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A DOR

dor (Keele, 19573 apud Bonica, 1990).


PORTNOI, A. G. Dor, Stress e Coping:
Para Plato e Aristteles, dor e prazer
Grupos Operativos em Doentes com
eram sensaes opostas, residiam no
Sndrome de Fibromialgia. So Paulo,
corao e eram paixes da alma (Plato,
1999. 256p. Tese (Doutorado). Instituto
18854 apud Bonica, 1990; Aristotelis,
de Psicologia, Universidade de So
18775 apud Bonica, 1990).
Paulo.
As idias de Hipcrates foram
disseminadas por todo o mundo ento
Histria da Dor conhecido, especialmente em
Alexandria, no Egito, quando a
A compreenso do fenmeno doloroso
permisso da prtica da dissecao
sempre preocupou a humanidade.
permitiu a Herfilo e Erasistrato
Conhecer a trajetria histrica das
encontrarem evidncias anatmicas de
inmeras tentativas para compor as
que o crebro era parte do sistema
peas deste complicado quebra-cabeas
nervoso e que possua dois tipos de
permite refletir sobre as bases do
nervos: motores e sensitivos (Rey,
conhecimento que culminaram nos
1995).
conceitos e teorias modernos.
Quatro sculos depois, na Roma antiga,
Para os homens primitivos as doenas
estes conhecimentos abriram caminho
dolorosas ou causadas por objetos
para o trabalho de Galeno (sculo II),
estranhos eram atribudas a fludos
que estudou a fisiologia sensorial e
mgicos, demnios e espritos, e seu
reafirmou a importncia do sistema
tratamento resumia-se na retirada de
nervoso centrale perifrico. Para Galeno
possveis objetos estranhos e no uso de
a dor era um sinalizador da existncia de
amuletos, conjuraes e feitiarias para
alteraes nos orgos internos ou no
apaziguar ou afugentar os demnios que
ambiente externo e possua, portanto, a
causavam a dor (Tainter, 19481 apud
funo de alertar e proteger os seres
Bonica, 1990).
vivos (Galen, 1854-66, apud Rey, 1995).
A idia de que o corao era o centro
A Idade Mdia foi dominada em parte
das sensaes originou-se no antigo
pela filosofia aristotlica, porm,
Egito, onde se acreditava que a dor era
principalmente, pelos ensinamentos de
causada por influncia dos deuses e dos
Galeno. A partir do sculo XII, o
espritos dos mortos e onde uma rede de
Cristianismo passou a influenciar de
vasos chamada metu levava o sopro da
maneira ambgua a preocupao com
vida e as sensaes ao corao
relao dor: por um lado a dor era vista
(Wreszinski, 19092 apud Bonica, 1990).
como uma forma de provao divina que
Na Grcia antiga, Hipcrates postulou a
existncia de quatro humores: sangue, 3
KEELE, K. D. Anatomies of Pain. Oxford, Blackwell,
flegma, bile amarela e bile negra que, 1957.
4
quando desequilibrados resultavam em PLATO Phaedo. Edited with introduction and notes by
W. D. Geddes. London, Macmillan, 1885.
5
Aristotelis de Anima Libri Tres. Ad interpretum
Graecorum auctoritatem et codicum fidem recognovit
commentariis ilustravit Fridr. Adolph. Trendelenburg,
Berolini, sumptibus W. Weberi, 1877.
1 6
TAINTER, M. L. Pain . Annals of New York Academy GALEN De lutilit des parties du corps humain, V, 9,
of Science, 51:3, 1948. In: ___ Euvres Anatomiques et Physiologiques et
2
WRESZINSKI, W. Der Grosse Medizinische Payrys Mdicales. French translation by Charles Daremberg,
des Berliner Museums. Leipzig, Hinrichs, 1909. Baillire (Paris, 1854-6), 2 vols., I, pp. 361.

1
deveria ser estoicamente tolerada; por sensorial (Bonica, 1990). A medicina,
outro lado, a encarnao de Cristo e porm, comeou a se basear na
seus tormentos na cruz faziam com que observao, o que permitiu a
as preocupaes se voltassem para o compreenso de como as sensaes
sofrimento fsico, to bem registrado eram produzidas e transmitidas. As
atravs dos trabalhos artsticos da poca tentativas de definio e mensurao da
(Rey, 1995). sensibilidade fizeram com que a dor
passasse a ser vista como sinal de
Na Renascena, (sculo XVI), o
alarme e o interesse voltou-se para os
pensamento cientfico seguiu os
tipos de dor, sua localizao, avaliao,
conceitos de Leonardo da Vinci sobre a
mecanismos e tambm para os relatos
anatomia e fisiologia das sensaes: o
dos doentes (Rey, 1995).
centro de dor localizava-se no terceiro
ventrculo do crebro, os nervos eram No incio do sculo XIX, os textos
considerados estruturas tubulares, a mdicos davam grande ateno
coluna espinal um condutor que relao entre dor fsica e dor mental,
transmitia as sensaes ao crebro, e a entretanto os avanos na neuropatologia
sensibilidade dor era estritamente e medicina experimental geraram grande
relacionada ao tato (Procacci & Maresca, quantidade de fatos sobre as
19847apud Bonica, 1990). caractersticas da sensibilidade dor. O
interesse pelos aspectos concretos da
Na Idade Clssica (sculo XVII) a
dor e o seu valor semiolgico foi
medicina aderiu ao mecanicismo e
conseqncia do desenvolvimento
passou a ver o corpo humano como uma
clnico, que precedeu o importante
mquina complexa (Rey, 1995).
perodo de medicina experimental. O
Descartes (1596-1650) seguiu a filosofia
pensamento dominante, ao longo de
galnica e considerou os nervos como
todo o sculo, permaneceu dentro da
tubos contendo um grande nmero de
estrutura geral da teoria da
finos filamentos que formavam sua
especificidade (Rey, 1995).
medula e conectavam a substncia
prpria do crebro com as terminaes Os ensinamentos de Aristteles e
nervosas na pele e em outros tecidos. Galeno permaneceram ao longo da
Os estmulos sensoriais eram histria. A sede das sensaes, porm,
transmitidos ao crebro atravs desses passou do corao ao crebro, e a
filamentos8 (Descartes, 1664, apud relao entre dor fsica e sofrimento
Bonica, 1990). psquico vem sendo estudada ainda
hoje. A partir do final do sculo XIX e ao
Durante o Iluminismo, na metade final do
longo do sculo XX, uma srie de teorias
sculo XVIII, os principais manuais de
foram propostas, na tentativa de elucidar
medicina continham os trabalhos de
os mecanismos e integrar as diversas
Hipcrates e Aristteles; portanto, a idia
facetas do fenmeno doloroso.
de que o corao era o centro das
sensaes continuou paralela teoria de
que o crebro era o centro da percepo

Teorias Explicativas sobre a Dor


7
PROCACCI, P. & MARESCA, M. The pain
concept in Western civilization: a historical review. Teorias so, essencialmente, tentativas
In: BENEDETTI, C.; CHAPMAN, C.R. & de solucionar um problema. O
MORICCA, G. (eds.) Advances in the conhecimento adquirido sobre os
Management of Pain: Advances in Pain Research mecanismos da dor representa um
and Therapy. New York, Raven Press, 1984.
8
DESCARTES, R. LHomme. Paris, ed. Angot, conjunto de informaes, cujas inter-
1664. relaes dinmicas ainda esto por ser
2
estabelecidas integralmente. Ao final do tecnolgico do sculo XX enfatizou o
sculo XIX, duas teorias sobre os conceito de dor enquanto sensao,
mecanismos fisiolgicos da dor j relegando os processos afetivos e
haviam sido sugeridas: a teoria da motivacionais a um segundo plano. A
especificidade e a teoria da intensidade. interao entre estes sistemas,
entretanto, evidente (Melzack & Wall,
A teoria da especificidade propunha que
1991).
um sistema especializado de
transmisso carregaria mensagens dos No final do sculo XIX as teorias sobre a
receptores de dor na pele at um centro natureza da dor representavam
de dor no crebro. A dor seria uma conceitos conflitantes, sendo que a
sensao especfica, com uma oposio entre a teoria da
aparelhagem sensorial prpria e especificidade, a mais dominante, e a da
independente dos outros sentidos, o que intensidade se estendeu pela primeira
implicava na existncia de uma relao metade do sculo XX, gerando novas
direta e invarivel entre o estmulo fsico teorias.
e a sensao percebida pelo indivduo;
Teoria do padro foi o nome geral de
portanto, a intensidade da dor seria
uma srie de teorias cujos conceitos se
proporcional extenso do dano
iniciaram no sculo XVIII e se
tecidual. Apesar dos inmeros avanos
consolidaram no sculo XIX, as quais,
que esta teoria permitiu, a possibilidade
basicamente, sugeriam que todas as
de um sistema nervoso funcionando
terminaes nervosas livres eram
atravs de vias diretas e fixas, sugeria
semelhantes e no especficas, e
que toda a tarefa de interpretao do
consideravam a dor como resultante da
estmulo ocorresse inteiramente ao nvel
excessiva estimulao perifrica, o que
do receptor. Esta teoria no previa que
produziria um padro temporal e espacial
as fibras nociceptivas fossem capazes
de impulsos nervosos, interpretado no
de modular a transmisso da dor e
crebro como dor. Estas teorias
negava a influncia das variveis
ignoravam as evidncias sobre o alto
psicolgicas na dor (Melzack & Wall,
grau de especializao das fibras
1965; Bonica, 1990; Melzack & Wall,
receptoras (Melzack & Wall, 1965;
1991; Horn & Munaf, 1997).
Bonica, 1990; Melzack & Wall, 1991;
A teoria da intensidade sugeria que todo Horn & Munaf, 1997).
estmulo sensorial seria capaz de
A teoria da interao sensorial baseava-
produzir dor, uma vez que alcanasse
se na existncia de dois sistemas de
intensidade suficiente. A informao
transmisso da dor: (a) um sistema lento
sensorial perifrica seria acumulada no
de fibras no mielinizadas e fibras
corno dorsal, e a mensagem dolorosa s
mielinizadas de pequeno calibre,
seria transmitida para o crebro se o
responsvel pela conduo dos impulsos
nvel de estimulao excedesse um
nervosos de dor, e (b) um sistema rpido
determinado limiar, haveria, portanto
de fibras mielinizadas de grande calibre,
especializao e no especificidade
responsvel pela inibio da transmisso
(Bonica, 1990).
da dor. Sob condies patolgicas, o
Uma terceira teoria, no fisiolgica, sistema lento prevaleceria sobre o
tambm foi proposta: segundo a teoria rpido, resultando em hiperalgesia
afetiva, a dor no possua apenas uma (Melzack & Wall, 1965; Bonica, 1990;
qualidade sensorial, mas tambm uma Melzack & Wall, 1991).
qualidade afetiva, que influenciava todos
Cada uma das teorias produzidas at
os eventos sensoriais e conduzia o
meados do sculo XX gerou informaes
indivduo ao. O desenvolvimento
essenciais para a elucidao do
3
fenmeno doloroso, entretanto, tal como comporta e permitindo a transmisso da
peas isoladas de um quebra-cabea, dor. Os processos do sistema nervoso
no integravam todos os diversos central tambm atuariam transmitindo
aspectos envolvidos. Foi a partir de mensagens inibitrias medula espinal.
1965, com a criao da teoria da
A falta de argumentos clnicos,
comporta de controle da dor, proposta
anatmicos e fisiolgicos que
por Ronald Melzack, um psiclogo e
subsidiassem a teoria da comporta para
Patrick Wall, um fisiologista que estas
o controle da dor, no implicou no
peas comearam a se encaixar, por que
comprometimento de seu valor; pelo
a nova teoria passou a levar em
contrrio, a teoria da comporta forneceu
considerao todas as evidncias sobre
bases conceituais e eletrofisiolgicas,
especializao fisiolgica, somao
que constituram elementos
central, padronizao e modulao dos
fundamentais para a construo do
impulsos, assim como a influncia dos
conceito de interao sensorial, segundo
fatores psicolgicos (Bonica, 1990; Horn
o qual, diferentes unidades do sistema
& Munaf, 1997).
nervoso interagem entre si, com a
A teoria da comporta de controle da dor finalidade de integrar informaes
props que os mecanismos neuronais no sensoriais, relacion-las a experincias
corno dorsal da medula espinal prvias e gerar comportamentos
atuassem como uma comporta, capaz de adaptados e mais adequados ao
aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos relacionamento do organismo com seus
nervosos que vinham das fibras ambientes exteriores e interiores. Esta
perifricas e se projetavam para o teoria conflui com o conceito de
crebro. Todas as informaes operao integrada do sistema nervoso
somticas estariam sujeitas modulao como unidade, o que justificaria o fato do
da comporta, antes que pudessem medo e a ansiedade evocados pela dor
evocar a percepo e resposta dor. alimentarem e manterem as
anormalidades funcionais que afloram
Os componentes da comporta de
magnificam ou modificam as vrias
controle da dor eram as fibras de grande
dimenses das experincias sensoriais9.
e pequeno calibre, que se projetavam na
substncia gelatinosa, responsvel pela Nas palavras dos autores, virtualmente
modulao da transmisso central dos todas as estruturas cerebrais possuem
impulsos; as clulas T que se um papel na dor, mesmo atividades
encontravam na substncia gelatinosa e cerebrais aparentemente no
que responderiam pela transmisso de relacionadas dor, tais como viso,
aspectos sensoriais e emocionais da dor; audio e pensamento so importantes
e, as estruturas cerebrais, onde o (...) tudo contribui para a dor (Melzack &
estmulo doloroso seria processado. Wall, 1991, p.163).
O funcionamento da comporta seria
influenciado, entre outros, pelos impulsos
transmitidos pelas fibras de grande
calibre que, ao se projetarem para a Fisiologia da Dor
substncia gelatinosa inibiriam a
atividade das clulas T, isto , elas A ativao dos nociceptores
fechariam a comporta para a dor. Os
impulsos transmitidos pelas fibras de
pequeno calibre, mielinizadas e no
mielinizadas, inibiriam a modulao e
9
ativariam as clulas T, abrindo a Comunicao pessoal do Dr. Manoel Jacobsen
Teixeira autora do trabalho, em janeiro de 1999.

4
A dor geralmente se inicia atravs de um Para descrever de maneira sinttica os
estmulo nocivo10 que, ao atingir os mecanismos que ocorrem na medula
tecidos, provoca a liberao de espinal necessria uma breve
substncias qumicas denominadas descrio de sua constituio anatmica
algiognicas11. Tais substncias ativam e fisiolgica. A medula espinal se
receptores sensoriais especializados, os constitui de uma sucesso de
nociceptores, que se encontram nas segmentos, cada qual responsvel pela
terminaes livres de fibras nervosas recepo de informaes sensitivas e
localizadas nas estruturas superficiais e pelo controle da atividade motora de
profundas do organismo (Teixeira & setores perifricos especficos.
Pimenta, 1994).
Um corte transversal da medula revelar
As substncias algiognicas, ao ativar os um canal central e duas zonas
nociceptores, promovem a concntricas: a substncia cinzenta e a
despolarizao das membranas substncia branca. As clulas da
nervosas, desencadeando potenciais de substncia cinzenta se dispem como as
ao e a gerao de impulsos eltricos asas de uma borboleta que, de acordo
nas fibras nociceptivas (Puntillo, 1988; com sua orientao, so denominadas
Jessell & Kelly, 1991). A sensao de corno dorsal e corno ventral. Ao redor
dolorosa , portanto, desencadeada da substncia cinzenta, a substncia
quimicamente e transmitida sob a forma branca consiste de fibras que se
de impulsos eltricos, que trafegam ao agrupam em grandes feixes,
longo das fibras nervosas at a medula ascendentes e descendentes, atravs
espinal (Peschanski, 1987). dos quais mensagens chegam e partem
da medula e do crebro (Peschanski,
1987; Melzack & Wall, 1991).
Dos nociceptores medula espinal As clulas da medula espinal encontram-
Os impulsos nervosos so transmitidos se dispostas em camadas ou lminas na
para a medula espinal atravs de trs direo dorso ventral, e foram
tipos de fibras nervosas: as fibras A-beta, numeradas de I a X, sendo que o corno
de grande dimetro e mielinizadas, que dorsal contm as lminas de I a VI. As
conduzem rapidamente o estmulo fibras nervosas que conduzem os
doloroso; as fibras A-delta (pequenas e impulsos nociceptivos penetram na
mielinizadas) e as fibras C (pequenas e medula espinal pela raiz posterior do
no mielinizadas), que so responsveis corno dorsal e os transmitem para a
pela conduo lenta do estmulo medula espinal (Peschanski, 1987;
doloroso (Brando, 1991; Melzack & Melzack & Wall, 1991).
Wall, 1991).

Da medula ao crebro
Mecanismos na medula espinal Na medula, parte destes impulsos
nervosos ir primeiro passar por uma
10
Considera-se estmulo nocivo o estmulo regio denominada substncia
qumico, trmico e/ou mecnico de intensidade gelatinosa (lminas II e III), e na
e/ou durao suficientes para sensibilizar os passagem das fibras sensoriais desta
nociceptores. regio para os neurnios ascendentes da
11
Destacam-se entre estas substncias a
acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a
medula espinal, que estes impulsos
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a podero ser modulados (op. cit.).
substncia P, a tromboxana, o fator de ativao
plaquetrio, os radicais cidos e os ons potssio
Uma vez transmitidos para os neurnios
(Teixeira, 1994). da medula espinal, os impulsos nervosos
5
sero projetados para o crebro ao longo Modulao da Dor
de fibras nervosas. Algumas destas
As informaes codificadas sobre os
fibras continuam para o tlamo,
formando o trato espinotalmico, a estmulos nociceptivos so transmitidas
maioria, porm, penetra na camada desde os tecidos perifricos at as
central da parte mais baixa do crebro, estruturas cerebrais. Entretanto, ao longo
chamada de formao reticular, do trajeto, seu contedo sofre a
formando o trato espinorreticular. A influncia de mecanismos moduladores,
formao reticular possui sistemas capazes de influenciar a qualidade e
altamente especializados e dela se intensidade da experincia dolorosa.
originam uma srie de diferentes rotas, Estes mecanismos constituem o sistema
por onde os impulsos nervosos sero supressor de dor.
transmitidos para o sistema lmbico e A cada sinapse das fibras pelas quais
para o crtex (op. cit.). transitam, os impulsos nervosos esto
sujeitos modulao. Na medula
espinal, as mensagens transmitidas
Mecanismos cerebrais: a pelas fibras que convergem para o corno
percepo da dor dorsal so filtradas pela substncia
gelatinosa. Na formao reticular, as
At agora, tratou-se da transmisso dos informaes que provm de diferentes
impulsos nervosos evocados pela reas do corpo somam-se e interagem.
ativao de receptores sensoriais
Nos diversos centros cerebrais (tlamo,
especializados que fornecem sistema lmbico e crtex) as informaes
informaes sobre dano tecidual. A partir so processadas e transitam por fibras
do momento em que estes impulsos ascendentes e descendentes, que as
chegam ao crebro que podem passar
modulam continuamente, facilitando o
a ser classificados como dor, uma vez
fluxo de algumas e inibindo o de outras
que nem todos os estmulos nocivos que (Melzack & Wall, 1991).
ativam os nociceptores so
experimentados como tal. A presena de receptores de morfina nas
estruturas do sistema nervoso central
A dor, propriamente dita, a percepo (SNC), por onde as informaes
de uma sensao aversiva ou
nociceptivas transitam, demonstrou a
desagradvel, proveniente de alguma existncia do sistema opiide endgeno,
regio do corpo. Esta percepo se d a responsvel pela produo de
partir da abstrao e elaborao de substncias bioqumicas (endorfinas)
informaes sensoriais, que envolvem cuja ao assemelha-se da morfina. A
processos subjetivos. A identificao, ativao desse sistema influenciada
atribuio de significado e reao dor
por fatores socioculturais, cognitivos e
dependem de fatores ambientais, emocionais, que podem atenuar ou
culturais, histricos e pessoais de cada ampliar a dor percebida (Teixeira, 1994).
indivduo (Jessell & Kelly, 1991).
Em sntese, a ocorrncia da dor resulta
Portanto, embora a percepo de dano do desequilbrio entre a quantidade e a
fsico e a sensao de dor estejam
qualidade da estimulao nociceptiva e a
relacionadas, o contedo proposto pela ativao do sistema supressor de dor
percepo no necessariamente (op. cit.).
idntico ao proposto em termos de
sensao (Hall, 1989). Foi apenas a partir da teoria da comporta
de controle da dor e do esclarecimento
sobre seus mecanismos fisiolgicos de
transmisso e modulao, que foi

6
possvel produzir um conceito de dor A dor aguda
suficientemente abrangente para incluir
Considera-se dor aguda aquela que, por
todos os avanos conquistados.
seguir-se a leses teciduais, tem funo
de alarme. Costuma ser acompanhada
de alteraes neurovegetativas e pode
Conceitos de Dor
ser influenciada por fatores psicolgicos,
Definio embora estes raramente tenham um
papel primrio na sua ocorrncia. Como
A dor foi conceituada pela International
sua fisiopatologia, diagnstico e controle
Association for the Study of Pain (IASP)
so melhor conhecidos, costuma
em 1979, como:
desaparecer aps o tratamento correto
... uma experincia sensorial e do processo patolgico (Teixeira &
emocional desagradvel, associada a Pimenta, 1994).
leses reais ou potenciais, ou descrita
em termos de tais leses. (...) A dor
sempre subjetiva. Cada indivduo A dor crnica
aprende a utilizar este termo atravs de
Considera-se dor crnica aquela que
suas experincias prvias, relacionadas
persiste alm do tempo razovel para a
a danos (Merskey, 1991).12
cura de uma leso ou que est
Nessa concepo, a dor considerada associada a processos patolgicos
um fenmeno multifatorial, cuja crnicos, que causam dor contnua ou
sensao e percepo iro variar recorrente em intervalos de meses ou
individualmente, de acordo com a anos (Bonica, 1990).
influncia de fatores biolgicos,
Na sua forma crnica, a dor deixa de ter
psicolgicos e sociais. A incluso desses
a funo biolgica de alerta e
fatores demonstra a impossibilidade de
freqentemente d origem a alteraes
uma relao direta e proporcional entre
fisiolgicas (distrbios do sono, apetite,
dor e leso tecidual.
etc.) emocionais (depresso, ansiedade,
Devido ao seu carter essencialmente etc.); comportamentais (incapacitao
desagradvel, a dor tem a funo fsica, dependncia de terceiros, etc.) e
adaptativa de alarme, que obriga o sociais (conflitos familiares, problemas
indivduo a evitar e a reconhecer objetos ocupacionais, econmicos e legais). Seu
e situaes que possam caus-la, diagnstico e tratamento so mais
prevenindo o agravamento ou difceis, quando comparados aos da dor
surgimento de novas leses. Alm disso, aguda, e ela representa um dos mais
as dores que provm de doenas ou onerosos problemas de sade da
leses induzem o indivduo a diminuir o sociedade (op. cit.)
seu nvel de atividade fsica, evitando um
Os conhecimentos acumulados atravs
agravamento do mal e permitindo a ao
da histria, que culminaram na criao
de recursos naturais de cura do
da teoria da comporta da dor e no
organismo (Melzack & Wall, 1991).
esclarecimento dos processos
fisiolgicos envolvidos na sua
12
No original em ingls: An unpleasant sensory transmisso e modulao, permitiram
and emotional experience associated with actual que o atual conceito de dor inclusse
or potential tissue damage, or described in terms fatores sensoriais, emocionais,
of such damage. (...) Pain is always subjective.
Each individual learns the application of the word
cognitivos, comportamentais e sociais.
through experiences related to injury in early life. Hoje, a dor considerada e pesquisada
atravs de seus componentes sensrio-

7
discriminativos, afetivo-motivacionais e MERSKEY, H. The definition of pain.
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