STUDIILE EPIDEMIOLOGICE

CATEGORII DE STUDII EPIDEMIOLOGICE:

I. Studii descriptive (observaionale transversale) lansarea ipotezelor

cazuri raportate;
serii de cazuri;
studii ecologice (de corelaie);
studii de prevalen (studii transversale).
II. Studii analitice demonstrarea ipotezelor
1. Observaionale etiologice:
studiul caz-martor
studiul de cohort
2. Studii intervenionale: trialuri clinice
III. Meta-analiza verificarea ipotezelor
IV. Studii de analiza deciziei aplicarea n practic.
I. Studii descriptive:
au ca scop raportarea unui fenomen de sntate i punerea n eviden a variaiilor
distribuiei bolilor i ale factorilor de risc n populaie, n funcie de caracteristicile de
persoan, de spaiu i de timp;
servesc la elaborarea unor ipoteze privind asociaia unor factori de risc i efectul acestora
(boal sau deces), dar nu pot verifica aceste ipoteze;

1. Cazuri raportate:

Reprezint primul pas al unui studio observaional

Sunt communicate caracteristicile unui singur bolnav
Avantaje:
- progres n domeniul medical
- identificarea unei entiti clinice noi
- identificarea consecinelor expunerii la factorii de risc
Dezavantaje:
- observaia poate fi subiectiv, ntmpltoare, unic
- este o interpretare sau o realitate?
- este o asociere fortuit sau real?
- exist relaie de la cauz la efect?
- este un caz izolat sau este primul caz dintr-o serie?

2. Serii de cazuri:
gruparea mai multor cazuri individuale raportate
Avantaje:

1
 - permit definirea unor manifestri clinice
- sugereaz particularitile de evolutivitate
- genereaz ipoteze care trebuie demonstrate prin studii analitice
- impun aplicarea unor strategii
Dezavantaje:
- este observaie descriptiv
- nu aduc informaii asupra frecvenei fenomenului
- nu dovedesc relaia de tip causal
- nu au confirmare statistic (grup de comparare absent)
- nu sunt decisive n aprecierea eficienei

3. Studii de corelaie:
Avantaje:
- analizeaz la nivelul unei populaii elementele care permit corelarea unui factor
presupus de risc cu incidena, prevalena sau mortalitatea unei boli sau compararea
diferitelor populaii, frecvenei factorilor de risc cu frecvena bolnavilor, a dou
tipuri de date suprapuse pe aceeai perioad de timp.
Dezavantaje:
- datele sunt valori medii la nivelul populaiei i nu exist o corelaie individual
- asocierea poate fi statistic, dar nu i argumentat biologic
- lipsa controlului factorilor de confuzie
- dificil de exemplificat alte tipuri de corelaie dect cele liniare (nu ntotdeauna
corelaia este pozitiv sau negativ liniar)

4. Studii de prevalen (transversale):

analizeaz prezena unui factor dat sau a unei boli ntr-o populaie P, la un moment
precis t, fr s fac referire la trecut i fr s urmreasc evoluia lor n viitor.
Avantaje:
- stabilesc prevalena
- sunt uoare, rapide, ieftine
- datele sunt uor de cules
- permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile pentru programele de
sntate public
- permit controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecilor
Dezavantaje:
- nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor
- nu sunt utile pentru evaluarea incidenei
- nu se aplic n cazul n cazul bolilor rare
- exist riscul unor factori de confuzie
- exist riscul erorilor de anamnez
- exist riscul interpretrilor abuzive

2
II. Studii analitice:
au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau
ai multor factori n etiologia sau tratamentul unei boli;
sunt verificate ipoteze enunate anterior, pornindu-se de la un model sau de la rezultatele
unui studiu descriptiv;
rspund la ntrebarea de ce?
verific, prin studii populaionale, asociaia FR sau a factorilor de protecie cu sntatea
sau boala la nivelul indivizilor.

III. Trialurile clinice:

controleaz n mod direct o ipotez elaborat descriptiv i verificat analitic, factorul de
risc sau de protecie fiind administrat de ctre cercettor.
Avantaje:
- confer validitate rezultatelor n studierea proceselor cauzale
- sunt longitudinale i permit observarea unei schimbri care survine pe termen mai
lung sau mai scurt
- eseniale n medicina bazat pe dovezi
- schimbarea poate fi remarcat chiar i pe o perioad mic de observare
Dezavantaje:
- posibilitatea extrapolrii rezultatelor la populaie este limitat
- inconveniente de ordin etic i deontologic (imposibilitatea experimentrii unor
factori de risc experimentarea numai a factorilor de protecie)
- n interveniile simplu orb ideile preconcepute ale cercettorului pot afecta
validitatea rezultatelor

1. STUDIILE DE COHORT

Cohorta este un grup de persoane inclus ntr-un studiu, care a fost supus aciunii unui
eveniment asemntor i care a fost urmrit n timp, n scopul reevalurii strii de sntate.

Scop: evaluarea incidenei unei maladii i stabilirea unei relaii de la cauz la efect ntre
factorul de risc i boal.

Exemple:

3
1) asocierea ntre fumat i BCV;
2) ntre statusul hormonal i cancerul de sn;
3) ntre polipoza intestinal i cancerul colo-rectal;
4) ntre consumul de alcool i cardiopatia ischemic;
5) ntre fumat (pasiv i activ) i cancerul de col uterin.

Principii de desfurare:
selecia subiecilor se face n funcie de prezena sau absena factorului de risc studiat

(expunere neexpunere);
ambele grupuri (expui i neexpui) vor fi urmrite n decursul timpului (sptmni, luni,

ani de zile) i se va nregistra eventuala apariie a bolii (consecina expunerii la factorul

de risc);
cele dou grupuri trebuie s fie ct mai reprezentative i s asigure o comparabilitate

maxim;
rezultatele trebuie s fie extrapolate la ntreaga populaie din care provin eantioanele.

Avantaje:
reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice neexperimentale;

nu sunt necesare repetrile (se analizeaz o singur expunere);

permit determinarea incidenei i a riscului relativ;

utile, mai ales, pentru studiul efectelor tardive / cronice ale unor ageni cauzali;

nu sunt influenate de idei preconcepute

sunt convenabile pentru studiul bolilor mai frecvente.

Dezavantaje:
necesit perioade lungi de timp;

sunt costisitoare;

nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;

necesit un numr mare de subieci pentru ca rezultatele s fie statistic reprezentative;

exist riscul pierderii cazurilor pe parcursul desfurrii studiului.

Interpretarea rezultatelor:
se face cu ajutorul tabelului de contingen 2 X 2, care permite evaluarea factorului

investigat ca fiind de risc, indiferent sau de protecie;

factorul de risc este o caracteristic individual sau colectiv endogen (proprie

individului) sau exogen (de mediu) care crete sau reduce probabilitatea de apariie a
unei boli fr a exclude relaia de cauzalitate;
factorul protector ~ atunci cnd probabilitatea de apariie a unui eveniment este redus.

Exemplu: Considerm o cohort de 1.067 persoane din care 570 sunt consumatori de alcool.
ntreaga cohort este urmrit timp de 10 ani. S-a constatat c 21 de participani la studiu au

4
dezvoltat n timp cardiopatie ischemic, dintre acetia 17 fiind consumatori de alcool (>
40ml/zi).

cardiopatie fr cardiopatie
ischemic ischemic total
(bolnavi) (non-bolnavi)
alcool
(expui) 17 553 570
fr alcool
(neexpui) 4 493 497
Direcia studiului:

se calculeaz incidena (I), riscul relativ (RR) i riscul atribuabil.

2. STUDIILE CAZ MARTOR

Scop: evaluarea frecvenei factorilor de risc asociai n grupul de bolnavi (cazuri) fa de cel
al martorilor indemni la boala respectiv (precizeaz dac printre persoanele afectate de o
anumit maladie exist o mai mare frecven a expunerii la factorii de risc dect printre
persoanele sntoase).
se utilizeaz pentru a investiga cauzalitatea unor boli rare, cu perioad lung de laten i

pentru investigarea cauzalitii multiple.

Exemple:
1) asocierea ntre estrogenoterapia postmenopauz i cancerul de endometru;
2) fumat, stess, regim alimentar bogat n grsimi animale = FR pentru BCV.

Principii de desfurare:
subiecii sunt selectionai pe baza prezenei sau absenei bolii n studiu (cazuri, respectiv

martori), iar factorii de risc sunt studiai n trecut (studii retrospective);

grupul martor trebuie s aib aceeai expunere la factorii de risc implicai n producerea

mbolnvirilor ca i pacienii luai n studiu;

cele 2 grupuri trebuie s aib caracteristici similare (vrst, sex, profesie, obiceiuri

alimentare, zon geografic, condiii de mediu etc.).

Avantaje:
necesit perioade scurte de timp (utile n urgenele epidemiologice);

sunt repetabile;

5
 sunt relativ ieftine;
numr mic de subieci anchetai;
se poate analiza relaia dintre o maladie i mai muli factori de risc;
potrivite pentru studiul bolilor rare sau a celor cu perioad lung de laten.

Dezavantaje:
erori greu msurabile n alegerea grupului caz-control;

repetrile pot fi motivate de idei preconcepute;

nu poate fi determinat incidena (deoarece loturile sunt constituite din bolnavi i nu din

persoane la care se ateapt apariia bolii cazuri noi)

riscul relativ este determinat cu aproximaie.

Interpretarea rezultatelor:
se face tot cu ajutorul tabelului de contingen 2X2

Exemplu: Pentru un studiu caz-martor privind relaia dintre fumat i cancerul pulmonar au
fost selectate 200 persoane diagnosticate cu acest tip de cancer , din care 120 au fumat.
Grupul de martori este format din 200 de persoane fr cancer pulmonar, dintre care 160 nu
au fost expuse riscului.
direcia studiului:
cancer fr cancer
pulmonar pulmonar
(cazuri) (martori)
Fumtori 120 40
(expui)
Nefumtori 80 160
(neexpui)
Total 200 200

estimarea riscului relativ se face prin calcularea raportului anselor (odd ratio sau riscul
relativ estimat).

NOIUNEA DE: RISC RELATIV, RISC ATRIBUABIL, ODD

RATIO

6
Riscul absolut (RA) reprezint probabilitatea de apariie a unui eveniment (problem de
sntate, boal, deces) pe o perioad de supraveghere determinat (zile, luni, ani). Dac este
vorba de probabilitatea de a fi atins de o boal, riscul absolut este exprimat ca incidena
bolii n populaia respectiv.

Riscul relativ (RR) se definete ca raportul dintre incidena bolii la subiecii expui i
incidena aceleiai boli la neexpui; acest tip de risc rspunde la ntrebarea: de cte ori
subiecii expui au mai multe anse fa de cei neexpui, de a face boala?

bolnavi non- total

bolnavi
expui a b a+b
neexpui c d c+d

Incidena la expui RA la expui

RR = --------------------------- = --------------------------;
Incidena la neexpui RA la neexpui

a
I expui = -------- = RA expui;
a+b

c
I neexpui = -------- = RA neexpui;
c+d

a(c+d)
RR = ---------- .
c(a+b)

Interpretare:
cu ct RR este mai mare, cu att este mai mare asocierea dintre boal i factorul de risc

studiat;
dac RR este egal sau apropiat de 1, riscul de apariie al bolii este acelai n prezena sau

absena FR ( deci acesta nu este FR);

daca RR < 1, exist o asociere negativ a bolii cu FR (acesta nu este un FR, ci un factor

protector).
pentru ca asociaia epidemiologic dintre FR i boal s fie dovedit, riscul relativ trebuie

s fie supraunitar.

Exemplu: Studiu de cohort ce cuprinde:

7
 din 570 consumatori de alcool ~ 17 au fcut cardiopatie ischemic;
din 497 persoane care nu consum alcool ~ 4 au fcut cardiopatie ischemic.

cardiopatie fr total
ischemic cardiopatie
ischemic
Alcool 17 553 570
Fr 4 493 497
alcool

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp

I exp = RA exp = (17 / 570 ) x 100 = 2,98 %
I neexp = RA neexp = 4 / 497 x 100 =0,8 %
RR = 3,70 ~ asocierea dintre cardiopatia ischemic i consumul de alcool este
puternic; o persoan care consum alcool are un risc de 3,70 ori mai mare de a face
cardiopatie ischemic dect o persoan care nu consum alcool.

Riscul atribuabil (R atr.) exprim diferena dintre incidena n populaia expus i incidena
n populaia neexpus ( diferena dintre dou riscuri absolute). Ne arat cu ct este mai
mare riscul de mbolnvire la expui fa de neexpui.
Riscul atribuabil se mai numete exces de risc.
Riscul atribuabil reprezint cota din riscul individual care poate fi legat exclusiv de
factorul studiat i nu de ali factori (efectul real al expunerii la factorul de risc).

R atr. = I exp I neexp = RA exp RA neexp.

Pentru exemplul anterior Ratr. = RA exp RA neexp = 2,98% - 0,8% = 2,18% din
cardiopatiile ischemice sunt atribuibile consumului de alcool.

probabilitatea ca o boal s apar poate fi exprimat ca probabilitate (risc) sau cot

(odds);
odds (cota) este raportul dintre probabilitatea de a face boala i probabilitatea de a nu face
boala.

Odds ratio (OR) este interpretat ca o estimare indirect a RR atunci cnd nu este posibil
calcularea lui; este aplicat n studiile caz martor; exprim riscul relativ cnd boala este
rar.

cazuri Martori
expui a B
neexpui c D

8
 total a+c b+d

Probabilitatea de expunere printre cazuri:

proporia cazurilor expuse a / (a+c)
Odds caz = ---------------------------------------- = ------------------- = a / c
proporia cazurilor neexpuse c / (a+c)

Probabilitatea de expunere printre martori:

proporia martorilor expui b / (b+d)
Odds martor = ---------------------------------------- = ------------------- = b / d.
proporia martorilor neexpui d / (b+d)

Odds caz a/c axd

OR = ------------------ = --------- = -------- .
Odds martor b/d bxc

Interpretare:
n bolile la care prevalena n populaie < 10%, OR este aproximativ egal cu RR ;

valorile crescute ale OR indic o puternic asociere ntre boal i expunerea la factorul de

risc;
dac valoarea OR este apropiat de 1, ntre boal i expunere nu exist relaie;

dac OR < 1 asocierea este de tip negativ (factorul are un efect protectiv).

Exemplu: Studiu caz-martor ce cuprinde:

din 200 persoane cu cancer pulmonar, 120 au fumat;
din 200 persoane fr cancer pulmonar, 160 nu au fumat.

cancer pulmonar fr cancer

(cazuri) pulmonar
(martori)
fumtori
(expui) 120 40
nefumtori
(neexpui) 80 160
total 200 200

Odds caz = 120 / 80 = 1,5

Odds martor = 40 / 160 = 0,25

Odds caz
OR = ------------------ = 1,5 / 0,25 = 6

9
 Odds martor

Rezultatul exprim faptul c ansa celor cu cancer bronho-pulmonar de a fi fumat n trecut

este de 6 ori mai mare comparativ cu cea a celor fr cancer.

Exerciii:

10
1. ntr-un studiu de cohort privind relaia dintre HTA i boala renal au fost examinate
2585 persoane timp de 18,5 ani. Pn la sfritul studiului 244 au fcut boal renal.
Dintre acestea 91 aveau HTA, iar dintre cei care nu au fcut boal renal, 417 aveau
HTA. Calculai i interpretai epidemiologic riscul relativ i riscul atribuabil.

Boal Fr boal Total

renal renal
HTA 91 417 508
Fr HTA 153 1924 2077
Total 244 2341 2585

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp

I exp = RA exp = (91 / 508) x 100 = 17,9 %
I neexp = RA neexp = 153 / 2077 x 100 =7,3 %

RR = 2,45 RR > 1, deci exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal.
Riscul celor care au HTA de a face boal renal este de 2,45 ori mai mare comparativ
cu riscul celor care nu au HTA.

Ratr. = I exp I neexp = 17,9% - 7,3% = 10,6% - ne indic efectul real al expunerii la
HTA, adic ne arat c 10,6% din cazurile de boal renal sunt atribuibile HTA.

2. Un studiu caz martor a fost efectuat pentru evaluarea relaiei care exist ntre diferii
factori de risc pentru infarctul miocardic i aceast afeciune. A fost studiat obiceiul de

11
 a fuma pentru un total de 789 cazuri i martori. Tabagismul activ a fost nregistrat la
157 din 366 persoane bolnave i la 110 din 423 martori. Cerine:
a. Construii un tabel de contingen 2 X 2
b. Calculai i interpretai OR
c. Calculai i interpretai RR dac studiul ar fi de cohort.

a.
Infarct miocardic Fr infarct
(cazuri) miocardic Total
(martori)
Fumtori
(expui) 157 110 267
Nefumtori
(neexpui) 209 313 522
Total 366 423 789

b. Probabilitatea de expunere printre cazuri:

proporia cazurilor expuse 157 / 366
Odds caz = ---------------------------------------- = ------------------- = 0,751
proporia cazurilor neexpuse 209 / 366

Probabilitatea de expunere printre martori:

proporia martorilor expui 110 / 423
Odds martor = ---------------------------------------- = ------------------- = 0,351
proporia martorilor neexpui 313/ 423

0,751
OR =------------- = 2,14 > 1 exist asociere pozitiv puternic ntre fumat i
0,351 infarctul miocardic. ansa celor care au fcut IM de a
fi fumat n trecut este de 2,14 ori mai mare comparativ
cu a celor care nu au IM. (ansa de a fi fumat n trecut
la cei cu IM este de 2,14 ori mai mare comparativ cu
cei care nu au fcut IM)

157 / 267
c. RR = ------------- = 0,588 / 0,400 = 1,47
209 / 522

RR > 1 exist asociere pozitiv ntre fumat i IM (nu foarte puternic, n studiul
nostru)

Ratr. = (0,588 0, 400) X 100 = 18,8% dintre IM sunt atribuibile fumatului.

3. Dorim s studiem relaia dintre estrogenoterapia postmenopauz i cancerul de
endometru, care este o afeciune rar. Ce tip de studiu ar fi mai potrivit (caz-martor

12
sau cohort?). Avem 180 de femei cu cancer de endometru i 180 de martori. Din cele
180 de cazuri, 60 au utilizat estrogenoterapia n postmenopauz, iar dintre martori
numai 20 au luat estrogeni. Calculai OR i interpretai din p.d.v. epidemiologic. Dac
studiul ar fi de cohort cum ar trebui s formulm cerinele i s interpretm
rezultatele?

Cancer de Fr cancer de
endometru endometru Total
(cazuri) (martori)
Utilizatoare
de estrogeni 60 20 80
Ne-
utilizatoare 120 160 280
de estrogeni
Total 180 180 360

60/120
OR = ---------- = 4
20/160

OR > 1 exist asociere pozitiv puternic ntre estrogenoterapia postmenopauz i

cancerul de endometru. Femeile cu cancer de endometru au anse de 4 ori mai mari de
a fi utilizat estrogenoterapie n postmenopauz comparativ cu cele care nu au cancer
de endometru.

60/80 0,75
RR = ---------- = --------- = 1,78
120/280 0,42

RR = 1,78 RR > 1, deci exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal.
Riscul celor care au utilizat estrogenoterapia de a face cancer de endometru este de
1,78 ori mai mare comparativ cu riscul celor care nu au utilizat terapia cu estrogeni.

Ratr. = I exp I neexp = 75% - 42% = 33% - ne indic efectul real al expunerii la
estrogenoterapie postmenopauz, adic ne arat c 33% din cazurile de cancer
endometrial sunt atribuibile terapiei cu estrogeni.

13
4. Se cerceteaz relaia dintre cancerul ovarian i endometrioz. Au fost incluse n studiu
2098 cazuri i 2953 femei fr cancer ovarian. Dintre femeile cu cancer ovarian 177
au fcut endometrioz, iar dintre cele fr cancer 184 au fost expuse.
a) Ce tip de risc trebuie s calculm ntr-un astfel de studiu?
b) Cum interpretm valoarea obinut?
c) Dac studiul ar fi de cohort, cum ar trebui s formulm cerinele i s
interpretm rezultatele?

(Francesmary Modugno, Roberto B. Ness, Gleen O. Allen, Joellen M. Schildkraut,

Faith G. Davis, Marc T. Goodman: Oral contraceptive use, reproductive history and
risk of epithelial ovarian cancer in women with and without endometriosis. Am. J.
Obstet. Gynecol. 2004; 191: 733-740)

a) Se calculeaz odds ratio (OR)

b)
Cancer de ovar Fr cancer de
(cazuri) ovar (martori) Total
Cu
endometrioz 177 184 361
Fr
endometrioz 1921 2769 4690
Total 2098 2953

177/1921 0,092
OR =--------------- = ------------- = 1,38
184/2769 0,066

OR > 1 exist asociere pozitiv ntre endometrioz i cancerul de ovar.

Femeile cu cancer de ovar au anse de 1,38 ori mai mari de a fi fcut
endometrioz n trecut comparativ cu cele care nu au cancer de endometru.

c) 77/361 0,490
RR = ---------------- = ----------- = 1,19
1921/4690 0,409

RR = 1,19 RR > 1, deci exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal.
Riscul celor care au endometrioz de a face cancer de ovar este de 1,19 ori mai mare
comparativ cu riscul celor care nu au endometrioz.

Ratr. = I exp I neexp = 49% - 40% = 9% - ne indic efectul real al expunerii la

endometrioz, adic ne arat c 9% din cazurile care au cancer ovarian sunt atribuibile
endometriozei.

14