CLINICA I

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Recuperatorio: 18/11

Bibliografa:
Salud y enfermedad. Salud publica (Ausburger)
Sobre la clnica psicoanaltica (Windaus)

Salud mental como construccin social, que de tanto del sujeto, como de la comunidad.
El sufrimiento mental siempre va a estar ligado a la poca y a la construccin social.

Prevencin:
Primaria: indagacin de las condiciones de vida del sujeto y aquello que pueda ser nocivo.
Secundaria: est dirigida a detectar y aplicar tratamiento precoz, incluye diagnostico y
tratamiento.
Terciaria: se busca evitar secuelas, reinsertar al paciente tanto en el orden social como
familiar.

Salud y enfermedad:
No solo se tiene en cuenta los sntomas y signos patolgicos, sino todo el universo de
entidades nosogrficas. El sufrimiento depende de cada sujeto. Se debe diferenciar el
sufrimiento psquico e aquello que tiene que ver con la patologa mental. Tener en cuenta
que el sufrimiento va a tener que ver siempre con la enfermedad mental.
El sujeto es producto del devenir de las relaciones. Propone escuchar al otro. Utilizar
herramientas especificas como entrevista clnica, diagnostico, transferencia y
contratransferencia. Hay que tener en cuenta lo verbal, lo no verbal, los silencios, el
lenguaje corporal, las defensas. Una gestal donde hay que tener en cuenta todo el
universo que se presenta. Hacer dentro de la entrevista, conjeturas que nos llevan a
arribar a un diagnostico, sin tomar al paciente como un conjunto de signos y sntomas, se
explica al paciente que se va a hacer una serie de entrevistas. Es imperante establecer
una estrategia de trabajo, que el paciente est al tanto de esta estrategia. Hay que
trabajar interdisciplinariamente.
Los problemas del padecimiento psquico no se pueden reducir a los problemas
orgnicos. La dimensin del sufrimiento es puramente subjetiva.

Clnica psicoanaltica:
El Icc, resistencias contra el psicoanlisis, que aparecen en la clnica psicoanaltica. Hay
una vertiente que piensa el sufrimiento humano desde lo biolgico y otra desde lo
filosfico. Freud dir que la verdadera razn del padecimiento es el Icc, y en esto est en
juego el Edipo que es el ncleo del sufrimiento de la neurosis y la psicosis.
Hay que pensar la clnica psicoanaltica en el seno de la metapsicologia, hay que tener
en cuenta el concepto tpico, dinmico y econmico y recuperar la nocin de conflicto, la
historicidad. Tener en cuenta los investimientos, las contrainvestiduras, los objetos, las
cuantificaciones en una temporalidad que es retroactiva.

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 En los pacientes graves y nios hay que destacar la insistencia del Icc, el Icc es siempre
sexual. Tener el cuenta el conflicto entre sistemas y con la realidad exterior. Otro punto a
tener en cuenta son las corrientes de la vida psquica y el valor que esas corrientes tienen
en la clnica. De esto hay que pensar al aparato psquico como abierto, sujeto a cambios y
transformaciones, que esta siempre en relacin al otro.
Puntualizar sobre la escisin, clivaje o disociacin. Esto se puede hacer en pacientes
neurticos en los diferentes momentos de la transferencia.
Es importante hacer un diagnostico metapsicolgico.

Psicoterapia de la histeria. Freud, punto 3 1893:

El cuerpo se concibe como cuerpo ergeno, investido. La relacin entre lo corporal y lo
anmico es de accin reciproca. Freud le da a lo anmico un valor causal sobre el cuerpo,
teniendo en cuenta que el sujeto freudiano es un sujeto de la represin. Cuando lo
reprimido aparece es porque hay un fracaso de la represin.
Cmo influye lo anmico en el cuerpo? l toma a los enfermos, neurosis actuales, sobre
todo neurosis de angustia y neurastenia; donde los sntomas son orgnicos (respiratorios,
digestivos, insomnio...). V que los sntomas pueden desaparecer en algunos casos por
un cambio en la forma de vida, por ejemplo un viaje. Son sntomas que no tienen una
lgica orgnica, por ejemplo la histeria. La causa no est en el cuerpo, sino en lo psquico.
Piensa en la expresin de las emociones, el miedo aumenta la frecuencia cardiaca y
puede aparecer influyendo en lo corporal.
Piensa en la expresin de los afectos, cuanto mejor est una persona anmicamente,
mas rpido se cura.
Hay una injuria que produce la enfermedad en el organismo. Los estados depresivos
profundizan las afecciones psquicas. Hay una influencia del pensar sobre lo psquico,
habla del dolor, la voluntad. La confianza, el prestigio del medico tienen efecto en el
tratamiento.

Psicoterapia de la histeria:
Freud trabaja con la hipnosis, con esto ve que hay un grupo psquico separado.
Descubre el concepto de resistencia, la misma fuerza que dio origen a la enfermedad
aparece como resistencia de la cura. La resistencia es la manifestacin clnica de la
fuerza ejercida por la represin.
Grupo psquico separado: tiene que ver con ideas que quedaron en conflicto y que por
un mecanismo defensivo se separa al afecto de la representacin y por lo tanto la
representacin queda por fuera de la Ccia.
Freud postul que hay una triple estratificacin del aparato psquico: dice que no se tiene
un sntoma histrico nico, sino un conjunto de ellos, interdependientes entre si, que en
parte estn enlazados. A cada sntoma le corresponden varios traumas, hay un
entramado. Se pregunta por el sufrimiento psquico, dice que se da por estratos, un primer
estrato donde el ordenamiento es real y cronolgico. Como si fueran recuerdos. Un
segundo estrato que se da de manera concntrica en relacin al ncleo patgeno. A
medida que se quiere avanzar hacia lo mas profundo, mayor es la resistencia. El tercer
estrato es el mas esencial porque es un ordenamiento segn el contenido del
pensamiento, un camino irregular, lleno de mltiples vueltas donde hay que avanzar y
volver en un enlace a travs de los hilos lgicos que llegan hasta el ncleo. Es la
asociacin libre la que nos lleva a los puntos nodales, por lo cual nuestra tarea consiste
en vencer las resistencias. Resistencia como manifestacin de la represin secundaria.

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 El material patgeno se comporta como cuerpo extrao, se comporta como una
infiltracin porque infiltra la resistencia, por eso la terapia es resolver las resistencias,
permitir que el discurso continue, facilitar el camino hacia el material bloqueado.

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Psicoterapia de la histeria:

TRIPLE ESTRATIFICACIN:
1. Cronolgico: ordenamiento lineal cronolgico, representaciones mas accesibles,
concientes.
2. Concntrico: en torno al ncleo patgeno, estratos de resistencia creciente hacia
el ncleo patgeno.
3. Dinmico: ordenamiento segn el contenido del pensamiento, es de carcter
dinmico (el enlace por los hilos lgicos que llegan hasta el ncleo.).

El ncleo patgeno esta en relacin con la represin originaria, no se puede acceder a

l, esta lo no dicho. Donde residen las pulsiones. Mas all de lo simblico. Est lo
incestuoso. Freud pens un aparato dividido por estratos. Tres estratos que rodean al
ncleo patgeno. El primer estrato sigue un orden cronolgico. El segundo es concntrico,
toma al ncleo patgeno como centro. Es mas difcil de acceder. El tercero, lo mas
cercano al ncleo patgeno, es lo mas reprimido.
El tratamiento se trata de levantar resistencias para que emerja el material patgeno. El
grupo psquico patgeno no puede extirparse limpiamente del yo. Es abarca sectores del
yo normal. La organizacin patgena se comporta como una infiltracin. La terapia
consiste en disolver resistencias y no en extirpar. As, facilitar la circulacin por las
representaciones psquicas. El material patgeno alcanza la ccia en fragmentos o jirones.
El analista avanza en sentido radial (de radio, en torno al n.p.), hacia el ncleo patgeno.
En este camino se topa con la resistencia. El enfermo busca hablar en sentido perifrico.
La gua es el hilo lgico (puntos en los que se anudan esos nexos). Para cada sntoma
hay que hacer un anlisis pleno.
De parte del paciente est la asociacin libre, de parte del analista est la atencin
flotante. La asociacin libre esta del lado del paciente, porque el discurso esta del lado del
paciente. El discurso debe representar al sujeto, el paciente debe hacerse cargo de su
discurso.
Los hilos lgicos son los significantes, el sntoma tiene valor de collage (para quien se
hace? Qu satisface?...).

Resistencia: Los recuerdos pueden estar agrupados segn su grado de resistencia en

forma de capas concntricas alrededor del ncleo patgeno. Esas capas son de igual
resistencia. Durante el tratamiento se puede pasar de un circulo a otro. Cuanto mas
cercano al ncleo, mayor es la resistencia. La resistencia viene regulada por su distancia
respecto de lo reprimido y es expresin de la defensa (represin). Despus de la segunda
tpica Freud dice que esa defensa es ejercida por el yo.
El Icc, o sea lo reprimido, no opone ninguna resistencia a los esfuerzos de la cura.
Tiende a vencer la presin que activa sobre l y abre camino hacia la descarga. La
resistencia proviene de los estratos de la vida psquica que produjeron la represin y son
sentidas por el paciente como un peligro durante la cura.

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Trauma. Rebagliati:
Puntos principales:
Terapia del trauma: definicin.
Relacin sexualidad-trauma
Trauma como cuerpo extrao, dos posibilidades: descarga en accion o descarga
como complejo asociativo.
Concepto de infiltracin
Concepto de cuerpo extrao
Epistemologa de patologa psquica. Trauma como causa?
Esta en el origen del psiquismo
Trauma de seduccin y fantasa
Trauma y sntoma
Trauma y escena transferencial
Trauma y clnica actual: psicosomtica, anorexia/bulimia, acting out, borderline,
etc..

Hay que revisar el posicionamiento del analista en transferencia. Dejar de lado el

concepto de trauma es descuidar el vinculo, el vinculo con la madre. Es con ella con quien
se inaugura el trauma de seduccin. Retomar este tema permite pensar la sexualidad en
la configuracin de lo psquico y su dinmica. El trauma se elabora en transferencia.

Relacin clnica y metapsicologia: Freud pens el trauma cuando pens el trabajo con los
neurticos. En 1893, Freud sita al trauma como causa del sntoma. Nunca llega a saber
acerca de la causa porque opera la defensa. El trauma pervive en el sntoma como
cuerpo extrao. Los sntomas desaparecen cuando se puede recordar y desaparece el
afecto que es una exitacion que al momento de ocurrido el acontecimiento traumtico, no
hizo cadena de representacin (elaboracin, tramitacin psquica). Las posibilidades ante
el trauma son: descarga en accin o en representaciones (complejo asociativo)
Cuerpo extrao: resto libidinal traumtico que se sustrae al entramado representacional.
Trauma y el origen del psiquismo: El traumatismo es inherente a la constitucin
psicosexual del nio. Es universal porque proviene del otro materno, que es lo que va
formando la pulsin.
Primer tiempo del trauma: la madre lo erogeniza con su libido sexual. Esa erogenizacin
es temprana para el aparato psquico del nio que no la puede dialectizar. Se carga de
exitacion de algo que no puede simbolizar. Es traumtico y sexual. Este es el trauma.
Freud plantea tres requisitos para el trauma: falta de preparacin, factor sorpresa y
desborde pulsional. Al nio lo encuentra en estado de pasividad, sin defensa.
Segundo tiempo del trauma: Se da en la pubertad. Se resignifica la primer escena
traumtica. Por eso se da en el segundo tiempo la constitucin de la enfermedad
psquica. Se deben diferenciar dos factores: factor disposicional y factor desencadenante
(series complementarias).
En 1897 Freud abandona este concepto de trauma. Este trauma da origen al psiquismo
del nio. Se debe tenerlo en cuenta para pensar en angustia, fantasa y formacin de
sntoma. El concepto de pulsion encierra el concepto de trauma porque tiene que ver con
las primeras huellas mnmicas.
Freud relaciona trauma y fantasa: menciona 3 fantasas (protofantasias), premisa
universal del pene, coito parental sdico, teora cloacal.

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 En 1908 Freud cambia de pensar trauma sexual (fantasa de seduccin) por las
fantasas originarias en el ncleo patgeno. Estas fantasas tienen que ver con enigmas
(no hay palabra). A travs de esas fantasas se elabora la sexualidad porque es disruptiva.
En 1916-1917 Freud plantea que en toda neurosis hay adherencia al trauma. Un factor
traumtico que mantiene los sucesos del pasado con total actualidad. Tiene que ver con el
concepto de fijacin.
Relacin trauma-sntoma: en el punto en que el sntoma tiene que ver con una
satisfaccin autoertica.
En 1920, el trauma mas all del principio de placer. La pulsion es agente traumtico.
Neurosis traumticas.

02/09/15

RELACION ANGUSTIA-TRAUMA:

Qu causa el trauma? Sin trauma no hay aparato psquico.

1 Teora de la angustia: la libido sin representacin. La libido se transforma en

angustia (neurosis actuales, fobia infantil.

2 Teora de la angustia: la angustia es anterior a la represin y por lo tanto

anterior a los sntomas. El que se angustia es el yo, sede de la angustia, su
nico almacigo.

Definicin de trauma: Desborde pulsional

Sorpresa

Cantidad de montante
La pulsin se descarga sobre el yo. Surge del otro primordial, la madre. Es
angustia traumtica.
1 Angustia toxica: es fisiolgica. Angustia de nacimiento: hay un cambio
brusco, de un medio lquido a uno gaseoso. Este es el primer cambio. No hay
psiquismo. Modelo fisiolgico de la angustia.
2 Angustia automtica: tiene que ver con las neurosis actuales. Es tambin
llamada desarrollo de angustia. Verdadera descarga del trauma, ataque de
pnico. Est fuertemente ligada al trauma (en psicosis hay angustia de
derrumbe). Ese ataque de pnico representa fisiolgicamente a la angustia de
nacimiento. Por eso la angustia de nacimiento es modelo fisiolgico.
3 Angustia seal, seal de que va a aparecer un peligro. El evento peligroso es
la castracin. Algo del orden de la castracin. Algo del orden de la castracin
se puede producir. La angustia seal es un tanteo del yo. Est en juego el eje
falo-castracin. Se da en neurosis de transferencia. Son descargas mitigadas
de angustia. Es angustia de auto preservacin, para impedir la emergencia de
lo traumtica, por eso protege al yo. Esta tercer angustia corresponde a la
segunda teora.

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La energa de la angustia traumtica proviene del otro materno. La angustia de
castracin o seal aparecen en un grado mayor de desarrollo psquico. Por eso
la angustia seal es posterior a la traumtica.
Complejo de Edipo en la nia: lo relaciona con la seduccin por parte del padre.
Pero hay que tener en cuenta que la madre es la primera seductora (tanto en el
nio como en la nia). Ella es la que erogeniza. Estos son los objetos primarios
son necesarios recorrer en todo anlisis.

RELACION TRAUMA-VINCULO TRANSFERENCIAL:

Es en este vnculo donde aparece la relacin con los otros significativos. Es la
transferencia el motor de la cura. Sin transferencia no es posible tratamiento
psicoanaltico alguno. El trabajo reelaborativo implica la resignificacion de la
experiencia traumtica, tanto con la interpretacin como con la construccin
(recursos de la tcnica). Debemos ligar la investidura a las representaciones lo
que permite recordar en lugar de repetir. Solo es posible en transferencia. El
analista posibilita la derivacin del trauma y permite rectificar el trauma
producido en el vinculo primario: el analista va a estar ubicado en la serie
psquica como un vinculo significativo. Lo traumtico no tramitado se repite en
el vinculo con el otro.
La transferencia opera como experiencia actual que hace posible que haya
cambios en las matrices vinculares del sujeto. En esos clis (novela familiar)
que se relaciona con los primeros objetos del paciente, vemos cmo se van
deshaciendo esos restos libidinales del trauma.

TRAUMA Y CLINICA ACTUAL:

Pacientes en los que predomina el sufrimiento, la compulsin a al repeticin de
escenas de sufrimiento. Desde los comienzos de la relacin transferencial
aparece lo traumtico porque hay marcada intensidad de la pulsin, el yo esta
poco estructurado, con escasas vas de salida a la elaboracin del trauma, con
actos autodestructivos, pasaje al acto, acting out, consumo de drogas,
bulimia/anorexia, enfermedades psicosomticas. Predomina el desamparo.
Prevalece la angustia traumtica, desbordante, desorganizante. La pulsin est
defusionada (desmezcla pulsin de vida-pulsin de muerte). El analista est
ms implicado, ms demandado.

Sin angustia no hay terapia. Con desborde de angustia tampoco.

Acting out Pasaje al acto son fenmenos que indican que
se est por fuera
Acto afuera accin, intento de la palabra
de suicidio representa la angustia
representa lo imposible de
decir (ej: at. De pnico)

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CLINICA METAPSICOLOGIA METODO
asociacin libre

Atencin flotante

Interpretacion,
neutralidad
Construccin.
Abstinencia

(abtenerse
Transferencia y Trauma, fijacin,
d responder
Contratransferencia repeticin, resistencia, OBJETO
como los obj
Winnicott: obstculo, historicidad: construc-
primarios)
Posibilitadora, verdade- cion (incluir vida puls.), Icc
ramente objetiva recuerdo,
Freud: idealizacin, reelaboracin = cura
Negativa, positiva.

(MEDOTO DISTINTO DE TECNICA. PREGUNTA DE FINAL).

Abstenerse de hacer jugar la transferencia. Metapsicologa: andamiaje teorico,

herramienta terica. Tpico (lugar), dinmico (conflicto), econmico (libido,
energa psquica). El departamento toma al aparato psquico como heterogneo
porque hay diferentes maneras de procesar psquicamente. Se puede procesar
en un momento con una corriente ms neurtica y en otro con corrientes
menos integradas. Abierto, sujeto a los cambios provienen del exterior; y
complejo.