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ARTICULO TRADUCIDO COMPLETO DEL MES DE DICIEMBRE de

2006

POR QUE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD NO

LAVAN SUS MANOS?: UNA EXPLICACION DE
COMPORTAMIENTO
Michael Whitby, MD; Mary-Louise McLaws, PhD; Michael W. Ross, PhD
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:484-492

Aunque los trabajadores de la salud estn de acuerdo acerca de que

las guas de lavado de manos son la piedra angular de la prctica
ideal de control de infecciones, la tasa de cumplimiento ha
demostrado ser abismal (1). Una variedad de intervenciones han sido
investigadas con la intencin de mejorar el conocimiento y el
cumplimiento con las guas de lavado de manos y entonces reforzar
esas practicas (2,6); sin embargo hasta recientemente, ninguna ha
tenido ingerencia evidente de mejoramiento sustancial durante un
periodo prolongado (7,8).
En el ao 2000, dos grupos publicaron resultados que dieron
esperanza acerca del mejoramiento de la prctica del lavado de
manos. Pittet y cols. (7) demostraron que el cumplimiento del lavado
de manos de las enfermeras de los hospitales universitarios de
Geneva aument hasta un mximo de 66% durante un periodo de 48
meses. Este mejoramiento fue asociado con una concomitante
disminucin de las tasas de infeccin hospitalaria y transmisin
cruzada de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) El
Programa Geneva fue multinivel y multifactorial, con un numero de
intervenciones que afectaban el comportamiento de los trabajadores
de la salud. Sin embargo, la focalizacin particular de este programa
fue la provisin de alcohol para manos diseado para disminuir el
tiempo usado e inconvenientes asociados con el lavado de manos.
Subsecuentemente, Larson y cols. (8) describieron un aumento
significativo en el cumplimiento de lavado de manos, que fue
sostenido por un periodo de 14 meses en un Hospital Escuela de
Washington. El programa de ellos intent inducir un cambio cultural
organizacional hacia una optima higiene de manos, con un programa
de lavado de manos sostenido y promovido por la gerencia
administrativa y personal clnico.
Luego de la publicacin del estudio Geneva (7) la produccin comercial
del alcohol para manos se comercializo ampliamente y se introdujo
en los hospitales, con la expectativa de mantener un incremento en
el cumplimiento continuo de las guas para el lavado de manos. La
utilidad de tales productos ha estado reforzada sobre la base de
recomendaciones de guas internacionales de buenas practicas (9).
Algunos reportes de mejoramiento a corto plazo en el cumplimiento
ocurrieron luego de la introduccin del alcohol para manos,

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frecuentemente han sido publicados registros de observaciones

abiertas (10,13)
Aunque los beneficios de las intervenciones reportadas por Pittet y
cols. (7) y Larson y cols. (8), son indudables y la costo efectividad de
los programas ha estado justificada (14), nosotros ahora debemos
identificar por que estas intervenciones fueron exitosas. El lavado de
manos como una prctica es un fenmeno globalmente reconocido;
sin embargo la inhabilidad para motivar el cumplimiento de los
trabajadores de la salud con las guas de lavado de manos, sugiere
que el comportamiento de lavarse las manos es complejo. El
comportamiento humano es el resultado de mltiples influencias
desde nuestras caractersticas biolgicas, medio ambiente, educacin
y cultura. Aunque estas influencias ( de aqu en adelante referidas
como componentes) son usualmente independientes, algunas
tienen mas fuerza que otras.
Muchas teoras han sido desarrolladas para definir la naturaleza y
relacin de mltiples factores que afectan la alineacin de los
comportamientos relacionados con la salud. El uso de modelos de
comportamiento terico se ha utilizado ampliamente en un nmero
de reas de educacin para la salud y promocin de la salud, a veces
con xitos considerables (15). La Teora del Comportamiento Planeado
(TCP) (16) es usada apropiadamente cuando se examinan los
comportamientos considerados para ser determinados por la
intencin de la persona. Cuando se observa el lavado de manos, el
modelo es predictivo sobre la aceptacin de la persona de lavar sus
manos inmediatamente antes de su intencin de lavar sus manos. La
intencin de realizar un comportamiento dado es directamente
predictivo, aunque en diferentes grados mediante 3 variables
intermedias: actitud (un sentimiento de que el comportamiento esta
asociado con ciertos atributos o resultados que pueden o no ser
beneficiosos para el individuo), normas subjetivas (percepcin de una
persona de la presin de ser observado por alguien y por otros
grupos sociales), y percepcin de control del comportamiento
(percepcin de la persona sobre lo fcil o difcil que es realizar un
comportamiento) Estas variables intermedias son predictivas por la
fuerza de las creencias de las personas acerca de los resultados de
los comportamientos, creencias normativas (las cuales estn basadas
sobre la evaluacin de las expectativas de ser observado por alguien
y otros grupos sociales), y creencias de control (las cuales estn
basadas en la percepcin de la persona de sus habilidades para
sobrepasar obstculos o para aumentar los recursos que faciliten u
obstruyan el entendimiento de su comportamiento)
Para cada comportamiento, evaluado cualitativamente, usualmente
se toma la forma de discusin de grupos focalizados, usados
inicialmente para determinar mejor el contenido de cada componente
de influencia. Esta medicin de componentes predictivos
frecuentemente descripta por otros modelos de comportamiento
tambin puede ser incluida en el paradigma final para explicar mejor

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el comportamiento de inters. Nuestras investigaciones focalizan

sobre elucidar y determinar el origen de comportamientos
determinantes del lavado de manos de los enfermeros en las
instituciones de salud.
El comit de tica del Hospital Princesa Alexandra, Brisbane, y el de
la Universidad de New South Walles, Sydney, Australia dieron la
aprobacin tica para ambas partes de este estudio en tres espacios
(hospital, escuelas, y comunidad)

DISCUSION FOCALIZADA EN GRUPOS

Mtodos

Las discusiones focalizadas en grupo involucraron las siguientes 3

cohortes: nios, madres y enfermeros. Fueron elegidos nios de 9-10
aos de edad por la habilidad de estos de explicar sus creencias y
practicas y las de sus familias. Estas cohortes estuvieron compuestas
por 4 grupos de 16 nios cada una (8 nios y 8 nias) Estos grupos
fueron seleccionados de las siguientes cuatro escuelas: 1 escuela
privada de nias, 1 escuela privada de nios, y 2 escuelas publicas
mixtas, de reas socioeconmicas altas y bajas. Las madres fueron
elegidas sobre la suposicin de que ellas juegan el rol principal en la
promocin de la salud en la familia. Esta cohorte estuvo formada por
4 grupos de 16 madres de otros nios de 9-10 aos, seleccionadas
voluntariamente de 4 escuelas diferentes con las caractersticas
demogrficas descriptas arriba. Las enfermeras fueron elegidas
porque constituyen el mayor grupo de trabajadores que trabajan en
las instituciones de salud, tienen mayor contacto con pacientes y por
lo tanto oportunidades de lavarse de manos (17). La cohorte de
enfermeros estuvo formado por 4 grupos de 16 enfermeras mujeres
de 4 salas de 2 grandes hospitales referentes de cuidados terciarios:
enfermedades infecciosas, medicina interna, cuidados intensivos,
ciruga general.
A las mismas profesionales femeninas se les realiz una investigacin
moderada en cada sesin utilizando una tcnica de entrevista
semiestructurada con enunciados y preguntas abiertas cerradas,
basadas en los resultados de la revisin de la literatura u
observaciones piloto no publicadas. Cada discusin de los grupos fue
registrada y transcripta en un disquete. Los datos fueron analizados
de acuerdo a temas y conceptos recurrentes, y se utiliz una
metodologa terica de fundamento para investigar las prcticas de
lavado de manos. Los datos que expresan actitudes, creencias, y
prcticas tambin fueron utilizados como contenido del cuestionario
desarrollado sobre el formato modificado de TCP (16)

Resultados

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Mirada sobre el propsito del lavado de manos. El lavado de manos

fue percibido principalmente como un mecanismo de auto proteccin
contra organismos perjudiciales. Los nios comprendieron el concepto
de microbios y estuvieron de acuerdo con: aunque el agua puede
quitar la suciedad de la superficie de las manos, es necesario el uso
de jabn para reforzar la muerte de los grmenes. El
comportamiento del lavado de manos tambin fue influenciado por la
apariencia de sus manos. Las madres aunque reconocieron que el
lavado de manos juega un rol integral en ambos, la remocin de
microbios y la prevencin de la transferencia de estos, describieron la
prctica como habitual en lugar de una accin asociada a ocasiones
particulares. El lavado de manos no fue percibido solo fsicamente
sino tambin psicolgicamente, limpieza de microorganismos de las
manos y suciedad la cual puede ser visible o en todo caso percibirse
emocionalmente. Las enfermeras describieron el comportamiento de
lavado de manos en trminos similares, como una practica
inconsciente (Tabla 1)
El aprendizaje de los nios sobre el lavado de manos comienza
cuando los nios comienzan a comer alimentos semislidos y coincide
con el entrenamiento en el uso del bao. Las madres y las
enfermeras estn de acuerdo acerca de que el lavado de manos en la
casa tiene menor importancia; de este modo la decisin de los nios
de lavar las manos estuvo fuertemente influenciada por la situacin.
El riesgo evaluado sobre la probabilidad de percepcin de lo
perjudicial de los microorganismos esta presente antes de decidir si
lava sus manos en reas publicas (ejemplo: shopping, lugar de
juegos) consideradas con mas grmenes perjudiciales que los del
hogar (Tabla 2)

Actitudes hacia el lavado de manos en la comunidad. Escenarios

especficos fueron introducidos para distinguir actitudes con la
observacin del lavado de manos despus de una variedad de
actividades, como jugar sobre una hamaca, jugar con juegos de
computadora porttiles, leer un libro o usar el bao. La evaluacin de
la importancia del lavado de manos de los nios luego de jugar o
hamacarse, por parte de las madres y enfermeras, fue mixta, con
respuestas calificadas de acuerdo al contexto de la situacin. Una
actitud similar fue distinguida al observar el juego de computadora
porttil o la lectura en el hogar en oposicin al hacerlo en una
biblioteca publica. Todos los nios expresaron la mirada de que hay
que lavar las manos luego de ir al bao. El nfasis fue puesto sobre
los grmenes que tu puedes obtener del contacto con varias cosas,
incluyendo el propio cuerpo. La necesidad de lavar las manos luego
de usar el bao fue mas importante si el bao era de uso publico,
porque los nios percibieron que los baos pblicos tienen
potencialmente mas grmenes perjudiciales que el bao del hogar.
Estas actitudes fueron sostenidas por unanimidad por madres y
enfermeras, quienes sostienen que los baos pblicos no son lugares

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placenteros porque estn sucios y tienen grmenes. Algunas

madres y enfermeras reportaron que fsicamente evitan tocar
picaportes o uso de jabn en pastillas en algunos lugares.

Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos en el trabajo.

Aunque las enfermeras parecen creer que ellas habitualmente lavan
sus manos sin pensar en esto, un numero de factores parecen afectar
la importancia de la ubicacin del lavado de manos en las
instituciones de salud (Tabla 4), incluyendo el estado de los
pacientes, la extensin del contacto con el paciente, la evaluacin de
la tarea que involucra al paciente, y cantidad de trabajo. Las
enfermeras creen que los pacientes son potenciales reservorios de
infeccin porque los pacientes tienen un pequeo conocimiento de la
transmisin de infecciones. Las enfermeras estiman el riesgo de
infeccin con el contacto con pacientes individuales de acuerdo a
diversos criterios, incluyendo el diagnostico del paciente, apariencia
fsica y percepcin de hbitos generales de higiene, visibilidad de los
fluidos corporales de los pacientes y la edad de los pacientes. Una
estimacin fue realizada en trminos de grados de suciedad o de
higiene del paciente.
El lavado de manos no siempre fue considerado esencial para ciertos
tipos de contacto fsico con los pacientes. Las tareas que requieren
tocar elementos no ntimos (ejemplo: electrocardigrafos o
medidores de presin) o el uso de objetos inanimados (cualquiera
relacionado con el hospital o paciente, incluyendo ropa, medicacin y
trapos de limpieza) fueron considerados factores motivadores menos
importantes para el lavado de manos, en comparacin con tareas que
involucran contacto fsico mas prolongado.
En forma paralela en la que las enfermeras evaluaron los temas que
involucran a los pacientes, las enfermeras juzgaron el nivel de
suciedad de una tarea. Esta evaluacin result de la evaluacin de
la sensacin para lavar sus manos si estas estn visiblemente
contaminadas, hmedas, sucias o tocaron axilas, genitales o zona
cercana a la ingle.
Las enfermeras reportaron que cuando estn bajo la fuerza del
tiempo, ellas usan evaluaciones fsicas y de tareas para determinar la
necesidad del lavado de manos. Sin embargo las enfermeras siempre
estn de acuerdo con lavar las manos luego de realizar tareas que
ellas consideran sucias.

Componentes del lavado de manos. En las discusiones se identific

que el lavado de manos fue realizado como dos comportamientos
distintos, uno nosotros lo denominamos inherente y el otro nosotros
lo denominamos electivo. El lavado de manos inherente es aplicado
para comportamientos sobreentendidos cuando las manos estn
fsicamente sucias o se sienten pegajosas o cuando las manos han
estado el algn lugar considerado como sucio emocionalmente
(ejemplo: las enfermeras describen como sucias las axilas, zona

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cercana a la ingle y los genitales) Todos los grupos describieron la

creencia de que el lavado de manos con jabn y agua es necesario
luego de este tipo de contacto. El lavado de manos electivo es
aplicado para comportamientos que incluyen todas las otras
potenciales oportunidades de lavado de manos. Este trmino se
refiere solamente a la percepcin individual de lavar las manos pero
no necesariamente entendida en una circunstancia en particular y no
intenta significar que el lavado de manos es una cuestin de eleccin
en las instituciones de salud.

MODELO DE COMPORTAMIENTO TEORICO

Mtodos

Desarrollo del cuestionario. Las preguntas fueron desarrolladas luego

de la evaluacin de las guas internacionales de lavado de manos,
luego de la revisin de la literatura para indagar sobre reportes de
barreras para el lavado de manos y predominantemente, de nuestro
anlisis de las respuestas de las cohortes de los grupos focalizados.
Los componentes originales del TCP incluyeron el efecto del modelo
de rol (percepcin de comportamientos al sentirse observados), el
efecto de la percepcin individual de los efectos positivos y negativos
del lavado de manos (actitudes) y los esfuerzos que se requieren
para realizar el lavado de manos y el rol de la presin al sentirse
observado (normas subjetivas) Durante las discusiones de los grupos
focalizados, se identificaron 4 grupos por los que se sienten
observados: mdicos, gerentes administrativos, enfermeras que no
realizan control de infecciones y enfermeras en control de infecciones.
Aunque el TCP usualmente tiene un componente de resultado,
nosotros hicimos un modelo para las 2 prcticas de lavado de manos
que fueron identificadas con los trminos lavado de manos electivo
en el hospital y lavado de manos inherente en el hospital. Las
respuestas estn disponibles para solicitarlas a los autores.

Medicin de las respuestas. Las respuestas a las preguntes acerca del

lavado de manos electivo en el hospital y el lavado de manos
inherente en el hospital fueron medidas en una escala de 5 puntos
(siempre, casi siempre, a veces, ocasionalmente y nunca)
considerando que los componentes predictivos fueron medidos de
acuerdo a 7 puntos de la escala tipo Likert (el rango desde
fuertemente de acuerdo hacia fuertemente en desacuerdo) Las
puntuaciones fueron reservadas para respuestas en negativo. Todos
los puntos de cada componente fueron sumados. Hubo 56 preguntas
sobre actitudes, 4 sobre componentes de normativas subjetivas y 4
que controlaron la percepcin del comportamiento. Un total de 22
preguntas estuvieron dirigidas hacia cada componente de resultado
(ejemplo: lavado de manos electivo en el hospital y lavado de manos
inherente en el hospital)

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Evaluacin de la validacin de la estructura de los componentes y

modelos desarrollados. Todos los componentes fueron testeados para
consistencia interna utilizando el coeficiente alfa de Cronbach. Las
nuevas modificaciones del modelo ahora consisten en 9 componentes
testeados para predecir 2 resultados (lavado de manos electivo en el
hospital y lavado de manos inherente en el hospital) mediante el uso
de una regresin lineal. El coeficiente Beta para cada componente
predictivo fue calculado y representa la medicin de la influencia de
cada componente sobre la intencin de lavar las manos. Para los
predictores significativos, el valor Beta fue estandarizado
estadsticamente (peso de Beta) por el uso de rangos de cuartos,
para permitir una comparacin directa de los efectos positivos o
negativos sobre la intencin de realizar el comportamiento.

Resultados

Los cuestionarios sobre el comportamiento de lavado de manos

fueron completados por 754 (61%) de las 1238 enfermeras
encuestadas de tres grandes hospitales escuela. El modelo de
intencin para realizar el lavado de manos electivo en el hospital
explica el 64% de la variacin para determinar el comportamiento.
Seis componentes mostraron tener un impacto significativo sobre la
intencin de lavar las manos sin trminos de interaccin significativa
de primer orden o colinealidad (comportamiento electivo de la
comunidad: peso Beta = 4.1, P =.001; actitudes: peso Beta = 3.12,
P =.03; percepcin de la observacin del comportamiento: peso Beta
= 3.0, P = 0.13; normas subjetivas de los mdicos: peso Beta =3.0,
P = .001; normas subjetivas de los administradores: peso Beta =
2.2, P = .03; requerimiento de esfuerzo: peso Beta = 1.13, P = .01) .
La consistencia interna de cada componente fue alta con coeficientes
excedentes de 0.77 en todos los componentes excepto en los
comportamientos inherentes a la comunidad (r: 0.52)
El comportamiento electivo de la comunidad mostr tener un mayor
impacto (peso Beta = 4.1; P.001) sobre la intencin de realizar el
lavado de manos electivo en el hospital. Las actitudes hacia el lavado
de manos (peso Beta = 3.12; P = .03) tambin fueron importantes
con cada unidad nica de mejoramiento en la actitud hacia el lavado
de manos; es predictivo un incremento de tres veces en el intento de
realizar el comportamiento. Percibir la observacin del
comportamiento (modelo de rol) (peso Beta = 3.0; P = .013) es
igualmente una prediccin importante. El efecto de presin de ser
observado por los mdicos (peso Beta = 3.0; P = 0.001) y
administradores (peso Beta = 2.2; P = .03) tambin fue significativo,
diferente fue el impacto de la presin de observacin por parte de las
enfermeras, incluyendo las enfermeras en control de infecciones, las
cuales fueron eliminadas del modelo. Los esfuerzos requeridos
tuvieron un impacto significativo (P = .01); sin embargo el modelo

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predictivo disminuy los requerimientos de esfuerzos para resultados

con un mnimo incremento en la intencin de realizar el
comportamiento (peso Beta =1.13)
El modelo de intencin para realizar el lavado de manos inherente al
hospital explico el 76% de la variabilidad de esta practica y
efectivamente mostr que solo tres componentes tienen un impacto
sustancial (comportamiento inherente a la comunidad: peso Beta =
2.92, P .001; percepcin de la observacin del comportamiento:
peso Beta =1.08, P = .002; comportamiento electivo de la
comunidad: peso Beta = 0.04, P = .003) Los valores del Peso Beta
oscilan entre 0.82 a 2.92.

DISCUSION

Nuestra eleccin de las cohortes puede haber sido una potencial

limitacin, porque las actitudes de las cohortes pueden no haber sido
representativas de toda la comunidad de enfermeras, de enfermeras
mujeres o de todos los grupos de trabajadores de la salud (18). Las
prcticas de lavado de manos discutidas por todos los involucrados
definieron el comportamiento como el principal ritual para la propia
proteccin contra infecciones con microorganismos perjudiciales, a
pesar de diferencias de edades, experiencias laborales y de la
potencial influencia del entrenamiento cientfico. Los tres grupos
expresaron ideas idnticas acerca de la impresin del lavado de
manos como el desarrollo de las creencias del lavado de manos y
primeras practicas ocurridas en la edad temprana y que continan
luego con pequeas modificaciones.
La creencia en un potencial riesgo de infeccin fue claramente
modificado por la fuente de los microorganismos: el riesgo de una
fuente en una familia fue considerado menos perjudicial que el riesgo
de una fuente no familiar o pblica. El ritual de lavado de manos fue
ajustado de acuerdo a los tres grupos. Sin embargo no hubo
modificaciones en el ritual de ir al bao. Las madres y las enfermeras
describieron que los baos tiene grmenes y esta creencia fue
reiterada por los nios. La creencia de que la materia fecal,
incluyendo la propia, es perjudicial coincidi con la hiptesis
desarrollada por Curtis y Biran (19), quienes argumentaban que la
emocin humana de disgusto es una respuesta evolutiva protectora
para los factores del medio ambiente que pueden causar un riesgo de
infeccin. Estas respuestas pueden ser observadas en relacin a que
las enfermeras hacen juicios acerca de los factores de riesgo de
infeccin potenciales con el contacto con los pacientes que la pueden
causar. La evaluacin de ellas de la necesidad de lavar las manos fue
fuertemente influenciada por conceptos emocionales de limpieza y
suciedad.
Nuestros datos sugieren que el comportamiento individual del lavado
de manos no es una prctica homognea pero cae dentro de 2
amplias categoras. La primer categora que nosotros la denominamos

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como practica de lavado de manos inherente la cual es conducida

por la mayora en el comportamiento de lavado de manos de la
comunidad y ocurre cuando las manos estas visiblemente sucias o se
sienten hmedas o sucias. Esta prctica impresiona requerir un
lavado de manos con agua. Un concepto similar ha sido descripto
previamente luego de observaciones en pases en desarrollo donde el
lavado de manos fue identificado como un motivador, por la
necesidad de remover la suciedad, enjuagar luego de comer, y hacer
que las manos se vean y huelan bien (20). Hallazgos consistentes
fueron tambin registrados luego de observaciones a madres y
personal Britnico que cuidad nios, en quienes esta la necesidad de
lavar las manos luego del cambio de paales fue promovido por el
deseo de remover olores ofensivos y eliminar lo pegajoso (21). Para
las enfermeras nosotros adicionamos componentes en esta categora:
la enfermeras tambin lavan sus manos cuando ellas han tenido
contacto con reas que interpretan, sobre la base de los grupos de
discusin focalizados, como espacios emocionalmente sucios, como
las axilas y genitales, o pacientes a quienes ellas ven como poco
higinicos por la apariencia, edad o conducta. El tipo de conductas
que inducen el comportamiento intrnseco del lavado de manos en la
comunidad y en las instituciones de salud, sin embargo, son
percibidas como una posicin de riesgo para uno mismo.
Nosotros determinamos como otro componente de la practica de
lavado de manos el comportamiento de lavado de manos electivo.
Para los nios mayores, por ejemplo, este puede estar representado
en el comportamiento que las madres encuentran mas necesario de
reforzar (ejemplo: lavar las manos antes de la comida, cuando los
nios sienten que sus manos estn sucias, sin suciedad visible o sin
sentirlas sucias) Para las enfermeras en el trabajo este componente
de comportamiento de lavado de manos incluye acciones no
invasivas, contacto impersonal con el paciente (ejemplo: controlar el
pulso o tocar objetos inanimados del medio ambiente del paciente)
Porque este tipo de contacto social no es percibido como posibilidad
de causar un problema es que no existe una respuesta intrnseca
como un disparador del deseo de lavar las manos; esto representa
para la enfermera una oportunidad electiva de lavar las manos. Sin
embargo el lavado de manos luego del contacto con el medio
ambiente del cuidado de la salud es mandatario, porque este puede
ser la principal causa de contaminacin microbiana de las manos, con
la potencial infeccin cruzada.
La enfermeras quienes completaron el cuestionario creen claramente
que ellas no tienen tiempo para lavar sus manos en todas las
ocasiones; este hallazgo es comn a otros estudios (22-23) Porque es
percibido como tiempo forzado, las enfermeras realizan el acto a
travs del desarrollo propio de jerarqua de riesgos para determinar
cuando fue necesario lavar las manos. Por esto, nosotros entendemos
que posicionan las posibilidades de lavarse las manos; cuando estn
muy atareadas, dan menor prioridad al lavado de las manos que al

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hacer otras con tareas de mayor presin. La jerarqua esta basada en

el riesgo individual de infeccin que percibe loa enfermera para ser
asociado a una actividad. El comportamiento que nosotros hemos
definido como lavado de manos intrnseco permanece mandatario,
involucra la falta de tiempo y debera ser realizado observando los
obstculos. En contraste, otras actividades que deberan ser seguidas
por el lavado de manos, como el cambio de ropa de cama o control
de pulso, no son percibidas como posibles riesgos de infeccin por
las enfermeras y ellas le dan menor prioridad. Sin embargo, las
oportunidades de lavado de manos electivo, mandatario en las
instituciones de salud para reducir los riesgos de infeccin cruzada,
frecuentemente es omitido por las enfermeras atareadas. Este
hallazgo podra explicar tambin por que aumentar la accesibilidad a
los elementos de lavado de manos no mejora el cumplimiento del
lavado de manos (17, 24, 25).
Nuestros hallazgos sugieren que los patrones de comportamiento de
lavado de manos se desarrollan en la niez temprana. Las
enfermeras quienes empiezan sus carreras antes de los 25 aos,
para las 2 dcadas pasadas, continuamente reforzaron el modelo
establecido de prctica de lavado de manos inherente y electivo a
pesar de su comportamiento comunitario. Estos patrones de lavado
de manos se traducen dentro de las instituciones de salud. El hecho
de alterar sostenidamente un comportamiento ritualizado es
dificultoso de realizar, sin embargo no nos sorprende.
El modelo de comportamiento de lavado de manos en las enfermeras
sobre la base del TCP ha tenido previamente intentos sin xito.
El estudio TCP trata el lavado de manos como una practica
homognea (26). Nuestras conclusiones estn limitadas en nuestro
modelo de comportamientos predictivos, solamente la intencin de
lavar las manos, no es sostenido por un estudio observacional que
confirme estas predicciones. Como una confirmacin quisiramos
requerir la unin de cada intencin individual sobre su
comportamiento de lavado de manos observado. Sin embargo
nuestros datos presentan puntos significativos en el comportamiento
del lavado de manos en los trabajadores de la salud. El
comportamiento humano es muy complejo, los modelos explican que
30 %- 40% de la variabilidad en el comportamiento investigado es
considerado aceptable. Nuestros modelos de intencin de lavado de
manos electivo e inherente en el hospital explican un 64% - 76 % de
la variabilidad del comportamiento, respectivamente.
Nuestro modelo de intencin de lavado de manos electivo intento
demostrar la necesidad de las enfermeras de creer que el lavado de
manos en situaciones particulares resulta beneficioso para ellas (peso
Beta = 3.12). Esto tambin muestra un efecto equitativo importante
en el modelo del rol de los mdicos (peso Beta = 3.0) y
administradores (peso Beta =2.2), pero interesantemente, no para
las otras enfermeras, incluyendo las enfermeras en control de
infecciones. Este hallazgo tardo es sostenido por exitosos resultados

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de estudios de Pittet y cols. (7) y Larson y cols. (8) en los cuales ellos
sostienen un amplio cumplimiento cuando el lavado de manos fue
promovido por mdicos y administradores. Esto tambin coincide con
los resultados de Lankford y cols. (25), quien demostr un mayor
cumplimiento de lavado de manos por parte de los trabajadores de la
salud cuando jefes del servicio estaba presentes.
El alcohol para manos podra actuar como un acto de memoria y
podra ser cosmticamente aceptable. Este reduce ciertamente el
tiempo requerido para lavar las manos, globalmente una de las
barreras de cumplimiento mas comnmente reportadas, este es
representado por nuestro modelo por el componente reduccin de
esfuerzo El componente de nuestro modelo de lavado de manos
electivo ha demostrado actuar independientemente sobre los
resultados, y el efecto de la reduccin del esfuerzo en nuestro modelo
es relativamente pequeo, comparado con el de componentes de
comportamiento, particularmente la presin de observacin del
comportamiento y la observacin del jefe.
Nosotros argumentemos que la practica de lavado de manos
inherente a la comunidad es el predictor mas significativo al
comportamiento de lavado de manos en el hospital, la percepcin
protectiva natural de este componente del lavado de manos significa
que debera ser realizada con agua, cuando las enfermeras lo creen
necesario, sobre la base de sustento fsico o emocional, de que sus
manos estn sucias.
Es importante la explicacin de los hallazgos del estudio Geneva (7), a
pesar de la promocin y rpida accesibilidad al alcohol para manos, el
lavado de manos con agua fue realizado en un tercio de todas las
oportunidades de lavados de manos en el perodo de tiempo de 48
meses de observacin. El intento de realizar el lavado de manos
inherente al hospital no fue afectado por la percepcin de las
enfermeras de las expectativas de los trabajadores de la salud y
tampoco afecto la reduccin del esfuerzo. Uno podra anticipar que el
lavado de manos que ocurre en el hospital sin un programa de
modificacin de la estructura de comportamiento de lavado de manos
podra estar predominantemente compuesto por prcticas inherentes.
Nuestro modelo demostr que, para el intento de lavado de manos
inherente en el hospital, la reduccin de esfuerzo no tuvo impacto.
Similarmente para la intencin del lavado de manos electivo el efecto
de la reduccin de esfuerzo es pequeo. Porque todos los
componentes de ambos modelos actuaron independientemente sobre
los resultados, el aparente mnimo efecto de la reduccin de esfuerzo
implic fuertemente un sustancial incremento demostrado en los
hospitales del programa Geneva (7) ,como una consecuencia no de la
introduccin de alcohol para manos sino de una modificacin del
comportamiento a travs de la presin de observacin y modelo de
rol que actu principalmente sobre la intencin electiva del
comportamiento del lavado de manos. Sin el programa de
modificacin de comportamiento asociada, la provisin de alcohol

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para manos solo es desafortunada para inducir un significativo

incremento en el cumplimiento de la higiene de las manos de las
enfermeras, para as disminuir la infeccin nososcomial o transmisin
cruzada de organismos multirresistentes.

Tabla 1. Guas de lavado de manos

Propsito
[Lavado de manos] te asegura que no te enfermaras. (Nios)
Tu estas en riesgo todo el tiempo, como esto es probable tu lavas
tus manos todo el tiempo. (Enfermera)
Indicacin
El color de las manos muestra cuan sucias estn. (Nios)
[Lava tus manos] cuando ellas se sientan sucias. (Madre)
[Lava tus manos] para quitar el olor. (Madre)
Motivacin
Yo creo que tu lo haces en forma inconsciente, tu tienes que hacerlo
por un largo tiempo. Tu no piensas acerca de por qu hacerlo.
(Madre)
El [lavado de manos] es casi un ritual. Yo tuve que llegar al punto
donde tu te das cuenta de que lo haces si lo tienes que hacer o no.
(Enfermera)

Tabla 2. Actitudes generales de la comunidad hacia el lavado

de manos
Influencia de la situacin
Tu necesitas lavar tus manos si ests en un rea donde hay
grmenes, como un shopping. (Nios)
Tu no debes estar completamente seguro, con los grmenes de otras
personas. (Madre)
Yo estoy perfectamente feliz con mis grmenes en el hogar, pero no
con grmenes de otros. (Enfermera)
Inicio de la enseanza
El nfasis esta puesto directamente sobre el lavado de manos
cuando te conviertes en padre. (Madre)

Table 4. Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos

evaluando a los pacientes
Yo me doy cuenta en el momento cuando los pacientes me dicen si
puedo llenar su jarra de agua y en el mismo momento ellos te dan
su recipiente de orina
La decisin de lavar las manos depende bsicamente del paciente y
la higiene personal de este o de como este se lava a si mismo y como
sus manos.
En los pacientes ancianos las practicas bsicas de higiene decaen
mucho.

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Grados de contacto fsico

Yo estoy mas inclinada a lavar mis manos si toqu a un paciente en
lugar de objetos.
Evaluacin de tareas
Cuando tu ves una pelcula sobre un elemento, si hay un fluido
corporal ah, es mas real que ver la ropa de cama donde no hay
nada sobre ellas, tu sacas la ropa de una cama y continas con la
siguiente.
Si hay algo que tu puedes ver sucio, definitivamente lavas tus
manos entonces, al hacer cosas como cambiar ropa de cama,
probablemente no te inclinaras a hacerlo
Cantidad de trabajo
Si tu no estas lavando tus manos en forma suficiente es porque
estas muy ocupada...tu deberas lavarlas pero no hay forma en el
mundo... aun el personal experimentado no hace esto porque tiene
que administrar medicacin, hacer el cambio de ropa de las camas,
llevar a los pacientes a la ducha, etc., y atender a los mdicos que
llegan y dan ordenes, por esto es justamente que no lo hacen.

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