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PRACTICO
EN EL
CONTROL
DE
PERDIDAS
Frank E. Bird, Jr.
y
George L. Germain
INTRODUCCION
Sin embargo, no todo est relacionado con la simple comprensin del costo de los
accidentes y con el impacto negativo cuantificable en las utilidades o servicios prestados.
Es de suma importancia entender adecuadamente el proceso causal de los accidentes
para lograr un desarrollo apropiado de los controles. Por ejemplo, es muy probable que
los ejecutivos que creen que la mayora de los accidentes son causados por un
"descuido", recurran al castigo o a programas de promocin para hacer que la gente sea
"ms cuidadosa". El resultado ms probable ser el que los accidentes se oculten en vez
de ser resueltos. Los ejecutivos que creen que los accidentes son acontecimientos
extraos o "anormales", tienden a protegerse con una mayor cobertura en seguros, slo
para descubrir posteriormente que, muy rara vez, cuando ocurren, stos cubren todas
las prdidas que se producen.
DEFINICIONES PRCTICAS
Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una prdida, es
esencial tener claro lo que uno est tratando de prevenir o controlar. Un ACCIDENTE se
puede definir como: "un acontecimiento no deseado que puede resultar en dao a las
personas, dao a la propiedad o prdidas en el proceso". Es el resultado del contacto
con una substancia o una fuente de energa (qumica, trmica, acstica, mecnica,
elctrica, etc.) por encima de la capacidad lmite del cuerpo humano o de la estructura.
Desde el punto de vista de las personas, el contacto le puede ocasionar un corte, una
quemadura, una abrasin, una fractura, etc., o la alteracin o interferencia de alguna
funcin
normal del cuerpo (cncer, asbestosis, ahogamiento, etc.), tal como se observa en la
Figura 2-1. Desde el punto de vista de la propiedad, puede ocasionar incendio,
destruccin, deformacin, etc., tal como se observa en la Figura 2-2. Hay tres aspectos
importantes en esta definicin:
Primero, no limita los resultados sobre el ser humano, nicamente a la "lesin", sino que
dice "dao a las personas". Esto incluye tanto la lesin, como la enfermedad, y tambin
los efectos sistmicos adversos, neurolgicos o mentales, que resulten de una
exposicin o de circunstancias contempladas en el curso del empleo (ANSI Z16.2 -1962,
Rev. 1969). Para mayor facilidad, las palabras "lesin" y "enfermedad" se utilizarn de
aqu en adelante, dependiendo de la situacin que mejor defina el dao a las personas.
Segundo, esta definicin no confunde lesin con accidente. No son lo mismo. Las
lesiones y enfermedades son resultado de los accidentes. Pero no todos los accidentes
resultan en lesin enfermedades. Esta diferencia es crtica para alcanzar un progreso
significativo en seguridad y salud. La ocurrencia del accidente mismo es controlable. La
gravedad de una lesin como resultado de un accidente es, a menudo, una cuestin de
azar. Depende de muchos factores, tales como: la destreza, los reflejos, la condicin
fsica, la parte del cuerpo que se lesiona, etc., como tambin de la cantidad de energa
intercambiada, el tipo de resguardos instalados, si se estaba o no usando equipo de
seguridad, etc. Esta diferencia entre accidente y lesin nos permite centrar nuestra
atencin en los accidentes en vez de las lesiones que ellos podran ocasionar.
Mecnica Desplazamiento, rompimiento, Heridas producto del impacto de objetos mviles tales como balas,
fractura y aplastamiento, agujas hipodrmicas, cuchillos y objetos que caen; y del impacto del
Predominantemente a nivel de cuerpo en movimiento contra estructuras relativamente inmviles,
los tejidos y rganos de la como en cadas y accidentes en vehculos y en aviones. El resultado
estructura del cuerpo humano. especfico depende de la ubicacin y de la forma en que se aplican
las fuerzas resultantes. En este grupo se encuentran la mayora de
las lesiones.
Elctrica Interferencia con la funcin Electrocucin, quemaduras, interferencia con la funcin neural,
neuromuscular y de como en la terapia de electro-shock. El resultado especfico
Coagulacin quemadura e depende del lugar y en forma en que se descargue la energa.
Incineracin a todos los niveles
del cuerpo humano.
Qumica Es generalemnte especfica Incluye heridas debido a toxinas vegetales y animales, quemaduras
para cada substancia o grupo. qumicas, como las de KOH, Br2 F2, y H2SO4 y las lesiones menos
graves y muy variadas, producidas por la mayora de los elementos
y compuestos cuando se dan en la cantidad suficiente.
Fuente: D. W. Clark y B. MacMahon, Preventive Medicine, Boston, 1967. (Courtesy Little, Brown and Company)
Figura 2-1
En estos tres casos todos fueron accidentes; el primero porque dio como resultado una
lesin; el segundo, porque result en una lesin, en un dao a la propiedad y en prdida
para el proceso, y, el tercero, porque dio como resultado un dao a la propiedad.
Otro trmino que se usa con mucha frecuencia en seguridad y salud, es la palabra
INCIDENTE. En relacin con la seguridad, la salud ocupacional y los incendios, el
"incidente" generalmente se utiliza para referirse al "cuasi-accidente" o a la "cuasi-
prdida". William G. Johnson, autor del libro ampliamente aclamado, MORT Safety
Assurance Systems, establece que el incidente es similar al accidente, pero sin implicar
lesin ni dao. Va incluso ms lejos, para afirmar que los incidentes adquieren gran
importancia para la seguridad. El incidente con un alto potencial de dao debe ser
investigado tan exhaustivamente y con la misma dedicacin con que se investiga un
accidente. Por lo tanto, dentro de este contexto, un INCIDENTE es "un acontecimiento
no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber dado como
resultado lesiones a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso". A
continuacin se ofrece un ejemplo:
Las siguientes dos definiciones son muy necesarias y ambas se van a emplear
ampliamente. El contexto dentro del cual se har necesario usarlas, se encargar de
determinar cul es la que corresponde emplear.
INCIDENTE
Un acontecimiento no deseado, el que bajo
circunstancias ligeramente, podra haber
resultado en lesiones a las personas, dao a la
propiedad o prdida en el proceso.
Un acontecimiento no deseado que puede
resultar o resulta en prdida.
Existen muchas razones para que se produzca una creciente preocupacin por las
enfermedades ocupacionales. La lista de substancias que pueden ocasionar cncer u
otras enfermedades, aumenta cada ao. Muchas de estas substancias fueron en un
tiempo consideradas seguras y un importante nmero de trabajadores se encontr
expuestos a ellas. A menudo, los resultados de estas exposiciones no se conocen, sino
hasta despus de un largo tiempo y, para ese entonces, el dao ya es irreversible.
En nuestra definicin de accidente, dijimos que era el resultado del contacto con una
substancia o fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo humano o
estructura. El cuerpo humano tiene niveles de tolerancia o umbrales de lesin para cada
substancia o forma de energa. Generalmente, los efectos dainos de un solo tipo de
contacto, como: una cortadura, una fractura, una dislocacin, una amputacin, una
quemadura qumica, etc., son considerados como lesiones. Los efectos dainos de
contactos repetitivos como: la tendosinovitis, el cncer, el dao al hgado, la prdida de
El aspecto crtico que es necesario comprender, es que ambos poseen un factor comn:
el contacto con una substancia o fuente de energa por encima de la capacidad lmite de
una parte o de todo el cuerpo. En ltima instancia, ambos poseen los mismos controles:
la prevencin del contacto o su reduccin a un nivel en que no se produzca dao. Ambos
incluyen las mismas etapas: identificacin de las exposiciones, evaluacin de la
gravedad y probabilidad de ocurrencia, y el desarrollo de los controles adecuados. Este
comentario no tiene el propsito de desmerecer el conocimiento especializado que se
requiere para analizar los problemas ocupacionales de salud. Se ha dedicado un captulo
completo de este libro al anlisis de este aspecto. Un programa efectivo de seguridad y
de salud debe ser lo suficientemente completo como para considerar todos los
accidentes e incidentes, ya sea que el resultado haya sido lesin, enfermedad, dao a la
propiedad o cuasi-prdida.
En 1969, uno de los autores de este texto emprendi un estudio sobre accidentes
industriales; en ese entonces era Director de los Servicios de Ingeniera para la
Compaa de Seguros de Norte Amrica. Se realiz un anlisis de 1.753.498 accidentes,
que fueron informados por un total de 297 compaas colaboradoras. Estas compaas
representaban a veintin grupos industriales diferentes, que empleaban a 1.750.000
trabajadores y que totalizaron ms de tres mil millones de horas-hombre trabajadas
durante el perodo de exposicin analizado. El estudio revel las siguientes proporciones
en cuanto a los accidentes reportados:
Por cada lesin grave reportada (que dio como resultado muerte, incapacidad, prdida
de tiempo o tratamiento mdico), se produjeron 9,8 lesiones menores reportadas (que
slo requirieron de primeros auxilios). Para las 95 compaas que, adems analizaron
las lesiones graves en su informacin, la proporcin fue de una lesin con prdida de
tiempo por cada 15 lesiones con tratamiento mdico.
Un 47% de las compaas indicaron que investigaron todos los accidentes con dao a la
propiedad y un 84% afirmaron que investigaron accidentes graves con dao a la
propiedad. El anlisis final indic que se informaron 30,2 accidentes con dao a la
propiedad por cada lesin grave.
Parte del estudio incluy 4.000 horas de entrevista confidencial por supervisores
entrenados a los trabajadores sobre la ocurrencia de incidentes que, bajo circunstancias
ligeramente distintas, podran haber resultado en lesin o dao a la propiedad.
Al referirnos a la relacin 1-10-30-600 (Figura 2-3), se debe tener presente que sta
representa los accidentes e incidentes que fueron reportados; y no exactamente el
nmero total de accidentes o incidentes que en realidad ocurrieron durante ese perodo.
Por extraa irona, esta lnea de pensamiento reconoce el hecho que cada situacin de
dao a la propiedad pudo haber resultado en una lesin personal. Este trmino es una
reminiscencia de las actividades de capacitacin de antao y de las concepciones
erradas que llevaron a los supervisores a asociar el trmino "accidente" nicamente con
el concepto de lesin.
Las relaciones sealadas de 1-10-30-600 en el cuadro de proporciones, demuestra con
toda claridad la insensatez que cometemos al orientar todos nuestros esfuerzos a los
relativamente poqusimos acontecimientos que resultan en lesiones graves o
Vale la pena destacar a esta altura que el estudio de las proporciones incluy a un grupo
considerable de organizaciones dentro de un perodo dado. No se puede desprender de
esto que la proporcin ser necesariamente la misma para cualquier grupo u
organizacin en particular. No es esto lo que se persigue. Lo importante de destacar es
que las lesiones graves son acontecimientos excepcionales y que en verdad se
presentan muchas oportunidades a travs de acontecimientos menos graves y de mayor
frecuencia, para ser capaces de tomar las medidas para prevenir que ocurran prdidas
de mayor consideracin. Los lderes en seguridad, tambin han insistido en que estas
acciones son ms efectivas, cuando se orientan a los incidentes y accidentes menores,
con un alto potencial de prdida.
Figura 2-3
El tener presente los pocos puntos crticos que se ilustran en el modelo, le permitir al
usuario recordar muchos de los detalles que se presentan a travs de este libro.
PRDIDA
PRDIDA El resultado de un accidente es "prdida" (como se observa en la
Figura 2-5). Tal como lo hemos expresado en nuestra definicin de
accidente, las prdidas ms obvias son el dao a las personas, a la
propiedad o al proceso. Las interrupciones del trabajo," y la
PERSONAS
PROPIEDAD "reduccin de las utilidades", se consideran como prdidas implcitas
PROCESO de importancia. Por lo tanto, nos encontramos con prdidas que
involucran a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a
las utilidades.
Una vez que se ha producido la secuencia, el tipo y grado de la prdida es, en cierto
modo, una cuestin de suerte. El efecto puede fluctuar desde un acontecimiento
insignificante a uno catastrfico, de una simple magulladura o abolladura, hasta
numerosas muertes o la prdida de una planta. El tipo y grado de la prdida depende,
en parte, de circunstancias fortuitas y, en parte, de las medidas que se tomen para
minimizar la prdida. Las acciones para minimizar la prdida en esta etapa de la
secuencia, incluyen los cuidados oportunos y adecuados de primeros auxilios y de
atencin mdica, un rpido y efectivo control del fuego, la oportuna reparacin del equipo
e instalaciones daadas, la aplicacin eficiente de los planes de accin frente a las
emergencias y de una efectiva rehabilitacin de las personas para reintegrarse al trabajo.
Eel mo
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
1. Programas
inadecuados Factores
2. Estndares personales Actos Contacto Personas
inadecuados & con Propiedad
del programa condiciones energa Proceso
3. Cumplimient Factores subestndares o Ambiente
o inadecuado Del trabajo substancia
de los
estndares
Figura 2-4
Ya sea que la gente resulte herida o no, los accidentes cuestan dinero... y mucho! Y los
costos de lesiones o enfermedades son slo una parte relativamente pequea de los
costos totales. La Figura 2-6 resume la mejor informacin de que se dispone, en relacin
a estos costos.
El ejecutivo consciente y preocupado por los costos, no toma esta informacin a la ligera.
Si bien es cierto que los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del
iceberg, pueden ser significativos deterioradores de las utilidades, su importancia se ve
empaada al compararlos con los costos que s grafican bajo la superficie y que se ven
aumentados, por lo menos, de seis a cincuenta y tres veces ms. Cualquier organizacin
que calcula el costo de sus prdidas debidas a los accidentes, slo en trminos de
lesiones y enfermedades ocupacionales (v. gr. compensacin del trabajador), se
encontrar contemplando tan slo 1/5 a 1/50 de los costos posibles de identificar. La
Figura 2-7 enumera una serie de estos costos, que provienen directamente de las
utilidades. Ahorre tan slo un dlar en el costo de los accidentes y usted se encontrar
aumentando tambin sus utilidades en un dlar.
Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el
cuerpo).
Sobretensin/sobreesfuerzo/sobrecargo.
Control de Prdidas Captulo N 2 Pgina N 13 de 36
Tal como se discutir con ms detalles en el captulo siguiente, el considerar el accidente
en trminos de un contacto e intercambio de energa, ayuda a enfocar el pensamiento
hacia los medios de control. Es posible tomar medidas de control que alteren o absorban
la energa, con el propsito de minimizar el perjuicio o el dao que se pueda producir en
el momento y punto de contacto. Los equipos de proteccin personal y los resguardos
de proteccin, corresponden a ejemplos comunes. Un casco, por ejemplo, no evita el
contacto con un objeto que cae, pero puede absorber y/o desviar parte de la energa y
as prevenir o minimizar el dao. Otras medidas de control en la etapa de contacto,
incluyen el reemplazo de una substancia por un producto qumico menos daino o un
solvente menos voltil; la reduccin de la cantidad de energa liberada, como por
ejemplo, el hacer correr el agua de la ducha a una temperatura por bajo del nivel que
produce quemaduras o el instalar reguladores automticos en los motores para limitar su
velocidad; el modificar una superficie peligrosa redondeando los bordes agudos o
acolchando los puntos de contacto; y, reforzando el objeto (ya sea: una columna, la
superficie de carga de los camiones, el piso) o el cuerpo (los msculos), son formas que
logran un lmite de capacidad crtica mucho mayor.
Figura 2-7
Este cuadro muestra la cantidad de venta necesaria en dlares para compensar los diferentes montos del costo por
prdidas en accidentes, v.gr. si el margen de utilidad de una empresa es del 5%, tendra que Ilevar a cabo ventas por el
monto de $ 500.000 para pagar el equivalente a $ 25.000 de prdida. Con un margen del 1 % se necesitaran $
10.000.000 en ventas para pagar los $ 100.000 de costo por los accidentes.
Figura 2-8
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS
INMEDIATAS
Las "causas inmediatas" de los accidentes, son las
ACTOS
circunstancias que se presentan justamente ANTES del
Y contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con
CONDICIONES frecuencia se les denomina "actos inseguros" (o
SUB-
ESTANDARES
comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente) y "condiciones inseguras" (o circunstancias que
podran dar paso a la ocurrencia de un accidente).
ACTOS SUBESTANDARES
Las aplicaciones exhaustivas del sistema MORT (Management Oversight and Risk Tree),
para el anlisis de causalidad de las prdidas, ha demostrado, repetidamente, que existe
una condicin fsica subestndar por casi cada acto subestndar, como causa de los
accidentes. Un gran nmero de estas condiciones conlleva un diseo ergonmico
deficiente de mquinas, de equipos y del medio ambiente laboral. Los lderes en seguridad
admiten que muchas de estas condiciones no podran ser fcilmente reconocidas por el
supervisor investigador. Aquellos que se encargan de revisar los informes de investigacin,
as como los ingenieros que disean las mquinas y los lugares de trabajo, deberan estar
conscientes de estos hechos.
Si se investiga con diligencia, las respuestas van a sealar el camino que se debe seguir
para realizar un control ms efectivo. Si se desea resolver los problemas de funcionamiento
en control de prdidas, es necesario dedicarse a las causas bsicas u orgenes del
problema.
Las causas bsicas ayudan a explicar el por qu la gente comete actos subestndares.
Lgicamente, una persona no va a poder efectuar un procedimiento adecuado, si no se le
ha enseado nunca antes ese procedimiento. Del mismo modo, el operador de un equipo
que requiere de un manejo preciso y especializado, no podr operarlo con eficiencia y con
seguridad, si no ha tenido la oportunidad de desarrollar esa habilidad a travs de una
prctica guiada. Lo mismo es aplicable para mantener vigentes las destrezas y habilidades
del trabajador por medio de una prctica frecuente. Qu equipo profesional podra alguna
vez ganar una competencia sin haberse sometido a prcticas constantes? Tambin es
igualmente lgico que se produzca una baja en la calidad del trabajo y que ste resulte en
una prdida considerable, si se pone a una persona con vista defectuosa en un trabajo
donde, el poseer una excelente visin es crtico para un desempeo eficiente. De manera
similar, es muy poco probable el que a una persona a quien nunca se le ha explicado la
importancia de su trabajo, se sienta motivada a sentir orgullo por su desempeo.
Capacidad inadecuada
-Fsica/Fisiolgica
-Mental/Sociolgica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensin (stress)
-Fsica/Fisiolgica
-Mental/Sicolgica
Motivacin inadecuada
Las causas bsicas corresponden a los orgenes de los actos y condiciones subestndares.
Sin embargo, no son el comienzo de la causa ni el efecto de la secuencia. Lo que da inicio
a la secuencia que finaliza en prdida es, la "falta de control".
FALTA DE CONTROL
FALTA DE
CONTROL El control es una de las cuatro funciones esenciales de la
administracin: planificacin organizacin direccin y control.
1.programas
inadecuados Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear sea
2. estndares que se trate de la funcin de: administracin, estudio de mercado,
inadecuados produccin, calidad, ingeniera, adquisiciones o seguridad, el
del programa
3.cumplimieto supervisor, director o ejecutivo deber planear, organizar, dirigir y
inadecuado de controlar para ser capaz de desempearse con efectividad.
los estndares
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1)
programas inadecuados, 2) estndares inadecuados del programa; y 3) cumplimiento
inadecuado de los estndares.
FACTORES PERSONALES
Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada Tensin Mental o Sicolgica
Figura 2-9
Figura 2-9
La correccin de estas tres razones comunes que se ofrecen, como argumento de la falta
de control, es una responsabilidad crtica de la administracin. El desarrollo de un programa
de estndares adecuados, es una funcin "ejecutiva" apoyada por los supervisores. El
hacer prevalecer el cumplimiento de los estndares, es una funcin supervisora, apoyada
por los ejecutivos. Esto corresponde a un esfuerzo del equipo administrativo, a lo largo de
todo el proceso. (El captulo siguiente comenta los detalles de esta funcin administrativa
del control).
Los lderes en administracin han escrito miles de artculos a travs de los aos, acerca de
la naturaleza compleja de los errores y de los problemas que ocasionan prdidas, en el
mundo de los negocios. Una combinacin de factores o causas se producen bajo
circunstancias precisas para provocar estos acontecimientos no deseados. Muy rara vez,
si es que llega a suceder, un problema administrativo es producto de una sola causa,
incluyendo aquellos relacionados con la seguridad, la produccin o la calidad.
No importa cun complejo se pueda presentar el problema avances prodigiosos (como los
del proyecto aerospacial)han demostrado, sin lugar a dudas, que es posible prevenir o
controlar las causas de las prdidas por accidentes. A pesar que los enormes recursos de
que se dispuso para el programa aerospacial pudiera no encontrarse al alcance, de todos,
existen evidencias bien documentadas que prueban que el hombre de negocios promedio,
puede llegar a alcanzar un nivel alto de xito. Por ejemplo, un estudio reciente vaticin, en
forma matemtica, que el ndice nacional de lesiones incapacitantes s podra reducir en
un 75%, si el hombre de empresa promedio, aplicara las actividades del programa de
seguridad, usadas por los lderes de la industria en general. La informacin disponible ha
conducido a los expertos en administracin a adoptar las siguientes conclusiones:
1. Los incidentes que deterioran nuestros negocios, son causados; no son producto del
azar.
Con el propsito de entender mejor las circunstancias que originan las causas de los
acontecimientos no deseados, ser til el considerar los cuatro elementos o subsistemas
ms importantes que, dentro de las operaciones generales del negocio, se constituyen en
Fig. 2-11
EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y mquinas con las que trabaja la
gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: mquinas fijas, vehculos,
aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de proteccin,
utensilios personales, etc. Estos elementos con los cuales la gente trabaja, constituyen una
fuente tremenda de lesin potencial y de muerte. Como tales, durante mucho tiempo, se han
convertido en un blanco importante para las leyes relacionadas con los resguardos y las
protecciones mecnicas y el entrenamiento de los operadores. Recientemente, esta
preocupacin se ha extendido para incluir con un nfasis mayor, a la ergonoma o ingeniera
de los factores humanos. Esto significa un diseo del trabajo y del lugar de trabajo para que
se adopten a las capacidades de los seres humanos, a su tamao, su alcance, a su rango de
movimientos, a sus capacidades de percepcin, a sus patrones de respuesta, a sus lmites
de tensin, etc. En el pasado el no haber sido capaces de reconocer estas condiciones fsicas
Nuevamente, esto seala lo necesario que es para los ejecutivos, el considerar los cuatro
subsistemas del sistema organizacional total y, especialmente, las interacciones entre estos
subsistemas.
MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos qumicos y otras
substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa. Ellos corresponden a otra
fuente importante de prdida derivada de los accidentes.
En los ltimos aos, este subsistema ha logrado atraer un mayor inters de parte de la
administracin, lo que se ha visto estimulado por una preocupacin creciente de la sociedad
por la salud ocupacional. Es muy extrao encontrar un ejecutivo moderno que desconozca
las prcticas de la Informacin de Seguridad y Salud de los Materiales, como asimismo de los
procedimientos del manejo seguro de materiales que impliquen riesgos. Ningn ejecutivo se
encontrara realizando un trabajo verdaderamente satisfactorio para controlar las prdidas por
accidentes, a menos que se dedicase a administrar con efectividad un manejo seguro y
apropiado de todos los materiales.
MEDIO AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios y
recintos que rodean a la gente, los equipos y materiales, las superficies sobre las cuales se
encuentran las cosas y sobre las que se movilizan; los fluidos y el aire que rodea a otros
elementos; los riesgos qumicos tales como: los rocos, los vapores, los gases, los humos
metlicos y los polvos; los fenmenos climticos y atmosfricos; los riesgos biolgicos, tales
como: mohos, hongos, las bacterias y los virus; las condiciones fsicas como: la luz, el ruido,
el calor, el fro, la presin, la humedad y las radiaciones.
La experiencia demuestra que un porcentaje alto de los accidentes implican, tanto actos
subestndares como tambin condiciones subestndares. Y stas son slo Sntomas. Tras
los sntomas estn las causas bsicas los factores personales y los factores del trabajo que
dan lugar a los actos y condiciones subestndares. Incluso despus de desentraar todas
estas causas, hay mucho ms por hacer. Por lo tanto, se deberan determinar cules fueron
las deficiencias en el sistema administrativo (v.gr. contratacin y ubicacin deficiente del
trabajador, falta de entrenamiento, mantenimiento inadecuado) que permitieron o causaron
esos factores personales y del trabajo. En efecto, existen tres niveles de causalidad: (a)
causas inmediatas; (b) causas bsicas y (c) deficiencia en los factores administrativos de
control.
Un hombre se distrajo (cambio), resbal sobre un sellador hmedo (error) y cay desde un techo inclinado
(accidente). No se haba atado a un arns de seguridad (error) porque trataba de apurarse para compensar el
retraso que haba sufrido, producto de una reunin de seguridad, sobre cadas (cambio).
El supervisor era nuevo (cambio), no contaba con un procedimiento escrito para su trabajo (error), no se haba
sometido a un examen previo a su trabajo, ni recibido instrucciones para cumplirlo (error)
Cuando el edificio, que previamente se haba determinado derribar, continu en servicio (cambio), el ingeniero
orden un trabajo de techado, pero no acat la recomendacin basada en un accidente anterior, para
proporcionar un cable de seguridad para amarrarse (error).
La supervisin intermedia fall en prestarle apoyo al supervisor nuevo o en controlar los mtodos de preparacin
de su orden de trabajo. La administracin fall en cuanto a aplicar la auditora, brindar una orientacin, ofrecer
asesora al supervisor y dotarlo de procedimientos escritos.
Figura 2-12
Es bueno tener presente que, al tratar de identificar cada una de las causas probables de un
problema, deberamos prestar la mayor atencin posible a aqullas que posean el mayor
potencial de prdida grave y la mayor probabilidad de recurrencia. Esto es esencial para un
control efectivo.
La causalidad expresada por medio del domin ha sido muy utilizada para comunicar los
principios de la prevencin de accidentes y el control de prdidas. La secuencia original del
domin de H. W. Heinrich fue clsica para expresar el pensamiento y la enseanza de la
seguridad, por ms de treinta aos, en diferentes pases. Puesto que el domin se ha usado
por tanto tiempo como una ilustracin clsica en la causalidad de los accidentes, su aplicacin
(Figura 2-13) se ha actualizado para simbolizar la relacin directa que existe entre la
administracin y las causas y efectos de las prdidas producto de los accidentes. Adems se
incorporaron flechas para indicar las interacciones multilineales de la secuencia causa-y-
efecto.
El modelo no slo refleja las causas mltiples, sino tambin las mltiples oportunidades de
control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres categoras o etapas importantes de
control: 1) de Pre-contacto, 2) de Contacto, 3) de Post-contacto.
Control de Pre-Contacto: Esta es la etapa que incluye todo lo que hacemos para desarrollar
y poner en prctica un programa para evitar riesgos, prevenir que ocurran las prdidas y
planificar acciones para minimizar la prdida si llega a ocurrir y cuando se produzca el
contacto.
Control de Contacto: Los accidentes implican un contacto con una fuente de energa o
substancia por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. Muchas medidas de
control surten efecto justo en el punto y momento mismo del contacto, reduciendo la cantidad
de energa de intercambio o el contacto destructivo. Por ejemplo:
Los controles post-contacto no previenen los accidentes, pero s minimizan las prdidas. Ellos
pueden significar la diferencia entre la lesin y la muerte; entre los daos reparables y las
prdidas totales; entre un simple reclamo y una demanda judicial; entre una interrupcin de la
gestin empresarial y el cierre total del negocio.
El estudio de la relacin 1-10-30-600, muestra lo absurdo que es dirigir todos los esfuerzos
a los relativamente pocos acontecimientos que dan por resultado lesiones graves o
incapacitantes, cuando por cada uno de estos acontecimientos hay muchos otros (lesiones
menores, daos a la propiedad y cuasi-accidentes), que proporcionan una base mucho ms
amplia, para un control ms efectivo de las prdidas producidas por los accidentes.
Las tres vas realmente crticas para mejorar el control de las prdidas provenientes de los
accidentes, se manifiestan a travs de los siguientes mtodos:
La prdida por accidente es rara vez, si es que se llega a producir, el resultado de una causa
nica. La mayora de los accidentes, involucran tanto los actos, como las condiciones
subestndares. Y stos son slo sntomas.
S - Para Supervisores
E - Para Ejecutivos
C - Para Coordinadores de la Seguridad Control de Prdidas
S E C
1. Desarrollar y comunicar la filosofa de la organizacin en cuanto
a la seguridad y la salud, sus conceptos bsicos y sus X X X
definiciones funcionales.
2. Desarrollar, poner en prctica y mejorar la administracin del
programa y los estndares de la seguridad y la salud de la X X X
organizacin.
3. Incluir los conceptos de causas-y-efectos de los accidentes en
las actividades de entrenamiento de la administracin. X X
4. Incluir los conceptos de causas y-efectos de los accidentes en
los programas de entrenamiento de los trabajadores, en las X X X
comunicaciones de grupo y en los contactos personales.
5. En el programa de inspecciones planeadas enfatizar no slo las
condiciones subestndares sino tambin las causas bsicas X X X
detrs de ellas.
6. En el programa de observaciones planeadas, enfatizar no slo
los actos subestndares, sino tambin las causas bsicas que X X X
se encuentran detrs de ellas.
7. En el anlisis de accidentes/incidentes, incluir las causas
inmediatas, las causas bsicas y los factores de falta de control X X X
administrativo.
8. Mantener vigente el cumplimiento de los estndares del
programa de seguridad y salud. X X X
9. En todas las actividades pertinentes del programa, asegurarse
que la falla de los factores del control administrativo sea
tomada en consideracin en forma adecuada junto con las X X X
causas inmediatas y bsicas.
10. Preocuparse tanto de los cuasi-accidentes, como tambin de los
accidentes. X X X
11. Administrar el control en todas sus tres etapas de pre-contacto,
contacto y post-contacto. X X X