Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F M

Nombres Apellido paterno Apellido materno Sexo RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente:

Direccin del estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin

Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto E-mail contacto

Programa Escuela Escuela
Integracin especial/NEE Especial de
Establecimiento educacional Curso / Nivel Escolar(PIE) permanente Lenguaje

Direccin (calle, N) Comuna Fono contacto E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Seale los antecedentes y/o
Se requiere informacin adicional para:
documentos que se adjuntan:
Anamnesis
descartar precisar complementar Entrevista a la familia
el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Observacin en la escuela
Examen de salud
Informe(s):
Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
escolar
social
neurolgico
psicolgico
Profesional que deriva: fonoaudiolgico
Otro(s) (especificar)


RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepcin

Sntesis de la evaluacin: 1

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA

(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)

Nombre del profesional Rut Registro profesional

Especialidad Procedencia: salud pblica particular otro Telfono contacto

Requiere nuevo control SI

Fecha evaluacin NO Fecha Firma profesional

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