................................... CUI.. Nr. de inregistrare la Registrul Comertului Nr............. data ..........
ADEVERIN
Prin prezenta se certific c domnul/doamna .............................,
CNP .........................., act de identitate ............., seria ............. nr. .............., eliberat de ................................. la data de ............................., cu domiciliul n ........................................, str. ....................... nr. ...., bl. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete. Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni este de .................. zile, pn la data de ......................., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum urmeaz:
Cod de indemnizaie Numr zile concediu medical n ultimele 12 luni
Reprezentant legal angajator,
(Semnatura si stampila) ...........................................................