CERERE ACCES GAZ

Nr. __________/data_______________
Pod: ____________________________________
Nr. acord acces branament:___________

instalaie de utilizare nou branament nou extindere conducta 1 branament

schimbare denumire utilizator redimensionri branament/ extindere conduct cu branamente

P.R.M./S.R.M. multiple
modificare instalaie i/sau
suplimentare debit

Date de identificare
Persoan fizic Persoan juridic Asociaie Dezvoltator imobiliar
Solicitant

Nume i prenume:
Adresa BI/CI/sediu str.:
nr.: bloc: sc.: ap.: Localitate: Sector/Jude:
BI/CI seria: nr.: CNP/CUI:
Reprezentant legal:
n baza certificatului de nregistrare fiscal sau n baza Certificatului de nregistrare
Pltitor de TVA Nu Da n scopuri de TVA- ANAF

Email: Telefon:
Cont Bancar:
Deschis la:
Mandatar
Nume i prenume: SC AMSTAL ENERGIE SRL
Adresa BI/sediu str.: DRUMUL GRII
nr.: 11-13 bloc: sc.: ap.: 29 Localitate: FUNDENI Sector/Jude: ILFOV
BI/CI seria: nr.: CNP/CUI: 36277313
Reprezentant legal: NICULESCU AUREL
Telefon: 0729816840
Email: amstal.ro@gmail.com
Adresa locului de consum

Localitate: Str.:
nr.: bloc: sc.: ap.: Sector/Jude:

Date tehnice Aparate de utilizare i debit

Nr. Denumire aparat Nou* Existent** Debitul nominal Nr. aparate (buc) Se desfiineaz
crt (Nm3/h)
Da Nu
1
2
3
4
5
Total debit existent / nr aparate

Total debit nou / nr aparate

*Aparatele de utilizare solicitate vor respecta instruciunile de montaj date de productor i reglementrile n vigoare.
**Aparatele de utilizare existente au fost instalate n baza rezervrilor de capacitate anterioare i documentaiilor tehnice aprobate.

FD - 528 - 1001 C2- Intern

Regim de presiune
Regim de presiune pentru instalaia de utilizare:

Presiune Medie Presiune Redus Presiune Joas

*n cazul n care n cererea de acces gaz nu este specificat regimul de presiune dorit, soluia de alimentare pentru
instalaia de utilizare va fi adoptat utiliznd Presiune Joas (0,025 bar).

Documente anexate cererii

Copia actului de identitate (B.I./C.I) / certificatului de nmatriculare, dup caz;
Copia actului de proprietate/nchiriere (aferent loc de consum), cu acordul coproprietarilor sau al proprietarilor (dup caz) i
copie B.I./C.I. ale acestora, dup caz;
Autorizaia de construire imobil, nsoit de piesele desenate, vizate spre neschimbare, care au intrat n componena
documentaiei tehnice depuse la obinerea acesteia - dac actul de proprietate este doar pentru teren;
Acordul proprietarilor instalaiei de utilizare conform art. 17, lit i) din Regulamentul de acces la SD, dup caz;
Acordul Asociaiei de Proprietari pentru modificarea spaiilor comune, n conformitate cu Legea 230/2007/ acordul
proprietarilor imobilului respectiv n lipsa unei Asociaii de Proprietari;
Acordul proprietarului conductei/acordul n form autentic al solicitantului de acces privind despgubirea proprietarului
conform art. 108 din Legea 123/2012, dup caz;
Planul de ncadrare n zon;
Planul de situaie scara 1:500 din documentaia cadastral a proprietii, coninnd inventarul punctelor de pe perimetrul
corpului de proprietate, n sistem de coordonate Stereografic 1970, dup caz;
Contract de mandat, dup caz.
Declaraie

Pentru situaia n care sunt afectate proprieti ale unor tere persoane / imobilul pentru care se cere acordul de acces la
sistem este supus unor condiii speciale (cum ar fi imobilele aparinnd patrimoniului naional, etc.):
nteleg i sunt de acord prin semnarea prezentei cereri c sunt singurul rspunztor n ceea ce privete obinerea acordului
/ aprobrilor necesare din partea oricror ali titulari ai dreptului de proprietate / alte drepturi asupra imobilelor nvecinate,
care ar fi afectai n orice mod de construcia / modificarea instalaiei de utilizare ce face obiectul acestei cereri, precum i
pentru respectarea tuturor condiiilor relevante i obinerea tuturor avizelor i autorizaiilor de la autoritile competente n
vederea proiectrii i construirii instalaiilor de utilizare ale subsemnatului. Pentru evitarea oricrei neinelegeri, m oblig
s obin acordul / aprobrile / avizele necesare, precum i s efectuez orice formaliti sau proceduri aplicabile din punct
de vedere legal n vederea asigurrii, protejrii i respectrii dreptului de proprietate asupra oricror imobile/terenuri care
nu se afl n proprietatea mea i care ar putea fi afectate de construcia / modificarea instalaiei de utilizare i respectrii
oricror cerine legale aplicabile subsemnatului.

Transmiterea corespondenei
E-mail X Adresa BI/CI Adres loc consum Recepie fizic

Alt adres

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.

Am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevazute de art. 326 din Codul Penal.

Observaii

Data Semntura

FD - 528 - 1001 C2- Intern