericol social
redus)
SECIUNEA a 2-a CC
Cauze exoneratoare de rspundere
Art. 1351
Fora major i cazul fortuit
(1) Dac legea nu prevede altfel sau prile nu convin contrariul, rspunderea este
nlturat atunci cnd prejudiciul este cauzat de for major sau de caz fortuit.
(2) Fora major este orice eveniment EXTERN, imprevizibil, absolut invincibil i
inevitabil.
(3) Cazul fortuit este un eveniment care nu poate fi prevzut i nici mpiedicat de
ctre cel care ar fi fost chemat s rspund dac evenimentul nu s-ar fi produs.
(4) Dac, potrivit legii, debitorul este exonerat de rspundere contractual pentru
un caz fortuit, el este, de asemenea, exonerat i n caz de for major.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1351-forta-majora-si-cazul-fortuit-cauze-exoneratoare-de-raspundere-
raspunderea-civila
CI este expresia exercitiului drepturilor civile ale unui pacient autonom
adica o expresie a competentei sale legale. Fiind competent legal pacientul
poate sa AUTORIZEZE actul medical, semnatura sa avand valoare juridica.
Autorizarea informata presupune:
EXTERNALIZAREA deciziei terapeutice de la medic catre pacient
(decizia profesionala devine decizie personala)
Prin decizie sa PACIENTUL CONSIMTE* la actul/planul terapeutic si isi
asuma atat hotararea de a efectua procedura cat si riscurile ocazionate
de actul medical si complicatiile posibile (dar nu si le doreste iar
medicul nu le urmareste)
Pacientul autorizeaza medicul ca sa aplice tratamentul recomandat. El
dispune prin actul sau de vointa aplicarea tratamentului.

Atentie: medicul NU ARE RASPUNDERE FATA DE REZULTATE (daca nu


garanteaza obtinerea lor) DAR RAMANE IN RASPUNDERE PENTRU
MIJLOACELE ACTULUI MEDICAL (raspundere pentru diligenta) prin neglijenta
ori imprudenta (dg., indicatie, metode, mijloace, tratament, complicatii
neanuntate, ingrijire postoperatorie, etc. ).
INTOCMIREA CORECTA A DOCUMENTATIEI
MEDICALE
qElementele de siguranta ale documentului medical

qIntocmirea corecta si completa a documentatiei medicale


1. Actele medicale care pleaca cu pacientul ii folosesc pacientului iar cele care
raman in spital/cabinet/medicului ii folosesc medicului si spitalului.
2. Completarea actelor medicale NU este o birocratie ci o necesitate pentru a
constitui proba juridica in aparare. Atat cat ai scris atat esti aparat: restul sunt
declaratii
3. Fals in acte inseamna iesirea din domeniul jurisprudentei profesionale si
intrarea in domeniul jurisprudentei de drept comun.

qObiectivitatea diagnosticelor medicale (protocolul operator complet, consultatia


zilnica, examenele complementare, ex. examenul anatomo-patologic, RX, CT,
laborator, fise de parturitie, fisa ATI, etc. sunt probe materiale). Se porneste de la
prezumptia de nevinovatie si de la raspundere (se prezuma ca medicul nu comite
fals)

qObligativitatea autopsiei medico-legale in contextul deceselor ce sunt prevazute


CPP (moarte violenta, suspecta de a fi violenta, cauza mortii este necunoscuta)

qObiectivitatea expertului
Aspecte de drept civil care pot fi invocate in apararea
medicului
ASUMAREA RISCULUI
Intr-o actiune pentru incalcarea datoriei, in mod ocazional, acuzatul poate sa
pretinda asumarea riscului ca o aparare. In mai multe sisteme juridice,
persoana care se expune in mod voluntar unui risc cunoscut va fi exonerata
de plata daunelor cauzate de materializarea riscului daca survine.
Solutionarea cazului depinde de consimtamantul obtinut dupa prealabila
informare, care denota asumarea constienta a riscului real de catre pacient
care a fost pe deplin informat. Riscurile asumate nu includ insa si neglijenta
medicului.

NEGLIJENTA CONTRIBUTORIE SAU PARTICIPATIVA


Chiar daca un medic este neglijent, trebuie sa se tina seama daca pacientul s-a
comportat ca o persoana rationala, prudenta si nu altfel, de exemplu
contribuind prin propria neglijenta la prejudiciu.
Pacientul nu va putea reclama daune pentru neglijenta medicului cand a
contribuit el insusi la prejudiciu.
CONTRACTUL DISCULPATOR
In unele situatii, medicul poate folosi in sprijinul apararii sale o clauza de contract care
stipuleaza ca pacientul este de acord sa renunte la dreptul sau de a-l urmari pe medic
pentru neglijenta. Regula generala este ca aceste contracte disculpatorii sunt invalide
in relatia medic-pacient. Aceeasi regula se aplica si in cazul relatiei medic-spital,
clauza fiind impotriva interesului public.

STATUTUL SAMARITEANULUI MILOSTIV


Un medic care acorda asistenta de urgenta la locul unui accident nu va putea fi gasit
responsabil pentru neglijenta.

INTELEGEREA RECIPROCA
Daca un medic si un pacient ajung la o intelegere in ceea ce priveste o reclamatie de
neglijenta, intelegerea de disculpare data de pacient nu va permite o reclamatie
ulterioara pentru prejudiciu rezultand din acelasi act neglijent (res judicata).
O situatie complicata se creeaza cand un infractor lezeaza pacientul, iar leziunea este
agravata de neglijenta medicului care a tratat pacientul. Se pune intrebarea daca,
atunci cand infractorul ajunge la o intelegere cu pacientul care ii da disculpare, se
extinde si asupra medicului in caz de eroare?
STATUTUL LIMITARILOR PRIN TERMENE
Termenele stabilesc perioada in care se poate introduce actiunea de urmarire
pentru neglijenta medicala. Aceste termene de prescriptie sunt mai scurte
decat pentru alte actiuni in justitie si variaza de la stat la stat. Problema
majora este determinarea momentului cand incepe perioada de introducere a
actiunii. Exista insa variatii de la interpretarea literala a statutelor
termenelor. Stabilirea termenelor ca aparare poate fi folosita deopotriva de
pacient si de medic.

COMPENSATIA LUCRATORULUI
Compensatia lucratorului este o aparare finala acceptata prin ideea de
compensare fara greseala. Sub aceasta forma angajatii prejudiciati in timpul
serviciului pot fi compensati, desi prejudiciul lor nu este cauzat de neglijenta
patronului sau a altor angajati. Pe de alta parte, beneficiarul acestei
compensatii, muncitorul, nu va putea cere o acordare de daune printr-o
actiune in justitie pentru neglijenta, chiar daca exista un prejudiciu rezultat
din neglijenta patronului sau a altor angajati. In aceasta ordine de idei, daca
medicul si pacientul sunt salariatii aceluiasi patron, pacientul nu va putea
primi daune pentru prejudiciul creat de neglijenta medicului, compensatia
lucratorului fiind un remediu exclusiv.
Criterii de admisibilitate a
teoriilor/opiniilor/metodelor stiintifice
(criteriile Daubert)
1) Masura in care teoria propusa poate fi verificata sau a fost
verificata/testata

2) Masura in care a fost publicata si supusa cenzurii stiintifice

3) Masura ratei erorii

4) Masura in care teoria/metoda, etc. este acceptata de catre


comunitatea stiintifica

5) Masura in care teoria/metoda, etc. este folosita (in uz)


Bioetica inceputului vietii.
Bioetica reproducerii. Bioetica
geneticii, eugenia

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD
Topicuri in discutie
1. Drepturi reproductive
2. Avort
3. Statutul embrionului si al fatului
4. Conflictul materno fetal
5. Nou nascutul cu deficiente
6. Inceputul viabilitatii
7. Adoptia
In orice perioada istorica si cu caracter universal, sexualitatea si reproducerea au fost si vor fi
un subiect de dezbatere etica (moral), religios, legal, etc. Putine subiecte despart atat de
transant oamenii precum reproducerea umana si problematica moralitatii acesteia mai ales in
epoca moderna a tehnologiilor medicale actuale (bioetica medicala a inceputului vietii).
Acest fapt se bazeaza:
pe existenta convingerilor religioase ca valori morale libere ale oamenilor si a sistemului
de valori pe care il genereaza si care se manifesta in norme traditionale de comportament,
iar de cealalta parte, a lipsei acestor convingeri intr-o societate umana legalista si cu valori
progresiv secularizate.
avansul tehnologic din ultima decada ori casatoriile intre persoane de acelasi sex. care
forteaza conceptele morale

Ceea ce parea a fi doar o optiune a femeii a devenit astazi o optiune sociala, o problema nu
doar a ei dar a tuturor. Dincolo de a lamuri moralitatea optiunilor si alegerea
comportamentului, timpurile prezente au complicat dilemele etice prin adaugarea unor valori
si dileme legale. Fara a se tempera aspectul disputat (moralitatea) acesta s-a multiplicat
generand o dubla relatie adesea conflictuala intre moralitate si legalitate. Legalismul a umplut
lipsa de consens moral.

Aceasta abordare complexa asa cum apare ea astazi cu atat mai mult trebuie sa reflecte locul
ocupat de femeie si copil in societate, aspectele culturale care tin de viata femeii inainte si
dupa nastere, relatia dintre sexualitate si reproducere, drepturile reproductive fara a uita
optiunile de constiinta. Locul medicului se afla cu greutate luptand pentru sanatatea
pacientului sau ca principala indatorire luptand pentru independenta profesionala si
manifestandu-si la nevoie propriile optiuni de constiinta.
1.Drepturi reproductive
Aspecte istorice legale
Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran a fost primul
document recunoscand: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul
si intervalul dintre copii lor
[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 1830. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]
Tratatul international care atesta drepturile reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of
Discrimination Against Women, CEDAW), 1979
Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994 :
the International Conference on Population and Development, 1994)
Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii The
rights of women to extend to the expression of their sexuality and reproductive health,1995: Fourth
World Conference on Women
WHO: Drepturile reproductive se bazeaza pe recunoasterea drepturilor de baza a cuplului de a decide
liber si responsabil asupra numarului, internvalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele
sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale.
Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator (Ro)
Continutul drepturilor reproductive
Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva. Sunt
incluse:
Dreptul la reproducere - dreptul prinilor de a decide liber i responsabil numrul, frecvena i momentul
n care doresc s aib copii, precum i dreptul de a avea acces la informaii, educaie i mijloace pentru a
lua o asemenea decizie;
Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
Dreptul la controlul sarcinii
Avort in siguranta
Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii Asistate
reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub fertilitate/infertilitate
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter
donator prinii, aa cum sunt definii n art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicat.(2) Pot recurge la reproducerea uman asistat
medical cu ter donator, prinii care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii: a) s fie vii, inseminarea artificial a femeii, cu sperma
unui ter donator decedat, fiind interzis; b) s indeplineasc criteriile medicale privind starea de sntate fizic i mintal, stabilite prin
ordin al ministrului sntii.
Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)
Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii inclusiv cu
privire la bolile transmisibile.
Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de
practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii.
Pilula de control a sarcinii a fost un mare pas inainte in constituirea drepturilor reproductive: initial o medicatie
(1960), ulterior o metoda de contraceptie (1969).
Recunoasterea in unele state a casatoriei dintre persoane de acelasi sex forteaza drepturile reproductive in noi
directii. http://en.wikipedia.org/wiki/Reproductive_rights
CAZURI
S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
Pe 4 May 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fi efolosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implnatarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.

Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
A legal obligation on any clinic carrying out IVF treatment to explain the consent provisions to a person
embarking on such treatment and to obtain his or her consent in writing (a couple should be permitted to
store embryos for their own future use for a maximum of ten years, after which time the right of use or
disposal should pass to the storage authority.)
she knew, when consenting to have all her eggs fertilised with J's sperm, that these would be the last eggs
available to her, that it would be some time before her cancer treatment was completed and any embryos
could be implanted, and that, as a matter of law, J would be free to withdraw consent to implantation at any
moment.
(The Court) does not consider that the applicant's right to respect for the decision to become a parent in the
genetic sense should be accorded greater weight than J's right to respect for his decision not to have a
genetically-related child with her (engl. orig.). Cu alte cuvinte dreptul la repetarea consimtamantuui informat
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)
Forme:
genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si
uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul
si fatul
Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic nu ofera
spermatozoizii care provin de la un tert donor; mama surogat poarta
embrionul si fatul
gestationala (completa) folosind IVF : mama biologica ofera ovulul, tatal
biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat uterul.
Intelegerea dintre parti poate fi:
Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului: altruism
(dar poate primi compensatii nonfinanciare).
Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil, femeie fertila dar bolnava
(ex. histerectomizata pt. cancer, etc.), cupluri gay.
Costuri intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie
taxele agentiei
Pro
1) Se naste un copil
2) Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca)
3) Dreptul de a constitui o familie fara interferenta
4) Dreptul de a avea un mostenitor
5) Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
6) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este
rasplatita si nu este gratuita, nesustinuta)

Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf
Cons
1) Asemanator prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra
compensatie a propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru
interesul altora
2) Devine o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de de
producator (Hegel) si cedat societatii la cererea societatii care astfel degradeaza
respectul fata de o capacitate umana care este indreptatita la respect (Ameson si
Anderson)
3) Pierderea procesului social al nasterii (specific uman): copilul este asteptat in familie si
societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea lui cat si familia si
societatea in asteptarea lui
4) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt-child as a commodity-). Contractul poate fi folosit impotriva mamei
biologice ca act pentru vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa
afle date despre descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimen-
tation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)
6) Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema
copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S discrimineaza: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ.
superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace financiare
inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele sociale
8) vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea lor dar fara a
oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb generand
abandon si infidelitate si remuscare
9) proceduri invazive asupra mamei surogat
10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin
compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata)
11) Lipsa de informare completa (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori
2. Avortul
Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale)

Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Nu (legal)
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Interese (legal)
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie in
interiorul intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei
care prevaleaza.
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5. Sunt interesele legale ale mamei respectate? Da, este obligatoriu dar fara
impunere asupra constiintei medicului care are libertatea optiunilor sale
6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da si este
autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o singura loialitate fata de mama? Da, o
dubla loialitate.
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da
Legislatia avortului in Europa (2012)
Tari care interzic avortul: Malta
Tari care permit avortul in conditii restrictive:
Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
Obiectia de constiinta (Ro)
Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
Varsta sarcinii:
Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cirpu 28 , Irlanda la orice
varsta
http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323
CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei saricini cu fat
malformat: declarat inadmisibil
In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-year-
old pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
Tysic v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.
Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului.

The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances


which threatened the applicants health, and to put in place the procedural
mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that
the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months
knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The
resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the
loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated.

She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health.
The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health
risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.
What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests .

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii
medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul)
Applicants daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem
were not performed on the applicants daughter.
One doctor refused to perform a full endoscopy stating my conscience
does not allow me. The applicants daughter lost the fetus and then
died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under
section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry
out a medical service, invoking his or her objections on the ground of
conscience.
Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law
governing conscientious objection is regulated and overseen. She also
submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her
daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-
law_of_the_Court.pdf
A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesuli la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortuli, lipsa regulilor in care o femeie poate
cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol viata
pacientei.

The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.

The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
She decided to travel to England to have an abortion.
The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic.

The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.
3. Statutul legal si moral al embrionului si fatului
Starea de fapt:
Doua intrebari sunt centrale:
1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are
limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a
genera tensiuni sociale si confesionale.
2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In completarea primei
intrebari, cea de-a doua vine sa aduca relativism in cadrul valorilor eticii virtutii religiei.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta cercetarea pe celule stem
provenind din embrioni iar 40% nu.
Activismul european si al bisericii cere instituiilor central europene s apere prin lege
embrionul uman i s opreasc finanarea activitilor care presupun distrugerea sa.

Intrebari generale:
1) Cand survine statutul de persoana?
2) Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii
umani in cadrul cercetarii stiintifice?
3) Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4) Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5) Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6) Ce animale sunt pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)? De ce?
Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?
Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul
moral si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Distrugerea nici a unei vieti umane nu poate fi justificata din perspectiva beneficiuliu pe
care il poate aduce pentru altul. The destruction of even one human life can never be
justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi.
Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la
recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace
pentru altii
Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8
saptamani (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii)
Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu
implantarea si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
Atunci cand fatul se naste viu, o data cu nasterea la 40 de saptamani
Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer
bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important
a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule
totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator dezvoltarea
embrionului nu este afectata continuand normal.
In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (aspect neclar,
neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste astazi care dintre embrioni si pe ce
criterii). Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith.
In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulalre cu 100
de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor
forma organismul fetal (celulele deja au pierdut totipotenta).
Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al
blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
Ziua 6-7 are loc implantarea uterina
Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si circulatia placentala incepe
Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor
de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)
Day 14 apare linia primitiva o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce
imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului
nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.
Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)
5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus
6 saptamani: inch (1,2 cm) dezvolta ochii
8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea
8 -12 saptamani embrionul devine fetus

A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes


Exista 5 surse de celulele stem (2012) [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]:
1) Din embrioni prelevati de la femeie prin donare de ovule (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni se afla
inghetati in clinici de fertilizare.
qEste etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea?
qCare este statutul moral al unui blastocist?
qCare este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate?
qAcesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an)
qAcesti embrioni pot fi donati pentru adoptie? (rar)
qAcesti embrioni pot fi donati embrionii pentru cercetare?
qEste optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi?
2) Din celule germinale ale fetusilor avortati (putini recuperati)
3) Din celulele stem multipotente ale tesutului de adult precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical (refacerea
grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).
q De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si
biserica?
Pentru ca nu sunt in numar mare
Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule
Pentru ca prolifereaza la rata redusa
Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula
Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti
ori poluanti
4) Transfer celular nuclear somatic, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:
v clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului si recolta de ovule de la
donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea termenului)
v clonarea reproductiva (interzisa)
5) Celule stem indus pluripotente, induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni pre-implantati ori distructia
blastocistului; anumiti factori de transcriptie determina orientarea celulelor in celule stem
pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.
q Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica
(capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?
q Dar moral?
q Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?
q Societatea are dreptul sa limiteze aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine
Diagnosticul pre-implantational, PGD
(pre-implantation genetic diagnosis)
Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics). Pe fond este. Ea
implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor financiare si
a prioritatilor si implicatii psihologice. De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii
copiilor construiti ( designer babies) prin selectia genului, anumitor trasaturi
genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.) ori a
fiintelor umane ca piese de schimb (copii medicament).
PGD a fost creata initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la
bolile genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila
care finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice; ulterior a fost
folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor optiuni cu
privire la trasaturi fizice sau de caracter.
q Este un lucru bun? Nu. De ce?
q Daca este un lucru posibil de ce sa nu fie permis? De ce?
q Daca este cerut de ce sa nu fie acordat de catre medic? De ce?
q Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce?
q Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial?
q Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism?
q Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce?
q Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica se discrimineaza oamenii? Da. De ce? (A.
Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez )
q De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce?
q Dar mai sunt egali? Da. De ce?
q Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul
acestor deficiente? Nu. De ce? Puteti da un exemplu celebru de cercetare neetica
asemanatoare?
Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesuli de donare
[ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007;
Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation]

Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un


conflict de interese:
Ele nu au fonduri suficiente pentru a
studia in follow-up ceea ce se intampla cu
donatoarele dupa cum nici nu au
interesul sa o faca pentru ca avand
cunostiintele respective sunt obligate sa
le includa in consimtamantul informat
ceea ce va scadea numarul de donatoare.
Pe de alta parte cele mai multe donatoare
sunt reticente sa fie incluse in registru de
control pentru un follow-up care le poate
afecta cursul viitor al vietii.
Acesta este motivul pentru care statul ar
trebui sa intreprinda aceste studii.

qDonatoarele pot decide asupra


oocitelor lor sau dupa un interval de timp
decizia revine clinicii ori statului?
qDaca doneaza ovulele pot fi
compensate? Ce inseamna legal banii
primiti?
qConsimtamantul este adesea
subinformat. Este acceptabil?
qCat de des poate dona ovule o femeie?
Alte intrebari si ingrijorari:
1) Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de
venit ori modalitati de trai. Este acceptabila?
Comodificarea este o transformare a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal sunt
considerate proprietati ale fiecaruia si nu sunt destinate vanzarii in bunuri, etc. ce capata valoare de
intrebuintare (comoditati) prin procesul de comodificare (sensul original al teoriei politice dat de K.
Marx; se deosebeste de comoditizare care este folosit in sensul teoriei afacerii si de marketing si
inseamna ca un produs cu valoare si unicitate sfarseste prin depersonalizare in piata devenind o
simpla comoditate (ceea ce este nevandabil devine vandabil).
1) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? Este o diferenta intre
celulele germinale din acest punct de vedere?
2) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii
precum si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul
reproductiv propriu se modifica ori se altereaza.
Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de
a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori
poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru
donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up
pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009).
1) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare pornind de la
ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului? Pot ele din
contra decide eliminarea lor? Au aceste femei vreun drept asupra embrionilor creati in scopuri
reproductive?
2) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de fertilizare?
Pot ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui?
6) Donarea ovulelor este cu mult mai importanta decat donarea de spermatozoizi. De

asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari. Prin

tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de

spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii

rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea

si rolul comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?

7) Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de

donare repetata chiar la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica

numarul donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/mo sau 24.000 USD/an. Este

un castig meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de femeie: poate

el discrimina femeia?

8) Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma

poate avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?

9) Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau

spre oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?


Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does
uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)

Intrebari posibile legate de caz:


1) Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2) Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste?
3) Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu scopul in sine? Cine a folosit
pentru prima data aceasta sintagma?
4) Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5) Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi?
6) In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil
al familiei?
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.
4. Conflictul materno-fetal
Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut.
Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.

INTREBARI:
qAre fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
qMama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
qIn mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intr-
un singur om?
qFatul este o persoana?
qAre el valoare morala si de cand incepe aceasta in timpul sarcinii?
qAre doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
qAre vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
qAre medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
qPoate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
qSe poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
qAre ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)
Alte intrebari:
1) Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?
q Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.

2) Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?
q In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.
q Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.
q Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscsul (oricat de mic).
q Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva. Daca totusi mama se disociaza de interesul fatului ei si refuza ingrijirea
medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama este in principiu autonoma si
indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa. Medicul va cauta sa
explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
3) Cand devine embrionul/fatul o persoana?
q Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.
q Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood).
q Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana (?).

4) Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi?


q Statutul legal al fatuli este subordonat statutului legal al mamei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).
q Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.
q Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (repcum dreptul la
viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
5) Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1) Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2) Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1) De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medic-
pacient.
2) Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi une in pricol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3) Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a decide de viata si de moarte asupra copiilor lor prin decizii care indepanrtand
ingrijirea medicala la care este indreptatita orice persoana creaza astfel un risc asupra sanatatii ori vietii copilului.
Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de principiu
orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca reprezentant al
copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela la ajutor
pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie protectia
asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru valorile si
convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1) Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care in intelegerea lor de reprezentanti
legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, considera ca ii pot aduce asupra riscuri si suferinte.
2) Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.

6) Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si care este autonoma iar pentru cazuril ein care aceasta este
lisptai de autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]
CAZURI
1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original). Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html
2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
CAZURI
3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.
What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?
Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.
Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?
Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.
Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.
Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
5. Nou nascutul cu deficiente

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata ste un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(corelativitate).

Legal se poate vorbi de:


O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi
diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil
deficient

Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara consimtamantul acesteia.

O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat
existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine
decat a fi viu.

Posibile erori medicale:


Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea.
Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei
sarcinii iin evolutie, etc.)
Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot
induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)
Argumente in favoarea diferentei Argumente in favoarea lipsei
inter a omora si a lasa fara diferentei intre a omora si a lasa
tratament fara tratament (James Rachels)
(Campbell, Downie, Modern In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
pediatrics practice 1989) mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
Este o diferenta uriasa se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
psihologica intre a permite
accident.
moartea sau a ucide, diferenta
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
care este foarte importanta mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
pentru personalul unitatilor de cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
terapie intensiva [18]. furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones
vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi
De asemenea, Este o mare
cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat;
diferenta intre a nu folosi un asteapta aproape langa, gata sa impinga capul
incubator pentru a tine in viata copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu
un copil de 600 gr. si a face o este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de
injectie ucigasa, indiferent de cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental,
faptul ca rezultatul este in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones
similar. considera ca este perfect iar el nu are nici o
implicare.
v [http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]
Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism:
Hipotiroidism congenital
Hiperplazia adrenala congenitala
Galactozemia
Fenilcetonuria
Homocystinuria
Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase

Aspecte in disputa:
Costuri si eficienta
Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)

Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)

Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.

Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)
6. Debutul viabilitatii
22 sapt(400g) 23-24 sapt 25 sapt

Dupa standardele actuale:


1) Justificabil peste 25 sapt.
2) Compasionat sub 22 sapt
3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale,
dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere

Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si o


dizabilitate crescuta incat decizia este complicata, o decizie comuna a
personalului medical, a familei, a societatii cat si incarcata de aspecte
etice (ce este mai bine?)
[Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of
practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8.
doi: 10.1542/peds.2007-0513].
7. Adoptia
Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

Pentru parintii biologici:


de o parte iar de cealalta (copilul)
dreptul la intimitate si confidentialitate dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
Pentru parintii adoptivi (familia):
de o parte iar de cealalta (copilul)
Dreptul de al constitui o familie
fara interferente sau terte interese dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
Pentru copil
de o parte iar de cealalta (parintii biologici)
Autonomia, dreptul la informare si adevar anonimitate (protectia datelor personale)

parintii adoptivi
loialitate, fidelitate, confidentialitate
Eugenia
Definiie
= NATERE BUN (eu bun" + genos natere)
= selecia caracteristicilor ereditare (genetice) n
scopul mbuntirii populaiilor viitoare
(referire cu predilecie la oameni) (E. Britannica)
Pornete de la premiza aplicrii Legilor
Mendeliene (1865) i a Teoriei Seleciei Naturale
(1859) n societatea uman
Clasificri
Poate fi:
Pozitiv: ncurajarea reproducerii persoanelor cu un fond
genetic superior; se produce i natural
Negativ: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un
fond genetic inferior
Poate fi:
Instituionalizat (susinut financiar de stat)
Promovat de stat dar susinut doar de organizaii private
Interzis de stat dar acceptat n formele care nu aduc
atingere libertii unui cetean (de exemplu eugenia
voluntar, eugenia pozitiv)
Istoric
naintea lui Galton
Sparta (900 IH 192 IH): stat militarist n care copii nedemni de a
tri erau aruncai de pe muntele Taygetos (Apothetae)
Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS INSIGNIS
AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil nscut cu diformiti
trebuie ucis) Seneca l privete ca pe un act raional, util i nu unul
de furie
Platon (Republica, 368 IH): reproducerea uman ar trebui controlat
de ctre stat; calificarea oamenilor n funcie de valoarea acestora
Grecia, Roma antic: uciderea copiilor nedorii prin abandonarea
acestora
Victime de rzboi: violarea femeilor +/- uciderea copiilor i a
brbailor +/- sclavie (practic acceptat n antichitate i epoca
medieval dar condamnat i totui prezent n secolul XX)
Francis Galton
1859: The Origin of
Species
1869: Hereditary Genius
1883: Eugenics
"the science of
improving the inherited
stock, not only by
judicious matings, but
by all other influences
Congresul Internaional
de Eugenie (1912, 1922,
1932 Londra, New
York)
Charles Davenport
Profesor de zoologie la Harvard
Public n 1910 Eugenics: the Science of
Human Improvement by Better Breeding
n care afirm c people wouldn't
interbreed if they knew for sure their
offspring would be mentally inferior
Preedinte al Federaiei Internaionale a
Organizaiilor de Eugenie (1925)
Davenport credea c nu numai c
descendenii africanilor erau inferiori,
dar i polonezii, irlandezii i italienii erau
fundamental diferii genetic. De exemplu
c italienii ar avea o tendin genetic
ctre crime i violen.
SUA sterilizri non-voluntare
int: cei cu retard i bolnavi psihic, dar i surzi, orbi, epileptici, i
diformi fizic (eugenic), deinui criminali (punitiv i eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ i eugenic)
Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
Se interzice cstoria interrasial (27 de state n 1927)
1900 1914: circa 1 milion de oameni/an imigreaz n SUA
Primele state:Indiana(1907), California i Washington(1909)
Dup WW II sterilizrile forate au fost mai reduse i doar n scop
eugenic
U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigraia
dinspre nordul Europei i a restrns pe cei din alte zone considerai
inferiori biologic
SUA: sterilizare pn n 1970 a circa 65000 oameni n 33 de state
Legea pentru prevenirea urmailor
bolnavi genetic (1934 - Germania)
1896: Alfred Ploetz public cartea n total 400 000 persoane sterilizate
Igiena Rasial n perioada 1934 1945)*
1920: Cartea permisiunea de a 200 de instituii
distruge viaa care nu merit trit - (Erbgesundheitsgericht) care se
dreptul la via trebuie ctigat nu ocupau cu decizia impunerii
asumat sterilizrii forate
1934: Sterilizarea chirurgical a celor Prin utilizarea argumentelor
care sufer de urmtoarele patologii medicale, i eutanasia (T4 Aktion)
ereditare (1934): poate fi inclus n cadrul unor tehnici
Deficit mintal congenital, de eugenie :oficial uciderea a circa
Schizofrenie 70000 de persoane cu dizabiliti
Boala maniaco-depresiv pn n 1941 i neoficial pn la
Epilepsia ereditar 250000 persoane pn n 1945*
Corea Huntington ereditar
Orbirea ereditar
Surzirea ereditar
Orice diformitate ereditar
Alcoolism
Alte exemple
Japonia i Coreea (aplicat): sterilizarea celor cu dizabiliti, mbuntirea
populaiei celor conisiderai inferiori (coreeni)
Suedia, Norvegia, Danemarca, Finlanda (aplicat 1923 -1970): sterilizarea
celor cu deficiene: 170000 in rile scandinave
Canada, Elveia (aplicat)
Brazilia (ideologic, 1900 - 1950): mbuntirea rasei prin albirea negrilor
(considerat ras inferioar, neadaptabil la o societate modern)
Australia (aplicat 1909 - 1970): ndeprtarea din cadrul comunitilor a
copiilor micti aborigeni albi
Romnia, Marea Britanie (ideologic, pn n 1945): susinut de foruri
tiinifice
URSS: pn n anii 1960 respingere complet a teoriilor genetice i implicit
a oricrei baze ideologice pentru eugenie (Lisenko-Michurinism)
Metode
Genocid
Infanticid
Sterilizare non-voluntar
Restricii maritale
Avort dup test prenatal
Sfat genetic +/- sterilizare voluntar
Argumente CONTRA
Relaia dintre trsturi precum infracionalitatea/inteligena i
caracteristicile genetice nu este de tip cauzal direct i precis
Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau
societate (ex.:anemia falciform n zonele afectate de malarie)
Reducerea diversitii genetice prin restrngerea grupului celor care
se reproduc
Actual numrul bolilor genetice identificabile este mic, limitndu-se
mult la cele homozigote
n forma extrem se ncalc dreptul la libertate, via i sntate
(autonomia, beneficena, non-maleficena, justiia)
Folosit pentru a susine idei politice : extrapolri - pseudotiin cu
scop ideologic
Argumente PRO?
Se pot expune argumente pro eugenie fr s se
susin doctrine i practici precum nazism,
rasism, discriminare?
Datorit consecinelor WWII termenul de eugenie
a cptat o conotaie profund negativ, fiind
asociat cu genocidul i nclcarea drepturilor
omului
n consecin argumentele PRO nu au ca obiect
eugenia n totalitatea ei ci doar urmtoarele
aspecte:
Eugenia (concept extins) argumente
PRO
Selecia oamenilor care posed gene favorabile are un
caracter social i cultural, fr intervenia tiinelor
medicale
Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile aciune
psihosocial
Interzicerea incestului, aplicat n majoritatea culturilor
pe parcursul istoriei
Eliminarea genetic a celor care prezint
boli/malformaii incurabile nainte de vrsta
reproductiv se produce natural
Nimeni nu i dorete un copil malformat mai mult
dect un copil sntos
Implicaii n practica curent
Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocentez) cu distrugerea ulterioar
produsului de concepie (cu potenial) malformat
Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis (PGD))
Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea n vederea reproducerii;
confidenialitatea acestor date, accesul la asigurri de sntate
Incestul fapt penal
n common law, Wrongful birth i wrongful life (aciunea prinilor respectiv a
copilului mpotriva doctorului)
Lipsa accesului la ngrijire medical a categoriilor defavorizate cu o rat
crescut a decesului neonatal i maternal; cu toate acestea clasele sociale
defavorizate economic au o natalitate global mai mare
Actual se permite castrarea chimic temporar pentru cei care abuzeaz
sexual copii, n scop terapeutic n unele state precum Polonia, Estonia,
Moldova, Coreea de Sud, California
Programe de planning familial n scopul reducerii frecvenei naterilor (India,
China);
Necesitatea unor controale pre-maritale pentru boli genetice/BTS; n caz
pozitiv sunt obligai la sterilizare (ex:Law of the People's Republic of China on
Maternal and Infant Health Care)
CD al CMR (2012)
ART. 22 Fapte i acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei
de medic, n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
ART. 47 Limitri ale cercetrii medicale. Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic
urmtoarele activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin care se urmrete modificarea descendenei
unei persoane. Excepie fac situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii genetice, situaie
n care se vor obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine umane genetic identic cu alt fiin uman
vie sau moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.Excepie fac situaiile n care n mod
obiectiv este necesar determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sexul
viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt scop dect medical i strict n condiiile i
procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere
speciei umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale
genetice altfel dect n cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau n scopuri strict
medicale ori de cercetare tiinific, ambele efectuate strict n condiiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman,
elementelor sau produselor sale, cu excepia cazurilor expres prevzute de lege.
Statut legal n Romnia
Noul cod civil (2011), art. 62:
Interzicerea practicii eugenice
(1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane.
(2) Este interzis orice practic eugenic prin care se tinde la
organizarea seleciei persoanelor.
WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman
(Spain, 1998, Santiago 2005)

Pericolul eugeniei si folosirea genelor in scopuri nemedicale.


Eugenia se bazeaza pe faptul ca genele au o importanta decisiva
si modul in care se poate realiza distributia lor in populatie pot
duce la modificari ale comportamentului reproductiv. Dupa acest
concept binele general justifica limitarile asupra libertatii
individuale.
Puterea informatiei creste ingrijorarea despre cum anume va fi
folosita.
Exista inca temeri cu privire la posibilitatea unor programe
guvernamentale eugenice pentru a imbunatati rasa si la
folosirea tehnologiei medicale pentru scopuri nemedicale.
Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia,
sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD
Definitii
Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului
euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i thanatos
nseamn moarte ).
Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i
alaturi pe cei dragi

EUTANASIA reprezinta ACTUL DELIBERAT de a incheia viata pacientului prin


actiunea/inactiunea MEDICULUI sau care motivat de COMPASIUNEA fata de
suferinta da curs la
1. CEREREA VOLUNTARA
2. EXPLICITA, REPETATA
3. A PACIENTULUI
4. COMPETENT
5. Ce sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA
6. aflata in STADIUL TERMINAL
7. (ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU
DE SUPORTAT

Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".
Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:

vE. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau


eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)
vE. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-juridic omor)
vE. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor)

2.Sub raportul asistentei medicale:

uAsistata/neasistata (de catre medic)

3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:

Activa (prin actiune/interventie medicala)


Agresiva (administrarea de medicatie letala)
Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu
potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)
Non-agresiva (oprirea suportului vital)
Pasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)
EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.

In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).

De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.

Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor
apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii. preluat din WMA,
2002

Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22


Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
Istorie
Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea
produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.

Fr. Bacon
English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
1828 E scoasa in afara legii in SUA
1900 sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
1935 Anglia este prima tara care sustine conceptual E
1937 Suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich)
1938 SUA este a doua tara care sustine conceptual E
1939 Action T4 Germania Nazista
1948 procesul de la Nuremberg
1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
1977 living will cazul Quinlan
1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
1990 Cazul Nancy Cruzan
1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
1999 Texas (USA) Futile Care Law admis
2002 Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)
Falsa eutanasiere
Actiunea T4, 1940,
Lideri ai reichului Bouhler si Dr. Brandt sunt incredintati cu autoritate ca sa
extinda autoritatea medicilor, numiti, astfel incat pacientii care pe baza
judecatii umane sunt considerati incurabili sa primeasca o moarte demna
dupa un diagnostic definitiv. Adolf Hitler
[Lifton 1986, pp. 63-64. The "euthanasia decree" in translation.. Artur Hojan & Cameron Munro (2015).
"Overview of Nazi 'euthanasia' program". The central office at Tiergartenstrasse 4 in Berlin. The
Tiergartenstrasse 4 Association. Retrieved 28 August 2015 via Nazi Ideology and Ethics By Wolfgang Bialas &
Lothar Fritze, pp. 263, 281; ISBN 1443858811. ]

Decretul de eutanasiere definea in fapt o ucidere a nativilor germani


deficienti sau considerati ca avand deficiente sau boli considerate incurabile
fara a fi o eutanasiere in sensul cunoscut in care uciderea este la cererea
repetata voluntara a celui bolnav aflat intr-o stare de suferinta fizica si psihica
priciniuta de o boala in stadiu terminal, incurabila.
2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca
drept negativ. Nu poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat
aceasta (autodeterminarea) ar exercita obligatii asupra celorlalti
2005 Cazul Terri Schiavo
2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii)
2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta
2006- Compassionate Choices Act, California, respins
2006- E Cehia, Franta, Anglia respins
2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala
2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale
2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse
terapeutice, cu suferinte fizice, cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor
emancipat si cu acordul reprezentantului legal)
Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala. Italia nu este aprobata dar este
aprobat dreptul de a refuza un tratament. Elvetia sinuciderea asistata dar nu E. Franta
dreptul de refuza un tratament. Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza
nu iar ordinul medicilor si justitia acuza medicii de sedare terminala ori de cate ori se
intampla. Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament. Germania nu a legalizat
E sub nici o forma. Anglia E activa este crima E pasiva nu este ilegala dar exista
dezbateri cu privire la continut. Polonia este contra E.
Primul caz de solicitare
Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) a fost o
persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat
intreruperii asistentei
in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte. suportului ventilator (cererea
La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a surogat de eutanasiere)
intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta. intreruperea vietii sau dreptul
Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva de a muri
luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa
ngrijirea activa i, pentru a-i permite sa moara. Conducerea Karen Ann Quinlan
spitalului a refuzat, i urmatoarele lupte n justiie au ajuns pe prima
pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative
Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul
principiile religioase. Pentru ca ea i familia ei erau de religie
catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au
fost criticate in finalizarea acestui caz i, cu o influena asupra
dezvoltarii legislatiei americane, o influen reprodusa in ntreaga
lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea
domeniului modern al bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,
a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit
de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n teologia
moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile. Cazul
ei a afectat practica de medicina i de drept n ntreaga lume. Dou
rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de
etic formala n spitale, aziluri i case de ngrijire, precum i
dezvoltarea directivelor de sntate in avans.
Conditia patologica in care se gasea Quinlan: PVS
(stare vegetativa persistenta)
v Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic
v Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred
Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.

v Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.

Diagnostic
Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.

Juridic
Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.
Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a
intrat in stare vegetativa persistenta. Un accident Solicitare de eutanasiere surogat (la
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de cererea familiei) - intreruperea vietii sau
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai dreptul de a muri ( Nancy Cruzan
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat probe clare si convingatoare
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.
Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul Solicitare de
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare eutanasiere surogat:
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990 intreruperea vietii sau
Este externata si transferata catre College Park Hosp. dreptul de a muri (la
18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu cererea familiei)
obiecteaza. Theresa Marie Schindler
septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei.

noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant


stimulator thalamic)

Ianuarie 1991: transferata in alt spital

Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.

mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei

august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand


250.000 USD in proces de malpraxis

noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.
Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.

Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).
31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.
Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
15 iunie 2005: autopsia care releva un creier din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.
Intrebari generate de cazul Schindler
vPentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al
media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau
dezinformand si manipuland constiintele colective?
vPentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei
medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau
inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o
persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei
poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse
de revenire pe termen lung?
vPentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se
intrevede importanta directivelor de viata power of attorney
(imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.
vPentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut
pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea
alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de
ingrijiri paliative.
Argumente contra E
1. Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2. Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Respectul pentru umanitatea omului
(ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3. Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4. Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau.
5. Argumente legale (legalism):
1. Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2. Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3. Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6. Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric (actiunea T4
din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
Panta alunecoasa (slippery slope)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:


Varstnici
Minoritati
Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)
Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)
(ex. experimentele Tuskegee)
Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia semenului
suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). De ce sunt acestea
indreptate catre medic? De ce medicul se afla in alegere si nu societatea? Statut decriminalizat al
medicului fata de orice alt cetatean: cu incalcarea dreptului la libertate si autonomie al medicului si
discriminare.
2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala, sustinerea vietii si
sanatatii apcientului ca prima indatorire.
3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom daca
mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care o
impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare nu poate impune
limitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti.
4. Dreptul la o moarte demna. Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca un drept sinergic
iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri? Poate fi obligat
omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala? (demnitatea este inteleasa numia prin
valoarea autodeterminarii si a autonomiei iar nu si prin valoarea unicitatatii fiintei umane si a valorii
fiintei umane; in lipsa acestui dublu inteles viata umana este devalorizata si intrumentalizata ceea ce
poate fi o optiune proprie dar nu impune obligatii celrolalti pentru a impartasi aceasta optiune
depreciativa nici chiar daca priveste viata si fiinta altora).
5.Aspecte economice. Nu constituie valori ale practicii medicale, ale datoriei profesionale
6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul actiunii, cel
ce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Care sunt drepturile/obligatiile legale care
prevad acest statut decriminalizant juridic pe de o parte si responsabilizant moral pe alta parte?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook
Modele filozofice
Modelul utilitarian Modelul Kantian
Se bazeaza pe autonomie, drepturi,
Se bazeaza pe consecinte, respect.
finalitate utila pentru toti in mod Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care
egal. este autonom si suveran
Cine hotaraste? Pt. utilitarieni Autonomie: o tripla manifestare (tripla
conceptualitate)
societatea Morala: Este un principiu moral: Kantian,
bioetica
Biologica: Este o caracteristica individuala a
capacitatii psihice: o tripla capacitate de
intelegere, voluntariat, decizionala (intelegere,
Definitii legale ratiune alegere intre optiuni- si decizie in cel
mai bun interes, comunicare)
Capacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi Legala: Valoare legala: materializarea
compatibila, la un moment dat, cu exercitarea competentei legale (capacitatii de exercitiu);
drepturilor civile sau a unor activitati specifice. expresie a dreptului la autodeterminare
Competenta legala: capacitate civila de exercitiu
Discernamant: componenta capacitatii psihice,
care se refera la o fapta anume si din care
decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;
Modelul utilitarian vCat costa intretinerea batranetii si
suferintei? 40% pentru ultima luna.
1/3 din asigurati cheltuiesc aproape
tot pe cheltuieli neasigurate (finale)
vInutilitate medicala (medical futility)
vBani care nu mai revin; bani cheltuiti
inutil (familie, societate)
vImbogatirea altora
v80% din americani mor in diverse
facilitati institutionale. Din acestia
70% (aprox. 60% din total populatie
alege sa opreasca unul dintre
Jeremy Bentham John Stuart Mill
mijjloacele de prelungire a vietii
Moarte buna este Moarte buna este
o moarte nedureroasa o moarte fericita vMoralitatea devine un calcul aritmetic
Argumente care promoveaza Argumente care promoveaza
existenta diferentei intre a lipsa diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara ucide si a lasa sa moara,
(Campbell si Downie, J. Rachel
Practica pediatrica
moderna, 1989).
vIn prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
v Este o diferenta uriasa psihologica intre a se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
permite moartea sau a ucide, diferenta care este dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
foarte importanta pentru personalul unitatilor de accident.
terapie intensiva.
vIn a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
vPentru pediatri este o mare diferenta intre a nu mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
folosi un incubator pentru a tine in viata un copil cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent ca furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
rezultatul este similar. cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede
copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade
cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta
aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub
apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar
pana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul se
ineaca de unul singur, accidental, in timp ce Jones
se uita si nu face nimic. Jones considera ca este
perfect iar el nu are nici o implicare.
Aspecte legale privind E si IT (IP)
EUTANASIA este interzisa legal in Romania fiind considerata omor cu
circumstante atenuante.

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de


norme morale profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa
cum si in morala religioasa.

INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative)


LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispozitii
generale, Art. 1.
n sensul prezentei legi
e)prin ngrijiri terminale se nteleg ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de
tratament disponibile, atunci cnd nu mai este posibila mbunatatirea prognozei
fatale a starii de boala, precum si ngrijirile acordate n apropierea decesului.
Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic prevede refuzul eutanasiei: Nu voi da o
substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi rugat si
nici nu voi face vreo sugestie cu prvire la acest efect.
Tot astfel Decl. de la Genva: Sanatatea pacientului va fi principala
mea preocupare
Etica religioasa include valoarea comportamentului centrata de
imperativul sa nu ucizi.
Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia si
astfel interzisa etic/moral?
Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii
medicale pentru ca implica oameni care nu sunt profesionisti in
domeniul medical si astfel nu ar mai fi o problema a moralie
medicale.
Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si diversitatea
de opinii. Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra
avortului se invoca, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?
Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de
asistenta a medicului la moartea pacientului
SA NU este ingrijire medicala. NU este deci, un act medical.

Un aspect de legalitate: Potrivit articolului 188 CP, Uciderea


savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita,
serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical,
cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se
pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".
Actiunea medicului in SA ar avea 4 forme de manifestare:
a) activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul
b) activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia
c) pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala
impotriva vointei acestuia
d) pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia (NU este
de fapt SA intrucat medicul nu are implicare in moartea pacientului, medicul
sustine paliatie si suport psihologic)

d) este considerata ca fiind morala (compasiune) cat timp pacientul cere/roaga sa nu


mai fie tratat (dar nu ucis) pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide
pacientul.

a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) :


. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat
bine. E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de
controlat si ar aduce riscuri societale importante (permitting physicians to engage
in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is
fundamentally incompatible with the physicians role as healer, would be difficult to
control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)
Statul Oregon: se pune la dispozitie metoda fara implicare medicala.
Argumente impotriva SA:
1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav
2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala
3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate
4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau
nerecunoastere a aspectelor psihologice
5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane
6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in
general spre discriminare in medicina

Argumente in favoarea SA:


1. Protejeaza oamenii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o
moarte chinuitoare
2. Aduc respectul autonomiei
3. Respecta diversitatea sociala
4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit
5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata
6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere
si suferinta

http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm
Ingrijirile paliative
vIP sunt ingrijiri medicale care vAstfel IP reprezinta imbunatatirea
dincolo de tratamentul curativ (ce calitatii vietii pacientilor si a
continua in paralele sau se opresc) familiilor acestora in fata
sunt adresate problemelor fizice, problemelor de sanatate pe care
psihologice si spirituale pe care le le asociaza bolile letale prin
traiesc pacientii cu boli letale preventia si usurarea suferintei
alaturi de familiile lor in scopul prin identificarea precoce,
imbunatatirii calitatii vietii (preluat evaluarea si tratamentul durerii
dupa OMS, 2002). precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).
vProbleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.
Numarul de varstnici creste,
dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.
Etica medicinii varstnicului este
nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.
Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004 1. Moral este ceea ce credem ca este
bine. Etic este ceea ce este bine.
Prejudecati despre varstnici
1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (You Can't Teach an Old Dog New Tricks)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (The Horse is Out of the Barn)
4. A fi varstnic = a fi prea putin util (The Lights May Be on, But the Voltage is Low)
5. A fi varstnic = a fi o povara (They dont pull Their Own Weight)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)
7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).

Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numeroasa,


socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza, a caror valori se doresc a fi protejate de ei insisi si insusite prin
mostenire ca un factor de economie.
Canal de comunicare : 18 secunde
Comunicarea increderea confidente

Confidentialitate informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si


discriminarea, protejeaza vulnerabilii
Profesionalismul completeaza personalitatea medicului
Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile
atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie
disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire
centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la
baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)
Nu este E si constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii
iar nu moartea:
(1) nenceperea unui tratament considerat zadarnic (beneficii minime sau
absente, riscuri > beneficii)
(2) oprirea, ntreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(beneficii minime sau absente, riscuri > beneficii)
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului
(1) nenceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:
orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea
utlitate mai poate folosi in scopul ameliorarii sau vindecarii)
(2) oprirea, ntreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic.
Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta
tratamentului
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii
iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii
pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana
iar nu la ucidere. Sedarea terminala reprezinta folosirea medicatiei sedative
pentru a face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu
consta in suprimarea terminala a vietii ajunsa la sfarsit ca o solutie finala.
Ingrijiri paliative vs. eutanasie
Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului cu
consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu
efect, este uciderea la cerere.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului fara
consimtamantul acesteia (nonvoluntar sau involuntar) este omor.

IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE): IN EUTANASIE:


vIntentia: a usura suferinta intolerabila vIntentia: a suprima viata pacientului
vProcedura: a folosi un drog intr-o vProcedura: a folosi un drog intr-o
concentratie adresata controlului durerii concentratie adresata decesului
(controlul decesului)
vFinalitatea (scopul): indepartarea
imediata a suferintei vFinalitatea (scopul): moartea imediata
vVerificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea vVerificarea reusitei: constatarea
sporita a vietii decesului
Sanles v Spania no. 48335/99, ECHR Pretty v the United-Kingdom, no. 2346/02,
ECHR 2002-III, [4th Section], 29 April 2002
2000-XI, [4th Section], 26 Oct. 2000
Dreptul la viata (un drept pozitiv) nu implica
Dreptul la o viata demna un aspect sau o interpretare negativa.
sau la o moarte demna Dreptul la autodeterminare nu permite
desemnat de terta interpretarea dreptului la viata ca si drept la
moarte. Explicit dreptul la viata este dreptul
parte? de a fi in viata.
Drepturi netransferabile Ex. dreptul la asociere implica nu numai
dreptul la asociere dar si dreptul la a nu fi
O tara (Spania, i.e.) nu obligat la asocieri.
poate fi facuta Calitatea vietii si ce anume o persoana
doreste sa faca nu este transferabil asupra
responsabila de lipsa alteia nici ca obligatie si nici ca sugestie.
unei legi pt. legea este Dreptul la moarte implica recunoasterea nu
un proces democratic numai a dreptului in sine dar si a executorului
ca terta persoana ori a unei autoritati publice,
prin vointa finalmente tot o terta persoana.
reprezentantilor legali ai Statul asigura prevenirea bolilor si asistenta
populatiei (ex. medicala prin legi spcifice care au ca scop
cresterea eficientei acestora iar nu
decriminalizarea E) diminuarea lor sau chiar forma maxima de
manifestare care poate fi decesul si, in
general, cerceteaza si urmareste decesul
survenit in urma actului medical atunci cand
s-a datorat exclusiv actului medical.
Ernst G Haas v. Elvetia, application no.
31322/07, 20 October 2008 (in analiza) ?
Afectiune bipolara de 20 de ani. Din perspectiva pacientului E nu
Doua tentative de sinucidere la este o problema a sinuciderii ci a
activ. In 2004 membru Dignitas. uciderii, iar nu a propriei decizii
Cere de la diferiti medici 15 mg.
de pentobarbital de sodiu pe ci a impunerii deciziei.
care nu ii primeste. Cere statului Din perspectiva medicului, E
ca sa puna la dispozitia Dignitas aduce problema moralitatii
substanta invocand dreptul de a
decide cu privire la propria comportamentului sau de a
maorte, dar statul refuza administra ca tratament si
argumentand ca numai un ingrijire mijlocul care ucide ori
medic poate prescrie si in plus cel care nu mai sustine viata
acest caz nu este o urgenta. I se
solicita expertiza psihiatrica considerand ca, desi face astfel,
recenta pe care o refuza. Invoca continua sa trateze si sa aplice
la recurs dreptul cetateanului de beneficenta si sa nu faca rau. Ce
a avea acces la medicamentele il poate face sa gandeasca astfel?
necesare sinuciderii ca o
garantie din partea statului. Asa a gandit dintotdeauna sau
asa gandeste in acel caz? Si de
ce?
Albrecht Durer: Cei patru cavaleri ai apocalipsei

Lecturi suplimentare

Michael Kearls Guide to Sociological


Thanatalogy:
http://www.trinity.edu/~mkearl/death.html
Peter Metcalf, Richard Huntington
Celebrations of Death: The
Anthropology of Mortuary Rituals.
Leo Tolstoy, The Death of Ivan Illych
D. J. Enright, The Oxford Book of Death
Sherwin Nuland, How We Die
Elizabeth Kbler-Ross, On Death and
Dying