CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DE MATO GROSSO CREA-MT PROTOCOLO

REQUERIMENTO DE PROFISSIONAL RP

1. Nome completo do Profissional 2. CPF

3. Nome do Pai 4. Nome da Me

5. Nacionalidade 6. Naturalidade 7. U F 8. Data de nascimento



9. Estado Civil: [ ]Solteiro(a ) [x]Casado(a) [ ]Separado(a) judicialmente [ ]Divorciado(a) [ ]Vivo(a) [ ]Outros

10. Sexo: [X]Masc. [ ]Fem. 11.Portador de Necessidades Especiais: [X]No [ ]Sim Especifique

12. RG (Identidade) 13.Data de Emisso 14.rgo Emissor 15. Nmero do PIS/PASEP 16. Doador de rgos

Sim No
17. Endereo Residencial (logradouro, rua, avenida, nmero e complemento)

18.Bairro 19. Municpio 20. UF 21. CEP

22. Telefone (1) Residencial 23. Telefone (2) Comercial 24. Telefone Celular

25. E-MAIL

26. Endereo Comercial (logradouro, rua, avenida, nmero e complemento)

27. Bairro 28. Municpio 29.UF 30. CEP

31. Enviar correspondncia endereo [ ] Residencial [ ] Comercial

ASSINALE COM 36. SERVIO REQUERIDO
X
36 - Registro Definitivo de Diplomado no Pas (com Diploma) .
Obs.: Caso o curso no tenha cadastro no CREA-MT, apresentar a Ementa Curricular.

36.1 - Registro Definitivo de Diplomado no Exterior com Visto Permanente

36.2 - Registro Definitivo de Diplomado no Exterior com Visto Temporrio

36.3 - Registro Provisrio

36.4 - Visto pelo SIC ( Declarar o endereo em Mato Grosso no campo 17 a 30)

36.5 - Prorrogao de Registro Provisrio

36.6 - Anotao de Curso realizado no Pas

36.7 - Anotao de Curso realizado no Exterior

36.8 - Recadastramento

36.9 - 2 Via de Carteira de Identidade Profissional por Extravio

36.10 - 2 Via de carteira de Identidade Profissional por Inutilizao

36.11 - 2 Via de Carteira de Identidade Profissional por Alterao de Dados Cadastrais

36.12 - 2 Via de Carteira de Identidade Profissional por Roubo

36.13 - Renovao de Carteira Definitiva por vencimento da anterior

36.14 - Comunicao de Falecimento

36.15 Apresentao de Diploma (P/ profissional que j possui registro provisrio)

36.16 - Outros (Ex: Desconto sobre anuidade; acrscimo ou alterao de atribuies):_____________________

Local e Data

Assinatura (Assinar no centro do quadrante c/ caneta preta)

Foto 3x4
 SERVIOS DOCUMENTAO NECESSRIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Registro Definitivo de diplomado no Pas x x x x x x x x x x
Registro Definitivo Diplomado Exterior com
Visto Permanente x x x x x x x x x x x x x x x
Registro Definitivo Diplomado Exterior com
Visto Temporrio x x x x x x x x x x x x x x x x x
Registro Provisrio x x x x x x x x x x
Visto x x
Prorrogao de Registro Provisrio x x x
Anotao de Curso realizado no Pas com
expedio de carteira x x x x
Anotao de Curso realizado no Pas sem
expedio de carteira x x x
Anotao de curso realizado no exterior x x x x x x x x x
Recadastramento x x x x x x x x
2 Via de Carteira por Extravio/Roubo x x x
2 Via de Carteira por Inutilizao x x x
2 Via de Carteira por Alterao de dados
Cadastrais x x x x
Comunicao de Falecimento x
Renovao de Carteira Definitiva x x x
Apresentao de Diploma x x x

DOCUMENTAO OBRIGATRIA
* Os documentos devero ser apresentados em fotocpias autenticadas ou em originais acompanhados de fotocpias simples para que
recebam autenticao do CREA-MT.
1 RG (O RG pode ser substitudo por outros documentos oficiais de identidade)
2 - CPF
3 - Ttulo de Eleitor + Comprovante de Quitao Eleitoral ou Certido de Regularidade com a Justia Eleitoral. Se no votou, apresentar justificativa
4 - Comprovante de Quitao Militar (somente p/ brasileiro). No caso de extravio do Certificado de Reservista ou Certificado de Dispensa de Incorporao, ou caso
tenha sido solicitada a 2 via mas ainda no est disponvel, poder ser apresentada a Certido de Inexistncia de Pendncias com o Servio Militar
5 - Exame laboratorial, com tipo sanguneo e fator RH (opcional) e comprovante do nmero do PIS/PASEP (opcional)
6 Duas (2) fotografias 3x4, colorida, de frente, recente e com fundo branco. Para prorrogao de Registro Provisrio, apresentar uma foto 3x4.
7 - Comprovante de residncia (conta de gua, luz, telefone em nome do solicitante ou declarao de endereo nos termos da Lei 7.115/83 e devidamente aprovado pela
Deciso PL-MT 871/2012). No caso de VISTO, o interessado deve declarar o endereo residencial em Mato Grosso (campo 17) ou do local de atuao profissional na
jurisdio do CREA-MT (campo 26). Se o profissional tiver Curso de Especializao em Segurana do Trabalho, deve apresentar a cpia do diploma.
8 - Diploma(frente e verso) ou Certificado(frente e verso) registrado no rgo competente de ensino
9 Certificado ou Atestado de Concluso de Curso constando a data da colao de grau e a informao de que o diploma est em processamento no rgo competente
de ensino. A declarao deve estar subscrita com data recente (at no mximo 6 meses depois da colao de grau)
10 - Histrico escolar com indicao da carga horria das disciplinas cursadas e constando a assinatura e o carimbo dos responsveis pela sua expedio
11- Comprovante do pagamento da taxa respectiva. No caso de renovao de Carteira definitiva, o profissional deve estar quite c/ a anuidade do exerccio. Na
renovao de carteira, que tem prazo de validade de 5 anos, no possui taxa de servio. Para anotao de curso com ou sem expedio de carteira, necessrio o
pagamento da taxa da anotao e da anuidade do exerccio.
12 - Certido de Registro e Quitao emitida pelo CREA de origem, que contenha informao sobre pagamento da anuidade do exerccio vigente, ttulo, nome da
instituio de ensino, data de colao de grau, data do registro e atribuies
13 - Diploma ou certificado, registrado no rgo competente do Sistema de Ensino ou revalidado por instituio brasileira de ensino, conforme o caso
14 - Documento indicando a durao do perodo letivo ministrado pela instituio de ensino
15 - Contedo programtico das disciplinas cursadas, quando diplomado no exterior
16 - Carteira de identidade de estrangeiro com indicao de permanncia no Pas
17 - Traduo do Diploma por tradutor juramentado
18 - Traduo do Histrico Escolar por tradutor juramentado
19 Traduo dos contedos programticos por tradutor juramentado
20 - Traduo do documento indicando durao do perodo letivo por tradutor juramentado
21 - Cpia do despacho do Ministrio do Trabalho e Emprego publicado no Dirio Oficial da Unio autorizando o trabalho no Pas, quando profissional estrangeiro
22 - Documento que comprove a relao de trabalho entre a entidade contratante e o profissional: 1. contrato de trabalho com entidade de direito pblico ou privado:
2. contrato de prestao de servio sem vinculo empregatcio, averbado ou registrado no rgo competente ou 3. comprovao de vnculo temporrio com o Governo
brasileiro para a prestao de servio
23 - Declarao de entidade contratante especificando as atividades que o profissional ir desenvolver no Pas
24 - Declarao de entidade contratante indicando um profissional brasileiro a ser mantido como assistente junto ao profissional estrangeiro
25 Prova da relao contratual entre a entidade contratante e o assistente brasileiro
26 Boletim de Ocorrncia
27 Certido de casamento ou deciso judicial de divrcio, caso tenha mudado o nome. Nova certido de nascimento quando houver alterado o nome judicialmente.
Certificado de naturalizao, se naturalizou brasileiro
28 Certido de bito
29 Devoluo da Carteira Profissional (necessrio somente, se tiver ocorrido alterao de dados nela constantes e ser for inutilizada)
Informaes disque 0800-647-3033, (65) 3315-3000, 3315-3041, 3315-3056, 3315-3099 OBS: Acompanhe a tramitao do seu protocolo atravs do site do CREA-MT.
e 3315-3042 - site www.crea-mt.org.br e-mail atendimento@crea-mt.org.br