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F6CCSDCFPEX06-P
RESUMO
Interaes medicamentosas so alteraes que acontecem nos efeitos de um ou mais
medicamentos ocasionadas por sua administrao concomitante ou com alimentos. Essas
interaes freqentemente afetam o tratamento teraputico. Por isso, esse estudo avaliou o
perfil das interaes medicamentosas presentes em uma prescrio mdica de uma paciente
em politerapia, sendo observados os mecanismos pelas quais ocorrem e relatando as
intervenes teraputicas cabveis. Essas medidas visam minimizar o prejuzo teraputica
paciente e promover o uso racional de medicamentos, prevenindo assim o aparecimento de
reaes adversas, ineficcia teraputica ou at mesmo um agravamento ao estado patolgico
do enfermo.
INTRODUO
O medicamento quando usado de forma racional, pode aliviar a dor e salvar vidas.
Entretanto, quando usado de forma errnea ou irracional, pode trazer srios transtornos para a
sade da populao, principalmente em virtude da ocorrncia das interaes medicamentosas.
Em se tratando de pacientes graves, idosos e os de unidade de terapia intensiva, a
prescrio mdica envolve diversas drogas e no raramente os pacientes apresentam
insuficincia renal e/ou heptica, que favorece o desencadeamento de inmeras interaes
entre os medicamentos, alterando o efeito farmacolgico, aumentando a eficcia teraputica ou
provocando reaes adversas e nocivas1.
O termo interaes medicamentosas se refere interferncia de um frmaco na ao de
outro ou de um alimento/nutriente na ao dos medicamentos. Interaes benficas, ou
desejveis, tm por objetivo tratar doenas concomitantes, reduzir efeitos adversos,
incrementar a eficcia ou permitir a reduo da dose. Interaes indesejveis so as que
determinam reduo do efeito ou resultados contrrios aos esperados, aumento na
incidncia/gama de efeitos adversos e no custo da teraputica, sem incremento no benefcio
teraputico2.
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(1) Bolsista, (2) Voluntrio/colaborador, (3) Orientador/Coordenador, (4) Prof. colaborador, (5) Tcnico colaborador.
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Sabe-se que a incidncia das interaes oscila de 3 a 5% nos pacientes que recebem
poucos medicamentos e at 20% naqueles que recebem de 10 a 20 drogas 1. J as estimativas
do nmero de pacientes que sofrem danos em conseqncia de interaes medicamentosas
so bastante variadas, sendo que, em pacientes sob atendimento ambulatorial, as interaes
medicamentosas que resultam em danos aos pacientes representaram 23% 3.
Uma vez constatada a ocorrncia de interao medicamentosa clinicamente relevante,
deve-se avaliar a possibilidade de substituio dos medicamentos participantes da interao
por outros medicamentos que no interajam e que alcancem os resultados teraputicos
desejados. Para os casos em que os medicamentos participantes da interao no possam ser
substitudos, ainda possvel propor ajustes de dosagem que, associados ao monitoramento
contnuo do quadro clnico do paciente, tornem segura a administrao concomitante dos
mesmos4.
Assim, diante da importncia do tema, oriundo das repercusses clnicas e impacto na
teraputica, o presente trabalho buscou verificar a presena de interaes medicamentosas
numa prescrio mdica, bem como os mecanismos pelas quais ocorrem e relatar as
intervenes teraputicas cabveis.
DESCRIO METODOLGICA
RESULTADOS
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Alguns resultados dos estudos indicam que essa induo enzimtica ocorre aps mltiplas
doses. Portanto, aconselha-se precauo se oxcarbazepina tiver que ser utilizada
concomitantemente com medicamentos que sofrem metabolismo pelo CYP450 3A4 e/ou
CYP450 3A5, especialmente aqueles com uma faixa teraputica estreita. Ajustes na dosagem,
bem como acompanhamento clnico e laboratorial podem ser adequados para alguns frmacos
sempre que a oxcarbazepina for adicionada ou retirada da terapia 5.
A interao entre amiodarona e atorvastatina considerada moderada. A co-
administrao com inibidores do CYP450 3A4 pode aumentar as concentraes plasmticas
dos inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase que so
metabolizados por essa isoenzima. Lovastatina e sinvastatina so particularmente sensveis,
devido a sua baixa biodisponibilidade oral, porm os demais, como a atorvastatina e a
cerivastatina, tambm podem ser afetadas. Altos nveis da atividade plasmtica dos inibidores
da HMG-CoA redutase est associada a um risco aumentado de toxicidade
musculoesqueltica. Miopatia manifestada como dor muscular e/ou fraqueza associada com
elevao grosseira da creatinaquinase, excedendo dez vezes o limite superior de normalidade,
tem sido ocasionalmente relatada. Raramente ocorreu rabdomilise que pode ser
acompanhada de insuficincia renal aguda secundria a mioglobinria e pode resultar em
morte. Aconselha-se precauo se atorvastatina, cerivastatina, lovastatina, sinvastatina ou a
levedura de arroz vermelho (que contm lovastatina) for prescrita em associao com um
inibidor do CYP450 3A4. Todos os pacientes tratados com inibidores da HMG-CoA redutase
devem ser aconselhados a relatarem qualquer dor muscular inexplicvel, sensibilidade ou
fraqueza, particularmente se for acompanhada de mal-estar ou febre. A terapia deve ser
descontinuada se a creatinaquinase estiver marcadamente elevada na ausncia de exerccio
extenuante ou se se suspeitar ou diagnosticar a miopatia 5.
A interao entre amiodarona e bisoprolol considerada moderada. Efeitos aditivos de
bradicardia severa, parada cardaca e fibrilao ventricular podem ocorrer em pacientes em
que administrado a amiodarona e beta-bloqueadores. O mecanismo desta interao pode
estar relacionado com a reduo aditiva na conduo trio-ventricular. Alm disso, a
amiodarona pode inibir o metabolismo heptico de primeira passagem de alguns beta-
bloqueadores. Entretanto, uma metanlise post hoc sugere que a adio de amiodarona em
pacientes nos quais ela est indicada, que se recuperam de um infarto do miocrdio recente e
que j recebem beta-bloqueadores, reduz a incidncia de morte cardaca ou arritmica 5.
A interao entre amiodarona e fenitona considerada moderada, ocorrendo um
aumento na concentrao srica da hidantona (fenitona) com sintomas de toxicidade. A
hidantona pode ainda diminuir os nveis sricos da amiodarona. O mecanismo desta interao
provavelmente uma diminuio do metabolismo da hidantona e aumento do metabolismo da
amiodarona. Recomenda-se monitorar as concentraes dos frmacos e observar o paciente
quanto toxicidade ou perda do efeito teraputico quando esta combinao utilizada. Deve-
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se estar preparado para ajustar a dose de ambos os agentes. Como estes efeitos podem estar
retardados por vrias semanas, o monitoramento, a longo prazo, necessrio 6.
A interao entre amiodarona e varfarina considerada uma interao de grau elevado,
devendo ser acompanhada de perto5,6. referido que a amiodarona pode aumentar os efeitos
farmacolgicos da varfarina pela inibio do metabolismo heptico do CYP450 isoenzima 2C9
da S-varfarina. Efeitos semelhantes tambm podem ocorrer com outros anticoagulantes orais,
resultando em hipoprotrombinemia e sangramento significativos 5. Quando amiodarona
adicionada a um esquema anticoagulante, aumento dos efeitos anticoagulantes podem
manifestar-se dentro de uma a vrias semanas, podendo persistir por meses aps a
amiodarona ser descontinuada, necessitando contnuo ajuste da dose da varfarina 5,6. Observa-
se que os efeitos desta interao so altamente variveis, enquanto alguns pacientes so
assintomticos, complicaes hemorrgicas srias e graves (com risco de vida) foram
relatadas em outros. Pacientes que so metabolizadores pobres do CYP450 2C9 podem ter um
risco aumentado de sangramento e um rpido incio da interao. Quanto conduta, uma
reduo emprica de 30% a 50% na dose do anticoagulante tem sido recomendada, alm de
acompanhamento freqente do paciente e do tempo de protrombina ou da Razo Normalizada
Internacional (INR)5. Foi relatado que se monitore o tempo de protrombina durante as primeiras
duas a quarto semanas da terapia de amiodarona 6. Pacientes devem ser aconselhados a
notificar imediatamente seu mdico se experimentarem quaisquer sinais de excesso de
anticoagulao, tais como hemorragia incomum ou prolongada, equimose, vmitos, alterao
na colorao das fezes ou urina, dor de cabea, tonturas ou fraqueza 5.
Ezetimiba no parece causar interaes farmacocinticas adversas com atorvastatina,
fluvastatina, lovastatina, rosuvastatina ou sinvastatina. Entretanto, alguma evidncia sugere
que o uso concomitante pode aumentar o risco de miopatia 7.
A interao entre atorvastatina e fenitona considerada de grau moderado, sendo
observado que a concentrao plasmtica de certos inibidores da HMG-CoA redutase (entre
eles a atorvastatina) pode estar diminuda, produzindo uma diminuio do efeito teraputico
(por exemplo, hipercolesterolemia). Suspeita-se que o mecanismo envolva um aumento no
metabolismo dos inibidores da HMG-CoA redutase. Deve-se monitorar a resposta clnica do
paciente e, se necessrio, administrar uma terapia alternativa 6.
Apesar de no ser previamente descrita na literatura, a interao da atorvastatina e do
omeprazol relatada como possvel devido semelhana com outros casos relatos. Assim, um
relato de caso sugere que a co-administrao de esomeprazol e atorvastatina pode aumentar
as concentraes plasmticas da atorvastatina e est associada ao risco de miopatia. O
mecanismo proposto uma inibio competitiva da glicoprotena-P intestinal, resultando em
diminuio na secreo da droga no lmen intestinal e aumento da biodisponibilidade droga.
Talvez um mecanismo secundrio seja a inibio competitiva do metabolismo do CYP450 3A4.
A interao foi suspeitada em um paciente tratado com atorvastatina (por mais de 1 ano) e
esomeprazol (6 semanas) que desenvolveu rabdomilise com bloqueio trio-ventricular dois
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dias aps a adio de claritromicina. Teoricamente, a interao pode ocorrer tambm com
outros inibidores da bomba de prtons (tais como lansoprazol, omeprazol e pantoprazol) e
outros inibidores da HMG-CoA redutase (tais como lovastatina e sinvastatina), uma vez que
estes medicamentos so todos substratos da glicoprotena-P e do CYP450 3A4. Por conta do
aumento no risco de toxicidade musculoesqueltica associada com elevados nveis da
atividade dos inibidores da HMG-CoA redutase no plasma, pacientes tratados com
atorvastatina, lovastatina, sinvastatina devem ser monitorados mais de perto durante o uso
concomitante com inibidores da bomba de prtons. Todos os pacientes tratados com inibidores
da HMG-CoA redutase devem ser aconselhadas a informar imediatamente ao seu mdico
qualquer dor muscular inexplicvel, sensibilidade ou fraqueza, particularmente se for
acompanhada de mal-estar ou febre. Interromper a teraputica se a creatinofosfoquinase for
consideravelmente elevada ou se miopatia for diagnosticada ou suspeita 5.
A interao entre atorvastatina e varfarina considerada mnima. O fabricante relata que
a atorvastatina no teve nenhum efeito clinicamente significativo no tempo de protrombina
quando administrado a pacientes que j esto recebendo terapia crnica com varfarina. A
utilidade clnica da ausncia desta interao no foi completamente avaliada e cautela deve
ainda ser exercida se estas drogas forem co-administradas. Teoricamente, no deve ocorrer
interao entre outros anticoagulantes orais e atorvastatina, embora haja excassez de dados 5.
Um estudo mostrou que nenhuma interao clinicamente significativa ocorre entre a
ezetimiba e a varfarina. No entanto, uma elevao na Razo Normalizada Internacional (INR)
tem sido vista em pacientes utilizando varfarina aps eles terem recebido ezetimiba. Assim, os
fabricantes aconselham que a INR deve ser monitorada se ezetimiba for administrada com
qualquer cumarina ou fluindiona7.
A interao entre fenitona e levotiroxina considerada moderada, observando-se que os
efeitos dos hormnios da tireide podem ser reduzidos. O mecanismo no conhecido e,
baseados nas evidncias presentes, nenhuma recomendao pode ser feita, sendo necessrio
estudos controlados para determinar a significncia desta potencial interao. importante
relatar que a co-administrao de fenitona em 2 pacientes recebendo levotiroxina foi associada
com a necessidade de aumento da dose tireoidiana em um paciente e com o desenvolvimento
de taquicardia supraventricular no outro6.
A interao entre fenitona e omeprazol considerada moderada. O omeprazol pode
aumentar as concentraes sricas de fenitona, resultando em aumento no efeito
farmacolgico e no risco de toxicidade. O provvel mecanismo que o omeprazol inibe o
metabolismo oxidativo heptico do CYP450 2C 5,6, podendo interagir de forma semelhante com
outras hidantonas5. importante citar que a relevncia clnica desta interao desconhecida,
porm, omeprazol em doses mais elevadas (mais de 40 mg/dia) pode ser mais propenso a
interagir. Assim, para esta utilizao concomitante, recomenda-se o acompanhamento clnico e
laboratorial quanto s alteraes dos efeitos da fenitona 5. Deve-se considerar o monitoramento
srico da hidantona e observar os pacientes quanto toxicidade da hidantona ou diminuio
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CONCLUSO
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