UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA

Si FARMACIE N.TESTEMITEANU

Facultatea de Stomatologie

Fisa de observatie

Coordonatorul
grupei:Feghiu Maria

Student: Chistol Nicolai

S1405

Pacienta : Hraban Natalia

DIAGNOSTICUL :
la internare: Pneumonie pe dreapta.
clinic: Pneumonie comunitara bacteriana pe dreapta lobul inferior. Evolutie medie.
Insuficienta respiratorie I.

Chisinau - 2016

1
 ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele Hraban Natalia
Etatea 46 ani
Studiile studii superioare
Profesiunea profesoara
Domiciliul Chisinau,
Data internrii 02.12.2016

Diagnosticul
la internare: Pneumonie pe dreapta.
clinic: Pneumonie comunitara bacteriana pe dreapta lobul inferior. Evolutie medie.
Insuficienta respiratorie I.

2. Acuze la intenare
Pacienta acuza slabiciuni, tuse cu exprctoratii muco-seroase, dispnee usoara la efort
fizic mic, febra 37,5C.

3. Istoricul actualei boli

Se considera bolnava timp de 2 saptamani, cand au aparut acuzele sus numite. Cu o
saptamana in urma s-a adresat la medicul de familie, a primit tratament cu Trialoxon,
Bromhexin, Ambroxol timp de 7 zile fara efect. Pe data de 27.XI.06 creste febra pana la
38,5C ce a determinat pacienta sa cheme ambulanta. Se interneaza pe data 27.XI.06 in
sectia terapie N 2 a spitalului Sfanta Treime pentru diagnostic si tratament.

2
4.Istoricul vieii bolnavului

a) Date biografice
Este primul copil n familie. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a
corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient
n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal.
b) Anamneza sexual
Casatorita, 2 sarcini cu 2 copii.
c) Antecedente patologice
In anul 2005 a suferit o interventie chirurgicala miomectomie.
Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz neag.
d) Antecedente eredo-colaterale
In familie nu sunt prezente.
e) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.
f) Deprinderi duntoare
Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare n
cantiti mari.
g) Anamneza profesionala: a inceput activitatea profesionala in anul 1996 ca
profesoara de clasele primare, in 2012 si-a incetat activitatea profesionala

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1.Inspecia general
Starea general a bolnavei este de gravitate medie; contiina clar. Poziia bolnavului
n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional normostenic

3
( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic normala. Tegumentele curate, de
culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat,
unghiile normale, cu luciul pstrat. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, se determina pulsaia vaselor gatului.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari)
palpator nu se determin, snt nedureroi. Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este
normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele
snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n
articulaii mobilitatea deplin, cu dureri si deformaii in articulatiile genunchilor
bilateral.

2.Sistemul respirator

Plngerile
Bolnava prezint tuse cu exprctoratii muco-seroase, dispnee usoara la efort fizic mic.
Secreii nazale apoase.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal nu este ngreunat.
Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale,
scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i
infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se
determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform la actul respirator. Tipul
respiraiei este mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori
ieste 19 /min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraia vocala usor diminuata in regiunea bazala
dreapta.

4
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet submat in regiunea bazala dreapta.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 5 cm superior de 5 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 4 cm 4 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 19/min, corelaia inspir:expir este 1:3. respiratia este usor
inasprita, pe dreapta lobul inferior respiratia este usor diminuata cu raluri uscate
solitare.

5
3. Sistemul cardio-vascular

Plngerile
Pacienta nu acuza dureri precordiale, palpitatii.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor
jugulare sau puls venos pozitiv nu se determina.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian
i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la
palpaie nu se determin.

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4
din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl
pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n
spaiul intercostal 2 constituie 4 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12
cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, clare. Modificri de ritm nu se determin. Sufluri nu se
determina.

6
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm,
identic la ambele mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls
capilar lipsete. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 130/80 mm Hg
braul drept 130/80 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Plngerile
Bolnava acuze nu prezinta. Apetitul este normal, deglutiia liber. Tendinta spre
constipatie, masele fecale de culoare obinuit, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr depuneri sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii
sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele
palatine roz, nu snt hiperemiate frdepuneri. Forma abdomenului obinuit,
abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determin. In regiunea inferioara a abdomenului se determina o
cicatrice transversala de aproximativ 10 cm.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,

7
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.

Ficatul i vezica biliar

Plngerile
Nu prezint.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
Auscultaia

8
La auscultaie suflu nu se determin.

5. Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea
liber, indolor.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere
nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Giordani negativ.
6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz
sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

8. Sistemul nervos

9
Starea psihic este normal, dispoziia satisfacatoare. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n
poziia Romberg reacia motorie normal.Tremorul minilor se determin.

Diagnosticul prezumtiv

Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacienta slabiciuni, tuse cu

exprctoratii muco-seroase, dispnee usoara la efort fizic mic, febra 37,5C; La percuie
sunet submat in regiunea bazala dreapta, aia vocala usor diminuata in regiunea bazala
dreapta,respiratia este usor inasprita, pe dreapta lobul inferior respiratia este usor
diminuata cu raluri uscate solitare, putem stabili diagnosticul prezumtiv de Pneumonie
comunitara bacteriana pe dreapta lobul inferior. Evolutie medie. Insuficienta respiratorie
I.

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii

1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. analiza biochimic a sngelui ( uree, colesterol, bilirubina, transaminazele)
4. examenul sputei
5. radiografia cutiei toracice
6. ECG

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

10
 1. Hemoleucograma
Hb 115 Segm 39
Er 4,1 E4
IC 0,95 Lf 27
Leucocite 4 M 25
Nesegmentate - 5 VSH 4

2. Analiza biochimic a sngelui 3. Analiza urinei

ALT 0,24 Culoare galben deschis
AST 0,3 Transparenta transparenta
Bilirubina general 6,9 Densitate 1012
Bilirubina libera 6,9 Reacie acid
Glucoza 4,1 Eritrocite 0
Uree 4,1 Epiteliu renal 1-2 n c/v
Creatinina 0,05 Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.

4. ECG: ritm sinusal, FCC 80/min; AEC deviata usor spre stanga. Semne de
hipertrofie a ventricolului stang. Bloc incomplet de ram drept a fascicolului
Hiss.
5. Analiza sputei: culoare sura, caracter mucos, consistenta vascoasa, leucocite 5-
10 c/v, BAAR negativ.
6. Radiografia cutiei toracice: in regiunea bazala a plamanului drept se remarca o
opacitate difuza fara limite clare, desenul pulmonar accentuat. Diafragmul clar.
Sinusurile libere.

Diagnosticul diferential

11
Diagnosticul diferential se va efectua cu:
- Tuberculoza pulmonara;
- Infarctul pulmonar;
- Cancarul bronhopulmonar;
- Pleurezia;
Diagnosticul definitiv

Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacienta slabiciuni, tuse cu

exprctoratii muco-seroase, dispnee usoara la efort fizic mic, febra 37,5C; La percuie
sunet submat in regiunea bazala dreapta, vibraia vocala usor diminuata in regiunea
bazala dreapta,respiratia este usor inasprita, pe dreapta lobul inferior respiratia este usor
diminuata cu raluri uscate solitare, datelor radiografice: : in regiunea bazala a
plamanului drept se remarca o opacitate difuza fara limite clare, desenul pulmonar
accentuat pute stabili diagnosticul clinic de pneumonie comunitara bacteriana pe
dreapta, lobul inferior. Evolutie medie. IR gr.I.

12