ACORD

Subsemnaii (conform tabel), n calitate de proprietari ai conductei/coloanei de alimentare cu gaze naturale

a instalaiei de utilizare gaze de la adresa: localitatea ________________, Str._________________________________,
nr._______, bl._______, sc._______, ap._______, jude/sector............................., declarm pe propie rspundere,
cunoscnd consecinele penale pentru falsul n declaraii prevazute de art.326 din Codul penal, c suntem de acord
ca dl/d-na. ................................................................., domiciliat n ...................................., Str..........................................................,
nr.........., bl.........., sc.........., ap........, jude/sector.............................., indentificat cu BI/CI seria.......... nr........................,
CNP........................................................., s se racordeze la instalaia de utilizare gaze naturale menionata anterior.
Acordul este emis pentru a fi prezentat operatorului sistemului de distribuie SC DISTRIGAZ SUD-RETELE
SRL, n vederea emiterii acordului de acces la sistemul de distribuie, n conformitate cu art.17 din Regulamentul de
acces la sistemele de distribuie, aprobat prin HG nr.1043/2004.

Ap. Nume i Prenume Data Semntura Observaii

Subsemnatul ___________________________________________________________ avnd BI/CI seria_________

nr.________________, CNP______________________________________, domiciliat n ________________________________,
Str._______________________________________________________, nr.________, bl._________, sc._______, ap.______,
jude/sector_____________________, declar pe propie rspundere, cunoscnd consecinele penale pentru falsul n
declaraii prevazute de art.326 din Codul penal, c am depus acordul tuturor investitorilor coloanei de separare de
gaze la care urmeaz s m racordez.

Data__________________ Numele (n clar)______________________________________

Semntura__________________________________________