BRONHOPNEUMOPATIA

CRONIC| OBSTRUCTIV|
(BPOC)

GLOBO
GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL BPOC

2009
 Coordonator
Prof. Florin Mihltan-medic primar pneumologie
Comitet stiinific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicin\ de familie
Prof.Traian Mih\escu-medic primar pneumologie
Dr. Roxana Neme[-medic primar pneumologie
Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie
Dr . Irina Strmbu-medic primar pneumologie
Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie
Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie

Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj

Conf Mimi Niu - Craiova

Cuprins:

1. Defini]ia BPOC 3
2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\ 4
3. Particularit\ti BPOC n Romnia 6
4. Priorit\]i n managementul BPOC n Romnia 7
5. Diagnosticul pozitiv n BPOC 10
6. Evaluarea BPOC stabil 12
7. Managementul BPOC stabil 13
8. Managementul exacerb\rilor BPOC 16
9. Educa]ia pacientului cu BPOC 16
10. Implementarea Ghidului Na]ional de Diagnostic [i
Management BPOC `n Romnia 20
11. Anexa 1 21
12. Anexa 2 26

2
1. Defini]ia BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv\ cronic\ (BPOC) este caracterizat de obstruc]ia cilor aeriene.

Obstruc]ia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil [i asociaz un
rspuns inflamator anormal la particulele toxice [i gaze la nivel pulmonar.1

Obstruc]ia cilor aeriene se datoreaz unei combina]ii de leziuni inflamatorii ale cilor
respiratorii [i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).

Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul
de ]igar.2

Inflama]ie

Ci aeriene mici Distrugeri ale parenchimului

Inflama]ie Distrugerea septurilor alveolare
Remodelare Pierderea elasticit]ii pulmonare

Limitarea
fluxului de aer

Fig. 1 Mecanismul care st\ la baza

limit\rii fluxului de aer n BPOC3

BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice interna]ionale o patologie care poate fi
prevenit [i tratat.1

Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o componen]

pulmonar bine definit dar [i cu multiple manifestri extrapulmonare [i importante
comorbidit]i, care pot accentua severitatea.

BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare
manifestrile extrapulmonare i comorbidit\]ile.4,5

Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului
de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.

BPOC produce simptome, scderea toleran]ei la efort [i reducerea calit]ii vie]ii; ace[ti
parametrii pot rspunde la terapia farmacologic.

BPOC este n prezent termenul preferat pentru afec]iunile pacien]ilor cu obstruc]ie cronic a
cilor aeriene diagnostica]i anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar.

n afar de fumul de ]igar, al]i factori n special expunerile ocupa]ionale, pot

contribui la apari]ia BPOC. 3
 2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\

BPOC a devenit o problem ngrijoratoare din punct de vedere social i economic pentru
sistemele de snatate la nivel mondial prin creterea vertiginoas att a prevalen]ei ct i a
morbidit]ii i mortalit]ii.6,7,8,9
Astfel o prioritate esential devine abordarea n mod unitar i structurat a managementului
acestei patologii.
Desi nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante beneficii
att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate.

Prevalen]a
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacien]i cu BPOC.10
La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din popula]ia cu vrsta
de peste 30 de ani.11 Prevalen]a BPOC la nivel global este n continua cretere.11
BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.
Date recente arat o prevalen] crescut i n rndul adul]ilor tineri (20-44 ani), cu o rat
accentuat de cretere n rndul femeilor.12,13

Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de mortalitate
la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pn n 2020.14
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauza BPOC n Europa.15
Rata mortalit]ii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condi]iile n care, n cazul
altor patologii cronice majore (ex. afec]iuni cardiovasculare), rata mortalit]ii a nregistrat un
declin semnificativ n ultimii ani.16
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalita]ii prin BPOC la barba]i, dup Ungaria
i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17

Exacerb\rile n BPOC
Pe lnga riscul imediat de mortalitate, exacerbarile au un impact negativ important i asupra
progresiei bolii.18
Analize recente arat urmatoarele valori ale mortalita]ii pentru exacerbrile severe (cu
spitalizare) n BPOC:
- 11% decese intraspitalice[ti19,20
- 22-40% la 1 an de la externare18,21,22
- 47% la 3 ani de la externare18

Exacerbrile au un impact important asupra calit]ii vie]ii

O frecven] crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calit]ii vie]ii.

Pacien]ii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calit]ii vie]ii semnificativ superior
comparativ cu pacien]ii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.23

Comorbidita]ile pot acentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calit]ii vie]ii.
Majoritatea pacien]ilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel pu]in o
comorbiditate.24

4
 Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacien]ilor sunt diagnostica]i n stadii avansate de boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacien]ii cu BPOC sever sunt diagnostica]i corect.25
O analiz desfurat n Spania, a demostrat o prevalen] a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de
BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26

Povara economic a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n sistemele
de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente datorate
exacerbrilor i absen]a tratamentului continuu pentru aceast afec]iune cronic.27,28

n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauza BPOC, ce au generat
peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acesti pacien]i.29

n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezint

aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste jumtate (56%
reprezentnd 38,6 miliarde EUR).30

n Olanda costul mediu al unei exacerbari severe este de aproximativ 4000 EUR.31

n Romnia, pacien]ii cu BPOC prezint cel pu]in 2 exacerbri ce necesit spitalizare pe an.
(vezi Cap. 3)32

BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n productivitate
la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33

n Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din
cauza patologiilor de tract respirator.
Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast
categorie.33

Comorbidit]ile genereaz cre[teri importante ale costurilor [i a utilizrii resurselor sistemelor

de sntate.34

n Romnia mai mult de 60% din pacien]ii cu BPOC prezint patologie cardiovascular
asociat.32

BPOC u[or [i moderat - povara important asupra societ]ii [i sistemelor de sntate.

S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil asupra
pacien]ilor i societ]ii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri importante. 35

Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.

Aceste exacerbri apar cu o frecven] semnificativ i n cazul pacien]ilor cu un VEMS> 50%

din prezis.36

5
 Impactul asupra calit]ii vie]ii pacien]ilor.

BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calit]ii vie]ii pacien]ilor.

Acest aspect a fost identificat chiar [i n cazul pacien]ilor cu o func]ie pulmonar ce se incadra
n stadiul de boal u[oar/moderat.35

Peste 80% din pacien]ii cu BPOC raporteaz dificult]i la urcatul scrilor. Majoritatea
pacien]ilor necesit ajutor n desf[urarea activit]ilor zilnice uzuale.37

Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra

calit]ii vie]ii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insuficien]
cardiac congestiv.38

BPOC s-a asociat cu o calitate a vietii mai redusa comparativ cu cea a pacientilor cu patologie
cardiovasculara.39

Impactul asupra calit\tii vie]ii este mult mai evident pe masur\ ce boala avanseaz\ n
severitate.40

BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n

cadrul acestei clasificri pn n anul 2020.41

Concluzii
Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importan]a implementrii unui
management unitar i structurat care s mbun]easc starea de sntate a pacien]ilor cu
BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate!42

Identificarea i diagnosticarea pacien]ilor n faze incipiente de boal i ini]ierea unui tratament

continuu nainte de o pierdere important a func]iei pulmonare ar putea ncetini progresia
bolii i ar putea crete calitatea vie]ii acestor pacien]i. Astfel se vor ob]ine importante beneficii
economice n sistemul de sntate al ]rii respective.43

3. Particularit\]i ale BPOC `n Romnia

Comparativ cu alte pie]e din Europa pia]a romneasc de boli obstructive respiratorii este
dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat.
Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n tratament cronic mai
ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori
(50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului
ca terapie cronic de un numr mic de pacieni.44
Dintr-un chestionar aplicat unei populatii neselectionate, se constat c pacienii cu boli
respiratorii cronice se trateaza mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii
i numai 12% cu corticoizi inhalatori.45
La noi n ]ar medica]ia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul
medica]iilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.1,46
Un tratament inhalator de fond ini]iat precoce la pacien]ii cu BPOC ar putea `ncetini progresia
bolii [i ar reduce semnificativ rata exacerb\rilor la ace[ti pacien]i, contribuind astfel la o
reducere important\ a costurilor generate de exacerb\ri.
6
 Aderena la tratament n Romnia
Un studiu din 2006 arat - c majoritatea pacien]ilor cu BPOC fac n medie orice fel de tratament
cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant.44

Monitorizarea n ambulator n Romnia

n ]ara noastr, 40% din pacien]ii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentrile la
medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea prescrip]iei
medicale; majoritatea covr[itoare a pacien]ilor care fac controale la specialist este din mediu
urban.

Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind
n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator n
Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la pacien]ii cu BPOC s-a
demonstrat c\ ace[tia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi au
necesitat internare n spital47

Costuri cu spitalizarile BPOC in Romania

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observa]ie ale bolnavilor interna]i cu exacerbri
ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor
medicale directe evaluate pentru un an la pacien]ii cu BPOC moderat [i sever, costul exacerbrilor
care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai important a
managementului bolii.47

4. Priorit]i n managementul BPOC n Romnia

Urmtoarele recomandri trebuie considerate priorit]i n managementul BPOC pentru

Romnia:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renun]area la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educa]ia pacien]ilor
F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacien]i n vrst peste 35 de ani care
au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic,
produc]ie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing.1,48

Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48

Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacien]i cu BPOC trebuie
s aib acces la spirometrie i competen] n interpretarea rezultatelor.

Medicii de familie identific pacien]ii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma aceti
pacien]i la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea
bolii. (Fig. 2)

7
 Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Medic de
Pacient
familie

Identificare pacienti simptomatici:

- tuse
- dispnee
- fatigabilitate
- sput\

Toti fum\torii > 35-40 ani simptomatici trebuie evalua]i anual

de c\tre medicul specialist

Medic
Diagnostic [i tratament
specialist

- Continu tratamentul pe perioada indicat de

medicul specialist
- In func]ie de evolu]ia bolii, reevaluarea de
Medic de ctre medicul specialist va fi facut la 3-6-12
familie luni.
- Apari]ia unei exacerbri i/sau nrut]irea
simptomelor necesit evaluarea obligatorie de
ctre medicul specialist

Exacerbare
BPOC
Dupa 3-6-12 luni

Medic
specialist Reevaluare

Continu tratamentul
Medic de recomandat de
familie medicul specialist i
urmrete evolu]ia
8 bolii
Ulterior medicul de familie urmrete evolu]ia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz
tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)

Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de

3-6 luni pentru BPOC sever si foarte sever i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2)

Dac simptomele i calitatea vie]ii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre

medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)

Momentul apari]iei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre

medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

B. Renun]area la fumat
Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului [i programe cu mesaje clare
consistente [i repetitive.
Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n [coli, locuri publice [i locul de munc [i
sftui]i prin]ii s nu fumeze acas.1

C. Tratamentul farmacologic trebuie ini]iat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor,

mbunt]irii calit]ii vie]ii i ncetinirii progresiei bolii.42,29

Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC.1

D. Managementul exacerbrilor
Frecven]a exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori
i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri.1,48

Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:

- educa]ia pacien]ilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii
- ini]ierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice
- folosirea ventila]iei non-invazive (VNI) dac exist indica]ie
- utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil
n func]ie de gradul de severitate al bolii48

E. Educa]ia pacien]ilor reprezint o metod important de a imbunt]i capacitatea acestora

de a n]elege aspectele bolii, de a imbunt]i rata de succes n cazul edin]elor de renun]
are la fumat, de a accepta i n]elege aspectele legate de modificrile aprute n starea de
sntate i de a face fa] mai uor exacerbrilor.1

F. Optimizarea managementului BPOC

Existen]a unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calit]ii vie]ii pacien]
ilor permite mbunt]irea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i
pacientul cu BPOC.

9
 5. Diagnosticul pozitiv in BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:1

a. Vrsta
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic

a. Vrsta > 35-40 ani

b. Simptome n BPOC

Tuse
- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
- predominent matinal ("toaleta bronic")
- poate fi absent
Dispnee50
- simptomul central n BPOC
- apare ini]ial la eforturi mari: alergat, crat greut]i mari, munc fizic grea; pacientul nu
mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el
! ATEN]IE: fumtorii au tendin]a de a minimaliza simptomele i de a le considera normale
pentru un fumtor de o anumit vrst
- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus
- uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nso]ite de wheezing
- NU este propor]ional cu gradul afectrii func]iei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC:

- fumatul de ]igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an*+

- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an51
- expunerea profesional la pulberi sau gaze

d. Examenul fizic52,53

! ATEN}IE: examenul fizic poate fi normal n formele u[oare de boal

In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii:

- obezitate sau hipoponderalitate

- semne de obstruc]ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai
lung dect a inspirului), raluri sibilante [i ronflante, expir cu buzele ]uguiate
- semne de hiperinfla]ie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate
la percu]ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien] respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de
con[tien]

*+
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ]igarete (20 ]igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmul]ind numrul
de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 ]igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani
10 (2x5) nseamn la to]i 10 pachete-an.
 Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele
uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus
i stadializarea bolii.54
n absen]a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

Spirometria55,56

Recurge]i la spirometrie n cazul n care suspecta]i diagnosticul de BPOC

Obstruc]ia cilor aeriene este definit ca:

VEMS <80% din valoarea prezis
si VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis

VEMS - volum expirator maxim n prima secund\

CVF - capacitate vital\ for]at\

Un element esen]ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen]ial cu astmul
bronic. (Fig. 3)

Caracteristici BPOC Astm

Fumtor sau fost fumtor Aproape to]i Posibil
Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Pu]in frecvent
Dispnee Persistent [i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee Pu]in frecvent Frecvent
[i/sau wheezing
Variabilitate semnificativ diurn sau de Pu]in frecvent Frecvent
la o zi la alta a simptomelor
Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial ntre BPOC i astm (NICE
2004)
Dac nu sunte]i sigur de diagnostic, gndi]i-v la urmtoarele indicii:
Dac\ VEMS [i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase nu se
confirma diagnosticul de BPOC
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de
la o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni

Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n func]ie de valoarea procentual a VEMS (din
valoarea prezis n func]ie de vrst, nl]ime i sex). (Fig 4)
Stadiu Criterii*
I. U[oar VEMS < 80%
VEMS/CVF < 70%
II. Moderat 50% < VEMS < 80%
III. Sever 30% < VEMS < 50%
IV. Foarte sever VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + Insuficien]
Respiratorie Cronic
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nl]ime [i sex

Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD* 11

*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 6. Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale
optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61

Se evalueaz:
statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor [i gradul intoxica]iei tabagice (n
pachete-an)
gradul de dispnee (gradul de toleran] la efort) - eventual test de mers 6 minute
simptome asociate (tuse, expectora]ie)
func]ia ventilatorie prin spirometrie cel pu]in anual pentru BPOC usor si moderat si la
3-6 luni pentru pacien]ii cu BPOC sever si foarte sever
apari]ia complica]iilor (insuficien] respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)
frecven]a exacerbrilor, al internrilor n spital [i al prezentrilor la camera de gard

Medicul de familie trebuie sa dispuna de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC

la medicul specialist (pneumolog sau internist):
suspiciune BPOC (Fig 1)
control periodic de specialitate:
- BPOC u[oar [i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test
de mers 6 minute)
- BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/
sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG,
hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
boal insuficient controlat de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectora]ie purulent, dispnee)
- exacerbri frecvente [i/sau severe
- apari]ia manifestrilor complica]iilor bolii (insuficien] respiratorie, cord pulmonar,
poliglobulie)
- simptome de apnee n somn: somnolen] diurn, treziri nocturne, apnei observate de
partener
asisten] n vederea sevrajului tabagic

Criterii pentru ndrumarea la al]i medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC

confirmat:48
Fizioterapia - pacien]ii cu produc]ie excesiv de sput - tehnici respiratorii

Consiliere nutri]ional - pacien]ii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp

Medicina muncii - pacien]i cu expunere profesionala

Departamentul de servicii sociale - pacien]i cu BPOC invalidant

Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacien]i cu BPOC n stadiu terminal,

familiile [i ngrijitorii acestora

12
7. Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:

reducerea simptomelor
prevenirea progresiei bolii
cre[terea toleran]ei la efort
cre[terea calit]ii vie]ii
prevenirea [i tratamentul complica]iilor
prevenirea [i tratamentul exacerbrilor
reducerea mortalit]ii
prevenirea [i reducerea efectelor adverse produse de tratament1

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:1

determinarea severit]ii bolii ]innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstruc]

ie, frecven]a i severitatea exacerbrilor, complica]ii, prezen]a insuficien]ei respiratorii,
comorbidit]i i statusul general al pacientului.
implementarea unui plan de tratament n trepte care se reflecte evaluarea gradului de
severitate.
alegerea tratamentului adaptat recomandrilor na]ionale i culturale, preferin]elor i
ndemnrii pacientului i medica]iei existente la nivel local

Managementul BPOC se face n func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC n func]ie de treptele de severitate

Stadiul I - Usor Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever
Educa]ia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripal
Bronhodilatator cu durat scurt de ac]iune la nevoie
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de ac]iune
administrate regulat
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori dac prezint
exacerbri repetate
Oxigenoterapie de
lung durat
Chirurgie
Oprirea fumatului [i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este
recomandat tuturor pacien]ilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68

Sfatul minimal pentru renuntarea la fumat trebuie acordat de c\tre toti medicii de familie.
(PAL 2009)

Chiar [i o consulta]ie minim de 3 minute poate fi eficient [i s determine un fumtor s

renun]e la fumat.

Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient [i sus]inut de ntreg personalul sanitar.

(GOLD 2008)
13
 Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu
competen] n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substitu]ie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/
sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient.69,70,71,72,73,74

Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacien]ilor cu BPOC (Nivel de

eviden]\ A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacien]ilor cu BPOC cu vrsta
> 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de eviden]\ B).

Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla [i preveni simptomele, reduce frecven]a

[i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vietii pacientului [i toleran]a la efort1

Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit
ac]iunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.1

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC.1,75,76,77,78

(Nivel de eviden]\ A).

Bronhodilatatoare cu durat scurt de ac]iune (BADSA) se administreaz la nevoie pentru

ameliorarea simptomelor [i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008)

beta 2-agonist cu ac]iune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata

de ac]iune este de 4-6 ore79,80

anticolinergic inhalator: bromur\ de ipratropium; durata de ac]iune este de 6-8 ore

se pot administra si combinat n acela[i inhalator

Bronhodilatatoare cu durat lung de ac]iune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice)

se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea
calit]ii vie]ii.81,82,83 (Nivel de eviden]\ A).

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient [i mai convenabil
dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat.81,82,84 (Nivel de eviden]\ A).

Anticolinergic inhalator cu durat lung de ac]iune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de

ac]iune este de 24 de ore84

Beta 2-agonist cu durat lung de ac]iune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi,

formoterol 18 g x 2/zi; durata de ac]iune este de 12 ore85,86,87,88

Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

Toxicitatea teofilinelor este direct propor]ional\ cu doza administrat\. Indexul terapeutic

este sc\zut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administr\rii dozelor mari, apropiate
de doz\ toxic\.89,90 (Nivel de eviden]\ A)

Deoarece este necesar monitorizarea concentra]iilor plasmatice i a interac]iunilor

medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un
tratament cu bronhodilatoare inhalatorii1

Se recomand\ precau]ie la pacien]ii vrstnici.1

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de ac]iune

diferite pentru a ob]ine un grad superior de bronhodilata]ie. Se reduc astfel efectele
14 secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.91,92,93
(Nivel de eviden]\ A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacien]ii simptomatici
cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).94,95,96,97
(Nivel de eviden]\ A)

Prescrierea acestei medica]ii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.

Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99 (Nivel de

eviden]\ A)

C. Terapie combinat\ dintre BADLA si CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lung de ac]iune i un glucocorticosteroid

inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n
reducerea exacerbrilor, mbunt]irea func]iei pulmonare i a calit]ii vie]ii. 94,96,97,100,101,102
(Nivel de eviden]\ A)

Conform eviden]elor recente, combina]ia dintre salmeterol i fluticazon propionat,

reprezint una din op]iunile terapeutice pentru pacien]ii cu BPOC moderat spre sever cu
VEMS 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu
istoric de exacerbri.102

D. Antibiotice

Nu sunt recomandate de rutin . i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infec]ioase sau a

altor infec]ii bacteriene.103,104 (Nivel de eviden]\ A)

E. Agen]i mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)

Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic.

Pacien]ii cu sput\ vscoas\ pot beneficia de mucolitic.
Se continu\ terapia dac\ simptomele se atenueaz\ la aceast\ categorie de pacien]i.105,106
(Nivel de eviden]\ D)

F. Antitusive

Utilizarea regulat\ de antitusive este contraindicat\ la pacien]ii cu BPOC.107 (Nivel de

eviden]\ D)

Tratament non-farmacologic
Include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interven]iile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indica]ia chirurgical

sunt modalit]i terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri
ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice
este apanajul medicului specialist.1
15
 A. Reabilitarea pulmonar\

Programele de reabilitare ar trebui s\ cuprind\ un num\r minim de elemente: preg\tire

fizic\, consiliere nutri]ional\ si educa]ie.

Scopul reabilit\rii este de a reduce simptomele, mbun\t\]irea calitatea vie]ii [i cre[terea

particip\rii pacientului la rutina zilnic\.108,109,110,111 (Nivel de eviden]\ A)

B. Oxigenoterapia de lung durat ( > 15 ore/zi) este recomandat pacien]ilor cu insuficien]

respiratorie cronic, crora le crete supravie]uirea prin mbunt]irea hemodinamicii i
mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacit]ii de efort i scderea policitemiei.1

Scopul oxigenoterapiei de lung\ durat\ este acela de a cre[te valoare PaO2 la cel pu]in
60mmHg (8.0kPa) [i / sau ob]inerea unei SaO2 90% care asigur\ o cantitate suficient\ de
oxigen necesar\ conserv\rii func]iilor vitale.112,113,114

Oxigenoterapia poate fi ini]iat\ la pacien]ii cu BPOC foarte sever(Stadiu IV) dac\ :

PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau f\r\ hipercapnie
PaO2 ntre 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist semne de
hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficien]e cardiace congestive
sau policitemie(hematocrit >55%).1

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica

trebuie recomandate, cu aten]ie, n cazuri selec]ionate de pacien]i cu Stadiu IV de BPOC
foarte sever.

Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirugiei de reductie

pulmonar (LVRS) sau a interven]iilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare
n BPOC.115

8. Managementul exacerb\rilor BPOC

Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evolu]ia natural a bolii
caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectora]iei pacientului,
n afara varia]ilor zilnice.

Exacerbarea este un eveniment acut [i poate necesita o modificare a medica]iei pacientului

cu BPOC.116,117

Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec]iile traheobron[ice [i poluarea atmosferic\,
dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1

16
 Necesit\ internare pacientul cu exacerbare?

Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator
a pacien]ilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care
examineaz pacientul.

n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel sa
fie luat decizia de internare, sau din contr de tratament n ambulator.

Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evalua]i i eventual interna]i pacien]ii cu
exacerbare sever1:
dispnee important\ de repaus
tulbur\ri de con[tien]\ (sc\derea vigilen]ei pn\ la somnolen]\)
cianoz\ agravat\ sau nou instalat\
folosirea mu[chilor accesori
mi[c\ri paradoxale abdominale
semne de insuficien]\ cardiac\ dreapt\ (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen]\
jugular\)
instabilitate hemodinamic\
FR > 25 / min
AV > 110 / min
SaO2* < 90%

De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evalua]i i eventual interna]i si pacien]ii cu:
(PAL 2009)

vrst\ naintat\
boal\ sever\ de fond (stadiul IV)
comorbidit\]i semnificative
lipsa suportului la domiciliu
diagnostic incert
op]iunea pacientului

A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26 )

Investiga]ii:
- radiografie toracic
- SaO2 (de explicat prescurtarea i defini]ia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electroli]i
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilina
la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este
purulent

*
SaO2 - satura]ia `n oxigen

17
 Tratament non-farmacologic:

- se administreaz oxigeno-terapie pentru a men]ine SaO2 > 90% (se repet gazometria
la 30-60 min)115
- se evalueaz necesitatea ventila]iei non-invazive (VNI) - dac este accesibil
VNI trebuie folosit ca tratament de elec]ie pentru insuficien]a ventilatorie persistent
hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de
cte ori este posibil118,119,120,121 (Nivel de eviden]\ A)
trebuie efectuat de personal calificat

Tratament farmacologic:

Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de eviden]\ A)
- se cresc dozele i/sau frecven]a administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat
la BADSA; dei sunt utilizate pe scara larga rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor
din BPOC rmne controversat122,123

Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de eviden]\ A)
- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile

Antibiotice:
- se recomand n caz de:115 (Nivel de eviden]\ B)
agravarea dispneei
intensificare volumului sputei
creterea purulen]ei sputei
- administrarea pe cale orala i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului
administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand
trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic in exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n
cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic ini]ial recomandat empiric nu
a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:115,126,127
exacerbri uoare
beta-lactamine, tetracicline, biseptol
exacerbri moderate
beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
exacerbri severe
beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine
generatia II si III / fluorochinolone

Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutri]ie a pacientului
- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic
- se identific i se trateaz comorbidit]ile asociate (insuficien]a cardiac, aritmii)
- se monitorizeaz atent evolu]ia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul
18
B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la domiciliu.

Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urm\toarele:

- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral

a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de eviden]\ A)

salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz\ n cabinet)

- 2 pufuri prin camer\ de inhalare
- sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac\ pacientul are nebulizator personal)
asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic 115 (Nivel de eviden]\ B)

indica]ie: sput\ purulent\ plus accentuarea dispneei [i/sau cre[terea volumului sputei.
cale administrare: per os; administrare parenteral\ de excep]ie la cei cu intoleran]\
digestiv\
f\r\ factori de risc pentru germeni rezisten]i:
- de prim\ inten]ie: amoxicilin\ 1g x 3/zi per os
- alternativ\: amoxicilin\+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi;
macrolide de genera]ie nou\: claritromicin\ 500mg x 2/zi
cu factori de risc pentru germeni rezisten]i (comorbidit\]i, BPOC sever\, > 3 exacerb\ri/
an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni):
- de prim\ inten]ie: (amoxicilin\+acid clavulanic) cu eliberare prelungit\/SR 2g x 2/zi
- alternativ\: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
- fluorochinolone respiratorii (levofloxacin\ 500mg/zi sau moxifloxacin\ 400mg/zi) n
alergia la penicilin\
durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea r\spunsului la tratament

la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n func]ie de context

ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectora]ie), continu\ tratamentul, reevaluare
peste 7 zile
f\r\ ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid
oral trimitere UPU
semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU

d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden]\ A)

cale de administrare: per os; prin excep]ie parenteral la cei cu intoleran]\ digestiv\
doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic diminea]a
durat\: 7-10 zile
se asociaz\ pe perioada administr\rii regim hiposodat [i eventual omeprazol 40 mg
seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
principalul efect advers: cre[terea glicemiei

19
 9. Educatia pacientului cu BPOC

Educa]ia pacientului ajut\ la mbunat\]irea modului de n]elegere a bolii, a abilit\]ii de a

se mp\ca cu boala.
Educa]ia principal\ modalitate de sus]inere a renun]rii la fumat, ini]ire de discu]ii,
aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor.1

Educa]ia pacientului cuprinde mai multe elemente:

rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restric]ii i medica]ie
(efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
informa]ii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medica]iei (anexa 1, pag. 21)
asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii
recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora
stimularea activit]ii fizice

10. Implementarea Ghidurilor Na]ionale de Diagnostic i Management al bolilor respiratorii

cronice n Romnia

Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor esen]

iale pentru mbunt]iiea calit]ii serviciilor de sntate i a strii de sntate a popula]
iei n general.

Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficien]ei serviciilor de sntate i de

reducerea a costurilor serviciilor medicale.

Eficien]a ghidurilor se datoreaz standardului tiin]ific medical nalt, capacit]ii de a

acoperi toate aspectele cu implica]ii sociale, legale i etice i modului de implementate al
acestora.

Investi]ia n realizarea ghidurilor de pratic medical fr o implementare eficient i sus]

inut a acestora n teren este fr utilitate.

Metode de implementare:

- ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz aceste

activit]i (Ministerul Snt]ii, Colegiul Medicilor, Societ]i de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informa]iilor din aceste ghiduri
de pratic, n sistemul de nv]mnt universitar dar i n cel de pregtire profesional
continu
- ghidurile trebuie s fie puse la dispozi]ia clinicianului n formate variate: tiprite,
electronic
- ghidurile trebuie s fie concepute [i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi
accessibile
- reprezentri schematice ce descriu algoritmuri esen]iale trebuie reproduse i puse la
dispozi]ia clinicianului
- materiale informative pentru pacien]i trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic i
trebuie puse la dispozi]ia clinicianului pentru a fi popularizate

20
Anexa 1

Dispozitive de administrare terapie inhalatorie

1. Inhalatoare48

Majoritatea pacien]ilor, indiferent de vrst, pot nv]a modalitatea de folosire a

inhalatoarelor cu excep]ia cazurilor n care au disfunc]ie cognitiv semnificativ.
Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer
(vezi capitolul Spacer).
Dac\ un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.
Instrui]i pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator [i
verifica]i regulat cum o aplic\.

A. Cum s utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?

pMDI (pressured metered dose inhaler)

1. Se ndep\rteaz\ capacul piesei bucale.

2. Se controleaz\ inhaler-ul si piesa bucal\ n interior [i exterior pentru a depista prezenta
unor eventuale obiecte libere in aceste spatii.
3. Se agit\ energic flaconul.
4. Se ]ine flaconul n pozi]ie vertical\ Se expir\ ct mai mult, dar f\r\ a for]a.
5. Se plaseaz\ piesa bucal\ n cavitatea bucal\ ntre din]i [i se strng buzele n jurul ei.
6. Imediat dup\ ce pacientul ncepe s\ inspire pe gur\, se apas\ pe cap\tul superior al
flaconuluipentru a elibera doza n timp ce inspir\ calm [i profund.
7. Pacientul [i ]ine respira]ia, scoate flaconul din cavitatea bucal\ Pacientul trebuie s\
continue s\ [i ]in\ respira]ia att timp ct poate, f\r\ a for]a.

Pentru a administra un al doilea puf, se p\streaz\ flaconul n pozi]ie vertical\ [i se a[teapt\

aproximativ o jum\tate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup\ utilizare atasati
intotdeauna capacul piesei bucale, prin ap\sare ferm\, pn\ cnd se aude un mic zgomot.

21
 B. Cum sa utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1,2 se deschide dispozitivul

3. Ridicati piesa bucal\ 4. Lua]i o capsul\ 5. Desfaceti folia de 6. Introduce]i capsula

din folie protec]ie n dispozitiv

7. nchide]i cobornd 8. Ap\sa]i pe butonul 9. Expira]i 10. Inhala]i profund

piesa bucal\ lateral pn\ se
perforeaz\ capsula

11. Arunca]i capsula 12. nchide]i

22 dispozitivul
 C. Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1 2 3 4

1. Deschidere 2. nc\rcare doz\ 3. Inhalare 4. nchidere

Tine]i carcasa ntr-o ]ine]i dispozitivul - nainte de a ncepe s\ Pentru a nchide
mn\ [i ap\sa]i cu cu piesa bucal\ spre inhala]i doza, citi]i cu Seretide Diskus pune]
degetul mare al dumneavoastr\. Culisa] aten]ie aceast\ etap\. i degetul mare n
celeilalte mini pe i prghia (cursorul) - ]ine]i Diskusul locul special pentru
locul special pentru spre n afar\ pn\ se departe de gur\. deget [i roti]i c\tre
deget. Roti]i piesa cu aude un clic. Diskus Expira]i ct de mult dumneavoastr\ att
degetul att ct este este acum gata de pute]i. Nu uita]i, nu ct este posibil.
posibil. utilizare. De fiecare expira]i niciodat\ n
dat\ cnd prghia Diskus. Cnd nchide]i
este mpins\ napoi, - pune]i piesa bucal\ Diskusul se aude un
se preg\te[te o doz\ ntre buze. Inspira]i clic. Prghia revine
pentru inhalare. adnc prin Diskus, nu automat la pozi]ia ini]
Acest lucru este ar\ prin nas. ial\. Seretide Diskus
tat de indicatorul de - ndep\rta]i Diskusul este acum gata de
doze. Nu v\ juca]i cu de gur\. reutilizare.
prghia, deoarece se - ]ine]i-v\ respira]ia
pierd doze. timp de aproximativ 10
secunde sau att timp
ct pute]i.
Apoi expira]i ncet.

NU UITA}I
P Men]ine]i Diskusul uscat.
P }ine]i-l nchis cnd nu este folosit.
P Nu expira]i niciodat\ n Diskus.
P Ac]iona]i prghia de nc\rcare cnd sunte]i preg\ti]i s\ inhala]i o doz\.

23
 D Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Desface]i [i inl\tura]i sigiliul de }ine]i dispozitivul n pozi]ie Expira]i. Nu expira]i prin piesa
protec]ie. vertical\. Roti]i mineral ct este bucal\.
posibil, ntr-o direc]ie [i apoi
nsens invers. n timpul acestei
manevre ve]i auzi un clic.

Introduce]i piesa bucal\ ntre Scoate]i dispozitivul din gur Pune]i la loc capacul prin
din]i, strnge]i buzele [i nainte de a expira n[urubare strns\.
inspira]i adnc [i cu putere
prin piesa bucal\.

2.Spacer (camer de inhala]ie)

Spacerul se ataeaz spray-urilor i func]ioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat

medicamentul
Asigura]i-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizrii spacerului
- mbunt]ete considerabil distribuirea medica]iei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorb]ia bucala, reducnd astfel efectele
sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat ( spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator

Pacien]ii trebuie s ac]ioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer,
apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd ac]iunea ori de cte ori este necesar. Respira]ia
profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

24
Tipuri de spacere:

OptiChamber

Nebu Chamber cu masc\ facial\ Spacer (volumatic) Baby-haler

3. Nebulizatoare

Se va avea vedere un nebulizator pentru pacien]ii cu dispnee sup\r\toare sau

invalidant\ n pofida tratamentului inhalator maximal.
Evalua]i capacitatea pacientului [i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte
de a prescrie folosirea acestuia [i lua]i m\surile necesare pentru accesul la echipamente,
service, consiliere [i suport.
Permite]i pacientului s\ aleag\ ntre masca facial\ [i piesa bucal\, cu excep]ia cazurilor
n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit\ pies\ bucal\.
Continua]i tratamentul cu aerosoli doar dac\ se ob]ine o atenuare a simptomelor sau o
mbun\t\]ire a capacit\]ii de efectuare a activit\]ilor zilnice, a capacit\]ii de efort sau a
func]iei pulmonare.

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat\:

2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.

Solu]ii care pot fi nebulizate (la adult):

Salbutamol solu]ie : 5mg/1ml
Fluticazon\ propionat nebule : 0,5mg/2ml - la copil
2mg/2ml - la adult

25
 Anexa 2

1. Circuitul pacientului cu BPOC

Medic de
Pacient
familie

Identificare pacienti simptomatici:

- tuse
- dispnee
- fatigabilitate
- sputa

Toti fumatorii > 35-40 ani simptomatici trebuie evaluati anual de catre medicul specialist

Medic
Diagnostic si tratament
specialist

- Continua tratamentul pe perioada

indicata de medicul specialist
Medic de - In functie de evolutia bolii,
familie reevaluarea de catre medicul
specialist va fi facuta la 3-6-12 luni
(3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si 12
luni pt BPOC usor si moderat)
- Aparitia unei exacerbari si/sau
inrautatirea simptomelor necesita
evaluarea obligatorie de catre
medicul specialist

Exacerbare
Dup\ 3-6-12 luni
BPOC

Medic
specialist Reevaluare

Medic de Continua tratamentul

familie recomandat de medicul specialist
si urmareste evolutia bolii

26
2. Diagnosticul BPOC
Defini]ia BPOC
BPOC se caracterizeaz\ prin obstruc]ia c\ilor aeriene.
Obstruc]ia c\ilor aeriene este de regul\ progresiv\, nu este complet reversibil\ [i nu se modific\
marcat n decursul mai multor luni.
Boala este cauzat\ n principal de fumat.

Gndi]i-v\ la diagnosticul de BPOC la pacien]ii care:

Au peste 35-40 de ani
Sunt fum\tori sau fo[ti fum\tori
Au oricare dintre simptomele urm\toare:
- dispnee de efort
- tuse cronic\
- produc]ie regulat\ de sput\
- episoade frecvente de "bron[it\" n sezonul rece
- wheezing
Nu au manifest\ri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos)

Recurge]i la spirometrie n cazul n care suspecta]i diagnosticul de BPOC

Obstruc]ia c\ilor aeriene este definit\ ca:

VEMS <80% din valoarea prezis\
[i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa
VEMS - volum expirator maxim in prima secunda; CVF - capacitate vitala fortata

Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului

diagnostic sau pentru planificarea terapiei ini]iale

Dac\ nu sunte]i sigur de diagnostic, gndi]i-v\ la urm\toarele indicii:

BPOC semnificativ\ clinic nu este prezent\ n cazul n care VEMS [i raportul VEMS/
CVF se normalizeaz\ n urma terapiei medicamentoase
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist\ un r\spuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- m\sur\torile repetate cu peak-flowmetrul indic\ variabilitate semnificativ\
diurn\ sau de la o zi la alta
- exist\ un r\spuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic administrat timp de
7-10 zile

Dac\ ave]i nc\ ndoieli, formula]i Dac\ nu ave]i ndoieli, formula]

un diagnostic provizoriu [i ini]ia]i i diagnosticul de BPOC [i ini]ia]i
tratamentul empiric tratamentul

n urma r\spunsului la tratament, reevalua]i diagnosticul

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial ntre BPOC [i astm
BPOC Astm
Fumtor sau fost fumtor Aproape to]i Posibil
Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Pu]in frecvent
Dispnee Persistent [i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee [i/sau
Pu]in frecvent Frecvent
wheezing
Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la
Pu]in frecvent Frecvent 27
alta a simptomelor
28
3. Managementul BPOC stabil
Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie sa fie rezultatul activitatii unei echipe multidisciplinare
Evaluarea simptomelor/problemelor [i instituirea managementului
Fumatul Dispnee [i limitarea
toleran]ei la efort
ncuraja]i Folosi]i bronhodilatatoare
renun]area la cu durat\ scurt\ de ac]iune
fumat cu orice la nevoie
ocazie
Combina]i
farmacoterapia
cu suportul Dac\ simptomele persist\,
adecvat ca p\r]i folosi]i un bronhodilatator
inhalator cu durat\ lung\
integrante ale
de ac]iune
programului
Dac\ simptomele persist\,
folosi]i asocierea dintre un
bronhodilatator cu durat\
lung\ de ac]iune [i un
corticosteroid inhalator;
Dac\ simptomele persist\, lua]i
n calcul ad\ugarea teofilinei
Reabilitare pulmonar\
Recomandare c\tre chirugie
acolo unde este cazul
Pacient cu BPOC
Exacerb\ri frecvente Insuficien]\ respiratorie Cord pulmonar Tuse cronic\ productiv\ Alte probleme
Vaccinare anti- Evaluarea oxigenoterapiei Evaluarea necesit\]ii Se poate ncerca terapia ~n func]ie de
gripal\ anual\ adecvate: oxigenoterapiei mucolitic\ daca se observa o starea de nutri]ie se
Vaccinare anti- - OTTL Folosirea diureticelor imbunatatire a simptomelor recomand\ suplimente
pneumococic\ - n ambulator Nu se recomanda de rutina nutri]ionale
- n cure scurte Identificarea st\
rilor de anxietate [i
depresie [i tratamentul
Optimizarea terapiei
acestora
cu brondilatatoare cu
Medicul specialist va
unul sau mai multe
bronhodilatatoare cu evalua necesitatea
durat\ lung\ de ac] ventila]iei non-invazive
iune (VNI) pe termen lung la
domiciliu (acolo unde
este accesibila)
Ad\ugarea
corticosteroizilor
inhalatori dac\ VEMS
50% [i minim dou\
exacerb\ri ntr-un
an (acestea vor fi
asociate de obicei cu
bronhodilatatoare cu
durat\ lung\ de
ac]iune)
 4. Managementul exacerb|rilor BPOC
Exacerb\rile BPOC se pot asocia cu:
agravarea dispneei Management ini]ial
Cre[terea frecven]ei utiliz\rii bronhodilatatoarelor
cre[terea purulen]ei sputei
Antibioterapie oral\ dac\ sputa este purulent\
cre[terea cantit\]ii sputei Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru to]i pacien]ii cu agravare
semnificativ\ a dispneei [i to]i pacien]ii interna]i n spital, cu excep]ia contraindica]iilor

Ambulator Decide]i unde se efectueaz\ managementul Spital

Factori care trebuie lua]i n vedere n luarea deciziei de spitalizare Investiga]ii

Radiografie toracic\
Ini]ierea sau intensificarea
n favoarea n favoarea Satura]ia `n oxigen (SaO2)
terapiei bronhodilatatorie Factor Gazometrie (dac\ este posibil)
Se ia `n considerare tratamentului n spital tratamentului la
ECG
tratamentul antibiotic domiciliu
Hemoleucograma complet\, uree [i electroli]i
Se poate descurca la domiciliu Nu Da Determinare teofilinemie (dac\ este accesibil\)
Dispnee Sever\ U[oar\ dac\ pacientul era `n tratament cu teofilin\ la
Proast\/ agravare Bun\ internare
Stare general\
Examen microscopic (frotiu gram) din sput\ [i
Nivel activitate Sc\zut/nu se poate ridica din pat Bun\
cultur\ din sput\ dac\ este purulent\
Cianoz\ Da Nu
Reevaluare `n 24-48 ore
Agravarea edemelor periferice Da Nu
Tratament non-farmacologic
Stare de con[tien]\ Alterat\ Normal\
Oxigeno-terapie
Deja tratat cu OTTL Da Nu Ventila]ie non-invaziv\ (dac\ este accesibil\)
Circumstan]e sociale Pacientul locuie[te singur/ Adecvate
Dispari]ia sau `mbun\t\]irea F\r\ semne de nu poate avea grij\ de sine
semnelor [i simptomelor `mbun\t\]ire Confuzie acut\ Da Nu Tratament farmacologic
Da Nu Salbutamol; se cresc dozele [i/sau frecven]a
Debut rapid
administr\rilor
Comorbidit\]i semnificative Nu
Teofiline `n cazul unui r\spuns insuficient sau
(mai ales boli cardiovasculare inadecvat la salbutamol
Se adaug\ glucocor- [i diabet zaharat insulino-dependent) Da 30-40 mg/zi prednisolon oral pe o durat\ de
ticosteroizi orali SaO2 < 90% Da Nu 7-10 zile
Se continu\ managementul
[i se reevalueaz\ `n 7 zile Modific\ri ale radiografiei toracice Prezent\ Nu ~n caz de sput\ purulent\, antibiotice pe cale
Nivelul pH-ului arterial < 7,35 7,35 oral\ sau intravenoas\
(beta-lactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin\+acid
PaO2 arterial < 7 kPa 7kPa
Reevaluare `n clavulanic, cefalosporine genera]ia II [i III, fluorochinolone)
24-48 de ore
Se reevalueaz\ managementul Alte recomand\ri
pe termen lung Monitorizare echilibrului hidro-electrolitic [i a st\
~nr\ut\]irea semnelor rii de nutri]ie a
[i simptomelor pacientului
Administrarea subcutanat\ de heparine cu
greutate molecular\ mic\
Identificarea [i tratarea comorbidit\]ilor asociate
Internare Stabilirea recomand\rilor si a schemei de tratament
de urmat la domiciliu
Consult multidisciplinar dac\ este cazul

29
ANEXA 3
 Bibliografie:

1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com
2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688
3. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721
4. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107
5. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370
6. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692
7. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738
8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881
9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207
10. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131.
11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412
12. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90
13. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794
14. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf
16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20
17. http://www.european-lung-foundation.org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg
18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448
19. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994
20. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994
21. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727
22. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.
23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422
24. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review
25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272
26. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989
27. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S
28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9.
29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001
30. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com
31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91
32. GFK 2008
33. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=155
34. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605
35. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646
36. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590
37. Morgan 2001
38. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.
39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643
40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9
41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504
42. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33
43. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42.
44. Strmbu I, Buca S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC -
rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar;55(1):7-12
45. Ancheta - Romania 2008
46. Cegedim data 2008
47. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006

30
48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease - Management
of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004,
59, suppl 1:1-232
49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7.
50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014
51. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden
52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258
53. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934
54. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782
55. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968
56. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161
57. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416
58. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472
59. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887
60. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33
61. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549
62. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium
representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254
63. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine
dependence; Washington DC, MAM 1994
64. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25
65. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170
66. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521
67. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2
68. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603
69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996
70. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358
71. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691
72. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63
73. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568
74. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71
75. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855
76. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191
77. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510
78. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420
79. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701
80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849
81. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965
82. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784
83. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326
84. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216
85. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754
86. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821
87. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362
88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069
89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525
90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232
91. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751
92. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521
93. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362
94. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091
95. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73
96. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456
97. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81
98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162 31
99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802
100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843
101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919
102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789
103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London,
WB Saunders, 1994:621-633
104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277
105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420
106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244
107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s
108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s
109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119
110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397
111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273
112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398
113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686
114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714
115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946
116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s
117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s
118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534
119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185
120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770
121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822
122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539
123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292
124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460
125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947
126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180
127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471
128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64
129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837
130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412
131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625

2009