Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
deveria ser estoicamente tolerada; por sensorial (Bonica, 1990). A medicina,
outro lado, a encarnao de Cristo e porm, comeou a se basear na
seus tormentos na cruz faziam com que observao, o que permitiu a
as preocupaes se voltassem para o compreenso de como as sensaes
sofrimento fsico, to bem registrado eram produzidas e transmitidas. As
atravs dos trabalhos artsticos da poca tentativas de definio e mensurao da
(Rey, 1995). sensibilidade fizeram com que a dor
passasse a ser vista como sinal de
Na Renascena, (sculo XVI), o
alarme e o interesse voltou-se para os
pensamento cientfico seguiu os
tipos de dor, sua localizao, avaliao,
conceitos de Leonardo da Vinci sobre a
mecanismos e tambm para os relatos
anatomia e fisiologia das sensaes: o
dos doentes (Rey, 1995).
centro de dor localizava-se no terceiro
ventrculo do crebro, os nervos eram No incio do sculo XIX, os textos
considerados estruturas tubulares, a mdicos davam grande ateno
coluna espinal um condutor que relao entre dor fsica e dor mental,
transmitia as sensaes ao crebro, e a entretanto os avanos na neuropatologia
sensibilidade dor era estritamente e medicina experimental geraram grande
relacionada ao tato (Procacci & Maresca, quantidade de fatos sobre as
19847apud Bonica, 1990). caractersticas da sensibilidade dor. O
interesse pelos aspectos concretos da
Na Idade Clssica (sculo XVII) a
dor e o seu valor semiolgico foi
medicina aderiu ao mecanicismo e
conseqncia do desenvolvimento
passou a ver o corpo humano como uma
clnico, que precedeu o importante
mquina complexa (Rey, 1995).
perodo de medicina experimental. O
Descartes (1596-1650) seguiu a filosofia
pensamento dominante, ao longo de
galnica e considerou os nervos como
todo o sculo, permaneceu dentro da
tubos contendo um grande nmero de
estrutura geral da teoria da
finos filamentos que formavam sua
especificidade (Rey, 1995).
medula e conectavam a substncia
prpria do crebro com as terminaes Os ensinamentos de Aristteles e
nervosas na pele e em outros tecidos. Galeno permaneceram ao longo da
Os estmulos sensoriais eram histria. A sede das sensaes, porm,
transmitidos ao crebro atravs desses passou do corao ao crebro, e a
filamentos8 (Descartes, 1664, apud relao entre dor fsica e sofrimento
Bonica, 1990). psquico vem sendo estudada ainda
hoje. A partir do final do sculo XIX e ao
Durante o Iluminismo, na metade final do
longo do sculo XX, uma srie de teorias
sculo XVIII, os principais manuais de
foram propostas, na tentativa de elucidar
medicina continham os trabalhos de
os mecanismos e integrar as diversas
Hipcrates e Aristteles; portanto, a idia
facetas do fenmeno doloroso.
de que o corao era o centro das
sensaes continuou paralela teoria de
que o crebro era o centro da percepo
4
A dor geralmente se inicia atravs de um Para descrever de maneira sinttica os
estmulo nocivo10 que, ao atingir os mecanismos que ocorrem na medula
tecidos, provoca a liberao de espinal necessria uma breve
substncias qumicas denominadas descrio de sua constituio anatmica
algiognicas11. Tais substncias ativam e fisiolgica. A medula espinal se
receptores sensoriais especializados, os constitui de uma sucesso de
nociceptores, que se encontram nas segmentos, cada qual responsvel pela
terminaes livres de fibras nervosas recepo de informaes sensitivas e
localizadas nas estruturas superficiais e pelo controle da atividade motora de
profundas do organismo (Teixeira & setores perifricos especficos.
Pimenta, 1994).
Um corte transversal da medula revelar
As substncias algiognicas, ao ativar os um canal central e duas zonas
nociceptores, promovem a concntricas: a substncia cinzenta e a
despolarizao das membranas substncia branca. As clulas da
nervosas, desencadeando potenciais de substncia cinzenta se dispem como as
ao e a gerao de impulsos eltricos asas de uma borboleta que, de acordo
nas fibras nociceptivas (Puntillo, 1988; com sua orientao, so denominadas
Jessell & Kelly, 1991). A sensao de corno dorsal e corno ventral. Ao redor
dolorosa , portanto, desencadeada da substncia cinzenta, a substncia
quimicamente e transmitida sob a forma branca consiste de fibras que se
de impulsos eltricos, que trafegam ao agrupam em grandes feixes,
longo das fibras nervosas at a medula ascendentes e descendentes, atravs
espinal (Peschanski, 1987). dos quais mensagens chegam e partem
da medula e do crebro (Peschanski,
1987; Melzack & Wall, 1991).
Dos nociceptores medula espinal As clulas da medula espinal encontram-
Os impulsos nervosos so transmitidos se dispostas em camadas ou lminas na
para a medula espinal atravs de trs direo dorso ventral, e foram
tipos de fibras nervosas: as fibras A-beta, numeradas de I a X, sendo que o corno
de grande dimetro e mielinizadas, que dorsal contm as lminas de I a VI. As
conduzem rapidamente o estmulo fibras nervosas que conduzem os
doloroso; as fibras A-delta (pequenas e impulsos nociceptivos penetram na
mielinizadas) e as fibras C (pequenas e medula espinal pela raiz posterior do
no mielinizadas), que so responsveis corno dorsal e os transmitem para a
pela conduo lenta do estmulo medula espinal (Peschanski, 1987;
doloroso (Brando, 1991; Melzack & Melzack & Wall, 1991).
Wall, 1991).
Da medula ao crebro
Mecanismos na medula espinal Na medula, parte destes impulsos
nervosos ir primeiro passar por uma
10
Considera-se estmulo nocivo o estmulo regio denominada substncia
qumico, trmico e/ou mecnico de intensidade gelatinosa (lminas II e III), e na
e/ou durao suficientes para sensibilizar os passagem das fibras sensoriais desta
nociceptores. regio para os neurnios ascendentes da
11
Destacam-se entre estas substncias a
acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a
medula espinal, que estes impulsos
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a podero ser modulados (op. cit.).
substncia P, a tromboxana, o fator de ativao
plaquetrio, os radicais cidos e os ons potssio
Uma vez transmitidos para os neurnios
(Teixeira, 1994). da medula espinal, os impulsos nervosos
5
sero projetados para o crebro ao longo Modulao da Dor
de fibras nervosas. Algumas destas
As informaes codificadas sobre os
fibras continuam para o tlamo,
formando o trato espinotalmico, a estmulos nociceptivos so transmitidas
maioria, porm, penetra na camada desde os tecidos perifricos at as
central da parte mais baixa do crebro, estruturas cerebrais. Entretanto, ao longo
chamada de formao reticular, do trajeto, seu contedo sofre a
formando o trato espinorreticular. A influncia de mecanismos moduladores,
formao reticular possui sistemas capazes de influenciar a qualidade e
altamente especializados e dela se intensidade da experincia dolorosa.
originam uma srie de diferentes rotas, Estes mecanismos constituem o sistema
por onde os impulsos nervosos sero supressor de dor.
transmitidos para o sistema lmbico e A cada sinapse das fibras pelas quais
para o crtex (op. cit.). transitam, os impulsos nervosos esto
sujeitos modulao. Na medula
espinal, as mensagens transmitidas
Mecanismos cerebrais: a pelas fibras que convergem para o corno
percepo da dor dorsal so filtradas pela substncia
gelatinosa. Na formao reticular, as
At agora, tratou-se da transmisso dos informaes que provm de diferentes
impulsos nervosos evocados pela reas do corpo somam-se e interagem.
ativao de receptores sensoriais
Nos diversos centros cerebrais (tlamo,
especializados que fornecem sistema lmbico e crtex) as informaes
informaes sobre dano tecidual. A partir so processadas e transitam por fibras
do momento em que estes impulsos ascendentes e descendentes, que as
chegam ao crebro que podem passar
modulam continuamente, facilitando o
a ser classificados como dor, uma vez
fluxo de algumas e inibindo o de outras
que nem todos os estmulos nocivos que (Melzack & Wall, 1991).
ativam os nociceptores so
experimentados como tal. A presena de receptores de morfina nas
estruturas do sistema nervoso central
A dor, propriamente dita, a percepo (SNC), por onde as informaes
de uma sensao aversiva ou
nociceptivas transitam, demonstrou a
desagradvel, proveniente de alguma existncia do sistema opiide endgeno,
regio do corpo. Esta percepo se d a responsvel pela produo de
partir da abstrao e elaborao de substncias bioqumicas (endorfinas)
informaes sensoriais, que envolvem cuja ao assemelha-se da morfina. A
processos subjetivos. A identificao, ativao desse sistema influenciada
atribuio de significado e reao dor
por fatores socioculturais, cognitivos e
dependem de fatores ambientais, emocionais, que podem atenuar ou
culturais, histricos e pessoais de cada ampliar a dor percebida (Teixeira, 1994).
indivduo (Jessell & Kelly, 1991).
Em sntese, a ocorrncia da dor resulta
Portanto, embora a percepo de dano do desequilbrio entre a quantidade e a
fsico e a sensao de dor estejam
qualidade da estimulao nociceptiva e a
relacionadas, o contedo proposto pela ativao do sistema supressor de dor
percepo no necessariamente (op. cit.).
idntico ao proposto em termos de
sensao (Hall, 1989). Foi apenas a partir da teoria da comporta
de controle da dor e do esclarecimento
sobre seus mecanismos fisiolgicos de
transmisso e modulao, que foi
6
possvel produzir um conceito de dor A dor aguda
suficientemente abrangente para incluir
Considera-se dor aguda aquela que, por
todos os avanos conquistados.
seguir-se a leses teciduais, tem funo
de alarme. Costuma ser acompanhada
de alteraes neurovegetativas e pode
Conceitos de Dor
ser influenciada por fatores psicolgicos,
Definio embora estes raramente tenham um
papel primrio na sua ocorrncia. Como
A dor foi conceituada pela International
sua fisiopatologia, diagnstico e controle
Association for the Study of Pain (IASP)
so melhor conhecidos, costuma
em 1979, como:
desaparecer aps o tratamento correto
... uma experincia sensorial e do processo patolgico (Teixeira &
emocional desagradvel, associada a Pimenta, 1994).
leses reais ou potenciais, ou descrita
em termos de tais leses. (...) A dor
sempre subjetiva. Cada indivduo A dor crnica
aprende a utilizar este termo atravs de
Considera-se dor crnica aquela que
suas experincias prvias, relacionadas
persiste alm do tempo razovel para a
a danos (Merskey, 1991).12
cura de uma leso ou que est
Nessa concepo, a dor considerada associada a processos patolgicos
um fenmeno multifatorial, cuja crnicos, que causam dor contnua ou
sensao e percepo iro variar recorrente em intervalos de meses ou
individualmente, de acordo com a anos (Bonica, 1990).
influncia de fatores biolgicos,
Na sua forma crnica, a dor deixa de ter
psicolgicos e sociais. A incluso desses
a funo biolgica de alerta e
fatores demonstra a impossibilidade de
freqentemente d origem a alteraes
uma relao direta e proporcional entre
fisiolgicas (distrbios do sono, apetite,
dor e leso tecidual.
etc.) emocionais (depresso, ansiedade,
Devido ao seu carter essencialmente etc.); comportamentais (incapacitao
desagradvel, a dor tem a funo fsica, dependncia de terceiros, etc.) e
adaptativa de alarme, que obriga o sociais (conflitos familiares, problemas
indivduo a evitar e a reconhecer objetos ocupacionais, econmicos e legais). Seu
e situaes que possam caus-la, diagnstico e tratamento so mais
prevenindo o agravamento ou difceis, quando comparados aos da dor
surgimento de novas leses. Alm disso, aguda, e ela representa um dos mais
as dores que provm de doenas ou onerosos problemas de sade da
leses induzem o indivduo a diminuir o sociedade (op. cit.)
seu nvel de atividade fsica, evitando um
Os conhecimentos acumulados atravs
agravamento do mal e permitindo a ao
da histria, que culminaram na criao
de recursos naturais de cura do
da teoria da comporta da dor e no
organismo (Melzack & Wall, 1991).
esclarecimento dos processos
fisiolgicos envolvidos na sua
12
No original em ingls: An unpleasant sensory transmisso e modulao, permitiram
and emotional experience associated with actual que o atual conceito de dor inclusse
or potential tissue damage, or described in terms fatores sensoriais, emocionais,
of such damage. (...) Pain is always subjective.
Each individual learns the application of the word
cognitivos, comportamentais e sociais.
through experiences related to injury in early life. Hoje, a dor considerada e pesquisada
atravs de seus componentes sensrio-
7
discriminativos, afetivo-motivacionais e MERSKEY, H. The definition of pain.
cognitivo-avaliativos, classificao European Psychiatry, v.6, p.153-9, 1991.
proposta por Melzack & Torgerson
PESCHANSKI, M. A Biologia da Dor.
(1971). A reviso da literatura deste
L&PM, Porto Alegre, 1987.
trabalho ir examinar as caractersticas
de tais componentes na sndrome de PUNTILLO, K. A. The phenomenon of
fibromialgia, uma doena que desafia o pain and critical care nursing. Heart
que at agora se conhece sobre dor. Lung, v.17, n.3, p. 262-73, 1988.
REY, R. The History of Pain. Harvard
University, Cambridge, 1995.
Bibliografia TEIXEIRA, M. J. & PIMENTA, C. A. M.
Introduo. In: TEIXEIRA, M. J. Dor:
BONICA, J. J. Definitions and taxonomy Conceitos Gerais. Limay, So Paulo,
of pain. In: _____ The Management of 1994. p. 3-7.
Pain. vol. I, 2nd ed., Lea & Febiger,
Philadelphia, 1990. TEIXEIRA, M. J. Fisiologia. In: _____
Dor: Conceitos Gerais. Limay, So
BRANDO, M. L. Dor: mecanismos Paulo, 1994. p. 8-31
bsicos e aspectos motivacionais. In:
____ As Bases Psicofisiolgicas do
Comportamento, Pedaggica e
Universitria, So Paulo, 1991. p.83-94.
HALL, R. J. Are pains necessarily
unpleasant? Philosophy and
Phenomenological Research. XLIX, v.4,
p.643-60, 1989.
HORN, S. & MUNAF, M. Theories of
Pain. In: _____ Pain: theory, research
and intervention. Open University,
Buckingham, 1997. p. 1-16.
JESSELL, T. M. & KELLY, D. D. Pain
and Analgesia. In: KANDEL, E. R.;
SCHWARTZ, J. H. & JESSELL, T. M.
Principles of Neural Science. 3.ed.,
Appleton & Lange, Connecticut, 1991.
p.385-99
MELZACK, R. & TORGERSON, W. S.
On the language of pain. Anesthesiology,
v.34, p.50-9, 1971.
MELZACK, R. & WALL, P. D. Pain
mechanisms: a new theory. Science,
v.150, p.971-9, 1965; reprinted in Pain
Forum, v.5, n.1, p.3-11, 1996.
MELZACK, R. & WALL, P. D. The
Challenge of Pain. 2nd. ed., Penguin
Books, London, 1991.