ANAMNESIS DE ADOLESCENTES

I.- DATOS DE FILICIN.

Nombre_______________________Sexo____Edad_______Instruccin______________
Fecha y lugar de Nac._____________Tiempo de Residencia en Lima________________
No. De Hermanos_______Lugar que Ocupa____________________________________
Madre___________________Edad______Instruccin_________Ocup._______________
Padre___________________ Edad_____ Instruccin________ Ocup._______________
Estado civil de los Padres: Casados ( ) Conviviente ( ) Separados ( ) Viudos ( ) otros ( )
Direccin__________________________ Lateralidad ____________________________
Derivado de _____________________Examinadora______________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA.

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III.-HISTORIA PERSONAL.

Fue planificado y deseado____________________________________ utilizan medidas

abortivas y anticonceptivas? ________________________________________________

Embarazo.
A partir de que mes tuvo control medico____________________rayos X_____________
Condicin fsica: Tuvo vmitos? __________ Cunto tiempo duro _________________
Alguna infeccin________________Enfermedad? ___________Accidentes? __________
Condicin Emocional: Hubo algn acontecimiento que lo preocupara durante el
embarazo? ___________________ Prdida de algn ser querido? ___________________
Accidente de algn familiar? ________________________________________________
Duracin del embarazo: Termino ________ Pre-Termino_______Prematuro__________

Nacimiento
Fue parto normal? ________Rpido?_______ Tardo?___________ Frceps? _________
Anestesia?_________Induccin?__________otros?______________________________
Otras complicaciones ______________________________________________________
Color de nacer: Ictericia (amarillo)_____ Cianosis(azul)_______Normal__________
Peso_________talla__________ sano______________
Lloro inmediatamente ______________malformacin congnita____________________
estuvo en la incubadora __________ como reacciono al verlo por primeras vez_________
Desarrollo

Lactancia Materna.- despus de cuantas horas fue llevado a la madre, cuanto tiempo
duro la lactancia _________porque ___________ se uso bibern, en que mes?_________
Hubo dificultades _______________ uso chupn ____________cuanto tiempo________
Como fue la alimentacin ____________________________________ Tenia buen
apetito __________ fue conflictiva _______ porque?_____________________________
Que hacia la madre para corregir esto__________________________________________

Locomocin
Levanto la cabeza _____________se sent a ____________ gateo a _____
_________ se paro solo a ______________ camino sin ayuda a ____________________

Lenguaje
Primeros sonidos ______________silabeo ______________primeras palabras _________
____________________hablo claramente_____________________realiza mandatos
a_______________________________________________________________________
Tartamudea__________________________________

Control Esfnteres
Diurno vesical ___ anal ______________nocturno vesical_________anal____________
Que medidas se tomaron para lograrlo__________________fue fcil_________________
Enuresis__________________________________encropesis______________________
Locomocin
Es rpido____________lento___________torpe_________________porque___________
Hbitos de sueo
A que hora duerme_________________con quien duerme_________________________
A qu hora se levanta_______________ Duerme tranquilo____________________
pavor nocturno_________________________
Pesadillas__________________________frecuencia_____________________________
Habla dormido____________________________________________________________

Alimentacin actual
A qu hora come______________________ con quien come ___________________
Dificultades__________________________ cuantas comidas al da come________
cuales__________________________________________
Higiene
Resistencias al realizar el aseo_________porque___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Hbitos de juego
Con quien juega______________________ cuantas horas juega?____________________
Donde juega?________________________a que juega?___________________________
Utiliza internet______________ cuantas horas diarias____________________________
Quien supervisa lo que ve en internet__________________________________________
Diversiones fuera de casa
Sale de casa____________ con quien_______________ frecuencia__________________
Conoce a sus amigos que frecuenta____________________________________________

Hbitos de independencia
Lava su ropa_____________ Se atiende solo___________ ordena su
habitacin_________ realiza sus tareas solo____________________
Comunicacin familiar

De qu temas habla con su hijo:

Sexualidad ( ) ETS ( ) mtodos anticonceptivos ( ) poltica ( ) violencia ( )
Otros ___________________
Cuantas horas al da le dedica a su hijo: _____________

Socializacin
Tiene amigos __________________con extraos se muestra: retraido ______________
_____ comunicativo_______________________________________________________
Dependiente de la madre____________________________________________________
Hostil_____________________Urao____________________otros_________________

Rendimiento
Se muestra esforzado ______________________flojo____________________________
Distrado___________________________ desinteresado__________________________
Aplicado___________________________ repiti de ao________________________
Cursos de mayor dificultad__________________________________________________

Hbitos de Estudio
Estudia solo_______________ donde ___________________a que hora _____________
Quin lo ayuda ___________________________________________________________

IV.- HISTORIA FAMILIAR

Actitudes de familia
Padre autoritario___________________________indiferente______________________
carioso_________________________________________________________________
castigos _____________________________ recompensas _________________________

Madre autoritaria_______________ sumisa _____________ indiferente_____________

Cariosa__________________________
castigos _____________________________ recompensas _________________________

Actitudes de los hermanos:

agresivos__________________________ impulsivos ____________________________
competitivos _______________________________ sumisos _______________________
mimados_______________________________ caprichosos________________________
obedientes__________________________ cariosos_____________________________
colaboradores ____________________________________________________________
Actitudes entre los hermanos:
agresivo_____________________ impulsivo ___________________________________
competitivo ______________________ sumiso _________________________________
mimado_______________________________ caprichoso________________________
obediente__________________________ carioso_______________________________
amigable____________________________

Salud
Accidentes____________________ edad___________ hospitalizaciones_____________
_________________________________ edad _________Operaciones_______________
__________________vacunas_____________ Alergias______________________
otros______________________________
Narracin de un da de vida _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Narracin de un da de fiesta_________________________________________________
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Vivienda
Casa propia( ) alquilado( ) sub-arrendada( ) material noble( ) rustica( )tiempo de
residencia_____________________________ cambios____________________________
N de habitaciones No. De dormitorios con quien comparte el dormitorio servicio de
agua______________________ Desage_______________________________________
alumbrado________________________ otras comodidades_______________________

Condicin socio-econmico
Aporta econmicamente: Padre( ) Madre( ) Hijo( ) otros_________________________
Ingresos aproximadamente de:______________________ economa es de: solvencia ( )
Subsistencia( ) precaria ( ) indigente( ).

Qu dificultades tiene con su hijo(a)?

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Qu conductas no puede manejar de su hijo(a)?

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