Seminrio Segurana do Paciente no Estado do

Paran: Onde Estamos e Para Onde Vamos?

Segurana do Paciente no Brasil

21 de maio de 2014

Maria de Lourdes O. Moura

PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ
 Roteiro da
Apresentao

Breve histrico da Qualidade do Cuidado

Segurana do Paciente no Mundo
Iniciativas internacionais
Magnitude do problema: estudos sobre eventos
adversos
Classificao Internacional de Segurana do
Paciente (ICPS) OMS
Segurana do Paciente no Brasil
Hipcrates
460-377 AC

Juramento de Hipcrates

Aplicarei os regimes
para o bem do doente
segundo o meu poder e
entendimento, nunca para
causar dano ou mal a
algum
 Ignaz Semmelweis
1818-1865

Mdico Hungaro, obstetra, descobriu que a incidncia de febre

puerperal poderia ser drasticamente reduzida nas enfermarias
obsttricas com a introduo de higienizao de mos

Identificou que nas enfermarias do Hospital Geral de Viena, nas

quais os partos eram conduzidos por mdicos a mortalidade era 3
vezes maior do que nas enfermarias onde trabalhavam parteiras
Florence Nightingale
1820-1910
Pioneira no tratamento a feridos de
guerra, na utilizao do modelo
biomdico e na utilizao de mtodos
de representao visual de
informaes, como por exemplo
grfico setorial
Contribuiu para a reduo da
mortalidade dos soldados internados
pelas melhorias na higiene e nas
condies sanitrias dos hospitais,
que levaram a expressivas quedas
nas taxas de infeco hospitalar
 Ernest Amory Codman
1869-1940

Cirurgio de Boston que estudou os resultados da assistncia

ao paciente, com interesse na qualidade do cuidado de sade.
Em 1905 criou a proposta do Resultado Final:
Os mdicos devem acompanhar seus pacientes para avaliar
os resultados do tratamento
Esses resultados devem ser tornados pblicos
Participou da fundao do American College of Surgeons e do
Hospital Standardization Program Padres mnimos
hospitalares indicados pelo Colgio Americano de Cirurgies
em 1917
 Avedis Donabedian
1919 2000

Mdico libans, fundador da pesquisa sobre qualidade do cuidado de

sade.
Criou o modelo de avaliao da pesquisa sobre qualidade do cuidado
de sade Estrutura Processo - Resultado

Cuidado de sade de qualidade aquele que maximiza o bem estar

do paciente, aps levar-se em conta o equilbrio entre os ganhos e as
perdas esperadas em todas as etapas do processo de cuidado
Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring. volume I.
Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980
 Institute of Medicine
1999

Estudo estimou a
ocorrncia de 44.000 a
98.000 bitos evitveis
anualmente por erros
mdicos em hospitais do
Estado de Nova Iorque

Diversos estudos constataram que todos os anos,

um nmero inadmissvel de pacientes sofrem
leses ou morrem por causa dos cuidados de
sade, sendo a maioria dessas leses evitveis
A Aliana Mundial para Segurana do Paciente foi
lanada em 2004 tendo como elemento central a
formulao de Desafios Globais para a Segurana do
Paciente
Estudos estimaram a ocorrncia de eventos adversos em
4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da
metade nos cuidados cirrgicos, sendo mais de 50%
evitveis
Em pases industrializados complicaes ocorrem
em 3 - 16% dos procedimentos cirrgicos realizados
em pacientes internados, com taxa de mortalidade de
0,4 - 0,8%
Estudos realizados em pases em desenvolvimento
estimaram uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em
pacientes submetidos cirurgia de maior porte
Infeces e outras morbidades ps-operatrias
tambm so uma sria preocupao mundial
IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos
A alta prevalncia de EAs
bito
Incapacidade
Incapacidade Permanente
Segurana do Paciente Leve
Incapacidade
representa uma importante Moderada
questo de sade pblica
Prevalncia de Infeces Relacionadas com
Assistncia Sade em pases em transio e em
desenvolvimento
 A carga de cuidados inseguros: reas
prioritrias globais
Medicamentos falsificados e de baixa qualidade
Problemas com a comunicao e coordenao
Falhas organizacionais latentes
Formao e competncias inadequada
Cuidados maternos e neonatais
Uso inseguro de sangue e derivados
Cultura de segurana fraca
Erro de diagnstico
Custo-efetividade das estratgias de reduo de
risco
Regulamentao inadequada
Eventos adversos devido s drogas e erros de
medicao
Falta de informao adequada em paciente
Primeiro Desafio Global: Infeces
relacionadas assistncia sade

Uma assistncia
limpa uma
assistncia mais
segura
 Segundo Desafio Global:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas

Tem como objetivo prevenir

erros, evitar danos e salvar
vidas contemplando:
a preveno de infeces de
stio cirrgico
anestesia segura
equipes cirrgicas seguras
indicadores da assistncia
cirrgica
 Pacientes pela Segurana do Paciente

Destaca o papel central que os

pacientes podem ter nos
esforos para a melhoria da
qualidade e da segurana do
paciente no mundo

Trabalha com uma rede de

pacientes, profissionais e
organizaes para apoiar o
engajamento de pacientes em
iniciativas de segurana

http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/
 Gerenciar medicamentos com aparncia ou com
nomes parecidos
Identificar o paciente
Promover comunicao adequada durante a
transferncia de responsabilidade do paciente
Realizar o procedimento correto na parte correta
do corpo
Controlar as solues eletrolticas concentradas
Garantir a adequao da medicao em todo o
processo de cuidado
Evitar conexo errada de cateter e de tubo
endotraqueal
Usar uma nica vez dispositivo para injeo
Melhorar a higiene das mos para prevenir
infeces associadas ao cuidado de sade
Prevenir queda do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html
Lista de Verificao de Nascimento Seguro
 Terceiro Desafio Global
2014 - 2015

Launch of a Global
Campaign on Medication
Safety
The 3rd Global Challenge
on Patient Safety
 Relatrio de
evidncias/Avaliao de
Tecnologia Nmero 211 2013
Prticas de segurana do paciente
fortemente recomendadas
Higienizao das mos
Listas de verificao pr-cirrgicas e de anestesia para
prevenir eventos operatrios e ps-operatrios
Precaues de barreira para prevenir as infeces
relacionadas assistncia sade
Conjuntos de medidas que incluem listas de verificao
para prevenir as infeces da corrente sangunea
associadas a cateteres centrais
Intervenes para reduzir o uso de cateteres urinrios,
incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupo ou
protocolos de remoo iniciados pelos enfermeiros
 Relatrio de evidncias/Avaliao de
tecnologia Nmero 211 2013

Prticas de segurana do paciente

fortemente recomendadas
Listas de abreviaes perigosas a "No Utilizar"
Intervenes multifacetadas para reduzir a ocorrncia de
lceras por presso
Conjuntos de medidas que incluem a elevao da cabeceira do
leito, as "frias" de sedao, o cuidado oral com clorexidina e
os tubos endotraqueais com suco subgltica para prevenir a
pneumonia associada ventilao mecnica
Uso de ultrassonografia em tempo real para a insero de
cateteres centrais
Intervenes para melhorar a profilaxia do tromboembolismo
venoso
 Estudos sobre Eventos Adversos
(foco mdico legal)

Estudo Ano Incidncia Negligncia

California 1977 4.6 -

Nova York 1984 3.7 25%

Utah Colorado 1992 2.9 32%

.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2005000400008&lang=pt
 Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)

Estudo Ano Incidncia Evitabilidade

Austrlia 1992 16,6 51%
Nova Zelndia 1998 12,9 37%
Inglaterra 1999-2000 10.8 48%

Canad 2000 7.5 37%

Dinamarca 2001 14.5 40%
Frana 2002 9.0 27%
 Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)

Estudo Ano Incidncia Evitabilidade

Espanha 2005 8.4 -

Sucia 2003 12.3 70%
Holanda 2004 5,7 40%

Brasil 2003 7.6 66.7%

Portugal 2009 11,1 53,2%

Tunsia 2010 10,0 60%

 Avaliao de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Proporo Dias a mais
Tipo de dano de EA de
evitvel internao
Infeco associada ao
24,62 % 226
cuidado
Complicaes cirrgicas
20,00 79
e/ou anestsicas
Dano por atraso ou falha no
18,46 59
diagnstico e/ou tratamento
lcera por presso 18,46 9
Complicaes por puno
7,69 0
venosa
Dano por queda 6,15 0
Dano por medicamento 4,62 0
Total 100 (65) 373
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674
 Avaliao de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Origem do evento adverso:
Cirurgia 33,2%
Procedimento mdico 30,5%
Diagnstico 9,5%
Obstetrcia - 8,6%
Medicamentos 5,7%
Fratura 1,9%
Anestesia 1%
Sistema 1%
Outros 5,7%
Avaliao de Eventos Adversos cirrgicos em
hospitais do Rio de Janeiro

Incidncia de EAs cirrgicos: 3,5%

Proporo de pacientes submetidos cirurgia com
EAs cirrgicos: 5,9%
1 em 5 resultaram em incapacidade permanente ou
bito
Taxa de mortalidade dos pacientes com EAs
cirrgicos: 18,4 %
Proporo de EAs cirrgicos evitveis que resultaram
em bito: 17,9%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
Avaliao de Eventos Adversos cirrgicos
em hospitais do Rio de Janeiro

68,3% evitveis
Local de ocorrncia: 78,1% centro cirrgico
46% das complicaes foram relacionadas
com a ferida cirrgica
+ de 60% dos casos pouco ou nada
complexo e de baixo risco de ocorrer um EA
relacionado ao cuidado

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
 Classificao Internacional de
Segurana do Paciente (ICPS) -
OMS

Objetivos:
Harmonizar e agrupar conceitos associados
segurana do paciente, com definies e termos
acordados
Facilitar a comparao, medio, anlise e
interpretao de informaes para melhorar o cuidado
do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/
 Definies
Segurana do paciente
Reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano
desnecessrio associado ao cuidado de sade

Erro
Definido como uma falha em executar um plano de
ao como pretendido ou aplicao de um plano
incorreto
Erros so, por definio, no-intencionais,
enquanto violaes so intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras
e automticas em certos contextos
 Definies

Incidente
Evento ou circunstncia que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano
desnecessrio ao paciente
Incidentes podem ser oriundos de atos no-
intencionais ou intencionais

Circunstncia Notificvel
Incidente com potencial dano ou leso (um
desfibrilador numa sala de emergncia que
no est funcionando)
Near Miss
Incidente no atinge o paciente (uma
bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e este incidente foi
detectado antes da bolsa ser
infundida)
Incidente sem dano
Incidente atinge o paciente, mas no
causa dano (uma bolsa de sangue foi
conectada no paciente errado e nada
acontece com o paciente)
Incidente com dano (Eventos
adversos)
Incidente atinge o paciente e resulta
em leso ou dano (uma bolsa de
sangue foi conectada no paciente
errado, foi infundida e o paciente
morreu com uma reao hemoltica)
 Classificao Internacional de Segurana
do Paciente

Incidente

Circunstncia Near Incidente com

Incidente
Notificvel Miss dano
sem dano
ou eventos
adversos

Fatores Contribuintes
 Erro Humano

A abordagem pessoal enfoca os erros

dos indivduos, responsabilizando-os
por descuido, negligncia,
desateno, falta de conhecimento, de
experincia e desmotivao
A abordagem sistmica se concentra
nas condies sob as quais os
indivduos trabalham e busca
construir defesas para prevenir erros
ou reduzir seus efeitos
 Modelo do Queijo Suio

Protocolos e diretrizes clnicas

As Defesas
Barreiras fsicas
As Falhas
Educao continuada

Cultura Organizacional Ausncia/no

implementao
de protocolos /
diretrizes
clnicas

Conhecimento inadequado e falta

de oportunidades de formao

Dano ao
paciente Ausncia de liderana definida, deficincias na
estrutura, falta de coeso, falhas de
comunicao entre os profissionais

Adaptado de Reason, 2000

 Combinao de fatores originrios de diferentes
nveis do sistema FALHAS LATENTES

Escala de
Planejamento servio
Comunicao
Concepo
Manuteno
Especificao
Previso
 Fatores Contribuintes de Incidentes

Circunstncias, aes ou influncias que desempenham um

papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do
risco da ocorrncia de um incidente

Fatores relacionados aos recursos humanos:

comportamento, comunicao, desempenho
Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho
Fatores externos - fora do controle da organizao
Fatores relacionados ao paciente - no aderncia ao
tratamento

Runciman et al., 2009

Fatores Contribuintes de Incidentes

Henriksen et al., 2008

 Gesto da
segurana

Envolvimento Melhoria dos

da liderana processos

CULTURA DE
SEGURANA Condies
Comunicao de trabalho
(CONCEITO
MULTIDIMENSIONAL
)

Aprendizado
Trabalho em contnuo
equipe e entre as
unidades Estmulo
notificao de
incidentes
 Segurana do Paciente no Mercosul

XXII Reunio de Ministros da Sade do Mercado Comum do

Cone Sul (MERCOSUL) (2007) apoio primeira meta da
Aliana Mundial para a Segurana do Paciente una atencin
limpia, es uma atencin mas segura.

Os pases assumiram o compromisso internacional de

desenvolver Planos Nacionais de Segurana do Paciente

Ministros dos Estados-Membros assinaram a Declarao

de Compromisso na Luta Contra as Infeces Relacionadas
Assistncia Sade (IRAS)
 Segurana do Paciente no Brasil
Dcada de 1990
Criao da Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em
Sade no contexto do PBQP (1994)
Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) 1995
Diretrizes da Estratgia de Garantia de Qualidade
Indicadores de resultados
Estabelecimento de um Programa Nacional de Acreditao
nfase na Qualidade Total e Melhoria Contnua da Qualidade
Estabelecimento de Diretrizes Clnicas por Sociedades
Mdicas
Metas Mobilizadoras
Programa Nacional de Inspeo de Unidades Hemoterpicas
MS 1996
Boas Prticas de Laboratrios Clnicos SES-RJ (1998)
Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar - MS (1998)
 Segurana do Paciente no Brasil

Dcada de 2000
Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados MS (2001)

Proadess Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de

Sade Brasileiro - Abrasco/Fiocruz (2002)

HumanizaSUS - MS (2003)

Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS/MS (2004)

Rede Nacional Para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em

Servios de Sade (RENISS) Anvisa/MS (2004)

Boas Prticas de Laboratrio Clnico Anvisa/MS (2005)

Regulamento tcnico sobre a prtica do ato anestsico CFM (2006)

 Segurana do Paciente no Brasil

Dcada de 2000
Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de
Ateno Obsttrica e Neonatal Anvisa/MS (2008)
Rede Sentinela/Notivisa - ANVISA - segurana de produtos
e fomento ao uso racional de medicamentos/notificao de
eventos adversos (2009)
Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e
Segurana do Paciente (PROQUALIS) - Fiocruz/MS (2009)
Adeso s iniciativas da OMS - Higienizao das Mos
(2007) e Cirurgia Segura Salva Vidas - ANVISA/MS (2010)
Regulamento Tcnico para funcionamento de Unidades de
Terapia Intensiva - ANVISA/MS (2010)
 Segurana do Paciente no Brasil

2010 2014
IDSUS ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade (2011)

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da

Ateno Bsica" - PMAQ AB - MS (2011)

QualiSUS Rede - Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de

Redes de Ateno Sade - MS (2011)

Portal Sade Baseada em Evidncias

http://periodicos.saude.gov.br - MS

Redes Temticas - Rede Cegonha - MS (2011)

Redes Temticas - SOS Emergncias - MS (2011)

 Segurana do Paciente no Brasil
2010 2014
Qualiss Indicadores Hospitalares ANS (2011)
Boas Prticas de Funcionamento de Servios de Sade
ANVISA /MS (2011)
Programa Pacientes pela Segurana do Paciente em
Servios de Sade ANVISA /MS (2012)
Programa Nacional de Segurana do Paciente - MS (2013)
Programa Nacional de Preveno e Controle de IRAS 2013-
2015 - ANVISA /MS (2013)
Curso Internacional de Especializao em Segurana do
Paciente ENSP/ENSL (2014)
Programa Nacional de Segurana
do Paciente - Objetivos
Criar Ncleos de Segurana do Paciente
Envolver os pacientes e familiares nas aes de
segurana do paciente
Ampliar o acesso da sociedade s informaes
relativas segurana do paciente
Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre
segurana do paciente
Fomentar a incluso do tema segurana do paciente na
formao de RH (ensino tcnico, graduao e ps-
graduao) na rea da sade
Elaborar e apoiar a implementao de protocolos, guias
e manuais de segurana do paciente
Incentivar a produo de investigao
Protocolos de Segurana do Paciente
Infeces relacionadas assistncia sade
Procedimentos cirrgicos e de anestesiologia
Prescrio, transcrio, dispensao e
administrao de medicamentos, sangue e
hemoderivados
Processos de identificao de pacientes
Comunicao no ambiente dos servios de
sade
Preveno de quedas
lceras por presso
Transferncia de pacientes entre pontos de
cuidado
Uso seguro de equipamentos e materiais
 Srie: Segurana do Paciente e
Qualidade em Servios de Sade
Obrigada