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GOBIERIO REGONAL JUHN


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FoRMULARto r.co DE TRAMtTE (F.u.T)


R.M. No 019S.200FED
SOLICITO:

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(2) DEPENDENC|.A O AUTORTDAD DE A QUIEN SE DIRIGE

(3) DATOS DEL USUARIO- ApELLtDOS y NOMBRES

{4} CAR,GO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJCI O ESTLDI


s.- DNI -i: I
6.-CODIGCI MODULAR:
8.- E.MAIL

{9) DCIMrCLIO DEL USUARJ0


1!)FUNBmpxro oH- prD80

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12.- LUGAR Y TECHA 13.. FIRMA DEL USUARIO

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