Cursul 5.

Aspecte operaionale n Asistena

Primar a Strii de Sntate

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC

PROGRAME PENTRU SNTATE :

Regulamentul Sanitar Internaional (RSI)
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC
N MEDICINA COMUNITAR

informaie pentru aciune

 Definiie - proces continuu i sistematic de
colectare, prelucrare, analiz, interpretare a datelor
i diseminare a informaiei pentru iniierea
aciunilor prin msuri de prevenire i control

Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele

cu: frecven crescut n populaie sau
impact medical/social/economic particular

Terminologie :
supravegherea epidemiologic (sntatea public) supravegherea medical
supravegherea epidemiologic cercetarea epidemiologic
supravegherea epidemiologic sistemele de informare medical
 Scopuri :

1. urmrirea unor probleme de sntate (descrierea istoriei naturale a bolii; a

modului de manifestare n populaie a procesului epidemiologic; urmrirea instalrii unor
schimbri de tipul rezistenei microorganismelor la antibiotice sau a scderii imunitii
organismelor gazd; schimbri n practica asistenei de sntate)

2. realizarea legturii cu intervenia de sntate public (stabilirea unor

prioriti bugetare; unor msuri de prevenire i/sau control; evaluarea unor noi strategii;
prognozarea tendinelor de evoluie a unor boli n populaie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populaional

 Caracteristicile sistemului de supraveghere:

Simplu
Sensibil
Flexibil
Acceptabil
Oportun
Reprezentativ
Valoare predictiv pozitiv
(dac sistemul de supraveghere relev starea de sntate a populaie/persoanei reprezint c la
momentul respectiv probabilitatea ca aceast stare s fie adevarat este foarte mare)
 Etapele supravegherii :

Culegerea datelor
Prelucrarea
Interpretarea
Difuzarea concluziilor
 Tipul de date: mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale ,
indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum de
medicamente, de alte produse sau prestaii )

Culegera datelor :
- sistem activ- operativ, simplu, accesibil, sensibil
- sistem pasiv raportri, nregistrri, consemnri n registre
- sistem santinel supravegherea pe eantioane omogene, bine
precizate, din zone prestabilite

Calitatea datelor :
- nalt;
- administrarea corect a documentelor cu nregistrarea datelor
(corectitudine, confidenialitate)
- prezentarea final a datelor
- arhivarea datelor
 Interpretarea

Raportarea: tabele, grafice, hri, analiza matematic

Difuzarea informaiei: caracter de urgen

POPULAIE

DIFUZAREA REZULTATELOR CULEGEREA INFORMAIILOR

REEAUA DE APSS
PRELUCRARE I STOCARE
Supraveghere:
Raportare
Iceberg ul BT
Pozitivi
Supraveghere prin laborator
Testare
Supraveghere clinic
Bolnavi: perioada de stare, forme
Depistare pasiv
tipice
Bolnavi n incubaie; forme Supraveghere comunitar
atipice; asimptomatici Depistare activ
Persoane contaminate Studii serologice: screening

Persoane expuse
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE
SUPRAVEGHERE A BOLILOR
NETRANSMISIBILE
(Ex: CARDIOVASCULARE )
 PREMISE
ROMNIA: caracteristici epidemiologice

Declinul tardiv al mortalitii generale i fertilitii

ntrzierea intrrii n stadiul de declin al bolilor cronice

Persistena:
creterii mortalitii cardiovasculare,
speranei de via sczut,
crizelor economice i sociale
 ARGUMENTE
Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000
(dupa MSF-CSSDM)

Aparat circulator (%000)

785
800
698
600 540

400 280
200

0
UE ECE RO FUS

UE rile Uniunii Europene ; ECE rile Europei Centrale i de Est ; RO - Romnia;

FUS rile Fostei Uniuni Sovietice
 60 Accidente vasculare
Boala coronariana
Toate BCV
50 Alte cauze Declinul bolilor
cardio si
40 cerebrovasculare
n SUA -
30
%

consecin a
introducerii
20
sistemului
10
organizat de
supraveghere i a
0 programelor de
prevenie primar
68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19
ani
i secundar.
 16
Toate BCV
14

Evoluia
12
incidenta %
10

8 morbiditii i
6
mortalitii
4

2
prin BCV n
0 ansamblu i

04

05

06
01

02

03
98

99

00
70

80

89

90

95

96

97 pe diverse

20

20
20

20

20

20
19

19

20
19

19

19
19

19

19

19

900

800 entiti
700
clinice, n
600
Accidente vasculare
Boala coronariana Romnia, n
decese %000

500 Toate BCV

Alte cauze
400

300
ultimile
200 decenii
100

0
00

01

02

03

04

05

06
70

80

89

90

95

96

97

98

99

20

20

20

20

20

20
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20
 SOLUII
Dezvoltarea sistemului de
supraveghere a bolilor
cardiovasculare prin APSS
 Supraveghere: Icebergul BNT
DECES

Monitorizare
Bolnavi stadiul complicaiilor
Prevenie teriar
INTERVENIONAL
Monitorizare
Bolnavi stadiul clinic manifest Prevenie secundar i teriar
(monitorizare, spitalizare)
Depistare
Bolnavi stadiul inaparent Prevenie secundar
(boala nedepistat, ignorat)
Bolnavi stadiul Depistare
PREVENIONAL preboal Prevenie primar i secundar

Grupuri din populaia general Depistare

purttoare de FR Prevenie primar

Populaia general Identificarea problemelor

 Etape propuse

1. Identificarea prioritilor
2. Definiia de caz: expunerea la factorii de risc /boala
3. Culegerea informaiilor: algoritm al sist. de raportare
4. Analiza datelor
5. Feedback-ul aciunilor
1. Identificarea priorittilor:
Etapa 1. Culegerea informaiilor anterioare privitoare la
prevalena BCV i FR (istoria natural a BCV n teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evalurii

prevalenei FR cardiovascular la nivelul populaiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,

dup puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )
2. Definiia de caz
Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat s corespund
definiiei: ex - obezitatea este definit ca obezitate abdominal
prin msurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin
determinarea IMC

Etapa 2. Evaluarea diagnostic corect i ncadrarea formei

clinice dup definiia de caz: ex HTA

Definiia i clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale

(dup Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)

Optim <120 / <80 mmHg

Normal
Normal nalt
HTA grad I (uoar)
HTA grad II(moderat)
HTA grad III (sever)
HTA sistolic izolat
120-129/ 80-84 mmHg
130-139 / 85-89 mmHg
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
180 / 110 mmHg
140 / <90 mmHg
 3. Algoritmul sistemului de raportare
Nivel periferic MS MF MP MS MF MP

Nivele intermediare CNAS DSP; ISP;UMF

Nivel central Ministerul

Sntii

Nivel internaional
OMS; CDC
alte..
4. Analiza datelor

Etapa 1. Crearea bazei de date i verificarea

nregistrrii corecte a informaiilor

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a riscului

global i stratificarea acestuia pentru cuantificarea
prognosticului prin intermediul unor soft-uri
adaptate.
 Factori ce influeneaz prognosticul (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risc
cardiovascular
Niveluri sistolice i Hipertrofie
distolice ale TA
Brbai peste 55 ani Sokolov-Lyon > 38 mm;
Femei peste 65 ani
Fumatul
Dislipidemia (colesterol
total > 6.5 mmol/l , > 250
mg/dl*, sau LDL-
colesterol > 4.0 mmol/ l, >
155 mg/dl* sau HDL-
colesterol M < 1.0, F < 1.2
mmol/l, M< 40, F < 48
mg/dl)
Istoric familial de boal
cardiovascular prematur
(la vrsta < 55 ani M, < 65
Afectare de organ int Diabet zaharat Condiii clinice asociate
ventricular Glocoza Boala cerebrovascular:
stng (electrocardiograma: plasmatic jeune accident vascular ischemic;
7.0 mmol/l (126 hemoragie cerebral; atac
Cornell > 2440 mm*ms; mg/dl) ischemic tranzitor
ecocardiogram: LVMI M Glucoza Boala cardiac: infarct
125, F 110 g/m2) plasmatic miocardic; angin;
Dovezi ultrasonice de postprandial > 11.0 revascularizare
ngroare a peretelui arterial mmol/l (198 coronarian; insuficien
(IMT carotid 0.9 mm) sau mg/dl) cardiac congestiv
plac aterosclerotic Boal renal: nefropatie
Uoar cretere a creatininei diabetic; insuficien
serice (M 115-133, F 107-124 renal (creatinina seric M
mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.2- > 133, F > 124 mmol/l; M >
1.4 mg/dl) 1.5, F > 1.4 mg/dl);
Microalbuminuria (30-300 proteinurie (> 300mg/24h)
mg/24 h; raportul albumin/ Boal vascular periferic

ani F) creatinin M 22, F 31mg/dl; Retinopatie avansat:

M 2.5, F 3.5 mg/mmol) hemoragii sau exsudate,
Obezitatea abdominal
(circumferina abdominal papiledem
M 102 cm, F 88 cm)
Proteina C-reactiv 1
mg/dl
M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventricular stng;
IMT, intima-media thickness.
* Nivele mai sczute de colesterol total i de LDL colesterol sunt cunoscute ca marcnd creteri de risc, dar nu au fost
folosite n clasificare
 Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului
Tensiunea arterial (mmHg) (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune, 2003)

Ali factori de risc i Normal nalt normal Grad 1 Grad 2 Grad 3

istoric de boal TAs 120-129 TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs 180
sau sau sau sau sau
TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110

Nici un alt factor de Risc obinuit Risc obinuit Risc adiional Risc adiional Risc
risc sczut moderat adiional
nalt
1-2 factori de risc Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
sczut sczut moderat moderat adiional
foarte nalt

3 sau mai muli Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
factori de risc sau moderat nalt nalt nalt adiional
AOT sau DZ foarte nalt

CCA Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt adiional
foarte nalt

CCA condiie clinic asociat; AOT afectare de organe int; TAS tensiune arterial sistolic; TAD
tensiune arterial diastolic
5. Feedback-ul aciunilor
 Protocol pentru managementul riscului de boal cardiovascular
(Medici i personal specializat de asisten medical)(dupa Ghidul Societatii Europene de
Hipertensiune, 2003)
V
I Risc nalt de BCV Risc mediu de BCV Risc sczut de BCV
consiliere n vederea consiliere n vederea consiliere pentru diet i
Z renunrii la fumat; diet i renunrii la fumat; diet i activitate fizic
I activitate fizic activitate fizic reevaluare: 6 luni
prima doz redus de prima doz redus de
T tiazid (1) thiazid
A se adaug al doilea medicament reevaluare: 1-2 luni
1 reevaluare: 2-3 sptmni

TA 140 i 90 TA < 140 sau < 90 TA 140 sau 90

V consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet
I i activitate fizic
Z reevaluarea IMC i
I circumferinei abdominale
creterea dozei (1)
T sau adugarea unui
A medicament nou(2)
reevaluare: 1-2 luni
2 modificarea tratamentului
TA 140 sau 90
V evaluarea riscului n BCV
consiliere n vederea
I renunrii la fumat; diet i
Z activitate fizic
reevaluarea IMC i
I circumferinei abdominale
creterea dozelor 1 i 2 sau
T adugarea unui medicament
A nou (3)
reevaluare: 1-2 luni
3
consiliere n vederea continuarea consilierii TA < 140 i < 90
renunrii la fumat; diet pentru diet i continuarea consilierii
activitate fizic pentru diet i
i activitate fizic
reevaluarea IMC i reevaluarea IMC i activitate fizic
circumferinei abdominale circumferinei abdominale reevaluarea IMC i
continuarea terapiei prima doz redus de circumferinei abdominale
reevaluare: 1-2 luni tiazid dac apar i ali factori
reevaluare: 3-4 luni de risc n timpul supra-
vegherii: se decide
TA< 140 i < 90 privind protocolul pentru
consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet i
activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
continuarea terapiei pentru
meninerea TA int
a se lua n consideraie adugarea aspirinei
reevaluare: 3-4 luni
 Protocol pentru consilierea privind dieta i activitatea fizic
(dup Ghidul Societii Europene de Hipertensiune, 2003)

Consiliaz pacientul pentru:

O diet pentru o ncetarea O activitate

inim sntoas fumatului fizic normal

SAREA (clorur de sodiu) Activitatea fizic

- mai puin de 5 g (1 linguri) pe zi
- reducerea consumului de sare mai ales n semipreparate i alimente tip fast food - creterea progresiv
FRUCTE I LEGUME a unei activiti fizice
- 5 gustri (400-500 g) pe zi moderate: mers susinut,
- 1 gustare este echivalent cu o portocal, un mr, un mango ori o banan sau ciclism,pn la 30 minute pe zi
3 linguri de legume preparate

GRSIMI
- limitarea consumului de carne gras, grsime din lapte i ulei pentru gtit
(mai puin de dou linguri pe zi)
- nlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau ali palmieri cu ulei de msline, soia, cereale,
rapi sau ofran
- nlocuirea crnii grase cu cea de pui (fr piele)

PETE
- a se consuma pete cel puin de 3 ori pe sptmn, preferabil pete n ulei ca: ton, macrou, pstrv

ALCOOL
- a se evita consumul de alcool concentrat (brbai: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doz pe zi)
 PROGRAME DE SNTATE

Interesul meu este n viitor deoarece n viitor

mi voi petrece restul vieii mele. Aceasta este o
atitudine pe care fiecare ar trebui s o
mprteasc, pentru c viitorul este ntr-
adevr locul unde ne este gndul. Cei care
anticipeaz corect acest lucru vor beneficia
mai mult dect cei ce nu o fac.

Charles F. Kattering
 PROGRAME DE SNTATE

Definiii:
Program = Ansamblu organizat, coerent i
integrat de activiti i servicii realizate
simultan sau succesiv, cu resursele necesare,
n scopul ndeplinirii obiectivelor stabilite n
raport cu probleme precise de sntate,
pentru o populaie definit

Proiect = Combinaie de resurse umane,

materiale i de timp, adunate ntr-o
organizaie temporar, pentru a atinge un
anumit scop

R. Pineault
 Implementarea
Regulamentului Sanitar
Internaional (RSI)
n Regiunea European
OMS
Sigurana Sntii Publice la nivel internaional, 1980-2007
 Regulamentul sanitar
internaional (RSI)
Un Grup de lucru
Interguvernamental a realizat
revizuirea RSI (1969)
Statele Membre OMS au adoptat
RSI (2005) cu ocazia celei de a 58a
Adunri Mondiale
n vigoare de la 15 iunie 2007
Angajament legal
Descrie drepturile, obligaiile i
procedurile Statelor Pri i OMS
 Scop

de a preveni, a proteja, a controla i a

aciona printr-un rspuns de sntate public
mpotriva rspndirii internaionale a bolii, n
funcie de i n limitele riscului de sntate
public i s evite interferene inutile cu traficul
i comerul internaional"

(Articolul 2)
 CE este
NOU?

De la trei boli la toate ameninrile asupra sntii

De la msuri prestabilite la rspunsuri adaptate
De la control la frontiere la limitare/control la surs
 Comunicarea n relaie cu evenimentul nregistrat

Determin dac Consultani Comitet

externi Urgen List
evenimentul este o USPII Director General OMS Experi
i recomand msuri Comitet OMS
Poate mprti informaie Revizie
cu alte state
Coordonare Alte organizaii
Primete, evalueaz
i rspunde la
Punct Contact competente
evenimentele RSI OMS (IAEA etc.)
notificate

Consult sau Comunic

notific OMS asupra Ministere/
Centru National
oricrui eveniment Sectoare
ce ar putea fi USPII RSI implicate

Detectare i
raportare a oricrui Supraveghere Naional
eveniment urgent de Sntate Public Raportare
sau neateptat
 Instrument de decizie (Anexa 2)
4 boli care vor fi notificate :
poliomelita (wild-type polio virus),
variol, gripa uman subtip nou,
SARS.

Orice eveniment potenial de

sntate public de interes
internaional

Boal care va duce la utilizarea

algoritmului: holer, pest
pneumonic, febra galben, VHF
(Ebola, Lassa, Marburg), WNF,
altele de interes regional (Denga,
Rift Valley Fever, boala
meningococica, etc.)
 Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)

Evenimentul ndeplinete cel puin dou din urmtoarele criterii?

Este impactul evenimentului serios asupra sntii publice?

Este evenimentul neobinuit sau neateptat?
Exist risc semnificativ de rspndire la nivel internaional?
Exist un risc semnificativ de restricii internaionale asupra cltoriilor
i comerului?

Notificare ctre OMS n cadrul RSI

 Este evenimentul
serios?

da Nu

Este evenimentul neateptat? Este evenimentul neateptat?

da Nu da Nu

Risc de rspndire Risc de rspndire

internaional? internaional?
da Nu

Nu
Risc de sanciune
da internaional? Reevaluare
atunci cnd
sunt
disponibile mai
da Nu multe
informaii

Notificare eveniment conform Regulament Sanitar Internaional

 Exemple
Cursul unui eveniment de sntate public o dat
ce informaia ajunge n atenia profesionitilor de
sntate public la nivel naional i internaional
 Chikungunya
Italia, Septembrie 2007
Informaie de la CN RSI n
cadrul RSI
Misiune n teren i evaluare
comun a riscului
Transmiterea informaiei la
nivel regional i global
Mrgele de jucrie contaminate cu 1,4 butanediol
mai multe ri, Noiembrie 2007Ianuarie 2008

Informaii de la autoriti naionale via

OMS/Geneva

Transmiterea informaiei
la nivel regional

Aciune de ctre
autoritile naionale la
nevoie
Grip rezistent la Oseltamivir virus A(H1N1)
Norvegia, JanuarieMai 2008
Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaiei la nivel

regional i global

Colectare i diseminare a
datelor la nivel global,
eforturi substaniale de
coordonare
 Zvon despre variol
Uzbekistan, Mai 2008
Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2

Cerere de verificare sub RSI

Articolul 10

Rspuns la timp de la
Ministerul Sntii
dezminind zvonul
 Febra hemoragic Marburg
Olanda din Uganda, Iulie 2008
Informaii de la CN RSI

mprtire a informaiei la
nivel regional i global

Facilitarea contactului cu
autoritile din Uganda
privind restricionarea
accesului n petera
implicat
Febra hemoragic Crimea-Congo (CCHF)
Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008

Informaii din diverse surse (CN

RSI/autoriti naionale, ProMed,
media, comunicare personal)

mprtire a informaiei
la nivel regional cu
partenerii

Sfat tehnic privind

tratamentul

Iniierea trecerii n revist a

dovezilor privind
tratamentul i prevenia
realizat de colaboratorii
academici
 Gastroenterit Acut
Muntenegru, AugustSeptembrie 2008

Informaii de la CN RSI/autoriti
naionale i media prin birourile
OMS din rile respective

Cerere de asisten OMS

Misiune n teren

Investigarea focarului
(epidemiologic, de laborator,
component de mediu),
inclusiv sfat tehnic
Cerine de capaciti cheie (IHR
Anexa 1)
Anexa 1A: Supraveghere i rspuns
Nivel local

Nivel intermediar

Nivel naional

Anexa 1B: Aeroporturi, porturi i

puncte terestre de trecere a graniei
desemnate
n orice moment

Ca rspuns la evenimente
Capacitile de supraveghere i rspuns
necesare la fiecare nivel

Evaluarea riscului
Nivel naional Notificare
Rspuns

Evaluarea riscului
Nivel intermediar Raportare
Rspuns

Detectare
Nivel Raportare
local/comunitar Rspuns
Dialog ntre nivelele de sntate
public
Comunicare n cadrul
nivelelor subnaionale
pentru a ajuta la
evaluarea riscului
Comunicare ctre nivelul
naional pentru a obine
perspectiva general
naional

Comunicare ctre nivelul

internaional pentru a obine
perspectiva general
internaional
Hart produs de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda
Capacitate necesar pentru rspuns
la eveniment de sntate public de
interes internaional (urgen)

Furnizare spaiu
b Furnizare evaluare SP separat pentru a
i ngrijiri pentru c intervieva persoanele
cltorii afectai, suspecte sau
animale, bunuri prin afectate
a Plan de rspuns la
urgen, stabilirea de
coordonator, aranjamente cu
persoane de medici, veterinari,
contact Puncte de faciliti de izolare,
Furnizare de spatiu
Intrare, SP, alte tratare &alte servicii
carantina pentru
agenii d clatorii suspeci
sau afectai

g Aplicare msuri
Furnizare acces la recomandate,
echipamentul desinsecie, dezinfecie,
necesar, personal e decontaminare
protejat pentru bagaj,marf,containere,
transferul bunuri, pachete potale
cltorilor cu etc
infecie sau
contaminai
f Aplicare control
intrare/ieire
pasagerilor care
sosesc/pleac