Ghid

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No.
2, 2016
2015 Ghidul ESC pentru diagnosticul i managementul

bolilor pericardice
Grupul de lucru pentru diagnosticul i managementul bolilor pericardice al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Susinut de ctre: Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)
Authors/Task Force Members: Yehuda Adler* (Chairperson) (Israel), Philippe Charron* (Chairperson) (France),
Massimo Imazio (Italy), Luigi Badano (Italy), Gonzalo Barn-Esquivias (Spain), Jan Bogaert (Belgium), Antonio Brucato
(Italy), Pascal Gueret (France), Karin Klingel (Germany), Christos Lionis (Greece), Bernhard Maisch (Germany), Bongani
Mayosi (South Africa), Alain Pavie (France), Arsen D. Risti (Serbia), Manel Sabat Tenas (Spain), Petar Seferovic (Serbia),
Karl Swedberg (Sweden), and Witold Tomkowski (Poland)
Revizori ai documentului: Stephan Achenbach (Germania), Stefan Agewall (Norvegia), Nawwar Al-Attar (Marea Britanie), Juan Angel
Ferrer (Spania), Michael Arad (Israel), Riccardo Asteggiano (Italia), Hector Bueno (Spania), Alida L. P. Caforio (Italia), Scipione Carerj
(Italia), Claudio Ceconi (Italia), Arturo Evangelista (Spania), Frank Flachskampf (Suedia), George Giannakoulas (Grecia), Stephan Gielen
(Germania), Gilbert Habib (Frana), Philippe Kolh (Belgia), Ekaterini Lambrinou (Cipru), Patrizio Lancellotti (Belgia), George Lazaros
(Grecia), Ales Linhart (Cehia), Philippe Meurin (Frana), Koen Nieman (Olanda), Massimo F. Piepoli (Italia), Susanna Price (Marea Britanie),
Jolien Roos-Hesselink (Olanda)
Asociaii: Boli Cardiovasculare Acute, Prevenie i Reabilitare Cardiovascular, Imagistic Cardiovascular, Intervenii Cardiovasculare
Percutane, Insuficien Cardiac
Consilii: Practic Cardiovascular, Nursing Cardiovascular i Profesii Asociate, ngrijire primar cardiovascular
Grupuri de lucru: Famacoterapie Cardiovascular, Chirurgie Cardiovascular, Cardiopatii congenitale la aduli, Boli miocardice i
pericardice, Circulaie pulmonar i funcie ventricular dreapt, Boli valvulare
Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict n scop profesional i educaional. Utilizarea
comercial nu este autorizat. Nici o parte a Ghidului ESC nu poate fi tradus sau reprodus indiferent de form fr permisiunea scris
din partea ESC. Permisiunea poate fi obinut prin depunerea unei solicitri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart
Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste acorduri n numele ESC.
Not. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost redactate dup o atent analiz a evidenelor disponibile la
momentul redactrii lor. Personalul medical este ncurajat s le foloseasc n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu se
substituie responsabilitii individuale a profesionitilor din domeniul sntii n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacienilor.
Intr, de asemenea,n responsabilitatea cadrelor medicale verificarea regulilor i reglementrilor privitoare la medicamente i
dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.
* Autori corespondeni: Yehuda Adler, Management, Sheba Medical Center, Tel Hashomer Hospital, City of Ramat-Gan, 5265601, Israel.
Affiliated with Sackler Medical School,Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel, Tel: +972 03 530 44 67, Fax: +972 03 530 5118, Email:Yehuda.
Adler@sheba.health.gov.il.
Philippe Charron, Service de Cardiologie, Chu Ambroise Par, 9 av Charles de Gaulle, 92104 Boulogne Billancourt, France,
Tel: +33 1 49 09 55 43, Fax: +33 1 42 16 13 64, Email: philippe.charron@aphp.fr.
Societatea European de Cardiologie 2015. Toate drepturile rezervate. Permisiuni prin email la: journals.permissions@oup.com.
Traducere realizat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac (Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu, Secretar: Dr. Dan Alexandru
Darabaniu): Radu Lala, Simona Mercea,Vlad Morariu, Dan Alexandru Darabaniu i Ruxandra Christodorescu.
193
2015 Ghidul ESC pentru diagnosticul i Romanian Journal of Cardiology
managementul bolilor pericardice Vol. 26, No. 2, 2016
CUPRINS 5.2.1 Pericardita tuberculoas..................................... 221

5.2.1.1 Diagnostic .................................................... 221
Preambul .................................................................................... 195 5.2.1.2 Management ................................................ 221
1. Introducere ......................................................................... 196 5.2.2 Pericardita purulent .......................................... 223
1.1 Ce este nou n bolile pericardice? ........................ 196 5.2.2.1 Epidemiologie .............................................. 223
2. Epidemiologie, etiologie i clasificarea bolilor 5.2.2.2 Diagnostic .................................................... 223
pericardice........................................................................... 197 5.2.2.3 Management ................................................ 223
2.1 Epidemiologie ............................................................ 197 5.3 Pericardita n cadrul insuficienei renale.............. 224
2.2 Etiologie ...................................................................... 197 5.4 Afectarea pericardic n bolile sistemice
3. Sindroame pericardice ...................................................... 197 autoimune i autoinflamatorii ................................ 224
3.1 Pericardita acut ....................................................... 197 5.5 Sindroamele de postinjurie cardiac .................... 225
3.1.1 Management clinic i tratament ....................... 199 5.5.1 Definiie i diagnostic ......................................... 225
3.1.2 Prognostic ............................................................. 200 5.5.2 Management ......................................................... 225
3.2 Pericardita persistent i cronic .......................... 200 5.5.3 Prevenie................................................................ 225
3.3 Pericardita recurent ............................................... 201 5.5.4 Prognostic ............................................................. 225
3.3.1 Tratament .............................................................. 201 5.5.4.1 Pericardita postinfarct miocardic ............ 226
3.3.2 Prognostic ............................................................. 203 5.5.4.2 Efuziunile postoperatorii........................... 226
3.4 Pericardita asociat cu afectare miocardic 5.6 Efuziunea pericardic traumatic i
(miopericardita) ........................................................ 203 hemopericardul ......................................................... 227
3.4.1 Definiie i diagnostic ......................................... 204 5.7 Afectarea pericardic n patologia neoplazic .... 228
3.4.2 Management ......................................................... 204 5.8 Alte forme de patologie pericardic .................... 229
3.4.3 Prognostic ............................................................. 204 5.8.1 Pericardita de iradiere ........................................ 229
3.5 Efuziunea pericardic ............................................... 205 5.8.2 Chilopericardul .................................................... 230
3.5.1 Prezentare clinic i diagnostic ......................... 205 5.8.3 Pericardita i efuziunea pericardic
3.5.2 Triaj i management ............................................ 207 medicamentoas .................................................. 230
3.5.3 Tratament .............................................................. 207 5.8.4 Efuziunea pericardic n bolile metabolice i
3.5.4 Prognostic i urmrire ........................................ 207 endocrine .............................................................. 231
3.6 Tamponada cardiac ................................................. 208 5.8.5 Afectarea pericardic n hipertensiunea
3.7 Pericardita constrictiv ............................................ 209 arterial pulmonar ............................................. 231
3.7.1 Prezentare clinic ................................................ 209 5.8.6 Chisturile pericardice ......................................... 231
3.7.2 Diagnostic ............................................................. 209 6. Probleme legate de vrst i sex n bolile
3.7.3 Tratament .............................................................. 210 pericardice........................................................................... 231
3.7.4 Forme specifice .................................................... 211 6.1 Cazuistica pediatric ................................................ 231
3.7.4.1 Pericardita constrictiv tranzitorie ......... 211 6.2 Probleme legate de sarcin, lactaie i
3.7.4.2 Pericardita constrictiv-efuziv.................. 211 reproducere ............................................................... 232
3.7.4.3 Pericardita constrictiv cronic ............... 212 6.3 Vrstnicii ..................................................................... 232
4. Imagistica multimodal cardiovascular i evaluarea 7. Tehnici intervenionale i chirurgia ................................ 233
diagnostic ........................................................................... 212 7.1 Pericardiocenteza i drenajul pericardic .............. 233
4.1 Imagistica multimodal ............................................ 212 7.2 Pericardioscopia ........................................................ 233
4.1.1 Radiografia toracic ............................................ 212 7.3 Analiza lichidului pericardic, biopsia pericardic
4.1.2 Ecocardiografia..................................................... 212 i epicardic................................................................ 234
4.1.3 Tomografia computerizat................................. 213 7.4 Tratamentul intrapericardic .................................... 234
4.1.4 Rezonana magnetic cardiac .......................... 213 7.5 Abordul pericardic pentru studii
4.1.5 Medicina nuclear ................................................ 216 electrofiziologice....................................................... 234
4.1.6 Cateterismul cardiac ........................................... 216 7.6 Chirurgia n cadrul bolilor pericardice ................ 234
4.1.7 Imagistica multimodal ....................................... 216 7.6.1 Fereastra pericardic .......................................... 234
4.2 Propunerea unui plan de diagnsotic general ....... 217 7.6.2 Pericardectomia ................................................... 235
5. Etiologii specifice ale sindroamelor pericardice ......... 219 8. Perspective i nevoi neadresate...................................... 235
5.1 Pericardite virale ....................................................... 219 9. Ce trebuie i ce nu trebuie fcut n bolile
5.1.2 Definiie i spectru clinic ................................... 219 pericardice........................................................................... 236
5.1.3 Patogenez ............................................................ 219 10. Addenda online .................................................................. 236
5.1.4 Diagnostic ............................................................. 220
5.1.5 Identificarea acizilor nucleici virali ................... 220 11. Appendix ............................................................................. 236
5.1.6 Tratament .............................................................. 220 12. Bibliografie........................................................................... 237
5.2 Pericardita bacterian .............................................. 221
194
Romanian Journal of Cardiology 2015 Ghidul ESC pentru diagnosticul i
Vol. 26, No. 2, 2016 managementul bolilor pericardice
PREAMBUL ntregul sprijin financiar din partea ESC, fr nici o im-

Ghidurile rezum i evalueaz toate dovezile disponi- plicare din partea industriei medicale.
bile pe o anumit tem la data procesului descrierii, cu ESC CPG supravegheaz i coordoneaz pregtirea
scopul de a asista profesionitii din domeniul sntii unor noi ghiduri produse de grupuri de lucru, grupuri
n selectarea celor mai bune strategii de management de experi sau comitete de consens. Comitetul este de
pentru un anumit pacient cu o anumit condiie, lund asemenea responsabil pentru procesul de aprobare a
n considerare impactul asupra rezultatelor, precum i ghidurilor de fa. Ghidurile ESC sunt supuse unei revi-
a raportului risc-beneficiu a unui diagnostic particular zuiri minuioase de ctre CPG i experi externi. Dup
sau a msurilor terapeutice. Ghidurile ar trebui s aju- revizuiri adecvate, ghidurile sunt aprobate de ctre
te profesionitii din domeniul sntii de a lua decizii toi experii implicai n grupul de lucru. Documentul
n practica lor de zi cu zi. Cu toate acestea, deciziile finalizat este aprobat de ctre CPG pentru publicare
finale cu privire la o persoan sau pacient trebuie s se n European Heart Journal. Ghidurile au fost dezvoltate
fac de ctre profesioniti responsabili (e) n consulta- dup o analiz atent a cunotinelor tiinifice i me-
re a sntii cu pacientul i ngrijitorul, ca i apropiai. dicale i a dovezilor disponibile n momentul datrii lor.
Un mare numr de ghiduri au fost elaborate n ul- Sarcina de a dezvolta ghiduri ESC acoper nu numai
timii ani de ctre Societatea European de Cardiologie integrarea celor mai recente cercetri, dar, de aseme-
(ESC), precum i de ctre alte societi i organizaii. nea, crearea de instrumente educaionale i programe
Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost sta- de implementare pentru recomandri. Pentru a pune
bilite criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilor n aplicare toate instruciunile, ghiduri de buzunar,
n scopul de a face toate deciziile transparente pentru versiuni condensate, diapozitive de sintez, brouri cu
utilizator. Recomandrile pentru formularea i emite- mesaje eseniale, carduri de rezumat pentru nespeci-
rea de ghiduri ESC pot fi gsite pe site-ul ESC Web aliti, i o versiune electronic pentru aplicaii digitale
(http://www.escardio.org/Guidelines-&-educaia/Clinic (smartphone-uri etc.) sunt produse. Aceste versiuni
de-Practica-Ghiduri / Ghid-dezvoltare / Scris-ESC- sunt prescurtate i astfel, dac este necesar, ar trebui
Ghid). Ghidurile ESC reprezint poziia oficial a ESC s se refere ntotdeauna la versiunea de text complet,
pe o anumit tem i sunt actualizate n mod regulat. care este disponibil gratuit pe site-ul ESC. Societile
Membrii acestui grup operativ au fost selectai de naionale ale ESC sunt ncurajate s aprobe traducerea
ctre ESC pentru a reprezenta profesionitii implicai i punerea n aplicare a ghidurilor ESC. Implementarea
n ngrijirea medical a pacienilor cu aceast patologie. unor programe este necesar, deoarece s-a demon-
Experii selectai n domeniu au ntreprins o revizui- strat c prognosticul bolii poate fi influenat favorabil
re cuprinztoare a dovezilor publicate pentru mana- prin aplicarea temeinic a recomandrilor clinice. Sunt
gementul (inclusiv diagnostic, tratament, prevenire i necesare studii i registre pentru a verifica dac prac-
reabilitare) unei anumite condiii, conform politicii tica de zi cu zi din viaa real este n conformitate cu
Comitetului ESC pentru practic i ghiduri (CPG). O ceea ce se recomand n ghiduri, astfel realiznd com-
evaluare critic a diagnosticului i procedurilor tera- pletarea buclei ntre cercetare clinic, scrierea ghiduri-
peutice a fost efectuat, inclusiv evaluarea raportului lor, diseminarea i implementarea acestora n practica
risc-beneficiu. Estimri ale prognosticului de sntate clinic.
pentru populaii mai mari au fost incluse, n cazul n Profesionitii din domeniul sntii sunt ncurajai
care au existat deja date. Nivelul de dovezi i puterea s ia ghidurile ESC pe deplin n considerare atunci cnd
de recomandare a unui management particular au fost i exercit judecata lor clinic, precum i n determi-
cntrite i clasificate n funcie de scale predefinite, narea i punerea n aplicare a msurilor preventive, de
aa cum se arat n tabelele 1 i 2. diagnostic sau a strategiilor terapeutice. Cu toate aces-
Experii comitetelor responsabili cu scrisul i revi- tea, ghidurile ESC nu suprascriu n niciun fel respon-
zuirea materialului au furnizat formulare cu declaraii sabilitatea individual a profesionitilor din domeniul
de interes pentru toate relaiile care ar putea fi perce- sntii de a lua decizii adecvate i corecte conform
pute ca surse reale sau poteniale de conflicte de inte- cu starea de sntate a fiecrui pacient i n consultare
res. Aceste formulare au fost adunate ntr-un fiier i cu pacientul i aparintorii acestuia, dup caz, i atunci
pot fi gsite pe site-ul ESC (http: //www.escardio.org/ cnd se impune. De asemenea, este responsabilitatea
guidelines). Orice modificare n declaraiile de interes personalului medical de a verifica normele i regle-
care apar n timpul perioadei de scris trebuie s fie mentrile aplicabile medicamentelor i dispozitivelor
notificate ESC i actualizate. Grupul de lucru a primit n momentul prescrierii.
195
Tabel 1. Clase de recomandri

Clase de reco-
Definiie Terminologie sugerat
mandri
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este Este recomandat/ este indicat
benefic, util, eficient
Clasa II Dovezi conflictuale i/sau divergen de opinii privitor la utilitatea/eficaci-
tatea unui tratament sau proceduri
Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii Trebuie luat n considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de ctre dovezi/opinii Poate fi luat n considerare
Clasa III Dovezi sau acord general c un anumit tratament sau procedur nu este Nu este recomandat
util/eficient, iar n anumite cazuri poate fi chiar duntor
Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenind din trialuri randomizate multiple sau metaanalize
Nivel de eviden B Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat studii mari nerandomizate
Nivel de eviden C Consensul opiniei experilor i/sau studii mici, retrospective, registre
INTRODUCERE de Imagistic Cardiovascular au furnizat documente de

Pericardul (de la peri' greac, n jurul i ka'rdion, ini- recomandare n ultimii ani.2,3 Etiologia i fiziopatologia
ma) este un sac cu perei dubli care conine inima i bolilor pericardice rmn s fie mai bine caracterizate,
rdcina vaselor mari. Sacul pericardic prezint dou dar noi date vin n sprijinul patogenezei imunomediate
straturi, unul visceral seros (de asemenea cunoscut recurente, de asemenea au fost documentate noi for-
sub numele de epicard atunci cnd vine n contact me de pericardit legate de bolile autoinflamatorii n
cu miocardul) i unul fibros parietal. Acesta din urm special la pacienii pediatrici.4,6 Primele date epidemio-
nchide cavitatea pericardic, care conine lichidul pe- logice au devenit disponibile.7,16
ricardic. Pericardul fixeaz inima de mediastin, ofer Probleme legate de vrst i sex sunt acum mult
protecie mpotriva infeciei i ofer lubrifiere pentru mai evidente i clare, inclusiv recomandrile specifice
inim. Bolile pericardice pot fi izolate sau parte a unor pentru paciente n timpul sarcinii.17-27 Progrese majore
boli sistemice.1-5 Principalele sindroame pericardice au avut loc n terapie odat cu primele studii multi-
care sunt ntlnite n practica clinic includ pericardita centrice randomizate.10,11,13-15 Colchicina a fost de-
(acut, subacut, cronic i recurent), efuziunea peri- monstrat ca un medicament de prim linie pentru a
cardic, tamponada cardiac, pericardita constrictiv i fi adugat la terapiile antiinflamatorii convenionale la
masele pericardice1,4,5. Toate terapiile medicale pentru pacienii cu un prim episod de pericardit sau cu recu-
bolile pericardice sunt off-label, deoarece nu au fost rene, n scopul de a mbunti rspunsul la tratament,
nregistrate pn n prezent medicamente pentru o in- a crete ratele de remisie i pentru a reduce recuren-
dicaie specific pericardic. ele.10,11,13-15 Dozarea specific, fr o doz de ncrcare,
sau ajustarea n funcie de greutate au fost propuse
1.1 Ce este nou n bolile pericardice? pentru a mbunti compliana pacienilor.11,15 Variante
Bolile pericardice sunt relativ frecvente n practica noi terapeutice au devenit disponibile pentru pericar-
clinic i date noi au fost publicate de la publicarea ditele refractare recurente, inclusiv terapii alternative
Ghidului ESC din 2004 asupra bolilor pericardice.1 Au imunosupresoare (de exemplu, azatioprina), imunoglo-
fost propuse noi strategii de diagnostic pentru triajul buline intravenoase (IVIGs) i antagoniti ai interleuki-
pacienilor cu pericardit i efuziune pericardic prin nei-1 (IL-1) (de exemplu anakinra).20-23,28-32 Pericardi-
care se permite selectarea pacienilor cu risc cres- ectomia a fost demonstrat ca o posibil alternativ
cut pentru spitalizare, de asemenea cnd i cum vor fi valoroas la terapiile medicale adiionale la pacienii cu
efectuate investigaii de diagnostic suplimentare.4-9 Mai pericardit refractar recurent.33 Primele mari studii
mult dect att, au fost propuse criterii de diagnos- retrospective i prospective (100 pacieni) au investi-
tic specifice pentru pericarditele acute i recurente n gat prognosticul i riscul complicaiilor la pacienii cu
practica clinic.2,4-15 pericardit acut i recurent.7,9,34-38
Imagistica multimodal pentru boli pericardice, a Tehnici imagistice pentru detectarea inflamaiei pe-
devenit un element esenial de abordare n evaluarea ricardice [de exemplu rezonan magnetic nuclear
unui diagnostic modern i cuprinztor. Att Societatea cardiac (RMN) pot identifica forme iniiale de peri-
American de Ecocardiografie ct i Asociaia European cardit constrictiv reversibil, ceea ce permite astfel
196
alegerea unui regim de terapie medical antiinflama- tei6, pe cnd tuberculoza (TBC) este cea mai frecvent
toare ce ar putea reduce necesitatea interveniei chi- cauz a bolii pericardice din lume i n rile n curs de
rurgicale.2,39-41 n concluzie, date noi semnificative au dezvoltare, unde TBC este endemic. n acest context,
devenit disponibile ulterior anului 2004, precum i o TBC este adesea asociat cu virusul imunodeficienei
nou versiune a ghidurilor a devenit obligatorie pentru umane (HIV), n special n Africa Subsaharian.44
practica clinic. Cu toate acestea, n domeniul bolilor
pericardice exist un numr limitat de studii clinice 3. SINDROAME PERICARDICE
randomizate controlate (SCR). Prin urmare, numrul Sindroamele pericardice includ diferite prezentri cli-
de indicaii clasa I nivel A sunt limitate. nice ale bolii pericardice cu semne i simptome dis-
tinctive care pot fi grupate n sindroame specifice.
2. EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE I Sindroamele pericardice clasice includ pericardita, efu-
CLASIFICAREA BOLILOR PERICARDIC ziunea pericardic, tamponada cardiac i pericardita
constrictiv. Efuziunea pericardic i tamponada cardi-
2.1 Epidemiologie
ac pot s apar fr pericardit i vor fi luate n con-
n ciuda frecvenei relativ ridicate a bolilor pericardu-
siderare n capitole separate. Consideraii specifice se
lui, exist puine date epidemiologice, n special legate
aplic cazurilor cu pericardit i implicarea concomi-
de ngrijirea medical primar. Pericardita este cea mai
tent a inflamaiei miocardului, pentru care, de obicei,
frecvent boal a pericardului ntlnit n practica clini-
se face referire n literatura de specialitate ca miope-
c. Incidena pericarditei acute a fost raportat la 27,7
ricardit.
cazuri la 100.000 de locuitori pe an, ntr-o zon urban
din Italia.7 Pericardita este responsabil pentru 0,1% 3.1 Pericardita acut
din totalul internrilor n spital i 5% din prezentrile la Pericardita acut este un sindrom inflamator pericar-
camera de gard pentru dureri toracice.4,5,42 Datele co- dic cu sau fr efuziune pericardic.1-11,42 Diagnosticul
lectate dintr-un registru naional finlandez (2000 - 9) a clinic poate fi realizat cu dou din urmtoarele criterii
artat o rat de inciden standardizat a spitalizrilor (tabelul 4):2,4-15 (i) durerea n piept (>85-90% din ca-
pentru pericardite acute de 3,32 la 100.000 de persoa- zuri) - ascuit i de tip pleuritic, ameliorat prin or-
ne pe an.16 Aceste date au fost limitate doar la pacienii tostatism i nclinarea n fa; (ii) frectura pericardic
internai i prin urmare pot fi responsabile doar pen- (33% din cazuri) un zgomot superficial de frecare
tru o minoritate de cazuri, n realitate muli pacieni cu care este cel mai bine auzit cu diafragma stetoscopului
pericardit nu sunt de obicei internai n spital.8,9,42,43 parasternal stnga; (iii) modificri electrocardiografice
Brbaii cu vrsta cuprins ntre 16-65 ani au prezentat (ECG) (pn la 60% din cazuri) supradenivelare nou
un risc mai mare de pericardit (risc relativ 2,02) de- de segment ST difuz sau subdenivelarea segmentului
ct femeile n populaia general internat, cu cea mai PR n faza acut (Web Figura 1); i (iv) efuziunea pe-
mare diferen de risc n rndul adulilor tineri com- ricardic (pn la 60% din cazuri, n general uoar)
parativ cu populaia general. Pericardita acut a fost (Web Figura 2). Semne i simptome suplimentare ar
responsabil de 0,20% din toate internrile de cauze putea fi prezente n funcie de etiologia de baz sau a
cardiovasculare. Proporia de internri a sczut cu 51% bolii sistemice (de exemplu, semne i simptome de in-
pe o cretere estimat de vrst cu 10 ani. Rata mor- fecie sistemic, cum ar fi febr i leucocitoz, sau boal
talitii n spital pentru pericardit acut a fost de 1,1% inflamatorie sistemic sau cancer).45
i a crescut cu vrsta i co-infeciile severe (pneumonie Supradenivelarea difuz de segment ST a fost rapor-
sau septicemie).16 Cu toate acestea, studiul a fost unul tat ca un semn distinctiv tipic de pericardit acut
bazat doar pe internrile n spital. Recurenele afectea- (Web Figura 1). Cu toate acestea, modificrile ECG
z aproximativ 30% dintre pacieni n primele 18 luni implic inflamaia epicardului, deoarece pericardul pa-
de la primul episod de pericardit acut.10,11 rietal n sine este inert electric.5-7,34 Modificri ECG
tipice au fost raportate n pn la 60% din cazuri10,11.
2.2 Etiologie
Evoluia n timp a modificrilor ECG n pericardita acu-
O clasificare simpl etiologic pentru bolile pericardice
t este foarte variabil de la un pacient la altul i este
este prin luarea n considerare a cauzelor infecioase i
afectat de terapie. Diagnosticele difereniale majore
neinfecioase (Tabelul 3).4,6,12,44 Etiologia este variat i
includ sindroamele coronariene acute cu suprade-
depinde de fondul epidemiologic, populaia de pacieni
nivelare de segment ST i sindromul de repolarizare
i debutul clinic. n rile dezvoltate, virusurile sunt, de
precoce.6,12,46 Creterea markerilor de inflamaie [adi-
obicei, cei mai frecveni ageni etiologici ai pericardi-
197
c Proteina C reactiv (CRP) i viteza de sedimentare Tabelul 4. Definiii i criterii de diagnostic pentru peri-
a hematiilor (VSH), precum i creterea numrului de cardit (a se vedea textul pentru explicaii)
leucocite este o caracteristic comun a pacienilor cu Pericardit Definiie i criterii de diagnostic
Acut Sindromul pericardic inflamator poate fi diagnosti-
pericardit acut i poate fi de ajutor n monitorizarea
cat cu cel puin 2 din urmtoarele 4 criterii:
activitii bolii i a eficacitii terapiei.2,47 Pacienii cu (1) durere n piept de tip pericarditic
miocardit concomitent pot prezenta o cretere a (2) frectur pericardic
markerilor de leziune miocardic [creatinkinaza (CK), (3) supradenivelare ST difuz nou aprut sau
subdenivelare PR pe ECG
troponina].7,34 (4) efuziune pericardic (nou sau agravat)
Argumente suplimentare:
Tabelul 3. Etiologia bolilor pericardice. Pericardul poate - Creterea markerilor de inflamaie: CRP,
VSH, leucocite
fi afectat de toate categoriile de boli incluznd cele in-
- Evidena inflamaiei pericardice prin tehnic
fecioase, autoimune, neoplazice, iatrogene, traumatice
imagistic (CT, RMN)
i metabolice
Persistent Pericardit cu durat >4-6 sptmni, dar <3
A. Cauze Infecioase:
lunifr remisiune
Viral (comun): enterovirusuri (coxsackievirusuri, echovirusuri), her-
Recurent Recurena pericarditei dup un prim episod
pesvirusuri (EBV, CMV, HHV-6), adenovirusuri, B19 parvovirus (posibil
documentat de pericardit acut i un interval
suprapunere cu ageni virali etiologici de miocardit).
asimptomatic de 4-6 sptmni sau mai mult
Bacteriene: Mycobacterium tuberculosis (comune, rar alte cauze bacterie-
Cronic Pericardita cu durat >3 luni
ne), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, rar: Pneumococcus spp, meningo-
coc spp, gonococ spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Haemophilus
spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp, Leptospira spp, Listeria O radiografie toracic este n general normal la
spp, Providencia stuartii. pacienii cu pericardit acut deoarece un raport car-
Fungice (foarte rar): Histoplasma spp (mult mai probabil la pacienii
imunocompeteni), Aspergillus spp, Blastomyces spp, Candida spp (mult mai
dio-toracic crescut apare numai n cazul unui exudat
probabil la pacieni imunocompromii). pericardic peste 300 ml.48 n cazul bolilor pleuropul-
Parazitare (foarte rar): Echinococcus spp, Toxoplasma spp monare, pot fi gsite semne de implicare pleuroperi-
B. Cauze non-infecioase cardic la pacienii cu pericardit.2,3
Autoimune (comun): vasculite sistemice (de exemplu, granulomatoza
eozinofilic cu poliangeit sau granulomatoza alergic, denumit anterior
sindromul Churg-Strauss, boala Horton, boala Takayasu, sindromul Recomandri pentru diagnosticul de pericardit acut
Behcet), sarcoidoza, familial Recomandri Clasa Nivelb Refc
Neoplazice:Tumori primare (rare, mai ales mezoteliom pericardic). ECG este recomandat la toi pacienii cu
I C
Tumori secundare metastatice (comune, mai ales cancer pulmonar i suspiciune de pericardit acut
cancer de sn, limfom). Ecocardiografia transtoracic este reco-
Metabolice: uremie, mixedem, anorexia nervosa, altele rare. mandat la toi pacienii cu suspiciune de I C
Post-traumatic i iatrogen: pericardit acut
Debut precoce (rare): Radiografia toracic este recomandat la
leziune direct (leziune toracic penetrant, perforaie esofagian). toi pacienii cu suspiciune de pericardit I C
leziune indirect (leziune non-penetrant toracic, leziuni de iradiere). acut
Debut ntrziat: leziunile sindromului pericardului (comune), cum ar fi Evaluarea markerilor de inflamaie (adic
sindromul postinfarct, sindromul postpericardiotomie, posttraumatic, in- CRP) i necroz miocardic (adic CK,
I C
clusiv forme dup traume iatrogene (intervenie percutan de exemplu troponina) este recomandat la pacienii
coronarian, inserare pacemaker i ablaie prin radiofrecven). cu suspiciune de pericardit acut
Legate de droguri (rare): Sindromul lupus-like (procainamida, hidralazina, CK - creatinkinaza; CRP - Proteina C reactiv; ECG - electrocardiogram.
a
Clasa de recomandare.
metildopa, izoniazida, fenitoina); medicamente antineoplazice (adesea b
Nivel de dovezi.
asociate cu o cardiomiopatie, poate provoca pericardiopatie): doxorubi- c
Referin (e) n sprijinul recomandrilor.
cin, daunorubicin, hipersensibilitate pericardita cu eozinofilie; amiodaro-
n, metisergid, mesalazina, clozapina, minoxidil, dantrolen, practolol,
Recomandri privind managementul pericarditei acute
fenilbutazona, tiazide, streptomicin, thiouracil, streptokinaza, GM-CSF-
p-aminosalicilic acid, ciclosporina, bromocriptin, mai multe vaccinuri, Recomandri Clasa Nivelb Refc
ageni anti-TNF. Internarea n spital este recomandat
Altele (comun): Amiloidoza, disecie aortic, hipertensiune arterial pentru pacienii cu pericardit acut i risc I B 8,9
pulmonar i insuficien cardiac cronic. crescut (cel puin un factor de risc)
Altele (mai puin frecvente): absena congenital parial i complet a Managementul ambulatoriu este recoman-
pericardului. dat pentru pacienii cu pericardit acut i I B 8,9
risc sczut
Evaluarea rspunsului la terapia anti-
inflamatorie este recomandat dup 1 I B 8,9
sptmn
a
b
Nivel de dovezi.
c
Referin (e) n sprijinul recomandrilor.
d
Vezi Figura 1 (ambii predictori majori i minori ai prognosticului nefavorabil).
198
3.1.1 Managementul clinic i tratament siv pericardita asociat cu miocardita (miopericardita),

Nu este obligatorie cutarea etiologiei la toi paci- imunodepresia, traumatismele i terapia anticoagulant
enii, mai ales n rile cu o prevalen sczut a TBC, oral.
datorit evoluiei relativ benigne asociate cauzelor Pe aceast baz se propune un triaj pentru pericardi-
comune ale pericarditei dar i a randamentului relativ ta acut (Figura 1,Web Tabelul 6).5,6,43 Orice prezentare
sczut al investigaiilor diagnostice.6,8,12,49 Cauzele iden- clinic ce poate sugera etiologia de baz (de exemplu,
tificabile specifice (non-viral- non-idiopatic), precum o boal inflamatorie sistemic) sau prezena a cel puin
i caracteristicile de risc crescut, n contextul pericar- unui factor de prognostic prost (factori de risc major
ditei acute, au fost identificate ca fiind asociate cu o sau minor) presupune internarea n spital i determi-
cretere a riscului de complicaii (tamponad, recuren- narea etiologiei.9,43,49-51 Pe de alt parte, pacienii fr
e i constricie).9,12,43,50 Factorii de risc crescut asoci- aceste caracteristici pot fi gestionai n ambulator cu
ai unui prognostic prost dup o analiz multivariat antiinflamatoare empiric i urmrire dup 1 sptmn
includ febr mare (>38C), evoluie subacut (simp- pentru a evalua rspunsul la tratament.9
tome pe parcursul mai multor zile fr un debut acut La pacienii identificai cu o alt cauz dect infec-
clar), dovezi de efuziune pericardic mare (de exemplu, ia viral, este indicat tratamentul specific al bolii de
spaiu liber ecografic diastolic >20 mm), tamponada baz49,51 i luarea n considerare a fondului epidemio-
cardiac i lipsa de a rspuns n termen de 7 zile la logic (prevalena TBC crescut vs. sczut).8,12,52 Prima
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS).9,43,50 Ali fac- recomandare nonfarmacologic este de a restriciona
tori de risc ar trebui luai de asemenea n considerare activitatea fizic pn la soluionarea simptomelor i
(adic factorii de risc minori); acetia sunt bazai pe normalizarea CRP pentru pacienii care nu sunt im-
opinia experilor i datele existente n literatur, inclu- plicai n competiii sportive.53 Atleilor le este reco-
Figura 1. Triajul propus pentru pericardite.

Triajul propus pentru pericardita acuta in functie de epidemiologie si factorii de predictie ai prognosticului la prezentare. Cel putin un factor de predictie
al prognosticului prost este suficient pentru a identifica un caz cu risc crescut.Criteriile majore au fost validate prin analiz multivariate,iar criteriile minore
pe opinia experilor. Cazurile curisc moderat sunt considerate cele cu lipsa predictorilor negativi ai prognosticului dar care in schimb nu raspund la terapia
cu AINS. Cei cu risc scazut sunt cei care nu prezinta factori predictivi negativi ai prognosticului si raspund bine la terapia cu AINS. Etiologia specifica este
definit ca si etiologie non/idiopatica.
199
mandat de a reveni n competiia sportiv numai dup 3.1.2 Prognosticul

dispariia simptomelor i normalizarea testelor de Cei mai muli pacieni cu pericardit acut (n gene-
diagnostic (de exemplu, CRP, ECG i ecocardiogra- ral cei cu prezumie de pericardit viral sau idiopati-
fie).53,54 O restricie minim de 3 luni (de la debutul c) au un prognostic bun pe termen lung.36 Tamponada
iniial al bolii) a fost definit n mod arbitrar conform cardiac apare foarte rar la pacienii cu pericardit acu-
consensului experilor.54 V sugerm aplicarea acestei t idiopatic, i este mai frecvent la pacienii cu o anu-
restricii doar pentru sportivi, n timp ce o perioad mit etiologie, cum ar fi malignitatea,TB sau pericardita
mai scurt (pn la remitere) poate fi potrivit pentru purulent. Pericardita constrictiv poate s apar la 1%
non-sportivi. Aspirina sau AINS sunt pilonii de trata- din pacienii cu pericardit acut idiopatic, i este de
ment pentru pericardita acut.5,6,55,56 Au fost propuse asemenea mult mai frecvent la pacienii cu o anumi-
diverse medicamente antiinflamatoare (Tabelul 5). t etiologie. Riscul de a dezvolta constricie poate fi
Alegerea medicamentului trebuie s se bazeze pe clasificat ca sczut (1%) pentru forma idiopatic i cea
istoricul pacientului (contraindicaii, eficacitate anteri- viral; intermediar (2-5%) pentru cea autoimun i ne-
oar sau efecte secundare), prezena de boli concomi- oplazic; i nalt (20-30%) pentru etiologia bacterian,
tente (favorizarea aspirinei n defavoarea AINS atunci n special cu TB i pericardita purulent.36 Aproximativ
cnd aspirina este deja necesar ca i tratament anti- 15-30% dintre pacienii cu pericardit acut idiopatic
plachetar) i experiena medical.56 Colchicina este re- care nu sunt tratai cu colchicin vor dezvolta fie recu-
comandat n doze mici, ajustate n funcie de greutate ren, fie vor fi fr remisie, n timp ce colchicina poate
pentru a mbunti rspunsul la tratament i a preveni njumti rata recurenelor.10,11,13-15
recurenele.10,11,57-59 Reducereadozei de colchicin nu
3.2 Pericardita cronic i persistent
este obligatorie, dar poate fi aplicat pentru a preveni
Termenul persistent a fost adoptat pentru cazurile
persistena simptomelor i a recurenelor.5,6,56 Corti-
cu persistena simptomatologiei fr o remisiune cla-
costeroizii ar trebuie considerai ca i a doua opiu-
r dup un episod acut. Termenul cronic se refer,
ne la pacienii cu contraindicaii i eecul aspirinei sau
n general, mai ales la efuziunile pericardice cu durat
AINS datorit riscului de a favoriza cronicizarea bolii i
ntre 3 i 48 de luni. Grupul de lucru sugereaz c ter-
promovarea dependenei de medicamente; n acest caz
menul acut ar trebui s fie adoptat pentru debut nou
acestea sunt utilizate n asociere cu colchicina. Dac
i acut de pericardit, persistent pentru pericardita
este folosit, doze mici spre moderate (adic prednison
cu simptome persistente de cel puin 4-6 sptmni
0,2-0,5 mg/kg/zi sau echivalent) ar trebui recomanda-
(care este, n general durata aproximativ a terapiei
te n loc de doze mari (de exemplu prednison 1 mg/
antiinflamatorii convenionale),11,60 i cronic pentru
kg/zi sau echivalent).35 Doza iniial trebuie meninut
pericardita cu o durat de 3 luni.
pn la rezolvarea simptomelor i normalizarea CRP,
apoi reducerea dozelor ar trebui luat n considera-
re.5,6,35,47,56
Tabelul 5. Prescrierea terapiei antiinflamatorii pentru pericardita acut

Recomandri pentru tratamentul pericarditei acute
Recomandri Clasa Nivelb Refc
Aspirin sau AINS sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru pericardita acut, cu protecie gastric I A 55
Colchicina este recomandat ca prim linie terapeutic n pericardita acut ca i adjuvant la terapia cu aspirin/AINS I A 10,11,58,59
CRP seric trebuie considerat ca i ghid pentru durata tratamentului, respectiv pentru a evalua rspunsul terapeutic IIa C
Corticosteroizii n doz mic ar trebui s fie luai n considerare pentru cazurile de pericardit acut cu contraindi-
caie / eec la aspirin /AINS i colchicin, i atunci cnd o cauz infecioas a fost exclus, sau atunci cnd exist o IIa C
indicaie specific, cum ar fi bolile autoimune
Restricia exerciiului fizic ar trebui s fie luat n considerare pentru non-sportivii cu pericardit acut pn la rezol-
IIa C
varea simptomelor i normalizarea CRP, ECG i ecocardiografiei
Pentru sportivi, durata restriciei exerciiului fizic trebuie luat n considerare pn la rezoluia simptomelor respectiv
IIa C
normalizarea CRP, ECG i ecocardiografiei, - este recomandat cel puin 3 luni
Corticosteroizii nu sunt recomandai ca terapie de prim linie pentru pericardita acut III C
CRP - Proteina C reactiv; ECG - electrocardiogram; AINS - medicamente antiinflamatorii nesteroidiene.
a
b
Nivel de dovezi.
c
Referin (e)
d
Adugat la colchicin
200
3.3 Pericardita recurent pia oral anticoagulant atunci cnd riscul de sngerare
Pericardit recurent este diagnosticat prin docu- este considerat ridicat sau inacceptabil) sau intoleran
mentarea unui prim episod de pericardit acut recent, sau boal persistent n ciuda dozelor adecvate.58 Dei
un interval fr simptome de 4-6 sptmni sau mai corticosteroizii asigur un control rapid al simptome-
mult i cu recurena ulterioar a pericarditei (Tabe- lor, acetia favorizeaz cronicizarea, mai multe recidive
lul 4).11,13-15 Diagnosticul de recuren se stabilete n i riscul de efecte secundare.35,55,61 Dac sunt folosii
funcie de aceleai criterii ca i cele folosite pentru corticosteroizi, reducerea dozei lor ar trebui s fie de-
pericardita acut. CRP,2,47 tomografia computerizat osebit de lent. Un prag critic pentru recurene este
(CT) i /sau RMN pot furniza informaii pentru a spri- o doz de 10-15 mg/zi prednison sau echivalent. La
jini diagnosticul n cazurile atipice sau incerte artnd acest prag, este util reducerea foarte lent a dozei cu
inflamaia pericardic prin dovezi de edem i creterea cte 1-2,5 mg, la interval de 2-6 sptmni. n caz de
contrastului la nivelul pericardului.2,39 Rata de recuren- recuren, trebuie depuse toate eforturile pentru a nu
a pericarditei dup un episod iniial variaz ntre 15 crete doza sau a refolosi corticosteroizi (tabelele 6 i
i 30%,10,11 i poate crete pn la 50% dup o prim 7).5,6,35,61
recuren la pacienii care nu sunt tratai cu colchicin, Dup obinerea unui rspuns complet, reducerea
13-15 mai ales dac sunt tratai cu corticosteroizi. n dozelor trebuie s se fac cu o singur clas de me-
rile dezvoltate, etiologia nu este de multe ori iden- dicamente pe rnd, nainte ca i colchicina s fie n-
tificat la majoritatea pacienilor imunocompeteni, se trerupt treptat (pe parcursul mai multor luni n cele
presupune c este n general mediat imun.60-62 O cau- mai dificile cazuri). Recurenele sunt posibile dup n-
z comun de recuren este tratamentul inadecvat al treruperea fiecrui medicament. Orice reducere a do-
primului episod de pericardit. n pn la 20% din ca- zelor ar trebui ncercat doar dac simptomele sunt
zuri, atunci cnd studii suplimentare virologice au fost absente i CRP este normal.5,6,47,56 Grupul de lucru nu
efectuate pe fluid i esut pericardic, o etiologie viral recomand vaccinul antigripal ca o msur preventiv
este detectat.63 pentru pericardit la pacienii cu recurene ale peri-
carditei, din moment ce virusul gripal nu este o cau-
3.3.1 Tratament
z obinuit a pericarditei. Vaccinul antigripal trebuie
Terapia pericarditei recurente ar trebui s vizeze
administrat conform indicaiilor specifice n afar de
substratul etiologic la pacienii cu o cauz identificat.
pericardit; mai mult, recidivele sunt n general imun
Aspirin sau AINS rmn piatra de temelie a tratamen-
mediate, iar stimularea inadecvat sau nedorit a sis-
tului (Tabelul 6, Web Box, tabelul Web 1A). Colchicina
temului imunitar poate declana sau agrava un episod
este recomandat suplimentar terapiei antiinflamato-
de pericardit.
rii standard, fr o doz de ncrcare i utiliznd doze
O abordare alternativ eficient pentru a minima-
ajustate n funcie de greutate (de exemplu, 0,5 mg o
liza efectele secundare sistemice asociate corticost-
dat pe zi dac greutatea corporal este de 70 kg sau
eroizilor poate fi administrarea intrapericardic de
0,5 mg dou ori pe zi n cazul n care este 70 kg, pen-
corticosteroizi neresorbabili,64,65 dar aceast tehnic
tru 6 luni) (tabelul 6, Tabelul Web 1B), pentru a mbu-
necesit investigaii suplimentare. Pentru acei pacieni
nti rspunsul la tratamentul medical, mbuntirea
care au nevoie de doze mari de corticosteroizi pe
ratelor de remisiune i prevenirea recurenelor.13-15,58,59
termen lung (de exemplu, prednison 15-25 mg/zi) sau
n caz de rspuns incomplet la aspirin/AINS i col-
care nu rspund la terapiile antiinflamatorii, mai multe
chicin, corticosteroizii pot fi utilizai, dar acetia ar
medicamente au fost utilizate, inclusiv azatioprina,28 IV
trebui s fie adugai n doze sczute sau moderate la
Ig (imunomodulator dar i antiviral)29,30 i anakinra, un
aspirin / AINS i colchicin ca tripl terapie, ns nu s
antagonist al receptorului IL-1b recombinant,31,32 ns
nlocuiasc aceste medicamente, n scopul de a obine
date solide bazate pe dovezi lipsesc n acest sens (Web
un control mai bun simptomelor. Corticosteroizii n
Tabelul 2). Alte medicamente imunosupresive [adic
doze mici spre moderate (de exemplu prednison 0,2-
ciclofosfamid, ciclosporin, metotrexat, hidroxicloro-
0,5 mg/ kg/zi) trebuie evitai dac infeciile, n special
china, ageni anti-factor de necroz tumoral (TNF)] au
bacteriene i TB, nu pot fi excluse i ar trebui s fie
fost numai anecdotic raportate. Ageni mai puin toxici
limitai la pacienii cu indicaii specifice (de exemplu,
pot fi preferai, i n cele din urm combinai cu terapia
boli sistemice inflamatorii, sindroame post-pericardio-
adaptat pacientului i experienei medicului (Figura 2).
tomie, sarcin) sau contraindicaii la AINS (alergie, ul-
Azatioprina este n principal un agent corticosteroid
cer peptic recent sau hemoragii gastrointestinale, tera-
cu aciune lent, util pentru a controla boala pe termen
201
Figura 2. Algoritm terapeutic pentru pericardita acut i recurent (a se vedea textul pentru explicaii).
lung, n timp ce anakinra i IGIV sunt eficace n timpul persoanelor care l ngrijesc privind riscurile clinice le-
fazei acute, dei ar putea exista recurene dup oprirea gate de medicamentele imunomodulatoare / imunosu-
acestora.29-32 Droguri cum ar fi IVIg, anakinra i azatio- presoare i adoptarea msurilor de siguran din cur-
prina pot fi considerate n caz de situaii fr infecii i sul tratamentului. Ca o ultim soluie, pericardectomia
corticosteroid dependente, pericardit recurent care poate fi considerat, dar numai dac terapia medical
nu rspunde la colchicin, dup evaluarea atent a cos- s-a dovedit a fi ineficient, cu trimiterea pacientului la
turilor, riscurilor i, eventual, de consultare a experilor un centru cu expertiz n acest tip de chirurgie.33 Re-
multidisciplinari, inclusiv imunologi i/sau reumatologi. striciile activitii fizice din pericardita acut se aplic
De asemenea, este obligatorie educarea pacientul i a de asemenea i n recurene53,54.
Tabelul 6.Terapii antiinflamatorii pentru pericardit recurent prescrise uzual (pentru detalii a se vedea Tabelele 1A
i 1B-Web)
Medicament Doza iniial uzual Durata tratamentului Reducerea dozelor
Aspirin 500-1000 mg la fiecare 6-8 ore sptmni-luni Scderea dozelor cu 250-500 mg la
(1,5-4 g/zi) fiecare 1-2 sptmni
Ibuprofen 600 mg la fiecare 8 ore (1200-2400 sptmni-luni Scderea dozelor cu 200-400 mg la
mg) fiecare 1-2 sptmni
Indometacin 25-50 mg la fiecare 8 ore:se ncepe sptmni-luni Scderea dozelor cu 25 mg la fieca-
de la doza minim i se titreaz pen- re 1-2 sptmni
tru a evita cefaleea i ameelile
Colchicin 0,5 mg de dou ori pe zi sau 0,5 mg cel puin 6 luni Nu este necesar, n mod alternativ
pentru pacienii <70 kg sauintole- 0,5 mg la fiecare dou zile (<70 kg)
ran la doze mai mari. sau 0,5 mg o dat pe zi (70 kg), n
ultimele sptmni
a
Reducerea ar trebui s fie luat n considerare pentru aspirin i AINS. b Reducerea progresiv lung pentru cazurile mai dificile i rezistene poate fi luat n considerare
202
Tabelul 7. Reducerea corticosteroizilor (informaii pen- Dac boala cardiac ischemic este
tru dozarea prednisonului) prezent sau terapia antiplachetar este
Doza iniial 0,25-0,50 mg/kg/zia Reducereb necesar, aspirina ar trebui luat n con- IIb C
>50 mg 10 mg/zi la fiecare 1-2 sptmni siderare, n doze medii-mari (1-2,4 g/zi) *
(caseta Web)
50-25 mg 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 sptmni
Dac simptomele reapar n timpul redu-
25-15 mg 2,5 mg/zi la fiecare 2-4 sptmni
cerii treptate a dozelor, managementul
<15 1,25-2,5 mg/zi la fiecare 2-6 presupune luarea n considerare nu a
sptmni creterii dozei de corticosteroizi pentru
a
Evitai doze mai mari, cu excepia cazurilor speciale, i doar pentru cteva zile, cu reducerea
a controla simptomele, ci mai degrab
rapid la 25 mg/zi. 25 mg prednison sunt echivalente cu 20 mg metilprednisolon. IIb C
b
Fiecare scdere a dozei de prednison trebuie s se fac numai n cazul n care pacientul este creterea pn la doze maxime a aspirinei
asimptomatic i proteina C-reactiv este normal, n special pentru doze peste 25 mg/zi. Aportul sau AINS, administrate, n general, la fieca-
de calciu (supliment plus administrare oral) 1200-1500 mg/zi i vitamina D 800-1000 UI/
zi ar trebui s fie suplimentate la toi pacienii tratai cu glucocorticoizi. Mai mult dect att, re 8 ore, i intravenos, dac este necesar,
bifosfonaii sunt recomandai pentru a preveni demineralizarea osoas la toi brbaii 50 de ani adugnd colchicina i analgezicele pentru
i femeile post-menopauz la care tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi este iniiat la o
doz 5-7,5 mg/zi de prednison sau echivalent
controlul durerii
Terapia cu corticosteroizi nu este reco-
III B
mandat ca prim linie de abordare
Recomandri pentru managementul pericarditei recu- CRP - proteina C reactiv; ECG - electrocardiogram; IVIg - imunoglobulin intravenoas; AINS
rente - anti-inflamatorii nesteroidiene.
a
Recomandri Clasa Nivelb Refc b
Nivel de dovezi.
Aspirina i AINS sunt pilonii de tratament
c
Referin (e) pentru sprijinirea recomandrii.
i sunt recomandate n doze maxime, dac

I A 55,56
sunt tolerate, pn la rezoluia complet a
simptomelor 3.3.2 Prognostic
Colchicina (0,5 mg de dou ori pe zi sau Complicaiile severe sunt mai puin frecvente n
0.5 mg pe zi pentru pacienii de 70 kg sau pericardita recurent idiopatic.37,60,61 Tamponad car-
13-
intolerani la doze mai mari); folosirea I A
acesteia timp de 6 luni este recomandat
15,58,59 diac este rar i, n general, are loc la debutul bolii.
ca adjuvant la aspirin/AINS Pericardita constrictiv nu a fost raportat la aceti pa-
Terapia cu colchicin de durat mai lung cieni, n ciuda numeroaselor recidive, iar riscul global
(6 luni) ar trebui s fie luat n consi-
derare n anumite cazuri, n funcie de
IIa C este mai mic dect cel nregistrat dup primul episod
rspunsul clinic de pericardit acut (1%).36,37,61 Astfel, este important
Dozarea CRP ar trebui s fie luat n con- s fie asigurai pacienii n privina prognosticului lor,
siderare pentru a ghida durata tratamen-
IIa C explicndu-le acestora natura bolii i cursul probabil.
tului i de asemenea de a evalua rspunsul
terapeutic
Rata complicaiilor este legat de etiologia i nu num-
Dup normalizarea CRP, reducerea trep- rul de recidive. Tratamentul medicamentos ar trebui
tat a dozelor terapeutice ar trebui luat s ia n considerare acest prognostic favorabil pentru
n considerare, adaptat simptomatologiei IIb C a evita administrarea unor ageni mai toxici. Cu toate
i CRP, renunnd la cte o singur clas
de medicamente o dat acestea, calitatea vieii poate fi grav afectat la pacienii
Medicamente, cum ar fi IG iv, anakinra i cu recurene repetate, cei cu pericardit subacut sau
azatioprina pot fi luate n considerare, n trenant respectiv glucocorticoid dependent.
cazuri de pericardit recurent corticost-
eroid-dependent i care nu au rspuns 3.4 Pericardita asociat cu afectarea
la colchicin. Dup normalizarea CRP, IIb C miocardului (miopericardita)
reducerea treptat a terapiei ar trebui s
fie considerat, adaptat simptomatologiei Pericardita i miocardita prezint etiologii comune, i
i CRP, renunnd la cte o singur clas ambele forme se pot suprapune i ntlni n practica
de medicamente o dat clinic.34,66 Pericardita cu suspiciunea clinic de implica-
Restricia exerciiului fizic ar trebui luat
n considerare pentru non-sportivi cu
re a miocardului ar trebui s fie denumit n continuare
pericardit recurent pn la rezoluia miopericardit, n timp ce predominana miocarditei
IIb C
simptomatologiei i normalizarea CRP, cu implicare pericardic ar trebui denumit perimio-
lund n considerare istoricul anterior i
cardit, conform Grupului de Lucru. Prezentarea cla-
condiiile clinice
Restricia exerciiului fizic pentru un sic presupune dureri toracice asociate cu alte semne
minim de 3 luni ar trebui luat n con- de pericardit (frectur pericardic, supradenivelare
siderare pentru sportivii cu pericardit
IIb C de segment ST i efuziune pericardic) plus creterea
recurent pn la rezoluia simptoma-
tologiei i normalizarea CRP, ECG i a
markerilor de necroz miocardic (de exemplu tro-
ecocardiogramei poninele). Date clinice privind cauzele miopericarditei
sugereaz infeciile virale ca fiind printre cele mai co-
mune cauze n rile dezvoltate, n timp ce alte cau-
203
ze infecioase sunt mai frecvente n rile n curs de cu scopul de a exclude sindroamele coronariene acute.
dezvoltare (n special TB).Virusurile cu tropism cardiac RMN-ul este recomandat pentru confirmarea implic-
pot determina inflamaia pericardic i miocardic prin rii miocardice i pentru a exclude necroza miocardic
efecte citolitice sau citotoxice directe i/sau mecanis- ischemic n absena unei boli coronariene semnifica-
me mediate imun. Astfel de mecanisme sunt n spe- tive; acest lucru are implicaii clinice i terapeutice.34,66
cial implicate n cazurile cu asociate bolilor de esut
3.4.2 Managementul
conjunctiv, bolilor inflamatorii intestinale i induse de
Spitalizarea este recomandat pentru diagnosticul
radiaii, induse de consumul de droguri sau implicare
i monitorizarea pacienilor cu implicare miocardic
miopericardic asociat vaccinrii. Multe cazuri de mi-
dar i pentru diagnosticul diferenial, n special cu sin-
opericardit sunt subclinice. La ali pacieni, semnele
droamele coronariene acute. La debutul miopericar-
i simptomele cardiace sunt mascate de manifestrile
ditei, managementul este similar cu cel recomandat
sistemice de infecie sau inflamaie care sunt mult mai
pentru pericardit. Terapiile antiinflamatoare empirice
pronunate.66 n multe cazuri, manifestrile miopericar-
(de exemplu aspirina 1500-3000 mg/zi) sau AINS (ibu-
ditei sunt precedate de sau sunt uneori concomitente
profen 1200-2400 mg/zi sau indometacin 75-150 mg/
cu o boal respiratorie acut (mai ales amigdalit acut,
zi) sunt de obicei prescrise pentru a controla durerea
pneumonie) sau gastroenterit. Sensibilitatea crescut
toracic, n timp ce corticosteroizii sunt prescrii ca a
a testelor de troponin i utilizarea pe scar larg a
doua opiune, n cazuri de contraindicaie, intoleran
troponinelor a crescut foarte mult numrul raportat
sau eecul aspirinei/AINS.66 La debutul miopericarditei,
de cazuri.7,34,66
unii autori recomand reducerea dozelor, comparativ
3.4.1 Definiie i diagnostic cu pericardita pur, aceasta deoarece pe modelele ani-
Diagnosticul de pericardit predominant cu impli- male de miocardit, AINS s-au dovedit a fi ineficace i
care miocardic, sau miopericardita, poate fi stabilit pot spori inflamaia i crete mortalitatea.69,70,72,73
clinic dac pacienii cu criterii clare de pericardit acu- Cu toate acestea, aplicarea acestor constatri de pe
t prezint valori crescute ale biomarkerilor de necro- modelele animale, la oameni poate fi pus sub semnul
z miocardic (troponina I sau T, CK-MB), fr zone ntrebrii.66 n plus, exist suficiente date pentru a re-
focale sau difuze nou aprute de disfuncie ventricular comanda utilizarea de colchicin, care este un trata-
stng demonstrate ecocardiografic sau RMN34. Ter- ment adjuvant bine stabilit pentru pericardita acut i
menul de miopericardit indic un sindrom n primul recurent58. n ciuda lipsei de terapii specifice pentru
rnd pericarditic cu implicare miocardic minor, care cele mai multe cazuri, mai multe recomandri nespeci-
descrie majoritatea cazurilor de pericardit combinat fice sunt importante. Odihna i evitarea activitii fizice
cu miocardit ntlnite n practica clinic.7,9,34,68 dincolo de activitile sedentare normale este reco-
Pe de alt parte, dovada reducerii funciei ventri- mandat la toi pacienii cu miopericardit.53,54,66
culare stngi focal sau difuz, nou aprute, mpreun cu Cazuri de moarte subit cardiac au fost raportate la
creterea biomarkerilor de necroz miocardic i cri- personalul militar dup efort intens i, de asemenea, la
teriile clinice pentru pericardit acut, sugereaz pre- sportivii de sex masculin, fr simptome prodromale
dominana miocarditei cu implicare pericardic (pe- (juctori de fotbal, nottori).53,54,66 n timp ce n peri-
rimiocardit).34,66 Confirmarea definitiv a prezenei cardita izolat revenirea la activitatea fizic este permi-
miocarditei va necesit biopsia endomiocardic con- s la non-sportivi atunci cnd nu exist nici o dovad
form consensului Grupului de lucru pentru Boli mio- suplimentar a bolii active, sau dup 3 luni la sportivi,
cardice i pericardice.69 Cu toate acestea, prognosticul prezena sau suspiciunea de implicare miocardic duce
benign al pacienilor cu suspiciune de implicare mio- la contraindicaia de exerciii fizice timp de cel puin
cardic n pericardita predominant (miopericardita), 6 luni de la debutul bolii potrivit opiniei experilor i
cu disfuncie absent sau uoar a ventriculului stng, i recomandrilor anterioare pentru participarea la com-
nici un simptom de insuficien cardiac, nu are nevoie petiiile sportive.53,54,66
din punct de vedere clinic de biopsie endomiocardi-
3.4.3 Prognostic
c.6,34,66-68,70,71
Implicarea miocardic n pericardit are un prognos-
n cazurile de pericardit cu suspiciune de miocar-
tic bun, i mai multe observaii au demonstrat lipsa
dit asociat, coronarografia (n funcie de prezentarea
evoluiei spre insuficien cardiac sau mortalitate la
clinic i evaluarea factorilor de risc) este recomandat
pacienii cu miopericardit34,66-68,70,71.
204
Recomandri pentru diagnosticarea i managementul dovedit, de asemenea, util n estimarea riscului etio-
pericarditei asociate cu miocardit logiei specifice i complicaiilor evolutive ale pericar-
Recomandri Clasa Nivelb Refc ditei9,48,51. n ultimii 20 de ani, cinci studii majore au
n caz de pericardit cu suspiciunea de mi-
fost publicate cu privire la caracteristicile efuziunilor
ocardit asociat, se recomand angiografia
coronarian (conform prezentrii clinice i I C pericardice moderate i mari (Web Tabelul 3)74-78.
evalurii factorilor de risc), n scopul de a O proporie semnificativ de pacieni cu revrsat
exclude sindroamele coronariene acute pericardic sunt asimptomatici i revrsatul pericardic
Rezonana magnetic cardiac este
recomandat pentru confirmarea implicrii I C
reprezint o constatare incidental i neateptat pe
miocardice radiografie sau ecocardiografie efectuate din alte moti-
Spitalizarea este recomandat pentru ve. Conform acestor serii, multe cazuri rmn idiopati-
diagnosticul i monitorizarea pacienilor cu I C ce n rile dezvoltate (pn la 50%), n timp ce alte ca-
implicare miocardic
Odihna i evitarea activitii fizice dincolo
uze comune includ cancer (10-25%), infecii (15-30%),
de activitile sedentare normale este cauze iatrogene (15-20%) i boli ale esutului conjunc-
I C
recomandat la non-sportivi i sportivi cu tiv (5-15%), n timp ce TB este cauza dominant n ri-
miopericardit pentru o perioad de 6 luni le n curs de dezvoltare, n cazul n care TB este ende-
Terapia empiric antiinflamatoare (cele mai
mici doze eficace) ar trebui s fie conside- IIa C
mic52,79. n cazul pericarditelor cu efuziune pericardic,
rat pentru controlul durerii toracice prevalena etiologiei maligne sau infecioase variaz de
a
Clasa de recomandare. la 15 la 50%, n funcie de articolele publicate6,9.
b
Nivel de dovezi.
c
Referin (e) pentru sprijinirea recomandrii.
3.5.1 Prezentare clinic i diagnostic
3.5 Efuziunea pericardic Prezentarea clinic a efuziunii pericardice variaz n
funcie de vitez de acumulare a lichidului pericardic.
Tabelul 8. Clasificarea efuziunii pericardice Dac lichidul pericardic se acumuleaz rapid, cum ar fi
Debutul Acut dup rni sau perforaii iatrogene, evoluia este dra-
Subacut
Cronic (>3 luni)
matic i chiar cantiti mici de snge pot determina o
Dimensiune Uoar <10 mm cretere a presiunii intrapericardice n cteva minute i
Moderat 10-20 mm tamponad cardiac manifest. Pe de alt parte, un pro-
Mare >20 mm ces lent de acumulare a lichidului pericardic permite
Distribuire Circumferenial
Localizat
colectarea unei cantiti mari n zile pn la sptmni,
Compoziie Transudat nainte de a apare o cretere semnificativ a presiunii
Exudat pericardice care s provoace simptome i semne (Web
Figura 3)48,80,81.
Sacul pericardic normal conine 10-50 ml de lichid Simptomele clasice includ dispnee de efort care
pericardic ca un ultrafiltrat plasmatic care acionea- progreseaz la ortopnee, dureri toracice i /sau senza-
z ca un lubrifiant ntre straturile pericardice. Orice ie de plenitudine. Simptome ocazionale suplimentare,
proces patologic cauzeaz de obicei o inflamaie cu datorate compresiei locale, pot include grea (diafrag-
posibilitatea de cretere a produciei de fluid pericar- ma), disfagie (esofagul), disfonie (nervul laringeu recu-
dic (exudat). Un mecanism alternativ de acumulare de rent) i sughi (nervul frenic). Simptome nespecifice in-
lichid pericardic poate fi reducerea reabsorbiei din clud tuse, slbiciune, oboseal, anorexie i palpitaii, i
cauza unei creteri generale a presiunii sistemului ve- reflect efectul compresiv al lichidului pericardic asu-
nos, ca urmare a insuficienei cardiace congestive sau pra structurilor anatomice nvecinate sau reducerea
hipertensiunii pulmonare (transudat)48. Efuziunea pe- tensiunii arteriale i tahicardie sinusal secundar82-84.
ricardic poate fi clasificat n funcie de debut (acut Febra este un semn nespecific care se poate asocia pe-
sau subacut vs. cronic, atunci cnd dureaz >3 luni), ricarditelor infecioase sau imun mediate (de exemplu,
de distribuie (circumferenial sau localizat), impac- boli inflamatorii sistemice)45.
tul hemodinamic (nici unul, tamponada cardiac, efu- Examenul fizic poate fi absolut normal la pacienii
ziv-constrictiv), compoziie (exudat, transudat, snge, fr compromitere hemodinamic. Cnd apare tampo-
rareori aer, sau gaz de la infecii bacteriene) i, n spe- nada, semnele clasice includ distensia venelor gtului
cial, prin dimensiunea sa (Tabelul 8), pe baza unei sim- cu creterea presiunii la nivelul jugularelor la exami-
ple evaluri ecocardiografice semicantitative ca: uoar narea n clinostatism, pulsul paradoxal i diminuarea
(<10 mm), moderat (10-20 mm) sau mare (>20 mm) zgomotelor cardiace la auscultaia inimii n cazul unei
(Web Figura 2).48 Aceast evaluare semicantitativ s-a efuziuni medii sau mari82-84. Frectura pericardic este
205
Figura 3. Un algoritm simplificat pentru triajul i managementul efuziunii pericardice
rareori auzit; ea este de obicei detectat la pacienii Recomandri pentru diagnosticul de efuziune pericardic
cu pericardit concomitent8. Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Diagnosticul de efuziune pericardic se realizeaz, Ecocardiografia transtoracic se reco-
mand la toi pacienii cu suspiciune de I C
n general, prin ecocardiografie, care permite de ase- efuziune pericardic
menea evaluarea semicantitativ i efectele hemodi- Radiografia toracelui se recomand la pa-
namice ale efuziunii pericardice. Dei ecocardiografia cienii cu suspiciune de revrsat pericardic I C
rmne primul instrumentul de diagnosticare n boli- sau afectare pleuropulmonar
Determinarea markerilor de inflamaie
le pericardice, datorit disponibilitii pe scar larg, (de exemplu CRP) sunt recomandate la I C
portabilitii i costurilor limitate, CT i RMN cardiac pacienii cu revrsat pericardic
ofer o imagine mai ampl, permind detectarea efu- CT sau CMR ar trebui s fie luate n con-
siderare n cazurile suspecte de efuziune
ziunii pericardice localizate, a ngrorii pericardice i
pericardic localizat, ngroare pericardic IIa C
a maselor patologice, precum i a anomaliilor asociate i mase, precum i n anomalii asociate ale
ale toracelui2,3,84. toracelui
CMR - rezonana magnetic cardiac; CRP - proteina C reactiv; CT - tomografie computerizat.
a
b
Nivel de eviden.
c
Referine care susin recomandrile.
206
3.5.2 Triaj i management Din pcate, nu exist tratamente medicale eficien-

Cnd este detectat o efuziune pericardic, primul te dovedite n a reduce o efuziune izolat. n absena
pas este de a evalua dimensiunea sa, importana hemo- inflamaiei, AINS, colchicina i corticosteroizii nu sunt,
dinamic (n special prezena tamponadei cardiace) i n general, eficace82,85. Pericardiocenteza singur poa-
posibilele boli asociate (cardiovasculare sau sistemice). te fi necesar pentru soluionarea revrsatelor mari,
Revrsatul pericardic este adesea asociat cu condiii dar recidivele sunt, de asemenea, comune, i pericardi-
medicale cunoscute sau necunoscute (de exemplu hi- ectomia sau manevre mai puin invazive (de exemplu,
potiroidie) (pn la 60% din cazuri)48,75,82. Dac semnele fereastra pericardic) ar trebui s fie luate n conside-
inflamatorii sunt prezente, managementul clinic ar tre- rare ori de cte ori lichidul se reacumuleaz, devine
bui s fie acela al pericarditei. Tamponada cardiac fr localizat sau este necesar un material bioptic.
semne inflamatorii este asociat cu un risc mai mare Terapia antiinflamatorie empiric trebuie luat n
de etiologie neoplazic (probabilitate 2,9), n timp ce considerare n cazul n care se presupune c nu s-a pus
o efuziune sever fr tamponad cardiac i semne la timp diagnosticul de pericardit.
inflamatorii este de obicei asociat cu o etiologie idi-
opatic cronic (probabilitate 20)75. O evaluare practi- Recomandri pentru tratamentul efuziunii pericardice
c de rutin pentru triajul revrsatului pericardic este Recomandri
Clasaa
Nivel de
Ref.c
evidenb
prezentat n figura 348,82.
Se recomand ca terapia efuziunii
I C
pericardice s vizeze etiologia
Recomandri pentru managementul iniial al efuziunii Aspirin/ AINS/colchicin i trata-
pericardice mentul pericarditei este recomandat
I C
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c atunci cnd revrsatul pericardic este
Internarea este recomandat pentru asociat cu inflamaia sistemic
pacienii cu efuziune pericardic i risc I C Pericardiocenteza sau chirurgia cardi-
crescutd ac este indicat n caz de tamponad
Un triaj al pacienilor cu efuziune pericar- cardiac sau pentru efuziune pericar-
I C dic moderat pn la intens simpto-
dic este recomandat ca n figura 3 I C
a
Clas de recomandare. matic ce nu rspunde la tratament
b
Nivel de eviden. medicamentos, precum i pentru
c
Referine care susin recomandrile
d
Criterii de risc asemntoare ca pentru pericardit (a se vedea figura 1).
suspiciunea unei etiologii bacteriene
necunoscute sau neoplazice
n efuziunile cronice fr etiologie cert, nu exist

date cu privire la medicaia antiinflamatorie nesteroidi- 3.5.4 Prognosticul i urmrirea
an (AINS), colchicin i corticosteroizi. Dac markerii Prognosticul revrsatului pericardic este, n esen,
de inflamaie sunt crescui, AINS i/sau colchicin i/ legat de etiologie48,82,86. Dimensiunea coleciei este co-
sau corticosteroizi n doze mici pot fi ncercai. relat cu prognosticul, efuziuni moderate pn la mari
sunt mai frecvente pentru etiologii specifice, cum ar fi
3.5.3 Tratament
cele bacteriene i neoplazice9,48. Efuziunea pericardic
Tratamentul efuziunii pericardice ar trebui s vizeze
idiopatic i pericardita au un prognostic bun, cu un
ct mai mult posibil etiologia. n aproximativ 60% din
risc foarte sczut de complicaii, mai ales n cazul n
cazuri, colecia pericardic este asociat cu o boal cu-
care efuziunea este uoar pn la moderat. n con-
noscut i tratamentul este acela al bolii de baz48,75,82.
trast cu aceste observaii, un studiu prospectiv publicat
Cnd revrsatul pericardic este asociat cu pericardit,
recent a artat c, chiar i la cei cu efuziune pericardic
managementul ar trebui s fie cel al pericarditei. Cnd
uoar, prognosticul general poate fi mai nefast dect
efuziunea pericardic devine simptomatic, fr dovezi
la persoanele de aceeai vrst i sex fr revrsat pe-
de inflamaie sau cnd terapia antiinflamatorie empi-
ricardic87.
ric nu are succes, drenarea coleciei trebuie luat n
Revrsatele idiopatice mari cronice (>3 luni) au un
considerare. Pericardiocenteza cu drenaj pericardic
risc de progresie ctre tamponad cardiac de 30-
prelungit de pn la 30 ml/24 ore poate fi considerat,
35%88. De asemenea, revrsate mari subacute (4-6 sp-
n scopul de a grbi aderena straturilor pericardice i
tmni) care nu rspund la terapia convenional i au
pentru a preveni acumularea de lichid n continuare; cu
semne ecocardiografice de colaps al cavitilor drepte,
toate acestea, dovezi care s susin aceast indicaie
pot avea un risc crescut de progresie, conform unor
se bazeaz pe studii de caz, studii retrospective i opi-
autori, care recomand drenaj preventiv n astfel de
nia experilor48,82,84.
cazuri89. Pericardita idiopatic documentat are un risc
207
foarte sczut de pericardit constrictiv n ciuda mul- Tabelul 9. Cauzele de tamponad cardiac
tor recurene: aici riscul este legat de etiologia i nu de Cauze comune:
numrul de recurene36. Urmrirea revrsatului peri- Pericardit
Tuberculoz
cardic se bazeaz n principal pe evaluarea simptome- Iatrogen (legate de proceduri invazive, dup intervenii chirurgi-
lor i dimensiunea ecocardiografic a coleciei, precum cale cardiace)
i pe caracteristici suplimentare, cum ar fi markerii in- Traumatisme
Neoplasm / malignitate
flamatorii (de exemplu CRP)48. Cauze mai puin frecvente:
Un revrsat uor (<10 mm) este de obicei asimpto- Colagenoze (lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, scle-
matic, i are, n general, un prognostic bun i nu necesi- rodermie)
t monitorizare specific48. Revrsatele moderate pn Induse de radiaii
Post infarct miocardic
la mari (>10 mm) se pot agrava, mai ales revrsatele Uremie
severe pot evolua spre tamponad cardiac n pn la Disecie aortic
o treime din cazuri. Pentru revrsate moderate idio- Infecii bacteriene
Pneumopericard
patice, o urmrire adecvat poate fi o ecocardiografie
la fiecare 6 luni. Pentru un revrsat sever, o ecocar-
Rigiditatea pericardului determin acumularea lichi-
diografie de control poate fi efectuat la fiecare 3-6
dului i precipitarea procesului de tamponad, aa cum
luni. O urmrire adaptat este justificat n funcie de
este ilustrat pe curbele caracteristice presiune-volum
stabilitatea relativ sau evoluia mrimii revrsatului48.
pericardice (presiune - strin): exist o ascensiune len-
Consideraii specifice asupra revrsatului pericardic n
t iniial, urmat de o cretere aproape vertical (Web
situaii postoperatorii sunt discutate n seciunea pri-
Figura 3). Aceast cretere abrupt face tamponada
vind sindroamele post-injurie cardiac (seciunea 5.5).
drept un fenomen ultima pictur: creterea final
3.6 Tamponada cardiac produce compresie cardiac critic i prima scdere n
Tamponada cardiac este amenintoare de via, cu timpul drenajului produce cea mai mare decompresie
comprimarea lent sau rapid a inimii datorit acumu- relativ80-84.
lrii pericardice de lichid, puroi, snge, cheaguri sau gaz La un pacient cu suspiciune clinic de tamponad
ca urmare a inflamaiei, traumatismelor, rupturii inimii cardiac sunt necesare mai multe metode de diagnos-
sau diseciei de aort81,84. Semnele clinice la un pacient tic. Un ECG poate arta semne de pericardit, n mod
cu tamponad cardiac includ tahicardie, hipotensiune, specific cu microvoltaj QRS i alternan electric.
puls paradoxal, creterea presiunii venoase jugulare, Ambele semne ECG sunt n general considerate a fi
zgomote cardiace nbuite, hipovoltaj electrocardi- o expresie a efectului de amortizare a lichidului peri-
ografic cu alternan electric i lrgirea siluetei car- cardic i al swinging heart. Ecocardiografia este cel mai
diace pe radiografia toracic n efuziunea pericardic util instrument de diagnosticare n identificarea efuzi-
acumulat lent81-84. Un punct cheie n diagnostic este unii pericardice i estimeaz dimensiunea, localizarea
pulsul paradoxal (convenional definit ca o scdere in- i importana impactului hemodinamic. De asemenea,
spiratorie a presiunii arteriale sistolice >10 mmHg fa ecocardiografia este folosit pentru a ghida pericardi-
de respiraia normal). Pulsul paradoxal se datoreaz ocenteza cu siguran i eficacitate excelente. Semnele
interdependenei ventriculare exagerate care apare n de tamponad pot fi identificate prin ecocardiografie:
tamponada cardiac, cnd volumul total al camerelor swinging heart, colapsul diastolic precoce al ventri-
cardiace devine fix i orice modificare a volumului de culului drept, colaps diastolic tardiv al atriului drept,
o parte a inimii determin schimbri opuse n cealalt micrile nefiziologice ale septului interventricular, va-
parte (de exemplu, creterea inspiratorie a ntoarcerii riabilitatea respiratorie exagerat (>25%) a velocitii
venoase i a cavitilor drepte cu scderea volumului fluxului mitral, scderea inspiratorie i creterea expi-
cavitilor stngi i reducerea tensiunii arteriale siste- ratorie a fluxului diastolic al venelor pulmonare, varia-
mice). Magnitudinea modificrilor clinice i hemodina- ii respiratorii n dimensiunile camerelor ventriculare,
mice depinde de ra de acumulare i cantitatea de velocitatea fluxului aortic (puls paradoxal ecocardio-
coninut pericardic, de distensibilitatea pericardului i grafic) i congestia venei cave inferioare2,3,82,84. CT i
presiunile de umplere i compliana cavitilor cardia- CMR sunt de multe ori mai puin disponibile i sunt, n
ce (Web Figura 3). Diversele cauze pentru tamponada general, inutile, cu excepia cazului n care ecocardio-
cardiac sunt prezentate n tabelul 9. grafia Doppler nu este fezabil. Cateterismul cardiac
este rar utilizat pentru a diagnostica tamponada car-
208
diac. Acesta va arta echilibrarea presiunii diastolice purulent36. Cteva serii mari de pacieni cu pericardi-
medii i reciprocitatea caracteristic respiratorie a t constrictiv au fost descrise de la centrele teriare
presiunilor cardiace, adic o cretere inspiratorie pe (Stanford, Clinica Mayo, Clinica Cleveland i Groote
dreapta i o scdere concomitent pe stnga, cauz Schuur Hospital) cazuri raportate dup pericardiec-
probabil de puls paradoxal. Cu excepia tamponadei tomie (Tabelul Web 4)90-93. Cele mai frecvente cauze
cu presiune sczut, presiunile diastolice sunt de obicei raportate n rile dezvoltate sunt idiopatice sau virale
n intervalul de 15-30 mmHg. (42-49%), post chirurgie cardiac (11-37%), post tera-
Tratamentul n tamponada cardiac implic drenajul pie de iradiere (9-31%) (mai ales pentru boala Hodgkin
lichidului pericardic, de preferin prin ac de pericar- sau cancerul de sn), disfuncionaliti ale esutului
diocentez, cu utilizarea de ghidaj ecocardiografic sau conjunctiv (3-7%), cauze post-infecioase (TB sau peri-
fluoroscopic, i ar trebui s fie efectuat fr ntrziere cardita purulent n 3-6%) i cauze diverse (malignitate,
la pacienii instabili. Alternativ, drenajul poate fi realizat traumatisme, indus de droguri, azbestoza, sarcoidoza,
printr-o abordare chirurgical, n special n anumite si- pericardite uremice n <10%).TB este acum doar o ca-
tuaii, cum ar fi pericardita purulent sau n situaii de uz rar de pericardite constrictive n rile dezvoltate,
urgen, cu sngerare n pericard. Un algoritm de triaj n timp ce aceasta este o cauz major n rile n curs
(Web Figura 4) a fost propus de Grupul de lucru ESC de dezvoltare93. Cu toate acestea, aceast patologie
de Boli Miocardice i Pericardice pentru a alege mo- poate fi n cretere n rndul imigranilor din naiunile
mentul cel mai potrivit al interveniei i posibilitatea subdezvoltate i la pacienii cu infecie cu HIV.
transferului pacientului ctre un centru specializat84.
3.7.1 Prezentarea clinic
Acest algoritm de triaj se bazeaz n principal pe con-
Pericardita constrictiv este caracterizat prin afec-
sensul experilor i necesit validare suplimentar pen-
tarea umplerii diastolice a ventriculilor din cauza bolii
tru a putea fi recomandat n practica clinic.
pericardice. Tabloul clinic clasic este caracterizat prin
semne i simptome de insuficien cardiac dreapt cu
Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul tam-
ponadei cardiace
funcie sistolic pstrat a ventriculului drept i stng,
Recomandri Clasaa Nivelb Refc n absena unei boli miocardice precedente sau con-
La un pacient cu suspiciune clinic de tam- comitente. Pacienii acuz oboseal, edeme periferice,
ponad cardiac, ecocardiografia se reco- dispnee i meteorism abdominal. Latena dintre infla-
mand ca primul instrument de imagistic
pentru a evalua mrimea, localizarea i
I C maia pericardic iniial i debutul constriciei este va-
gradul de impact hemodinamic al efuziunii riabil i este, probabil, o evoluie direct de la pericar-
pericardice dita subacut/cronic la pericardita constrictiv36. Pot
Pericardiocenteza de urgen sau chirurgia aprea de asemenea congestie venoas, hepatomegalie,
cardiac este recomandat pentru tratarea I C
tamponadei cardiace
colecii pleurale i ascit. Deprecierea hemodinamic
Se recomand o evaluare clinic judicioas, a pacientului poate fi agravat de o disfuncie sistoli-
inclusiv ecocardiografic, pentru a ghida I C c datorat fibrozei miocardice sau atrofiei n cazurile
pericardiocenteza mai avansate.
Un algoritm de triaj poate fi luat n
considerare pentru a ghida momentul IIb C
Dei cazurile clasice i avansate arat ngroarea
pericardiocentezei (Web Figura 4) marcat a pericardului i calcificri n formele cronice,
Vasodilatatoarele i diureticele nu sunt constricia poate fi de asemenea prezent i cu gro-
recomandate n prezena tamponadei III C sime pericardic normal n pn la 20% din cazuri94.
cardiace
a
Clasa de recomandare. Pericardiectomia este la fel de util la cei cu i fr
b
c
Nivel de eviden.
creterea grosimii pericardice.
3.7.2 Diagnostic
3.7 Pericardita constrictiv Diagnosticul de pericardit constrictiv se bazeaz
Pericardita constrictiv poate aprea dup orice pro- pe asocierea dintre semne i simptome ale insuficien-
ces de boal pericardic, dar numai rareori urmeaz ei cardiace drepte i tulburri de umplere diastolic
pericarditele recurente37. Riscul de progresie este n din cauza constriciei pericardice demonstrate prin
special legat de etiologie: sczut (<1%) n pericardita una sau mai multe metode imagistice, inclusiv eco-
viral i idiopatic, intermediar (2-5%) n pericardite- cardiografie95, CT,CMR, i cateterism cardiac2,3,96. Di-
le imun-mediate i boli pericardice neoplazice i nalt agnosticul diferenial principal este cu cardiomiopatia
(20-30%), n pericardita bacterian, mai ales pericardita restrictiv (Tabelul 10).
209
Recomandri pentru diagnosticul de pericardit con- progresia ctre constricie. Antibioticele antitubercu-
strictiv loase pot reduce semnificativ riscul de constricie de
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c la >80% la <10%79,97.
Ecocardiografia transtoracic se reco-
n al doilea rnd, terapia medical (n general bazat
mand la toi pacienii cu suspiciune de I C
pericardit constrictiv pe medicamente antiinflamatorii) poate rezolva con-
Radiografia toracic (frontal i lateral) cu striciile tranzitorii care apar la 10-20% din cazuri n
caracteristici tehnice adecvate, se reco-
I C termen de cteva luni, n general ca un fenomen tem-
mand la toi pacienii cu suspiciune de
pericardit constrictiv
porar n cursul vindecrii pericarditei51,98,99. Detectarea
CT i /sau CMR sunt indicate ca tehnici valorilor crescute ale CRP i dovezile imagistice ale in-
imagistice de nivelul doi pentru a evalua
I C
flamaiei pericardice prin evidenierea contrastului pe
calcificrile (CT), grosimea pericardic, CT i/sau CMR pot fi utile pentru a identifica pacienii
gradul i extinderea afectrii pericardului
Cateterismul cardiac este indicat atunci
cu forme potenial reversibile de constricie, unde ar
cnd metodele de diagnostic non-invazive I C trebui s fie luat n considerare terapia empiric cu
nu ofer un diagnostic clar de constricie antiinflamatoare ce poate preveni nevoia de pericar-
CMR - rezonan magnetic cardiac;
CT - tomografie computerizat. diectomie100.
n al treilea rnd, terapia medical este suportiv i
a
b
Nivel de eviden.
c
Referine care susin recomandrile. vizeaz controlul simptomelor de congestie n cazurile
avansate i atunci cnd o intervenie chirurgical este
3.7.3 Tratament contraindicat sau cu risc crescut. n aceste cazuri, tra-
Dei baza tratamentului cazurilor cronice perma- tamentul medical nu ar trebui s ntrzie o interven-
nente este intervenia chirurgical, terapia medical ie chirurgical, n cazul n care aceast opiune este
poate avea un rol n cel puin trei condiii. Mai nti, posibil, deoarece cazurile avansate au o mortalitate
terapia medical a etiologiei specifice (de exemplu pe- mai mare i un prognostic mai prost dac intervenia
ricardita tuberculoas) poate fi util pentru a preveni chirurgical este amnat51.
Tabelul 10. Pericardita constrictiv vs cardiomiopatie restrictiv: o scurt prezentare a caracteristicilor pentru dia-
gnosticul diferenial (modificat dup Imazio et al.51)
Evaluare diagnostic Pericardit constrictiv Cardiomiopatie restrictiv
Examen obiectiv semnul Kussmaul, clacment pericardic Suflu de regurgitare, semnul Kussmaul poate fi prezent,
S3 (avansat).
ECG Microvoltaj, modificri nespecifice ST/T, fibrilaie atrial Microvoltaj, pseudoinfarct, posibila lrgire a QRS, deviaie
axial stng, fibrilaie atrial
Radiografie toracic Calcificri pericardice (1/3 din cazuri) Fr calcificri pericardice
Ecocardiografia deviaie septal ventriculul stng mic cu atrii mari, posibil creterea
ngroare i calcificri pericardice grosimii peretelui.
variaie respiratorie a vrfului undei E mitrale >25%i raportul E/A >2, DT scurt.
variaie a vrfului undei D a venei pulmonare >20% variaiile respiratorii semnificative ale fluxului mitrale
viteza de propagare a fluxului de color M (Vp) >45 sunt absente
cm/sec. viteza de propagare a fluxului de color M (Vp) <45
Doppler tisular: vrful undei e >8 cm/s. cm/sec.
Doppler tisular: vrf e <8 cm/s.
Cateterism cardiac Dip -plateau sau semnul rdcinii ptrate, presiunea Hipertensiune sistolic marcat a ventriculului drept (>50
diastolic ventricular dreapt i presiunea diastolic mmHg) i presiunea diastolic a ventriculului stng este
ventricular stng sunt de obicei egale, interdependen mai mare dect presiunea diastolic a ventriculului drept
ventricular (de exemplu, evaluat prin indexarie sistolic (LVEDP > RVEDP) n repaus sau n timpul efortului de 5
>1,1) mmHg sau mai mult (RVEDP <1/3 RVSP).
CT / CMR grosimea pericardic >3-4 mm, calcificri pericardice Grosimea pericardic normal (<3 mm), afectare miocar-
(CT), interdependena ventricular n timp real (CMR). dic prin studiu morfologic i funcional (CMR).
CMR - rezonana magnetic cardiac; CT - tomografie computerizat; DT-Timpul de decelerare ; ECG - electrocardiogram; LVEDP presiunea telediastolic la nivelul ventriculului stng; RVEDP- presiu-
nea telediastolic la nivelul ventriculului drept; RVSP presiunea sistolic a ventriculului drept; S3 zgomot 3. semnul Kussmaul este o cretere paradoxal a presiunii venoase jugulare n inspir
aIndexul ariei sistolice a fost definit ca raportul dintre aria VD (mmHg x s) i aria VS (mmHg x s) n inspir fa de expir.96 Criteriile ecocardiografice specifice pentru diagnosticul de pericardita
constrictiv au fost propuse recent de ctre Clinica Mayo i includ: deplasare sept ventricular cu e medial >8 cm/s sau raport revers diastolic expirator in venele hepatice >0,78 (sensibilitate 87%, speci-
ficitate 91%, specificitatea poate crete la 97% dac toate criteriile sunt prezente cu o scdere corespunztoare a sensibilitii la 64%)95
210
Tabelul 11. Definiii i terapie pentru principalele sindroame pericardice constrictive (adaptat dup Imazio et al.51)
Sindromul Definiie Terapie
Constricie tranzitorie (d.d. pericardita constric- Model reversibil de constricie rezultat n urma 2-3 luni de terapie medical empiric cu un
tiv permanent,CMP restrictiv). recuperrii spontane sau tratament medical. antiinflamator
Pericardita exudativ-constrictiv (d.d. tamponada Absena scderii presiunii atriale drepte cu 50% Pericardiocentez urmat de tratament medical.
cardiac, pericardita constrictiv) sau sub 10 mmHg dup pericardiocentez. Poate Chirurgie pentru cazurile persistente.
fi, de asemenea, diagnosticat prin imagistic
noninvaziv.
Constricie cronic (d.d. constricie tranzitorie, Constricie persistent dup 3-6 luni. Pericardiectomie, terapie medical pentru cazu-
CMP restrictiv). rile avansate sau cu risc chirurgical crescut sau
mixte cu afectare miocardic
CMP = cardiomiopatie; D.D. = Diagnosticul diferenial.
3.7.4 Forme specifice Pericardita efuziv - constrictiv pare a fi relativ mai

Descrierea clasic de pericardit constrictiv per- puin frecvent n rile n curs de dezvoltare, cu date
manent cronic a fost contestat de existena unor publicate limitate101. Cele mai multe cazuri de pericar-
forme specifice de sindroame constrictive (de exem- dit efuziv-constrictiv n rile dezvoltate sunt idio-
plu constricie tranzitorie, forme efuziv - constrictive). patice, reflectnd frecvena bolii pericardice idiopatice
Definiiile, diagnosticele difereniale principale i trata- n general. Cu toate acestea, TB este cea mai frecvent
mentul principalelor sindroame pericardice constricti- cauz n rile n curs de dezvoltare102. Alte cauze ra-
ve sunt cuprinse n tabelul 1151. portate includ radiaii, neoplazie, chimioterapie, infecii
(n special TBC i forme purulente) i post chirurgical
3.7.4.1 Pericardita constrictiv tranzitorie n alte boli pericardiace.102
O form temporar de constricie se dezvolt de Pacienii cu pericardit constrictiv-exudativ au, de
obicei cu pericardit i revrsate uoare i se rezolv obicei, caracteristicile clinice ale revrsatului pericar-
cu terapie antiinflamatorie n mai multe sptmni98,99. dic sau pericarditei constrictive, sau ambele. Diagnos-
Evoluia clinic tipic implic prezena pericarditei in- ticul de pericardit constrictiv-efuziv deseori devine
flamatorii acute cu constricie din cauza inflamaiei, evident n timpul pericardiocentezei la pacienii con-
care se rezolv odat ce procesul inflamator este tra- siderai iniial a avea tamponad cardiac necomplica-
tat98,99. Astfel, n lipsa unor dovezi c aceast stare este t101. Din aceste motive, este recomandat ca presiunile
cronic (de exemplu caexie, fibrilaie atrial, disfuncie intrapericardice, presiunile inimii drepte i tensiunea
hepatic sau calcifiere pericardic), la pacienii cu peri- arterial sistemic s fie monitorizate n timpul peri-
cardit constrictiv nou diagnosticai care sunt stabili cardiocentezei elective ori de cte ori este posibil. O
hemodinamic se poate ncerca management conserva- presiune atrial dreapt persistent crescut dup peri-
tor pentru 2-3 luni nainte de a se recomanda pericar- cardiocentezeficient poate fi i din cauza insuficien-
diectomia. Avnd n vedere c pericardul inflamat este ei cardiace drepte sau regurgitrii tricuspidiene.
detectabil pe CT i/sau CMR, imagistica CT i CMR Cu toate acestea, imagistica noninvaziv poate fi la
pot fi de ajutor pentru a detecta inflamaia pericardi- fel de util pentru diagnosticarea pericarditei efuziv-
c.2,3,100 constrictive102. Foia epicardic a pericardului, care este
responsabil pentru componenta constrictiv a acestui
3.7.4.2 Pericardita efuziv - constrictiv proces, nu este de obicei ngroat ntr-o msur n care
Cavitatea pericardic este de obicei obliterat la s fie detectabil pe studii imagistice. Cu toate acestea,
pacienii cu pericardit constrictiv. Astfel, chiar can- prezena parametrilor Doppler de constricie poate fi
titatea normal de lichid pericardic este absent. Cu raportat dup pericardiocenteza pentru tamponada
toate acestea, efuziunea pericardic poate fi prezent cardiac, n aceste cazuri pericardita efuziv-constrictiv
n anumite cazuri. n acest context, pericardul afectat poate fi suspectat fr monitorizare hemodinamic.
nu doar comprimvolumul cardiac, dar poate crete de Date utile pot fi, de asemenea, furnizate de ctre CMR.
asemenea presiunea lichiduluipericardic, ceea ce duce Utilitatea CMR n boala pericardic constrictiv este
la semne sugestive de tamponad cardiac. Aceast bine stabilit, oferind posibilitatea nu doar de a evalua
combinaie se numete pericardit efuziv-constricti- grosimea pericardic, morfologia cardiac i funcia sa,
v.101 ci i de a vizualiza structurile intratoracice, permind
211
diferenierea pericarditei constrictive de cardiomiopa- vieuirea dup pericardiectomia radical la pacienii cu

tia restrictiv. Evaluarea cuplrii ventriculare prin rezo- Child - Pugh (CP) B sau C (CP scor 7) a fost ra-
nan cine magnetic n timp real n timpul respiraiei portat a fi semnificativ mai sczut dect la pacienii
spontane permite o evaluare corect a interdependen- cu CP-A. ntr-o analiz multivariabil, un scor CP 7,
ei ventriculare i micarea septului.2,3 iradierea mediastinal, vrsta i boala renal n stadiul
Avnd n vedere c foia visceral a pericardului i terminal (BRST) au identificat un risc crescut de deces
nu foia parietal este cea care produce constricia ini- dup pericardiectomie radical106. Pe aceast baz, pare
mii, trebuie s fie efectuat pericardiectomia visceral. oportun s se aplice scorul CP pentru predicia mor-
Cu toate acestea, componenta visceral a pericardi- talitii dup pericardiectomie radical la pacienii cu
ectomiei este adesea dificil de efectuat, necesitnd di- pericardit constrictiv.
secie minuioas a numeroase fragmente mici, pn se
observ o mbuntire n cinetica ventricular. Astfel, Recomandri pentru tratamentul pericarditei constric-
pericardiectomia pentru pericardita efuziv-constricti- tive
v trebuie efectuat numai n centrele cu experien Recomandri Clasa Nivelb Ref.c
Baza tratamentului constriciei permanente
n pericardiectomie pentru pericarditele efuziv - con- cronice este pericardiectomia
I C
strictive.101 Terapia medical a pericarditelor speci-
fice (de exemplu pericarditele TB) este
I C
recomandat pentru a preveni progresia
3.7.4.3 Pericardita constrictiv cronic
constriciei
Pericardiectomia este standardul acceptat de tra- Terapia antiinflamatorie empiric poate
tament la pacienii cu pericardit constrictiv cronic fi considerat n cazurile cu diagnostic
care au simptome persistente i proeminente, cum ar tranzitor sau nou de constricie cu dovezi
IIb C
concomitente de inflamaie pericardic (de
fi clasa NYHA III sau IV. Cu toate acestea, chirurgia exemplu, creterea CRP sau evidenierea
trebuie luat n considerare cu precauie la pacienii cu ngrorii pericardului pe CT/CMR)
boal, fie uoar fie foarte avansat i la cei cu constric- CMR = rezonan magnetic cardiac; CRP = proteina C reactiv; CT =
ie indus de radiaii, disfuncie miocardic sau insufi- tomografie computerizat.
a
cien renal semnificativ. ndeprtarea chirurgical a b
Nivel de eviden.
pericardului are o mortalitate operatorie semnificativ c
variind de la 6 la 12%103-105. Pericardiectomia trebuie s
fie ct mai complet, att ct este posibil din punct de
vedere tehnic i trebuie s fie efectuat de ctre chi- 4. IMAGISTICA MULTIMODAL
rurgi cu experien.Apelarea la un centru cu un interes CARDIOVASCULAR I EVALUAREA
special n boala pericardic poate fi justificat n cazul DIAGNOSTIC
unui centru cu experien limitat n acest domeniu.
Pacienii cu pericardit constrictiv stadiu termi- 4.1 Imagistica multimodal
nal beneficiaz puin sau deloc de pericardiectomie, 4.1.1 Radiografia toracic
iar riscul operator este excesiv de mare. Manifestri Dei radiografia toracic poate detecta calcificri
ale bolii n stadiu terminal includ caexie, fibrilaie atri- pericardice, prezentate ca o densitate curvilinie la
al, un debit cardiac sczut n repaus (index cardiac marginea extern a siluetei cardiace, n special pe par-
<1,2 l/m2/min), hipoalbuminemie din cauza pierderilor tea lateral107, alte tehnici (de exemplu ecocardiogra-
proteice datorate enteropatiei i/sau scderii funciei fie, CT) au o acuratee mai mare n evaluarea inimii i
hepatice cauzate de congestie cronic sau ciroza car- plmnilor, oferind informaii cu privire la dimensiunea
diac. inimii i prezena patologiei pulmonare (de exemplu
Iradierea prealabil este asociat cu un prognostic congestie pulmonar, pneumonie, TBC, cancer pulmo-
prost pe termen lung, deoarece induce cardiomiopatie nar), revrsat pleural, lrgirea hililor i a mediastinului.
n aceeai msur ca i boal pericardic. Factorii pre-
dictivi generali de supravieuire sczut sunt iradierea 4.1.2 Ecocardiografia
anterioar, scderea funciei renale,creterea presiunii Ecocardiografia transtoracic este testul imagistic
arteriale sistolice n artera pulmonar, disfuncia sis- de prim linie la pacienii cu boal pericardic suspec-
tolic ventricular stng, scderea nivelului de sodiu tat, deoarece detecteaz cu acuratee att efuziunea
seric i vrsta naintat. Calcificrile pericardice nu au pericardic i tamponada cardiac, ct i disfuncia ven-
avut nici un impact asupra supravieuirii103-105. Supra- tricular datorat afectrii miocardice2,3. Dei pacienii
212
cu pericarditacut pur fibrinoas pot avea o ecocardi- pot fi evaluate prin CT cu preul unor doze semni-
ografie normal, prezena unui revrsat pericardic este ficativ mai mari de radiaii - ecocardiografia i CMR-
sugestiv pentru pericardit acut i este unul dintre ul sunt mai adecvate pentru evaluare n acest caz. Se
criteriile de diagnostic2,5,6,10,11. Ecocardiografia poate recomand administrarea intravenoas a materialului
ajuta s se diferenieze pericardita acut de ischemia de contrast pe baz de iod pentru a crete densita-
miocardic prin excluderea tulburrilor de cinetic tea sngelui i pentru a descrie inflamaia pericardului.
parietal n concordan cu distribuia fluxului coro- Pericardul normal este vizibil ca o structur curvilinie
narian n cazul pacienilor cu durere toracic acut. Cu subire nconjurat de grsimea mediastinal iepicar-
toate acestea, ~5% din pacienii cu pericardit acut i diachipodens, i are o grosime ce variaz de la 0,7 la
afectare miocardic pot prezenta anomalii de cinetic 2 mm. Sinusurile pericardice i recesurile lor devin vizi-
parietal. bile n special atunci cnd acestea conin cantiti mici
Din punct de vedere clinic, ecocardiografia bidimen- de lichid pericardic. Principalele constatri cu ajutorul
sional cu Doppler ofer modul cel mai cost-eficient CT-ului n efuziunea pericardic i pericardit sunt su-
de diagnosticare a efuziunii pericardice i de evaluarea marizate n tabelul 12.41,108,109.
importanei hemodinamice48. Mrimea efuziunii peri- La pacienii cu boal neoplazic, implicarea pericar-
cardice la ecocardiografia bidimensional este evaluat dului poate s apar prin invazie tumoral direct sau
calitativ de distana spaiului fr ecouridintre epicard rspndire metastatic. CT-ul este important n planifi-
i pericardul parietal la sfritul diastolei: mic (<10 carea tratamentului i urmrirea pacientului. Diagnos-
mm), moderat (10-20 mm), mare (>20 mm) (Web Fi- ticul chisturilor pericardice (congenitale) care se
gura 2).48 prezint ca structuri bine definite, cu densitate lichidia-
Pentru a permite urmrirea evolutiv, se recomand n la nivelul marginii stngi sau dreapte a inimii, precum
ca imaginile s fie documentate digital i mrimea efu- i diagnosticul diferenial cu alte structuri chistice, cum
ziunii descris ntr-un mod detaliat n raportul ecocar- ar fi chisturile bronhogenice sau de duplicare, este de
diografic, incluznd nu doar extinderea,dar, de aseme- obicei simpl. n cele din urm, CT-ul poate fi de ajutor
nea, localizarea fiecrei msurtori. Cu toate acestea, pentru stabilirea diagnosticului n absena congenital
tolerana hemodinamic este mult mai legat de ra- a pericardului artnd deplasarea structurilor cardiace
piditatea apariiei coleciei dect de volumul total.48,80 dealungul defectului pericardic. CT-ul este, de aseme-
Efuziunile pericardice localizate sau efuziunile peri- nea, esenial n studiul preoperator la unii pacieni cu
cardice care conin cheaguri (de exemplu dup o in- pericardit constrictiv, n special pentru a descrie ex-
tervenie chirurgical cardiac) pot fi dificil de diagnos- tinderea calcificrii i pentru cei cu un istoric anterior
ticat folosind o abordare transtoracic i pot necesita de chirurgie cardiotoracic.109
o ecografie transesofagian3,4. Aspectele specifice din
4.1.4 Rezonana magnetic cardiac
sindroamele pericardice sunt discutate n paragrafele
De-a lungul anilor, CMR-ul a trecut de la o modali-
respective.
tate de imagistic morfologic ctre una cuprinztoare,
4.1.3 Tomografia computerizat care s permit vizualizarea i caracterizarea esutului
CT ar trebui s fie privit ca o modalitate de imagisti- pericardic (i a inimii) la pacienii cu boal pericardic
c valoroas complementar ecocardiografiei.3,4,41,108,109 i evaluarea consecinelor anomaliilor pericardice asu-
CT este tehnica cea mai precis de imagistic a e- pra funciei i umplerii cardiace.110,111 Astfel, este pro-
sutului calcificat.2,3 Scannerele CT multidetector ac- babil modalitatea imagistic preferat pentru evaluarea
tuale combin viteza de captare, contrastul ridicat i bolii pericardice.112,113 Morfologia pericardic i cardia-
rezoluia spaial cu scanarea volumetric pentru a c sunt evaluate prin metoda dark-blood T1-weighted
furniza un excelent detaliu anatomic al inimii i al peri- fast spin-echo i metoda cine steady-state free-precis-
cardului. Regiunea anatomic de interes acoperit prin sion (SSFP). Imagistica cine SSFP a devenit secvena de
CT poate fi limitat la inim i pericard (CT cardiac), referin pentru evaluarea i cuantificarea volumelor
dei la pacienii cu neoplazie, boal inflamatorie sau cardiace, a masei miocardice i a funciei ventriculare.
boal aortic poate cuprinde toracele n ntregime i, Cnd este msurat n timp real, aceast secven poa-
eventual, s includ abdomenul i pelvisul, de aseme- te fi utilizat pentru a evalua cuplarea ventricular prin
nea108,109. CT-ul cardiac cu radiaii sczute este posibil evaluarea schimbrilor de form i micare septal n
cu ajutorul trigger-ilor ECG prospectivi108,109. Dei con- cadrul ciclului respirator.109,110 Caracterizarea esuturi-
secinele funcionale ale bolii pericardice asupra inimii lor inimii i a pericardului se realizeaz prin dark-blood
213
T1-weighted i T2-weighted, short-tau inversion-reco- ntrziat (LCE).3,4,114 Secvena LCE utilizeaz un pre-im-
very (STIR) spin-echo, cine SSFP i T1-weighted con- puls pentru a crete contrastul imaginii i este foarte
trast-enhanced i/sau imagistic de contrast augmentat potrivit pentru a vizualiza inflamaia pericardului.114,115
Tabelul 12. Contribuia diagnostic a diferitelor modaliti imagistice n diferitele boli pericardice
Ecocardiografie Tomografie computerizat Rezonan magnetic cardiac
Pericardit acut - rezultat normal la unii pacieni - foiele pericardice ngroate - foiele pericardice ngroate
- foitele pericardice ngroate i accentuate dup administrarea - pericard accentuatdup adminis-
hiperecogene de contrast trarea contrast LGE
- cantitate variabil de lichid peri- - anomalii care implic ntregul - cantitate variabil de lichid peri-
cardic pericard cardic
- fibrin intrapericardic - cantitate variabil de lichid peri- - fibrin intrapericardic
- anomalii de cinetic parietal n cardic - (subepicardic/medioparietal)
mio-pericardite - fibrinintrapericardic LGE miocardic n cazuri de
miopericardit
- aplatizarea inspiratorie a septului
poate s apar n timp real la
cine CMR, datorit scderii
complianei pericardice
Pericardit recurent - rezultate similare ca la pericardi- - rezultate similare ca la pericardi- - rezultate similare ca la pericardi-
ta acut ta acut ta acut
- distribuie posibil heterogen - distribuie posibil heterogen
datorit aderenelor fibroase datorit aderenelorfibroase
- delimitare pericardic neregulat - delimitare pericardic neregulat
(deformare fibroas) (deformare fibroas)
Pericardit constrictiv - straturile pericardice hipereco- - foiele pericardice ngroate - foiele pericardice ngroate
gene i ngroate calcificri pericardice - calcificri pericardice care nu
- lichid pleural - ngroarea poate fi uoar pn sunt vizibile la CMR!
- ascit la moderat - ngroarea poate fi uoar pn
- atrii dilatate - anomaliile sunt de obicei cel mai la moderat
- micrile inspiratorii ale septului pronunate la baza ventriculilor - anomaliile sunt de obicei cel mai
ventricular nspre ventriculul (VD > VS), anul atrioventricular pronunate la baza ventriculilor
stng (septalbounce)- cel mai i atrii (VD> VS), anul atrioventricular
bine documentat cu modul M - posibila extindere a procesului fi- i atrii
- dilatri marcate i colaps absent brocalcific n miocardul adiacent - LGE pericardic reflect inflama-
sau diminuat al VCI i venelor - comprimarea coninutului car- ia rezidual
hepatice diac prin rigidizarea, deformarea - posibila extindere a procesului
- deschiderea prematur a valvei pericardului fibrocalcific n miocardul adia-
pulmonare - form anormal a septului ventri- cent
- model de umplere diastolic cular - comprimarea coninutului car-
restrictiv al VD i VS - dilatare atrii, vene cav/hepatice, diac prin rigidizarea, deformarea
- >25% scdere a vitezei fluxului congestie hepatic pericardului
mitral i >40% cretere a vitezei - revers substan contras n - dilatarea atriilor, venelor cav/
fluxului tricuspidian la prima venele cav/hepatice hepatice
btaie dup inspir; - lichid pleural - lichid pleural
- modificri opuse n expir; - ascit - ascit
- vitez normal sau crescut de - prezentri atipice - creterea cuplrii ventriculare
propagare a fluxului transmitral * forme constrictive focale evaluat prin cine CMR n timp
diastolic precoce n modul M * forme efuziv-constrictive real i/sau imagistic cu contrast
color de faz n timp real
- viteze sczute ale fluxului diasto- - aderene fibroase ale foielor
lic al venelor hepatice n expir cu pericardice
revers crescut - prezentri atipice
- vitez normal sau crescut la * forme constrictive focale
nivelul inelului mitral (>7 cm/s) la * forme efuziv-constrictive
Doppler tisular
- inversare anular (e 'septal > e'
lateral)
214
Efuziune pericardic - acumulare de fluid n sacul - acumulare de fluid n sacul - acumulare de fluid n sacul
pericardic i/sau n sinusurile pericardic i/sau n sinusurile pericardic i / sau n sinusurile
pericardice pericardice pericardice
- spaiu transsonic pericardic pe - acumulare pericardic >4 mm - acumulare pericardic >4 mm
tot parcursul ciclului cardiac considerat ca i cantitate anor- considerat ca i cantitate anor-
- distribuia lichidului mal de lichid mal de lichid
- evaluarea semicantitativ a seve- - avantajos pentrudescrierea - avantajos s descrie efuziunile
ritii efuziunii efuziunilor focale i cuantificarea focale i cuantificarea exact a
exact a cantitii de lichid cantitii de lichid
- valorile de atenuare a lichidului - combinaii de secvene cu diferi-
pericardic (HU) aduc informaii te "intensiti" aduc informaii cu
cu privire la natura lichidului privire la natura coleciei
* efuziune simpl: 0-20 HU - foiele pericardice au grosime
* proteic/hemoragic: >20 HU normal,
* dac HU foarte mare, suspiciu- * dac sunt ngroate i augmenta-
nescurgeri intrapericardice te: suspiciune de inflamaie
de contrast (de exemplu, disecie de - avantajos pentru a evalua restul
aort rupt) inimii:
* chilopericard: valori negative HU * Caracterizarea esutului mio-
* pneumopericard: aer (folosirea cardic (edem, infarct, inflamaie,
setrilor specifice de fereastr/ fibroz)
centru) * funcia miocardic / valvular
- foiele pericardice au grosime * tiparele fluxului de umplere
normal, - Poate fi asociat cu tamponada
* dac sunt ngroate: suspiciune pericardic
de inflamaie
* dac sunt ngroate i calcificate,
excludere pericardit constricti-
v
- poate fi asociat cu tamponada
pericardic
- CT cord poate fi parte dintr-o
examinare mai extins, inclusiv
partea neexplorat a toracelui
abdomen
Tamponad cardiac - evaluare semi-cantitativ a seve-
ritii efuziunii
- distribuia lichidului
- evaluarea impactului hemodina-
mic al acesteia
- ghidare i monitorizare pentru
pericardiocentez
- reevaluare pentru momentul
ndeprtrii cateterului
CMR = rezonan magnetic cardiac; CT = tomografie computerizat; HU = uniti Hounsfield;VCI = vena cavinferioar; LGE = late gadolinium enhancement;VS = ventriculul stng;VS = ventricul drept.
Tiparele fluxului de umplere ventricular i ale flu- cum ar fi cele cu pericard minim ngroat sau peri-
xului venos pot fi evaluate cu ajutorul imagisticii cu cardita efuziv-constrictiv, i cele cu forme potenial
contrast de faz.111 Similar cu CT, pericardul normal reversibile sau tranzitorii de pericardit constrictiv,
apare pe imagistica ponderat T1 ca o structur cur- artnd accentuarea foielor pericardice la imagistica
vilinear hipodens subire (nchis) nconjurat de LCE.115,118,119 Comparativ cu CT, CMR are avantajul de
mediastinul i grsimea epicardic hiperdense (lumi- a furniza informaii cu privire la consecinele hemo-
nos). Grosimea pericardic normal variaz de la 1,2 dinamice ale pericardului necompliantasupra umplerii
mm la 1,7 mm. Caracteristicile imagistice de efuziune cardiace,109-111 i are potenialul de a arta fuziunea fi-
pericardic i pericardit la CMR sunt prezentate n broas a foielor pericardului.120
tabelul 12. Trebuie subliniat faptul c CMR poate dis- La pacienii cu patologie pericardic congenital i
tinge cu precizie ntre boli miopericardice mixte, cum malignitate pericardic, CMR mprtete avantajele
ar fi forme inflamatorii mixte (ex miopericardita sau CT, dar permite caracterizarea mai bun a esuturilor
perimiocardita) i leziunea post-infarct miocardic.116,117 i posibilitatea de a evalua consecinele funcionale.121
La pacienii cu pericardit constrictiv, CMR este deo- n plus, tehnici noi, cum ar fi imagistica de difuzie dina-
sebit de important n diagnosticul prezentrilor atipice, mic i prin rezonan magnetic dinamic cu contrast
215
mbuntit, deschid noi perspective pentru caracteri- stng n afara intervalului,vrful presiunii aortice vari-
zarea mbuntit a esutului la pacienii cu tumori de ind mai mult de 10-12 mmHg i o scdere a debitului
pericard.122 cardiac.126,127
Diferenierea dintre pericardita constrictiv i car-
4.1.5 Medicina nuclear
diomiopatia restrictiv rmne dificil. Vizualizarea pe-
n anumite cazuri, tomografia cu emisie de pozitroni
ricardului prin CT sau CMR poate ajuta la detectarea
(PET), sau de preferin n combinaie cu CT (PET/CT),
unui pericard anormal.Dar aceste teste ofer infor-
poate fi indicat pentru descrierea activitii metaboli-
maii anatomice i nu reflect neaprat modificrile
ce a bolii pericardice. Preluarea pericardic de 18 F-flu-
fiziopatologice prezente. De asemenea, pacienii cu
orodeoxyglucose (FDG) la pacienii cu cancere solide
pericardit constrictiv chirurgical dovedit pot avea
i limfoame este un indicator al afectrii pericardice
pericardul aparent normal pe studii de imagistic. Al-
maligne, oferind astfel informaii eseniale cu privire la
ternativ, pacienii pot avea pericardul ngroat anormal
diagnosticul, stadializarea i evaluarea rspunsului tera-
n absena constriciei, mai ales dup radioterapie sau
peutic.123 Absorbia este de obicei intens i de multe
chirurgie cardiac anterioar. Clasic, msurtorile di-
ori asociat cu o mas focalde esut moale.124 PET/CT
recte de presiune arat curbe de presiune atrial n
este, de asemenea, valoros n identificarea naturii infla-
form de M sau W i curbele de presiune ventricula-
maiei pericardice. n special, pericardita TBC produce
r dreapt de tip rdcin ptrat sau dip-plateau,
absorbii mai mari de FDG dect formele idiopatice.125
care reflect alterarea umplerii ventriculare. Egalizarea
Totui, diferenierea ntre pericardita malign i ben-
presiunilor telediastolice (de obicei pn la 5 mmHg)
ign, precum i diferenierea ntre absorbia cardiac
se produce ntre aceste camere cardiace n pericar-
fiziologic i patologic a FDG prin PET/CT, rmne o
dita constrictiv, din cauza spaiului fix i limitat din
provocare.123
pericardul ngroat i rigid. Presiunile sistolice n ar-
4.1.6 Cateterismul cardiac tera pulmonar sunt de obicei normale n pericardita
Cateterismul cardiac nu este utilizat n mod curent constrictiv; presiuni pulmonare crescute sugereaz o
pentru diagnosticul bolii pericardice, deoarece teh- cardiomiopatie restrictiv.126
nicile non-invazive actuale sunt, de obicei, n msur Recent, un nou parametru hemodinamic a fost tes-
s rezolve diagnosticul diferenial al unui pacient cu tat pentru a diferenia cele dou entiti.96 Mai exact,
suspiciune de boal cardiac ce implic pericardul. Cu raportul ariei sistolice presiune-timp dintre ventricu-
toate acestea, cateterismul cardiac drept poate fi util lul drept i ventriculul stng n timpul inspirului ver-
n anumite circumstane. Recunoaterea precoce a tul- sus expirului (indexul ariei sistolice) a fost folosit ca
burrilor de hemodinamic legate de tamponada car- o determinare a interaciunii ventriculare. La pacienii
diac n timpul procedurilor invazive (de exemplu abla- cu pericardit constrictiv chirurgical documentat, n
ia epicardic, implantarea percutan de valv aortic, timpul inspirului exist o cretere a suprafeei de sub
angioplastia complex sau procedurile complexe care curba de presiune din ventriculul drept n compara-
implic puncii transseptale) ar putea ajuta la evitarea ie cu expirul. Aria curbei de presiune a ventriculului
unor consecine grave pentru pacient. n plus, diferen- stng scade n timpul inspirului, comparativ cu expirul.
ierea ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia n contrast, pacienii cu boal miocardic restrictiv
restrictiv este uneori dificil i poate necesita un test documentat prin biopsie endomiocardic prezint de
invaziv. obicei o scdere a ariei de sub curba de presiune a
n tamponada cardiac, curba de presiune atrial ventriculului drept n timpul inspirului, comparativ cu
dreapt are o und Y-descendent atenuat sau absen- expirul. Aria curbei de presiune a ventriculului stng
t. Absena undei Y descendenteeste secundar egali- este neschimbat n timpul inspirului, comparativ cu
zrii presiunilor diastolice n atriul drept i ventriculul expirul. Acest index al ariei sistolice a prezentat o sen-
drept i lipsei fluxuluieficient prin valva tricuspid la sibilitate de 97% i acuratee predictiv de 100% pen-
nceputul diastolei ventriculare. De asemenea, egaliza- tru identificarea pacienilor cu pericardit constrictiv
rea presiunilor diastolice medii n atriul drept, ventri- dovedit chirurgical.96
culul drept i artera pulmonar i a presiunii medii n
4.1.7 Imagistica multimodal
capilarul pulmonar poate fi prezent. Alte modificri
Ecocardiografia, CT cardiac i CMR sunt adesea fo-
hemodinamice includ creterea presiunii de umplere
losite ca modaliti imagistice complementare (Tabelul
n toate cele patru camere cardiace,peak-ul presiunilor
13). Alegerea uneia sau mai multor metode imagistice
sistolice la nivelul ventriculului drept i ventriculului
216
este determinat de contextul clinic sau starea pacien- Pe aceast baz, auscultaia, ECG, ecocardiografia,
tului. O abordare modern a managementului bolilor radiografia toracic, testele de snge de rutin, inclusiv
pericardice ar trebui s includ integrarea diferitelor markerii de inflamaie (de exemplu, CRP i sau VSH)
modaliti imagistice, pentru a mbunti acurateea i leziunile miocardice (CK, troponinele), sunt reco-
diagnosticului i managementul clinic al pacienilor.2,3 mandate n toate cazurile cu suspiciune de pericardit.
Testele suplimentare ar trebui s fie legate de etiologia
Tabelul 13. Comparaie ntre metodele imagistice non- suspectat i prezentarea clinic.5,6,128-130
invazive pentru studiul pericardului Cauzele majore specifice care pot fi excluse sunt
ETT CT CMR pericardita bacterian (n special TB), pericardita neo-
Aspecte tehnice
Disponibilitate +++ ++ +
plazic i pericardita asociat cu o boal sistemic (n
Cost Sczut Moderat Crescut general o boal autoimun) (Web Tabelul 5).9,77,129-131
Durata examen Fiecare dintre aceste cauze specifice are o frecven
15-30 10 30-40
(minute) de ~5% din toate cazurile neselectate de pericardit
Siguran +++ + (a) ++ (b) din rile dezvoltate (Web tabelul 5),9,77,129-131 n timp
Punct acces i moni-
torizare
+++ ++ +/- ce frecvena crete n efuziunile pericardice moderate
Pericard sau mari (Web Tabelul 3).8,74-78 Cauze suplimentare in-
Grosime pericardic +/- +++ +++ clud cele iatrogene (intervenii coronariene percutane,
Calcifiere pericardic + +++ - inserie stimulator cardiac, ablaie pe cateter).132 Spec-
Inflamaie pericardic +/- ++ +++ trul etiologic este diferit n rile n curs de dezvolta-
Micarea foielor pe-
ricardice (aderene)
++ + +++ re, cu o prevalen ridicat a TB (de exemplu 70-80%
Detectarea efuziunii ++ +++ +++ din pericardita din rile Africii sub-sahariene, frecvent
Caracterizarea asociat cu infecia HIV).52,79
+ ++ ++
efuziunii Anumite caracteristici clinice la prezentare pot fi
Mase pericardice + + / ++ ++ / +++ asociate cu un risc crescut de etiologii specifice (non-
Ghidare/monitorizare
pericardiocentez
+++ - - virale sau non-idiopatice) i complicaii n timpul urm-
Morfologie cardiac ririi (recuren, tamponad, constricie) i sunt sugera-
(incluznd caracteri- te ca fiind caracteristici cu risc crescut utile pentru
++ ++ +++
zarea esutului) triajul pericarditelor pentru a stabili necesitatea unei
Funcie cardiac
cutri complete a etiologiei i internare (figura 1, Ta-
Sistolic +++ ++(c) +++
Diastolic +++ - ++
belul Web 6).8,9 Factorii indicai ca fiind majori au
Micarea septului fost validai de analiza multivariat, n timp ce factorii
+++ +/- +++
(cuplare) indicai ca minori se bazeaz pe opinia experilor i
Modificri respiratorii ++ +/- ++ literatura de specialitate:9 acetia sunt, n esen, fac-
CMR = rezonana magnetic cardiac; CT = computer tomografie; ECG = electrocardiograma;
TTE = ecocardiografie transtoracic. tori de risc pentru complicaii i sugereaz indicaia
(-) nu este posibil sau slab; (+) moderat; (++)bun; (+++) excelent.
a
radiaii ionizante, mediu de contrast cu potenial nefrotoxic, reacii alergice la contrast.
de internare i monitorizare atent a evoluiei. Factori
b
Pacieni cu implanturi metalice, cu claustrofobie, cu mediu de contrast cu potenial nefrotoxic,
reacii alergice la contrast, rezervat doar pentru pacieni stabili hemodinamic.
de risc majori includ febra >38C (HR 3,56), evoluie
c
folosirea achiziiilor de date sincronizate cu ECG. subacut (simptome n curs de dezvoltare pe parcursul
mai multor zile sau sptmni (HR 3,97), efuziune pe-
4.2 Propunerea unui plan de diagnostic general ricardic mare (spaiu diastolic transsonic de 20 mm)
n gestionarea sindroamelor pericardului, o controver- sau tamponad cardiac (HR 2,15) i eecul aspirinei
s major este rolul unei cutri extinse a etiologiei sau AINS (HR 2,50).9 Efuziunile mari i tamponada (HR
i a internrii pentru toi pacienii cu pericardit sau 2,51) precum i eecul aspirinei sau AINS (HR 5,50)
pericardit efuziv.1,4,6,51 Contextul epidemiologic este identific, de asemenea, un risc crescut de complicaii
esenial pentru dezvoltarea unui program de manage- n timpul urmririi (recuren, tamponad, constric-
ment raional, rentabil, iar clinicianul ar trebui identifice ie).9 Factori de risc minori sunt pericardita asociat
cauzele care necesit terapii intite.4,5,51,128-130 Aborda- cu miocardita, imunodepresia, traumatismele i trata-
rea poate fi diferit n cercetare, atunci cnd ncercm mentul anticoagulant oral.
s reducem numrul de cazuri idiopatice. Diagnosti-
cul cazurilor idiopatice este n esen un diagnostic de
excludere, susinut de o evoluie clinic tipic.
217
Tabelul 14. Primul i al doilea nivel de investigaii pen- Este recomandat a se cuta predictori in-
tru pericardit dependeni pentru o cauz identificabil i
Nivel Investigaii n special tratabil de pericardit (de exem-
Nivelul 1 (toate cazurile) Markeri de inflamaie (de exemplu plu, bacterian, boli inflamatorii sistemice,
VSH, CRP, numrul de leucocite). neoplazii). Factori majori de risc includ
Funcia renal i testele hepatice, - Febr mai mare de 38C
funcia tiroidian. - evoluie subacut (simptome dezvoltate I B 8,9
Markeri ai leziunii miocardice (de pe parcursul mai multor zile sau spt-
exemplu, CK, troponinele). ECG mni)
Ecocardiografia - Efuziune pericardic mare (spaiu dias-
Radiografia toracic tolic transsonic mai mare de 20 mm)
- Tamponad cardiac
Nivelul 2 (n cazul n care cele CT i/sau CMR
- Eecul aspirinei sau AINS
din nivelul 1 nu sunt suficiente Analiza lichidului pericardic prin
pentru diagnosticare) pericardiocentez sau drenaj chi- CT i/sau CMR sunt recomandate ca
rurgical, pentru (i) tamponad car- teste diagnostice de nivel secundar pentru I C
diac sau (ii) pericardit suspectat pericardit
a fi bacterian sau neoplazic, sau Pericardiocenteza sau drenajul chirurgical
(iii) efuziuni simptomatice modera- sunt indicate n tamponada cardiac sau n
I C
te pn la mari, care nu rspund la pericarditele suspectate a fi bacteriene sau
terapia antiinflamatorie conven- neoplazice
ional. Testri suplimentare ar Biopsia pericardic percutan sau chirurgi-
trebui direcionate ctre etiologii cal poate fi considerat n cazuri selectate
IIb C
specifice n funcie de prezentarea de suspiciune de pericardit neoplazic sau
clinic (prezena criteriilor clinice tuberculoas
de risc crescut). Mai multe investigaii sunt recomandate la
CK = creatinkinaza; CMR = rezonana magnetic cardiac; CRP = proteina C reactiv; CT = pacienii cu risc crescut (definii mai sus) n I C
tomografie computerizat; ECG = electrocardiogram;VSH = viteza de sedimentare a hematiilor. concordan cu condiia clinic
CK=creatinkinaz, CMR=rezonan magnetic cardiac, CRP=proteina C reactiv,
CT=computer tomografie, ECG=electrocardiogram,VSH=viteza de sedimentare a hematiilor,
Tabelul 15. Analizele principale care ar trebui s fie AINS=antiinflamatorii nesteroidiene.
efectuate din lichidul pericardic a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
Analiza Testul c
Chimie general Nivel protein >3 g/dl,
Raportul proteinelor din lichid/ser >0,5,
LDH >200 UI/l
Pentru pacienii cu factori predictivi de prognostic
Raport lichid/ser >0,6a, rezervat, majori sau minori (Figura 1), este necesar
Numrarea celulelor sangvine spitalizarea i o cercetare complet a etiologiei.5,6,8,9,128
Citologie Citologie (volumul mai mare de lichid, cen- n schimb, atunci cnd aceti factori predictivi negativi
trifugarea i analizarea rapid mbuntesc
acurateea diagnostic) sunt abseni, pacienii prezint un risc sczut de cau-
PCR PCR pentru TB ze specifice i complicaii, iar tratamentul ambulatoriu
Microbiologie Culturi Mycobacterium, aerobe i anaerobe poate fi luat n considerare.8 Aceast abordare este si-
LDH = lactat dehidrogenaza; TB = tuberculoza.
a
Valorile crescute ale proteinelor i LDH sunt n mod curent interpretate ca exudat, ca i n
gur, fr alte complicaii i diagnostice noi neatepta-
lichidul pleural, dar nu au fost nc validate pentru lichidul pericardic te care ar necesita un tratament specific.8,9,128 Aceeai
abordare este, de asemenea, util pentru pacienii cu
Recomandri pentru diagnosticul bolilor pericardice recidive, care pot fi, n general, tratai ca pacieni n
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
ambulatoriu, cu excepia cazului n care apar predictori
n toate cazurile n care se suspecteaz
boala pericardic, o prim evaluare diag- de prognostic nefavorabil sau o cauz specific poate
nostic se recomand cu fi exclus. Cu un diagnostic clar al etiologiei idiopatice
- auscultaie i o evoluie recurent cu perioade complet asimpto-
- ECG
- Ecocardiografie transtoracic
matice ntre episoade, este, de asemenea inutil s se
- radiografie de torace I C repete o nou cutare etiologic la fiecare recuren
- Teste sanguine de rutin, inclusive mar- cu excepia cazului n care noi caracteristici clinice de-
keri de inflamaie (de exemplu, CRP i/
sau VSH), formul leucocitar, testarea
vin evidente. Investigaiile generale de prima i a doua
funciei renale i a funciei hepatice i linie sunt prevzute n recomandri i n tabelele 14-16.
analize pentru depistarea de leziuni
miocardice (CK, troponinele)
218
Tabelul 16. Algoritm diagnostic sugerat pentru unele afeciuni obinuite la pacienii cu risc nalt
Afeciune Clinic Investigaii sangvine Imagistic Lichid pericardic Altele
Probabilitate de boal - ANA, ENA, ANCA (ACE De luat n considerare PET - Culturi micobacteriene, Consult de specialitate
autoimun i calciu urinar pe 24 dac exist arterit a vaselor coloraie acid-alcoolic poate fi util. Hipereozinofilie
ore dac se suspecteaz mari (Horton i Takayasu) - PCR pentru genom. (Churg Strauss), afte genitale
sarcoidoz) sau sarcoidoz Adenozindezaminaza i orale (Behcet); diferen a
- Feritina dac boala este >40 UI/L, IFN-gamma tensiunii arteriale dintre cele
nc suspect nestimulat dou brae (Takayasu), xero-
ftalmie (Sjogren, sarcoidoz)
i macroglosie (amiloidoz)
Probabilitate de TB Teste IGRA (ex, Quantiferon, Examen CT al toracelui - Cultur i PCR al sputei
ELISpot) i a altor lichide biologice
- Trebuie luat n conside-
rare biopsia pericardic
Probabilitate de neoplasm Markeri specifici neoplasmu- Examen CT al toracelui - Citologie (volume mai - Trebuie luat n conside-
lui care nu sunt senzitivi sau i abdomenului, de luat n mari de lichid, centrifuga- rare biopsia pericardic
specifici (CA-125 este de considerare PET re i analiza rapid cresc
obicei crescut non-specific valoarea diagnostic).
n ser atunci cnd sunt pre- Markeri tumorali (ex.
zente efuziuni seroase) CEA >5 ng/ml sau CY-
FRA 21-1 >100 ng/ml)
Probabilitate de infecie - Investigarea genomului Investigarea genomului prin Consult al specialistului de
viral prin PCR este preferat PCR pentru a depista ageni boli infecioase n caz de
fa de serologia pentru infecioi specifici, exemplu pozitivare
identificarea virusuluib enterovirusuri, adenoviru-
- de luat n considerare suri, parvovirusul B19, HHV-
serologia pentru HCV i 6, CMV, EBVb
HIV
Probabilitate de infecie - Hemocultura efectuat CT torace Culturi aerobe i anaerobe; - Trebuie luat n conside-
bacterian nainte de antibiotice glucoz rare biopsia pericardic
- A se efectua serologia
pentru Coxiella burnettii
dac este suspectat
febra Q
- A se efectua serologia
pentru Borellia spp. dac
se suspecteaz boala
Lyme
Probabilitate de boli autoin- Mutaii FMF sau TRAPS Indicii posibile de TRAPS
flamatorii (febre periodice) sunt formele familiale i
rspunsul slab la colchicin
Efuziune pericardic con- TSH. Evaluarea funciei A se lua n considerare teste
strictiv renale corespunztoare pentru ne-
oplasmele suspectate i TB
Probabilitate de constricie BNP (de obicei aproape MR cardiac, CT torace, Toate testele pentru suspi-
normal) cateterism biventricular ciunea TB
ACE=Enzima de conversie a angiotensinei; ANA=Anticorpi antinucleari; ANCA=Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor; BNP=peptidul natriuretic specific creierului; CEA=antigenul carcioembrionic;
CMV=citomegalovirus; CT=computer tomografie; EBV=Ebstein Barr virus; ENA=antigene nucleare antiextractabile; FMF=febra mediteranean familial; HCV=virus hepatitic C; HHV=herpesvirusul uman;
HIV=virusul imunodeficienei umane; IGRA=testul de eliberare a IFN-gamma; MR=rezonan magnetic; PCR=reacie de polimerizare n lan; PET=tomografie cu emisie de pozitroni; TB=tuberculoz;
TRAPS=sindromul periodic asociat receptorului factorului de necroz tumoral; TSH=hormonul de stimulare tiroidian.
a
a se lua n considerare depozitarea unei probe sterile pentru viitoarea analiz
b
a se vedea capitolul de pericardite virale-n momentul de fa aceste investigaii nu au implicaii terapeutice sau prognostice
IGRA sunt teste sangvine care nlesnesc diagnosticul infeciei cu Mycobacterium tuberculosis. Acestea nu ajut la difereniera infeciei latente TB de boala TB.
5. ETIOLOGII SPECIFICE ALE adesea ca o boal autolimitant, majoritatea pacienilor

SINDROMLUI PERICARDIC vindecndu-se fr complicaii5,6,9,36 ns, ca o consecin-
a pericarditei acute virale, pot aprea tamponada
5.1. Pericarditele virale pericardic, pericardita recurent. i mai rar pericardi-
5.1.2 Definiie i spectru clinic ta constrictiv36.
Majoritatea cazurilor de pericardit acut raportate 5.1.3 Patogenez
n rile dezvoltate au la baz infecia viral sau sunt Virusurile cu tropism cardiac pot cauza inflamaie
autoreactive5,6,133-135. Pericardita acut viral se prezint pericardic ct i miocardic prin efectele lor citoli-
219
tice sau citotoxice (ex. enterovirusurile) i/sau prin n comparaie cu virusurile ARN, acizii nucleici ai
mecanisme mediate imun prin limfocite T i/sau B (ex. virusurilor ADN, inclusiv parvovirusul B19 i herpes-
herpesvirusurile). Persistena acizilor nucleici virali fr virusurile (Epstein-Barr i herpesvirusul uman 6), sunt
replicare viral n pericard/miocard poate s susin prezeni n biopsiile pericardice i lichidul pericardic
inflamaia i efuziunea prin procese autoimune ndrep- n numr mult mai frecvent i cu un numr de copii al
tate prin mimetism molecular mpotriva unor proteine ADN-ului viral mult mai mare.133 Pe cnd parvovirusul
specifice cardiace.133 B19, cu pn la 7 x 106 GE/Ig ADN este detectat pre-
dominant la nivelul esutului epicardic, EBV a fost gsit
5.1.4 Diagnostic
mai frecvent la nivelul lichidului pericardic.133 ADN-ul
Diagnosticul definitiv al pericarditelor virale necesi-
virusului varicelo-zosterian, al virusului herpes simplex
t un studiu comprehensiv al investigaiilor histologice,
i al adenovirusurilor este detectat rar n cadrul pa-
citologice, imunohistologice i moleculare, prelevate
cienilor suferinzi de pericardit. Pericardita asociat
din lichidul pericardic i biopsiile peri-/epicardice ob-
citomegalovirusului (CMV) se regsete n principal
inute n cadrul pericardioscopiei, permind evalua-
n cadrul pacienilor imunocompromii sau infectai
rea algoritmului posibil pentru o terapie etiologic.133
HIV.1 La nivelul rilor n curs de dezvoltare, ce pre-
ns, testele serologice s-au dovedit a fi inutile pentru
zint o ntrziere n cadrul lansrii terapiei antiretrovi-
a diagnostica pericardita viral. n timp ce nu se re-
rale, reaciile inflamatorii asociate HIV (adesea legate
marc creterea expresiei citokinelor proinflamatorii
de TB) ale pericardului i miocardului sunt complicaii
n ser, TNF-alfa, factorul endotelial de cretere vascu-
frecvente.139 nc n momentul de fa, aceste investi-
lar (VEGF), factorul de baz al creterii fibroblati-
gaii nu sunt efectuate uzual din cauza complexitii,
lor (bFGF), IL-6, IL-8, interferon gamma (IFN gamma)
costului, naturii lor invazive i disponibilitii sczute.
sunt crescute n efuziunile pericadrice ale pacienilor
suferinzi de pericardit, indicnd prezena reaciilor 5.1.6 Tratament
inflamatorii locale134-135. Astfel, nu exist corelaie n- Pericardita acut viral se prezint adesea ca o boal
tre anticorpii antivirali din ser sau virusurile izolate din autolimitant care rpunde bine la o terapie de scurt
exudatele faringiene sau rectale i pozitivarea investi- durat cu AINS, cu ajutorul colchicinei, n mod special
gaiilor de tip polymerase chain reaction (PCR)/hibridi- pentru a preveni recurenele.4-6,50,58,59 Identificarea tr-
zare in situ, effectuate pentru detectarea virusurilor sturilor virale specifice ne ajut n a nelege patoge-
cardiotrope din esutul i fluidele pericardice. nice implicate n cadrul pericarditei i poate permite o
terapie individualizat specific n funcie de etiologie,
5.1.5 Identificarea acizilor nucleici virali
aceasta putnd fi aplicat prin distingerea etiologiei vi-
Utiliznd n principal tehnici cantitative PCR, au fost
rale fa de inflamaia autoimun.133 Unii experi su-
identificai multiplii acizi nucleici ai diferitelor virusuri
gereaz un tratament antiviral asemntor miocarditei
ARN i ADN cu tropism cardiac, din cadrul biopsii-
(terapia intravenoas cu imunoglobuline n cadrul in-
lor pericardice i epicardice, ct i lichidul pericardic
feciei acute sistemice enterovirale, cu CMV, EBV i cu
al adulilor i copiilor cu pericardit acut, ct i a pa-
parvovirusul B 19; valganciclovir oral n perimiocardi-
cienilor suferind de pericardit recurent i constric-
ta HHV-6; IFN-alfa pentru pericardita enteroviral).133
tiv133,137. n ceea ce privete virusurile ARN, n cadrul
ns, aceste tratamente sunt nc n curs de evaluare
pacienilor suferinzi de pericardit acut sau constricti-
i sunt utilizate rar. Este necesar implicarea speciali-
v, au fost identificate diferite subtipuri de enteroviru-
tilor n boli infecioase. Pn acum, nu se dispune de
suri, inclusive echovirusurile i virusurile coxsackie din
nicio terapie pentru a soluiona problema persistenei
grupurile A (A4, A16) i B (CVB2, CVB3, CVB4).137,138
virusurilor i a inflamaiei consecutive, n mod special
Dintre virusurile cu ARN, au fost suspectate ca ageni
atunci cnd acestea sunt induse de herpesvirusuri i
etiopatologici ai pericarditelor virusurile Influenza A
de infecia cu parvovirusul B19.133 Este important fap-
(exemplu: H1N1, H5N1, H3N2), i n mod ocazional
tul c corticosteroizii nu sunt n mod general indicai
virusul Chikungunya, Coronavirusul uman NL-63, viru-
n pericarditele virale, deoarece se cunoate faptul c
sul sinciial respirator.
reactiveaz multe infecii virale, ducnd astfel la persis-
tena inflamaiei.133
220
Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul peri- ricardului, prin investigaii de tip cultur sau prin PCR
carditei virale (Xpert MTB/RIF); un diagnostic probabil este enun-
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c at atunci cnd exist dovada unei alte localizari ale
Pentru diagnosticuld definitiv al pericarditei
TB, nsoite de o pericardit inexplicabil, atunci cnd
virale, trebuie luat n considerare o inves-
tigare comprehensiv, anume investigaii exist un exudat limfocitar pericardic asociat nivelelor
IIa C
histologice, citologice, imunohistologice crescute i nestimulate de Interferon-gamma (uIFN-
precum i moleculare a lichidului pericar- gamma), adenozindeaminaz (ADA), sau de lizozim i/
dic, ct i biopsii peri/epicardice.
Serologia viral nu este recomandat,
sau un rspuns corespunztor la terapia antitubercu-
III C loas n zonele endemice.79 uIFN-gamma ofer o acu-
excepie fcnd HIV i HCV.
Corticoterapia nu este recomandat n
III C
ratee superioar n cadrul diagnosticului pericarditei
pericardita viral. tuberculoase confirmate microbiologic, comparativ cu
HCV=virusul heaptitic C, HIV=virusul imunodeficienei umane.
a
Clas de recomandare testarea ADA i testul Xpert MTB/RIF.142 Un protocol
b
Nivel de eviden
c
Referine care susin recomandrile pentru evaluarea efuziunilor suspecte de pericardit
n absena unui astfel de argument, trebuie utilizat termenul de suspiciune de pericardit
tuberculoas este propus n Tabelul 17.
d
viral
5.2.1.2 Management
5.2. Pericardita bacterian
Pentru a trata eficient tuberculoza extrapulmonar,
Pericardita bacterian este de obicei rar ntlnit n
este necesar o cur de cel puin 2 luni de rifampicin,
practica clinic, n cadrul rilor dezvoltate, cu o pre-
izoniazid, pirazinamid i etambutol, urmat de asoci-
valen sczut a TB. Pericardita tuberculoas este cea
erea izoniazidei i rifampicinei (durata total a terapiei
mai comun form de pe ntreg mapamondul i cea mai
este de ase luni).Tratamentul prelungit la mai mult sau
comun cauz de pericardit n cadrul rilor aflate n
egal de 9 luni nu ofer rezultate mai bune i prezint
curs de dezvoltare. n continuare, vom discuta despre
dezavantajul unor costuri crescute i a unui risc majo-
aceast form de pericardit, precum i despre peri-
rat de complian sczut.143
carditele purulente, care sunt mult mai rar ntlnite.
Evoluia ctre pericardit constrictiv este o poten-
5.2.1 Pericardita tuberculoas ial complicaie periculoas. Constricia apare n ge-
Pericardita tuberculoas este responsabil pentru neral n decursul primelor 6 luni de la prezentarea unei
mai puin de 4% din bolile pericardice din cadrul ri- pericardite efuzive (pericardita efuziv-constrictiv).79
lor dezvoltate.5,6,52 n mod contrastant, TB este etiolo- Constricia pericardic tuberculoas este aproape n-
gia unei importante efuziuni pericardice la mai mult de totdeauna asociat cu ngroarea pericardului. naintea
90% din cei infectai HIV i la 50-70% din indivizii ce introducerii unei chimioterapii eficace mpotriva TB,
nu sunt infectai cu HIV, dar care triesc n ri n curs pn la 50% din pacienii cu pericardit tuberculoa-
de dezvoltare, unde TB este endemic.77 Boala poate s efuziv, progresau spre stadiul de constricie. Tra-
s apar la orice vrst, iar brbaii sunt mai frecvent tamentul antituberculos bazat pe rifampicin a redus
afectai dect femeile.140 Cea mai des ntlnit form incidena constriciei pn la 17-40%. Terapia antibio-
clinic este cea care prezint compresie cardiac cro- tic adecvat este esenial pentru a preveni aceast
nic, mimnd astfel insuficiena cardiac congestiv.79,93 progresie.79,144 Mai mult de att, dou intervenii pot
Manifestrile clinice sunt efuziunea pericardic, peri- reduce incidena constriciei: prima este urokinaza in-
cardita efuziv-constrictiv i pericardita constrictiv. trapericardic145, iar cea de-a doua, aa cum a demon-
79 Pericardita tuberculoas are o rat a mortalitii de strat investigarea managementului pericarditei (IMPI),
17-40% la 6 luni dup diagnostic.141 Trebuie evideniat este terapia adjuvant cu doze mari de Prednisolon,
faptul ca majoritatea informaiei despre pericardita tu- demonstrndu-se c aceasta reduce incidena pericar-
berculoas vine din zone endemice din cadrul rilor ditei constrictive cu pn la 46%, indiferent de statusul
subdezvoltate, i din cadrul pacienilor imunodepri- HIV79.
mai. Aplicabilitatea acestor informaii in lumea vestic Terapia adjuvant cu corticosteroizi (Prednisolon)
este de pus sub semnul ntrebrii. pe o durat de 6 sptmni, are un efect neutru asupra
prognosticului combinat de mortalitate datorit tutu-
5.2.1.1 Diagnostic ror cauzelor, ns tamponada cardiac necesit peri-
Un diagnostic definitiv al pericarditei tuberculoase cardiocentez. Totui, aceast terapie a fost asociat cu
se bazeaz pe prezena bacililor tuberculoi la nivelul un risc crescut de maligniti legate de HIV n cadrul
lichidului pericardic sau pe seciuni histologice ale pe- grupului tratat cu Prednisolon97. Terapia adjuvant cu
221
steroizi a fost asociat cu o inciden redus de con- lizm terapie adjuvant cu corticosteroizi la pacienii
stricie pericardic i spitalizare. Efectele benefice ale cu pericardit tuberculoas fr infecie HIV asociat,
Prednisolonului legate de constricie i spitalizare au iar n cadrul indivizilor infectai HIV s evitm aceast
fost similare n cadrul pacienilor HIV pozitivi i HIV terapie datorit riscului crescut de malignitate.97
negativi. Pornind de la acest fapt, este rezonabil s uti-
Tabelul 17. Un protocol n trepte pentru evaluarea suspiciunii de pericardit tuberculoas i efuziunii pericardice
Treapta I: Evaluarea Radiografia toracic poate revela n 30% din cazuri modificri sugestive pentru tuberculoza pulmonar.
iniial non-invaziv Echocardiografie: prezena unei efuziuni pericardice voluminoase, cu proiecii n frunz de ferig, precum i prezena
unui lichid dens, n fiertur de ovz, poate sugera un exudat, ns nu este specific etiologiei tuberculoase.
CT sau MRI toracic sau alte metode imagistice atunci cnd sunt disponibile: trebuie cutate dovada unei efuziuni precum
i a unei ngrori (>3 mm) pericardice, limfadenectomie mediastinal i traheobronic tipic (>10 mm, centre hipodense,
matitate), nodulii limfatici hilari fiind cruai.
Trebuie luat n considerare la toii pacienii recoltarea de probe din sput, aspirat gastric i/sau urin, pentru a putea
evidenia n culturi Mycobacterium tuberculosis.
Trebuie practicat biopsia nodulilor limfatici scaleni dac adenopatia este prezent ns lichidul pericardic este inaccesibil.
Testarea intradermic la tuberculin nu este util n cadrul populaiei adulte, indiferent de prevalena de fond a tuberculo-
zei.
Daca lichidul pericardic nu este accesibil, un scor 6 este sugestiv pentru pericardita tuberculoas n cadrul populaiilor
din zone endemice, criteriile fiind urmtoarele: febr (1), transpiraii nocturne (1), scdere ponderal (2), nivelul de globu-
line serice <40 g/L (3), precum i leucocite periferice >10 x 109/L (3),
Treapta II: Pericardio- Pericardiocenteza terapeutic are indicaie absolut n prezena tamponaei cardiace.
centeza Pericardiocenteza diagnostic trebuie luat n considerare la toi pacienii suspectai de pericardit tuberculoas, efectun-
du-se urmtoarele teste pe probele de lichid pericardic:
1. Inocularea direct a lichidului pericardic pe mediu lichid Kirchner de putere dubl (sau mediu de cultur similar), i reali-
zarea culturii pentru M. Tuberculosis.
2. PCR cantitativ (Xpert MTB/RIF) pentru acizii nucleici a M. Tuberculosis.
3. Teste biochimice pentru a putea diferenia exudatul de transudat (proteine serice i n lichidul pericardic, LDH seric i
pericardic).
4. Analiza i numrtoarea limfocitelor, precum i citologie: un exudat limfocitar favorizeaz pericardita tuberculoas.
5. Teste indirecte ale infeciei tuberculoase: interferon gamma, adenozin deaminaza (ADA), sau proba lizozimului.
Treapta III: Biopsia Biopsia terapeutic: ca parte integrat a drenajului pericardic la pacienii cu tamponad pericardic ce recidiveaz dup
pericardic pericardiocentez, sau n cadrul drenrii lichidului pericardic datorit reacumulrii repetate a acestuia sau n urma rspun-
sului slab la tratamentul medicamentos.
Biopsia diagnostic: n zonele endemice pentru tuberculoz, nu este necesar s se efectueze o biopsie pericardic nainte
de a ncepe tratamentul antituberculos empiric. n zonele n care tuberculoza nu este endemic, biopsia diagnostic este
recomandat la pacienii bolnavi de peste 3 sptmni, la care etiologia pericarditei nu a putut fi stabilit prin alte teste
diagnostice.
Treapta IV: Chimiotera- Tuberculoza la populaiile din zone endemice: debutul tratamentului antituberculos empiric este recomandat pentru
pia emipric antituber- efuziunile exudative pericardice, dup ce s-a fcut diagnosticul diferenial cu pericardita malign, uremic, traumatic i
culoas purulent, precum i cu bolile autoimune.
Tuberculoza la populaiile din zone ce nu sunt eedemice: atunci cnd investigaiile sistematice nu pot confirma diagnosticul
de pericardit tuberculoas, nu exist nicio justificare pentru a demara tratamentul empiric antituberculos.
ADA=adenozin dezaminaza, CT= tomografie computerizat, LDH= lactat dehidrogenaza, MRI= rezonana magnetic nuclear, PCR= reacie n lan de polimerizare, TB=tuberculoz.
Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul pericarditei i efuziunii tuberculoase

Pericardiocenteza diagnostic trebuie luat n considerare la toi pacienii suspeci de pericardit tuberculoas IIa C
Urokinaza intrapericardic poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul de constricie n pericardita tuberculoas
IIb C
efuziv
Pentru pacienii provenind din zone non-endemice, chimioterapia empiric antituberculoas nu este recomandat atunci
III C
cnd investigaiile sistematice nu au reuit s confirme diagnosticul de pericardit tuberculoas.
Pentru pacienii provenind din zone endemice, chimioterapia empiric antituberculoas este recomandat atunci cnd
I C
exist efuziuni pericardice exudative, dup ce se exclud alte cauze.
Terapia adjuvant cu steroizi trebuie luat n considerare la cazurile HIV-negative de pericardit tuberculoas, i trebuie
IIb C
evitat la cazuri HIV-pozitive.
HIV=virusul imunodeficienei umane, TB=tuberculoz
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
222
Recomandrile pentru managementul general al pericarditei constrictive tuberculoase

Pentru prevenia pericarditei constrictive tuberculoase este recomandat o terapie standard de 6 luni de chimioterapice
I C
antituberculoase.
Pericardiotomia este recomandat atunci cnd starea pacientului nu se mbuntete sau se deterioreaz dup 4-8 spt-
I C
mni de terapie antituberculoas
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
5.2.2 Pericardita purulent aceasta nu este tratat, n timp ce dup o terapie com-
5.2.2.1 Epidemiologie prehensiv 85% din cazuri supravieuiesc episodului i
Pericardita purulent este rar, nsumnd mai puin au un prognostic bun pe termen lung.50,146 Terapia anti-
de 1% din cazuri5,6. n rile din Vest, cele mai comune microbian intravenoas trebuie nceput empiric pn
organisme cauzatoare sunt stafilococii, streptococii i cnd sunt disponibile rezultatele microbiologice. Dre-
pneumococii, n timp ce leziunile predominant asociate najul este crucial. Efuziunile purulente sunt de obicei
au fost empiemul (50%) i penumonia (33%).146 La pa- multiloculare i se reacumuleaz rapid. Tromboliza in-
cienii imunosuprimai sau la cei ce au urmat chirurgie trapericardic este un tratament posibil pentru cazuri
toracic, Stafilocoul aureus (30%) i fungii (20%) sunt cu efuziuni multiloculare, pentru a obine un drenaj
mai frecvent ntlnii147. Totodat, organismele anae- adecvat inainte de a ncepe tratamentul chirurgical151.
robe cu originea din orofaringe au fost de asemenea Pericardiotomia subxifoidian i lavajul cavitii peri-
raportate.148 nsmnarea poate fi hematogen sau cardice trebuie luate n considerare. 1 Acestea permit
prin contiguitate din spaiul retrofaringian, valvele car- un drenaj complet al efuziunilor, deoarece loculii pot fi
diace i spaiul subdiafragmatic149. Neisseria meningiti- lizai manual.
dis poate afecta pericardul fie printr-o efuziune steril
imuno-mediat sau n mod direct prin infecie i reac- Recomandri pentru diagnosticul pericarditei purulen-
ie purulent. Era modern a imunosupresiei iatroge- te
ne i asociate HIV ne-a adus prezena unor organisme Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Pericardiocenteza de urgen este reco-
atipice. mandat pentru diagnosticul pericarditei I C
purulente
5.2.2.2 Diagnostic Se recomand trimiterea lichidului peri-
cardic pentru studiu bacterian, fungic i
Pericardita purulent este rar i se manifest de I C
tuberculos; de asemenea, se recomand
obicei ca o boal febril grav. Sepsis-ul subiacent prelevarea de snge pentru hemoculturi
poate predomina n cadrul bolii146-149. Suspiciunea unei a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
pericardite purulente este o indicaie urgent de peri- c
cardiocentez1,5,12, care este diagnostic. Lichidul poa-

te s fie franc purulent. Un raport sczut al glucozei Recomandri pentru tratamentul pericarditei purulen-
pericardice/glucozei din ser (cu o medie de 0,3) i un te
numr crescut de limfocite n lichidul pericardic, cu o
Drenajul pericardic eficient este recoman-
proporie crescut de neutrofile (cu o medie de 2,0/ dat n pericardita purulent
I C
L, 92% neutrofile), difereniaz pericardita purulent Administrarea de antibiotice intravenoase
de cea tuberculoas (raportul glucozei este 0,7, 1,7/L este indicat pentru a trata pericardita I C
purulent.
limfocite, 50% neutrofile), i de cea neoplazic (rapor-
Pericardiotomia subxifoidian i lavajul
tul glucozei este 0,8, 3,3/L limfocite, 55% neutrofi- cavitii pericardice trebuie luat n consi- IIa C
le).150 Lichidul trebuie trimis pentru analiz bacterian, derare
fungic i tuberculoas, sngele trebuie recoltat pentru Tromboliza intrapericardic trebuie avut
IIa C
n vedere
hemoculturi, iar alte specimene trebuie recoltate n
Trebuie luat n considerare pericardio-
funcie de prezentarea clinic.12 tomia, pentru adeziunile dense, efuziu-
nile intens purulente sau multiloculare, IIa C
5.2.2.3 Management tamponad recurent, infecie persistent
i progresia constriciei
Pericarditei purulente trebuie s i se aplice un ma- a
Clas de recomandare
nagement agresiv, deoarece decesul este inevitabil dac b
Nivel de eviden
c
223
5.3 Pericardita n cadrul insuficienei renale Colchicina este contraindicat la pacienii

Boala renal i ESRD (boal renal n stadiu final) per cu pericardit i disfuncie renal sever (a III C
se vedea tabelul online 8).
global sunt asociate cu o posibil implicare pericardi- AINS=antiinflamatorii nesteroidiene
c152. Exist 3 mari entiti patologice ce se regsesc a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
la pacienii uremici: pericardita uremic nainte de c
terapia de substituie renal sau n primele 8 sptmni

de la iniierea ei; dializa pericardic dup stabilizarea 5.4 Afectarea pericardic n cadrul bolilor
procesului de dializ (de obicei dup mai mult de 8 sistemice autoimune i autoinflamatorii
sptmni de la iniiere)153; i n mod foarte rar peri- Implicarea pericardic n cadrul bolilor sistemice au-
cardita constrictiv. Incidena global a pericarditei n toimune poate fi simptomatic (pericardit i efuziune
cadrul pacienilor suferinzi de ESRD a sczut la apro- pericardic simptomatic), sau asimptomatic (de obi-
ximativ 5% din cei ce au nceput dializa.152 Frecvena cei efuziune pericardic) i reflect n general gradul de
raportat de pericardite dializate variaz de la 2% la activitate al bolii subiacente45. Aproximativ 5-15% din
21%, ns datele recente nu sunt disponibile. pacienii ce sufer de pericardit acut sau recurent
Implicarea pericardic n cadrul ESRD se manifest pot avea boli sistemice autoimune, fie fruste sau subia-
cel mai adesea ca i o pericardit acut i o efuziu- cente (tabelul 1, tabelul 5).9,77,129-131 Implicarea pericar-
ne pericardic cronic, i mult mai puin frecvent ca dului este des ntlnit n lupusul eritematos sistemic,
o pericardit cronic constrictiv. Trsturile tipice ale sindromul Sjogren, artrita reumatoid i sclerodermia,
acestei forme de pericardit includ o rat mai sczut dar poate fi prezent i n vasculitele sistemice, sindro-
a durerilor toracice de tip pleuretic (pn la 30% din mul Behcet, sarcoidoz i boli inflamatorii intestinale.
pacieni sunt asimptomatici), precum i absena ano- Implicarea pericardic apare rar ca prim manifestare
maliilor EKG n majoritatea cazurilor, probabil datorit a acestor boli. La majoritatea pacienilor boala subia-
lipsei inflamaiei miocardice.152-154 Pacienii suferinzi de cent a fost deja diagnosticat cu ajutorul simptoma-
ESRD sunt mult mai predispui s prezinte o efuziu- tologiei i semnelor clasice. Implicarea concomitent
ne pericardic cronic datorit suprancrcrii de vo- a inflamaiei miocardice poate complica prezentarea
lum152. Nu toate efuziunile pericardice sunt un rezultat i trebuie exclus. Dac caracteristicile clinice suge-
al inflamaiei, iar volumul lichidului pericardic este mai reaz posibilitatea unei boli sistemice autoimune, este
mare la pacienii stabili hemodializai dect la grupul recomandat o documentare etiologic intit, n coo-
martor.156 Odat cu descoperirea tehnicilor avansate perare cu medici de alte specialiti. Tratamentul este
de supleere renal, incidena efuziunilor semnificative intit n mod special asupra controlului bolii sistemice
din punct de vedere hemodinamic a sczut152,156,157. Cea subiacente.45
mai probabil cauz de pericardit uremic este reten- O categorie specific de pacieni include pe cei cu
ia metaboliilor toxici152,157. Deoarece efuziunea peri- febr periodic. Acestea sunt anomalii genetice carac-
cardi este adesea sangvinolent la pacienii uremici, terizate prin mutaia genelor implicate n regularea
anticoagularea trebuie luat n considerare cu mare rspunsului inflamator, fr implicarea limfocitelor T
grij sau evitat la pacienii ce ncep dializa.152,157 specifice sau a anticorpilor.158-161 Aceste anomalii sunt
de obicei detectate n cadrul populaiei pediatrice,
Recomandri de management al pericarditei n cadrul insuficienei
renale
dei unii pacieni pot prezenta debutul bolii n timpul
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c perioadei de adult. Cele mai des ntlnite sindroame
Dializa trebuie luat n considerare n autoinflamatorii includ febra mediteraneean familial
IIa C
pericardita uremic (FMF), n care episodul de serozit dureaz 1-3 zile, i
Atunci cnd pacienii dializai corespunz-
sindromul periodic asociat receptorilor de factor de
tor dezvolt pericardit, trebuie avut n IIa C
vedere intensificarea dializei. necroz tumoral (TRAPS), n care episodul dureaz
Aspiraia i/sau drenajul pericardic pot fi cteva sptmni. Mutaiile asociate cu aceste anomalii
luate n considerare la pacienii dializai IIb C sunt rar ntlnite n cadrul pericarditei recurente.158-161
non-responsivi.
Aceste boli pot fi caracterizate printr-o expresie exa-
Atunci cnd dializa intensificat este
ineficient, trebuie avut n vedere terapia gerat a IL-1. 161A fost detectat n cadrul rudelor
IIb C
cu AINS sau corticosteroizi (sistemici sau acestor pacieni o rat a apariiei pericarditei familia-
intrapericardici) le de 10%.162-164 Aceste date sugereaz o predispoziie
genetic la cel puin o subcategorie de pacieni; consi-
224
lierea ar putea fi recomandat n aceste cazuri. Antece- Evaluarea diagnostic de baz a pacientului suspect de
dentele heredo-colaterale pozitive privind pericardita PCIS include examenul obiectiv, EKG, echocardiogra-
sau strile periodice de febrilitate, un rspuns slab la fie, ecografie toracic i/sau radiografie toracic.132,165
colchicin, precum i nevoia de ageni imunosupresori Avnd n vedere toate acestea, ecocardiografia este re-
sunt indicii ce ne pot preciza o posibil prezen a unei comandat atunci cnd este suspectat o complicaie
boli autoinflamatorii;160 mai ales n aceste cazuri tre- iatrogen dup o intervenie cardiovascular.2,3,132
buie considerai ageni mpotriva IL-1 sau mpotriva
5.5.2 Management
TNF.31,32,160
Tratamentul PCIS este bazat n mod esenial pe o
5.5 Sindroame de postinjurie cardiac. terapie empiric antiinflamatorie i poate mbunti
Termenul de sindrom de postinjurie cardiac (PCIS) ratele remisiunii i reduce riscul riscul recurenelor.
este un termen ce indic un grup de sindroame in- 171Este eficient pentru toate formele de PCIS, inclu-
flamatorii pericardice ce includ pericardita post-in- siv pericardita postinfarct miocardic, schema terapeu-
farct miocardic, sindromul post-pericardiotomie (PPS), tic standard pentru pericardit (tabelul 3) Colchicina
precum i pericardita post-traumatic (iatrogen sau nu este recomandat pentru efuziunile postoperatorii
nu).132 Se presupune c astfel de sindroame au o pa- n absena inflamaiei sistemice172-174. n mod asem-
togenez autoimun declanat de o injurie adus e- ntor, AINS nu sunt recomandate n mod general n
sutului pericardic i/sau pleural, cauzat fie de necroza cadrul efuziunilor asimptomatice post-chirurgicale,
miocardic (pericardita tardiv postinfarct miocardic aceast terapie putnd fi asociat cu un risc crescut al
sau sindrom Dressler), trauma chirurgical (PPS), tra- efectelor adverse ale AINS173,174
uma accidental toracic (pericardita traumatic) sau 5.5.3 Prevenie
trauma iatrogen cu sau fr sngerare (pericardita Au fost examinate cteva strategii de prevenie,
post-manevre cardiace invazive).131 Patogeneza medi- n cadrul unor studii privind aspirina175 metilpredni-
at imun este susinut de o perioad de laten ce solon176, dexametazon177 i colchicin168,169,172 Patru
dureaz de obicei cteva sptmni pn la apariia trialuri clinice controlate privind prevenia primar a
primelor manifestri, i rspunsul la medicaia antiin- PPS au fost incluse ntr-un review sistematic cuprin-
flamatorie (AINS,corticosteroizi, colchicin), precum i znd 894 pacieni, trei studii fiind de tipul randomizat
de posibilitatea recurenelor. Sngerarea pericardic i controlat dublu-orb. Compararea tratamentului a cu-
incizia pleural pot declana sindromul.165,166 Unele for- prins colchicina vs. placebo (2 RCT incluznd 471 pa-
me, precum sindromul Dressler, au devenit rare odat cieni), metilprednisolon vs placebo (un studiu rando-
cu terapia de reperfuzie a infarctului miocardic, ns mizat implicnd 246 pacieni pediatrici) i aspirin vs.
pot aprea mai ales n cazuri de sngerare, chiar i mi- martor istoric (un studiu non-randomizat cuprinznd
nor, a pericardului.167 177 pacieni pediatrici). O metaanaliz a artat faptul
5.5.1 Definiie i diagnostic c numai colchicina a fost asociat cu un risc sczut
Conform criteriilor de diagnostic propuse pentru de PPS (OR 0,38). Rezultatele privind metilprednisolo-
PPS168-170, diagnosticul PCIS poate fi pus dup o leziune nul (OR 1,13) i aspirina (OR 1,00) au fost negative178.
cardiac, atunci cnd se ntrunesc urmtoarele crite- Trialul Colchicin pentru Prevenia Sindromului Post-
rii clinice: (i) febr fr alte cauze posibile, (ii) durere pericardiotomie i Fibrilaie Atrial Postoperatorie
precordial pericardic sau pleural, (iii) frectur pe- (COPPS-2) a confirmat eficacitatea global a utilizrii
ricardic sau pleural, (iv) dovada unei efuziuni pericar- perioperatorii a colchicinei, ns a revelat i asocierea
dice i/sau (v) efuziune pleural asociat CRP crescut. frecvent cu efectele secundare gastro-intestinale ale
Trebuie ntrunite cel puin dou din cele cinci criterii. acesteia169. Colchicina nu este recomandat pentru
Raionamentul de a propune criterii specifice n loc de prevenia i tratamentul perioperator a efuziunii post-
criteriile clasice de pericardit este motivat de faptul operatorii n absena inflamaiei sistemice172. n cadrul
c aceste sindroame pot avea implicaii pleuro-pericar- unui alt trial177, dexametazona n doze mari (1 mg/kg
dice concomitente, precum i posibile infiltrate pulmo- doz unic intraoperatorie) nu s-a dovedit a fi eficient
nare, i nu sunt simple pericardite.170 Mai mult de att, pentru a preveni PPS sau PPS complicat.
este uneori dificil s difereniem PCIS de consecinele 5.5.4 Prognostic
mecanice simple ale chirurgiei (precum efuziunea peri- n ciuda datelor publicate destul de limitate, prog-
cardic sau pleural). Demonstrarea activitii inflama- nosticul PPS este n general bun178. Exist date insu-
torii este esenial pentru a putea stabili diagnosticul. ficiente privind alte forme de sindroame de injurie
225
post-pericardic. n cadrul celei mai mari serii de date Pericardita trzie postIMA (sindromul Dressler)
publicate privind pacienii suferind de PPS post chirur- este rar (<1%) n era interveiilor coronare prima-
gie cardiac166, rata complicaiilor a fost sczut: <4% re percutane, i poate reflecta un IMA extins sau o
pentru recurene, <2% n cazul tamponadei cardiace, reperfuzie tardiv167. Tratamentul i diagnosticul sunt
i nici un caz de constricie, cu toate c internrile pot similare cu cele recomandate n general n cazul PCIS.
fi prelungite la aceti pacieni. ns apariia pericardi- Dei pericardita este asociat cu o mrime mai
tei constrictive a fost semnalat n aproximativ 3% din mare a infarctului, mortalitatea intraspitaliceasc i la
cazuri36. 1 an, precum i evenimentele adverse majore cardiace
sunt similare cu cele raportate n cazul pacienilor fr
5.5.4.1 Pericardita post infarct miocardic pericardit. O intervenie coronar primar percutan
n urma unui infarct miocardic acut (IMA), pot realizat ct mai precoce poate reduce rata apariiei
aprea trei mari complicaii pericardice: (i) efuziunea pericarditei post-IMA. Pericardita precoce post-IMA
pericardic, (ii) pericardita precoce asociat infarctu- rmne un marker al unei dimensiuni crescute a in-
lui (adesea numit pericardit precoce postinfarct, de farctului, ns fr semnificaie prognostic indepen-
obicei la cteva zile dup IMA), i (iii) pericardit tardi- dent169.
v sau sindromul de post-injurie cardiac (Dressler, n
mod obinuit la 1-2 sptmni dup IMA). 5.5.4.2 Efuziunile postoperatorii
Pericardita precoce postinfarct apare de obicei ime- Efuziunile pericardice postoperatorii sunt des ntl-
diat dup IMA i este tranzitorie. Complicaia este nite dup chirurgia cardiac. Acestea se remit de obicei
rar n era interveniilor coronare primare percutane, n 7-10 zile, ns uneori persist pentru un timp mai
i este legat n mod special de reperfuzia trzie sau ndelungat i pot fi periculoase. Coleciile pericardice
un eec de reperfuzie167. Criteriile diagnostice nu di- precoce post chirurgie cardiac trebuie interpretate
fer de cele ale pericarditei acute. Modificrile EKG n contextul clinic al pacientului. Ele au fost raportate
sunt de obicei umbrite de modificrile date de IMA. ca fiind asimptomatice la 22% din pacienii aflai la 2
ns segmentul ST poate rmne elevat, cu persistena sptmni postchirurgie cardiac.182 Prognosticul este
undelor T nalte, deoarece undele T pot deveni nalte bun n cazul efuziunilor uoare ce apar la dou tre-
dup ce au fost inversate. Pacienii suspectai de stare imi din cazuri, ns efuziunile medii i mari (o treime
post-IMA trebuie investigai echocardiografic, pentru din cazuri) pot progresa spre tamponad cardiac la
a putea semnala o posibil efuziune pericardic. CMR 10% din cazurile situate la 1 lun post chirurgie cardia-
poate fi utilizat pentru a putea semnala prezena con- c182,183. Tratamentul acestor efuziuni asimptomatice cu
comitent a inflamaiei pericardice179. Pacienii cu efu- diclofenac s-a dovedit a fi inutil n cadrul studiului Efu-
ziune pericardic post IMA >10 mm grosime trebuie ziunea Pericardic Post-Operatorie (POPE), i poate fi
investigai pentru a elimina o posibil ruptur subacu- asociat cu un risc crescut de efecte secundare legate
t180,181. Tratamentul este n general de susinere, majo- de utilizarea AINS173. ns, n mod contrastant, tampo-
ritatea cazurilor fiind autolimitante. ns o mic parte nada cardiac ce apare n primele ore dup tamponada
din pacieni pot avea simptome ce persist ce necesit cardiac este de obicei datorat hemoragiei n spaiul
mai mult dect terapie de susinere. Pentru aceti pa- pericardic, i necesit reintervenie chirurgical n mod
cieni se poate lua n considerare terapia combinat obligatoriu.
aspirin plus colchicin.
226
Recomandri pentru tratamentul pericarditei postinjurie cardiac

Terapia antiinflamatorie este recomandat la pacienii cu PCIS pentru a grbi remiterea simptoma-
I B 171
tologiei i a reduce recurenele.
Aspirinad este recomandat ca prima linie de terapie antiinflamatorie n cadrul pericarditei post
I C
infarct miocardic i la cei ce sunt deja sub tratament antiplachetar.
Colchicina n combinaie cu aspirina sau AINS ar trebuie avut n vedere pentru tratamentul PCIS,
IIa B 58
anume pericardita acut
Colchicina trebuie luat n considerare dup chirurgie cardiac, utiliznd doze ajustate dup
greutate (ex. 0,5 mg/zi pentru pacieni <70 kg i 0,5 mg 2x/zi pentru pacieni >70 kg), fr doz
IIa A 168,169
de ncrcare, pentru prevenia PPS, dac nu exist contraindicaii i este tolerat. Se recomand
administrarea profilactic de colchicin timp de 1 lun.
Monitorizarea atent dup PCIS trebuie avut n vedere pentru a putea exclude evoluia spre
pericardit constrictiv, realizndu-se echocardiografie la fiecare 6-12 luni n funcie de trsturile IIa C
clinice i simptomatologie.
NSAID=antiinflamatorii nesteroidiene, PCIS=sindromul de postinjurie cardiac, PPS= sindrom post pericardiotomie.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
5.6 Efuziunile pericardice traumatice i timpul scurs ntre sosirea n camera de primiri urgen
hemopericardul i sala de operaie i a redus mortalitatea184.
Orice intervenie cardiac (ex: intervenia coronarian Astfel, tratamentul difer n funcie de severitatea
percutan, inseria electrozilor pacemakerului, ablaia sindromului. Penrru cei suferinzi de pericardit post-
prin radiofrecven) poate fi responsabil de hemo- traumatic fr compromitere hemodinamic, trata-
pericard sau tamponad cardiac datorit perforrii mentul se bazeaz n mod esenial pe terapia empiric
coronarelor sau a camerelor cardiace. Efuziunea peri- antiinflamatorie i pe colchicina adjuvant, ce s-a dove-
cardic indus de traumatism este inclus n conceptul dit sigur i eficace n prevenia pericarditei59. n cazuri-
extins de PCIS132. ns, n cazul unui traumatism toracic le amenintoare de via reprezentate de traumatism
frust complicat cu tamponad cardiac, dimensiunea penetrant al toracelui i inimii, toracotomia de urgen
traumei este cauza principal a sindromului. Diagnos- este recomandat pentru a crete supravieuirea, fa
ticul include prezena n antecedente a traumatismu- de conceptul clasic al unei pericardiocenteze iniiale,
lui toracic ca factor declanator pentru sindrom, plus vzut ca o cale spre chirurgie185,186. Aceasta este rea-
semnele i simptomele de pericardit (ex: durere tora- lizat de obicei prin toractomie anterolateral stng,
cic, frectur pericardic, dispnee, febr joas), i mar- ceea ce permite posibilitatea pericardiotomiei, cu o
keri ai reaciei inflamatorii (ex: CRP elevat, leucocitoz, eliberare eficace a tamponadei cardiace, permind de
VSH). ECG-ul este utilizat n mod normal pentru a ex- asemenea i masajul cardiac direct.
clude IMA ca i posibil etiologie a pericarditei. Radio- n cazul diseciei de aort cu hemopericard i suspi-
grafia toracic poate ajuta la detectarea cardiomegaliei ciune de tamponad cardiac, trebuie realizat o echo-
i a efuziunii pleurale. Echocardiografia transtoracic cardiografie transtoracic sau un CT pentru a confir-
este utilizat pentru a detecta prezena, mrimea i im- ma diagnosticul. ntr-un astfel de caz, drenajul pericar-
portana hemodinamic a efuziunii pericardice. Un tri- dic controlat a unei cantiti foarte mici a hemoperi-
al randomizat recent a demonstrat faptul c utilizarea cardului poate fi ncercat pentru a stabiliza temporar
echocardiografiei transtoracice limitate a mbuntit pacientul, pentru a putea menine tensiunea arterial
n jur de 90 mmHg187.
227
Recomandri pentru managementul efuziunii pericardi- brionar (CEA), CYFRA 21-1, enolaza specific neuro-
ce traumatice i a hemopericardului din cadrul diseciei nal (NSE), CA 19-9, CA 72-4, SCC, GATA3 precum
de aort i VEGF pot s se dovedeasc utili, ns nici unul din
aceti markeri tumorali nu s-au dovedit a fi suficient de
Metodele urgente de imagistic (echocardi-
ografie transtoracic sau CT) sunt indicate precii pentru a putea realiza distincia ntre efuziunile
I B 184
la pacienii cu antecedente de traumatisme benigne i maligne192,193. Mutaia receptorului factorului
toracice i hipotensiune arterial sistemic. de cretere epidermal (EGFR) trebuie evaluat i are
Toracoscopia imediat este indicat n
cadrul tamponadei cardiace datorit
indicaii prognostice la pacienii cu efuziuni pericardice
I B 185 maligne n cadrul adenocarcinomului pulmonar194, pen-
traumatismelor penetrante la nivelul inimii
i toracelui. tru a putea adapta tratamentul.
n contextul diseciei de aort complica- Tratamentul tamponadei cardiace este o indicaie
t cu hemopericard, drenajul pericardic
controlat, n cantiti mici, trebuie luat de clasa I pentru pericardiocentez. Sunt recomandai
IIa C
n considerare pentru a putea stabiliza urmtorii pai n cadrul efuziunilor pericardice mari
temporar pacientul i a-i asigura o tensiune suspecte de neoplasm, necomplicate de tamponad:
arterial de n jur de 90 mmHg
(i) tratament sistemic antineoplazic ca tratament de
Pericardiocenteza ca o cale spre toraco-
tomie trebuie luat n calcul n cadrul tam- baz189, (ii) pericardiocentez pentru a nltura simpto-
IIb B 185
ponadei cardiace datorate traumatismelor mele i pentru a stabili diagnosticul i (iii) instilarea in-
penetrante ale inimii i toracelui trapericardic de ageni citostatici/ sclerozani pentru
CT = tomografie computerizat
a
Clas de recomandare a putea preveni recurenele. Drenajul pericardic este
b
Nivel de eviden
c
Referine care susin recomandrile recomandat la toi pacienii cu efuziuni de dimensiuni
mari, datorit ratei mari de recuren (40-70%)193-196.
5.7 Implicarea pericardului n patologia Prevenirea recurenelor poate fi realizat prin insta-
neoplazic larea intrapericardic de ageni citostatici i sclero-
Este foarte important diagnosticul diferenial ntre zani197-204. Tratamentul intrapericardic trebuie adaptat
procesele neoplazice i alte cauze de pericardit, pu- tipului tumorii: cisplatina este cea mai eficient n afec-
tndu-se realiza prin imagistic, spre exemplu CT, ci- tarea pericardic n cadrul cancerului pulmonar200,204,
tologia lichidului pericardic, i eventual biopsii. Tumo- iar thiotepa este mai eficient n metastazele pericar-
rile primare ale pericardului, fie benigne (lipoame i dice din cancerul mamar197,198. Tetraciclinele i agenii
fibroame), fie maligne (mezotelioame, angiosarcoame, sclerozani pot controla efuziunile pericardice maligne
fibrosarcoame), sunt foarte rare.188,189 Mezoteliomul, n 85% din cazuri, ns efectele adverse i complicai-
cea mai frecvent ntlnit tumor malign, este aproape ile sunt frecvente: febr (19%), dureri toracice (20%),
totdeauna incurabil. Cele mai frecvente tumori malig- i aritmii atriale (10%)188,189. Radioterapia este foarte
ne secundare sunt cancerul pulmonar, cancerul de sn, eficient n controlul efuziunilor pericardice maligne
melanomul malign, limfoamele i leucemiile. Efuziunea (93%) la pacienii cu tumori radiosensibile, precum
pericardic malign poate fi redus ca dimensiuni, me- limfoamele i leucemiile. ns, radioterapia inimii poate
die sau mare, cu tamponad iminent (recurene frec- cauza miocardit i pericardit189. Pericardiotomia este
vente) sau constricie. Acestea pot fi chiar semnul ini- indicat atunci cnd pericardiocenteza nu poate fi re-
ial al patologiei maligne190. Diagnosticul este bazat pe alizat205. Procedura poate fi efectuat sub anestezie
confirmarea infiltrrii maligne a pericardului188,189. Este local, ns complicaiile acesteia includ ruptura mio-
demn de remarcat faptul c la aproape dou treimi din cardic, pneumotoraxul i mortalitate crescut189,205.
pacienii cu patologie malign documentat, efuziunea Pericardiotomia chirurgical nu mbuntete prog-
pericardic este datorat patologiei non-maligne, pre- nosticul clinic, fa de pericardiocentez, i este asoci-
cum pericardita de iradiere, sau datorit terapiei sau at cu o rat crescut de complicaii202. Pleuropericar-
infeciilor oportuniste189. Radiografia de torace, CT, diotomia permite drenarea lichidului pericardic malign
PET sau CMR pot releva lrgirea spaiului mediastinal, n spaiul pleural. Este asociat cu o rat mai mare de
mase hilare i efuziuni pericardice. Analiza lichidului complicaii i nu ofer nici un avantaj fa de pericar-
pericardic, precum i biopsii pericardice sau epicardi- diocentez sau pericardiotomie. Pericardiotomia este
ce sunt eseniale pentru a confirma patologia malign indicat rar, ndeosebi pentru constricie pericardic
pericardic188-191. sau pentru a trata complicaii ale procedurilor anteri-
Ajutorul diagnostic oferit de concentraia markeri- oare189. Pericardiotomia percutan cu balona creaz
lor tumorali este controversat: antigenul carcinoem- o comunicare direct pleuropericardic, ce permite
228
drenarea lichidului direct n spaiul pleural: n cadrul Pericardiotomia percutan cu balona

efuziunilor maligne pericardice de dimensiuni mari, i poate fi avut n vedere n cadrul profila-
IIb B
xiei recurenelor efuziunilor pericardice
a tamponadelor recurente, pare s fie eficient (90- neoplazice
97%) i sigur204. Crearea unei ferestre pericardice prin Crearea unei ferestre pericardice prin
minitoracotomie stng este o abordare sigur i efici- minitoracotomie stng anterioar poate fi
IIb B 207
ent n cadrul tratamentului chirurgical a tamponadei luat n considerare n cadrul tratamentului
chirurgical al tamponadei cardiace maligne
cardiace maligne205. n practica clinic, managementul Tehnicile intervenionale necesit evaluarea
este adesea paleativ n stadiile trzii i n cadrul neo- potenialei nsmnri neoplazice, pro-
IIa C
plasmelor avansate; este intit spre diminuarea simpto- gnosticul pacientului i calitatea global a
vieii pacientului.
melor mai degrab dect tratamentul bolii subiacente, a
Clas de recomandare
innd cont de prognostic i de calitatea global a vieii b
Nivel de eviden
c
pacienilor206.
5.8 Alte forme de patologie pericardic
Recomandri pentru diagnosticul i managementul
implicrii neoplazice la nivelul pericardului 5.8.1 Pericardita de iradiere
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c Iradierea toracic n antecedente este o cauz im-
Pericardiocenteza este recomandat n ca-
portant de patologie pericardic. Majoritatea cazuri-
zul tamponadei cardiace pentru a ameliora
simptomatologia i pentru a stabili diagnos-
I B lor sunt secundare radioterapiei din cadrul limfomului
ticul de efuziune pericardic malign Hodgkin sau a cancerului mamar sau pulmonar. Pato-
Analiza citologic a lichidului pericardic logia pericardic grav indus de iradiere este cel mai
este recomandat pentru confirmarea bolii I B 191
maligne pericardice
adesea datorat radioterapiei din limfomul Hodgkin, cu
Biopsia pericardic sau epicardic trebuie toate c incidena bolii a sczut odat cu dozele mai
avute n vedere pentru confirmarea bolii IIa B reduse ale tehnicii de radioterapie moderne (ecrana-
maligne pericardice rea i calcularea dozelor). Ca un exemplu, incidena pe-
Investigarea markerilor tumorali trebuie
luat n considerare pentru a diferenia la
ricarditei a sczut de la 20 la 2,5%208. Mai puin frecvent,
IIa B 193 expunerea la radiaii poate cauza alte patologii (cancer
nivelul pericardului efuziunile maligne de
cele benigne esofagian) sau poate aprea n asociere cu accidentele
Tratamentul sistematic antineoplazic este nucleare. La scurt timp dup iradiere, pacientul poate
recomandat n cadrul cazurilor confirmate I B
ca fiind de etiologie neoplazic devolta pericardit acut cu sau fr efuziune208. Apa-
Drenajul pericardic extensiv este reco- riia trzie a bolii pericardice este obinuit; a fost ob-
mandat la pacienii ce sunt suspectai sau servat la aproape 20% din pacienii ce au fost iradiai,
au fost diagnosticai cu efuziuni pericardice
efuzive, pentru a putea preveni efuziunile
I B dup o perioad de 2 ani209, cu o perioad de laten
recurente i pentru a putea administra de pn la 15-20 de ani, i nu este precedat neaprat
terapia intrapericardic de pericardit acut210. Boala pericardic trzie poate
Instilarea intrapericardic de ageni citosta- s fie reprezentat de pericardita efuziv-constrictiv
tici/sclerozani trebuie luat n considerare 197-
deoarece poate preveni recurenele la
IIa B
204
sau de pericardita clasic constrictiv (4-20% din pa-
pacienii cu efuziuni pericardice maligne cieni), i pare s fie dependent de doz i legat de
Cisplatina administrat intrapericardic prezena efuziunii pericardice n faza acut ntrziat209.
trebuie luat n considerare n cadrul
197, n mod alternativ, daunele cauzate de iradiere pot duce
implicrii pericardice din cursul neoplas-
mului pulmonar, iar n cadrul metastazelor IIa B
198, la efuziuni pericardice de dimensiuni mari, cu sau fr
200,
pericardice in cadrul cancerului mamar se
204
tamponad. Efuziunea poate fi seroas sau hemoragic
pot avea n vedere instilaii intrapericardice i are o probabilitate nalt de a duce la adeziuni fibroa-
de thiotepa
Radioterapia trebuie avut n vedere
se. Terapia este similar cu cea utilizat n pericardit
pentru a controla efuziunile pericardice i n efuziunea pericardic. Iradierea terapeutic poate
IIa B
maligne la pacienii cu tumori radiosensibi- cauza alte tipuri de injurii cardiace. Cea mai grav este
le precum limfoame sau leucemii.
cardiomiopatia indus de radiaie, ns arterele coro-
Pericardiotomia trebuie luat n consi-
derare atunci cnd nu se poate efectua IIa B 205 nare i valvele cardiace pot fi i ele afectate; aceasta
pericardiocenteza probabil explic de ce pericardiotomia n bolile induse
de iradiere este asociat cu un prognostic mai prost
dect atunci cnd este realizat n cadrul pericarditei
constrictive rezultate din alte cauze.
229
Recomandri pentru prevenia i managementul peri- Recomandri pentru diagnosticul i managementul

carditei de iradiere chilopericardului
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Metodele de radioterapie ce reduc att Chilopericardul este diagnosticat n pre-
volumul ct i doza iradierii cardiace sunt I C zena unei efuziuni pericardice opalescente,
recomandate pe ct posibil. lptoase, cu un nivel al trigliceridelor >500
Pericardectomia trebuie avut n vedere n mg/dl, un raport colesterol:trigliceride >1, I C
cadrul pericarditei constrictive induse de 91, 92, culturi negative i predominan limfocitar
iradiere, innd cont de prognosticul mai IIa B 103, (numrul limfocitelor ntre cteva sute i
prost fa de pericardita constrictiv de 106 cteva mii per mililitru)
alte cauze, datorit miopatiei coexistente Drenajul pericardic i nutriia parente-
a
Clas de recomandare ral trebuie avute n vedere n cadrul
b
Nivel de eviden efuziunilor necontrolate simptomatice sau I C
c
de dimensiuni crescute, datorit chilope-
ricardului
5.8.2 Chilopericardul Terapia chirurgical trebuie luat n
considerare dac metodele conservatoare
Chilopericardul este o efuziune pericardic com- de terapie nu reuesc s reduc drenajul IIa C
pus din limf, coninutul normal al vaselor limfatice. pericardic, i dac este identificat ductul
Reprezint o patologie rar care poate s fie primar, toracic
Terapia cu octroetid (100 micrograme s.c.
sau mult mai frecvent secundar injuriei aduse ductu- 3x/zi timp de dou sptmni) poate fi
lui toracic, care transport limfa din tractul intestinal avut n vedre n cadrul chilopericardului IIb C
n snge la nivelul jonciunii jugulare interne stngi cu (se presupune c mecanismul de aciune
este reducerea secreiei de limf)
vena subclavie stng211. Este asociat adesea cu chilo- s.c.=subcutanat
toraxul. Complicaiile cardiace sunt tamponada cardi- a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
ac, pericardita acut i cronic constrictiv. Cauzele c
sunt reprezentate de traum, chirurgie (n mod special

pentru bolile cardiace congenitale), limfangiomatoz 5.8.3 Pericardita medicamentoas i efuziunea
congenital, radioterapie, tromboz de ven subclavie, pericardic
infecie (TB), neoplazii mediastinale, pancreatita acu- Reaiile pericardice la medicamente sunt rare (ta-
t2012-2014. Chilopericardul primar este mai puin belul 1). Leziunile pericardice au fost asociate cu in-
frecvent i este un diagnostic de excludere. CT-ul cu halarea de fumuri polimerice, boala serului datorat
sau fr substan de contrast sau combinat cu lim- produselor de snge sau antiserului strin, veninuri (n-
fangiografia/limfangioscintigrafia (folosit rar) pot fi eptura petelui scorpion), reacia la substane strine
utilizate pentru a identifica leziuni sau blocajul ductului n cadrul aplicrii acestora direct pe pericard (ex. talc,
toracic. silicat de magneziu), silicon, tetracicline, sclerozani, az-
Chilopericardul nu trebuie confundat cu pericardi- best i fier n cadrul beta-talasemiei1. Managementul
ta colesterolic, n care lichidul este clar i care apare este bazat pe eviciunea agentului etiologic i trata-
n pericardita tuberculoas, reumatismal i n cadrul ment simptomatic.
traumatismelor. Concentraia colesterolului egalizeaz Utilizarea heparinei i a terapiiilor anticoagulante
sau depete pe cea din snge. Pericardiocenteza este este adesea perceput ca un posibil factor de risc pen-
rareori eficient, iar terapia optim este pericardioto- tru dezvoltarea unei efuziuni pericardice hemoragice
mia radical plus tratamentul cauzei subiacente215,216. care poate duce la tamponad cardiac, dar o analiz
multivariabil a aproape 500 de cazuri consecutive de
pericardit acut a demonstrat ca acesta nu este cazul9.
n mod similar, n alt studiu realizat pe 274 de pacieni
cu pericardit acut sau miopericardit, utilizarea he-
parinei sau a anticoagulantelor nu a fost asociat cu un
risc crescut de tamponad cardiac7. Pe de alt parte,
n cadrul pericarditei efuzive iatrogene, anticoagularea
complet poate s fie un factor de risc pentru tampo-
nad i alte complicaii207.
230
5.8.4 Efuziunea pericardic n cadrul patologiei fiind descrise ca formaiuni chistice sau diverticulare
metabolice i endocrine n cadrul unor radiografii toracice anormale. Ele re-
Cauza principal a bolii pericardice n acest context prezint 6% din totalul maselor mediastinale, i 33%
este reprezentat de hipotiroidism. Efuziunea pericar- din chisturile mediastinale. Cellalte tipuri de chisturi
dic poate aprea la aproximativ 5-30% din pacienii ce mediastinale sunt cele bronhogenice (34%), enterice
sufer de hipotiroidism, ns datele recente sunt insufi- (12%), timice i altele (21%)131,221. Se gsesc adesea ntr-
ciente218-219. Dei poate fi de dimensiuni destul de mari, unul dintre unghiurile cardiofrenice131,206,221. Chisturi-
tamponada apare rar. Boala este diagnosticat printr- le nu comunic cu spaiul pericardic, spre deosebire
un nivel nalt al hormonului stimulant tiroidian (TSH), de diverticuli. Chisturile pot fi uni sau multiloculare.
i este caracterizat clinic printr-o bradicardie relativ Chisturile inflamatorii sunt alctuite att din pseudo-
i QRS microvoltat la nivelul ECG-ului. chisturi, ct i din efuziuni pericardice ncapsulate sau
multiloculare, cauzate de boli reumatice, infecii bac-
5.8.5 Afectarea pericardului n hipertensiunea teriene, traumatisme sau chirurgie cardiac. Chisturile
arterial pulmonar echinococice sunt secundare rupturii de chisturi hida-
Efuziunea pericardic n cadrul hipertensiunii arte- tice pulmonare sau hepatice. Diagnosticul diferenial
riale pulmonare (PAH) este frecvent (25-30%) i este cuprinde efuziunile pericardice multiloculare de origine
de obicei redus ca dimensiuni, ns cauzeaz n mod necunoscut sau masele maligne pericardice. Investiga-
rar tulburri hemodinamice. Efuziunea pericardic ap- iile diagnostice includ echocardiografia, CT i eventual
rut n PAH pare s fie legat de insuficiena ventricu- CMR pentru a putea preciza mrimea, densitatea, i
lar dreapt i o cretere n consecin a presiunilor structurile nvecinate131,221. De obicei sunt asimptoma-
drepte de umplere, cu o hipertensiune atrial stng i tice i de obicei sunt descoperite accidental, dar pot s
o presiune crescut n venele thebesiene i n sinusul fie asociate discomfortului toracic, dispneei i palpitai-
coronar. Aceste procese duc la creterea filtrrii i la ilor datorate compresiei cardiace. Primul tratament al
obstrucia limfatic, conducnd la efuziunea pericardi- chisturilor simptomatice congenitale sau inflamatorii
c220. este reprezentat de aspiraia percutan206,222, cu posibi-
Diagnosticul tamponadei cardiace la pacienii cu la asociere a sclerozrii cu etanol222. Dac diagnosticul
PAH sever este o provocare. Determinarea semnifi- nu poate fi stabilit complet prin imagistic, sau dac
caiei hemodinamice a efuziunii pericardice din cadrul chistul recidiveaz dup drenare, poate fi necesar re-
PAH necesit o atenie crescut deoarece presiunile zecia chirurgical. n cazul chisturilor echinococice,
drepte crescute pot masca multe din semnele clinice este propus aspiraia percutan i instilarea de etanol
precum i semne ecocardiografice din cadrul tampo- sau nitrat de argint dup pre-tratamentul cu albenda-
nadei. Deoarece exist o cretere a presiunilor intra- zol (800 mg/zi pentru 4 sptmni)1.
cardiace drepte, colapsul cavitilor drepte este rar
ntlnit. n mod contrastant, presiunea atrial stng 6. PROBLEME LEGATE DE VRST I
este n mod tipic mai sczut n cadrul PAH i astfel SEX N CADRUL PERICARDITELOR
se observ mult mai des colapsul precoce diastolic al
atriului stng. O interdependen ventricular exagera- 6.1 Cazuistica pediatric
t, precum o scdere a umplerii ventriculare stngi la Pericardita este responsabil de 5% din totalul cazuri-
nceputului inspirului, poate fi de asemenea prezent. lor de durere toracic la copii, n cadrul departamen-
Prezena efuziunii pericardice a fost asociat cu boa- telor de urgen pediatric223. Copii pot fi afectai de
la esutului conjunctiv, o distan de mers de 6 minute aceleai sindroame ce afecteaz i adulii17. Criteriile
mai sczut i un nivel crescut de peptid natriuretic de diagnostice sunt aceleai, iar riscul de recuren este
tip B. Chiar i o cantitate mic de lichid pericardic la similar (15-30%). Etiologia este similar adulilor, fiind
un pacient cu PAH poate sugera un prognostic prost. descris mai frecvent PPS, mai ales dup corectarea
Efuziunea pericardic n PAH pare s fie un marker defectului septal interatrial18. Spre deosebire de aduli,
al comorbiditii cu o boal a esuturilor conjunctive copii au un pattern inflamator clinic mai marcat, pre-
sau cu o presiune venoas crescut; se recunoate c zentnd mai frecvent febr, implicare pleuropulmonar
aceti doi factori confer un risc crescut220. i CRP crescut, i mult mai rar pozitivarea anticorpilor
anti-nucleari (ANA). Acest lucru poate semnifica acti-
5.8.6 Chisturile Pericardice varea cilor inflamatorii cu eliberare de IL-119.
Chisturile pericardice sunt mase mediastinale rare, Nu s-au realizat RCT la copii. Se utilizeaz n princi-
avnd o inciden de 1 din 100000 de pacieni131,221, pal AINS, n doz crescut (Tabelul 7). Majoritatea pe-
231
diatrilor evit folosirea aspirinei la copii. Colchicina a rapie medical este reprezentat de pericardita acut;
njumtit recurenele la copii19. Utilizarea corticoste- diagnosticul este pus pe criteriile obinuite. Nu este
roizilor trebuie restrns n cazul copiilor mai mult de- identificat nici o etiologie specific. n ziua de astzi
ct n cazul adulilor, innd cont c efectele lor adver- prognosticul general al sarcinii la aceste femei, atunci
se (striae rubre i tulburri de cretere) sunt cu att cnd au fost urmrite de echipele multidisciplinare de-
mai grave la copii; trebuie urmrit doza minim. Re- dicate, este similar cu cel din populaia general25.
stricia fizic sever este suprtoare la copii i poate Schema terapeutic propus pentru pericardita din
avea un impact negativ asupra calitii vieii copilului i sarcin este descris n Tabelul 825-27. Sarcina la femei-
a familiei. Anakinra (molecula anti-receptor IL1) este o le cu pericardit recurent trebuie planificat n tim-
nou opiune terapeutic pentru populaia pediatric, pul unei faze asimptomatice de remisiune25-27. n tim-
mai ales pentru cea dependent de corticosteroizi20-23. pul primelor dou trimestre de sarcin pot fi luate n
Prognosticul pe termen lung la copii este bun, ns considerare AINS clasice (ibuprofen, indometacin)25-27;
calitatea vieii poate fi afectat sever, prin recurene majoritatea experilor prefer aspirin n doze mari,
repetate, dependena de glucocorticosteroizi, precum deoarece este utilizat n mod obinuit n sindromul
i prin restricia fizic sever19. antifosfolipidic din sarcin, i este moderat eficient n
prevenia preeclampsiei la pacientele obstetricale cu
Recomandri pentru tratamentul pericarditei acute sau risc nalt224-225. Cea mai sczut doz eficient de pred-
recurente la copii nison poate s fie utilizat n cadrul sarcinii i a lactaiei
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c (cu suplimentarea calciului si a vitaminei D)25-27. Para-
Doze nalte de AINS sunt recomandate ca
prim linie de terapie n cadrul pericarditei
cetamolul este permis pe ntreaga perioad a sarcinii
acute la copii, pn la remiterea complet I C i a lactaiei, precum sunt i antihistaminicele H2 sau
a simptomelor (a se vedea Tabelul 9 online inhibitorii pompei de protoni226. n timpul sarcinii sc-
pentru dozare)
derea progresiv a dozelor terapeutice trebuie fcut
Colchicina trebuie luat n considerare ca
terapie adjuvant medicaiei antiinflamato- cu grij. Naterea normal pe cale vaginal este posi-
rii n cadrul pericarditei acute recurente la IIa C bil i trebuie luat n considerare n absena contrain-
copii: 0,5 mg/zi, <5 ani; 1,0-1,5 mg/zi, >5 ani, dicaiilor25-27. Ibuprofenul, indometacinul, naproxenul i
n dou sau trei doze
Terapia anti-IL-1 poate fi avut n vedere la
prednisonul pot fi luate n considerare la femeile care
copii cu pericardit recurent mai ales la IIb C alpteaz. Dup sistarea alptrii, scderea progresiv
cei dependeni de corticosteroizi a dozelor de prednison trebuie luat n considerare,
Aspirina nu este recomandat la copii da- n cele din urm relundu-se tratamentul cu colchici-
torit asocierii de sindrom Reye i datorat III C
hepatotoxicitii n. Colchicina este contraindicat n timpul sarcinii i a
Corticosteroizii nu sunt recomandai da- alptrii, dei nu s-au raportat efecte adverse n timpul
torit severitii efectelor adverse la copii
III C sarcinii sau n timpul dezvoltrii fetale ale copilului, la
aflai n cretere, cu excepia cazurilor n
care exist patologie autoimun
femeile cu FMF, tratate cu colchicin, n timpul sarcinii
IL=interleukin, AINS=antiinflamatorii nesteroidiene i lactaiei227-229.
a
Clas de recomandare
b
c
Nivel de eviden
6.3 Vrstnicii
Cele mai multe ghiduri nu au luat n discuie aplicabi-
litatea recomandrilor lor la pacienii n vrst i cu
6.2 Probleme legate de sarcin, lactaie i multiple comorbiditi230. Nici un studiu nu a fost adre-
reproducere sat n mod special bolii pericardice la vrstnici, astfel
Cea mai comun form de implicare pericardic n ca- existnd numai opinia experilor. Aderena la terapie
drul sarcinii este hidropericardul, de obicei descris ca i compliana pot fi problematice la vrstnici, din cauza
o efuziune moderat, benign, aprut n cadrul celui scderii funciei cognitive, a acuitii vizuale i auditive
de al 3-lea trimestru de sarcin, depistat la 40% din i datorit costurilor, ns cel mai important factor pre-
femei, adesea accidental. Efuziunea este de obicei si- dictiv pentru non-aderen este numrul medicamen-
lenioas, iar examinarea clinic i ECG-ul sunt n ge- telor230. Indometacinul nu este indicat, doza de colchi-
neral normale. n cteva cazuri o tensiune arterial cin trebuie njumtit i trebuie avut grij mare n
uor crescut i/sau modificri nespecifice ST/Tau fost mod special la evaluarea funciei renale i a interaciu-
descrise24,25. Cea mai frecvent boal ce necesit te- nilor medicamentoase.
232
7.TEHNICILE INTERVENIONALE I Pentru pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie,

CHIRURGIA este introdus un ac acoperit cu polytef, la captul unei
Etiologia bolii pericardice rmne nesoluionat n seringi umplute cu ser fiziologic, sub presiune negati-
multe cazuri datorit faptului c spectrul ntreg nu de v moderat pn cnd este atins sacul pericardic206.
metode diagnostice nu este folosit n multe instituii. Atunci cnd este utilizat ruta subxifoidian de peri-
Standardul de aur rmne tratamentul chirugical prin cardiocentez, mai comun, un ac cu vrf bont de tip
abordare subxifoidian, permind colectarea de spe- Tuohy-17 este introdus spre umrul stng la un unghi
cimene din lichidul pericardic, precum i realizarea bi- de 30 grade fa de piele evitnd astfel arterele coro-
opsiei pericardice i a drenajului pericardic. Tehnicile nare, pericardice i mamare interne. Vederea lateral
intervenionale206 includ utilizarea combinat a imagis- angiografic ofer cea mai bun vizualizare a acului de
ticii prin pericardioscopie, prima dat descris n com- puncie precum i de situare a sa fa de diafragm i
binaie cu metode diagnostice moleculare, histologice pericard. Acul este avansat ncet spre umbra inimii i
i imunohistologice pentru a aprecia etiologia i pa- spre fenomenul de halou epicardic, sub presiune ne-
togeneza manifestrilor pericardice i epicardice133 i gativ moderat i cu injectarea de cantiti mici de
opiunea de a interveni terapeutic prin instilarea medi- substan de contrast diluat, pn cnd este aspirat
camentelor n sacul pericardic63,204. lichid pericardic. Dac se aspir lichid hemoragic liber,
se pot injecta civa ml de substan de contrast sub
7.1 Pericardiocenteza i drenajul pericardic control fluoroscopic pentru a verifica poziia acului. Se
Pentru drenajul i biopsia pericardic, abordarea chi- introduce apoi un fir de ghidaj cu vrful n J, i dup
rurgical rmne standardul de aur. Abordarea clasic dilatare, acesta este schimbat cu un cateter multiorifi-
este prin incizie subxifoidian, prin care este uor de cial pigtail, prin care lichidul este evacuat sub contro-
prelevat probe de lichid pericardic, i de a realiza bi- lul presiunii intrapericardice206.
opsia pericardic. Operaia este finalizat prin plasarea Pericardiocenteza trebuie realizat de personal ex-
unui mic tub de dren pentru a evacua efuziunea restan- perimentat i comport un risc de complicaii ce vari-
t. Aceast tehnic, utiliznd abordarea subxifoidian, az ntre 4 i 10%, depinznd de tipul de monitorizare,
este cunoscut chirurgilor cardio-vasculari i toracici, de experiana personalului, i de situaie (urgen vs.
n cazul n care o astfel de echip este apropiat echi- electiv)183,206. Cele mai comune complicaii cuprind
pei de cardiologi. n practica clinic, lichidul pericardic aritmiile, puncionarea arterelor coronare sau a ca-
este aspirat prin pericardiocentez. merelor cardiace, hemotoraxul, pneumotoraxul, pne-
Pericardiocenteza de ultim generaie trebie ghidat umopericardul, precum i lezarea ficatului (Tabelul 9
prin fluoroscopie sau ecocardiografie206, sub anestezie online).
local. Procedurile oarbe nu trebuie utilizate pentru Pericardiocenteza poate s aib i riscuri i limitri
a evita riscul rupturii inimii sau a altor organe, cu ex- adiionale, atunci cnd lichidul pericardic nu este liber
cepia cazurilor foarte rare ce amenin prognosticul i atunci cnd este localizat ntr-o poziie lateral sau
vital imediat. Un chirurg experimentat mpreun cu posterioar sau de mai puin de 10 mm. n aceste ca-
echipa sa trebuie s realizeze pericardiocenteza ntr-o zuri, abordarea chirurgical poate fi mai sigur, depin-
unitate echipat pentru monitorizare radiologic, eco-
znd de expertiza local i disponibilitate.
cardiografic, hemodinamic i ECG.
Pentru pericardiocentez echoghidat, situsul ide- 7.2 Pericardioscopia
al de ptrundere este punctul pe suprafaa corporal Pericardioscopia permite vizualizarea sacului pericar-
unde efuziunea este cel mai aproape de transducer, i dic cu straturile sale epicardice i pericardice. Vizio-
unde colecia lichidian este maximal. Traiectoria acu- narea macroscopic ne arat o grupare de protruzii,
lui este definit prin angularea transducerului i trebu- zone hemoragice i zone neovasculare n cadrul efuzi-
ie evitate structurile vitale precum ficatul, miocardul, unii pericardice maligne, care sunt adesea hemoragice,
plmnul, artera mamar intern (la o distan de 3-5 spre deosebire de efuziunile autoimune virale sau ra-
cm de limita parasternal) i pachetul vascular situat la diogenice133,206.
marginea inferioar a fiecrei coaste. Punctul de abord Pericardioscopia permite medicului ce o efectueaz
ales trebuie marcat pe piele i trebuie observat foarte s preleveze specimene bioptice intite din straturile
atent direcia undei ultrasonice (a se vedea materialul epicardice i pericardice, evitnd vasele epicardice i
suplimentar online). O tehnic adiional este aborda- crescnd posibilitatea obinerii rezultatelor specifice
rea ecoghidat urmat de monitorizarea ecografic a bolii. Pentru motive de siguran este important s fie
procedurii. plasat o a 2-a linie. Linia de siguran permite plasarea
233
rapid a unui cateter pigtail i permite de asemenea mar, cisplatina administrat intrapericardic sau terapia
autotransfuzia n caz de hemoragie semnificativ. Prin cu thiotepa, au fost propuse alturi de o combinaie cu
selectarea zonei de biopsie se pot evita zonele albe de tratamentul sistemic antineoplazic, ce trebuie ajustat n
fibrin, mai puin informative, i se permite selectarea colaborare cu oncologul204.
zonelor ntunecate de inflamaie, malignitate sau imbi- n efuziunile pericardice autoreactive sau limfoci-
biie hemoragic, care pot fi identificate cel mai bine tare, terapia considerat poate fi reprezentat de tri-
n modul cu lumin albastr. Biopsia pericardic poate amcinolon cristaloid intrapericardic specific bolii
fi efectuat chiar numai sub control radiologic. Dinii (300 mg/m2 s.c.)64. Pericardita viral poate fi exclus
pensei de biopsie sunt naintai cu grij pn silueta sa- prin PCR din probe prelevate din lichid i esut, ns
cului pericardic este atins. Dinii sunt apoi nchii i se astfel de investigaii nu sunt efectuate de obicei n ca-
prelev specimenul pentru biopsie.Trebuie prelevate zurile fr complicaii.
ntre 7 i 10 specimene pentru a reduce erorile. Cele n cazul efuziunilor pericardice uremice, poate fi lu-
mai semnificative date pentru diagnostic date de biop- at n considerare terapia intrapericardic cu triamci-
sia pericardic pot fi obinute prin multiple achiziii de nolon, cu excepia cazurilor de dializ intens perito-
esut ghidate prin pericardioscopie. neal sau hemodializ, sau de evacuare a lichidului64,65.
Aceast tehnic este foarte solicitant i poate fi n cazurile rare de efuziune recurent, pericardio-
efectuat numai de ctre un numr limitat de centre tomia cu balona reprezint o opiune terapeutic ce
teriare cu experien. Pericardioscopia poate fi con- permite o fereastr (temporar) pericardio-pleuro-
siderat ca metod diagnostic pentru inspecia peri- abdominal pentru drenaj. Aceast abordare trebuie
cardului i epicardului n centrele experimentate. Ea evitat n cadrul efuziunilor neoplazice sau purulente.
permite prelevarea n siguran a esutului n cadrul 7.5 Abordul pericardic pentru studiile electro-
bolilor pericardice de etiologie necunoscut. fiziologice
7.3 Analiza lichidului pericardic, biopsia Documentat prima oar n 1996231, abordul pericardic
pericardic i epicardic. este utilizat pentru mapping-ul i ablaia substratului
Lichidul serosangvinolent sau hemoragic poate fi g- epicardic al tahiaritmiilor ventriculare, cu rate crescute
sit n cadrul efuziunilor maligne, precum i efuziunilor de succes ce permite evitarea procedurilor chirurgica-
postpericardiotomie, reumatologice i traumatice, sau le232-233 (a se vedea materialele suplimentare online i
poate fi cauzat de leziuni iatrogene n timpul pericardi- Tabelul 9 online pentru complicaiile procedurii).
ocentezei, dar i n formele idiopatice i virale. n cazu- 7.6 Chirurgia n cadrul bolilor pericardice
rile de sepsis, TB sau la pacienii cu serologia HIV po-
zitiv, culturile bacteriene pot avea valoare diagnostic. 7.6.1 Fereastra pericardic
Citologia lichidului poate distinge efuziunile maligne de O fereastr pericardic este procedura cardiac chi-
cele non-maligne, acest fapt fiind important n cadrul rurgical ce creaz o comunicare, sau fereastr, ntre
pacienilor cu patologie oncologic, cu efuziuni pre- spaiul pericardic i cavitatea pleural. Scopul acestei
zente dup radioterapia mediastinului. Semne discrimi- ferestre este de a permite efuziunii pericardice (de
native ntre efuziunile autoimune i cele maligne sunt obicei malign) s se dreneze din spaiul nconjurtor
nivelele nalte de markeri tumorali n cadrul efuziunilor inimii n cavitatea toracic, pentru a putea preveni efu-
pericardice neoplazice133,206. ziunile pericardice de dimensiuni crescute i tampona-
Citologia i evaluarea culturilor bacteriene din li- da cardiac.
chid, evaluarea histologic/imunohistologic a speci- Fereastra este de obicei realizat de un chirurg car-
menelor bioptice, precum i analiza molecular (PCR diac, ns fereastra pericardic poate fi creat i prin
pentru agenii microbieni din lichid i esut) permit un toracoscopie asistat video sau prin pericardiotomie
diagnostic etiologic definitiv n multe cazuri, ceea ce cu balona realizat n cadrul unei intervenii percu-
poate defini viitoarea cale terapeutic133. tane. Indicaia principal este reprezentat de efuziuni
recurente de dimensiuni crescute sau de tampona-
7.4 Tratamentul intrapericardic da cardiac atunci cnd o intervenie mai complex
La pacienii cu efuziuni de dimensiuni mai mari de ori- precum pericardiotomia concord un risc cresut, sau
gine necunoscut, drenajul pericardic prelungit poate sperana de via a pacientului este redus (ex. boala
permite un tratament intrapericardic ulterior. pericardic neoplazic), intervenia fiind paleativ. Re-
n efuziunile pericardice neoplazice, cel mai adesea zultatele ferestrei pericardice sunt mai puin definitive,
datorate carcinoamelor bronice sau a cancerului ma- deoarece comunicarea poate fi nchis i efuziunile re-
234
curente, de obicei multiloculare, sunt frecvente i pot (3) Este terapia medicamentoas util pacienilor
necesita intervenii adiionale, spre deosebire de peri- suferinzi de pericardit?
cardiotomie, care este o intervenie mai complex dar (4) Care este cea mai bun durat de tratament
mai complet105. pentru pacienii cu boli pericardice?
(5) Terapii noi i individualizate pentru pericardita
7.6.2 Pericardectomia
recurent refractar. Sunt ele disponibile i cu
n cadrul pericarditei constrictive tratamentul de
adevrat utile?
elecie este reprezentat de pericardectomie. Decor-
(6) Este restricia fizic cu adevrat necesar la pa-
ticarea trebuie s nlture ct mai mult pericard, pe
cienii cu pericardit acut i recurent ?
ct este posibil, nlturnd toate straturile constrictive
(7) Avnd n vedere riscul nalt dat de pericardita
pericardice i epicardice103-105, ns prezervnd cu grij
constrictiv n cadrul pericarditei infecioase
nervii frenici bilateral. Numai prin sternotomie pot fi
(ex. tuberculoza i pericardita purulent) pre-
nlturate toate straturile pericardice constrictive. Ast-
cum i efectele promitoare ale fibrinolizei
fel, toracotomia stng anterolateral trebuie evitat
intrapericardice n studiile de caz i trialurile
deoarece ea permite numai o rezecie parial.
mici, este fibrinoliza intrapericardic n cadrul
Este de asemenea necesar s se elibereze ntregul
pericarditei exudative sigur i eficace? Cnd
atriu drept, vena cav superioar i mai ales vena cav
trebuie ea luat n considerare n managemen-
inferioar, precum i partea inferioar a ventricolului
tul clinic al pacienilor?
drept adiacent diafragmului, pe ct posibil103-105. Numai
(8) Ce intervenii sunt necesare pentru a reduce
cnd foia constrictiv este aderent i calcifiat va fi
mortalitatea pericarditei tuberculoase tratate
necesar s se lase neatinse insule de pericard. Pentru
cu medicamente antituberculoase?
a evita sngerarea, trebuie utilizat bypass-ul cardio-pul-
(9) Ce este de fapt pericardita concomitent cu
monar, dar numai n cazuri de leziuni chirurgicale cardi-
miocardita?
ace coexistente, ns bypass-ul cardiopulmonar trebuie
(10) Care este prognosticul pe termen lung al paci-
luat n considerare i inut n stand-by, n cazul apariiei
enilor cu miopericardit i perimiocardit?
unei leziuni hemoragice n cadrul interveniei. Aplicnd
(11) Etiologia i fiziopatologia efuziunilor pericardi-
aceste principii, controversa legat de tipul interveni-
ce izolate. Ce este efuziunea pericardic idio-
ei (pericardectomia complet sau radical sau numai
patic?
anterioar) nu mai este o problem. n cadrul pericar-
(12) Este diagnosticul i tratamentul necesar pentru
ditei constrictive recurente, o intervenie de repetare
toate efuziunile pericardice medii spre mari?
trebuie efectuat ct mai repede posibil, n mod ideal
(13) Care sunt indicaiile tehnicilor diagnostice in-
n cursul primului an postoperator. Mai rar, pacienii
vazive i care este beneficiul lor diagnostic n
suferind de pericardit recidivant pot beneficia i ei
practica clinic?
de pericardectomie33.
(14) Care este rolul, valoarea i aplicabilitatea tera-
8. PERSPECTIV I NEVOI piilor intrapericardice?
(15) Este pericardectomia cu adevrat util i indi-
NEADRESATE
cat n pericardita recurent refractar?
n ciuda cantitii mari de date noi i a primelor trialuri (16) Care sunt cauzele i factorii de risc pentru pe-
clinice care permit managementul clinic s abordeze ricardita constrictiv?
calea medicinei bazate pe dovezi, exist cteva proble- (17) Care este cel mai bun moment pentru trata-
me care necesit studii adiionale i clarificare. Princi- mentul chirurgical n cadrul bolilor pericardi-
palele probleme i ntrebri lipsite de rspuns cuprind ce?
i: Research-ul clinic aflat n desfurare este justificat
(1) Fiziopatologia i factorii de risc ai pericarditei i necesar pentru a adresa toate aceste probleme i
recurente. Ce este cu adevrat pericardita re- pentru a aduce unelte diagnostice i terapeutice adi-
curent idiopatic? ionale pentru managementul individualizat al fiecrui
(2) Cum se poate preveni pericardita, nelund n pacient i pentru a mbunti prognosticul.
considerare colchicina?
235
9. CE TREBUIE I CE NU TREBUIE FCUT N BOLILE PERICARDICE

Managementul pericarditei acute i recurente Clasaa Nivelb
Internarea este recomandat pentru pacienii cu risc crescut * suferinzi de pericardit I B
Tratamentul cu colchicin (0,5 mg 2x sau 1/zi pentru pacienii <70 kg sau pentru intoleran la doze mai mari) este
recomandat n prima linie de terapie n cadrul pericarditei acute ca tratament adjuvant aspirinei sau AINS (timp de 3 I A
luni), i este recomandat de asemenea pentru tratamentul pericarditei recurente (6 luni)
Terapia cu corticosteroizi nu este recomandat ca terapie de prima linie pentru pericardita acut III C
CRP trebuie utilizat pentru a ghida durata tratamentului i pentru a evalua rspunsul la terapie IIa C
Recomandri pentru managementul i terapia efuziunii pericardice
Pericardiocenteza sau chirurgia cardiac sunt indicate n cadrul tamponadei cardiace sau n cadrul efuziunilor pericar-
dice medii spre voluminaose, simptomatice, ce nu rspund la terapia medicamentoas, precum i n cadrul suspiciunii I C
etiologiei neoplazice sau bacteriene necunoscute.
Se recomand triajul pacienilor cu efuziune pericardic (vezi figura 3) I C
Este recomandat s se focalizeze terapia efuziunilor pericardice n funcie de etiologie. I C
Recomandri pentru diagnosticul i terapia pericarditei constrictive
CT i/ sau CMR sunt indicate ca metode imagistice de al doilea nivel (dup ecocardiografie i radiografia toracic)
I C
pentru a evalua calcificrile (CT), grosimea pericardului, nivelul i extensia implicrii pericardice
Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd metodele de diagnostic non-invazive nu furnizez un diagnostic precis
I C
de constricie
Tratamentul de baz al constriciei cronice permanente este pericardectomia I C
Recomandri pentru work-up-ul diagnostic a bolilor pericardice
n toate cazurile de suspiciune de boal pericardic, se recomand prima dat evaluarea diagnostic, compus din
auscultaie, ECG, ecocardiografie transtoracic, radiografie toracic, i investigaiile sangvine de rutin, inclusiv
I C
markeri inflamatori (ex CRP, i/sauVSH), leucogram, funcia renal, probe hepatice precum i markeri ai afectrii
miocardice (creatinkinaza, troponina)
CT i/sau CMR sunt investigaii de al doilea nivel, n cursul diagnosticului de pericardit I C
Alte investigaii sunt recomandate pacientului cu risc nalt* n situaia n care starea clinic permite acest lucru I C
Managementul efuziunii i pericarditei tuberculoase
Pentru pacienii ce triesc n zone endemice, tratamentul empiric anti-TB este recomandat n cadrul efuziunilor
I C
pericardice exudative, dup excluderea altor posibile cauze.
Pentru pacienii ce triesc n zone non-endemice, tratamentul empiric anti-TB nu este recomandat atunci cnd
III C
investigaiile sistematice nu au revelat diagnosticul de pericardit tuberculoas
Terapia standard anti-TB, timp de 6 luni, este recomandat pentru profilaxia constriciei pericardice tuberculoase I C
Pericardectomia este recomandat dac starea de sntate a pacientului nu se mbuntete, sau se deterioreaz,
I C
dup 4-8 sptmni de terapie antituberculoas.
Managementul bolii pericardice neoplazice
Analiza citologic a lichidului pericardic este recomandat pentru confirmarea bolii pericardice maligne I B
Biopsia pericardic sau epicardic trebuie luat n considerare pentru confirmarea bolii pericardice maligne IIa B
Investigarea markerilor tumorali trebuie avut n vedere pentru a diferenia efuziunile pericardice maligne de cele
IIa B
benigne
Tratamentul antineoplazic sistemic este recomandat n cazul etiologiei neoplazice confirmate I B
Drenajul pericardic extins este recomandat la pacienii suspeci de sau cu efuziune pericardic neoplazic diagnosti-
I B
cat pentru a preveni recurena efuziunii i pentru a putea facilita terapia intrapericardic
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani trebuie luat n considerare deoarece poate preveni recu-
IIa B
renele la pacienii cu efuziuni pericardice maligne
CMR=rezonan magnetic cardiac, CRP=proteina C reactiv, CT=tomografie computerizat, ECG=electrocardiogram,VSH=viteza de sedimentare a hematiilor, AINS=antiinflamatorii nesteroidiene,
TB=tuberculoz.
* Pacientul cu risc nalt este pacientul cu cel pui unul dintre urmtorii factori de risc: febr nalt (>38C), curs subacut al bolii fr un debut acut bine definit, efuziuni pericardice de dimensiuni mari (ex.
spaiu diastolic hipoecogen >20 mm), tamponad cardiac, lips de rspuns la terapia cu AINS, miopericardit, imunodepresie, traumatism sau anticoagulare oral.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
10. ADDENDA ONLINE 11. APPENDIX

Toate figurile online i tabelele online sunt disponi- ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose
bile n cadrul addendei online la adresa: http://www. Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Victor Aboyans
escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practi- (France), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Age-
ce-Guidelines/Pericardial-Diseases-Guidelines-onthe- wall (Norway), Lina Badimon (Spain), Gonzalo Barn-
Diagnosis-and-Management-of Esquivias (Spain), Helmut Baumgartner (Germany), Je-
roen J. Bax (The Netherlands), Hctor Bueno (Spain),
236
Scipione Carerj (Italy), Veronica Dean (France), etin of Cardiology, Grigory P Arutyunov; Serbia: Cardio-
Erol (Turkey), Donna Fitzimons (UK), Oliver Gaem- logy Society of Serbia, Milan Pavlovic; Slovakia: Slovak
perli (Switzerland), Paulus Kirchhof (UK/Germany), Society of Cardiology, Juraj Dbrava; Spain: Spanish
Philippe Kolh (Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium), Society of Cardiology, Jaume Sagrist Sauleda; Swe-
Gregory Y.H. Lip (UK), Petros Nihoyannopoulos (UK), den: Swedish Society of Cardiology, Bert Andersson;
Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Hajo Ml-
Marco Roffi (Switzerland), Adam Torbicki (Poland), ler; The Netherlands: Netherlands Society of Car-
Antonio Vaz Carneiro (Portugal), Stephan Windecker diology, Berto J. Bouma; Turkey: Turkish Society of
(Switzerland). Cardiology, Adnan Abaci; UK: British Cardiovascular
ESC National Cardiac Societies actively involved in Society, Andrew Archbold; Ukraine: Ukrainian Asso-
the review process of the 2015 ESC Guidelines on the ciation of Cardiology, Elena Nesukay.
diagnosis and management of pericardial diseases:
Affiliation: Massimo Imazio, Coordinator, Car-
Albania: Albanian Society of Cardiology, Naltin diology Department, Maria Vittoria Hospital and De-
Shuka; Armenia: Armenian Cardiologists Association, partment of Public Health and Pediatrics, University
Hamayak Sisakian; Austria: Austrian Society of Car- of Torino, Torino, Italy. Email: massimo.imazio@unito.it
diology, Julia Mascherbauer; Azerbaijan: Azerbaijan
Society of Cardiology, Elnur Isayev; Belarus: Belaru- 12. BIBLIOGRAFIE
sian Scientific Society of Cardiologists, Vadim Shuma- 1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, Erbel R, Rienmller R, Adler Y,
Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH; Task Force on the Diagnosis
vets; Belgium: Belgian Society of Cardiology, Guy and Management of Pericardial Diseases of the European Society of
Van Camp; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericar-
Plamen Gatzov; Croatia: Croatian Cardiac Society, dial diseases executive summary. Eur Heart J 2004;25:587610.
2. Klein AL, Abbara S, Agler DA, Appleton CP, Asher CR, Hoit B, Hung J,
Jadranka Separovic Hanzevacki; Cyprus: Cyprus So- Garcia MJ, Kronzon I, Oh JK, Rodriguez ER, Schaff HV, Schoenhagen P,
ciety of Cardiology, Hera Heracleous Moustra; Czech Tan CD,White RD. American Society of Echocardiography clinical re-
Republic: Czech Society of Cardiology, Ales Linhart; commendations for multimodality cardiovascular imaging of patients
with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular
Denmark: Danish Society of Cardiology, Jacob Eifer Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed To-
Mller; Egypt: Egyptian Society of Cardiology, Moha- mography. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:9651012.e15.
med Wafaie Aboleineen; Estonia: Estonian Society of 3. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, Smiseth O, Achenbach S, Andra-
de MJ, Pepi M, Ristic A, Imazio M, Paelinck B, Lancellotti P; on behalf of
Cardiology, Pentti Pder; Finland: Finnish Cardiac So- the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and Eu-
ciety, Jukka Lehtonen; Former Yugoslav Republic of ropean Society of Cardiology Working Group (ESC WG) on Myocar-
dial and Pericardial diseases. European Association of Cardiovascular
Macedonia: Macedonian Society of Cardiology, Slo- Imaging (EACVI) position paper: multimodality imaging in pericardial
bodan Antov; France: French Society of Cardiology, disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;16:1231.
Thibaud Damy; Germany: German Cardiac Society, 4. Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr
Opin Cardiol 2012;27:308317.
Bernhard Schieffer; Greece: Hellenic Cardiological 5. Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart
Society, Kyriakos Dimitriadis; Hungary: Hungarian 2015;101:11591168.
Society of Cardiology, Robert Gabor Kiss; Iceland: 6. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controver-
sial issues in the management of pericardial diseases. Circulation
Icelandic Society of Cardiology, Arnar Rafnsson; Isra- 2010;121:916928.
el: Israel Heart Society, Michael Arad; Italy: Italian Fe- 7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie D,
deration of Cardiology, Salvatore Novo; Kyrgyzstan: Ghisio A, Pomari F, Belli R, Trinchero R. Myopericarditis versus viral
or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94:498501.
Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Lat- 8. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G,
via: Latvian Society of Cardiology, Peteris Stradin; Demarie D, Ghisio A, Trinchero R. Day-hospital treatment of acute
pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll
Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Ausra Cardiol 2004;43:10421046.
Kavoliuniene; Luxembourg: Luxembourg Society of 9. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, Po-
Cardiology, Andrei Codreanu; Malta: Maltese Cardiac mari F, Coda L, Belli R, Trinchero R. Indicators of poor prognosis of
acute pericarditis. Circulation 2007;115:27392744.
Society, Philip Dingli; Moldova: Moldavian Society of 10. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F,
Cardiology, Eleonora Vataman; Morocco: Moroccan Moratti M, Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R.
Society of Cardiology, Mustapaha El Hattaoui; Norway: Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis:
results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circu-
Norwegian Society of Cardiology, Stein Olav Samstad; lation 2005;112:20122016.
Poland: Polish Cardiac Society, Piotr Hoffman; Por- 11. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, De-
marie D, Forno D, Ferro S, Maestroni S, Belli R, Trinchero R, Spodick
tugal: Portuguese Society of Cardiology, Lus Rocha
DH, Adler Y; ICAP Investigators. A randomized trial of colchicine for
Lopes; Romania: Romanian Society of Cardiology, acute pericarditis. N Engl J Med 2013;369:15221528.
Doina Ruxandra Dimulescu; Russia: Russian Society
237
12. Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E, Scipione F, 31. Lazaros G, Vasileiou P, Koutsianas C, Antonatou K, Stefanadis C,
Leuzzi S, Cecchi E,Trinchero R, Adler Y. Aetiological diagnosis in acute Pectasides D, Vassilopoulos D. Anakinra for the management of re-
and recurrent pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hager- sistant idiopathic recurrent pericarditis. Initial experience in 10 adult
stown) 2009;10:217230. cases. Ann Rheum Dis 2014 Aug 27. pii: annrheumdis-2014205990.
13. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, Ghi- 32. Lazaros G, Imazio M, Brucato A, Picardi E, Vassilopoulos D, Vasileiou
sio A, Belli R, Trinchero R. Colchicine as first-choice therapy for re- P, Tousouis D, Gaita F. Anakinra: an emerging option for refractory
current pericarditis: results of the CORE (COlchicine for REcurrent idiopathic recurrent pericarditis. A systematic review of published
pericarditis) trial. Arch Intern Med 2005; 165:19871991. evidence. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2015 Jun 18 [Epub ahead
14. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Belli R, Maestroni S, Trinche- of print].
ro R, Spodick DH, Adler Y; CORP (COlchicine for Recurrent Pericar- 33. Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL, Anavekar NS, Espinosa RE,
ditis) Investigators. Colchicine for recurrent pericarditis (CORP): a Hayes SN, Nishimura RA, Oh JK. Pericardiectomy vs medical ma-
randomized trial. Ann Intern Med 2011;155:409414. nagement in patients with relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc
15. Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, Demarie 2012;87:10621070.
D, Ferro S, Forno D, Maestroni S, Cumetti D, Varbella F, Trinchero R, 34. Imazio M, Brucato A, Barbieri A, Ferroni F, Maestroni S, Ligabue G,
Spodick DH, Adler Y. Efficacy and safety of colchicine for treatment of Chinaglia A, Cumetti D, Della Casa G, Bonomi F, Mantovani F, Di Co-
multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double- rato P, Lugli R, Faletti R, Leuzzi S, Bonamini R, Modena MG, Belli R.
blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2014;383:2232 Good prognosis for pericarditis with and without myocardial invol-
2237. vement: results from a multicenter, prospective cohort study. Circu-
16. Kyt V, Sipil J, Rautava P. Clinical profile and influences on out- lation 2013;128:4249.
comes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation 35. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, Brambilla G, Demichelis B, Ferro S,
2014;130:16011606. Maestroni S, Cecchi E, Belli R, Palmieri G, Trinchero R. Corticostero-
17. Shakti D, Hehn R, Gauvreau K, Sundel RP, Newburger JW. Idiopathic ids for recurrent pericarditis: high versus lowdoses: a nonrandomized
pericarditis and pericardial effusion in children: contemporary epide- observation. Circulation 2008;118:667671.
miology and management. J Am Heart Assoc 2014;3:e001483. 36. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Belli R, Trinchero R,
18. Raatikka M, Pelkonem PM, Karjalainen J, Jokinen E. Recurrent pericar- Adler Y. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Cir-
ditis in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 2003;42:759764. culation 2011;124:12701275.
19. Imazio M, Brucato A, Pluymaekers N, Breda L, Calabri G, Cantarini L, 37. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E, Pal-
Cimaz R, Colimodio F, Corona F, Cumetti D, Di Blasi Lo Cuccio C, mieri G, Trinchero R. Prognosis of idiopathic recurrent pericardi-
Gattorno M, Insalaco A, Limongelli G, Russo MG,Valenti A, Finkelstein tis as determined from previously published reports. Am J Cardiol
Y, Martini A. Recurrent pericarditis in children and adolescents: eti- 2007;100:10261028. The CME text 2015 ESC Guidelines on the
ology, presentation, therapies, and outcomes. A multicenter cohort diagnosis and management of pericardial diseases is accredited by
study. J Cardiovasc Med (in press) the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). EBAC
20. Picco P, Brisca G, Traverso F, Loy A, Gattorno M, Martini A. Successful works according to the quality standards of the European Accredita-
treatment of idiopathic recurrent pericarditis in children with inter- tion Council for Continuing Medical Education (EACCME), which is
leukin-1b receptor antagonist (anakinra): an unrecognized autoin- an institution of the European Union of Medical Specialists (UEMS).
flammatory disease? Arthritis Rheum 2009; 60:264268. In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all authors participa-
21. Finetti M, Insalaco A, Cantarini L, Meini A, Breda L, Alessio M, ting in this programme have disclosed any potential conflicts of inte-
DAlessandro M, Picco P, Martini A, Gattorno M. Long term effi- rest that might cause a bias in the article.The Organizing Committee
cacy of interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) in steroid de- is responsible for ensuring that all potential conflicts of interest rele-
pendent and colchicine-resistant recurrent pericarditis. J Pediatr vant to the programme are declared to the participants prior to the
2014;164:14251431. CME activities. CME questions for this article are available at: Euro-
22. Scardapane A, Brucato A, Chiarelli F, Breda L. Efficacy of interleukin- pean Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj and
1beta receptor antagonist (anakinra) in idiopathic recurrent pericar- European Society of Cardiology http://www. escardio.org/guidelines
ditis. Pediatr Cardiol 2013; 34:19891991. Page 40 of 44 ESC Guidelines Downloaded from by guest on August
23. Gaspari S, Marsili M, Imazio M, Brucato A. New insights in the patho- 29, 2015
genesis and therapy of idiopathic recurrent pericarditis in children. 38. Imazio M, Lazaros G, Picardi E, Vasileiou P, Orlando F, Carraro M,
Clin Exp Rheumatol 2013; 31:788794. Tsiachris D, Vlachopoulos C, Georgiopoulos G, Tousoulis D, Belli
24. Risti AD, Seferovi PM, Ljubi A, Jovanovi I, Risti G, Pankuwe- R, Gaita F. Incidence and prognostic significance of new onset atri-
it S, Ostoji M, Maisch B. Pericardial disease in pregnancy. Herz al fibrillation/flutter in acute pericarditis. Heart 2015 Apr 29. pii:
2003;28:209215. heartjnl-2014307398. [Epub ahead of print].
25. Brucato A, Imazio M, Curri S, Palmieri G, Trinchero R. Medical treat- 39. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, Yingchoncharoen T,
ment of pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol 2010;144:413 Schuster A, Senapati A, Tariq M, Kwon D, Griffin BP, Klein AL. Useful-
414. ness of cardiac magnetic resonance-guided management in patients
26. Imazio M, Brucato A. Management of pericarditis in women.Womens with recurrent pericarditis. Am J Cardiol 2015;115:542547.
Health (Lond Engl) 2012;8:341348. 40. Feng D, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P, Breen J,
27. Imazio M, Brucato A, Rampello S, Armellino F, Trinchero R, Spodick Espinosa RE, Sundt T, Schaff HV, Oh JK. Cardiac magnetic resonan-
DH, Adler Y. Management of pericardial diseases during pregnancy. J ce imaging pericardial late gadolinium enhancement and elevated
Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:557562. inflammatory markers can predict the reversibility of constrictive
28. Vianello F, Cinetto F, Cavraro M, Battisti A, Castelli M, Imbergamo S, pericarditis after antiinflammatory medical therapy: a pilot study. Cir-
Marcolongo R. Azathioprine in isolated recurrent pericarditis: a single culation 2011;124:18301837.
centre experience. Int J Cardiol 2011;147:477478. 41. Yared K, Baggish AL, Picard MH, Hoffmann U, Hung J. Multimodality
29. Moretti M, Buiatti A, Merlo M, Massa L, Fabris E, Pinamonti B, Si- imaging of pericardial disease. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:650
nagra G. Usefulness of high-dose intravenous human immunoglo- 660.
bulins treatment for refractory recurrent pericarditis. Am J Cardiol 42. LeWinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med
2013;112:14931498. 2014;371: 24102416.
30. Imazio M, Lazaros G, Brucato A, Picardi E, Vasileiou P, Carraro M, To- 43. Lilly LS. Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Cir-
usoulis D, Belli R, Gaita F. Intravenous human immunoglobulin for culation 2013; 127:17231726.
refractory recurrent pericarditis. A systematic review of all published 44. Sliwa K, Mocumbi AO. Forgotten cardiovascular diseases in Africa.
cases. J Cardiovasc Med 2015 Jun 18 [Epub ahead of print]. Clin Res Cardiol 2010;99:6574.
238
45. Imazio M. Pericardial involvement in systemic inflammatory diseases. 65. Frasiolas JA, Cahoon WD. Intrapericardial triamcinolone administra-
Heart 2011; 97:18821892. tion for autoreactive pericarditis. Ann Pharmacother 2010;44:1641
46. Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, Hobbs G, Gharib W, Beto RJ, War- 1646.
den BE, Jain AC. Differential diagnosis of acute pericarditis from 66. Imazio M, Cooper LT. Management of myopericarditis. Expert Rev
normal variant early repolarization and left ventricular hypertrophy Cardiovasc Ther 2013;11:193201.
with early repolarization: an electrocardiographic study. Am J Med Sci 67. Abu Fanne R, Banai S, Chorin U, Rogowski O, Keren G, Roth A. Dia-
2013;345:2832. gnostic yield of extensive infectious panel testing in acute pericardi-
47. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Dominelli A, Nata- tis. Cardiology 2011;119: 134139.
le G, Trinchero R. Prevalence of C-reactive protein elevation and 68. Buiatti A, Merlo M, Pinamonti B, De Biasio M, Bussani R, Sinagra G.
time course of normalization in acute pericarditis: implications for Clinical presentation and long-term follow-up of perimyocarditis. J
the diagnosis, therapy, and prognosis of pericarditis. Circulation Cardiovasc Med (Hagerstown) 2013;14:235241.
2011;123:10921097. 69. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix
48. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J SB, Fu M, Heli T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B,
2013;34: 11861197. McKenna W, Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Segge-
49. Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the ae- wiss H, Tavazzi L, Thiene G, Yilmaz A, Charron P, Elliott PM; European
tiologic diagnosis. Heart 2004;90:252254. Society of CardiologyWorking Group on Myocardial and Pericardial
50. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, ma-
Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardial di- nagement, and therapy of myocarditis: a position statement of the
seases: part I: idiopathic and infectious pericarditis. J Cardiovasc Med European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
(Hagerstown) 2010;11:712722. Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:26362648.
51. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, 70. Imazio M. Pericarditis with troponin elevation: is it true pericar-
Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardial di- ditis and a reason for concern? J Cardiovasc Med (Hagerstown)
seases: part II: noninfectious pericarditis, pericardial effusion and con- 2014;15:7377.
strictive pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:785 71. Imazio M, Brucato A, Spodick DH, Adler Y. Prognosis of myopericar-
794. ditis as determined from previously published reports. J Cardiovasc
52. Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and manage- Med (Hagerstown) 2014;15: 835839.
ment of cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart 72. Khatib R, Reyes MP, Smith F, Khatib G, Rezkalla S. Enhancement
2007;93:11761183. of coxsackievirus B4 virulence by indomethacin. J Lab Clin Med
53. Seidenberg PH, Haynes J. Pericarditis: diagnosis, management, and re- 1990;116:116120.
turn to play. Curr Sports Med Rep 2006;5:7479. 73. Imazio M, Trinchero R. Myopericarditis: etiology, management, and
54. Pelliccia A, Corrado D, Bjrnstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N, Ur- prognosis. Int J Cardiol 2008;127:1726.
hausen A, Carre F, Anastasakis A, Vanhees L, Arbustini E, Priori S. Re- 74. Corey GR, Campbell PT, Van Trigt P, Kenney RT, OConnor CM,
commendations for participation in competitive sport and leisure-ti- Sheikh KH, Kisslo JA, Wall TC. Etiology of large pericardial effusions.
me physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis Am J Med 1993;95: 209213.
and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:876885. 75. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Cli-
55. Lotrionte M, Biondi-Zoccai G, Imazio M, Castagno D, Moretti C, nical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med
Abbate A, Agostoni P, Brucato AL, Di Pasquale P, Raatikka M, Sangiorgi 2000;109:95101.
G, Laudito A, Sheiban I, Gaita F. International collaborative systematic 76. Levy PY, Corey R, Berger P, Habib G, Bonnet JL, Levy S, Messana T, Dji-
review of controlled clinical trials on pharmacologic treatments for ane P, Frances Y, Botta C, DeMicco P, Dumon H, Mundler O, Chomel
acute pericarditis and its recurrences. Am Heart J 2010;160:662670. JJ, Raoult D. Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine
56. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick D, Adler Y. Individualized (Baltimore) 2003;82:385391.
therapy for pericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7:965 77. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effu-
975. sions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect
57. Imazio M, Brucato A,Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for 2005;133:393399.
pericarditis: hype or hope? Eur Heart J 2009;30:532539. 78. MaW, Liu J, Zeng Y, Chen S, Zheng Y,Ye S, Lan L, Liu Q,Weig HJ, Liu Q.
58. Imazio M, Brucato A, Belli R, Forno D, Ferro S, Trinchero R, Adler Causes of moderate to large pericardial effusion requiring pericardi-
Y. Colchicine for the prevention of pericarditis: what we know and ocentesis in 140 Han Chinese patients. Herz 2012;37:183187.
what we do not know in 2014systematic review and meta-analysis. 79. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circula-
J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014;15:840846. tion 2005;112: 36083616.
59. Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, Qintar M, Burls A. Colchicine for pe- 80. Shabetai R. Pericardial effusion: haemodynamic spectrum. Heart
ricarditis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 28;8:CD010652. 2004;90: 255156.
60. Soler-Soler J, Sagrista`-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Relapsing pe- 81. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684
ricarditis. Heart 2004;90:13641368. 690.
61. Brucato A, Brambilla G, Moreo A, Alberti A, Munforti C, Ghirardello 82. Imazio M, Mayosi BM, Brucato A, Markel G, Trinchero R, Spodick DH,
A, Doria A, Shynar Y, Livneh A, Adler Y, Shoenfeld Y, Mauri F, Palmieri Adler Y. Triage and management of pericardial effusion. J Cardiovasc
G, Spodick DH. Longterm outcomes in difficult-to-treat patients with Med (Hagerstown) 2010;11:928935.
recurrent pericarditis. Am J Cardiol 2006;98:267271. 83. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this pa-
62. Caforio AL, Brucato A, Doria A, Brambilla G, Angelini A, Ghirar- tient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA
dello A, Bottaro S, Tona F, Betterle C, Daliento L, Thiene G, Iliceto 2007;297:18101818.
S. Anti-heart and anti-intercalated disk autoantibodies: evidence 84. Risti AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, Ca-
for autoimmunity in idiopathic recurrent acute pericarditis. Heart forio AL, Dubourg O, Elliott P, Gimeno J, Helio T, Klingel K, Linhart A,
2010;96:779784. Maisch B, Mayosi B, Mogensen J, Pinto Y, Seggewiss H, Seferovi PM,
63. Pankuweit S, Stein A, Karatolios K, Richter A, Ruppert V, Maisch B. Tavazzi L, Tomkowski W, Charron P. Triage strategy for urgent mana-
Viral genomes in the pericardial fluid and in peri- and epicardial bi- gement of cardiac tamponade: a position statement of the European
opsies from a German cohort of patients with large to moderate Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
pericardial effusions. Heart Fail Rev 2013;18: 329336. Diseases. Eur Heart J 2014;35:22792284.
64. Maisch B, Risti AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of auto- 85. Imazio M, Brucato A,Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for
reactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side pericarditis: hype or hope? Eur Heart J 2009;30:532539.
effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J 2002;23:1503 86. Frhlich GM, Keller P, Schmid F, Wolfrum M, Osranek M, Falk C, Noll
1508. G, Enseleit F, Reinthaler M, Meier P, Lscher TF, Ruschitzka F, Tanner
239
FC. Haemodynamically irrelevant pericardial effusion is associated 105. Cho YH, Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Park SJ, Li Z, Oh JK. Comple-
with increased mortality in patients with chronic heart failure. Eur tion pericardiectomy for recurrent constrictive pericarditis: impor-
Heart J 2013;34:14141423. tance of timing of recurrence on late clinical outcome of operation.
87. Mitiku TY, Heidenreich PA. A small pericardial effusion is a marker of Ann Thorac Surg 2012;93:12361241.
increased mortality. Am Heart J 2011;161:152157. 106. Komoda T, Frumkin A, Knosalla C, Hetzer R. Child-Pugh score pre-
88. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long- dicts survival after radical pericardiectomy for constrictive pericardi-
term followup of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med tis. Ann Thorac Surg 2013; 96:16791685.
1999;341:20542059. ESC Guidelines Page 41 of 44 Downloaded 107. Ferguson EC, Berkowitz EA. Cardiac and pericardial calcifications on
from by guest on August 29, 2015 chest radiographs. Clin Cardiol 2010;65:685694.
89. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 108. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, Lytle BW, Desai MY, Klein AL.
2006;113:16221632. The role of multimodality imaging in the management of pericardial
90. Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologic disease. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3:333343.
spectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J 1987;113(2 Pt 109. Bogaert J, Francone M. Pericardial disease: value of CT and MR ima-
1):354380. ging. Radiology 2013;267:340356.
91. Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, MahoneyDW, Seward JB, 110. Frank H, Globits S. Magnetic resonance imaging evaluation of myo-
Tajik AJ. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical cardial and pericardial disease. J Magn Reson Imaging 1999;10:617
spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 626.
1999;100:13801386. 111. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, Rademakers FE, Bogaert J.
92. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, Schoenhagen P, Ozduran V, Assessment of ventricular coupling with real-time cine MRI and it
Houghtaling PL, Lytle BW, Blackstone EH, Lauer MS, Klein AL. Con- value to differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardi-
strictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after peri- omyopathy. Eur Radiol 2006;16: 944951.
cardiectomy. J Am Coll Cardiol 2004;43:14451452. 112. Bogaert J, Francone M. Cardiovascular magnetic resonance in peri-
93. Mutyaba AK, Balkaran S, Cloete R, du Plessis N, Badri M, Brink J, cardial diseases. J Cardiovasc Magn Reson 2009;11:14.
Mayosi BM. Constrictive pericarditis requiring pericardiectomy at 113. Misselt AJ, Harris SR, Glockner J, Feng D, Syed IS, Araoz PA. MR ima-
Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa: causes and perio- ging of the pericardium. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:
perative outcomes in the HIV era (1990 2012). J Thorac Cardiovasc 185199.
Surg 2014;148:30583065.e1. 114. Alter P, Figiel JH, Rupp TP, Bachmann GF, Maisch B, Rominger MB. MR,
94. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, Schaff HV, Tajik AJ, Tazelaar CT, and PET imaging in pericardial disease. Heart Fail Rev 2013;18:
HD, Breen JF, Oh JK. Constrictive pericarditis in 26 patients with his- 289306.
tologically normal pericardial thickness. Circulation 2003;108:1852 115. Taylor AM, Dymarkowski S,Verbeken EK, Bogaert J. Detection of pe-
1857. ricardial inflammation with late-enhancement cardiac magnetic reso-
95. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, nance imaging: initial results. Eur Radiol 2006;16:569574.
Schaff HV, Oh JK. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericar- 116. Dawson D, Rubens M, Mohiaddin R. Contemporary imaging of the
ditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7:526534. pericardium. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:680684.
96. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Constrictive pericar- 117. Yelgec NS, Dymarkowski S, Ganame J, Bogaert J. Value of MRI in
ditis in the modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac patients with a clinical suspicion of acute myocarditis. Eur Radiol
catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol 2008;51:315319. 2007;17:22112217.
97. Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, Pandie S, Jung H, Gumedze F, Pogue 118. Feng DL, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P, Breen J,
J, Thabane L, Smieja M, Francis V, Joldersma L, Thomas KM, Thomas B, Espinosa RE, Sundt T, Schaff HV, Oh JK. Cardiac magnetic resonan-
Awotedu AA, Magula NP, Naidoo DP, Damasceno A, Chitsa Banda A, ce imaging pericardial late gadolinium enhancement and elevated
Brown B, Manga P, Kirenga B, Mondo C, Mntla P,Tsitsi JM, Peters F, Es- inflammatory markers can predict the reversibility of constrictive
pericarditis after antiinflammatory medical therapy. A pilot study. Cir-
sop MR, Russell JBW, Hakim J, Matenga J, Barasa AF, Sani MU, Olunuga
culation 2011;124:18301837.
T, Ogah O, Ansa V, Aje A, Danbauchi S, Ojji D, Yusuf S. Prednisolone
119. Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, Tan CD, Popovic ZB, Rajeswaran J,
and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous pericarditis. N Engl
Rodriguez ER, Flamm SD, Klein AL. Pericardial delayed hyperenhan-
J Med 2014;371:11211130.
cement with CMR imaging in patients with constrictive pericarditis
98. Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Candell-Riera J, Angel J, So-
undergoing surgical pericardiectomy. A case series with histopatho-
ler-Soler J. Transient cardiac constriction: an unrecognized pattern
logical correlation. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:118091.
of evolution in effusive acute idiopathic pericarditis. Am J Cardiol
120. Kojima S, Yamada N, Goto Y. Diagnosis of constrictive pericarditis by
1987;59:961966.
tagged cine magnetic resonance imaging. N Engl J Med 1999;341:373
99. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Tran-
374.
sient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll
121. Psychidis-Papakyritsis P, de Roos A, Kroft LJM. Functional MRI of con-
Cardiol 2004;43: 271275.
genital absence of the pericardium. AJR Am J Roentgenol 2007;189:
100. Syed FF, Schaff HV, Oh JK. Constrictive pericarditisa curable diasto-
W312W314.
lic heart failure. Nat Rev Cardiol 2014;11:530544.
122. Coolen J, De Keyzer F, Nafteux P, De Wever W, Dooms C, Van ste-
101. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda G, Soler-So-
enkiste J, Roebben I,Verbeken E, De Leyn P,Van Raemdonck D, Nack-
ler J. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med 2004;350:469
aerts K, Dymarkowski S,Verschakelen J. Malignant pleural disease: di-
475. agnosis by using diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced
102. Ntsekhe M, Wiysonge CS, Commerford PJ, Mayosi BM. The preva- MR imaginginitial experience. Radiology 2012;263:884892.
lence and outcome of effusive constrictive pericarditis: a systematic 123. Lobert P, Brown RK, Dvorak RA, Corbett JR, Kazerooni EA,Wong
review of the literature. Cardiovasc J Afr 2012;23:28125. KK. Spectrum of physiological and pathological cardiac and pericardi-
103. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS, Greene PS, Cameron DE, al uptake of FDG in oncology PET-CT. Clin Radiol 2013;68:e59e71.
Gardner TJ, Gott VL, Watkins L, Reitz BA. Current indications, risks, 124. James OG, Christensen JD, Wong T, Borges-Neto S, Koweek LM. Uti-
and outcome after pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1991;52:219 lity of FDG PET/CT in inflammatory cardiovascular disease. Radio-
224. Graphics 2011;31:12711286.
104. Chowdhury UK, Subramaniam GK, Kumar AS,Airan B, Singh R,Talwar 125. Dong A, Dong H,Wang Y, Cheng C, Zuo C, Lu J. (18)F-FDG PET/
S, Seth S, Mishra PK, Pradeep KK, Sathia S, Venugopal P. Pericardiec- CT in differentiating acute tuberculous from idiopathic pericarditis:
tomy for constrictive pericarditis: a clinical, echocardiographic, and preliminary study. Clin Nucl Med 2013;38:e160e165.
hemodynamic evaluation of two surgical techniques.Ann Thorac Surg 126. Crossman AW, Sasseen BM. Right heart catheterization and he-
2006;81:522529. modynamic profiles. In: Kay IP, Sabat M, Costa MA, eds. Cardiac ca-
240
theterization and percutaneous intervention. London: Taylor & Fran- 145. Cui HB, Chen XY, Cui CC, Shou XL, Liu XH,Yao XW,Wang JK, Guan
cis, 2004:93119. GC. Prevention of pericardial constriction by transcatheter intrape-
127. Meltser H, Kalaria VG. Cardiac tamponade. Catheter Cardiovasc In- ricardial fibrinolysis with urokinase. Chin Med Sci J 2005;20:510.
terv 2005;64: 245255. 146. Sagrista Sauleda J, Barrabs JA, Permanyer Miralda G, Soler Soler J.
128. Imazio M, Trinchero R. Triage and management of acute pericarditis. Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general
Int J Cardiol 2007;118:286294 hospital. J Am Coll Cardiol 1993; 22:16611665.
129. Permanyer-Miralda G, Sagrist-Sauleda J, Soler-Soler J. Primary acute 147. Rubin RH, Moellering RC Jr. Clinical, microbiologic and therapeutic
pericardial disease: a prospective series of 231 consecutive patients. aspects of purulent pericarditis. Am J Med Sci 1975;59:6878.
Am J Cardiol 1985;56: 623630. 148. Brook I, Frazier EH. Microbiology of acute purulent pericardi-
130. Zayas R,Anguita M,Torres F, Gimnez D, Bergillos F, Ruiz M, Ciudad M, tis. A 12-year experience in a military hospital. Arch Intern Med
Gallardo A,Valls F. Incidence of specific etiology and role of methods 1996;156:18571860.
for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J 149. Goodman LJ. Purulent pericarditis. Curr Treat Options Cardiovasc
Cardiol 1995;75:378382. Med 2000;2: 343350.
131. Gouriet F, Levy PY, Casalta JP, Zandotti C, Collart F, Lepidi H, Cautela 150. Ben-Horin S, Bank I, Shinfeld A, Kachel E, Guetta V, Livneh A. Diagnos-
J, Bonnet JL, Thuny F, Habib G, Raoult D. Etiology of pericarditis in a tic value of the biochemical composition of pericardial effusions in
prospective cohort of patients undergoing pericardiocentesis. Am J Cardiol 2007;99:1294
116. cases. Am J Med 2015;128:784.e1784.e8. 1297.
132. Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes.An emerging cause 151. Augustin P, Desmard M, Mordant P, Lasocki S, Maury JM, Heming N,
of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013;168:648652. Montravers P. Clinical review: intrapericardial fibrinolysis in manage-
133. Maisch B, Rupp H, Ristic A, Pankuweit S. Pericardioscopy and epi- and ment of purulent pericarditis. Crit Care 2011;15:220.
pericardial biopsya new window to the heart improving etiological 152. Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage re-
diagnoses and permitting targeted intrapericardial therapy. Heart Fail nal disease. Am J Med Sci 2003;325:228236.
Rev 2013;18:317328. 153. Renfrew R, Buselmeier TJ, Kjellstrand CM. Pericarditis and renal failu-
134. Pankuweit S,Wadlich A, Meyer E, Portig I, Hufnagel G, Maisch B. Cyto- re. Annu Rev Med 1980;31:345360.
kine activation in pericardial fluids in different forms of pericarditis. 154. Gunukula SR, Spodick DH. Pericardial disease in renal patients. Semin
Herz 2000;25: 748754. Nephrol 2001;21:5256.
135. Ristic AD, Pankuweit S, Maksimovic R, Moosdorf R, Maisch B. Pericar- 155. Banerjee A, Davenport A. Changing patterns of pericardial disease in
dial cytokines in neoplastic, autoreactive, and viral pericarditis. Heart patients with end-stage renal disease. Hemodial Int 2006;10:249255.
Fail Rev 2013;18: 345353. 156. Kabukcu M, Demircioglu F, Yanik E, Basarici I, Ersel F. Pericardial tam-
136. Mahfoud F, Grtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel ponade and large pericardial effusions: causal factors and efficacy
K, Kandolf R, Bhm M, Kindermann I. Virus serology in patients with of percutaneous catheter drainage in 50 patients. Tex Heart Inst J
suspected myocarditis: utility or futility? Eur Heart J 2011;32:897 2004;31:398403.
903. 157. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated with renal failure.
137. Levy PY, Fournier PE, Charrel R, Metras D, Habib G, Raoult D. Mo- Evolution and management. Semin Dial 2001;14:6166.
lecular analysis of pericardial fluid: a 7-year experience. Eur Heart J 158. Imazio M. Idiopathic recurrent pericarditis as an immune-mediated
2006;27:19421946. disease: current insights into pathogenesis and emerging treatment
138. Wessely R,Vorpahl M, Schmig A, Klingel K. Late constrictive involve- options. Expert Rev Clin Immunol 2014;10:14871492.
ment of the pericardiumin a case of previous myocarditis. Cardiovasc 159. Brucato A, Shinar Y, Brambilla G, Robbiolo L, Ferrioli G, Patrosso MC,
Pathol 2004;13:327329. Zanni D, Benco S, Boiani E, Ghirardello A, Caforio AL, Bergantin A,
139. Thienemann F, Sliwa K, Rockstroh JK. HIV and the heart: the impact Tombini V, Moreo A, Ashtamkar L, Doria A, Shoenfeld Y, Livneh A. Idio-
of antiretroviral therapy: a global perspective. Eur Heart J 2013;34: pathic recurrent acute pericarditis: familial Mediterranean fever mu-
tations and disease evolution in a large cohort of Caucasian patients.
35383546.
Lupus 2005;14:670674.
140. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA, Gumedze F, Ma-
160. Cantarini L, Lucherini OM, Brucato A, Barone L, Cumetti D, Iacoponi
artens G, Aje A, Thomas BM, Thomas KM, Awotedu AA, Thembela B,
F, Rigante D, Brambilla G, Penco S, Brizi MG, Patrosso MC, Valesini
Mntla P, Maritz F, Ngu Blackett K, Nkouonlack DC, Burch VC, Rebe K,
G, Frediani B, Galeazzi M, Cimaz R, Paolazzi G, Vitale A, Imazio M.
Parish A, Sliwa K, Vezi BZ, Alam N, Brown BG, Gould T, Visser T, Shey
Clues to detect tumor necrosis factor receptor-associated periodic
MS, Magula NP, Commerford PJ. Clinical characteristics and initial
syndrome (TRAPS) among patients with idiopathic recurrent acute
management of patients with tuberculous pericarditis in the HIV era:
pericarditis: results of a multicentre study. Clin Res Cardiol 2012;
the Investigation of the Management of Pericarditis in Africa (IMPI
101:525531.
Africa) registry. BMC Infect Dis 2006;6:2. Page 42 of 44 ESC Guideli-
161. Cantarini L, Imazio M, Brizi MG, Lucherini OM, Brucato A, Cimaz
nes Downloaded from by guest on August 29, 2015
R, Galeazzi M. Role of autoimmunity and autoinflammation in the
141. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA, Gumedze F, Ma-
pathogenesis of idiopathic recurrent pericarditis. Clin Rev Allergy
artens G, Aje A, Thomas BM, Thomas KM, Awotedu AA, Thembela B,
Immunol 2013;44:613.
Mntla P, Maritz F, Ngu Blackett K, Nkouonlack DC, Burch VC, Rebe K,
162. DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effu-
Parish A, Sliwa K, Vezi BZ, Alam N, Brown BG, Gould T, Visser T, Shey
sion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77:3943.
MS, Magula NP, Commerford PJ. Mortality in patients treated for tu- 163. Maggiolini S, Tiberti G, Cantarini L, Carbone C, Mariani S, Achilli F,
berculous pericarditis in sub- Saharan Africa. S Afr Med J 2008;98:36 Maestroni S, Brucato A. Large pericardial effusion in a family with
40. recurrent pericarditis: a report of probable X-linked transmission.
142. Pandie S, Peter JG, Kerbelker ZS, Meldau R, Theron G, Govender U, Exp Clin Cardiol 2011;16:5456.
Ntsekhe M, Dheda K, Mayosi BM. Diagnostic accuracy of quantitati- 164. Brucato A, Brambilla G. Recurrent idiopathic pericarditis: familial
ve PCR (Xpert MTB/RIF) for tuberculous pericarditis compared to occurrence. Int J Cardiol 2005;102:529.
adenosine deaminase and unstimulated interferon-g in a high burden 165. Imazio M. The post-pericardiotomy syndrome. Curr Opin Pulm Med
setting: a prospective study. BMC Medicine 2014;12: 101 2012;18: 366374.
143. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions 166. Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Ma-
for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev estroni S, Barosi A, Simon C, Ferrazzi P, Belli R, Trinchero R, Spodick
2002;(4):CD000526. D, Adler Y. Contemporary features, risk factors, and prognosis of the
144. Reuter H, Burgess LJ, Louw VJ, Doubell AF.The management of tuber- postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011;108:11831187.
culous pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients. 167. Imazio M, Negro A, Belli R, Beqaraj F, Forno D, Giammaria M, Trin-
Cardiovasc J S Afr 2007;18: 2025. chero R, Adler Y, Spodick D. Frequency and prognostic significance of
241
pericarditis following acute myocardial infarction treated by primary 182. Meurin P,Weber H, Renaud N, Larrazet F, Tabet JY, Demolis P, Ben
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;103:1525 Driss A. Evolution of the postoperative pericardial effusion after day
1529. 15: the problem of the late tamponade. Chest 2004;125:21822187.
168. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K, Abramov D, Bar-El Y, Sagie A, 183. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, Barnes ME, Sinak LJ,
Sharoni E, Sahar G, Smolinsky AK, Schechter T,Vidne BA, Adler Y. Col- Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Consecutive 1127 therapeutic echo-
chicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome. Herz cardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice
2002;27:791794. patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002;77:
169. Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, 429436.
Ferrua S, Maestroni S, Zingarelli E, Barosi A, Simon C, Sansone F, Pa- 184. Ferrada P, Evans D, Wolfe L, Anand RJ, Vanguri P, Mayglothling J, Whe-
trini D, Vitali E, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y; COPPS Investigators. lan J, Malhotra A, Goldberg S, Duane T, Aboutanos M, Ivatury RR. Fin-
COlchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome dings of a randomized controlled trial using limited transthoracic
(COPPS): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-control- echocardiogram (LTTE) as a hemodynamic monitoring tool in the
led trial. Eur Heart J 2010;31:27492754. trauma bay. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:3137.
170. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Spodick DH, Alder Y. Postpericardio- 185. Lee TH, Ouellet JF, Cook M, Schreiber MA, Kortbeek B. Pericardi-
tomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria. J Cardiovasc Med ocentesis in trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg
(Hagerstown) 2013; 14:351353. 2013;75:543549.
171. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA, Rykiel MF, Reitz BA, Gardner 186. ATLS Subcommittee, American College of Surgeons Committee on
TJ. The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after Trauma, International ATLS Working Group. Advanced trauma life
cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial. J Thorac support (ATLSw): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg 2013;
Cardiovasc Surg 1990;100:292296. 74:13631366. ESC Guidelines Page 43 of 44 Downloaded from by
172. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Pullara A, Adler Y, Barosi A, Caforio guest on August 29, 2015
AL, Cemin R, Chirillo F, Comoglio C, Cugola D, Cumetti D, Dyrda 187. Hayashi T, Tsukube T, Yamashita T, Haraguchi T, Matsukawa R, Kozawa
O, Ferrua S, Finkelstein Y, Flocco R, Gandino A, Hoit B, Innocente F, S, Ogawa K, Okita Y. Impact of controlled pericardial drainage on
Maestroni S, Musumeci F, Oh J, Pergolini A, Polizzi V, Risti A, Simon critical cardiac tamponade with acute type A aortic dissection. Cir-
C, Spodick DH, Tarzia V, Trimboli S, Valenti A, Belli R, Gaita F, for the culation 2012;126(11 Suppl 1):S97S101.
COPPS-2 Investigators. Colchicine for Prevention of Postpericardi- 188. Maisch B, Ristic A, Pankuweit. Evaluation and management of pericar-
otomy Syndrome and Postoperative Atrial Fibrillation. The COPPS-2 dial effusion in patients with neoplastic disease. Prog Cardiovasc Dis
Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;312:10161023. 2010;53:157163.
173. Meurin P, Tabet JY, Thabut G, Cristofini P, Farrokhi T, Fischbach M, 189. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant
Pierre B, Driss AB, Renaud N, Iliou MC,Weber H; French Society pericardial effusion. JAMA 1994;272:5964.
of Cardiology. Nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment for 190. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Favro E, Beqaraj F, Cecchi E, Pomari
postoperative pericardial effusion: a multicenter randomized, double- F, Demarie D, Ghisio A, Belli R, Bobbio M, Trinchero R. Relation of
blind trial. Ann Intern Med 2010;152:137143. acute pericardial disease to malignancy. Am J Cardiol 2005;95:1393
174. Meurin P, Lelay-Kubas S, Pierre B, Pereira H, Pavy B, Iliou MC, Bussire 1394.
JL, Weber H, Beugin JP, Farrokhi T, Bellemain-Appaix A, Briota L, Ta- 191. Meyers DG, Bouska DJ. Diagnostic usefulness of pericardial fluid
bet JY; French Society of Cardiology. Colchicine for postoperative cytology. Chest 1989;95:11421143.
pericardial effusion: a multicentre, double-blind, randomised contro- 192. Karatolios K, Pankuweit S, Maisch B. Diagnostic value of biochemi-
lled trial. Heart 2015 Jun 15. pii: heartjnl-2015307827. doi: 10.1136/ cal biomarkers in malignant and non-malignant pericardial effusion.
heartjnl-2015-307827 [Epub ahead of print]. Heart Fail Rev 2013;18: 337344
175. Gill PJ, Forbes K, Coe JY.The effect of short-term prophylactic acetyl- 193. Pawlak Cielik A, Szturmowicz M, Fijakowska A, Gtarek J, Gralec
salicylic acid on the incidence of postpericardiotomy syndrome af- R, Basiska-Przerwa K, Szczepulska-Wjcik E, Skoczylas A, Bilska A,
Tomkowski W. Diagnosis of malignant pericarditis: a single centre ex-
ter surgical closure of atrial septal defects. Pediatr Cardiol 2009;30:
perience. Kardiol Pol 2012;70:11471153.
10611067.
194. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, Herder GJ, Scheidel-Jacobse KC,
176. Mott AR, Fraser CD Jr, Kusnoor AV, Giesecke NM, Reul GJ Jr, Dres-
Jiwa NM, Ruijter TE, Nooijen PT, Looijen-Salamon MG, Ligtenberg
cher KL, Watrin CH, Smith EO, Feltes TF. The effect of short-term
MJ, Thunnissen FB, Heideman DA, deWeger RA, Vink A. EGFR and
prophylactic methylprednisolone on the incidence and severity of
KRAS mutations in lung carcinomas in the Dutch population: incre-
postpericardiotomy syndrome in children undergoing cardiac sur-
ased EGFR mutation frequency in malignant pleural effusion of lung
gery with cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 2001;37:1700
adenocarcinoma. Cell Oncol 2012;35:189196.
1706.
195. TomkowskiW, Szturmowicz M, Fijalkowska A, Burakowski J, Filipecki
177. Bunge JJ, van Osch D, Dieleman JM, Jacob KA, Kluin J, van Dijk D,
S. New approaches to the management and treatment of malignant
Nathoe HM; Dexamethasone for Cardiac Surgery (DECS) Study
pericardial effusion. Support Care Cancer 1997;5:6466.
Group. Dexamethasone for the prevention of postpericardiotomy
196. Tsang TSM, Seward JB, Barnes ME. Outcomes of primary and secon-
syndrome: a DExamethasone for Cardiac Surgery substudy. Am
dary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy.
Heart J 2014;168:126131.e1.
Mayo Clin Proc 2000;75: 248253.
178. Imazio M, Brucato A, Markel G, Cemin R, Trinchero R, Spodick DH,
197. Bishiniotis TS, Antoniadou S, Katseas G, Mouratidou D, Litos AG, Ba-
Adler Y. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of
lamoutsos N. Malignant cardiac tamponade in women with breast
the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011;108:575579. cancer treated by pericardiocentesis and intrapericardial adminis-
179. Doulaptsis C, Goetschalckx K, Masci PG, Florian A, Janssens S, Bo- tration of triethylenethiophosphoramide (thiotepa). Am J Cardiol
gaert J. Assessment of early post-infarction pericardial injury using 2000;86:362364.
cardiac magnetic resonance (CMR). JACC Cardiovasc Imaging 198. Colleoni M, Martinelli G, Beretta F, Marone C, Gallino A, Fontana M,
2013;6:411413. Graffeo R, Zampino G, De Pas T, Cipolla G, Martinoni C, Goldhir-
180. Figueras J, Juncal A, Carballo J, Cortadellas J, Soler JS. Nature and sch A. Intracavitary chemotherapy with thiotepa in malignant peri-
progression of pericardial effusion in patients with a first myocar- cardial effusion: an active and well tolerated regimen. J Clin Oncol
dial infarction: relationship to age and free wall rupture. Am Heart J 1998;16:23712376.
2002;144:251258. 199. Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME. Pericardiocentesis and intraperi-
181. Figueras J, Barrabs JA, Serra V, Cortadellas J, Lidn RM, Carrizo A, cardial sclerosis: effective therapy for malignant pericardial effusion.
Garcia-Dorado D. Hospital outcome of moderate to severe pericar- Ann Thorac Surg 1997; 64:14221428.
dial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. 200. Lestuzzi C, Bearz A, Lafaras C, Gralec R, Cervesato E, TomkowskiW,
Circulation 2010;122: 19021909. DeBiasio M, Viel E, Bishiniotis T, Platogiannis DN, Buonadonna A,
242
Tartuferi L, Piazza R, Tumolo S, Berretta M, Santini F, Imazio M. Ne- 215. Nguyen DM, Shum-Tim D, Dobell AR, Tchervenkov CI. The manage-
oplastic pericardial disease in lung cancer: impact on outcomes of ment of chylothorax/ chylopericardium following pediatric cardiac
different treatment strategies. A multicenter study. Lung Cancer surgery: a 10-year experience. J Card Surg 1995;10:302308.
2011;72:340347. 216. Szabados E, Toth K, Mezosi E. Use of octreotide in the treatment of
201. Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial effusion chylopericardium. Heart Lung 2011;40:574575.
with 32 P-colloid. Br J Cancer 1999;80:19551957. 217. Holmes DR Jr, Nishimura R, Fountain R, Turi ZG. Iatrogenic pericar-
202. Maruyama R,Yokoyama H, Seto T, Nagashima S, Kashiwabara K, Araki dial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac inter-
J, Semba H, Ichinose Y. Catheter drainage followed by the instillation vention era. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:705717.
of bleomycin to manage malignant pericardial effusion in non-small 218. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:
cell lung cancer: a multi-institutional phase II trial. J Thorac Oncol 17251735.
2007;2:658. 219. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system.
203. Kunitoh H, Tamura T, Shibata T, Imai M, Nishiwaki Y, Nishio M,Yokoya- N Engl J Med 2001;344:501509.
ma A, Watanabe K, Noda K, Saijo N; JCOG Lung Cancer Study 220. Fenstad ER, Le RJ, Sinak LJ, Maradit-Kremers H, Ammash NM, Ayalew
Group, Tokyo, Japan. A randomised trial of intrapericardial bleomycin AM, Villarraga HR, Oh JK, Frantz RP, McCully RB, McGoon MD, Kane
for malignant pericardial effusion with lung cancer (JCOG9811). Br J GC. Pericardial effusions in pulmonary arterial hypertension: charac-
Cancer 2009;100:464469. teristics, prognosis, and role of drainage. Chest 2013;144:1530158.
204. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic 221. Berry MF. Evaluation of mediastinal masses. In: UptoDate. Wellesley,
pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment MA: Upto- Date Online, http://www.uptodate.com; accessed 10 Sep-
with cisplatin. Eur Heart J 2002;23:16251631. tember 2014.
205. Patel N, Rafique AM, Eshaghian S, Mendoza F, Biner S, Cercek B, Sie- 222. Maisch B. Alcohol ablation of pericardial cysts under pericardioscopi-
gel RJ. Retrospective comparison of outcomes, diagnostic value, and cal control. Heart Fail Rev 2013;18:361365.
complications of percutaneous prolonged drainage versus surgical 223. Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation in
pericardiotomy of pericardial effusion associated with malignancy. a tertiary academic hospital pediatrics. Pediatrics 2004;114:409417.
Am J Cardiol 2013;112:12351239. 224. stensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp
206. Maisch B, Ristic AD, Seferovic M, Tsang SMT. Interventional pericardi- H, Doria A, Rai R, Meroni P, Cetin I, Derksen R, Branch W, Motta M,
ology: pericardiocentesis, pericardioscopy, pericardial biopsy, balloon Gordon C, Ruiz-Irastorza G, Spinillo A, Friedman D, Cimaz R, Czei-
pericardiotomy, and intrapericardial therapy. Heidelberg: Springer, zel A, Piette JC, Cervera R, Levy RA, Clementi M, De Carolis S, Pe-
2011. tri M, Shoenfeld Y, Faden D, Valesini G, Tincani A. Anti-inflammatory
207. Celik S, Celik M, Aydemir B, Tanrkulu H, Okay T, Tanrikulu N. Surgical and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther
properties and survival of a pericardial window via left minithora- 2006;8:209.
cotomy for benign and malignant pericardial tamponade in cancer 225. Henderson JT, Whitlock EP, OConnor E, Senger CA, Thompson JH,
patients. World J Surg Oncol 2012;10: 123131. Rowland MG. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and
208. Stewart JR, Fajardo LF, Gillette SM, Constine LS. Radiation injury to mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the
the heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:12051211. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:695
209. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler-Klein J, Bogaert J, Davin L, 703.
Cosyns B, Coucke P, Dulgheru R, Edvardsen T, Gaemperli O, Galderisi 226. Gill SK, OBrien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump
M, Griffin B, Heidenreich PA, Nieman K, Plana JC, Port SC, Scherrer- inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol
Crosbie M, Schwartz RG, Sebag IA, Voigt JU, Wann S, Yang PC; Euro- 2009;104:15411545.
pean Society of Cardiology Working Groups on Nuclear Cardiology 227. Ben-Chetrit E, Levy M. Reproductive system in familial Mediterrane-
and Cardiac Computed Tomography and Cardiovascular Magnetic an fever: an overview. Ann Rheum Dis 2003;62:916919.
Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, Society for 228. Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk
Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Cardiovascular of patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum
Computed Tomography. Expert consensus for multi-modality imaging 1996;39:12131217.
evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: 229. Ehrenfeld M, Brzezinski A, Levy M, Eliakim M. Fertility and obstetric
a report from the European Association of Cardiovascular Imaging history in patients with familial Mediterranean fever on long-term
and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardi- colchicine therapy. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:11861191.
ogr 2013;26:10131032. 230. Pasina L, Brucato AL, Falcone C, Cucchi E, Bresciani A, Sottocorno M,
210. Applefeld MM, Wiernik PH. Cardiac disease after radiation therapy Taddei GC, Casati M, Franchi C, Djade CD, Nobili A. Medication non-
for Hodgkins disease: analysis of 48 patients. Am J Cardiol 1983;51: adherence among elderly patients newly discharged and receiving
16791681. polypharmacy. Drugs Aging 2014;31: 283289.
211. Wurnig PN, Hollaus PH, Ohtsuka T, Flege JB,Wolf RK. Thoracoscopic 231. Sosa E, Scanavacca M, DAvila A, Pilleggi F. A new technique to per-
direct clipping of the thoracic duct for chylopericardium and chy- form epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardi-
lothorax. Ann Thorac Surg 2000;70:1662. ovasc Electrophysiol 1996;7: 531536.
212. Andrade Santiago J, Robles L, Casimiro C, Casado V, Ageitos A, Do- 232. Yamada T. Transthoracic epicardial catheter ablation. Indications, te-
mine M, Estevez L, Vicente J, Lobo F. Chylopericardium of neoplastic chniques and complications. Circ J 2013;77:16721680.
aetiology. Ann Oncol 1998;9:13391342. 233. Sacher F, Roberts-Thomson K, Maury P, Tedrow U, Nault I, Steven D,
213. Tchervenkov CI, Dobell AR. Chylopericardium following cardiac sur- Hocini M, Koplan B, Leroux L, Derval N, Seiler J, Wright MJ, Epstein
gery. Can J Surg 1985;28:542543. L, Haissaguerre M, Jais P, Stevenson WG. Epicardial ventricular ta-
214. Dib C, Tajik AJ, Park S, Kheir ME, Khandieria B, Mookadam F. Chy- chycardia ablation a multicenter safety study. J Am Coll Cardiol 2010;
lopericardium in adults: a literature review over the past decade 55:23662372.
(19962006). J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:650656.
243

Ghid

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No.

2015 Ghidul ESC pentru diagnosticul i managementul

CUPRINS 5.2.1 Pericardita tuberculoas..................................... 221

PREAMBUL ntregul sprijin financiar din partea ESC, fr nici o im-

Tabel 1. Clase de recomandri

Tabel 2. Nivele de eviden

INTRODUCERE de Imagistic Cardiovascular au furnizat documente de

3.1.1 Managementul clinic i tratament siv pericardita asociat cu miocardita (miopericardita),

Figura 1. Triajul propus pentru pericardite.

mandat de a reveni n competiia sportiv numai dup 3.1.2 Prognosticul

Tabelul 5. Prescrierea terapiei antiinflamatorii pentru pericardita acut

i sunt recomandate n doze maxime, dac

Figura 3. Un algoritm simplificat pentru triajul i managementul efuziunii pericardice

3.5.2 Triaj i management Din pcate, nu exist tratamente medicale eficien-

n efuziunile cronice fr etiologie cert, nu exist

3.7.4 Forme specifice Pericardita efuziv - constrictiv pare a fi relativ mai

diferenierea pericarditei constrictive de cardiomiopa- vieuirea dup pericardiectomia radical la pacienii cu

5. ETIOLOGII SPECIFICE ALE adesea ca o boal autolimitant, majoritatea pacienilor

Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul pericarditei i efuziunii tuberculoase

Recomandrile pentru managementul general al pericarditei constrictive tuberculoase

cardiocentez1,5,12, care este diagnostic. Lichidul poa-

5.3 Pericardita n cadrul insuficienei renale Colchicina este contraindicat la pacienii

terapia de substituie renal sau n primele 8 sptmni

Recomandri pentru tratamentul pericarditei postinjurie cardiac

drenarea lichidului direct n spaiul pleural: n cadrul Pericardiotomia percutan cu balona

Recomandri pentru prevenia i managementul peri- Recomandri pentru diagnosticul i managementul

sunt reprezentate de traum, chirurgie (n mod special

7.TEHNICILE INTERVENIONALE I Pentru pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie,

9. CE TREBUIE I CE NU TREBUIE FCUT N BOLILE PERICARDICE

10. ADDENDA ONLINE 11. APPENDIX

S-ar putea să vă placă și