Confrences dInternat 07-08 (DCEM 4)

Rvision Module 14 Jeudi 15 novembre 07

Dr Nelly PUECH

Dossier n 7

Un homme de 45 ans vient vous consulter en raison dune asthnie et dun syndrome
polyuropolydipsique.
Dans ses antcdents on note :
- un tabagisme actif valu 35 paquets/ annes
- une hypertension artrielle traite par AMLOR 5 = 1cp/j
- 3 crises de coliques nphrtiques bilatrales
Il vous signale que son pre prsente un diabte et une coronaropathie ischmique rvle lge de
55 ans par un infarctus du myocarde.
A lexamen clinique :
- poids = 86 kg stable pour une taille de 1,72 m, tour de taille 104cm
- auscultation cardio-pulmonaire normale
- pouls pdieux et tibiaux postrieurs affaiblis, sans souffle
- pression artrielle 160/90 mm Hg
Voici les rsultats du bilan biologique de premire intention :
- glycmie jeun 1,80 g/l. Glycmie jeun retrouve dj 1,30 g/l, 2 mois auparavant.
- Natrmie = 140 mmol/l (N= 135 145) et kalimie = 4,0 mmol/l (N= 3,5 5)
- Calcmie = 2,75 mmol/l (N= 2,2 2,6). Protidmie = 73 g/l (N= 60 80 g/l)
- Triglycrides = 2,3 g/l (N< 1,5 g/l), HDL cholestrol = 0,35 g/l (N> 0,40 g/l), LDL cholestrol =
1,80 g/l (N< 2, 20 g/l).

1. Comment dfinissez-vous lanomalie glycmique ? Sur quels arguments ?

2. Vous proposez une prise en charge thrapeutique pour cette anomalie: quelles en sont les
modalits prcises ?
Sur quel lment et avec quel dlai vous basez-vous pour en apprcier lefficacit ?
Quel traitement pourrez-vous proposer en cas dchec ?

3. Pourquoi faut-il raliser une valuation cardio-vasculaire chez ce patient ? Quelles

explorations programmez-vous ?

4. Citer les anomalies lectrolytiques pouvant entraner un syndrome polyuropolydipsique dans

un cadre gnral et quelles sont les anomalies retrouves chez ce patient ?

5. Quelles sont les tiologies dune hypercalcmie ? Citez les principaux groupes tiologiques.
Le bilan biologique de deuxime intention est en faveur dune hyperparathyrodie primaire:
dans ce cadre, quelles anomalies biologiques observez-vous ? Quel bilan de retentissement de
lhyperparathyrodie demandez-vous ?

6. Ce patient revient vous voir pour un gonflement douloureux du genou droit dapparition aige.
Quel diagnostic suspectez-vous? Quel lment radiologique orienterait vers ce diagnostic ?
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Dossier n 8

Une jeune femme de 25 ans, mre de 2 enfants de 2 et 5 ans, vous consulte pour asthnie au moindre
effort, un amaigrissement de 5 kg en 1 mois et amnorrhe depuis 4 mois.
Ses principaux antcdents sont un diabte de type 1 voluant depuis lge de 10ans compliqu dune
rtinopathie diabtique panphotocoagule et un tabagisme actif 30 PA.
Son traitement comprend : INSULATARD NPH : 20 units le matin et 15 units le soir, ACTRAPID
4 units avant les trois repas.
Elle ne tient pas de carnet dautosurveillance glycmique et contrle sa glycmie capillaire une fois
par jour le matin au rveil. Elle avoue oublier rgulirement linjection dinsuline ACTRAPID midi.
LHbA1c est 13,5 % (N : 4 - 6%) .
Cliniquement, son poids est de 48Kg pour 1m65, sa tension artrielle est 110/70 mmHg, et sa t est
36,5C.
Elle prsente une polypne, une tachycardie 130/min, un tremblement fin des extrmits et un gotre
homogne la palpation. Il nexiste pas de signes dinsuffisance cardiaque.
La glycmie capillaire est 4,5g/l et la bandelette urinaire retrouve trois croix ce corps ctoniques.

1) Quel est votre diagnostic concernant le dsquilibre glycmique ?

2) Quel bilan de premire intention en urgence prescrivez-vous ?

La rserve alcaline est 8 mmol/l et le pH 7,25.
Quel est votre traitement pour les 24 premires heures ?

3) Quelles sont les hypothses diagnostiques concernant ltiologie du dsquilibre glycmique ?

Vous recevez un bilan thyroidien ralis par son mdecin traitant deux jours auparavant :

T4libre : 39 pg/ml (6-15)

TSH< 0,001U/ml

4) Quel diagnostic voquez-vous et sur quels arguments ?

5) Quel examen complmentaire prescrivez- vous ?

6) Quel est le traitement de cette dernire anomalie et la surveillance biologique ?

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Dossier n 9

Une femme de 25 ans, diabtique de type 1 depuis lge de 10 ans, dsire dbuter une premire
grossesse. Elle vous apporte un bilan sanguin rcent comportant une HbA1c dose 8,2%.
Le dernier examen ophtalmologique date de 3 ans, et retrouvait une rtinopathie diabtique minime.

1. Quel niveau dHbA1c est souhaitable avant de dbuter une grossesse ? Dans la mesure o
lquilibre glycmique actuel nautorise pas la mise en route dune grossesse, de quel lment
devez-vous vous assurer chez cette jeune patiente ?

2. Quelles sont les complications possibles pour le ftus si le diabte est mal quilibr :
au cours du premier trimestre ?
au cours du second et troisime trimestres ?
au moment de laccouchement ?

3. Quel est le mcanisme de la macrosomie ?

4. Quel bilan de retentissement du diabte doit tre ralis chez cette patiente et en vu dune
grossesse ?

5. En gnral, quelles sont les contre-indications concernant les complications, la mise en route
dune grossesse chez une patiente prsentant un diabte ancien compliqu ?

6. Quels sont les grands axes de la prise en charge pour cette patiente concernant son diabte?
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Dossier n 10

Un patient de 48 ans, jardinier, diabtique type 1 ancien mal quilibr, est adress aux urgences pour
plaie du pied avec hyperthermie 38,5C.

A linterrogatoire, il sagit initialement dune petite ampoule du bord externe du gros orteil forme il y
a 1 mois, peu algique, qui sest aggrave avec dveloppement dun dme du dos du pied puis du
tiers infrieur de la jambe qui est rouge et chaud lexamen clinique.
Il se plaint de douleurs diffuses des 2 jambes type de crampes recrudescence nocturne mais qui
sont antrieures la plaie.

Dans les antcdents on note une amputation dorteil au niveau de lautre pied secondaire une plaie
ncrotique, une angioplastie fmorale controlatrale, un tabagisme 40PA non sevr, une HTA et une
dyslipidmie traites.

1. Quels sont les facteurs favorisant lapparition dune plaie du pied chez ce patient ?

2. Quels examens paracliniques demandez-vous pour explorer cette plaie du pied?

3. Donnez les grands axes de la prise en charge en premire intention.

4. Quelles peuvent tre les causes des douleurs des 2 jambes prsentes par ce patient ?

5. Quels sont les risques volutifs chez ce patient ?

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Correction Dossier n 7

1) Diabte sucr type 2

Diabte sucr car : 2 glycmies jeun > 1.26g/l
Type 2 car : atcd familiaux de diabte type 2, ge>40 ans, surpoids de rpartition androde, (IMC=29,
tour de taille>102 cm), argument de frquence.

2) Prise en charge hygino-dittique

Rq = pour obtention dune perte pondrale progressive de 10%

Rgime hypocalorique adapter en fonction de lenqute alimentaire pralable, fractionn en 5

prises (3 repas et 2 collations), quilibr en nutriments (55% de glucides, 30% de lipides, 15% de
protides), suppression des sucres rapides et consommation rgulire de sucres complexes
chaque repas, limiter lapport de matires grasses (en particulier graisses satures dorigine
animale) et viter boissons alcoolises

Activit physique aprs limination des CI cardio-vasculaires et examen pralable des pieds
(chaussage adapt) : activit dendurance : 30 45 min. (instauration progressive), 3 fois par semaine

Mise en place et ducation une autosurveillance glycmique (facultatif)

Si la question pose demandait une prise en charge globale pour ce patient :

- si confirmation dune HTA = stop AMLOR et traitement par ARA 2, limiter apport sod
- arrt du tabac
- traitement de la dyslipidmie en prvention primaire si persistance de la dyslipidmie aprs
rgime
- discuter traitement / aspirine faible posologie en prvention primaire

Prise en charge thrapeutique

Biguanides en labsence de CI si HbA1c de dpart > 6 % (patient en surpoids androde)
Revaluation de lhbA1c trois mois et passage une bithrapie (ex :biguanides+glitazones) si hbA1c
>6,5%

3) oui
- car patient haut risque CV (cumul FdR : >45 ans, atcd de MCVP< 60 ans , Diabte , TA non
contrle, tabagisme, surpoids, dyslipidmie mixte, probable AOMI dj prsente) ; on peut
rechercher une lvation de la microalbuminurie/ 24h qui constitue un FDR CV chez le db t 2
- car recherche de CI pour mise en place de lactivit physique

Explorations :
ECG de repos et preuve deffort dmaquille (arrt des I Calciques 24 h avant) sur tapis roulant ou
bicyclette ergomtrique. Interprtable si >85% FMT (220-ge)
Echodoppler artriel des mb infrieur et des vaisseaux du cou

4) Hyperglycmie , hypercalcmie, hypokalimie.

Les 2 premires chez ce patient

5)
- Hyperparathyrodie primaire (hypercalcmie, hypophosphormie, hypercalciurie (>300mg/24h),
PTH leve
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ou normale)
Noplasiques : localisation secondaire dun cancer ostophile ou localaisation primitive = mylome
Iatrognes : intoxication vitamine D, diurtiques thiazidiques, lithium, vitamine A
Granulomatoses (sarcodose et autres)

- retentissement uro-nphrologique:
cratininmie, clairance de la cratinine, chographie rnale (recherche de lithiase, nphrocalcinose)
retentissement osto-articulaire :
densitomtrie osseuse

6) Chondrocalcinose du genou droit

Liser radio-opaque au niveau de linterligne articulaire
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Correction Dossier n 8
1)
Dcompensation acido-ctosique chez une patiente prsentant un diabte de type 1 connu avec
quilibre glycmique global prcaire

2)
Gazomtrie air ambiant (pH), ionogramme sanguin (kalimie, rserve alcaline), cratininmie,
glycmie
NFS, CRP (recherche dun pathologie infectieuse sous-jacente),
ECG, enzymes cardiaques et troponine (recherche dune ischmie myocardique silencieuse)
hcG

Urgence vitale Rq = RA < 10 mmo/l = coma acido-ctosique (dfinition biologique)

Hospitalisation en unit de soins intensifs
Mise en place voie veineuse de bon calibre
Dbuter le traitement sans attendre les rsultats du bilan biologique

Insulinothrapie :
Injection IVD ou SC de 10 U dinsuline ordinaire (rapide) puis par voie IV la seringue lectrique de
10 12 U/heure jusqu disparition de la ctonurie

Rhydratation :
Srum sal isotonique puis glucos supplment en sodium ds que glycmie < 2,5g/l
1 litre/heure pendant les 2 3 premires heures puis 500 ml/heure
Perfusion de Bina isotonique non justifie, sauf si pH <7

Apports en potassium :
Indispensable quelque soit le niveau initial de la kalimie adapt la kalimie : 1g/heure si kalimie
normale

Traitement tiologique du facteur intercurrent retrouv

Surveillance :

a) Clinique :
pouls, conscience, TA, FR, diurse, tat dhydratation, auscultation cardio-respiratoire, scope,
saturation

b) Biologie :
Glycmie capillaire horaire, ctonurie chaque miction, ionogramme sanguin (K+, cratininmie,
rserve alcaline)

3)
Hyperthyrodie
Grossesse
Dfaut dobservance et dadaptation de linsulinothrapie
Ischmie myocardique silencieuse
Syndrome infectieux (urinaire, cutane, pied)
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4)
Hyperthyrodie dans le cadre dune maladie de Basedow
Car : femme jeune, terrain auto-immun (diabte type 1), signes cliniques dhyperthyrodie =
amaigrissement, tachycardie (signe commun la dcompensation acido-ctosique), tremblement fin
des extrmits, gotre homogne),amnorrhe probablement secondaire lhyperthyrodie, biologie :
TSH effondre (hyperthyrodie priphrique), hyperthyroxinmie (profondeur de la thyrotoxicose).

5)
Scintigraphie thyrodienne au TC 99 aprs limination dune ventuelle grossesse : recherche dune
hyperfixation homogne du radiotraceur
Ac anti rcepteur de la TSH

6)
Traitement symptomatique : repos, arrt de travail, bloquants pour contrler la tachycardie et les
signes dexcitation neuromusculaire (tremblemnts)/Anxiolytiques si ncessaire.
Traitement tiologique : Antithyrodiens de synthse type carbimazole (NEOMERCAZOLE) ou
drivs du thio-uracile (PTU ou BASDENE) pendant 18 mois.
Contraception efficace

Surveillance :
- NFS hebdomadaire les deux premiers mois de traitement (risque dagranulocytose de
mcanisme immuno-allergique) et en urgence si fivre ou infection ORL pendant toute la
dure du traitement
- Bilan thyrodien mensuel permettant dobserver une normalisation des taux de T4 libre (TSH
se normalise bcp plus lentement = mauvais critre biologique defficacit du traitement).
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Correction Dossier n 9

1.
Objectif avant de dbuter une grossesse = HbA1c infrieure ou gale 7 %
Elment dont on doit sassurer = contraception efficace.

2.
Risques pour le ftus
- premier trimestre : organognse : risque de malformations
* risque de prise en charge aprs 8 SA multiplie 5 6 fois le risque de malformations/
prise en charge avant la conception
* non spcifiques du diabte
cardiaques (persistance du canal artriel, CIV, coarctation aortique), neurologiques (spina-
bifida, hydrocphalie, anencphalie), rnales
* consquences = fausses couches spontanes, mortalit nonatale
- deuxime et troisime trimestres = macrosomie, hypoxie tissulaire, retard de maturation pulmonaire,
hypertrophie cardiaque septale (rgresse aprs la naissance), MFIU
- accouchement =
* traumatisme ftal IIaire la macrosomie
* hypoglycmie svre du nouveau-n (hyperinsulinisme ftal)
* hypocalcmie (carence brutale des apports et hyperanabolisme ftal)
* hyperbilirubinmie/polyglobulie (IIaire lhypoxie)
* dtresse respiratoire transitoire/ retard de rsorption du liq. amniotique
* maladies des membranes hyalines.

3.
Mcanisme de la macrosomie = hyperglycmie hyperinsulinisme ftal hyperanabolisme ftal
macrosomie.

4.
Bilan de retentissement du diabte =
- ophtalmologique = FO + angiographie la fluorscine
- nphrologique = cratininmie, microalbuminurie sur recueil urinaire des 24 heures en
labsence dune infection urinaire et distance des rgles
- examen cardiovasculaire, prise de la tension artrielle, ECG de repos. Pas de ncessit de
raliser une preuve deffort de dpistage car absence de FDR associs et anciennet du
diabte infrieure 20 ans.

5.
Contre-indications la mise en route dune grossesse chez une patiente dont le diabte est ancien et
compliqu =
* rtinopathie diabtique prprolifrante ou prolifrante (contre-indication transitoire)
* nphropathie diabtique avec insuffisance rnale svre
* coronaropathie ischmique svre
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6. Grands axes de la prise en charge sur le plan du diabte

- autosurveillance glycmique avec 6 7 glycmies capillaires/jour
intensification de linsulinothrapie pour obtenir des objectifs glycmiques de 0,6g/l 0,9 g/l
avant les repas et < 1,20 g/l en post-prandial
avec schma dinsulinothrapie optimis 3 ou 4 moments dinjection (4 moments = avec
injection dinsuline NPH dcale au coucher) et si objectifs glycmiques non atteints = mise
en place dune pompe externe insuline
- alimentation fractionne en 6 prises avec 3 repas et 3 collations (limiter la ctose de jeune)
- surveillance diabtologique renforce avec 1 consultation tous les 15 jours /1 mois, adaptation
des doses (diminution des besoins en insuline au 1er trimestre puis augmentation au 2nd
trimestre par insulinorsistance et chute de 30 50% au moment de laccouchement),
surveillance de la TA, bandelette urinaire +/- ECBU, dosage de la fructosamine et de lHbA1c
interprter avec prcaution (hmodilution)
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Correction Dossier n 10

1.
Facteurs favorisants =

- antcdent de trouble trophique controlatral +++ ayant conduit une amputation dorteil
- neuropathie priphrique avec probable hypoesthsie conduisant une ngligence du
patient et un retard de prise en charge
- artriopathie des membres infrieurs
- profession de jardinier
- diabte dsquilibr

Rq = valuation clinique de la plaie =

- topographie exacte, aspect (ncrose, pourtour inflammatoire, coulement purulent) et
contexte prcis de survenue
- mensurations et profondeur (= recherche dun contact osseux avec un sonde cannele,
recherche dun pertuis)
- quantification de ldme, trajet de lymphangite, prsence de crpitations cutanes ( par
prsence dun emphysme sous-cutan IIaire une gangrne gazeuse = urgence
chirurgicale), recherche de ganglions satellites
- recherche dautres plaies
- recherche de signes de phlbite
- valuation du terrain = dformations (des orteils et/ ou de la vote), prsence des pouls
distaux et recherche de souffles sur les trajets vasculaires, quantification de lhypoesthsie
(test au monofilament)

2.
Examens paracliniques =
- prlvement bactriologique au niveau de la plaie
- radiographies du pied face profil (recherche de signes dostte)
- chodoppler artriel des membres infrieurs avec mesure de la TcpO2
- chodoppler veineux des membres infrieurs pour liminer un phlbite surale
- bio = glycmie, hmocultures systmatiques et si frissons ou pic fbrile, CRP, NFS plq,
cratininmie, HbA1c

3.
Axes de la prise en charge =
- Hospitalisation en milieu spcialis
- Mise en dcharge du membre infrieur
- Biantibiothrapie probabiliste (antistaph et antientreobactries) bactricide synergique
dbuter aprs ralisation des prlvements bactriologiques et radapter secondairement
selon les rsultats de lantibiogramme
- Rfection quotidienne du pansement
- Vaccination antittanique si ncessaire
- Anticoagulation prventive par hparine de bas poids molculaire
- Equilibration du diabte par intensification du schma dinsulinothrapie
- Traitement antalgique efficace
- Surveillance =
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o clinique = temprature, rfection quotidienne du pansement, glycmies capillaires 6

fois/ jour, valuation de la douleur,
o biologique = CRP, numration plaquettaire

4.
- neuropathie priphrique algique des membres infrieurs
(classiquement = type de dysesthsies recrudescence nocturne)
- douleurs de dcubitus lies lartriopathie svre des membres infrieurs (distales soulages par la
verticalisation)

5.
Risques volutifs
- infectieux lis la plaie
o ncrose ischmique dorteil
o choc septique
o gangrne gazeuse
o amputation dorteil
- risque thromboembolique
o phlbite
o embolie pulmonaire
- risque cardiovasculaire majeur du fait du cumul des facteurs de risque = homme, ge > 45
ans, diabte ancien mal quilibr, HTA, tabagisme 40 PA non sevr et dyslipidmie
o infarctus du myocarde dans le cadre dune coronaropathie ischmique mconnue
o ischmie aigu de membre
o AVC
- risques de complications microangiopathiques lies au diabte ancien dsquilibr
o rtinopahie et/ ou maculopathie diabtique
o nphropahie diabtique

- risque majeur de rcidive de trouble trophique

-
- risque de complication mtabolique aige (diabte de type 1 ancien dsquilibr)