Sunteți pe pagina 1din 21

NURSING IN ATI

Anestezia cuprinde un ansamblu de mijloace farmacologice i tehnice menite s suprime durerea , frica
si anxietatea , asigurnd protecia antioc, confortul bolnavului i al echipei chirurgicale.
Anestezia confer :
- Securitatea pacientului n timpul actului operator
- ndeprteaz durerea
- Susine funciile vitale ale bolnavului
- Asigur securitatea bolnavului prin monitorizarea permanent a parametrilor vitali.
Anestezia cuprinde dou ramuri :
Anestezia terapeutic, are ca obiectiv tratamentul durerii acute i cronice , prin diferite metode.
Anestezia chirurgical, are ca obiectiv suprimarea durerii consecutive actului chirurgical din toate
specialitile chirurgicale.

n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur insensibilitate


la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i terapeutice, precum i
tratarea pacienilor afectai de durere.
Termenul de anestezie a fost introdus pentru prima dat de ctre Oliver Wendell Holmes, Sr. in
1846 .
Anestezia = fr ( an ) senzaii ( estezia ) .

Componentele anesteziei

Se consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure 4 deziderate principale :


-Analgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice.
- asigur confortul bolnavului.
- ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei neuro -vegetative
endocrine .
- Hipnoza, sedarea, deconectarea psihic - ndeprteaz unii factori stresani.
- asigur confortul bolnavului care nu mai triete actul chirurgical.
-Relaxarea muscular - asigur confortul chirurgului, care poate opera optim, n condiii
de imobilitate a bolnavului.
- Protecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz sistemul
neuro-endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite s ndeprteze factorul agresor i s
restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declana reacia organismului sunt
multiplii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reducerea substratului nutritiv
circulant, modificri de temperatur, anxietatea.
Astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i combaterea fricii
i anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor aparate i sisteme, prin
terapie intensiv corespunztoare perioperatorie.
Circulaia in timpul anesteziei este meninut prin soluii cristaloide si coloidale , facndu-se
un bilan ntre aport i pierderi. Se va monitoriza pe tot parcursul anesteziei TA , AV , PVC , EKG ,
PaO2, PaCO2, temperatura.
Respiraia n timpul anesteziei poate fi:
- spontan
- asistat ( cnd inspirul spontan este ajutat)

1
- controlat (manual i mecanic)
Dozele de drog depind de particularitile fiecrui individ supus anesteziei.
ocul dureros produce modificri la nivel neurovegetativ,endocrin i catecolaminic,cu fenomene de
vasoconstricie i perfuzie tisular redus,iar la nivel celular i metabolic acidoz, ischemie .

CONSULTUL PREANESTEZIC

1. Evalueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul poate suporta


intervenia chirurgical ( riscul anestezic ).
2. Stabilirea unui contact cu pacientul.
3. Evaluarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport
farmacologic i moral adecvat.
4. Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( informaii minime, clare ).

Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct posibil ,
reducerea riscului anestezic.

Factorii ce influeneaz riscul anestezic :

Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic :


1. boala care necesit intervenia chirurgical.
2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).
3. status nutriional.
4. vrsta.
Factori de risc chirurgical :
1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.
2. experiena echipei chirurgicale.
3. disponibilitatea monitorizrii.
4. dotarea spitalului.

Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care


pot crete morbiditatea i mortalitatea preoperatorie.

Informaii necesare
1. intervenia chirurgical propus : ce i de ce ?
2. anamneza chirurgical i anestezic :
intervenii chirurgicale anterioare.
antecedente anestezice i tipuri de anestezie.
complicaii chirurgicale / anestezice.
3. anamnez medical :
pulmonar : BPOC, TBC.
cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare
periferice, aritmii .
2
hepatic: hepatit, ciroz.
renal: IRC, IRA, SN.
SNC: tumori, traumatisme, convulsii, AVC.
endocrinologie: tiroida,SR, HF.
metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .
4. medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu
(steroizi,insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .
5. data ultimei menstruaii ( sarcin? )
6. alergii: la ce i cum se manifest.
7. fumat, alcool, abuz de droguri.
8. examen fizic pe aparate
9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx toracic la pacienii cu boli cardiace i
pulmonare).

n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de mai jos -
riscul anestezico-chirurgical Scor ASA (American Society of Anesthesiology)

1. pacient normal, sntos. mortalitate asociata 0,1%


2. pacient cu boli sistemice uoare.- mortalitate asociat 0,2%
3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt
invalidante.- mortalitate asociat 1,8%
4. pacient cu boli severe invalidante.- mortalitate asociat 7,8%
5. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr
intervenie chirurgical. mortalitate asociat 9,1%
6. donatorul de organe .
n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ).

Alegerea strategiei anestezice - AG / ALR


! Preferina pacientului
Explicarea sumar a strategiei i a riscului
Securitatea bolnavului
Confortul chirurgului
Competena anestezistului si dotarea tehnic

Echipamentul anestezic

1.Aparatul de anestezie

Definiie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigur funcia respiratorie pe


durata anesteziei generale, iar n cazul anesteziei pe pivot inhalator asigur i somnul
anestezic.
Aparatul de anestezie este compus din:
a. elemente de baz: sursa de gaze medicinale; debitmetrele; vaporizoarele; ventilatorul anestezic;
circuitul anestezic;
b. elemente auxiliare: volumetre; manometre; alarme; by-pass-ul de oxigen; filtre i umidificatoare;
sistemul de vacuum etc.

3
La orice aparat sau tehnic de anestezie, se disting 2 pri principale:
I.Sursa de gaze: oxigen, aer comprimat, protoxid de azot, xenon
II.Sistemul sau circuitul anestezic
Pentru O2 i NO2 linia tehnic este gaz sub presiune (sau lichefiat) reductor de presiune
debitmetru (flou-metrele) circuit anestezic piesa n Y - sonda de intubaie (ori masca) pacient.
Pentru anestezicele volatile schema este: vaporizor circuit anestezic pacient.

2. Materiale necesare

Echipamente pentru oxigenare i securizarea cilor aeriene :


- Masca de oxigen ,
-Pipa Guedel,
-Laringoscop: este un dispozitiv pentru facilitarea vizibilitii corzilor vocale i orificiului glotic
pentru realizarea intubrii traheei,
-Tubul endotraheal este dispozitiv care asigur securizarea cilor aeriene, previne aspirarea
coninutului gastric i orofaringian, asigur ventilarea artificial,
- Masca laringian este un dispozitiv supraglotic care asigur permeabilizarea cilor aeriene n cazul
anesteziei generale i n urgen,
- Echipament endoscopic utilizat pentru intubarea dificil i sanarea tractului traheo bronial,
- Traheostoma este dispozitivul aplicat chirurgical sau percutan cu scop de securizare asigurare a cilor
aeriene n caz de urgen sau asigurarea ventilrii artificiale optime ,
- Filtre antibacteriene, antivirale,
- Echipament pentru acces vascular-Cateterul venos periferic este destinat administrrii
anestezicelor i medicaiei n terapia intensive,
- Cateter venos central,
- Echipament pentru anestezie regional- Acul pentru anestezie epidural Touhy
- Set pentru cateterizarea spaiului epidural
- Acul pentru anestezie spinal
- Ac i stimulator pentru anestezie de conducere,
- Echipament de administrare dozat a medicamentelor intraanestezic i n terapia intensiv:
Perfuzomat,
- Echipament de administrare dozat a medicamentelor intranestezica i n terapia intensiv: Sering
automat,
- Echipament de nclzire a soluiilor perfuzabile i administrare rapid a soluiilor,
- Maina de anestezie este un dispozitiv care permite delivrarea gazului anestezic prin intermediul
vaporizorului, ventilarea pacientului aflat n anestezie general i monitorizarea amestecului de gaze,
- Sistem computerizat de seringi automat de administrare a anesteziei totale intravenoase TIVA/TCI,
- Monitor al funciilor vitale:
Respiraia, pulsoximetria, electrocardioscopia, presiunea arterial neinvaziv, presiunea arterial
invaziv, temperatura, cu posibiliti de monitoring avansat: hemodinamic volum btaie, debit
cardiac, index cardiac, rezistena vascular total periferic respirator spirometria respiratorie, volum
curent, presiunea n cile aeriene, anse volum presiune, flux presiune ,
- Monitor al profunzimii anesteziei: Bispectral Index BIS,
- Aparat de respiraie artificial a plmnilor. Regimuri de ventilare: Volum asist control,
pressure assist control, SIMV, CPAP/PSV, PEEP, BiPAP, spontan,
- Echipament pentru nclzirea pacientului n perioada intraanestezic i postoperator

4
Anestezia general este o consecin a absorbiei substanelor anestezice de ctre diferite zone ale
SNC.
Anestezia general cuprinde 4 faze:
I Faza de analgezie dureaz de la debutul anesteziei pna la pierderea cunotinei cnd cortexul
cerebral se deprim. n aceast faz sunt modificate : funciile de integrare, memoria si orientarea
temporo-spaial. Reacia bolnavului la durere este alterat, dar el percepe durerea. Are 3 grade: -
preanalgezie: sedare si preamnezie
- analgezie partial : analgezie total
- analgezie partial : amnezie total , cu pierderea cunostinei.n aceast
faz se pot efectua intervenii chirurgicale mici.
II Faza de excitaie( incontien) ncepe cu pierderea cunotinei pn la instalerea respiraiei
regulate.Pupilele sunt fotosensibile i mrite , respiraia este neregulat , TA i FC cresc.
- n aceast faz nu se fac intervenii chirurgicale deoarece apar incidente: aspiraie bronic ,
spasm glotic , tuse , vrsturi , apnee , FA si FV , TA\tulburri de ritm pn la stop cardiac.
III Faza chirurgical ,de analgezie ncepe cu instalarea respiraiei regulate , oprirea respiraiei
spontane , cu paralizia centrului respirator.
Se submparte in 4 grade:
Gradul 1 Respiraia devine regulat
- crete volumul curent
- micri ale globilor oculari
- scade tonusul muscular al muchilor mici
- pierderea reflexelor de vom , deglutiie , faringian , palpebral
Gradul 2 respiraia devine superficial dar regulat , de aceea se asist
- globii oculari se fixeaz central , pupila semidilatat
- dispare reflexul laringian , de tuse , cornean si visceral
- se relaxeaz muchii abdominali
Gradul 3 muchii intercostali i diminu activitatea , apoi inceteaz micrile impreun cu cei
abdominali
- dispare tonusul muscular n afar de cel al diafragmului
- dilatarea pupilei este moderat i nu reacioneaz la lumin
Gradul 4 incepe cu paralizia muchilor intercostali i ine pn la ncetarea respiraiei
spontane , rmnnd respiraia diafragmatic cu inspir scurt
- ncepe paralizia diafragmului cnd se produce o reacie pasiv a toracelui in
inspir
- apare un balans toraco-abdominal.
IV oprirea respiraiei cu insuficien circulatorie i stop cardiac.
- este o faz premortal
- anestezia se superficializeaz rapid prin oprirea administrrii gazului inhalator ,
anestezicelor parenteral , respiraie artificial cu flux mare de O2 , masaj cardiac.
Anestezia general = stare reversibil caracterizat prin narcoz ( somn), analgezie (lipsa
durerii ), relaxare muscular, areflexie i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a
funciei organelor.
- se efectueaz n echip , care s asigure securitatea bolnavului , iar complicaiile ce survin din
aceast tehnic sa fie cupate ct mai rapid.
- se efectueaz in sala de operaie sau in cabinete medicale dotate cu aparatur specific i medicaie
adecvat.

5
Aparatul de anestezie cuprinde urmtoarele elemente :
- Sursa de O2 si NO2 flowmetrie
- Senzor de O2
- Umidificator
- Manometru de presiune
- Vaporizator
- Supapa de evacuare
- Supapa de suprapresiune
- Valva de inspir i expir conectate prin piesa Y
- Balon
- By-pass
- Calce sodat
- Volumetru
- Peep
- Respirator automat
- Masc de ventilaie

Etapele ( timpii ) Anesteziei generale :


-0. +/_ premedicaie - Majoritatea pacienilor sunt anxioi nainte de operaie . Dar
pregtirea preanestezic nu poate nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau
sedare. Din acest motiv se recurge la medicaia preanestezic.
Scop :
ndeprtarea anxietii
sedare
asigur stabilitate hemodinamic
reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid
analgezie
previne greurile i vrsturile postoperatorii
controlul infeciei
amnezie
controlul secreiilor orale
Pacientul trebuie s vin n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit, somnoros.

Factori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor :


vrsta,greutatea, starea clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar
cu premedicaia, alergia sau tolerana la medicament, felul operaiei (ambulatorie, n urgen ).
pacienii vrstnici / cu stare general grav: primesc doze mici sau nu primesc deloc
sedative.
pacienii cu hipovolemie / boli pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine nu
primesc sedative.
pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte puternic, dar
acest lucru nu este ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie a complicaiilor cardio-
vasculare i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, n timpul transportului.

6
Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite
sunt benzodiazepinele.
MIDAZOLAN
- sedativ, anxiolitic,induce amnezie.
- 0,07 0,15 mg/kg la 20 ani,cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare decad.
- scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.
- RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.
DIAZEPAM
- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
- 10-20 mg/kg(70 kg , 20 ani )cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare decad.
- adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !
Pacienii hipertensivi cu boli coronariene pot prezenta variaii tensionale mari nainte, n
timpul, sau dup intervenia chirurgical.
Pacienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup programul
obinuit.
Pacienii cu HTA,cu valori ale tensiunii controlate,vor fi relativ stabili n timpul
anesteziei, n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie
hipertensiune n timpul anesteziei.

CLONIDINA = alfa2 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu HTA sau


DEXMEDETOMIDINA la cei care pot prezenta creteri ale tensiunii n timpul in-
terveniei (ex. feocromocitom).

BETA BLOCANTE = ar induce sedare i anxioliz, dar sunt nc faza de experi-


ment.
Nimic p.o. cu 6-8h nainte de anestazie i de intervenia chirurgical
droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc pH-ul gastric.
- OMEPRAZOL
- CITRAT DE SODIU
- METOCLOPRAMID
opioide
- combaterea durerii preoperatorii
- pt. anestezie regional
- pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienii cu HTA).
anticolinergice
- pt. scderea secreiei salivare.
1. Inducia - ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice ( pe cale inhalatorie, i.v , sau
mixt) i continu pn la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de
contien ).
- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor
respiratorie i circulatorie.
- perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal.
- att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare intens a
SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN - 1,5mg/kg , aprofundarea
anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n caz de bradicardie).

7
- dup IT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie ( sond gastric, urinar,
iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprim reflexele cardiovasculare, deci
mecanismele compensatorii care menin TA n cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz,
aadar atenie la tensiune.
- hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a nceput nc
intervenia chirurgical. Dac hipotensiunea nu este sever, nu este necesar nici un tratament;
superficializarea anesteziei, administrarea de fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la
normal.

2. Meninerea
- perioada n care se desfoar intervenia chirurgical
- necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i invaziv).

3. Trezirea
- o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor, antagonizarea drogurilor
administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o
suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de constricie.
- este perioada n care durerea, prezena sondei endotraheale ,frisonul ,
vasoconstricia indus de hipotermie pot produce hipertensiune sever i creterea cererii de
O2
- se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor /dup completa trezire a
bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste perioade exist risc de laringospasm.

Complicaiile anesteziei generale


- complicaii respiratorii obstrucia cilor respiratorii (vrstura , regurgitri , laringospasm ,
bronhospasm)
- sughiul
- cardio-vasculare( hTa , HTA , aritmii , tahicardia, bradicardia,embolia gazoas venoas , flebitele
ischemice)
- neurologice convulsii
- hipertermia malign-42-43 grade C
- hipotermia anestezic
- complicaii oculare.

DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE

1. anestezice inhalatorii - gazoase.


- volatile.
2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide.
- nonopioide.
3. relaxante musculare.
4. anestezice locale.

Anestezice inhalatorii
- gazoase : N2O singurul folosit actual.

8
- volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator.
Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme :
SNC :
- Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ;
- Vasodilataie cerebral crete PIC ;
- induc hipnoz i amnezie de bun calitate.
Aparat respirator :
- Scad VC, scad FR
- hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate ;
- bronhodilataie ;
- diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic ;
Aparat cardio-vascular :
- Scade TA, mai ales prin depresie miocardic ( halotan, enfluran ) ;
- Scade RVP vasodilataie ( isofluran );
- N2O efecte simpaticomimetice: crete RV sistemic i pulmonar cu creterea TA ,dei
efectul su intrinsec este inotrop negativ ;
- deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie
( ex. Isofluran ) ;
- vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de furt coronarian(isofluran)
- redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal ;
- halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul ) sensibilizeaz cordul la aciunea aritmogen a
catecolaminelor .
Gastro-intestinal :
- Nu au efect direct ;
Genito urinar :
- Produc relaxare uterin.

Anestezice intravenoase ( centrale , solubile )


Sunt mprite n : - opioide;
- neopioide;
Opioide = droguri naturale/sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni; (opiacee =
droguri provenite din opiu Morfina, Codeina; narcotice orice drog care produce somn ).
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;
-substane endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte zone ( ex.
sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n
substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din mduva
spinrii.

Clasificarea opioidelor
a) agoniti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina.
- semisintetici : heroina .

9
- sintetici : petidina ( mialgin ), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,
metadona, piriframida ( dipidolor ).
b) agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ).
c) antagoniti puri - naloxon, naltrexon.

Antagoniti utilizai n clinic :- opional


Nalorfina - util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.
- administrarea n doze mari sau n absena altor opiacee poate avea ea nsi
efecte secundare.
Naloxona - antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de depresie
respiratorie.
- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a
indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care apare aceasta
variaz n funcie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore ) tratamentul cu opiacee trebui
s fie de scurt durat !
- dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de abstinen: rinoree ,
lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree, anxietate,ostilitate ;
( tratament : administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare ).

Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezie care pot fi
administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice proprii
( ex. ketamina ).

Efecte la nivelul aparatelor i sistemelor :


SNC :
- Scade nivelul de contien pn la hipnoz ( funcie de doz ).
- Scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral scade
FSC i PIC ( ex. ketamina care crete FSC i PIC ).
Efecte respiratorii :
- Depresie respiratorie apnee ( dac sunt injectate rapid ) de aceea vor fi
utilizate numai cnd exist echipament pentru asistarea ventilaiei.
Efecte cardio- vasculare :
- Barbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea DC, RVP.
- Ketamina prin stimularea SNV- S la nivel central, determin creterea TA,FC,
contractilitii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu scderea funciei sistemului
nervos simpatic efecte depresor ( inotrop negativ ).
Efecte endocrine :
- Scade rspunsul adrenocortical la stres ( etomidat ).
Reacii alergice :
- Eliberarea de histamin dup injectare de tiopental.
- Dup administrare de barbiturice ( rar ).
Indicaii
- Ageni de inducie ;
- Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ;

10
- n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ;
- Anestezii loco- regionale: sedare ;
- Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt de
aciune.

Grupe de substane utilizate :


1. barbiturice cu aciune ultrascurt
a) tiobarbiturice .
b) oxibarbiturice.
2. benzodiazepine
a) diazepam - indicat pentru sedare preoperatorie .
inducia AG( dar efectul se instaleaz lent i este de lung
durat, afectnd trezirea ).
sedare n anestezia loco regional i n terapia
intensiv.
b) midazolam - efect rapid i timp de n jumtire mai lent .
- poate fi utilizat n perfuzie continu.
3. ketamina
a) produce anestezie disociativ: amnezie, analgezie, catatonie, determin
comaruri dezorientare i halucinaii postanestezice ( prevenite prin administrarea de diazepam).
b) indicaii
pacieni cu hipotensiune, oc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin aciune la nivel SNV-S
central ).
- AB (produce bronhodilataie ).
cnd se dorete meninerea ventilaiei spontane / cnd se anticipeaz o intubaie
dificil ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori)
4. propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapid.
5. etomidat
a) are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativ pentru ketamin, n
caz
de hipotensiune, oc, IC ).
b) dezavantaj : determin fenomene excitatorii ( mioclonii, sughi ).

Relaxante musculare
= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane
anestezice i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav insuficient anesteziat.
- indicaii :
a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz
piloric,ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceasta trebuie
executat rapid .
b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei
luxaii).
- efecte secundare :
a. Hiperkaliemie.
b. Tulburri de ritm cardiac.

11
c. Dureri musculare.
d. Rabdomioliz.
e. Mioglobinurie.
f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.
g. Trigger pentru hipertermia malign.
.
Monitorizarea intraanestezic
A. Monitorizarea neinvaziv :
1. temperatura :
- cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central ( rect, esofag,membrana
timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar.
- se monitorizeaz datorit riscului de :
hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari
determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea CAM ( este necesar mai puin
anestezic volatil ).
hipertermie.
2. activitatea cardiac :
- stetoscop precordial,esofagianfurnizeaz date despre activitatea inimii.
3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact.
4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac( unda P) i ischemia miocardic
( segment ST, unda T ) ;
5. capnografia ( CO2 la sfritul expirului ).
6. pulsoximetria (S2O2).
B. Monitorizarea invaziv :
1. TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli pulmonare
sau cardiace preexistente severe.
- Ta s,d ; TAM.
- Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ).
2. PVC ( N= 3 10 cm H2O)
- indicaii pentru montarea CVC :
necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge.
intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.
necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator.
hiperalimentaie.
imposibilitatea abordului venos periferic.
- PVC scade - pierdere excesiv de volum intravascular.
- venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).
crete - IC.
- valvulopatii.
- tamponada cardiac.
- suprancrcare de volum.
3. diureza
- normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.
- dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.
- n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie

12
renal normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie scderea
DC.
4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).
- reflect presiunea n VS.
- PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS.
- cateterul n AP permite determinarea DC.
- Indicaii :
Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare,
interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii majore neurochirurgicale.
Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai bun
evaluare.

Intubaia traheal- const n introducerea unei sonde in trahee.


Se face pentru mai multe scopuri :
- pentru asigurarea unei ci respiratorii libere
- permite controlul ventilaiei
- separ calea respiratorie de cea digestiv
- scade efortul respirator
- realizeaz asistarea ventilaiei prin respiraie artificial
- permite aspirarea secreiilor bronice , snge
- RCR se poate face mai eficient.
Nu se utilizeaz intubaia traheal in caz de tumori laringiene, laringit acut , anevrism de arc aortic.
Materiale necesare
1. sonde endo-traheale de cauciuc fr balona pentru intubaia naso-traheal , cu balona pentru
intubaia oro-traheala , endobronice cu lumen dublu i cu pintene ce se oprete la bifurcaia traheei ,
ce permite ventilaia selectiv , din plastic
- sonde cu armatur metalic i balona ce permit mobilizarea bolnavului n timpul actului
chirurgical. Au diferite calibre n funcie de vrst si greutate.
2. Laringoscopul aparat folosit la intubaie cu scopul de a crea calea spre glot unde se introduce
sonda de intubaie , prevzut cu surs de lumin.
- este format din :lam , mner , surs de lumin.
- lama este din metal inoxidabil , sau material plastic , sunt interschimbabile i se
sterilizeaz. Se ataeaz la mner care include sursa de lumin.
3.- Pulverizator sau sering cu anestezic local cu soluie de lidocain 2-4%
4. Pensa Magill , pentru dirijarea sondei spre trahee.

Detubarea scoaterea sondei din trahee.


- se efectueaz n urmatoarele condiii dup ce anestezia s-a superficializat
- cnd revin din nou reflexele
- cnd se reia respiraia spontan
- dup ce se aspir secreiile oro-faringiene
- dup ce bolnavul a fost decurarizat
Complicaii ale IT
- c. ce apar in timpul IT

13
prin traumatisme lezarea buzelor , limbii , dinilor , epiglotei -hematom
- epistaxis posterior , subluxaia mandibulei
- crearea unei cai false prin ruptura mucoasei naso-faringiene
- perforarea traheei cu emfizem subcutanat , mediastinal
- prin apariia tulburarilor reflexe
- laringospasm , tuse , apnee prelungit , vrsturi
- aspiratie bronica , hTA
- aritmii , alergii la medicamente dupa administrarea lor
- prin imposibilitatea de a efectua manevra de intubaie
- schimbarea tehnicii de intubare prin schimbarea laringoscopului , poziiei bolnavului, alegerea
cii nazale , schimbarea medicului anestezist
- continuarea anesteziei pe masc
- trezirea bolnavului i amnarea anesteziei cu 24 h
- schimbarea tehnicii anestezice dac intervenia chirurgical o permite
- traheostoma
- Complicaii ce apar in timpul meninerii sondei traheale
- din cauza poziiei sondei intubarea esofagului
- intubarea unilaterala a unei bronhii
- deconectarea sondei de la aparatul de ventilaie
- ieirea sondei din trahee
- umflarea prea mult a balonaului edem local , necroz.
- prin obstrucia sondei de intubat inlocuirea sondei , turtirea sondei
- obstrucia cu secreii bronice
- torsiunea sondei, dislocarea balonaului
- micarea sondei prin anestezie insuficient.
- alte cauze - tuse si spasm bronic ce apar in anestezia superficial
- sonda de calibru prea mic
- edem pulmonar
- Complicaii ce apar dup detubare :
- dureri la nivelul gtului ce dureaz 2-7 zile
- tuse , sughi , laringit
- edem larigian obstructiv
- ulceraii ale coardelor vocale
- granuloame ale coardelor vocale
- infecii pulmonare postanestezice
- aspiraia de coninut gastric
- traheite si stenoze traheale

ANESTEZIA LOCO REGIONAL


= Eliminarea senzaiei dureroase dintr-o anumit regiune a corpului fr pierderea strii de contient.

Depozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a

14
rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidul cefalo
rahidian,reprezint practica anesteziei loco regionale.
Anestezicele locale sunt substane care blocheaz generarea i propagarea impulsurilor
n esuturile excitabile.

CLASIFICAREA I STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE


Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de
Kller i utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR
Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele secundare, precum i calea de
metabolizare

Anestezicele locale sunt alctuite din :


- O poriune lipofilic rol important n difuziunea i fixarea drogului.
- O poriune hidrofil = amin teriar rol important n repartiia sanguin,
difuziunea i disocierea moleculei.
- Un lan intermediar de tip ester ( aminoesteri ) : Procaina.
Tetracaina.
Dibucaina.
amid ( aminoamide ) : Lidocaina.
Prilocaina.
Mepivacaina.
Bupivacaina.
Etidocaina.
Ropivacaina.
Aminoesterii sunt metabolizai n plasm de ctre pseudocolinesteraz, iar aminoamidele sunt
metabolizate n ficat.
Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale:
Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sczut), renali, cu insuficien
hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide) = hipotensiune
Substanele tip ester - reacii de tip alergic pn la soc anafilactic;
Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales injectrii accidentale de substan n
spaiul subarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local utilizate;
Toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central i
cardiovascular.

MECANISMUL DE ACIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE


Mecanism de aciune:
n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde n celula nervoas, se leag de
receptorii proteici din interiorul membranei celulare i aflai n imediata vecintate a porului de sodiu,
blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia
impulsului nociceptiv;
liposolubilitatea determin potenta substanei;
legarea de proteine determin durata de aciune;
pKa(constanta de disociere) determin viteza de instalare a blocajului neural

15
Etapele anesteziei loco-regionale
1. bloc simpatic cu vasodilataie periferic i creterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilitii termice i dureroase;
3. pierderea propriocepiei;
4. pierderea sensibilitii la atingere i aprare;
5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala


Anestezia regional prin infiltraie
Anestezia de contact
Blocajul de nerv periferic
Blocajul de plex nervos
Anestezia regional intravenoas
Blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian = rahianestezia
anestezia epidural = peridural

Anestezia regional blocheaz percepia dureroas n zona supus interveniei chirurgicale,


pacientul rmnnd treaz.
Preferat la pacienii :
Cu afeciuni cardio vasculare.
Vrstnici.
Cu afeciuni ale cilor respiratorii.
Cu stomac plin.
La care intubaia traheal este dificil.
Tehnici de anestezie loco regional :
1.topic (de suprafa ) analgezia mucoasei oro faringiene, arborelui traheo-
bronic, tractului genito urinar; ( util pentru laringoscopie, esofagoscopie,
bronhoscopie, citoscopie ).
2. prin infiltraie: local, de nerv periferic, de plexuri nervoase .
3. intravenoas .
4. spinal, epidural, caudal.

1. Anestezia prin infiltraie


infiltrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd
etapa de recepie a stimulului nociceptiv.
ndicaiile sunt limitate la mici intervenii chirurgicale.
Important este cunoaterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat.
2.Anestezia de contact
exclusiv la nivelul mucoaselor
cu substane aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau soluii, afectnd tot etapa de
recepie a stimulului nociceptiv
Indicaiile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor
manevre (intubaie vigil, sondare vezical, gastric etc.)
3.Anestezia regional intravenoas

16
administrarea pe cale intravenoas a substanei anestezice locale dup ce n prealabil s-a
pus un garou pneumatic la nivelul braului.
Permite aceleai tipuri de intervenii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente
complicaiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.
4.Blocajul de nerv periferic
Infiltrarea la nivelul proieciei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltraie a
tegumentului la nivelul locului de puncie.
Mecanismul de aciune este de blocare la nivelul transmisiei.
Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-
iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian
5.Blocajul de plex nervos
-blocajul de plex cervical pentru intervenii la nivelul capului i gtului;
- blocajul de plex brahial ce anesteziaz membrul superior cu excepia tegumentului
umrului i prii mediale a braului, indicat pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie plastic;
- blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicat
mai ales pentru intervenii ortopedice.
6.Anestezia subarahnoidian = rahianestezia
Se realizeaz prin injectarea n spaiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde
exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substanei anestezice locale prin intermediul unui ac fin
prevzut cu un mandren
Introducerea AL n spaiul subarahanoidian n contact direct cu rdcina nervilor rahidieni
produce anestezie spinal.
Se ntrerupe inervaia aferent i eferent a structurilor somatice i viscerale. Obiectivele
clasice ale blocrii centrale sunt: prevenirea durerii i relaxarea musculaturii scheletice.
Efecte viscerale :
Cardio vasculare :
hipotensiune ( datorit scderii DC + venodilataia periferic cu scderea returului
venos).
Tratament :
- ridicarea membrului inferior.
- poziia Trendelenburg.
administrarea de fluide ( dac nu exist contraindicaii ).
administrarea de vasopresoare.
bradicardie, cnd :
blocul depete T1T4(blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament:
administrare de atropin.
reflex Bainbridge ( scderea presiunii venoase n AD scdere reflex
a FC); tratament: administrare de fluide izotone pentru a crete pre-sarcina.
Pulmonar :
muchiul diafragm rar afectat(nervul frenic are originea n C3 C5).
cauza cea mai frecvent de apnee n cursul rahianesteziei este ischemia structurilor
centrale prin hTA sever .
Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian.

17
Endocrin - suprarenala este inervat de simpatic (T11 L2); secreia normal la
catecolamine se menine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute de catecolamine.
Renal - cu excepia hTA severe,fluxul sanguin renal se menine prin autoreglare.
- tonusul muscular al vezicii urinare scade retenie de urin.
SNC - hipoirigaia SNC n condiii de hTA sever determin furtuna
rahianestezic care const n greuri, vrsturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.
Indicaii :
1. chirurgie urologic.
2. chirurgie rectal.
3. chirurgia membrelor inferioare.
4. ginecologie obstetric.
5. chirurgia abdomenului inferior.

Tehnic:
asigurarea condiiilor de asepsie.
Poziia pacientului ezut / decubit lateral.
Ci de abord : median / paramaedian.
Ac subire, lung cu bizou scurt cu mandren.
Se repereaz spaiul intervertebral, se palpeaz apofiz spinoas inferioar i se
introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar a acesteia (piele, esut
celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaiul epidural,dura mater, spaiul
subdural virtual, arahnoida,spaiul subarahnoidian unde exist LCR).
Incidente la puncie: parestezii,(atingerea unei rdcini nervoase ), scurgerea de
lichidsanguinolent, puncie dificil.
Puncia se face n spaiile : L2 L3; L3 L4; L4 L5; L5 S1.
Durata :
n medie 1h 1,5h.
Depinde de - proprietile intrinseci ale AL.
- concentraia iniial.
- asocierea de vasoconstrictor.

Complicaii :
1) hTA ( cnd TA scade cu peste 30% fa de TA din perioada posoperatorie )
Profilaxie: administrarea de soluii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute nainte.
Tratament: poziie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare.
2) cefaleea postrahie ( cauza: traciunea caudal a vaselor meningiene datorit scderii
presiunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ).
- apare la 24 48h dup puncie.
- se agraveaz n ortostatism.
- asociaz greuri i vrsturi.
- mai frecvent la tineri i femei.
Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat 24
48h, hidratare ( 2,5 2 l/ zi).
Tratament : hidratare, diet uoar, analgezice orale.
3) greuri, vrsturi tratament: O2, atropin, prevenirea hTA.

18
4) retenie de urin sondaj vezical.
5) dorsalgii, lombalgii - analgezice.
6) complicaii neurologice tratament specific.

7.ANESTEZIA PERIDURAL
Se realizeaz prin injectarea substanei anestezice n spaiul epidural - spaiu virtual aflat
ntre ligamentul galben i duramater.
Anestezie de conducere obinut prin injectarea unei soluii de anestezic local n
spaiul peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali).
Poate realiza analgezie cu bloc motor minim pn la anestezie cu bloc motor
complet ( n funcie de drogul ales, concentraie, dozaj ).
Indicaii :
1. anestezie chirurgical :
- urologie .
- ortopedie.
- chirurgie digestiv submezocolic.
- chirurgie vertebral .
- obstetric ginecologie.
- chirurgie vascular.
2. analgezie postoperatorie / posttraumatic.
3. terapia durerii (n clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud, membrul
fantom, dureri postzosteriene.
Contraindicaii (idem rahianestezia ).

Efectele anesteziei peridurale pe organe i sisteme :


1. neurologice bloc simpatic, senzitiv i motor prin blocarea fibrelor nervoaseB, C, A.
2. cardiovasculare :
- sunt datorate blocajului simpatic .
- stabilitatea cardiovascular este mai bun ca n rahianestezie.
n peridural, blocul simpatic atinge aproape acelai nivel metameric ca i analgezia,
n timp ce n rahianestezie, blocul simpatic depete nivelul blocului senzitiv: n plus blocul
simpatic se instaleaz mai lent n peridural, permind mecanismelor compensatorii din
teritoriile neatinse de bloc s acioneze i s limiteze hTA.

3. respiratorii :
- scade eficacitatea ventilaiei dac sunt interceptai muchii respiratori.
- rar, n peridurala cervical, poate fi afectat nervul frenic.
- apneea este determinat mai frecvent de hipovascularizaie cerebral prin DC sczut.
- postoperator, analgezia peridural cu AL/ opiacee determin ameliorarea capacitii vitale i
VEMS- ului.
4. tub digestiv :
- favorizeaz reluarea tranzitului dup chirurgia digestiv.
- poate masca simptomatologia unei complicaii intraabdominale postoperatorii.
5. renal atonie vezical tranzitorie.
6. frisonul i termoreglarea - vasodilataia favorizeaz pierderea de cldur.

19
7. efecte endocrine i metabolice :
- scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatic.
- scade secreia de catecolamine.
- scade secreia de renin
Tehnic :
- spaiul peridural / epidural se gsete n cavitatea osoas a canalului vertebral, n afara
durei mater pe care o nconjoar, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale i ligamentul
longitudinal posterior, i posterior i lateral, de arcurile vertebrale i o serie de formaiuni
ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ).
- n partea superioar, spaiul peridural este nchis prin aderena durei mater la periostul
foramen magnum , iar inferior de ctre ligamentul sacro coccigian care nchide hiatul sacrat.
- spaiul peridural conine, pe lng trunchiurile nervoase i grsime, plexuri venoase
foarte bogate, arterele destinate mduvei, limfatice.
Material necesar :
- pentru asepsie.
- trus special confecionat: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capt,prevzut cu
un filtru antibacterian, comprese sterile, mnui, fiole cu anestezie,adrenalin, etc.
Poziionarea bolnavului :
- eznd / decubit lateral.
- nainte de puncionarea spaiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului venos i
montarea unei perfuzii.
- riscul de complicaii severe ( rahianestezia total ) impune asigurarea unui echipament de
resuscitare adecvat.
Tehnica puncionrii :
- preferat tehnica pierderii de rezisten la injectare de aer sau lichid; exist i
tehnica aspirrii picturii (deceleaz presiunea negativ din spaiul peridural).
- preferat abordul median celui paramedian sau lateral.
- se stabilete sediul punciei.
- buton intradermic de anstezie local (1- 2 ml de AL) la locul punciei
- se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distan de aproximativ 2
cm.
- se nainteaz progresiv, dup scoaterea mandrenului i ataarea unei seringi de 5
10 cm3 cu ser fiziologic.
- la trecerea prin ligamentul interspinos vom simi senzaia de rezisten elastic, la
trecerea prin ligamentul galben, rezisten lemnoas, iar n spaiul peridural senzaia de pierdere
a rezistenei.
- se injecteaz doza test de 2 3 ml AL , cu aspirare (snge,LCR) i se ateapt 5
minute; se urmrete instalarea unei eventuale rahianestezii.
- dac testul a fost negativ, dup controlul TA i al FC i realizarea contactului
verbal cu pacientul, se injecteaz lent anestezicul.
- pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat se poate introduce un cateter
n spaiul peridural, n sens cranial.
Complicaii :
Generale :
- hTA ( de obicei scade cu 10 20 mmHg ).
- frison ( dup bupivacain ).

20
- toxicitate sistemic.
- methemglobinemie.
- injectare subarahnoidian accidental cea mai grav complicaie rahianestezia total .
puncia recunoscut a durei mater fr consecine grave ;
eventual cefalee.
puncia nerecunoscut, cu injectarea unei cantiti mari de AL n
spaiul subarahnoidian - colaps cardio circulator.
- bradicardie .
- hipoventilaie pn la apnee.
- pierderea strii de contien.
- stop cardio circulator.
Tratament - resuscitare cardio respsiratorie n stop cardio respirator
- IOT, umplere volemic, vasoconstrictoare.
- injectare subdural, asemntoare cu rahianestezia total, dar timpul pn la instalare este
prelungit.
- bloc peridural extins cu complicaii respiratorii.
- cefalee.
- dificulti de micionare.
- lombalgii.
Locale :
- eecul anesteziei peridurale.
- analgezie n pete ( cateter n spaiul peridural anterior ).
- analgezie unilateral.
- complicaii neurologice

21